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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線專門失弛緩癥poem手術(shù)后需要注意什么形象斌，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師賁門失弛緩征泡沫手術(shù)后需要注意什么，呃，賁門失弛緩癥泡沫術(shù)后呢，一般啊，需要禁食24小時啊監(jiān)測生命體征，這些變化密切觀察有沒有出血啊，穿孔啊感染啊等等這些情況需要應(yīng)用頭孢二代的抗生素預(yù)防感染啊，如果啊沒有特殊的情況呢，124小時以后呢，可以開始進(jìn)食流質(zhì)啊，后面飲食呢，就逐漸過渡，我們一般建議呢，這個留置一周半流質(zhì)一周，術(shù)后一個月左右呢過渡到正常飲食，術(shù)后三個月復(fù)查之后每年呢，復(fù)診檢查專家提示。 賁門失弛緩癥poem術(shù)后一般禁食24小時監(jiān)測生命體征的變化密切觀察有無出血穿孔感染等情況，需要應(yīng)用頭孢二代抗生素預(yù)防感染，如無特殊一般24小時后可開始進(jìn)食流質(zhì)后面飲食逐漸過渡，一般留置一周半流一周術(shù)后一個月內(nèi)過渡到正常飲食，術(shù)后三個月復(fù)查之后每年復(fù)診檢查。2019年12月23日
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線賁門失弛緩癥拋網(wǎng)術(shù)后胸口疼痛，怎么回事，秦曉斌中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師賁門失弛緩癥泡沫手術(shù)后胸口疼痛，怎么回事。 呃，賁門失弛緩癥患者啊，泡沫手術(shù)以后呢，部分患者呢，會有胸痛的癥狀啊，這可能的預(yù)呃肌切開以后呢，這個肌肉的炎癥啊，這個偶爾的痙攣有關(guān)系啊，可能會持續(xù)幾天啊，甚至一周的左右的時間啊，一般炎性期過后呢會逐漸恢復(fù)，不用太過擔(dān)心啊，當(dāng)然如果泡沫手術(shù)以后胸痛明顯啊，還是需要排除心肺啊，等器官的一些疾病。 專家提示，賁門失弛緩癥患者poem術(shù)后部分患者會有胸痛癥狀，這可能與肌切開后炎癥有關(guān)可能會持續(xù)幾天至一周時間一般炎性期過后會逐漸恢復(fù)，不用太擔(dān)心，當(dāng)然如prom術(shù)后胸痛明顯，首先需要排除心肺疾病。2019年12月20日3064
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線，專門是弛緩癥poem手術(shù)失敗怎么辦，秦相斌，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師奔奔產(chǎn)生泡沫手術(shù)失敗，怎么辦。 賁門失弛緩癥的泡沫手術(shù)呢，是最近十年左右興起的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)啊手術(shù)效果是很不錯的，五年的有效率呢，是90%以上療效類似于外科的嗨了手術(shù)啊，當(dāng)然了，任何一種手術(shù)療效都不是100%雖然碰治療賁門失弛緩癥效果很好，但仍有很少部分病例呢，手術(shù)效果啊，不是很滿意啊，或者術(shù)后復(fù)發(fā)，對于泡沫手術(shù)失敗或者術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可以優(yōu)化手術(shù)流程再次行剖腹治療有效率呢，仍然是90%以上專家提示。 賁門失弛緩癥的poem手術(shù)是最近十年左右興起的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)效果是很不錯的，五年的有效率是90%以上，雖然poem治療賁門失弛緩癥效果好，但仍有很少部分病例手術(shù)效果不滿意，或者術(shù)后復(fù)發(fā)，對于poem手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可以優(yōu)化手術(shù)流程再次行poem治療有效率仍然是90%以上。2019年12月20日1094
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線，專門是弛緩癥患者日常需要注意什么形象斌，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師賁門失弛緩癥患者日常需要注意什么賁門失弛緩癥患者明確診斷以后呢啊，需要根據(jù)艾克評分進(jìn)行一個嚴(yán)重程度的評分啊，如果評分啊，在四分以上呢，也就是說在二級以上呢，或者說呢，這個癥狀對這個病人產(chǎn)生了這個嚴(yán)重的生活質(zhì)量的影響啊，就建議呢，積極的進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)治療啊，如果評分小于四分呢啊，可以先定期隨訪啊，在日常生活中呢啊，笨笨施法者的患者，如果對固體食物啊，吞咽困難啊，飲食方面呢要啊，多有營養(yǎng)的流質(zhì)啊，半流質(zhì)為主啊，盡量少吃呢，不易消化的食物啊，以免呢食物堆積在食管啊，這個下不去。 引起試管的這個擴(kuò)張啊，迂曲啊，這些情況有反流癥狀的這些患者呢，平臥時呢，床頭要墊高，以避免誤吸專家提示賁門失弛緩癥患者明確診斷后需要進(jìn)行嚴(yán)重程度分級如評分四分，也就是二級以上或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，建議積極內(nèi)鏡手術(shù)治療，如評分小于四分，可先定期隨訪，在日常生活中，如對固體食物吞咽困難，飲食方面要多有營養(yǎng)的流質(zhì)半流質(zhì)為主，盡量少吃不易消化食物。2019年12月19日952
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張紅主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴(kuò)張的一種疾病。病因迄今不明。一般認(rèn)為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致。 臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。有些患者在疾病后期，因極度擴(kuò)張的食管壓迫胸腔內(nèi)器官可產(chǎn)生干咳、氣急、發(fā)紺和聲音嘶啞等。 內(nèi)科療法包括服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年試用的鈣抗拮劑硝苯吡啶等可緩解癥狀。為防止睡眠時食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。近年來，隨著微創(chuàng)治療的問世，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失遲緩癥，取得了良好的效果。此外，對中、重度及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人應(yīng)行手術(shù)治療。賁門肌層切開術(shù)仍是目前最常用的術(shù)式。 平時應(yīng)少食多餐、飲食細(xì)嚼，避免過冷過熱和刺激性飲食。對精神神經(jīng)緊張者可予以心理治療。部分患者采用Valsalva動作（令病人行強(qiáng)力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)），以促使食物從食管進(jìn)入胃內(nèi)，解除胸骨后不適。2019年12月10日1510
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馮桂建主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是賁門失弛緩？我們知道，食管和胃相連接的地方叫做賁門，賁門通常情況下是關(guān)閉的，但是進(jìn)食的時候，賁門就會開放，這樣食物就能夠通過食管進(jìn)入到胃內(nèi)。如果吞咽的時候賁門不能正常開放，也就是說不能放松，就會產(chǎn)生吞咽困難、梗噎感，食物及唾液在食管內(nèi)潴留時間較長，就容易在彎腰、平臥時候溢出來，就形成反食，嚴(yán)重的就像牛羊吃草那樣，反芻一樣的感覺，當(dāng)然不是真正的反芻；而且會有濃重的氣味；有些病人會有胸痛。由于進(jìn)食不暢，很多患者會出現(xiàn)體重下降，消瘦，這個就是我們臨床上所稱的賁門失弛緩。賁門失弛緩的病因目前雖不是很清楚，但有一點(diǎn)是清楚的，即最終決定賁門關(guān)閉抑或開放，是食管賁門部固有肌部分，可以稱作賁門括約肌，也可以稱作食管下括約肌。就是這部分的肌肉，由于各種原因不能松弛，導(dǎo)致賁門持續(xù)關(guān)閉，不能響應(yīng)各種美味佳肴的誘惑，從而出現(xiàn)吞咽困難。因此如果治療賁門失弛緩，我們可以把這部分肌肉予以切斷切開，相當(dāng)于把阻擋食物的堤壩開個口子，食物就可以從食管進(jìn)入胃內(nèi)，從而緩解吞咽困難的癥狀。過去切開食管下括約肌，需要進(jìn)行開胸手術(shù)，把肋骨鋸斷，好怕怕，然后進(jìn)入縱隔進(jìn)行手術(shù)；后來又有了胸腔鏡或者腹腔鏡，從胸腔或者腹腔，進(jìn)行手術(shù)，這個叫做微創(chuàng)了，雖然表面的切口小了，但是仍然需要破壞抗反流屏障，并發(fā)癥較多、病人恢復(fù)慢?，F(xiàn)在隨著消化內(nèi)鏡的技術(shù)發(fā)展，有了超級微創(chuàng)的概念，我們可以經(jīng)口，也就是從嘴里，利用我們的胃鏡進(jìn)入食管，在食管的黏膜層和肌層之間建立個隧道，然后切開部分食管體部及全部食管下括約肌，或者賁門括約肌。這個呢叫做POEM，也叫做經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)。聽起來高大上吧？那么怎么做到的呢？來，我們先看看食管壁的結(jié)構(gòu)（圖1）。正常的消化管壁一般包括四層，黏膜層，黏膜下層，固有肌層以及漿膜層，在食管沒有漿膜層，但是有外膜，由一些結(jié)締組織組成。同樣是四層結(jié)構(gòu)吧。大家注意看，藍(lán)色的是我們的固有肌層，綠色的是我們食管壁的黏膜下層，粉色的就是我們食管粘膜層，就是內(nèi)鏡進(jìn)入口腔到達(dá)食管所看到的那一面內(nèi)鏡到達(dá)這里后，我們就開始POEM操作了（圖2）；我們用專用的注射針穿過黏膜層，扎入黏膜下層，注射生理鹽水等液體到達(dá)黏膜下層，這樣黏膜下層就腫脹，將黏膜層拱起來了，然后我們用專用的電刀，切開粘膜層，進(jìn)入到黏膜下層，將黏膜下層的組織給它切斷或者熔掉，這樣黏膜層和固有肌之間就沒有鏈接了，就形成了個隧道，相當(dāng)于在食管壁上打了個長洞，如果大家喜歡看諜劇、懸疑劇，就是墻壁上有個夾層，可以藏銀子、藏人等等的那么個地方。那么這個隧道內(nèi)就是食管壁里的一個夾層，這樣創(chuàng)立了個空間。我們的胃鏡進(jìn)入這個夾層，隧道之后呢，來到賁門括約肌的地方。該怎么辦了？對了，最終高潮的地方來了，把賁門括約肌切開，人為的切開這部分肌肉，肌肉斷了，收縮的力量就小了，賁門就松了，食物就過去了，可以大快朵頤了；好了，肌肉切開了，我們就該原路返回了，結(jié)束之前，做好止血，要把黏膜層切開的口子封上，貼上封條，就是用金屬夾給他夾死，這樣吃飯的時候食物不會進(jìn)入隧道內(nèi)。一個POEM手術(shù)就結(jié)束了。為什么不在賁門直接切開粘膜層、黏膜下層到達(dá)肌層呢，因?yàn)槲覀冃枰S門處的黏膜保護(hù)縱隔、心肺不受外來感染。我們再看看下面圖片（圖3）加深下印象吧。最后，我們來段簡短的視頻看看。2019年11月22日14346
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吳瑜主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 賁門失弛緩癥是一種相對少見的原發(fā)性食管疾病，其特征是食管下括約肌松弛障礙和食管體蠕動缺失導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難，反流食物、嘔吐和以及胸痛，肺部并發(fā)癥和營養(yǎng)不良等一系列癥狀。賁門失弛緩癥早期癥狀主要是吞咽哽咽感，但癥狀會逐漸加重，往往出現(xiàn)吞咽困難以及反酸，嘔吐、反流食物、伴有胸骨后燒灼感、疼痛等，最終會導(dǎo)致體重下降、營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)，危害非常嚴(yán)重。目前治療方法有胃鏡擴(kuò)張、內(nèi)鏡下食管括約肌切開和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等方法。微創(chuàng)手術(shù)治療作為目前療效最佳、也是最終的治療方法，它是通過在腹壁打幾個0.5~1.0cm的小洞，用電刀打開緊勒食管的肌肉，充分解除食管狹窄和梗阻，同時，術(shù)中所做的抗反流活瓣能解決其它治療所無法解決的術(shù)后反流問題。目前在國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院掌握該技術(shù)，天津市南開醫(yī)院是國內(nèi)最早開展該術(shù)式的醫(yī)院，技術(shù)成熟、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，為國內(nèi)很多患者解除了病痛。如果您有進(jìn)行性加重的吞咽哽咽、吞咽困難等癥狀，建議您可以到我院微創(chuàng)外科吳瑜主任門診就診，就診時間為每周一上午8：00~12：00。希望您在這里您將得到最好的診治。2019年11月18日2057
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馮桂建主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩，顧名思義，失弛緩，就是不能夠松馳，是指賁門需要松馳而不能松馳導(dǎo)致的癥狀。賁門是食管和胃交界的地方，平常是關(guān)閉的。一般來講，我們在吞咽的時候，賁門就會自發(fā)松弛，這樣通過食管傳輸?shù)降氖澄锞涂梢赃M(jìn)到胃了；另外賁門失弛緩患者食管蠕動，也就是食物傳輸功能也出現(xiàn)障礙，不能象正常人那樣推送食物到達(dá)賁門口；所以賁門失弛緩主要表現(xiàn)為間歇性吞咽困難。賁門失弛緩發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。我國缺乏流行病學(xué)資料，在歐美等西方國家發(fā)病率約為1/10萬，多在20-50歲發(fā)病，男女比例約為1:1.15。賁門失弛緩有哪些癥狀吞咽困難、反食、胸痛、體重下降，是賁門失弛緩最常見的臨床表現(xiàn)。賁門失弛緩的吞咽困難起初可呈間歇性發(fā)作，情緒應(yīng)激、進(jìn)食刺激性食物可誘發(fā)，發(fā)病初期，多為進(jìn)食固體食物發(fā)生吞咽困難。隨病程進(jìn)展，食管腔逐漸擴(kuò)大，大量食物和粘液潴留，可出現(xiàn)反食或反流。夜間反流甚至可以造成誤吸、嗆咳、哮喘發(fā)作等，嚴(yán)重者可有導(dǎo)致窒息。而吞咽困難也可以變?yōu)槌掷m(xù)性；病程晚期，患者可出現(xiàn)體重減輕、營養(yǎng)不良等。部分病人還有胸痛、背痛的表現(xiàn)。賁門失弛緩需要做哪些檢查1.上消化道造影：就是通常所說的鋇餐檢查，可以觀察食管的長度，外形輪廓以及管腔的擴(kuò)張程度。2.上消化道內(nèi)鏡：通常也叫胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可以看到食管腔擴(kuò)張，食物潴留于食管內(nèi)，賁門關(guān)閉，呈菊花樣外觀；內(nèi)鏡通過賁門阻力較大，內(nèi)鏡對于賁門失弛緩診斷的敏感性較低，內(nèi)鏡的目的是評估內(nèi)鏡手術(shù)的可行性，同時除外腫瘤等假性賁門失弛緩。3.食管高分辨率測壓：根據(jù)食管測壓，明確患者賁門失弛緩的芝加哥分型，預(yù)測患者預(yù)后，指導(dǎo)進(jìn)行肌肉切開的長度，除外一些諸如遠(yuǎn)端食管痙攣等動力性疾病。4.胸腹腔CT：除外有沒有外壓性病變，以及繼發(fā)性賁門失弛緩。5.超聲內(nèi)鏡：部分情況需除外假性賁門失弛緩。有些黏膜下浸潤的腫瘤會有所發(fā)現(xiàn)。賁門失弛緩應(yīng)該怎樣治療賁門失弛緩的治療，主要以緩解癥狀為主。治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療。1.藥物治療鈣離子拮抗劑如心痛定，硝酸酯類藥物如硝酸甘油是本病曾經(jīng)最常用的兩種藥物。這兩類藥物通過松弛平滑肌達(dá)到治療效果。藥物治療雖可短時間緩解患者癥狀，但長期療效作用欠佳。且長期服用，可出現(xiàn)頭痛、下肢水腫等副作用明顯增多。另外也有應(yīng)用西地那非治療的例子，但總體長期療效不確切。2.內(nèi)鏡下治療包括A型肉毒桿菌毒素注射，球囊擴(kuò)張，支架置入等，目前這些方法由于總體療效不滿意，已經(jīng)不作為首選治療，只在個別情況下選用。球囊擴(kuò)張對部分病例，也有一定的效果，但是要進(jìn)行病例的選擇，但是其穿孔發(fā)生幾率較高，有效期維持時間不長，一般1個月到數(shù)月不等，當(dāng)然也有個別達(dá)到1~2年。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）：POEM是治療賁門失弛緩的一種超級微創(chuàng)技術(shù)，問世已經(jīng)10余年。通過內(nèi)鏡，在食管壁內(nèi)，食管黏膜下層建立一個隧道，通過隧道到達(dá)賁門口，切斷下食管括約肌，從而達(dá)到治療目的。該治療不損傷食管的抗反流機(jī)制，術(shù)后胃食管反流的發(fā)生一般可控，病人恢復(fù)快；致命性并發(fā)癥罕見報(bào)道。該手術(shù)近期療效，遠(yuǎn)期療效及安全性均得到驗(yàn)證。3.外科手術(shù)傳統(tǒng)的賁門括約肌切開術(shù)（Heller術(shù)）、胸腔鏡Heller術(shù)、腹腔鏡Heller術(shù)等，總體而言，相對于內(nèi)鏡下的POEM手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢，皮膚有疤痕，可能造成胸腹腔粘連，而且由于手術(shù)破壞了抗反流屏障，通常需要加做抗反流術(shù)。2019年11月13日8774
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 前言目前，賁門失弛緩癥比較主流的治療方式是經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)，也就是POEM治療，治療效果較好，有效率達(dá)90%左右。因?yàn)镻OEM手術(shù)沒有皮膚切口，僅通過內(nèi)鏡下賁門環(huán)形肌切開，可最大限度恢復(fù)食管生理功能，并減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后早期就可進(jìn)食，所以絕大部分患者術(shù)后吞咽困難可得到很好緩解，且反流性食管炎發(fā)生率比較低（約10%），創(chuàng)傷小，療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。如對中重度或者傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人，可行外科Heller手術(shù)治療，也就是賁門肌層切開術(shù)。目前能熟練開展POEM的單位仍主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，其余醫(yī)院仍處于經(jīng)驗(yàn)積累階段。目前南方醫(yī)院消化科青海濤教授團(tuán)隊(duì)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)（個人年完成POEM80臺），常規(guī)的病人一般可以半小時完成POEM操作。但如面對一些較為困難的病例，仍需要克服由于食管扭曲、黏連等問題使手術(shù)得以順利完成，盡量減少相關(guān)并發(fā)癥。目前，已經(jīng)已有一些文獻(xiàn)針對以上困難報(bào)道，本文做了相應(yīng)的總結(jié)并分享一些典型病例。賁門失弛緩的概況賁門失弛緩癥的年發(fā)病率為每10萬人1例，每10萬人患病率為10例，這使其成為一種比較罕見的疾病。由于下食管括約?。↙ES）水平的流出道梗阻產(chǎn)生的。由于神經(jīng)破壞，LES不會被正常的吞咽誘導(dǎo)而松弛，并且食管失去正常的蠕動功能。因此，食管排空只能基于重力來驅(qū)動。賁門失弛緩癥的癥狀包括吞咽困難（固體和液體食物）、胸痛、體重減輕、燒心等，個別患者可并發(fā)吸入性肺炎及反流性咽炎。賁門失弛緩癥可以是兒童或老人，年齡呈雙峰分布，大多數(shù)患者在20~40歲和60~70歲，沒有地域、種族和性別差異。賁門失弛緩的治療手段賁門失弛緩癥的各種治療選擇旨在通過降低LES中的靜息壓力來緩解癥狀。常規(guī)治療包括口服藥物治療、硝酸鹽和鈣通道阻滯劑、肉毒桿菌毒素注射、球囊擴(kuò)張術(shù)和外科Heller肌切開術(shù)。但口服藥物、內(nèi)鏡下注射藥物、球囊擴(kuò)張和支架治療等方法不能最終解除食管下端括約肌梗阻，療效不肯定，復(fù)發(fā)率較高；外科手術(shù)切開食管下端括約肌療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時間長，手術(shù)費(fèi)用也較高。經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)（per oral endoscopicmyotomy ,POEM)為日本學(xué)者Inoue 等人于2010年首先報(bào)道，因其不需要開胸、侵襲性低于外科Heller肌切開術(shù)，并且在體表不留疤痕等優(yōu)點(diǎn)得以迅速普及。有限隨訪的初步研究報(bào)告認(rèn)為95%~100％患者療效滿意，Eckardt癥狀評分顯著改善，LES靜息壓降低?，F(xiàn)在可以獲得中期結(jié)果并確認(rèn)POEM對癥狀的總體改善效果滿意，但其療效也隨時間推移而降低。病人無需開胸手術(shù)，全部治療過程均在插管麻醉狀態(tài)下通過胃鏡進(jìn)行操作，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小。POEM微創(chuàng)手術(shù)的開展，不僅大大克服了傳統(tǒng)治療的療效不確定性，而且恢復(fù)快、療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。困難病例的處理的研究進(jìn)展POEM手術(shù)的關(guān)鍵是成功建立足夠長的粘膜下隧道而又不造成表面粘膜破損，隧道長度必須足以為肌切開術(shù)提供空間; 肌切開術(shù)的長度至少為8-10厘米，在GEJ下方2-3厘米，以確保臨床療效。對于賁門失弛緩終末期合并乙狀結(jié)腸型食管患者，由于食管腔明顯擴(kuò)張和扭曲，建立黏膜下隧道是困難的并且通常伴隨有高概率的不良事件。首先，在彎曲部位難以建立黏膜下隧道；其次，擴(kuò)張和彎曲的食管腔可能導(dǎo)致偏離方向，并且隨后的內(nèi)鏡剝離和組織表面的分離是困難的；此外，先前接受過治療的患者顯示黏膜下層的炎癥和纖維化可導(dǎo)致黏膜下隧道建立失敗。針對以上提出的難題，Kim等提出“兩階段POEM”法來應(yīng)對，在較大彎曲區(qū)域的上部建立黏膜下隧道，然后在該區(qū)域進(jìn)行肌切開術(shù)。隨后，建立第二個黏膜下隧道，并在彎曲的下部再次進(jìn)行肌切開術(shù)。最后，使鈦夾進(jìn)行創(chuàng)面封閉。令狐恩強(qiáng)等提出通過短隧道法應(yīng)對這種困難病例。短隧道的長度約為6-8厘米（上方4-6厘米，GEJ下方1-2厘米）。該研究納入了126例LingIIc和III型賁門失弛緩癥患者進(jìn)行了回顧性研究。這些患者分為短隧道組（n = 63）和標(biāo)準(zhǔn)隧道組（n = 63）。短隧道組隧道和肌切開術(shù)的平均長度分別為7.6厘米和4.8厘米，標(biāo)準(zhǔn)隧道組分別為11.8厘米和9.2厘米。短隧道組的平均手術(shù)時間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)隧道組（39.5分鐘與48.2分鐘，p = 0.001）。兩組間手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率有顯著差異（9.5％vs。33.3％，p =0.001）。POEM后，兩組之間的Eckardt評分，LES基礎(chǔ)壓力或殘余壓力的變化無顯著差異，短隧道手術(shù)時間短和手術(shù)相關(guān)不良事件的發(fā)生率明顯減少。對于嚴(yán)重黏膜下纖維化無法建立隧道的患者，胡兵等探索了一種沒有黏膜下隧道的方法，將其稱為開放式經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（O- POEM）。納入了82例行O- POEM患者進(jìn)行了分析。治療成功定義為肌切開術(shù)后Eckardt評分小于或等于3。中位隨訪18個月（范圍：6-26個月）后，治療成功率（Eckhart評分≤3）達(dá)到96.3％（治療前后平均評分（7.4vs. 1.8） ; P<0.001），復(fù)發(fā)3例。10名患者（12.2％）患有不良事件，其中2例為縱隔炎，1例為O- POEM出血，1例皮下氣腫，6例胸腔積液。兩例縱隔炎需要引流，其他患者通過內(nèi)鏡檢查和保守治療，沒有死亡和中轉(zhuǎn)手術(shù)的病例，15.9％的患者發(fā)生臨床反流（13/82）。該研究提示O- POEM治療賁門失弛緩癥是可靠和有效的，尤其是對于無法建立隧道的困難病例可能更加適用。普通賁門失弛緩癥病例POEM手術(shù)過程。術(shù)前患者食管管腔內(nèi)存在大量食物POEM手術(shù)過程，手術(shù)耗時約30min典型困難病例分享病例1, 黏連病例患者李某，男，60歲，罹患賁門失弛緩癥數(shù)年。既往有過食管撕裂，做過擴(kuò)張，食管中下段疤痕明顯。以下是既往胃鏡報(bào)告術(shù)前原本預(yù)計(jì)open-POEM術(shù)，實(shí)在不行就轉(zhuǎn)外科行heller術(shù)，克服賁門附近約4cm長黏連帶，先切開肌層，再小心分離與黏膜下層黏連的部分環(huán)形肌后順利到達(dá)胃底3cm處，最終順利完成手術(shù)！手術(shù)耗時約1小時。術(shù)后數(shù)月余，隨訪效果良好！手術(shù)過程如下：病例2，外科heller肌切開術(shù)后黏連病例患者趙某，女，40歲，罹患賁門失弛緩癥數(shù)年，去年當(dāng)?shù)赝饪苃eller肌切開術(shù)后效果欠佳，POEM手術(shù)過程中隧道中上段粘連較明顯(下圖上部中間圖片)，小心切開至隧道下段又豁然開朗！手術(shù)耗時約35分鐘！手術(shù)過程如下：病例三，乙狀結(jié)腸型病例患者謝某，男，38歲，罹患賁門失弛緩癥數(shù)年。術(shù)中可見食管腔明顯擴(kuò)張、扭曲，呈乙狀結(jié)腸型，內(nèi)鏡可見食管腔內(nèi)倒鏡，手術(shù)耗時約1小時余完成。手術(shù)過程如下：主要參考文獻(xiàn)：1.Kim HS, Kim HK, Ko WJ. Two-Stage Peroral Endoscopic Myotomy forSigmoid-Type Achalasia. Clin Endosc. 2019.2.Li L, Chai N, Linghu E, Li Z, Du C, Zhang W, et al. Safety andefficacy of using a short tunnel versus a standard tunnel for peroralendoscopic myotomy for Ling type IIc and III achalasia: a retrospective study.Surg Endosc. 2019;33(5):1394-402.3.Liu W, Zeng XH, Yuan XL, Li CH, Wu CC, Ye LS, et al. Open peroralendoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a case series of 82 cases.Dis Esophagus. 2019作者簡介青海濤南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科 副主任醫(yī)師日本京都醫(yī)科大學(xué)、NTT關(guān)東病院、千葉癌中心訪問學(xué)者擅長：內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（ESD/EFR/STER/POEM），個人年ESD、POEM手術(shù)病例近200臺，其中POEM每年操作約80臺。2019年09月23日2732
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩癥確診以后，有些病人癥狀比較明顯，就需要涉及到治療的問題，它的治療又分為內(nèi)科的藥物治療，內(nèi)鏡下的手術(shù)治療，還有外科的手術(shù)治療。藥物我們比較多的第一個就是鈣離子拮抗劑，第二個就是一些硝酸酯類的藥物。這些藥物可能對于賁門痙攣有一定的松弛作用，在臨床上有時候我們也會用，但是總體而言內(nèi)科的藥物治療，對于賁門失弛緩癥的癥狀改善是十分有限的。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。2019年09月14日1341
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