心電圖是最為常見的心臟相關(guān)檢查，簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、價(jià)格低廉、易于獲得，無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所還是協(xié)和阜外每天都常規(guī)開展，也是絕大部分朋友年度體檢的保留節(jié)目。直到現(xiàn)在，心電圖對(duì)于急性心肌梗死、冠脈痙攣和肥厚性心肌病等疾病的診斷至關(guān)重要，對(duì)于心律失常的診斷甚至還保留著一錘定音、獨(dú)一無二的決定性作用。幾千塊錢的心臟增強(qiáng)CT或者核磁共振對(duì)于陣發(fā)性室上速的診斷價(jià)值仍然不如一張發(fā)作時(shí)心電圖。既然心電圖檢查如此基業(yè)長(zhǎng)青，那么心電圖正常是不是就是心臟病沒問題了嗎？任何檢查都不是萬能的，心電圖也不例外。事實(shí)上很多心臟疾病通過做心電圖檢查并不能發(fā)現(xiàn)異常，尤其是在疾病早期。冠心病患者，雖然冠狀動(dòng)脈狹窄很嚴(yán)重，但其靜息狀態(tài)下心電圖可以完全沒有任何異常表現(xiàn)。不過發(fā)病時(shí)的心電圖或者在運(yùn)動(dòng)過程中記錄到的心電圖可能會(huì)出現(xiàn)異常，仍然具有對(duì)于疾病診斷明顯的提示作用。又如，部分心力衰竭的患者，哪怕心衰已經(jīng)非常嚴(yán)重，心電圖也可以表現(xiàn)為完全正常。而對(duì)于心電圖最有診斷價(jià)值的心律失常，如果描記心電圖時(shí)剛好癥狀沒有發(fā)作，那么心電圖也不會(huì)發(fā)現(xiàn)異常情況。所以說，心電圖正常并不能說明沒有心臟病。心電圖沒問題還用再?gòu)?fù)查嗎？如果患者本身沒有任何不適，也沒有高血壓、高血脂以及糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，常規(guī)體檢時(shí)心電圖沒有異常，通常情況下這種情況并不用復(fù)查心電圖。但是如果患者平時(shí)存在心臟病癥狀，那么復(fù)查心電圖，尤其是在癥狀發(fā)作時(shí)復(fù)查心電圖就很有必要。部分患者在癥狀發(fā)作時(shí)心電圖會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重異常，與未發(fā)作時(shí)心電圖存在天壤之別。如果發(fā)現(xiàn)這種情況，通常意味著距離確診不遠(yuǎn)了。胡醫(yī)生以前就治療過一位反復(fù)暈厥的患者，患者入院時(shí)心電圖完全正常，但發(fā)作時(shí)復(fù)查心電圖明顯改變提示嚴(yán)重心肌缺血，待到癥狀緩解后再次復(fù)查心電圖又逐漸恢復(fù)。冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管通暢除外冠心病，最終確診為冠脈痙攣，在給予對(duì)癥治療后患者暈厥完全緩解，沒有再次發(fā)作。下圖就是這位患者多次心電圖結(jié)果，大家可以發(fā)現(xiàn)圖形變化非常大。智能手表能否替代心電圖？隨著科技發(fā)展，以智能手表為代表的可穿戴設(shè)備近年來迅速普及。部分產(chǎn)品還具有監(jiān)測(cè)生命體征的作用，甚至可以顯示“心電圖”。那么如果發(fā)病時(shí)來不及去醫(yī)院或者到了醫(yī)院癥狀已經(jīng)緩解，能不能用智能手表的“心電圖“替代呢？其實(shí)目前市面上幾乎所有的智能手表都只是通過光學(xué)傳感器檢測(cè)脈沖，進(jìn)而形成模擬的心電圖圖形，并不是真正的心電圖。近年來蘋果公司和科研機(jī)構(gòu)合作，利用蘋果手表的監(jiān)護(hù)功能尋找房顫疑似患者，并對(duì)該類患者進(jìn)行心電圖檢查以明確診斷，最終在34%的疑似患者中最終確診房顫。也就是說，智能手表的模擬心電圖能為心臟病的診斷提供線索，但是并不能起到確診的作用。心電圖自發(fā)明以來已經(jīng)100多年，歷久彌新仍然在疾病的診斷與治療效果評(píng)估中起到重要作用，但是單純心電圖正常并不能除外心臟病，患者癥狀發(fā)作時(shí)心電圖再加上其他檢查化驗(yàn)才能評(píng)估患者朋友的心臟狀態(tài)，最終明確是否存在心臟相關(guān)疾病以及疾病的嚴(yán)重程度。參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)心電專家委員會(huì).心電圖測(cè)量技術(shù)專家共識(shí)[J].臨床心電學(xué)雜志,2019,28(2):81-90.DOI:10.3969/j.issn.1005-0272.2019.02.002.[2]胡志成,谷喆,鄭黎暉,等.以暈厥伴前驅(qū)性胸痛為表現(xiàn)的血管痙攣性心絞痛一例[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2020,35(1):88-90.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.01.016[3]PerezMV,?etal.?Large-ScaleAssessmentofaSmartwatchtoIdentifyAtrialFibrillation.NEnglJMed.2019Nov14;381(20):1909-1917.doi:10.1056/NEJMoa1901183

1.什么是“T波”？這是正常心臟一次搏動(dòng)產(chǎn)生的波形，兩段紅線之間的部分就是T波，它基本上是一次心電活動(dòng)周期的尾聲階段。用專業(yè)術(shù)語講，ST段和T波代表了心室肌的復(fù)極過程，所以有時(shí)候你聽到“心肌復(fù)極異常”指的也是ST段和T波的異常。2.T波改變有什么意義？T波異常最常表現(xiàn)為T波高尖、低平、雙向、倒置等等形態(tài)。T波異常常常意味著心肌損傷。這種心肌損傷可能是心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心肌炎等等。但要注意的是，我們很難區(qū)分這種損傷是新出現(xiàn)的還是原來留下的。這就如同一輛新車出了車禍，外觀看起來就跟正常不一樣了。有些情況下我們可以敲敲打打讓它恢復(fù)接近正常，有些情況可能永久遺留下變形。還有一種情況，這輛車剛出廠外殼就有問題，這屬于先天性異常，但不影響使用，一般不要緊。3.發(fā)現(xiàn)T波改變?cè)趺崔k？發(fā)現(xiàn)了T波改變，首先需要搞清楚引起T波改變的原因是什么。由于冠心病、心肌缺血是最常見的原因，許多人常常把T波改變跟冠心病劃等號(hào)，這其實(shí)不一定是對(duì)的。前面說過了，心肌病、心肌炎等等好多情況都是有可能的，還有可能是先天性的改變。我們應(yīng)該根據(jù)患者的性別、年齡、癥狀等情況來推測(cè)哪些可能性比較大，進(jìn)一步做抽血化驗(yàn)、心臟彩超甚至冠脈造影等檢查來確診?？傊?，T波改變可能意味著冠心病、也可能是心肌病、心肌炎等疾病，還可能是過去心肌炎遺留下來的印記，也可能是正常心臟先天性的改變。到底哪種可能性比較大，還需要醫(yī)生結(jié)合具體的病人來分析。

答：所謂“T波倒置”，是指一種心電圖上的特殊的波型改變，能夠引起T波倒置表現(xiàn)的原因很多，從嚴(yán)重的急性冠脈綜合征、肺栓塞到完全正常的變異都可以出現(xiàn)T波倒置?？梢詫?duì)身體沒有任何影響，也可能出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常，因此不能一看到T波倒置就認(rèn)為得了心臟病?！癟波倒置”可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性T波倒置可由正常變異、急性冠脈綜合征或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致；繼發(fā)性T波倒置可由心肌肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律和WPW綜合征等導(dǎo)致。部分不穩(wěn)定性心絞痛的患者，在胸痛發(fā)作時(shí)可在胸前導(dǎo)聯(lián)記錄到對(duì)稱倒置或雙向的T波，提示前降支近端的閉塞或嚴(yán)重狹窄，容易進(jìn)展為大面積的心肌梗死，我們稱之為Wellens綜合征。總之，T波倒置只是一種心電圖的表現(xiàn)，鑒別T波倒置發(fā)生的原因，才能更好地判斷預(yù)后，我們既不能輕視也不能夸大T波倒置的臨床意義。

“醫(yī)生，我心臟不舒服，你給我開個(gè)檢查，查一查？”經(jīng)常有很多患者，在門診掛完號(hào)，提出這樣的要求?？墒切呐K的檢查很多，不能說心臟不舒服，就開一個(gè)檢查。心血管醫(yī)生給患者開檢查，一般是先通過問診和聽診后，初步有一個(gè)方向，然后再?zèng)Q定給患者做什么檢查。只選對(duì)的，不選貴的。那么懷疑心臟有問題，到底如何查？為什么年年體檢心電圖和超聲心動(dòng)圖正常卻避免不了猝死悲劇的發(fā)生？盡管這個(gè)問題應(yīng)該交給專業(yè)的醫(yī)生去解決，但作為患者了解這些基本的知識(shí)和原理，有利于醫(yī)患之間溝通，患者也能少走彎路。首先患者自己的癥狀主訴才是疾病的第一信號(hào)，作為患者要知曉心臟病的常見癥狀，北京協(xié)和醫(yī)院的張孝騫教授曾經(jīng)說過：“大約有50%以上的病例能從病史中得出初步的診斷或診斷線索”。所以患者和醫(yī)生相互交流配合程度至關(guān)重要。醫(yī)生是否進(jìn)行詳細(xì)的問診以及自身的經(jīng)驗(yàn)和水平均可能會(huì)影響冠心病診治的準(zhǔn)確度。醫(yī)患交流簡(jiǎn)單、醫(yī)生不詳細(xì)詢問病史或患者表述不清楚，都很容易給患者帶上心肌缺血的帽子，其實(shí)醫(yī)生如果牢牢的圍繞心肌缺血的幾個(gè)典型特點(diǎn)仔細(xì)詢問，一般可以70%左右程度作出準(zhǔn)確的診斷，首先要明確以下：1）心臟科門診患者主要癥狀是胸痛、胸憋，但典型的心肌缺血具有明顯的特征，心絞痛發(fā)生的核心是心肌缺血的癥狀表現(xiàn)，心肌缺血不一定表現(xiàn)為胸痛，很多時(shí)候是發(fā)作性的胸悶、胸憋及呼吸困難。典型的心絞痛一般會(huì)有以下特點(diǎn)：性質(zhì)及誘發(fā)因素：典型心肌缺血癥狀常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，比如跑了幾步路，上了幾層樓過程中即刻發(fā)作，休息緩解也快等等。典型的心肌缺血也就是所謂的心絞痛表現(xiàn)為：突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，有時(shí)也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛部位和范圍：位于左前胸，范圍至少為一巴掌大，如果支局限為某一點(diǎn)或很小一片范圍一般不是。它的發(fā)生時(shí)間可以在任何時(shí)間，但清晨、上午及寒冷季節(jié)多見。發(fā)作持續(xù)時(shí)間：典型的心絞痛多為3～5分鐘，如果劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間超過15～30分鐘者應(yīng)警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下這些癥狀不是心肌缺血，不是心絞痛。心絞痛有時(shí)不一定真的『疼痛』：心絞痛這個(gè)概念其實(shí)有些誤導(dǎo)模糊，很多心肌缺血不表現(xiàn)為痛而是發(fā)作性憋氣和呼吸困難，而是一種胸部的緊縮感、壓迫感，有些病人走了幾百米后感到胸悶，好像壓了一塊大石頭，歇了幾分鐘就又緩解了，這很可能是心肌缺血，需要專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行檢查鑒別。以下癥狀一般不是心肌缺血的癥狀，但容易被帶上“冠心病及心肌缺血“的帽子。胸痛的面積只有針尖或某一點(diǎn)那么大；胸痛胸悶時(shí)間很長(zhǎng)，甚至一天到晚感覺胸口不舒服；心悸、心慌以及具體部位不清楚的心前區(qū)任何不適；深呼吸或用手按壓胸部的時(shí)候才會(huì)疼痛；每次疼痛時(shí)間過短，只持續(xù)1秒或數(shù)秒；胸痛或胸悶時(shí)深呼吸或長(zhǎng)嘆氣常能緩解；一般來說，只要患者表述清楚，醫(yī)生經(jīng)過耐心詢問病史八九不離十均可準(zhǔn)確判別。對(duì)于無法確診或有懷疑的病人，可行冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影(簡(jiǎn)稱冠造)，可以直觀了解血管狹窄的情況，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)到80-90%以上。需要值得強(qiáng)調(diào)的是冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影(簡(jiǎn)稱冠造)由于放射線損害及費(fèi)用較昂貴等因素不做為體檢常規(guī)推薦，需要由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡性別及危險(xiǎn)因素及癥狀綜合判斷。癥狀不典型的患者也可以做個(gè)運(yùn)動(dòng)心電圖平板實(shí)驗(yàn)，簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，對(duì)心肌缺血的判斷準(zhǔn)確率約在80%左右。此外勞力性的胸悶、呼吸困難，缺血性心臟病、瓣膜性心臟病和原發(fā)性心肌病、先心病等導(dǎo)致相關(guān)的心力衰竭也會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，查超聲心動(dòng)圖可以做出準(zhǔn)確的判斷。2.主要癥狀以心慌、心悸為主的，如感覺心臟跳得很快、跳到嗓子眼了或者亂跳、心臟哆嗦等，這種情況多半是心律失常范疇的疾病，如心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速或心臟早搏等疾病，查心電圖最直接，一份便宜的心電圖就可以確診，而不是首先查超聲心動(dòng)圖或價(jià)格昂貴的冠脈CT！3.知曉年齡特點(diǎn)及心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素也非常重要，如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素，合并的危險(xiǎn)因素越多，存在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的可能性越大。年齡越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器質(zhì)性心臟病的概率更是極低。經(jīng)常也會(huì)遇到一些家長(zhǎng)帶著孩子千里迢迢地來看病，告訴醫(yī)生孩子老是出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、長(zhǎng)出氣等癥狀，做了各種檢查又找不到原因。其實(shí)這種情況多半是與精神心理因素有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)和心理專家溝通。以上是從患者臨床癥狀特點(diǎn)初步判斷診療方向，那么如何選擇心臟的客觀檢查？心臟方面的檢查種類其實(shí)并不算多，為什么心臟感覺不舒服，醫(yī)生的選擇卻大相徑庭？為什么心電圖和超聲心動(dòng)圖很多時(shí)候查不出冠心病，查不出血管堵塞？為什么價(jià)格昂貴的冠脈CT或冠脈造影也找不出心悸心慌的原因，而價(jià)格便宜的心電圖就可以知曉是哪類心律失常，是早搏還是房顫，或是其他類型心律失常，從而給出精準(zhǔn)的治療方案？其實(shí)從專業(yè)的角度出發(fā)，不難找到答案。舉個(gè)通俗形象的比喻：心臟作為人體發(fā)動(dòng)機(jī)，也好比一個(gè)房間，有門（心臟瓣膜，見圖1）、有水管（供應(yīng)心臟血供的血管，見圖2）、有電線（心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，見圖3）。心律失常就好像電線出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供應(yīng)心臟的血管堵了；心臟瓣膜病則是門的毛病，門破了、門打不開或關(guān)不嚴(yán)。先心病房間缺損、室間隔缺損則是心房和心室間之間的墻破了，所以每一項(xiàng)檢查都有它的針對(duì)性和局限性。心電圖主要針對(duì)心律失常相關(guān)疾病的判斷以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多時(shí)候心電圖的ST-T波形是無法判斷有沒有心肌缺血，有無冠心病。在臨床實(shí)踐中很多ST-T異常的患者反而不是冠心病的比比皆是。這也是為什么年年體檢不僅避免不了猝死的悲劇，而且一些體檢出的報(bào)告經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者焦慮，最多見的是體檢中心發(fā)布的心電圖的ST-T改變，給患者帶上心肌缺血的帽子，引發(fā)患者焦慮，進(jìn)而進(jìn)行一系列過度檢查，比如冠脈CT，甚至冠脈造影。體檢項(xiàng)目缺乏針對(duì)性，很像大篩查，不包含能夠識(shí)別冠心病的最關(guān)鍵檢查如冠脈CT。具體來說：1）檢查有沒有冠心病和心肌缺血，相當(dāng)于檢查供應(yīng)心臟的管道有沒有堵塞，就是水管子堵沒有堵？可以通過冠脈CT或冠脈造影來檢查。冠脈CT及冠脈造影可以非常直觀的了解冠狀動(dòng)脈是否存在病變及狹窄，但冠脈CT對(duì)鈣化病變，血管迂曲檢查效果不好，容易漏診或出現(xiàn)假陽性。冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，在造影后如果患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄可以直接進(jìn)行治療。癥狀不典型或抵觸冠脈CT的，也可以通過運(yùn)動(dòng)平板心電圖判斷，無創(chuàng)價(jià)格便宜，八九不離十準(zhǔn)確。2）檢查有沒有心衰和先心?。鹤詈?jiǎn)單、方便的是心臟彩超，它可以檢測(cè)出心臟的大小、結(jié)構(gòu)、心肌薄厚程度是否正常、以及估算出心臟的射血功能，可以診斷患者是否有心臟肥大、心力衰竭、先天性心臟病等。嚴(yán)重的心肌病變應(yīng)用心肌核磁、心肌核素掃描來協(xié)助診斷更精準(zhǔn)。3）檢查是不是心律失常，其實(shí)就是相當(dāng)于檢查心臟傳導(dǎo)電路系統(tǒng)，最簡(jiǎn)單直接的方法是心電圖，能夠檢查患者心臟跳動(dòng)的節(jié)律及次數(shù)，但是由于心電圖記錄心臟電活動(dòng)時(shí)間比較短，有時(shí)候可能會(huì)漏掉發(fā)病時(shí)的心臟電活動(dòng)情況，因此很多時(shí)候醫(yī)生會(huì)給患者開動(dòng)態(tài)心電圖檢查，來監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)心臟電活動(dòng)情況，查看是否有快速心律失常、早搏等。總而言之，每一種檢查項(xiàng)目都像是一張「網(wǎng)」，只是網(wǎng)眼有大有小。不同年齡、身體狀況的朋友應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合理的檢查手段，幫助及時(shí)捕捉到那些危害心血管健康的「魚」。溫馨提示，想要知道自己是否患上心臟病，對(duì)于一些心臟檢查項(xiàng)目要了解清楚，特別是高危人群在出現(xiàn)時(shí)能根據(jù)自己的需求選擇檢查，才能得到最準(zhǔn)確的結(jié)果，如果患者朋友非要我告訴一個(gè)比較靠譜的答案，心電圖+超聲心動(dòng)圖+冠脈CT就基本滿足，但要具體情況具體分析，畢竟冠脈CT價(jià)格較貴，對(duì)人體有一定放射輻射損傷，不作為常規(guī)推薦體檢項(xiàng)目。