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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 “前”路漫漫，你我相伴！前列腺癌是危害男性健康的一個(gè)狡猾的敵人，如何盡早把這個(gè)壞分子抓住槍斃，是全世界泌尿外科醫(yī)生都在關(guān)注的問(wèn)題。前列腺癌篩查靠3面“照妖鏡”（PSA檢查、直腸指診和經(jīng)直腸超聲）；確診需要1位“鐵面法官”（前列腺穿刺）。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，已經(jīng)成為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。我將通過(guò)如下幾個(gè)問(wèn)答來(lái)展開介紹：?jiǎn)栴}1：什么情況需要進(jìn)行前列腺穿刺？（看看你自己是否有符合的情況）1.1：直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；1.2：B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值；1.3：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；1.4：PSA4~10ng/ml，f/tPSA異?；騊SAD值異常。注：f/tPSA正常值為>0.16；PSAD正常值為<0.15ng/ml/g如果第一次前列腺穿刺未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，在以下1.5～1.8情況需要進(jìn)行重復(fù)穿刺：1.5：第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN（前列腺上皮內(nèi)瘤變）；1.6：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD；1.7：PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常；1.8：PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常；嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)再穿刺。重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，目前多為1~3個(gè)月。重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺都沒有發(fā)現(xiàn)癌，屬上述1.5～1.8情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。有研究顯示3次、4次穿刺陽(yáng)性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌，因此，3次以上穿刺應(yīng)慎重。問(wèn)題2：什么情況不能進(jìn)行前列腺穿刺（有禁忌）？處于急性感染期、發(fā)熱期（穿刺后加重炎癥）；嚴(yán)重凝血障礙（會(huì)造成穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如血友病、長(zhǎng)期口服華法林的病人）；有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變；有高血壓危象；處于心臟功能不全失代償期；處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期都是前列腺活檢的禁忌。問(wèn)題3：前列腺癌穿刺活檢的方法我院采用B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，具有極大特色優(yōu)勢(shì)：3.1科室配置有進(jìn)口的BK超聲儀，不需要前往B超室等候，穿刺過(guò)程在病房進(jìn)行；3.2由超聲醫(yī)師背景的?？漆t(yī)師進(jìn)行操作，其他醫(yī)院沒有這個(gè)配置，更專業(yè)；3.3經(jīng)直腸途徑穿刺操作便捷，定位準(zhǔn)確，不需麻醉，穿刺過(guò)程無(wú)痛苦，但術(shù)前需腸道準(zhǔn)備，需要預(yù)防性使用抗生素。嘉一泌尿，給前列腺疾病患者一次安全、精準(zhǔn)而且沒有心理陰影的前列腺穿刺！問(wèn)題4：B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢痛苦嗎？很多人認(rèn)為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺活檢很痛苦，因而恐懼這項(xiàng)檢查。其實(shí)前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺針?lè)浅＠w細(xì)，刺入前列腺損傷較小。其次，雖然前列腺包膜會(huì)有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。最后，絕大多數(shù)患者在進(jìn)行穿刺活檢時(shí)并無(wú)不適感，這是患者可以在穿刺后“來(lái)去自如”的原因所在。問(wèn)題5：前列腺穿刺活檢會(huì)導(dǎo)致癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散嗎？很多人拒絕穿刺的原因是擔(dān)心一旦真的是癌，穿刺會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，刺激癌的生長(zhǎng)。這是沒有科學(xué)依據(jù)的，大宗數(shù)據(jù)的臨床研究已經(jīng)排除了這種可能。問(wèn)題6：當(dāng)確定進(jìn)行前列腺穿刺后，什么時(shí)候適合穿刺？因?yàn)榍傲邢俅┐坛鲅赡苡绊懹跋駥W(xué)臨床分期，因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在核磁共振（MRI）之后進(jìn)行。但是，歐美學(xué)者則建議，前列腺穿刺形成的血腫可以在1個(gè)月左右的時(shí)間吸收，穿刺后1個(gè)月進(jìn)行核磁共振（MRI）亦可。問(wèn)題7：目前前列腺穿刺活檢多住院進(jìn)行，住院前需要做什么準(zhǔn)備？當(dāng)收到醫(yī)院的住院通知后，就著手進(jìn)行準(zhǔn)備：7.1若自己長(zhǎng)期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥，請(qǐng)務(wù)必保證停藥1周后才進(jìn)行穿刺，這樣可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；7.2住院時(shí)帶上自己的各項(xiàng)檢查結(jié)果，如血PSA、B超或是核磁結(jié)果；如果沒有做，那么住院以后醫(yī)生會(huì)給你開具相關(guān)檢查；問(wèn)題8：住院后需要進(jìn)行哪些檢查？穿刺也算是一個(gè)小手術(shù)，手術(shù)所需要的常規(guī)檢查，您都需要做，包括以下這些：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血分析、感染四項(xiàng)（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）；心電圖、胸片/胸部CT、心超、雙下肢血管B超；若上次查PSA的時(shí)間已經(jīng)過(guò)去很久，可以復(fù)查一下PSA；如有必要還需要做骨掃描等檢查；問(wèn)題9：穿刺前需要做哪些準(zhǔn)備？9.1主治醫(yī)師談話：大夫與患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺后的注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書；9.2穿刺當(dāng)天腸道準(zhǔn)備：灌腸減少直腸中的糞便，一是減少穿刺時(shí)細(xì)菌由直腸進(jìn)入前列腺，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，二是腸道清潔后，經(jīng)直腸超聲觀察前列腺看的更清楚。9.3預(yù)防性或治療使用抗生素：可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)指南推薦，穿刺前3天預(yù)防性口服使用抗生素；當(dāng)然，也可住院后、穿刺當(dāng)天早晨靜脈注射抗菌藥物。而對(duì)于特殊的患者，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的、身上有假體、起搏器的病人，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)該更嚴(yán)格。問(wèn)題10：穿刺的大概過(guò)程是怎樣的？10.1患者通常左側(cè)臥位，膝部與髖部屈曲90度以內(nèi)，背部與檢查臺(tái)平行，臀部置于檢查臺(tái)邊緣；10.2常規(guī)消毒肛門和直腸，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；10.3穿刺超聲醫(yī)師就位，用超聲探頭伸進(jìn)直腸，觀察前列腺的形態(tài)、有無(wú)異常低回聲等；（若超聲發(fā)現(xiàn)前列腺有異常回聲，會(huì)在該區(qū)域多穿刺幾針，若無(wú)，則按照既定的順序，在各區(qū)域均勻穿刺）10.4觀察完后，在超聲探頭上裝好彈簧傳動(dòng)的活檢槍，開始穿刺，穿刺針數(shù)根據(jù)超聲圖像選擇，每按一下穿刺針，發(fā)出一聲響，彈簧傳動(dòng)的活檢槍彈出，一次可取出長(zhǎng)約1.5cm前列腺細(xì)條組織；如此按照前列腺的分區(qū)均勻穿取預(yù)定的針數(shù)（見下圖）；10.5穿刺結(jié)束后，大夫會(huì)在病人肛門內(nèi)塞上棉球，可起到壓迫止血的作用，穿刺結(jié)束后2~3小時(shí)，可將其排出；而穿刺出的前列腺組織，則需泡在福爾馬林中，送病理檢查，穿刺后7個(gè)工作日能獲得穿刺的病理結(jié)果；10.6整個(gè)過(guò)程結(jié)束，回到病房后，病人需要繼續(xù)靜脈輸抗生素來(lái)預(yù)防/抗感染、止血等對(duì)癥治療，病人臥床休息，注意尿色、大便顏色及體溫等；若沒有明顯的發(fā)熱、血尿、血便、尿潴留，穿刺后第3天上午病人便可辦理出院。問(wèn)題11：穿刺有哪些風(fēng)險(xiǎn)及處理？11.1血尿：穿刺前停用抗凝血類藥物，穿刺時(shí)避開尿道和膀胱減少損傷，嚴(yán)重時(shí)可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血；11.2血便：穿刺術(shù)后很快消失，如術(shù)中出現(xiàn)可用手指壓迫出血點(diǎn)止血；11.3感染：術(shù)后感染發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴(yán)重感染多見于一些伴隨基礎(chǔ)疾患患者如糖尿病等，也常見于一些喹諾酮類藥物耐藥患者，如感染無(wú)法控制，可行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物。11.4迷走神經(jīng)反射：主要表現(xiàn)為嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補(bǔ)液以緩解癥狀。問(wèn)題12：穿刺后需要注意什么？12.1兩周內(nèi)忌酒，忌辛辣刺激食物，避免騎車、騎馬等騎跨運(yùn)動(dòng)；12.2注意休息，減少感染，口服1周左右的抗生素；12.3術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)血尿情況，一般來(lái)說(shuō)若每次排尿，前段小便有些血尿都屬于正?，F(xiàn)象，尤其是早晨第一次排尿的顏色可能會(huì)深些，患者及家屬不必過(guò)于緊張，血尿的癥狀基本在一周內(nèi)可以逐漸緩解。如果出現(xiàn)血塊，或全程的肉眼血尿，則需向醫(yī)生說(shuō)明，原因可能為尿道損傷較嚴(yán)重，需要留置導(dǎo)尿管進(jìn)行壓迫止血。若病人以前長(zhǎng)期口服阿司匹林/華法林/波立維，短期內(nèi)不要恢復(fù)用藥，具體時(shí)間可與?？拼蠓蛏逃?；12.4耐心在家等待大夫通知穿刺病理結(jié)果，并決定下一步治療方案。問(wèn)題13：教你讀懂前列腺穿刺活檢報(bào)告盡管前列腺癌的診斷手段多種多樣，但都繞不開前列腺穿刺活檢。實(shí)際前列腺穿刺活檢報(bào)告有幾個(gè)關(guān)鍵要素需要大家注意：13.1非典型性小腺泡樣增生（ASAP）：這是一種前列腺癌的癌前病變。必須注意的是——癌前病變并非癌，而是具有惡變可能的良性病變。ASAP合并前列腺癌的幾率接近40%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)ASAP，建議短期（3月內(nèi)）再次穿刺；13.2高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGPIN）：同樣屬于前列腺癌的癌前病變。HGPIN合并前列腺癌的幾率約30%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)HGPIN，需要依據(jù)PSA和前列腺體積決定再次穿刺時(shí)機(jī)。當(dāng)然如果穿刺有2針以上的HGPIN，前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)還要增高2倍以上，這時(shí)需要盡早再次穿刺；13.3PINATYP：就是ASAP和HGPIN同時(shí)出現(xiàn)的情況，這種情況下合并前列腺癌的幾率大于50%，毫無(wú)疑問(wèn)，盡早穿刺是最佳的選擇；13.4Gleason：前列腺癌惡性程度評(píng)價(jià)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，從低到高分為1~5分，在前列腺穿刺結(jié)果中表述為A+B的形式，其中A代表標(biāo)本中最常見的惡性評(píng)分，而B代表次常見的惡性評(píng)分。對(duì)于醫(yī)生和患者而言，Gleason評(píng)分越低越好，例如Gleason5+5惡性程度高于3+3，同時(shí)Gleason4+3也要比3+4更麻煩。我們一般把小于7分的前列腺癌歸為低危，等于7分歸為中危，大于7分歸為高危。當(dāng)總分?jǐn)?shù)相同時(shí)，加號(hào)前面分?jǐn)?shù)越大的惡性程度越大。希望我們的細(xì)心能帶給你更多的幫助，同時(shí)也感謝您對(duì)我們嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科前列腺團(tuán)隊(duì)的信任和支持！2020年03月24日
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺穿刺活檢可獲得前列腺組織，是確診前列腺癌的重要手段。穿刺途徑有經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)直腸兩種。檢查前準(zhǔn)備1.患者應(yīng)在穿刺前進(jìn)行評(píng)估，抽血查血常規(guī)和凝血功能檢查，了解是否有凝血功能異常，檢查近一周內(nèi)有無(wú)全身感染和尿路感染癥狀。2.對(duì)高血壓、冠心病患者，控制好血壓，做心電圖檢查。3.糖尿病患者建議餐前、餐后血糖控制在10mmol/L左右，維持超過(guò)3天以上。適應(yīng)證1.直腸指診(DRE)觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤，任何PSA值。2.B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，懷疑腫瘤，任何PSA值。3.血清前列腺特異性抗原(PSA)>10.0ng/ml。4.PSA在4.0～10.0ng/ml，f/tPSA異?；騊SAD值異常。禁忌證①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴(yán)重出血傾向的疾??；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。前列腺穿刺活檢術(shù)的準(zhǔn)備1.穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：患者行前列腺穿刺活檢術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)及凝血功能檢查，肝腎功能檢查。如需通過(guò)MRI評(píng)估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行。2.預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，喹諾酮類抗生素是首選。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。3.腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。4.圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對(duì)于有心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)、支架植入病史的長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，慎重決定相關(guān)藥物的使用。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3-5天，氯吡格雷應(yīng)停用7天，噻氯匹定應(yīng)停用14天，雙香豆素建議停用4～5天。術(shù)后護(hù)理1.穿刺后多飲水，并持續(xù)使用抗生素3～5天。2.觀察術(shù)后有無(wú)血尿，少量血尿可口服云南白藥，嚴(yán)重血尿時(shí)需留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。3.觀察大便顏色，血便常在穿刺術(shù)后很快消失。若血便持續(xù)，可適量應(yīng)用止血藥。4.對(duì)于前列腺穿刺所帶來(lái)的身體損傷，患者無(wú)需多慮。只要多飲水，兩周不進(jìn)行騎車類運(yùn)動(dòng)即可。2018年08月31日17592
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