一、什么是2型糖尿??？2型糖尿病也叫成人糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，為最常見的糖尿病類型，占糖尿病患者90%以上。發(fā)病與遺傳因素及環(huán)境因素（多食、肥胖、體力活動(dòng)減少）有關(guān)，而與自身免疫無關(guān)。2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對(duì)缺乏?？梢酝ㄟ^某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那樣進(jìn)行胰島素治療。2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要為胰島素抵抗和胰島功能相對(duì)不足，病人多肥胖，因胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，血中胰島素增高以補(bǔ)償其胰島素抵抗，但相對(duì)病人的高血糖而言，胰島素分泌仍相對(duì)不足。此類病人早期癥狀不明顯，常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。飲食治療和口服降糖藥多可有效。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主，臨床上需要補(bǔ)充外源性胰島素。如果治療及時(shí)，如能在早期應(yīng)用胰島素，相當(dāng)部分病人損傷的β細(xì)胞可得到修復(fù)；如果治療不及時(shí)，高血糖的毒性作用可使β細(xì)胞功能進(jìn)一步損傷。二、糖尿病的常見并發(fā)癥在我國(guó)，2型糖尿病患者占全部糖尿病患者的95%，42.5%的糖尿病患者至少有一種并發(fā)癥。糖尿病并發(fā)癥有糖尿病腎?。I衰）、視網(wǎng)膜病變（失明）、神經(jīng)病變、心肌梗死、中風(fēng)、猝死等。并發(fā)癥是2型糖尿病患者致死、致殘的最主要原因。最常見的并發(fā)癥有心腦血管病變、腎病、眼病、神經(jīng)性病變、糖尿病足病、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、糖尿病皮膚病變等。糖尿病心腦血管病變引起的死亡率就占糖尿病患者的80%；糖尿病腎病變者是非糖尿病者的17倍，如治療不當(dāng)或不及時(shí)，幾年內(nèi)就會(huì)合并腎病，并危及到生命，糖尿病腎病也成了影響糖尿病壽命的主要因素之一；糖尿病性視網(wǎng)膜病變也是糖尿病患者中最常見的特殊血管并發(fā)癥，它能導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管的閉塞和漏出，最終出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，造成徹底失明。三、糖尿病的現(xiàn)狀我國(guó)城鎮(zhèn)人口中，糖尿病患者人數(shù)大概是4109萬。從2006年開始，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)啟動(dòng)了我國(guó)糖尿病患病人數(shù)的最新一次大規(guī)模調(diào)查。歷時(shí)兩年的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在相同的遺傳背景下，男性尤其是中年男性糖尿病患者比同齡女性還要高，這是歷次調(diào)查中第一次出現(xiàn)的情況。仔細(xì)分析調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)最根本原因：中年男性的肥胖率明顯高于同齡女性，而且甘油三酯的水平也明顯高。 此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)病年齡越來越提前了，血糖調(diào)節(jié)受損（血糖高，但還未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)）者越來越多了，占到調(diào)查總?cè)藬?shù)的15%。在1994年，25歲人群中，血糖偏高的比例只有0.3%，而在2007年則上升到2.72%。在35歲人群中，這個(gè)百分比則變成了1.41：6.57。糖尿病所帶來的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期奪命。給患者本人及社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。雖然通過改進(jìn)生活方式，強(qiáng)化血糖控制，強(qiáng)化降壓降脂以及抗血小板治療等多因素干預(yù)治療,可最大限度的降低糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生,但其預(yù)后仍不能令人滿意。四、手術(shù)能治療2型糖尿病嗎? 2型糖尿病歷來被認(rèn)為是一種內(nèi)科疾病，常用的治療方法，包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物、使用胰島素等。但是，所有上述內(nèi)科治療方法都不能保證病人血糖恢復(fù)正常水平，不能避免各種糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)和進(jìn)一步加重。上個(gè)世紀(jì)50年代，減肥手術(shù)開始用于治療肥胖癥病人，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)：減肥手術(shù)后肥胖癥病人的體重明顯減輕，同時(shí)伴隨的2型糖尿病病情也獲得不同程度的改善。然而不同術(shù)式的減肥手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治愈率存在較大差別，其中以胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)的治愈率最高，可達(dá)83-95%，是目前臨床上常常采用的一種治療2型糖尿病同時(shí)伴有肥胖癥的術(shù)式。英國(guó)研究人員Poris.W.J自1980年開始，采用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療608例肥胖病患者。手術(shù)后，胃中食物直接進(jìn)入中部小腸，減少了機(jī)體吸收食物熱量的時(shí)間，所以有明顯的減肥效果。此后研究人員發(fā)現(xiàn)，那些患有糖尿病的胖人，在做了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，絕大多數(shù)的病例在手術(shù)做完幾個(gè)星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了，糖尿病好轉(zhuǎn)的速度竟然比體重減輕更快。在接受Poris手術(shù)的病人中，有165例合并2型糖尿病，165例并存葡萄糖耐受損害。其中145例2型糖尿病患者和152例葡萄糖耐受損害獲得術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者體重明顯下降，91%的病人空腹血糖維持在正常水平，甚至在發(fā)生明顯的體重下降之前就出現(xiàn)葡萄糖代謝恢復(fù)正常的變化。Robert、Rutledge報(bào)告了2410例GBP手術(shù)，術(shù)后平均隨訪6年，2型糖尿病的治愈率達(dá)93%。DeMaria報(bào)告了281例手術(shù)病人，術(shù)后90%的糖尿病人不再需要藥物治療。雖然胃分流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理尚不十分清楚，但國(guó)外用來治療肥胖癥時(shí)，對(duì)并存的2型糖尿病的療效卻是出人意料的好，并且病例樣本大，經(jīng)過遠(yuǎn)期的隨訪，停用所有降糖藥物且不限制飲食，血糖仍能維持正常。五、手術(shù)是最后選擇 據(jù)意大利羅馬天主教大學(xué)的弗朗西斯科·盧比諾報(bào)告，在墨西哥、秘魯、多米尼加和印度，沒有達(dá)到病理性肥胖的糖尿病患者在做了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，也獲得了類似的結(jié)果。其他一些國(guó)家，比如中國(guó)、日本、意大利和比利時(shí)也做了一些臨床實(shí)驗(yàn)。有一項(xiàng)對(duì)22094例患者進(jìn)行的綜合分析顯示，84%的Ⅱ型糖尿病在手術(shù)后完全逆轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療?？赡茉?年前，人們才對(duì)什么人應(yīng)該做這種手術(shù)有了明確的想法。目前，盧比諾和其他一些醫(yī)生已經(jīng)提交給美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)(AACE)一份建議，提出用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)來治療Ⅱ型糖尿病。 AACE的主席理查德·海爾曼表示：協(xié)會(huì)正在研究證據(jù)，目前還沒有達(dá)成一項(xiàng)決定。他補(bǔ)充說，現(xiàn)有的治療糖尿病方法可能更安全，花費(fèi)更少,不過，現(xiàn)有的治療手段很少能完全治愈糖尿病。 英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的保健顧問凱利強(qiáng)調(diào)：健康平衡的飲食和參加規(guī)律的鍛煉可能是預(yù)防Ⅱ型糖尿病的關(guān)鍵，手術(shù)則是最后的選擇。 日前，中國(guó)已有幾家醫(yī)院開始用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病，武警總醫(yī)院自2004年開展胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的臨床研究，目前手術(shù)例數(shù)累計(jì)已經(jīng)達(dá)200余例，術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)95.2%。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可以采用常規(guī)開腹的方法，也可以用創(chuàng)傷較小的腹腔鏡方法，僅僅40分鐘的手術(shù)就可以治愈糖尿病。通常，手術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，病人的血糖水平恢復(fù)正常。 總體來講，此種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，費(fèi)用不高，比較手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與所得益處結(jié)果是明顯的。對(duì)于可能出現(xiàn)并發(fā)癥的肥胖合并2型糖尿病的患者及早選擇手術(shù)治療應(yīng)該是一種明智的選擇。否則一旦并發(fā)癥出現(xiàn)，后果將是嚴(yán)重的，也是難以治愈的。六、手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制目前胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）治療2型糖尿病的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：1、 體重減輕，降低糖毒性及脂毒性，改善β細(xì)胞的功能。2、 腸—胰島軸的改變抑胃肽（GIP），GIP水平升高，形成胰島素抵抗，而GIP下降，可以提高胰島素敏感性，而GBP及BPD手術(shù)降低了GIP水平。3、 食欲調(diào)節(jié)學(xué)說，手術(shù)可使胃腸十分的肽類激素如：Ghrelin、PYY、GLP-1胰多肽等減少，從而有助于增加胰島素敏感性，降低血糖。4、 脂肪—胰島素軸學(xué)說旁路手術(shù)后瘦素水平降低，脂連素水平升高，可參與維持血糖的長(zhǎng)期正常和增加胰島素敏感性，達(dá)到血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定。5、 炎癥介質(zhì)學(xué)說臨床研究證實(shí)GBP手術(shù)后，IL-6和TNF水平顯著下降，也在一定程度上支持這種假說。最初有人認(rèn)為GBP術(shù)后血糖水平的下降與肥胖癥病人體重減輕有關(guān)，但是大量的臨床病例研究又否定了這一觀點(diǎn)。意大利熱那亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Scopinaro等人研究發(fā)現(xiàn)：GBP術(shù)后10天內(nèi)，病人的血糖水平即可迅速恢復(fù)到正常水平，此時(shí)尚未發(fā)生體重的減輕；GBP術(shù)后1月，病人血糖水平已經(jīng)恢復(fù)正常，體重指數(shù)仍然超出正常標(biāo)準(zhǔn)80%；國(guó)內(nèi)武警總醫(yī)院的臨床研究發(fā)現(xiàn)：GBP術(shù)后1月，體重減輕的效果尚不明顯時(shí)，患者的糖耐量已經(jīng)明顯改善，因此上述資料表明術(shù)后血糖水平恢復(fù)與體重下降并無必然聯(lián)系。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為GBP治療2型糖尿病的作用與病人術(shù)后進(jìn)食量減少有關(guān)，但是也被否定，原因如下：①從臨床研究的角度來講，限制攝食量作用最強(qiáng)的減肥手術(shù)不是GBP，而是可調(diào)節(jié)式胃束帶術(shù)(AGB)等縱行減肥手術(shù)，但是AGB術(shù)后未見血糖水平的明顯改善；②從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的角度來講，武警總醫(yī)院的張新國(guó)、高宏凱等人采用GK大鼠（2型糖尿病動(dòng)物模型）實(shí)施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后動(dòng)物攝食量沒有減少，體重反而增加，術(shù)后4周空腹血糖水平及糖耐量明顯改善，因此上述研究結(jié)果不支持手術(shù)后進(jìn)食減少與GBP的降糖作用相關(guān)?，F(xiàn)在多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為：GBP術(shù)后胃腸道內(nèi)分泌激素對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)作用是GBP治療2型糖尿病的重要機(jī)制，即腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說——GBP手術(shù)改變了食物的流向，通過腸道-胰島軸，調(diào)節(jié)胰島內(nèi)分泌功能，提示胃、十二指腸和空腸上段是否接觸食物與糖尿病病情的改善相關(guān)，由此出現(xiàn)了兩種假說：①后腸道理論（hindgut hypothesis）：轉(zhuǎn)流手術(shù)使未消化或未完全消化的食物提前進(jìn)入回腸，食物刺激誘導(dǎo)腸源內(nèi)分泌激素合成和/或分泌增加，這些與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切的活性因子到底是什么，是哪些，至今尚無定論?？赡軈⑴c的因子有瘦素（Leptin）、IGF-1、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、以及高血糖素、抑胃肽等，通過腸道-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和/或釋放，改善外周組織對(duì)胰島素敏感性，從而達(dá)到控制糖尿病的作用。②前腸道理論（foregut hypothesis）: 手術(shù)前，糖尿病易感者的上消化道經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”，使人體產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象，被認(rèn)為是Ⅱ型糖尿病主要病因。手術(shù)后，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)避開對(duì)胃十二指腸的刺激，食物對(duì)上消化道的刺激消失或減輕，減少“胰島素抵抗因子”等物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致2型糖尿病的胰島素拮抗減輕或消失。 盧比諾認(rèn)為，十二指腸可能是胰島素抵抗的一個(gè)信號(hào)源。盧比諾說：“這個(gè)分子信號(hào)，可能是藏在對(duì)養(yǎng)分通道的反應(yīng)中，在糖尿病人中有可能被放大，或者以一種不合適的形式產(chǎn)生出來，干擾了胰島素和血糖水平的調(diào)節(jié)?！?這一研究結(jié)果在2008年9月于葡萄牙波爾圖召開的肥胖癥外科手術(shù)國(guó)際聯(lián)盟會(huì)議上被宣布。如果盧比諾的設(shè)想是正確的，十二指腸轉(zhuǎn)流能讓“胰島素抵抗信號(hào)”沉默的話，那么，術(shù)后在胰島素和糖之間就可以重新建立一個(gè)正常的平衡。 七、手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證和禁忌證選擇肥胖癥并存有2型糖尿病的病人做胃轉(zhuǎn)流手術(shù)是明確的手術(shù)適應(yīng)證。不肥胖的2型糖尿病病人也可以選擇胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療。術(shù)前檢查中應(yīng)明確，病人血清胰島素和C肽值升高或在正常值，做胃轉(zhuǎn)流手術(shù)才適合。如果這2項(xiàng)指標(biāo)降低，常提示胰島功能不全或衰竭，應(yīng)屬1型糖尿病的診斷或是2型糖尿病的晚期轉(zhuǎn)變成為1型糖尿病了，這些情況是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病的禁忌證。

肥胖的2型糖尿病患者手術(shù)治療適應(yīng)癥（中國(guó)2010指南）1. BMI≥35kg/m2；2. BMI 32-34.9kg/m2，經(jīng)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6 個(gè)月以上A1c≥7%；3. 年齡在18~60 歲；4. 糖尿病病程≤5 年；5. 胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于 0.9ng/ml；6. 無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

2型糖尿病病理生理（1～4條為核心病因）1.胰島β細(xì)胞胰島素分泌減少 2.肝糖生成增加 3.肌肉葡萄糖攝取減少 4.脂解增加 5.胃腸道腸促胰素作用減弱 6.胰島α細(xì)胞胰高糖素分泌增加 7.腎葡萄糖重吸收增加 8.腦神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙

糖尿病患者gbp手術(shù)入選指標(biāo)適應(yīng)癥:1、2型糖尿病2、胰島功能處于代償期（血漿胰島素水平＞正常值，胰島功能不低于正常值的30%，我院控制于50%左右）3、年齡≤65歲(并非絕對(duì)，主要根據(jù)身體一般情況及胰島殘余功能的情況而定）4、自愿接受GBP手術(shù)。禁忌癥:1、2型糖尿病、糖尿病晚期、胰島功能衰竭者、自身免疫性糖尿病(LADA)2、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病(近期腦梗塞、腎衰、心衰等)，不能耐受胃腸手術(shù)者3、中重度糖尿病性胃輕癱等胃腸道功能紊亂4、糖尿病病史>15年、年齡＞65歲(并非絕對(duì)，主要根據(jù)身體一般情況及胰島殘余功能的情況而定） 2型糖尿病患者GBP術(shù)后一些相關(guān)并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高血脂、高血壓等部分也會(huì)逐漸康復(fù)，但還是建議，在符合指標(biāo)的情況下，盡早藥物或手術(shù)干預(yù)。

由于近年來新型降糖藥物不斷出現(xiàn)，臨床上對(duì)于2型糖尿病患者治療更能做到個(gè)體化治療，達(dá)到精確降糖，預(yù)防并發(fā)癥的效果。近期我國(guó)學(xué)者做的臨床研究揭示新藥DPP4抑制劑-西格列汀能在二甲雙胍使用基礎(chǔ)上，增強(qiáng)中國(guó)人血糖控制。值得實(shí)踐探索。該研究的目的是評(píng)估正在進(jìn)行二甲雙胍治療（1000或1700mg/d）的血糖控制不佳（糖化血紅蛋白> 7.5％和<11％）的中國(guó)2型糖尿病患者加用西格列汀治療的療效和耐受性。經(jīng)二甲雙胍劑量滴定/穩(wěn)定期和2周的單盲、安慰劑洗脫期，395例年齡25-77歲的患者（平均基線糖化血紅蛋白= 8.5％）在接受開放標(biāo)簽二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上以1:1的比例隨機(jī)雙盲加用安慰劑或西格列汀100 mg qd，療程為24周。療效分析基于所有患者可用的基線和治療期間的數(shù)據(jù)，采用ANCOVA 和LOCF法填充缺失數(shù)據(jù)。24周后，二甲雙胍治療基礎(chǔ)上加用西格列汀與加用安慰劑相比，糖化血紅蛋白A1C（0.82％）、空腹血糖（FPG）（14.4 mg/dL）、2小時(shí)餐后血糖（34.9 mg/dL）較基線顯著降低（P <0.001）。24周時(shí)二甲雙胍劑量為1000和1700 mg/d的患者加用西格列汀治療后糖化血紅蛋白較安慰劑組分別降低了0.8％和0.9％（兩組p<0.001）。24周治療期內(nèi)，糖化血紅蛋白和空腹血糖較基線的變化分別在第18周和第6周達(dá)谷值，隨后保持穩(wěn)定。西格列汀總體耐受性良好，低血糖或胃腸道不良事件發(fā)生率與安慰劑相比無顯著差異。西格列汀對(duì)體重沒有影響，然而，安慰劑組平均體重有小幅降低（0.5 kg; p=0.018）。在為期24周的研究期間，單用二甲雙胍血糖控制不佳的中國(guó)2型糖尿病患者加用西格列汀100mg QD可顯著改善血糖控制且耐受性良好。

糖尿病的發(fā)病現(xiàn)狀和危害根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料，世界糖尿病的發(fā)病率呈逐年大幅度上升趨勢(shì)。最新的統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)目前的成人糖尿病患病率約為9.7%，總?cè)藬?shù)超過9200萬，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）占90%，另外還有1.432億的糖尿病前期患者。研究發(fā)現(xiàn)隨著體重的增加，糖尿病的發(fā)病率明顯增加，從下圖可見，當(dāng)體重指數(shù)BMI（體重(Kg)/升高(m)的平方）增加到30時(shí)，糖尿病的發(fā)病率達(dá)到了18.50%。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，資料統(tǒng)計(jì)，70%的糖尿病患者死于并發(fā)癥。糖尿病會(huì)引起急性和慢性并發(fā)癥，其中急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒等；慢性并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜病變和失明、糖尿病腎?。▏?yán)重者導(dǎo)致腎功能衰竭）、糖尿病足（嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢）、大血管病變（嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌梗死、腦血管?。┑?。針對(duì)2型糖尿病傳統(tǒng)的治療方法包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、口服降糖藥及注射胰島素治療等，然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定，也不能從根本上阻止糖尿病各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展。嚴(yán)格的飲食控制和反復(fù)的血糖水平波動(dòng)對(duì)患者造成持續(xù)精神壓力，并影響著生活質(zhì)量?；颊咂惹行枰环N能良好控制糖尿病及其并發(fā)癥的治療手段。2型糖尿病手術(shù)治療的效果臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在接受胃旁路手術(shù)后的數(shù)周內(nèi)，絕大部分2型糖尿病患者的血糖就得到了良好控制，不再需要藥物控制血糖，或明顯降低對(duì)藥物的依賴，其降血糖的效應(yīng)能夠一直穩(wěn)定。通過對(duì)22000余例接受胃旁路等減重手術(shù)的肥胖癥患者的分析，絕大部分患者的糖尿病在減肥手術(shù)后早期（2到8周）即得到明顯緩解，其中胃旁路手術(shù)后2型糖尿病的緩解率達(dá)到90.6%。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）已將外科手術(shù)治療糖尿病納入2009年糖尿病治療指南。近年來，通過對(duì)非肥胖（體重指數(shù)BMI 24-35Kg/m2）的2型糖尿病病人進(jìn)行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)胃旁路手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治愈率達(dá)到95%左右，大部分2型糖尿病病人在手術(shù)后短期內(nèi)即完全停止了藥物治療，這為手術(shù)治療2型糖尿病的提供了良好的前景。下圖提示在手術(shù)后隨著血糖的逐漸下降，胰島素的用量明顯減少，在術(shù)后一周即可以停用胰島素治療。而且根據(jù)最長(zhǎng)達(dá)14年的隨訪結(jié)果，手術(shù)后糖尿病的控制是長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的。糖尿病手術(shù)如何施行？在治療2型糖尿病的胃旁路手術(shù)（見示意圖）中，首先在胃的近端建立一個(gè)胃小囊，遠(yuǎn)端胃與胃小囊完全分開，食物經(jīng)過胃小囊后將直接進(jìn)入重建后的空腸通路，繞過了十二指腸和部分的空腸，胃小囊的容積繞開的空腸長(zhǎng)度根據(jù)患者的體重指數(shù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)。胃旁路微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)便快捷，只需打4到5個(gè)5mm到10mm的小孔，通過腹腔鏡進(jìn)行操作，手術(shù)時(shí)間約1個(gè)半小時(shí)左右，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)后3到5天即可出院。一般手術(shù)后3~15天血糖代謝即可得到明顯改善。 胃旁路手術(shù)示意圖 手術(shù)后只有5-6個(gè)很小的創(chuàng)口和其他的手術(shù)相比，胃旁路手術(shù)除了把胃容積縮小了，還把大概100cm到200cm的小腸曠置了，通過控制攝入和減少吸收雙管齊下達(dá)到減重和控制糖尿病的效果。這個(gè)手術(shù)也比較人道，手術(shù)后對(duì)進(jìn)食的限制大大減輕，省卻了苛刻控制飲食給患者帶來的生理和思想負(fù)擔(dān)。如今，胃旁路微創(chuàng)手術(shù)已成為國(guó)際上先進(jìn)的糖尿病治療手段，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后除了血糖正常以外，糖尿病患者伴有的一系代謝異常問題都得到了較好糾正，糖尿病并發(fā)癥也得到明顯改善，比如高血壓、血脂紊亂等都逐漸趨于正常。什么人群適合于手術(shù)治療糖尿病？根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與外科學(xué)會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組關(guān)于代謝手術(shù)治療2型糖尿病的指南，下列人群適合于手術(shù)治療糖尿?。?、BMI≥ 35 kg/m2有或無合并癥的亞裔人群中，可考慮減重/腸胃代謝手術(shù)。2、BMI 32～34.9 kg/m2且有2型糖尿病的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。3、BMI 30～31.9 kg/m2的亞裔人群中，如果他們合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（女性腰圍大于85厘米，男性超過90厘米）且至少額外的符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓。對(duì)上述患者減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)也可考慮為治療選擇之一。4、BMI28～29.9 kg/m2的2型糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)應(yīng)在患者知情同意情況下，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為，純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。由于國(guó)人的肥胖多屬腹型肥胖，發(fā)生心腦血管意外及其它并發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此當(dāng)男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥80cm時(shí)，應(yīng)更加積極地考慮手術(shù)治療。胃旁路手術(shù)常見問答 一、手術(shù)后2型糖尿病緩解的標(biāo)準(zhǔn)是什么？術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。二、什么是體重指數(shù)？ 體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)的平方。三、胃旁路手術(shù)有哪些并發(fā)癥? 這個(gè)手術(shù)最多見的并發(fā)癥是手術(shù)中、手術(shù)后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄等等。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生都能夠避免這類并發(fā)癥的發(fā)生;通常重大的并發(fā)癥一般在術(shù)后1-2天就會(huì)出現(xiàn)，之后觀察大概5到7天就可以出院了，一般出院以后要每3個(gè)月到半年要回醫(yī)院復(fù)診一次，檢查身體情況以及治療的效果，并由醫(yī)生給與飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等等;隨后是一年之后復(fù)診隨訪，以及之后的電話隨訪。 四、手術(shù)相關(guān)的一些問題 1、 從住院到出院大約需要半個(gè)月的時(shí)間，建議準(zhǔn)備做此手術(shù)的人，最好能請(qǐng)半個(gè)月的假期，時(shí)間會(huì)比較充裕。 2、 手術(shù)后還需要住院一周左右。根據(jù)工作性質(zhì)，出院以后可以做一些家務(wù)以及活動(dòng)量較少的工作，一般1-2個(gè)月可以恢復(fù)。 3、 整個(gè)胃旁路手術(shù)過程，時(shí)間一般2個(gè)小時(shí)左右，根據(jù)病人年齡大小和肥胖的程度：體重越大，年齡越大的人手術(shù)的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)。 4、 女性患者做這個(gè)手術(shù)不會(huì)影響生育。 5、 手術(shù)后通常不需要再進(jìn)行苛刻的糖尿病飲食控制，在食物種類和進(jìn)食量上的控制可以顯著減輕。6、 術(shù)后吃得少了會(huì)不會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良?因?yàn)槭中g(shù)曠置的胃腸道是根據(jù)個(gè)人情況決定的，一般不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況。7、 整個(gè)手術(shù)的費(fèi)用在4-6萬人民幣，如果術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的話，費(fèi)用就會(huì)相對(duì)高點(diǎn)。目前發(fā)生并發(fā)癥的情況經(jīng)過嚴(yán)格控制，已經(jīng)非常少了。六、胃旁路手術(shù)的危險(xiǎn)性多大？由于這手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，胃旁路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降得非常低了，據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，減重手術(shù)的死亡率在0.4%左右，在外科手術(shù)方面來講，這已經(jīng)是一項(xiàng)危險(xiǎn)性非常低的手術(shù)。七、胃旁路手術(shù)后會(huì)不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡？一般外科減重手術(shù)后需要補(bǔ)充一定量的維他命。由于胃旁路手術(shù)改變了胃腸道的結(jié)構(gòu)，胃腸道的吸收功能收到一定影響。建議胃旁路手術(shù)病人根據(jù)復(fù)查的情況服用部分維他命。八、胃旁路手術(shù)后是否要限制飲食，手術(shù)減重后是否會(huì)復(fù)胖？飲食控制主要在手術(shù)后的前三個(gè)月內(nèi)：這三個(gè)月內(nèi)食物攝入要相對(duì)少量，不吃刺激性的食物，其中第一個(gè)月進(jìn)食量要最少。三個(gè)月后對(duì)飲食方面的要求就可以漸漸放寬，到之后沒什么特別要求。理論上手術(shù)后需要終生的隨訪，隨訪的間隔逐漸延長(zhǎng)。九、腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)嗎？不會(huì)。腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和切開手術(shù)相同。腹腔鏡手術(shù)的好處在于，它具有減輕不適感、縮短住院時(shí)間、使患者更早地回到工作崗位以及減小創(chuàng)面的特點(diǎn)。十一、手術(shù)后多久可以四處走動(dòng)？幾乎就在手術(shù)完成后不久，醫(yī)生就會(huì)要求您立即起床并且四處走動(dòng)。在手術(shù)當(dāng)晚，患者要求在床邊走動(dòng)或站立，第二天及以后，患者要求行走幾次。出院時(shí)，您能夠照顧自己的所有個(gè)人需求，但是在購物、舉重物以及坐車時(shí)仍然需要幫助。

我們有一位患者，女性，30多歲，患2型糖尿病數(shù)年，血糖控制不好，半年前來我院接受腹腔鏡下胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（laparoscopic roux-en-y gastric bypass）,手術(shù)后一周左右空腹就基本正常。 如今半年過去了患者來我院復(fù)查，看到她我們醫(yī)護(hù)人員都為她高興不已，原來那個(gè)胖胖的女孩子如今精神飽滿，苗條的令人羨慕，最高時(shí)接近160斤，如今112斤，最重要的是她的血糖各項(xiàng)指標(biāo)，空腹餐后，以及糖耐量，糖化血紅蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)都正常，而且飲食基本接近正常人。 我們由衷為她高興，也為自己做了手術(shù)如此的效果而高興，也希望有更多的2型糖尿病患者得到正確的治療。 她曾經(jīng)在某個(gè)論壇上介紹過自己的情況招來許多質(zhì)疑，甚至許多人說她是騙子，給她自己帶來煩擾，如今她燦爛的笑容就是很好的證明。 如今江蘇省人民醫(yī)院普外科綜合外科病區(qū)入住了許多的2型糖尿病患者，我們的常規(guī)腹腔鏡下轉(zhuǎn)流救治了許多患者，對(duì)于肥胖，對(duì)于2型糖尿病等患者帶來福音，我們自己也為患者康復(fù)而高興。

對(duì)早期2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，可以保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，有希望在很大程度上延緩糖尿病的進(jìn)程。有研究結(jié)果顯示，以HbAIc為控制指標(biāo)，HbAlc每下降1個(gè)百分點(diǎn)，糖尿病患者中與糖尿病相關(guān)的死亡危險(xiǎn)性就降低25％，各種原因死亡降低7％， 致命、非致命心梗減少1 8％。因此，2型糖尿病強(qiáng)化治療在減少并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)上有重要的意義。 臨床常用的強(qiáng)化胰島素治療的常用方案有：每日4次注射法、每日2次混合注射法和每日3次混合注射法，這幾種治療方法雖然能使血糖得到較好的控制，但不能很好模擬人體胰島生理分泌，血糖波動(dòng)大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。 目前更好的胰島素強(qiáng)化治療方案是動(dòng)態(tài)雙C治療,這種強(qiáng)化治療是通過精細(xì)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)和胰島素泵強(qiáng)化治療來替代受損的胰島模擬人生理分泌曲線精確注射胰島素，其方法為：首先對(duì)糖尿病患者進(jìn)行 72 小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，將 840 個(gè)血糖測(cè)定點(diǎn)的資料輸入特定的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，然后在計(jì)算機(jī)的控制下由胰島素泵將病人所需的胰島素按照人的胰島素正常生理分泌模式輸入到病人體內(nèi),因此能更好地控制血糖，且有較低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，強(qiáng)化(期)胰島素治療以調(diào)整和穩(wěn)定空腹血糖為最起碼的要求，必須確保每日血糖水平最低點(diǎn)(常于清晨3～4點(diǎn))應(yīng)在3.9mmol/L)以上，以不發(fā)生低血糖為宜。

病例摘要：患者，男性，48歲，主述：近三個(gè)月乏力、消瘦。近日就診查空腹血糖12.5，糖化血紅蛋白11.3%，尿糖+++，尿酮體+-。查體：體胖，血壓130/100mmhg,,心肺正常，余無特殊。診斷2型糖尿病，高血壓。收住院后予以胰島素泵強(qiáng)化治療10天，同時(shí)服用纈沙坦 80mg 日一次，三天后血糖、血壓控制接近正常。10天后停胰島素泵改為二甲雙胍 0.5 日三次，血糖保持良好，三天后出院。隨訪半年血糖、血壓控制良好，生活質(zhì)量明顯提高。點(diǎn)評(píng)：2型糖尿病如盡早進(jìn)行有效地治療（胰島素強(qiáng)化治療是其中重要手段之一），高糖毒性明顯減輕，能夠逆轉(zhuǎn)胰島B細(xì)胞的損害和凋亡，最大限度地恢復(fù)患者胰島B細(xì)胞功能，從而大大緩解病情。近年研究揭示，初期的良好積極地治療還能夠產(chǎn)生好的代謝記憶效應(yīng)，對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期心腦血管并發(fā)癥有重要的意義。我院內(nèi)分泌科近10年通過大量病例治療實(shí)踐觀察，得到良好效果。

改革開放30年來，我國(guó)人民生活水平不斷提高，營(yíng)養(yǎng)過剩、運(yùn)動(dòng)過少、壽命延長(zhǎng)、生活方式西方化，2型糖尿病的患病率越來越高，并且這種急劇增高的勢(shì)頭在若干年內(nèi)將繼續(xù)維持，特別在我國(guó)正值壯年的35-50歲的糖尿病患者日益增多，嚴(yán)重影響患者的身心健康,并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。2型糖尿病的病因主要是胰島素抵抗和胰島素B細(xì)胞分泌功能受損。胰島素增敏劑（格列酮類）是目前唯一能針對(duì)2型糖尿病患者的核心生理缺陷進(jìn)行治療的藥物，可以控制胰島素抵抗、增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，提高組織對(duì)葡萄糖的攝取及利用，并減少肝糖原分解，從而降低空腹和餐后血糖。另一方面，格列酮類通過降低胰島素抵抗，可以節(jié)省胰島素，并減少高血糖的損害，同時(shí)通過降低體內(nèi)甘油三酯和游離脂肪酸水平減輕脂肪對(duì)B細(xì)胞的毒性作用，對(duì)B細(xì)胞有直接的保護(hù)作用。目前在我國(guó)常用的胰島素增敏劑有羅格列酮和吡格列酮。通過這些年的臨床應(yīng)用，胰島素增敏劑的降糖效果是有目共睹的。服用也方便，每日1--2次，每次1片，患者依從性高。其常見的副作用為水鈉潴留、體重增加；但發(fā)生率低，癥狀輕。在臨床引入胰島素增敏劑治療之前，2型糖尿病的傳統(tǒng)治療主要是飲食控制、運(yùn)動(dòng)，逐步遞增磺尿類、二甲雙胍、拜糖平等藥物劑量。盡管早期使用這些藥物，有些患者還是未能理想地控制好血糖水平，即使在那些成功達(dá)到了治療目標(biāo)的患者中，也常出現(xiàn)血糖控制效果逐漸減退的現(xiàn)象，以上這些原因促使醫(yī)生們選擇新的、更持久有效、副作用更少的治療藥物——例如格列酮類、胰島素類似物、GLP-1、DPP-4等，也更多開始早期聯(lián)合治療來達(dá)到血糖控制目標(biāo)。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)胰島素增敏劑與其他降糖藥物相比，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①增加胰島素的敏感性，使血糖能得到平穩(wěn)控制和維持時(shí)間更久；②胰島素增敏劑對(duì)糖尿病具有預(yù)防作用；③使用胰島素增敏劑可以協(xié)同降壓、調(diào)脂、改善心血管病的風(fēng)險(xiǎn)因子，減少心血管疾病的發(fā)生。胰島素抵抗是貫穿2型糖尿病的整個(gè)過程，而胰島素增敏劑通過改善這一病癥生理狀態(tài)而使患者血糖控制得到顯著的改善。它作為過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR-r）核受體的激動(dòng)劑而起作用，起到改善肌肉組織、脂肪組織及肝組織中胰島素活性的效果。PPAR-r被激活后，通過上調(diào)與下調(diào)大量基因的表達(dá)——包括那些調(diào)節(jié)脂肪與血糖代謝，調(diào)節(jié)血管功能，凝血功能以及炎癥反應(yīng)基因，從而對(duì)人體代謝以及血管系統(tǒng)發(fā)揮巨大的生理效應(yīng)。胰島素增敏劑增加了非氧化性糖代謝與甘油三脂的合成，使游離脂肪酸（FFA）代謝得到改善。此外它還可以降低血壓，改善血脂代謝（升高HDL膽固醇，降低甘油三脂水平，增加大顆粒低密度的LDL數(shù)量），使常見于2型糖尿病與代謝綜合癥的血管反應(yīng)性與流變性異常得到改善。綜上所述，胰島素增敏劑是伴有胰島素抵抗的2型糖尿病和代謝綜合癥的基礎(chǔ)用藥。在糖尿病發(fā)生的前期和糖尿病發(fā)生后的早期，2型糖尿病患者體內(nèi)的主要病理生理改變?yōu)橐葝u素抵抗和高胰島素血癥，因此在這一階段，單獨(dú)應(yīng)用降低胰島素抵抗的藥物即可使糖尿病得到有效控制并能使B細(xì)胞的功能得到保護(hù)；隨著糖尿病病程的進(jìn)展，B細(xì)胞分泌胰島素的能力逐漸下降，改善胰島素抵抗的藥物的作用會(huì)逐漸減弱，加用胰島促泌劑如磺尿類、格列奈類藥物可保持對(duì)血糖的控制；在糖尿病的晚期，因B細(xì)胞功能進(jìn)一步衰弱，磺尿類藥物發(fā)生繼發(fā)性的失效，體內(nèi)血糖代謝所需要的胰島素需要由外源性胰島素所補(bǔ)充。但因在2型糖尿病的病程中，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和其他大血管病變的危險(xiǎn)因子的持續(xù)存在，胰島素增敏劑在2型糖尿病的整個(gè)病程中均可應(yīng)用。在兩年前曾有人對(duì)胰島素增敏劑可能引起心血管風(fēng)險(xiǎn)而擔(dān)心，但近年來多項(xiàng)大型臨床研究表明合理應(yīng)用胰島素增敏劑未增加心血管的風(fēng)險(xiǎn)，反而對(duì)其有益。但同時(shí)也提示我們要更加嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，醫(yī)生要說服病人控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重，病人應(yīng)認(rèn)真聽從醫(yī)生的意見，正確用藥，使你的糖尿病獲得最好的控制?！短悄虿≈选?009年第9期