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李維宏主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 生殖醫(yī)學中心 無論在自然受孕，還是在門診助孕，或者試管嬰兒治療的過程中，子宮內(nèi)膜容受性即宮腔接受胚胎的能力都非常重要，它關系到女性能否順利妊娠，關系到妊娠后母胎是否安全和能否收獲好的妊娠結局，那么如何評估和改善子宮內(nèi)膜容受性？今天我們就來聊聊這個話題。1.質量好的胚胎：主要包括兩個方面，具有正常染色體的胚胎和發(fā)育速度正常，功能正常的胚胎。優(yōu)質胚胎和宮腔之間可以建立有益的對話，對宮腔接受胚胎是有效的誘導。2.好的宮腔環(huán)境：受到各種激素協(xié)調滋養(yǎng)的具有正常厚度和形態(tài)的子宮內(nèi)膜，好的血流供應，各類因子的協(xié)調表達，并排除了宮腔粘連，宮腔炎癥，子宮內(nèi)膜異常增生等異常。3.好的母體內(nèi)環(huán)境：有助于優(yōu)質胚胎形成，有助于好的宮腔狀態(tài)，有助于為母體提供好的接受胚胎的能力，包括母體平衡的免疫狀態(tài)，平衡的代謝狀態(tài)，充分的營養(yǎng)，好的血管狀態(tài)等。主要包括胚胎質量，宮腔條件，母體內(nèi)環(huán)境的評估。1.胚胎質量評估方法：結合年齡，需要評估卵子的質量，精子的質量和在試管治療周期獲得的胚胎的質量。評估方法：年齡，性激素水平，AMH值，卵泡發(fā)育的情況，精子的質量，精子DNA碎片率，胚胎的質量分級，三代試管過程中胚胎活檢基因檢測結果。2.宮腔環(huán)境評估方法：①排卵期陰道三維彩超了解內(nèi)膜的厚度和形態(tài)②排卵后一周（或者孕酮用藥后一周）陰道三維彩超了解子宮內(nèi)膜容積，子宮內(nèi)膜蠕動波，子宮內(nèi)膜下血流和子宮動脈血流。③排卵后一周黃體期雌激素和孕激素水平。④計算黃體期時間長度。⑤宮腔鏡檢查了解宮腔有無畸形，有無異常。⑥子宮內(nèi)膜炎篩查。⑦子宮內(nèi)膜活檢了解子宮內(nèi)膜容受性相關的特殊結構如胞飲突，特殊分子表達等⑧對于反復種植失敗人群，必要時行種植窗檢測。3.母體內(nèi)環(huán)境評估方法：母體內(nèi)環(huán)境評估涉及多方面，研究發(fā)現(xiàn)母胎內(nèi)環(huán)境異常影響胚胎質量和子宮內(nèi)膜容受性，所以需要排除母體內(nèi)環(huán)境有無異常。主要包括了解母體有無慢性疾病如糖尿病，高血壓，甲功異常等，有無特殊用藥病史，了解母體體脂成分，了解母體有無糖代謝，胰島素代謝和脂代謝的異常，有無免疫異常，有無貧血和低蛋白血癥，有無血栓前狀態(tài)等。評估方法：基本體檢，結合患者的個體背景必要時聯(lián)合糖耐量試驗，胰島素釋放試驗，25OH維生素D水平，抗核抗體譜，抗磷脂抗體譜，補體C3，C4，免疫球蛋白，免疫功能檢測，同型半胱氨酸，易栓三項，血栓彈力圖，凝血全套的檢查等。針對以上三個方面評估篩查的結果，如果有異常，針對性治療，如果沒有異?；蛘呱形窗l(fā)生異常，積極予以預防。1.怎么獲得質量好的胚胎？夫妻雙方盡量適齡生育，雙方保持健康的生活方式，生活習慣和飲食習慣，保持愉悅的心情可以為我們提供好的種子，好的精子、卵子和好的胚胎。如果夫妻雙方一方存在明確的基因異常，積極采用醫(yī)療的手段進行預防。如一方染色體結構是平衡異位，可以采用三代試管的方法進行解決。2.怎么擁有好的宮腔環(huán)境？備孕前結合月經(jīng)情況，特殊病史，積極進行宮腔條件的評估，有異常對癥治療。對于可以糾正的宮腔畸形進行糾正，恢復正常宮腔形態(tài)。如果存在宮腔粘連，進行宮腔分粘手術。如果存在輸卵管積液導致的陰道流水，子宮內(nèi)膜炎，可進行積水側輸卵管結扎或者切除，同時進行充分抗炎治療。如果存在子宮內(nèi)膜息肉或者粘膜下肌瘤，需要積極手術切除。如果有嚴重的腺肌癥影響胚胎著床，在試管治療周期，建議使用超長降調節(jié)人工周期的方法進行胚胎解凍移植。如果子宮血供不好，需要加強鍛煉，擴血管，抗氧化，抗凝等治療。對于薄型子宮除了排除器質性異常，也是需要加強子宮血供，激素滋養(yǎng)，輔助中醫(yī)藥治療，輔助特殊治療方法如富含血小板血漿（PRP）宮腔灌注促進特殊因子的表達等。如果種植窗檢測存在偏移，對胚胎移植時間進行相應調整。黃體期予以充分的黃體支持，同時要重視子宮內(nèi)膜異位癥，多囊卵巢綜合征，肥胖等患者子宮內(nèi)膜發(fā)生孕酮抵抗的概率高，而孕酮抵抗和種植窗時間偏移和種植窗變窄密切相關，針對這樣的人群需要預防孕酮抵抗，可以通過多途徑，多種類給藥進行有效預防。3.怎么改善母體內(nèi)環(huán)境？女方保持健康的生活方式，生活習慣和飲食習慣，保持心情愉悅有助于生殖軸的正常功能。適當運動，特殊人群比如胰島素抵抗人群增肌減脂，控制體重。如果存在基礎疾病，需要治療基礎疾病。如果存在糖代謝異常，胰島素抵抗，脂代謝異常等需要積極糾正。通過以上調整，不僅可以改善胚胎質量，還可以改善子宮血供，降低易栓風險，從而改善內(nèi)膜容受性。如果存在自身免疫性疾病，需要和風濕免疫科聯(lián)合診治。如果存在免疫失衡，需要進行免疫調節(jié)。對于易栓癥患者如高同型半胱氨酸血癥，遺傳性抗凝血功能下降，需要積極抗凝治療。無論在自然備孕周期，還是在門診助孕，或者試管治療周期，夫妻雙方盡量選擇適齡生育，通過篩查，評估，對癥治療和處理，從改善胚胎質量，改善宮腔條件，改善母體內(nèi)環(huán)境三個方面入手，達到最終改善子宮內(nèi)膜容受性的目的。保障患者安全順利受孕，開心抱嬰回家！2022年06月04日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 對于各位男同胞來說，成功當爸最重要的，還是要貢獻“合格”的精子！畢竟精子的質量和性功能無關，你看不見也摸不著?！伴_車”感覺好的，也不一定能行！感覺不好的，也可能照樣當?shù)?！一．精子由男性睪丸產(chǎn)生，在附睪中發(fā)育并成熟。精液中，精子所占比例較小（約5%），大部分為精漿（＞90%）。精漿包含精囊液、前列腺液以及尿道旁腺和尿道球旁腺等分泌的體液，這些都為精子提供各種必要的營養(yǎng)成分。精子雖小，但全身是寶，而且每一段都不能少。在精子頭部裝載著頂體酶和父親的基因，精子的頂體如同巡航導彈定位系統(tǒng)和先頭部隊，它負責準確尋找卵子，當遇到卵子時它釋放出頂體酶，消化卵子的透明帶，為精卵結合提供先決條件。如果精子頭部缺陷頂體酶缺乏，精子和卵子相遇時“不來電”，精子無法穿透進入卵子而導致不能受孕；如果精子頭部基因受損，精子與卵子可能會“鬧別扭”而無法結合，即使勉強在一起也沒有好結果——可能會導致胚胎不發(fā)育、胚胎發(fā)育停滯或流產(chǎn)等狀況。精子頸部雖很短，但內(nèi)含的線粒體相當于大型的食品加工廠，為奮力游動的精子源源不斷地提供所需能量。精子尾部不斷擺動，猶如飛機和船舶上的螺旋槳，驅使精子前進，是精子能否到達指定位置的決定因素。簡而言之，能當選上“美”的精子不單止要長得帥，而且還要跑得快。精子要抱得美人歸，必須先經(jīng)過一場從陰道途經(jīng)子宮、輸卵管，最終到達輸卵管壺腹部的馬拉松式長跑。成千上萬億精子，每次只能有1-2個達到終點，甚至沒有勝者。所以，這是一場寬進嚴出馬拉松賽，精子來到這個世界的唯一目的就是成為馬拉松冠軍。隨著一聲發(fā)號令響，運動員們出發(fā)了。決定這場馬拉松賽是否精彩。二．＃基礎版＃精液常規(guī)傳統(tǒng)意義的精液檢查通常指的是精液常規(guī)，是評價男性生育力最基本、最直接的檢測項目，可以從三方面進行形象地概括：高：活力高——活力(直線運動)的精子占到32%；富：數(shù)量多——精子濃度要達到1500萬/毫升；帥：形態(tài)好——精子正常形態(tài)達到4%，即精子有頭有尾，長得“帥”的要達到4%；畸形的精子真的是各有各的問題，但是歸結一點就是矮窮丑，跟人一樣一樣的。（忍不住笑了?。案吒粠洝盤K“矮矬窮”（一）＃高質量精子的N種表現(xiàn)＃1.精液顏色通常為灰白色，禁欲時間長者可能略黃。2.精液量成年男性每次排出的精液量為1.5-7.0毫升。（普通礦泉水瓶蓋的容量大約是5ml，請大家自行衡量。）3.液化時間運動員的激勵機制——液化時間好的運動員，還需要有合適的激勵機制去管理。這就是精液報告中的“液化時間”。精液離開身體的時候由液態(tài)變?yōu)楣麅鰻睿菫榱司涌梢栽陉幍览锿Ａ舨恢劣诹锍鰜?。但是果凍狀的精液應該?0分鐘，最多40分鐘內(nèi)變回液化態(tài)，“新鮮”精液呈膠凍狀，通常需要15-20分鐘液化。不然精子就無法參加長跑。4.精液酸堿度正常精液的PH值是≥7.2，偏弱堿性。5.精子濃度運動員的數(shù)量——精液量和精子密度精子由“睪丸工廠”生產(chǎn)，并在“附睪體?！敝羞M一步訓練孵化，才能成長為合格的運動員。如果一場比賽，沒有足夠的運動員參加，就不夠精彩激烈。同樣，如果沒有足夠量的精子，受孕的可能性就會降低。精液報告中，單次精液量得達到2ml或以上，精子密度至少得達到15M/ml（百萬/毫升）。參賽運動員太少，就需要檢查生產(chǎn)工廠和培訓基地，是生產(chǎn)能力有限導致減產(chǎn)？還是輸送渠道不通暢導致精子無法全部排出？6.精子活力高素質的運動員會讓一場比賽精彩紛呈。精子不光要向前跑，還得快速向前跑，這就是A。能向前跑的精子，就是B剩下C和D就是原地打轉或者懶得跑的精子。精液報告中的向運動精子（精子活力A+B）指標下限合計為32%。前向運動精子百分率：常代表精子活力，正常值應≥32%。如果精子不愛跑，活力不足，就像背著沙袋負重前進，自然跑不過輕裝上陣的選手。精子活力下降多見于精索靜脈曲張、生殖系統(tǒng)非特異性炎癥、使用某些影響精子活力的藥物以及吸煙、患有某些慢性疾病或身體虛弱等情況。7.精子形態(tài)正常形態(tài)精子的比例≥4%，否則為畸形精子癥；健康完整的精子更容易受孕成功。短尾等尾部缺陷的精子會因活力差，難以到達卵子旁邊，而頭部畸形的精子可能存在受精功能缺陷，難以使卵子受精。如果畸形的精子太多，會明顯減少“有競爭力”正常形態(tài)精子的比例，這會影響精子的整體“戰(zhàn)斗力”，不利于精子成功“俘虜”卵子，從而影響精子的受精能力。因此，精子畸形率過高，是引起男性不育的重要原因。畸形精子癥誘因包括電離輻射、頻繁接觸化工原料等環(huán)境因素，泌尿生殖道炎癥、精索靜脈曲張等疾病因素，長期熬夜、酗酒、吸煙等不良生活習慣因素。（二）進行精液檢測前，需要禁欲2-7天。禁欲時間過短將會影響排出的精液量，而時間過長則會使精子的死亡率增加。通常而言，不能僅憑一次精液檢測結果就做出診斷。如果檢測結果波動較大，先別灰心，間隔1-2周后復查，再綜合判斷。（三）雖然精液常規(guī)檢測簡單易行、非常普及，但它僅能從精子濃度、活力等方面反應精液的基本質量，在評價精子功能方面價值有限，難以反映精子的受精能力、是否存在導致女方出現(xiàn)胎停甚至流產(chǎn)等不良妊娠結局的男方危險因素。三．＃進階版＃精子DNA碎片指數(shù)臨床上，經(jīng)常有男性精液常規(guī)檢測結果完全正常，女方檢測結果亦正常，仍出現(xiàn)不懷孕或懷孕后胚胎質量差、發(fā)育不良、反復流產(chǎn)等情況，這往往與精子的DNA完整性有關。什么是精子DNA碎片？打比方說，雞蛋有蛋黃，如果蛋黃碎了，那么這個雞蛋是孵不出小雞來的。同樣道理，精子DNA碎了，那這個精子是孕育不了小寶寶的。精子DNA碎片檢測就是檢測精子“蛋黃”完整性的重要指標。精子在形成過程中，如果受某些有害因素（如高溫、藥物、吸煙等）影響，DNA完整性遭到破壞，就會產(chǎn)生斷裂的碎片。精子DNA碎片指數(shù)（DFI）反映遺傳物質的完整性，是評價精子功能和預測生育能力的重要指標?？奢o助預測受孕結局，評估胚胎發(fā)育潛能、胚胎種植率及遺傳缺陷發(fā)生風險。＃DFI正常值是多少？＃DFI≤15%，精子DNA完整性好。15%＜DFI≤30%，精子DNA完整性一般。DFI≥30%，精子DNA完整性差。＃DFI嚴重往往會導致流產(chǎn)、胎停＃精子DFI損傷嚴重者，會影響精子質量，造成受精失敗，降低懷孕幾率（男性不育癥），即使卵子正常受精并分裂，但最后往往容易導致胚胎發(fā)育不良而流產(chǎn)。大量研究證實男性精子DFI增高對輔助生殖技術結局具有負面影響。即使通過第二代試管嬰兒技術（ICSI），使精卵結合后受精并發(fā)育成胚胎，但DNA損傷的精子會導致受精后的胚胎質量變差，胚胎發(fā)育過程中會發(fā)生嚴重紊亂，使胚胎植入子宮失敗和發(fā)育缺陷，最終引發(fā)流產(chǎn)。四．＃提升版＃改善精子質量這樣做隨著生活工作壓力的增大，和不良習慣結伴而來的，往往是肥胖、高血壓、糖尿病，它們直接或間接影響著男性體內(nèi)的雌雄激素比例，導致雄激素水平或敏感性下降，直接影響著男性X功能及精液的質量。不好的習慣現(xiàn)在改還來得及！1、改正不良生活習慣比如吸煙、酗酒、久坐和熬夜等，備孕前就要規(guī)律生活和提高睡眠質量。2、避免長期暴露于惡劣環(huán)境例如輻射、高溫、污染的空氣、毒物和放射線暴露等。像目前的手機、電腦等都屬于電子產(chǎn)品，都具有一定的輻射性。電腦還好說，并不會隨身攜帶。但是手機的話就有很多男性朋友喜歡把手機塞在褲帶子里，那個位置離睪丸是相當近的。不建議想要備孕的男性這么做，還有盡量不要在wifi發(fā)射器和電磁輻射強的設備附近待太久，這樣也是容易傷害到精子的。3、運動健身可以提高睪丸素水平的方法，還有定期堅持鍛煉。經(jīng)研究表明，經(jīng)常運動的男性比不運動的男性具有更高的睪丸素水平、更好的精液質量。4、攝取足夠的維C維C的來源很廣，例如新鮮的果蔬中都含有豐富的維C，若想要更快捷的補充維C，還可以購買相應的補充劑。5、多吃鋅、硒微量元素的食物對于備孕的男人來說，精子的質量和鋅、葉酸兩個營養(yǎng)元素比較有關系。補充鋅可以多吃含鋅的海產(chǎn)品或者豬肝、腎臟類的、堅果類的食物；補充葉酸，可以直接吃市面上賣的正規(guī)葉酸或者吃富含葉酸的食物如菠菜等蔬。6、治療相關疾病精索靜脈曲張、生殖腺體炎癥等疾病，都是導致精子DNA碎片率增高的有害因素。使用藥物和一些微量元素的補充，包括顯微外科手術治療精索靜脈曲張等方法均有助于降低精子DNA碎片率。所以，各位想當爸爸的男士，在備孕前最好提前3-6個月“準備”，養(yǎng)成良好的作息習慣，培養(yǎng)合格的“小蝌蚪”。如果備孕一年以上依然“毫無動靜”，那么以上檢測方法，就要做起來了。2022年06月01日749
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邢俊主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 聽到一個朋友說，邢醫(yī)生，請問我的AMH只有0.26，我備孕了半年，檢查說是卵巢功能下降，接下來需要做什么？是這樣卵巢，呃，我們說MH0.26的話，說明卵巢的儲備功能確實是已經(jīng)下降了，那這樣這個時間的話呢，就是要大家要積極進行治療了，那么到醫(yī)院要去看一下，就是有沒有其他方面的問題，并且積極做準備，因為這個卵巢功能下降之后，它其實在后續(xù)它不會或者說基本上不太可能再有進一步的提升，只會有進一步的下降，所以這樣的話，我們要抓緊到醫(yī)院來檢查，來珍惜我們這樣一個治療的時機。 我看到一個朋友問我說。2022年06月01日270
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邢俊主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 看到一個小姑娘問我說主任監(jiān)測排卵的時候，我的內(nèi)膜長到了15毫米，這是不是太厚了啊，這個其實并不厚啊，我們說內(nèi)膜其實在八毫米以上到20毫米以內(nèi)基本上都是正常的，我覺得我們平時的話，可能特別是在備孕期間，我們都會很緊張，看看內(nèi)膜啊，薄一點我們會擔心，哎呀，會不會太薄不容易懷呀，看到厚了一點又擔心會不會太厚了又影響懷孕了，其實大家不需要太緊張，如果說以前沒有懷孕的姑娘呢，一般來說內(nèi)膜受損傷的影響不太大，如果說呃，雖然說以前我們流過產(chǎn)，但是我們平時月期量好，到醫(yī)院監(jiān)測一下，誒，內(nèi)膜能夠在排卵期能夠在內(nèi)膜在八到20之間都還算正常，大家不要太緊張，可以放心大膽的去試孕，明白吧。2022年06月01日288
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邢俊主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 內(nèi)膜薄怎么辦？要吃什么才能找內(nèi)膜呢？在平時我們跟病人交流啊，特別是我們一些病人的老朋友，經(jīng)常會我們說，哎，說邢醫(yī)生是不是我們吃榴蓮啊，然后多吃點豆?jié){啊，這樣就可以找內(nèi)膜，尤其事鮮內(nèi)膜確實比較薄的姑娘，那經(jīng)常每天早上吃豆?jié){，然后中午的時候我吃榴蓮，然后自己吃了，其實很辛苦，然后他就問我有沒有用，我跟他講，我說你完全不需要做這些事情，你就正常自己想吃什么，愛吃什么，你想吃什么就吃什么，不用考慮些食物對你內(nèi)膜的好處，你要明白，其實我們在幫助大家啊，就準備內(nèi)膜，準備到合適的時候去飲植的時候，其實我們是，呃，用了足夠用的藥物去準備的，那這些藥物對子宮內(nèi)膜來說是會有幫助的，那么你要知道你平時吃的食物中的那些一點點的劑量，它本身來說那些作用是微乎其輝的，沒有必要特意為了內(nèi)蒙黃去吃一些東西來補充，還是要聽醫(yī)生的意。2022年06月01日376
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韓蕓峰副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 當然如果說確實里面有一個很小，比如芝麻?；蛘呔G豆粒大小一個小限瘤，有一個問題就是說，如果你順利受孕了，已經(jīng)懷孕了，正常情況下，生理狀態(tài)下，人懷孕了以后，垂體會慢慢增大，要為了后面的一些分泌更多的一些激素做準備，比如說生完孩子要泌毒，正常情況下生完孩子泌毒素本來要高的，對不對，生理性的要肥大，那那種情況下可能會刺激這個小的東西，有這種風險，有的人甚至可能一增大里面怕破了出血了，這種情況，那這個情況就需要警惕，剛才說的監(jiān)測的可能要平穩(wěn)一點，做死看一下有沒有增大，有沒有出血，或者是有沒有突然間頭疼，視力突然間下降之類的，我們叫垂體流卒中，垂體瘤卒中就是破了長得太快。 血供沒供不上，他就給你破了，我一定要擔心這個事。2022年05月31日233
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