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梁琦主治醫(yī)師 四川省婦幼保健院 乳腺甲狀腺外科 本文約3400字，預計閱讀時間需20分鐘。 在臨床工作及網(wǎng)上咨詢的過程中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些哺乳期膿腫患者是發(fā)病后1周甚至是1個多月了，在外面折騰了很久弄不好，或者局部癥狀明顯加重并出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀了，才來輾轉來到我們醫(yī)院就診。其實，他們好多人在發(fā)病后不久的乳腺彩超報告上已經(jīng)提示化膿，或者當時僅僅是個積乳囊腫，但那些不專業(yè)的人士的建議就是“堵奶了、熱敷、揉散、讓孩子吸”等，最終越揉越惱火，越來越嚴重。 那么妊娠期和哺乳期什么情況下需要做乳腺彩超？彩超發(fā)現(xiàn)什么的樣的情況需要及時就診？如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺膿腫，及時治療，避免病情加重？開始科普之前，先講兩個小故事，為自己科室打個廣告。記得曾有位患者在某一醫(yī)療平臺認識了我們科的劉澤宇醫(yī)生，經(jīng)過咨詢，得知對于哺乳期乳腺膿腫，我們科室可以通過微創(chuàng)治療，繼續(xù)延續(xù)母乳喂養(yǎng)，專程“打飛的”來住院的。進過劉老師精心治療，通過穿刺治愈，高高興興回家繼續(xù)哺乳去了。給我印象最深的是一位空姐，產(chǎn)后一個月的時候，曾因為哺乳期乳腺炎住院治療，當時我是她的主管醫(yī)生，出院時留了聯(lián)系方式以便出院隨訪。兩個月后他們?nèi)胰ツ呈∵^春節(jié)，臘月二十八給我打電話，說三天前乳房出現(xiàn)問題了，當時我正在老家陪父母過年。聽她對病情發(fā)展過程，看了她發(fā)過來的乳房照片，很像哺乳期乳腺膿腫，我建議她不要再揉了，當即在當?shù)蒯t(yī)院做個乳腺彩超。等第二天她把結果發(fā)給我的時候，我已基本可以斷定化膿了。我建議她就在當?shù)刈龀曇龑履撃[穿刺引流，但她告訴我當?shù)刈霾涣恕Ｗ罱K她一個人飛回成都，來我們醫(yī)院住院，整個過年期間就在醫(yī)院度過了，膿腫治好了，年也過完了，等我休假回來的時候，她也出院了。閑言少敘，那么我們今天就先來談談在妊娠和哺乳期什么時候需要做乳腺彩超？做乳腺彩超的時機1、建議孕前常規(guī)做乳腺彩超，如彩超發(fā)現(xiàn)乳房異?；芈晥F（低回聲、無回聲、囊性回聲等），咨詢?nèi)橄倏漆t(yī)生，如無需特殊處理，建議妊娠期間每3-6個月復查一次乳腺彩超，如發(fā)現(xiàn)BI-RADS 4類以上的腫塊（參考《乳腺科門診日志（二）》），必要時行空芯針穿刺活檢術，明確診斷，排除乳腺惡性腫瘤。（參考《乳腺空芯針穿刺是個啥？》）2、在妊娠期突然出現(xiàn)乳房局部疼痛，短時間（2-5天）出現(xiàn)腫塊，并迅速增大時，需要及時到乳腺科就診，讓醫(yī)生判斷是否為妊娠期乳腺炎（一種特殊類型的乳腺炎），是否需要治療。并定期行乳腺彩超檢查，了解有無膿腫形成，必要時穿刺抽膿或行乳腺腫塊空芯針穿刺活檢術，明確診斷，排除乳腺惡性腫瘤。3、在哺乳期發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，乳汁排出不暢，請找到正規(guī)的母乳指導師，在其幫助下科學評估護理，如48小時后，腫塊仍無法消除的，不論是否有發(fā)熱等癥狀（膿腫形成一般不發(fā)熱），請及時到醫(yī)院就診，行乳腺彩超檢查，了解腫塊性質這是我認為的專業(yè)母乳指導師的應該有指導記錄，如果你遇到只是上嘴皮碰下嘴皮，就說堵奶了，交錢給你揉開的人，請讓她離開！結果判讀一張標準的乳腺彩超報告由：基本信息、超聲圖像、超聲描述、BI-RADS 分類（或分級）組成，有些超聲科醫(yī)生會根據(jù)經(jīng)驗，加入超聲診斷，如纖維腺瘤？囊腫？炎性改變？膿腫？等，讓醫(yī)生結合臨床做出正確決策?，F(xiàn)在，我就哺乳期乳腺超聲常見的異常影像做一簡單介紹，大家切不可對號入座、自我診斷，而是知道什么樣的情況下需要求助什么樣的人，以得到及時正確的處理，解除病痛。關于乳房檢查的BI-RADS 分類，請參考《乳腺科門診日志（二）》。1囊性無回聲哺乳期發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)單發(fā)或者多發(fā)囊性無回聲，且對應部位沒有紅腫熱痛等炎性反應，一般考慮“積乳囊腫”，說白話就是“奶泡”，這些小“奶泡”是由于導管局部堵塞，乳汁淤積被包裹形成，一般是無法通過乳管排出，絕大部分在哺乳期結束后就自行吸收了。病例分享：曾經(jīng)遇到過一位媽媽，在哺乳期發(fā)現(xiàn)7.0cm*5.0cm*4.4cm的囊性回聲，局部無紅腫痛的癥狀，不考慮膿腫，就建議她不要去揉了，該怎么喂怎么喂，哺乳結束后定期復查彩超，觀察它的吸收情況。哺乳結束后1年，最終形成一個3.0cm*2.0cm的實性積乳囊腫（內(nèi)容物為豆渣樣物質，無法繼續(xù)被身體吸收），患者覺得3.0cm的腫塊在她乳房里感覺很不舒服，所以她要求做微創(chuàng)手術切除了事（其實是可切可不切，因為目前沒有文獻表明積乳囊腫會癌變），切出來的東西就是那些黃白色的豆渣樣物質。2不均質回聲區(qū)——炎性改變當你的乳房局部出現(xiàn)明顯疼痛，伴或不伴乳房腫塊，伴全身的畏寒（怕冷）、發(fā)熱（發(fā)燒）、寒戰(zhàn)（冷得發(fā)抖），或伴全身乏力、酸痛，類似于感冒的癥狀，血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞百分比、C反應蛋白等炎性指標升高，彩超發(fā)現(xiàn)疼痛區(qū)域不均質回聲改變，未見明顯無回聲，伴或不伴同側腋窩淋巴結腫大，一般考慮哺乳期乳腺炎所致的炎性改變。進過抗感染治療，保持排乳通暢，上述改變通常會恢復正常，只有少數(shù)會在治療過程中局限化膿。哺乳期乳腺膿腫的患者治療出院時常常問我們，“醫(yī)生，我就可以出院了嗎？我原先的地方還是有一個硬結，只是現(xiàn)在不像之前那么紅腫，也不疼痛了，穿刺也沒有什么膿了，那個塊怎么辦？”。我們的回答是“涼拌”。這時候的彩超多提示不均質回聲改變，沒有明顯的液性暗區(qū)（提示有液體），正確的處理就是對它“冷處理”，不熱敷、不按摩、不亂想，密切觀察，等待它自行吸收。這個時候“時間就是良藥”。絕大部分自行吸收了，極少數(shù)會復發(fā)。病例分享：有一位給我印象挺深的患者，她在產(chǎn)后20多天的時候，發(fā)現(xiàn)右側乳房外側9、10點鐘位置有兩個大小均約4.0cm*3.0cm的腫塊，局部紅腫痛明顯，現(xiàn)在5多天了，越來越明顯，超聲提示不均質回聲區(qū)，內(nèi)有少許液性暗區(qū)，第一次穿刺僅僅抽出不到2ml黃綠色粘稠膿液，后來彩超就看不到里面有東西了，穿刺也抽不出來，經(jīng)過抗感染治療，她的局部紅腫痛緩解了，就出院了。后來她沒有回來復查，也就不知道那兩個硬結吸收的怎么樣了，我還一直挺擔心復發(fā)。8個月后，也就是她產(chǎn)后9個月，她又因為哺乳期乳腺炎入院，這次是左側單純發(fā)炎，沒有化膿，我查體的時候發(fā)現(xiàn)她右乳那兩個硬結已經(jīng)吸收的無影無蹤了，彩超也沒有發(fā)現(xiàn)一絲痕跡。她說出院后就按照我交代的“冷處理”，繼續(xù)該怎么喂怎么喂，大概一個多月后，腫塊就逐漸吸收的沒有了。3不均質低弱回聲區(qū)或可見細密點狀回聲流動——膿腫為什么同樣的不均質回聲區(qū)，這次就成膿腫了。如果你的乳房局部硬結已經(jīng)很久（目前遇到的最快膿腫形成時間是48小時），而且經(jīng)過正規(guī)母乳指導護理后仍無法縮小，或者你經(jīng)歷過多次不正規(guī)的暴力按摩，乳腺彩超發(fā)現(xiàn)不均質低弱回聲區(qū)，有些甚至可以看到細密點狀回聲流動，基本可以診斷乳腺膿腫形成。此時你可能會納悶兒，我全程都沒有發(fā)燒，我的乳房也不紅不腫，我甚至都不覺得怎么疼痛，怎么會就化膿了能。膿腫是急性感染過程中，組織、器官或體腔內(nèi)，因病變組織壞死，液化而出現(xiàn)的局限性膿液積聚，四周有一完整的膿壁，它是炎癥局限的表現(xiàn)。典型的體征是局部紅腫熱痛可捫及波動感，甚至自行破潰（如上圖），但這只有在淺表的膿腫上可以看到，對于乳房深部的膿腫，乳房表面往往看不出紅腫，甚至疼痛感都要輕些。所以不要非得等到癥狀典型了，才認為是哺乳期乳腺膿腫，必要時做一次超聲引導下診斷性的穿刺抽吸，明確診斷。病例分享：據(jù)我所知，我們科室完全通過穿刺治療好的最大的乳腺膿腫患者，是田春祥醫(yī)生主管的，第一次抽出960ml黃綠色膿液，看看田醫(yī)生留的圖片就知道有多恐怖了，當時來的時候雙側完全不對稱，表面紅腫明顯，局部有要破潰的跡象，沒有明顯波動感，患者脹痛明顯，她的膿腫位于乳房的后間隙（乳房最深處與胸大肌之間的空隙），所以范圍很大。經(jīng)過6次超聲引導下的膿腫穿刺沖洗引流，徹底治愈，看看出院時的照片，雙側還是明顯不對稱！右乳因為膿腫破壞了很多腺體組織，所以治療后明顯比左乳縮小了好多，乳頭也不在同一水平。（感謝田春祥醫(yī)生提供資料）總結1、囊性回聲如果你只是發(fā)現(xiàn)乳房里有一些單純囊性回聲，局部又無紅腫熱痛，只要不影響你哺乳，就安心喂奶，等到哺乳結束后定期復查彩超，觀察它們的吸收情況，必要時手術切除。2、不均質回聲區(qū)——炎性改變?nèi)绻闶菃渭兗毙圆溉槠谌橄傺椎幕颊?，彩超提示疼痛部位不均質回聲，請不必擔心，抗感染治療過后絕大多數(shù)都可以恢復正常，只有少數(shù)會在治療期間局限化膿。如果你是哺乳期乳腺膿腫的患者，對于膿液引流干凈后的那個硬結“冷處理”，不熱敷、不按摩、不亂想，密切觀察，安心哺乳，時間是最好的良藥，絕大多數(shù)可以吸收，僅有少數(shù)會局部復發(fā)。3、不均質低弱回聲區(qū)或可見細密點狀回聲流動——膿腫如果你在哺乳期，乳房局部硬結已經(jīng)很久（超過48小時），而且經(jīng)過正規(guī)母乳指導護理后仍無法縮小，或者你經(jīng)歷多次過不正規(guī)的暴力按摩，乳腺彩超發(fā)現(xiàn)腫塊處為不均質低弱回聲區(qū)，有些甚至可以看到細密點狀回聲流動，基本可以診斷哺乳期乳腺膿腫形成。及早就醫(yī)，穿刺抽膿，抗感染治療。2018年03月30日
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廖玲霞主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 為了便于不同醫(yī)院、不同醫(yī)生之間明確而清晰地交流乳腺超聲及鉬靶等影像檢查診斷結果，美國業(yè)界專門制定了標準，稱為乳腺影像數(shù)據(jù)和報告系統(tǒng) (Breast Imaging Reporting and Data System)，簡稱 BI-RADS。目前使用的第五版的 BI-RADS 分為6 個類別，各個類別除了說明癌癥的風險之外，還有相應的處理方法。0級：檢查不完整，往往需要額外的檢查或者重審以前的片子；1級：陰性，常規(guī)篩查 ；2級：良性，常規(guī)篩查 ；3級：可能良性，短期內(nèi)隨訪，通常 6 個月；4級：懷疑惡性， 需要組織活檢。有些專家提出更詳細的4a,4b,4c三個亞級來反映癌癥的可能性；5級：高度提示惡性，需要組織活檢；6級：已證實的惡性腫瘤，擇期手術。2018年02月07日6021
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2017年12月26日1491
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