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徐瓅主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海九院眼科的徐麗醫(yī)生。之前我的科普中經(jīng)常會(huì)強(qiáng)調(diào)青光眼是不可逆的，可能導(dǎo)致眼壓升高、視野缺損等，并提醒大家即使視力很好，眼壓正常也不代表一定沒(méi)問(wèn)題。 那有些患者朋友就會(huì)問(wèn)了，徐醫(yī)生，我的視野和眼壓都正常，為什么您還是說(shuō)我得了青光眼呢？ 眼壓的問(wèn)題在之前的科普中已經(jīng)提到，那今天我們就來(lái)聊一聊關(guān)于視野的問(wèn)題。 我在之前的科普中也提到過(guò)，青光眼是一種視神經(jīng)損害，但它最先并不是表現(xiàn)為眼壓升高或視野缺損的，而是表現(xiàn)為眼底杯盤(pán)比擴(kuò)大和視神經(jīng)纖維層變薄。 直到這些病變到一定程度時(shí)，才會(huì)發(fā)生可檢測(cè)到的視野缺損。 而當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展到了中晚期，才會(huì)讓患者感受到視野缺損，這就是為什么青光眼很難被早期發(fā)現(xiàn)，也是為什么大家要重視眼科體檢。 因?yàn)楫?dāng)體檢發(fā)現(xiàn)杯盤(pán)比擴(kuò)大的時(shí)候，通常視野還是正?；蛉睋p非常少的。 所以，從某種意義上說(shuō)，當(dāng)您還沒(méi)有出現(xiàn)視野缺損的時(shí)候，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)青光眼是幸運(yùn)的，因?yàn)檫@時(shí)候只是視神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害，而未傷及視功能。只要及時(shí)干預(yù)并將病情控制好，您的視野仍然可以長(zhǎng)期保持正常，從而真正做到視野不丟，生活無(wú)憂，謝謝收看。 眼科拆彈專家。2021年10月22日
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 中國(guó)眼科醫(yī)生導(dǎo)語(yǔ)目前尚沒(méi)有一種絕對(duì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)或硬指標(biāo)以評(píng)價(jià)視野，對(duì)視野結(jié)果的解釋在相當(dāng)程度上仍依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)視野檢查方法學(xué)的理解。（一）自動(dòng)視野計(jì)檢查的基礎(chǔ)知識(shí)雖然計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)對(duì)大多數(shù)眼科醫(yī)生來(lái)說(shuō)已不再是新事物，然而以大量數(shù)據(jù)資料為特征的檢查結(jié)果仍然令不少人感到困惑，要正確分析和解釋檢查結(jié)果，首先應(yīng)掌握一些分析自動(dòng)視野計(jì)檢查結(jié)果的基本知識(shí)。在對(duì)視野檢查結(jié)果進(jìn)行分析以前，首先應(yīng)了解結(jié)果的可*性，自動(dòng)視野計(jì)檢查一般設(shè)計(jì)有三種“捕捉試驗(yàn)（catch trials）”來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)果的可*程度。1．假陽(yáng)性反應(yīng)或假陽(yáng)性錯(cuò)誤（false-positive errors）在投射型自動(dòng)視野計(jì)檢查過(guò)程中，可因光投射裝置轉(zhuǎn)動(dòng)或“快門(mén)”開(kāi)閉而發(fā)出聲響，為避免受檢者僅僅根據(jù)聲響反應(yīng)而并未真正看到光標(biāo)，視野計(jì)不時(shí)發(fā)出類似的聲響而不呈現(xiàn)光標(biāo)，在這種“模仿呈現(xiàn)”時(shí)，如受檢者反應(yīng)，記錄為1次假陽(yáng)性錯(cuò)誤。高假陽(yáng)性錯(cuò)誤率表明受檢者過(guò)于緊張，而結(jié)果有假陰性的可能（即在未看見(jiàn)的點(diǎn)上受檢者仍有反應(yīng)）。2．假陰性反應(yīng)或假陰性錯(cuò)誤（false-negative errors）相反，視野計(jì)也不時(shí)在某些已證實(shí)為可見(jiàn)點(diǎn)部位呈現(xiàn)刺激強(qiáng)度更大的光標(biāo)，如受檢者無(wú)反應(yīng)，則記錄為1次假陰性錯(cuò)誤。高假陰性錯(cuò)誤率表明受檢者注意力不集中，而結(jié)果有假陽(yáng)性的可能（即在某些應(yīng)該可看見(jiàn)點(diǎn)上受檢者仍無(wú)反應(yīng)）。一般假陽(yáng)性錯(cuò)誤率和假陰性錯(cuò)誤率在5%左右，若假陽(yáng)性錯(cuò)誤率和假陰性錯(cuò)誤率超過(guò)20%，說(shuō)明檢查結(jié)果不可*。3．固視丟失（fixation losses）在檢查過(guò)程中，自動(dòng)視野計(jì)不時(shí)在生理盲點(diǎn)中央呈現(xiàn)高刺激強(qiáng)度的光標(biāo)，以監(jiān)測(cè)受檢眼的固視情況（生理盲點(diǎn)監(jiān)測(cè)法）。如光標(biāo)呈現(xiàn)在生理盲點(diǎn)時(shí)受檢者反應(yīng)，記錄一次固視丟失。高固視丟失率表明受檢眼固視差。(二)自動(dòng)視野計(jì)檢查結(jié)果顯示方式1．?dāng)?shù)字打?。╪umeric printout）數(shù)字打印有三種基本形式：①光敏感度打印，打印出各檢查點(diǎn)dB值，②正常值離差打?。╠ifference-from-normal printout），打印出各檢查點(diǎn)測(cè)得值與相應(yīng)年齡正常值的差值；③期望值離差打?。╠ifference-from-expected printout），即利用少數(shù)主要檢查點(diǎn)的閾值，根據(jù)視島坡度規(guī)律，估計(jì)其余各點(diǎn)的期望閾值，打印值為實(shí)際測(cè)得值與期望閾值之差。2．灰度圖（grayscale）根據(jù)不同等級(jí)光敏感度，以不同灰度顯示。一般高敏感度區(qū)用淺灰度，低敏感度區(qū)用深灰度表示?；叶葓D比較直觀，使有缺損的部位一目了然，但是灰度圖比較粗糙，圖中大部分打印點(diǎn)由內(nèi)推法計(jì)算，有時(shí)可能產(chǎn)生誤導(dǎo)。3．符號(hào)圖（symbols）用不同形態(tài)的符號(hào)表示檢查點(diǎn)可見(jiàn)或不可見(jiàn)，相對(duì)暗點(diǎn)或絕對(duì)暗點(diǎn)。符號(hào)圖主要用于超閾值靜點(diǎn)檢查結(jié)果。4．剖面圖（profile）可從不同角度顯示視島的輪廓，如某一徑線靜態(tài)切削圖。5．概率圖（probability map）概率圖顯示視野中某點(diǎn)測(cè)得值與相應(yīng)正常值之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(三)超閾值靜點(diǎn)檢查結(jié)果分析1．陰性結(jié)果即所有檢查點(diǎn)均能被看見(jiàn)。超閾值靜點(diǎn)檢查陰性結(jié)果表明在一定概率下視野屬正常，但并不意味視野絕對(duì)正常。應(yīng)該考慮該檢查方法光標(biāo)刺激強(qiáng)度是單一水平還是閾值相關(guān)，檢查點(diǎn)的分布范圍和間距。單一水平刺激強(qiáng)度光標(biāo)可以檢出受檢區(qū)周邊部暗點(diǎn)，但也可能漏診中心區(qū)同一深度的暗點(diǎn)。同樣，受檢點(diǎn)與受檢點(diǎn)之間的距離過(guò)大可能漏掉較小的暗點(diǎn)，如自動(dòng)視野計(jì)常用的受檢點(diǎn)間距為6°，其可能漏診＜6°的小暗點(diǎn)。因此，超閾值靜點(diǎn)檢查陰性結(jié)果應(yīng)從所采用方法的敏感性上進(jìn)一步估計(jì)結(jié)果屬正常的概率。2．可疑或陽(yáng)性結(jié)果任何人在超閾值靜點(diǎn)檢查中均可能因眨眼或“走神”而未看見(jiàn)一點(diǎn)或數(shù)點(diǎn)，即使對(duì)所有未看見(jiàn)點(diǎn)均經(jīng)再次復(fù)查，仍可能有少數(shù)點(diǎn)記錄為“未看見(jiàn)”，尚無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)判斷這種情況屬正常或異常，但可根據(jù)以下特征進(jìn)行評(píng)價(jià)：①相鄰數(shù)點(diǎn)看不見(jiàn)與散在數(shù)點(diǎn)看不見(jiàn)相比，前者屬視野異常的可能性大；②在看不見(jiàn)的點(diǎn)上，增加光標(biāo)刺激強(qiáng)度復(fù)查仍看不見(jiàn)，則多為異常；③不可見(jiàn)點(diǎn)位于受檢區(qū)中心部比位于周邊部者意義更大；④看不見(jiàn)點(diǎn)分布與臨床其他佐證相吻合；⑤多次復(fù)查，看不見(jiàn)點(diǎn)位置不變，屬異常的可能性大。（四）閾值定量檢查結(jié)果分析根據(jù)閾值定量檢查結(jié)果，可從局限性缺損和彌漫性壓陷兩方面進(jìn)行分析。1．局限性缺損某些眼病可選擇性損害視神經(jīng)的某局部神經(jīng)纖維束，而其他部位視神經(jīng)纖維仍正常或相對(duì)正常時(shí)，表現(xiàn)為局限性視野缺損。局限性缺損主要通過(guò)缺損區(qū)光敏感度與其他相對(duì)正常視野區(qū)光敏感度的比較而認(rèn)識(shí)：①與周圍鄰近點(diǎn)光敏感度比較；②與相對(duì)應(yīng)視野區(qū)光敏感度比較，即垂直徑線左右相對(duì)應(yīng)點(diǎn)或水平徑線上下相對(duì)應(yīng)點(diǎn)比較；③與對(duì)側(cè)眼相對(duì)應(yīng)視野區(qū)光敏感度比較；④與正常值或期望值比較，一般在典型易受損部位l點(diǎn)光敏感度下降10dB，相鄰2點(diǎn)光敏感度下降8～9dB，相鄰3點(diǎn)以上的點(diǎn)群光敏感度下降5～6dB可考慮局限性缺損。在判斷有無(wú)局限性視野缺損時(shí)，也應(yīng)考慮短期波動(dòng)這一基本因素。短期波動(dòng)是一次性視野檢查中光閾值出現(xiàn)的離散。形成短期波動(dòng)的主要原因在于測(cè)定光閾值的方法，自動(dòng)視野計(jì)打印出來(lái)的光閾值實(shí)際上是在光標(biāo)可見(jiàn)率為0～100％區(qū)間某點(diǎn)上“碰巧”被看見(jiàn)的某一光標(biāo)，并不一定是正好可見(jiàn)率為50％的閾值光標(biāo)，因此打印值只能作為估計(jì)值。估計(jì)閾值與實(shí)際閾值之間存在一定的差距，根據(jù)短期波動(dòng)值，我們可以用正態(tài)曲線下面積分布的規(guī)律來(lái)估計(jì)實(shí)際閾值范圍，如某檢查點(diǎn)測(cè)得值為21dB，短期波動(dòng)為1.6dB，實(shí)際閾值在21±2×1.6dB（17.8～24.2dB范圍）的可能性為95％，故某檢查點(diǎn)比周圍鄰近點(diǎn)光敏感度下降3～4dB可能僅僅是由于短期波動(dòng)的原因，而不是異常改變。超閾值靜點(diǎn)檢查結(jié)果的判斷法則，也適用于閾值定量結(jié)果分析，如多個(gè)相鄰點(diǎn)光敏感度下降，視野缺Σjerrum區(qū)相鄰數(shù)點(diǎn)光敏感度下降，伴有視乳頭下方切跡和眼壓增高，則無(wú)疑是青光眼視野缺損。Caprioli提出一套判斷局限性視野缺損的標(biāo)準(zhǔn)（表），表中丟失值指測(cè)得值與正常值或鄰近點(diǎn)閾值比較得出。表中心30°局限性視野缺損的判斷標(biāo)準(zhǔn)──────────────────────────────────寬松（Loose）標(biāo)準(zhǔn)≥2個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB≥1個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥10dB鼻側(cè)水平徑線上下，閾值所以差異≥5dB，范圍≥2個(gè)相鄰點(diǎn)中等（Moderate）標(biāo)準(zhǔn)≥3個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB≥2個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥10dB鼻側(cè)水平徑線上下，閾值所以差異≥10dB，范圍≥2個(gè)相鄰點(diǎn)嚴(yán)格（Strict）標(biāo)準(zhǔn)≥4個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB≥3個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥10dB鼻側(cè)水平徑線上下，閾值所以差異≥10dB，范圍≥3個(gè)相鄰點(diǎn)──────────────────────────────────2．彌漫性壓陷視神經(jīng)纖維廣泛性損害，可產(chǎn)生全視網(wǎng)膜光敏感度普遍性下降，在視野上表現(xiàn)為彌漫性壓陷。彌漫性壓陷也主要通過(guò)定量比較而認(rèn)識(shí)：①與正常值比較，明顯的彌漫性壓陷較易認(rèn)識(shí)，其平均光敏感度比正常值下降10dB以上。但由于閾值波動(dòng)性的干擾，輕度彌漫性壓陷較難發(fā)現(xiàn)，一般95％的正常人平均光敏感度在正常值士3dB范圍內(nèi)，而99％正常人平均光敏感度在正常值±4～5dB范圍內(nèi)。因此，平均光敏感度下降＞5dB可考慮彌漫性壓陷。②與對(duì)側(cè)眼比較，研究表明，同一正常人雙眼平均光敏感度具有相當(dāng)?shù)膶?duì)稱性，平均差值僅為0.44～0.65dB。因此，在除外雙眼屈光參差，單眼屈光間質(zhì)混濁等因素后，雙眼平均光敏感度差值＞2dB可考慮較低光敏感度眼存在彌漫性壓陷。③自身前后比較，慢性視神經(jīng)損害多經(jīng)歷一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，自身前后比較?？砂l(fā)現(xiàn)這種進(jìn)展性變化，這也是診斷彌漫性視野壓陷最敏感的方法。與局限性視野缺損相比，彌漫性視野壓陷的診斷相對(duì)比較困難。彌漫性壓陷也可由視網(wǎng)膜前因素，如屈光間質(zhì)渾濁、瞳孔縮小、未矯正的屈光不正等引起。其次，輕度彌漫性視野壓陷于正常視網(wǎng)膜敏感度有較大重疊。不過(guò)，醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)彌漫性壓陷的非特異性，而應(yīng)該仔細(xì)尋找其原因。如果彌漫性壓陷不能用視網(wǎng)膜前因素解釋，則應(yīng)考慮存在彌漫性視神經(jīng)損害。（五）利用視野指數(shù)判斷計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)的特點(diǎn)之一是閾值定量，數(shù)字化表達(dá)，因此通過(guò)視野指數(shù)的計(jì)算和分析可判斷視野正常與否，缺損屬?gòu)浡曰蚓窒扌?。常用的視野指?shù)有：1．平均光敏感度（mean sensitivity，MS）MS為受檢區(qū)各檢查點(diǎn)光敏感度的算術(shù)平均數(shù)，該指標(biāo)反映視網(wǎng)膜平均光敏感性。2．平均缺損（mean defect，MD）MD為受檢眼光敏感度與同年齡正常人光敏感度之差。MD是反映全視網(wǎng)膜光敏感性有無(wú)下降及下降程度的指標(biāo)，其受局限性視野缺損的影響較小，正常人平均缺損為0±2dB。3．短期波動(dòng)（short-term flutuation，SF）SF為一次性視野檢查光閾值出現(xiàn)的離散。短期波動(dòng)主要提供三個(gè)信息：①結(jié)果是否可*；②根據(jù)短期波動(dòng)值，可估計(jì)實(shí)際閾值范圍；③青光眼早期可表現(xiàn)SF增高。正常短期波動(dòng)值為0～2dB。4．矯正丟失方差（corrected loss variance，CLV）CLV為判斷有無(wú)局限性缺損的指標(biāo)，正常人或有彌漫性視野壓陷者，矯正丟失方差為0～4dB，而在各種局限性視野缺損（如旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、局限性壓陷），矯正丟失方差值增加。在利用統(tǒng)計(jì)學(xué)范疇的視野指數(shù)作視野分析時(shí)應(yīng)特別注意，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異常并不完全代表臨床異常，視野學(xué)分析診斷總是應(yīng)該參考病人的其他臨床資料，如眼壓、視乳頭情況等，在一定框架范圍內(nèi)進(jìn)行診斷。（六）一般分析步驟1．方法學(xué)背景何種視野計(jì)？何種方法或何種程序？檢查范圍？檢查點(diǎn)數(shù)及間距？超閾值靜點(diǎn)檢查是單一水平或是閾值相關(guān)？檢查時(shí)受檢眼的瞳孔直徑？是否用矯正鏡？2．可*性評(píng)價(jià)根據(jù)固視丟失率，假陽(yáng)性、假陰性反應(yīng)率，短期波動(dòng)值，或根據(jù)受檢者的合作情況等方面評(píng)價(jià)結(jié)果的可*性。3．判斷視野屬正常或異常根據(jù)定量比較（與正常值比較，與期望值比較，與對(duì)側(cè)眼比較，同一眼與相對(duì)應(yīng)點(diǎn)比較），以及視野指數(shù)等指標(biāo)判斷視野正常與否。4．缺損性質(zhì)描述如為異常視野，進(jìn)—步描述缺損種類、部位、形態(tài)、深度及大小，是否雙眼性，是否對(duì)稱。5．綜合評(píng)價(jià)參考患者其他臨床資料，如眼壓、視乳頭，神經(jīng)科情況等作出視野診斷，并與過(guò)去的視野結(jié)果比較，判斷有無(wú)進(jìn)展。(七）視野的隨訪和比較為了掌握視野缺損的進(jìn)展情況，有必要定期隨訪和比較視野的時(shí)間變化。1．基線的建立首次視野檢查并不一定是最佳的基線，由于學(xué)習(xí)效應(yīng)，第二次檢查與第一次結(jié)果之間可能出現(xiàn)較大差異。如果兩次檢查結(jié)果相當(dāng)，這兩次結(jié)果即可作為基線；如果兩次檢查結(jié)果差異較大，則應(yīng)該做第三次檢查。兩次或多次檢查結(jié)果也可合并取均值建立一個(gè)檔案（MasterFile）基線。2．隨訪方法為使結(jié)果有更好的可比性，隨訪檢查最好采用相同的方法，同一視野計(jì)、同一程序、以及相同的瞳孔大小和相同的矯正鏡。若復(fù)查結(jié)果與基線比較有所變化，應(yīng)短期內(nèi)再次復(fù)查視野予以證實(shí)，一般不能只*兩次檢查結(jié)果的比較就判斷視野惡化或好轉(zhuǎn)，依*可重復(fù)性結(jié)果才能做出正確的結(jié)論?？焖匍撝党绦蚩捎幂^短時(shí)間完成復(fù)查，該程序根據(jù)受檢眼過(guò)去的檔案基線，在各檢查點(diǎn)平均閾值的基礎(chǔ)上加2dB進(jìn)行檢查。如果受檢者反應(yīng)，可判斷視野無(wú)惡化。如果受檢眼未看見(jiàn)某點(diǎn)，則計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)對(duì)該點(diǎn)進(jìn)行閾值定量檢查。3．判斷視野進(jìn)展的基礎(chǔ)視野檢查是一種心理物理學(xué)測(cè)驗(yàn)。作為一種主觀檢查，視野檢查結(jié)果受到諸多因素的影響，可重復(fù)性相對(duì)較差，給隨訪視野和判斷視野有無(wú)進(jìn)展帶來(lái)相當(dāng)?shù)睦щy，這項(xiàng)工作甚至比視野的診斷更困難。判斷視野缺損有無(wú)進(jìn)展的基本方法是比較。復(fù)查結(jié)果與基線閾值進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)比較即可揭示變化，然而問(wèn)題并非這么簡(jiǎn)單，任何視野變化至少有三個(gè)起源：①生理波動(dòng)效應(yīng)，②檢測(cè)誤差，③疾病進(jìn)展或好轉(zhuǎn)。生理波動(dòng)包括短期波動(dòng)和長(zhǎng)期波動(dòng)，短期波動(dòng)也是一種檢測(cè)誤差，而長(zhǎng)期波動(dòng)則使不同時(shí)間視野檢查結(jié)果不一致。視野檢查的可重復(fù)性是視野定量比較的基礎(chǔ)，但這種可重復(fù)性受到長(zhǎng)期波動(dòng)的影響。由于視覺(jué)系統(tǒng)在不同時(shí)間中應(yīng)激性有一定輕微差異，因此不同時(shí)間所測(cè)定的光閾值有一定離散，即長(zhǎng)期波動(dòng)。正常人長(zhǎng)期波動(dòng)值為2～3dB，在做自身前后比較時(shí)，平均光敏感度較前下降＞3dB才可考慮視野損害進(jìn)展，該標(biāo)準(zhǔn)也適用于判斷視野的逆轉(zhuǎn)。自身前后比較的另一前提是每次檢查必須保證受檢條件（如檢查所用視野計(jì)的種類和型號(hào)，背景照明，光標(biāo)刺激強(qiáng)度，受檢者瞳孔大小等）一致。根據(jù)一系列視野檢查結(jié)果來(lái)判斷較為可*，而單憑兩次結(jié)果比較則可*性低。此外，學(xué)習(xí)效應(yīng)也是視野非真實(shí)變化的原因之一。鑒于以上原因，只有當(dāng)視野變化量變超過(guò)生理波動(dòng)量，才能判斷是疾病進(jìn)展導(dǎo)致的視野惡化或是疾病好轉(zhuǎn)引起的視野改善。明顯進(jìn)展較易認(rèn)識(shí)，但輕微進(jìn)展則較難判斷，需要一定數(shù)量的檢查點(diǎn)發(fā)生變化，或變化程度達(dá)到一定量，而且這種變化具有可重復(fù)性才可判斷視野進(jìn)展。4．判斷方法（1）直接比較根據(jù)檢查時(shí)間先后按次序?qū)⒉∪艘幌盗幸曇皺z查結(jié)果平鋪于桌面，直觀地比較和評(píng)價(jià)各次檢查結(jié)果，比較灰度圖的密度變化，dB值的增減，總體離差等等。綜合評(píng)價(jià)視野總體發(fā)展趨勢(shì)、變化的程度和變化的性質(zhì)。（2）利用分析軟件比較采用計(jì)算機(jī)視野計(jì)中的比較（Compare）程序，如STATPAC（Humphrey）、DELTA（Octopus）軟件，可以將復(fù)查結(jié)果與過(guò)去的基線自動(dòng)進(jìn)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”比較。一般打印結(jié)果為負(fù)數(shù)表示惡化，而打印結(jié)果為正數(shù)則表示好轉(zhuǎn)。（3）判斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)公認(rèn)的判斷視野惡化或好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，但以下指標(biāo)有助于視野惡化的判斷：①出現(xiàn)新缺損，②進(jìn)一步加深≥10dB，③暗點(diǎn)擴(kuò)大范圍≥3個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5dB.（八）視野結(jié)果分析注意事項(xiàng)視野檢查屬一種主觀視功能檢查，檢查結(jié)果受到多種心理物理因素影響，因此給視野結(jié)果的解釋帶來(lái)一定困難。以下是常見(jiàn)影響視野檢查的因素：a病人屈光不正（特別是遠(yuǎn)視）未矯正；b瞳孔過(guò)??；c病人檢查時(shí)體位不舒適，頭部不夠*近；d檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，兩眼檢查之間病人休息不充分；e病人疲勞，注意力不集中；f病人不了解檢查中需要他做什么或何時(shí)做，不了解要注視固視點(diǎn)；g病人檢查中因不適、流淚或需要去洗手間而移動(dòng)體位；i受到噪音（如電話、BP機(jī)）的干擾。目前尚沒(méi)有一種絕對(duì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)或硬指標(biāo)以評(píng)價(jià)視野，對(duì)視野結(jié)果的解釋在相當(dāng)程度上仍依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)視野檢查方法學(xué)的理解。例如，某受檢眼中心視野鼻下方邊緣處有2～3點(diǎn)光敏感度下降，如受檢眼伴眼壓高，視乳頭顳上方盤(pán)沿有切跡．這樣的視野改變可判斷為青光眼視野缺損；然而，如受檢眼無(wú)任何其他異常改變，同樣的視野結(jié)果可能判斷為正常，鼻下方數(shù)點(diǎn)光敏感度下降可能被考慮為矯正鏡框或受檢者鼻梁的影響。如果臨床檢查發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁或有視網(wǎng)膜病變，即使存在高眼壓，只要視乳頭屬正常，類似的改變又可能考慮與白內(nèi)障或視網(wǎng)膜病變有關(guān)，而不是青光眼所致。因此，對(duì)一個(gè)可疑的異常視野結(jié)果，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)可能作出不同的解釋。在臨床佐證不足的情況下，推遲對(duì)視野結(jié)果下結(jié)論，更詳細(xì)地臨床觀察，或重復(fù)視野檢查更為明智。注：大醫(yī)精誠(chéng)，防病于未然，為了普及眼科方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，傳遞科學(xué)理念，眼科張健教授定期免費(fèi)給大家發(fā)一些科普類的文章，以方便大家閱讀，如果您喜歡這篇文章，歡迎您分享與轉(zhuǎn)載，讓更多的人受益和欣賞！如果不愿意接受到我的文章，請(qǐng)您用微信搜索好大夫公眾號(hào)，點(diǎn)擊取消關(guān)注即可，感恩您的支持，祝您健康快樂(lè)！2018年06月09日13459
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孔祥梅主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 青光眼與視神經(jīng)疾病學(xué)科 一旦發(fā)生青光眼，是不是就有視野損害了？答：不是的。青光眼是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失，可以導(dǎo)致特征性視野的缺損。由于視野檢查不是非常敏感，在一些早期的患者，可以僅表現(xiàn)視盤(pán)擴(kuò)大、神經(jīng)纖維層變薄，但視野檢查可以完全正常。還有一些閉角型青光眼患者，早期可以僅有房角關(guān)閉、眼壓升高，后期才會(huì)有視野的損害。只要發(fā)生了視野損害，通過(guò)視野檢查就能夠測(cè)出來(lái)嗎？答：是的。視野檢查目前主要分為靜態(tài)視野和動(dòng)態(tài)視野兩大類，靜態(tài)視野也就是電腦視野，常用于中心30度的視野檢查，主要在早期、中期患者使用，敏感性和特異性比較高；動(dòng)態(tài)視野，常用于周邊視野的檢查，主要在中晚期患者使用。當(dāng)然視野檢查是一項(xiàng)需要患者配合的心理物理學(xué)檢查，患者的理解度、配合度對(duì)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確與否非常重要，通常第一次做視野檢查的人結(jié)果會(huì)不太可靠，出現(xiàn)固視丟失、假陰性、假陽(yáng)性等情況，一般需要重復(fù)兩次甚至三次。視野檢查報(bào)告上，出現(xiàn)哪些描述，意味著可能是青光眼？答：不同的視野計(jì)對(duì)結(jié)果的描述略有不同，國(guó)際上常用的靜態(tài)視野計(jì)有Humphrey、Octopus兩種，一般主要看校正偏差圖、MD值、PSD值等。如果出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)、鼻上鼻下弓形暗點(diǎn)或缺損，而且視野的損害與眼底表現(xiàn)相符合，要考慮青光眼的可能性。一次視野檢查結(jié)果不好，可以下青光眼的判斷嗎？多次檢查都不好呢？答：一次檢查結(jié)果不好，不能輕易下青光眼的診斷。因?yàn)橐曇暗臋z查影響因素較多，如果懷疑的話要重復(fù)檢查一次，更重要的是，要結(jié)合眼底、眼壓、房角、病史等，綜合加以判斷。由于多種疾病都可以引起視野的改變，如果多次視野檢查都不好，也要根據(jù)視野損害的形態(tài)，除外一些可能的其他疾病，比如：垂體瘤、缺血性視神經(jīng)病變等。視野檢查沒(méi)有問(wèn)題，可以排除青光眼嗎？答：視野不是青光眼診斷的唯一條件，視野檢查正常不能排除青光眼。一些很早期的開(kāi)角型青光眼，或者早期的閉角型青光眼都可以不伴有視野的損害。有時(shí)視野檢查結(jié)果會(huì)比上一次好。如果沒(méi)有干預(yù)，視野會(huì)自己“變好”嗎？如果已經(jīng)用藥，視野會(huì)逐漸恢復(fù)嗎？答：不是的，有時(shí)視野檢查結(jié)果會(huì)比上一次好，這可能是由于檢查過(guò)程中的偏差導(dǎo)致的，比如上一次檢查欠可靠，這一次通過(guò)學(xué)習(xí)檢查得更準(zhǔn)確，可以表現(xiàn)為“變好”了。但實(shí)際上，青光眼引起的視野改變是不可逆的，通過(guò)有效的治療（藥物、激光或者手術(shù)），視野可以穩(wěn)定不進(jìn)展，或者進(jìn)展速度明顯變緩，但一般不會(huì)變好或恢復(fù)。2014年05月03日36434
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