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劉長珠主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 超聲科 健康體檢的時(shí)候，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)是很常見的。于是“甲狀腺結(jié)節(jié)”這個(gè)詞就經(jīng)常出現(xiàn)在我們的診斷報(bào)告里面。 甲狀腺結(jié)節(jié)是指：甲狀腺細(xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團(tuán)塊，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，也不會(huì)引起任何癥狀，隨著超聲檢查的普及，甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)的病例越來越多。其中以分化較好的乳頭狀癌最常見，可占甲狀腺癌的90%左右，這種甲狀腺癌惰性比較大，預(yù)后比較好，在超聲檢查普及以前，很多患者是尸檢中發(fā)現(xiàn)。 甲狀腺結(jié)節(jié)在各個(gè)年齡的人群都很常見，發(fā)病率約20%左右，有些特殊人群的可達(dá)到60%。 甲狀腺結(jié)節(jié)可分為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺腺癌，由于超聲檢查費(fèi)用比較低，方便、無放射性，且超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率很高(高于CT、MR)，是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的最常見方法。 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因目前尚不十分明確，目前考慮與缺碘、遺傳、正常的甲狀腺組織過度增生、甲狀腺囊腫、甲狀腺慢性炎癥及放射性接觸史有關(guān)。 在超聲檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，主要根據(jù)以下幾個(gè)方面： 1、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣、邊界的的情況、內(nèi)部的回聲和結(jié)構(gòu)、血流、縱橫比、后方回聲改變等10個(gè)方面來分級(jí)，分為：1、2、3、4a、4b、4C、5級(jí)、6級(jí)，級(jí)別越高，惡性可能性越大。3級(jí)一般考慮良性結(jié)節(jié)；4a級(jí)一般有5%-10%左右是惡性的可能；4b級(jí)一般有10%-50%是惡性的；4c級(jí)一般有50%-80%有可能是惡性的。 2、看是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3、細(xì)針穿刺病理結(jié)果是甲狀腺癌診斷的金指標(biāo)。 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)因素： 1、年齡，小于30歲或大于60歲都是危險(xiǎn)因素，如果是小孩發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，很有可能是惡性的。 2、性別，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯高于男性，如果男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性的可能性比較大。 3、有接受過放射治療的。 4、家族史（惡性甲狀腺癌的患者親屬）。 5、結(jié)節(jié)迅速增大，也有可能是惡性的。 6、聲音有嘶啞。 7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 8、觸診結(jié)節(jié)較硬和固定。 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方式，除了超聲外還有：CT、MR、PET-CT、病理診斷等，目前來說：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是超聲引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查。但要值得注意的是如果結(jié)合病史懷疑結(jié)節(jié)是惡性的，但是病理學(xué)檢查是良性的，可能是細(xì)針沒有穿刺到惡性細(xì)胞，需要多次穿刺。2021年11月22日
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任德主任醫(yī)師 臨汾市中心醫(yī)院 耳鼻喉 一、TI-RADS分類背景1.甲狀腺最適宜超聲檢查。在甲狀腺病變術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪中，超聲為臨床提供重要的影像學(xué)依據(jù)，且方便、準(zhǔn)確。2.甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性判斷困難。超聲檢查有賴于超聲設(shè)備的性能，更與超聲醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。同一患者的甲狀腺結(jié)節(jié)，不同的超聲醫(yī)師認(rèn)識(shí)迥異，報(bào)告結(jié)論差別很大，給臨床處理帶來困惑。二、TI-RADS分類的問題對聲像圖判斷的偏差①微鈣化 國外多位作者的千例以上的報(bào)道中，微小鈣化的危險(xiǎn)度評(píng)分較低，其原因是難以區(qū)別強(qiáng)回聲點(diǎn)是膠質(zhì)還是微鈣化；②低回聲和極低回聲 惡性結(jié)節(jié)基本都表現(xiàn)為低回聲，極低回聲的惡性危險(xiǎn)度最高。但是，局限性亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為極低回聲，有時(shí)很難與癌灶鑒別，臨床上總會(huì)有亞急性甲狀腺炎因誤診而手術(shù)的病例；③邊緣毛刺微分葉 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)無包膜、邊界模糊不清是其僅次于極低回聲的惡性特征，這種表現(xiàn)在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中很少見到，但在乳腺癌中較常見；④形態(tài)不規(guī)則 惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，但是甲狀腺結(jié)節(jié)除了典型的腺瘤外，良性增生性結(jié)節(jié)也多表現(xiàn)為不規(guī)則。這也是為什么多數(shù)學(xué)者都提出，單一的超聲表現(xiàn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不可靠，這也是TI-RADS分類所面對問題。TI-RADS分類應(yīng)該考慮以下因素①橋本甲狀腺炎可以合并良性和惡性結(jié)節(jié)，橋本甲狀腺炎的病程中可出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎；②不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)同時(shí)存在，如腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和惡性結(jié)節(jié)并存；③增生結(jié)節(jié)的不同階段，如囊性、實(shí)性、混合性，粗鈣化、環(huán)狀鈣化和微小鈣化合并存在；④增生結(jié)節(jié)伴惡變等。應(yīng)該對這些復(fù)雜多樣結(jié)節(jié)進(jìn)行分別分類，如：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)2~3類，左側(cè)葉結(jié)節(jié)4b類，橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)4a類等等。當(dāng)然，超聲報(bào)告結(jié)果中不宜對甲狀腺炎性病變和正常甲狀腺采用TI-RADS分類。新的TI-RADS分類解釋如下：需保留0類，0類：甲狀腺彌漫性病變無結(jié)節(jié)，需要實(shí)驗(yàn)室等檢查進(jìn)一步診斷，如橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎等；1類：正常甲狀腺，無結(jié)節(jié)，或手術(shù)全切的甲狀腺復(fù)查（無異常發(fā)現(xiàn)者）；2類：典型而明確的良性結(jié)節(jié)，如腺瘤和囊性為主的結(jié)節(jié)；3類：不太典型的良性結(jié)節(jié)，如表現(xiàn)復(fù)雜的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性風(fēng)險(xiǎn)小于5%；4類：可疑惡性結(jié)節(jié)，4類再分成4a、4b和4c亞型，惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～85%；5類：是典型的甲狀腺癌，惡性風(fēng)險(xiǎn)85%～100%，懷疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，歸為5類；6類是經(jīng)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)病理證實(shí)的甲狀腺惡性病變，未經(jīng)手術(shù)和放療及化療。持續(xù)更新中甲狀腺穿刺臨床路徑甲狀腺穿刺指征：甲狀腺結(jié)節(jié) US-FNAB 適應(yīng)證1.(1)直徑>1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查有惡性征象者，應(yīng)考慮行穿刺活檢。(2)直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。但如果存在下述情況之一者，可考慮 US-FNAB:1超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象。2.伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。3.童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史。4.有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。5.18F-FDG PET 顯像陽性。6.伴血清降鈣素水平異常升高。（參考：超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南(2018 版)）美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2016年指南：美國臨床臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）/意大利內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AME）對甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的推薦：2020年11月04日8726
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趙佳琦主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)： 甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule)是指甲狀腺內(nèi)的孤立病灶，可以觸及，并且可以在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)這個(gè)病灶有別于周邊的組織。可以觸及但超聲檢查未能證實(shí)的結(jié)節(jié)不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)并不是單一的甲狀腺疾病，可表現(xiàn)在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺的退行性變、炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤等多種病變，在其性質(zhì)未明確之前都統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)。目前甲狀腺結(jié)節(jié)“發(fā)病率”逐年攀升。過去由于醫(yī)療條件的限制，人們只有當(dāng)頸部增粗后才得以發(fā)現(xiàn)。自從超聲檢查普遍應(yīng)用于體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從4%快速上升至19%~ 67%。也就是說，每4個(gè)人中就有1人有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人多見。 甲狀腺結(jié)節(jié)中，80%~90%為良性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見）。只有5%~10%是甲狀腺癌才可能需要手術(shù)治療。另外，還有10%左右其他良性結(jié)節(jié)疾病，如橋本甲狀腺炎等，通常也不需要手術(shù)。尋找精確、高效的診斷方法是甲狀腺疾病的研究熱點(diǎn)，有助于后續(xù)治療。甲狀腺超聲檢查常用技術(shù)與新技術(shù)： 高分辨率的高頻超聲相對于其他影像學(xué)檢查方法，具有獨(dú)特優(yōu)勢：無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、便捷、可重復(fù)檢查，甚至能夠?qū)⒅睆綖?mm的小結(jié)節(jié)檢測出來。 在常規(guī)超聲檢查中，結(jié)節(jié)長徑比寬徑大、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、實(shí)性低回聲、砂礫樣鈣化及點(diǎn)狀細(xì)小微鈣化等相關(guān)圖像表現(xiàn)，能夠幫助區(qū)分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)和良性甲狀腺結(jié)節(jié)。在上述聲學(xué)特征中①縱橫比>1、②低回聲或極低回聲、③實(shí)性結(jié)節(jié)、④邊緣小分葉/邊界不規(guī)則、⑤微鈣化（砂礫樣）5項(xiàng)特征定義為可疑惡性特征，具備的特征越多，惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。下圖是TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)（類）診斷標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺結(jié)節(jié)的主要聲學(xué)特征進(jìn)行描述和定義。 然而，甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)千變?nèi)f化，用幾個(gè)常用超聲特征來定性有局限性。超聲新技術(shù)日新月異，Mayo clinic研究顯示，現(xiàn)階段甲狀腺結(jié)節(jié)過度診斷常常會(huì)導(dǎo)致過度治療，造成不必要的手術(shù)、不可逆的損傷，運(yùn)用先進(jìn)多樣的檢查技術(shù)提升超聲診斷的可信度尤為重要。例如，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound）區(qū)別于傳統(tǒng)超聲技術(shù)，被稱為超聲醫(yī)學(xué)第三次革命，利用外周靜脈注射新型超聲造影劑使甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血管成像強(qiáng)化，并動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的灌注情況，通過對比顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的血流分布情況，在良性（甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等）和惡性（甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤等）鑒別診斷方面較傳統(tǒng)超聲有更高的準(zhǔn)確率。超聲彈性成像技術(shù)（elastography）的出現(xiàn)使得我們可以更加直觀明確甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地軟、硬程度，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷率得以提高，其原理是對不同組織施加內(nèi)部（包括自身的）或外部動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的激發(fā)，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律的作用下，組織會(huì)產(chǎn)生一個(gè)響應(yīng)，如位移、速度等的分布改變，利用特定的超聲成像方法，結(jié)合計(jì)算機(jī)數(shù)字信號(hào)或圖像處理技術(shù)，估算組織內(nèi)部情況，從而間接或直接反映出組織的彈性差異，包括應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像，能在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上對組織硬度進(jìn)行定性和定量評(píng)估。最大的優(yōu)越性在于彈性超聲使用起來簡單、快捷，并且在常規(guī)超聲初步了解甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的基礎(chǔ)上，能夠輔助更加準(zhǔn)確的判斷出甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性傾向。選擇甲狀腺超聲檢查的臨床應(yīng)用原則： 一般仍以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用各種超聲成像技術(shù)，為甲狀腺結(jié)節(jié)提供更全面的診斷信息，進(jìn)一步提高診斷率。小貼士：我科室目前配有高頻/超高頻彩色多普勒超聲診斷儀多臺(tái)，具備超聲造影、彈性超聲、三維超聲、人工智能（AI）檢測功能模塊，能夠?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等多發(fā)常見疾病進(jìn)行多模式超聲的全面綜合評(píng)估，歡迎廣大患者前來預(yù)約就診體驗(yàn)！本人專家門診時(shí)間：每周二下午（專家），每周五上午（特需），超聲科九號(hào)診室2020年04月23日2600
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