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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常有朋友因?yàn)橐淮尾粷嵭孕袨?，特焦慮，反復(fù)找醫(yī)生問(wèn)能感染艾滋病嗎？感染的概率究竟有多高？現(xiàn)在把國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道告知大家。 一、肛交。單次不戴套肛交被動(dòng)方（提供肛門(mén)與HIV感染者性交）感染艾滋病毒概率為0.4%-3.38%，平均1.4%；肛交主動(dòng)方（提供陰莖與HIV感染者性交）感染率0.06%-0.62%。 二、陰交。單次不戴套陰交被動(dòng)方（提供陰道）感染率0.018%-0.150%，平均0.08%；主動(dòng)方（提供陰莖）感染率0.03%-0.09%，平均0.04%。 三、口交。沒(méi)有研究數(shù)據(jù)，一般認(rèn)為不戴套口交感染率極低，但絕不是0。 不過(guò)要強(qiáng)調(diào)的是：決不能以這些數(shù)據(jù)作為平時(shí)性安全標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果會(huì)因人而異，要考慮到是否出血，對(duì)方體內(nèi)病毒載量、病毒毒力，你的免疫力等因素。當(dāng)然，常在河邊走不愁不濕鞋。注意行為安全與防護(hù)非常重要。 本文系張玉林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月20日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一、預(yù)防成人和青少年多數(shù)為潛伏TB感染（LTBI）的復(fù)燃。LTBI被定義為結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）陽(yáng)性，但缺乏臨床或X線影像學(xué)活動(dòng)性依據(jù)。由于TST需要2人以上觀察結(jié)果，且結(jié)果易于受到卡介苗接種及機(jī)體免疫力的影響，干擾素γ釋放試驗(yàn)（IGRAs）逐漸被重視，其特異性為為92%–97%，遠(yuǎn)高于TST (56%–95%)，但其敏感性也會(huì)受到機(jī)體免疫力的影響。HIV感染合并LTBI未cART者年LTBI復(fù)燃率為3-16%，而正常人終生復(fù)燃率小于5%。此外，HIV感染者治療LTBI可減少結(jié)核病62%，減低死亡率26%。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期治療LTBI對(duì)于結(jié)核病的預(yù)防非常重要。指南建議對(duì)HIV感染者cART前常規(guī)行LTBI篩查（TST或IGRAs），對(duì)高危暴露者每年例行篩查。由于高費(fèi)用與操作不便，指南不推薦聯(lián)合TST和IGRA篩查L(zhǎng)TBI。對(duì)于無(wú)TB依據(jù)的TST或IGRAs陽(yáng)性HIV感染者（AI），或者TST或IGRAs陰性但密切接觸TB的HIV感染者推薦預(yù)防用藥（AII），其它情況不推薦預(yù)防用藥（AI）。預(yù)防用藥首選方案為為9個(gè)月異煙肼300mg/天+維生素B6 25mg/天（降低外周神經(jīng)毒性）（AII）或異煙肼900mg每周2次（直接監(jiān)督治療DOT）+維生素B6 25mg/天（BII）。替選方案：4個(gè)月療程的利福平600mg/天或根據(jù)cART調(diào)整劑量的利福布?。˙II），或?qū)＜腋鶕?jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果制定的方案（AII）。至少需要每月評(píng)估1次 抗LTBI療效和藥物毒副反應(yīng)。HIV感染者是否患結(jié)核病與CD4水平無(wú)關(guān)，不過(guò)CD4越低結(jié)核病發(fā)生率越高。雖然cART的HIV感染者結(jié)核病發(fā)生率遠(yuǎn)高于常人，但cART能迅速減低這類(lèi)患者結(jié)核病的發(fā)生率不容忽視。因此，指南建議有效cART和抗LTBI對(duì)于預(yù)防TB同樣重要（AII）。二、臨床表現(xiàn)HIV相關(guān)TB癥狀與宿主免疫力有關(guān)，CD4>350/mm3患者癥狀與常人無(wú)異，主要表現(xiàn)為咳痰、發(fā)熱、盜汗、消瘦和乏力等；免疫低下者肺外TB多見(jiàn)，且免疫缺陷越嚴(yán)重肺外結(jié)核可能性越大，如淋巴結(jié)炎、胸膜炎、腦膜炎、心包炎等，可伴或不伴肺結(jié)核。這些患者多數(shù)CD4＜200/mm3，可出現(xiàn)高熱、快速進(jìn)展和膿毒血癥等嚴(yán)重全身癥狀。免疫低下肺TB影像表現(xiàn)特殊：中下頁(yè)、間質(zhì)和粟粒常見(jiàn)，空洞少見(jiàn)， 胸內(nèi)淋巴結(jié)病變多見(jiàn)，且縱膈淋巴結(jié)腫大多于肺門(mén)。部分痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺TB可臨床癥狀不明顯，甚至胸部X線影像正常。組織病理改變也與宿主免疫力相關(guān)，免疫低下者很難見(jiàn)到特征性的TB肉芽腫。cART可使TB癥狀明顯或加重。三、診斷 1.臨床及影像診斷始發(fā)部位的臨床癥狀和影像表現(xiàn)是TB診斷的重要依據(jù)。由于肺部是TB最常見(jiàn)部位，因此無(wú)呼吸癥狀者也需行肺部X線檢查。但是單純肺部X線檢查不能除外假陰性結(jié)果，因此抗酸桿菌（AFB) 痰涂片染色和痰TB培養(yǎng)的病原學(xué)檢查非常重要。2.病原學(xué)診斷HIV感染者是否患TB以及是否痰陽(yáng)與機(jī)體免疫力無(wú)關(guān)，AFB及TB培養(yǎng)陰性很常見(jiàn)，尤其見(jiàn)于非空洞和嚴(yán)重免疫缺陷者。推薦連續(xù)三次AFB涂片或痰培養(yǎng)。TB感染的胸水、心包積液、腦脊液（CSF）和尿液均可行TB病原學(xué)檢查。肉湯培養(yǎng)技術(shù)可大大提高TB培養(yǎng)陽(yáng)性率，此外穿刺組織病理聯(lián)合AFB涂片和培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率。由于TB培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，核酸擴(kuò)增（Nucleic-acid amplification, NAA）可快速檢測(cè)TB，對(duì)于嚴(yán)重免疫缺陷存在TB迅速進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者具有重要價(jià)值。NAA主要用于鑒別AFB涂陽(yáng)標(biāo)本是否為非結(jié)核分支桿菌感染（決定是否早期呼吸道隔離），以及提高AFB涂陰標(biāo)本的陽(yáng)性率（涂陰但培陽(yáng)標(biāo)本的NAA陽(yáng)性率為50-80%）。NAA一般只用于痰標(biāo)本檢測(cè)。3.免疫學(xué)診斷免疫學(xué)篩查T(mén)ST和IGRAs陽(yáng)性能夠做出TB感染診斷，但不能確定為現(xiàn)癥感染。對(duì)于某些很難獲得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的病例，基于TST和IGRAs陽(yáng)性判定的既往感染對(duì)于活動(dòng)性結(jié)核的診斷能夠提供支持，但TST和IGRAs陰性不能除外TB。 4.耐藥診斷結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)對(duì)于臨床用藥有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，特別是多藥耐藥結(jié)核菌（MDR TB）和廣泛耐藥結(jié)核菌（XDR TB）。MDR TB是指至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥的TB，XDR TB是指MDR TB加上一種氟喹諾酮以及卡那霉素、阿米卡星或卷曲霉素中的一種耐藥。 對(duì)一線抗TB藥建議常規(guī)開(kāi)展藥敏試驗(yàn)。下列情況要重復(fù)藥敏試驗(yàn)：痰培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，抗TB治療4月以上痰TB培養(yǎng)仍然陽(yáng)性，TB培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)1月以上再次陽(yáng)轉(zhuǎn)。 二線抗TB藥不常規(guī)行藥敏試驗(yàn)，且只限于對(duì)一線藥耐藥標(biāo)本檢測(cè)。由于結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，藥敏時(shí)間較長(zhǎng)（6周），基因型檢測(cè)耐藥位點(diǎn)具有報(bào)告時(shí)間短（24h以?xún)?nèi)），可直接檢測(cè)痰標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛運(yùn)用。下列病人要考慮耐藥檢測(cè)：與TB耐藥患者接觸，居住在原發(fā)耐藥高發(fā)區(qū)域，4個(gè)月TB治療持續(xù)痰涂陽(yáng)或培養(yǎng)陽(yáng)性，既往抗TB治療者（尤其非DOT或中斷治療者）。四、治療 1.抗結(jié)核治療臨床或影像學(xué)考慮TB診斷，采集標(biāo)本后應(yīng)及早經(jīng)驗(yàn)性抗TB治療（AIII）。HIV相關(guān)TB同非HIV感染者一樣首選4聯(lián)一線初治方案（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）。高度懷疑利福平耐藥（伴或不伴其它耐藥）初治可加用一種氟喹諾酮和一種氨基糖苷或卷曲霉素（BIII）。耐藥要咨詢(xún)結(jié)核病專(zhuān)家?？菇Y(jié)核治療分為強(qiáng)化期和持續(xù)期，一般強(qiáng)化期為2個(gè)月，持續(xù)期為4個(gè)月，特殊病例需延長(zhǎng)療程。敏感菌感染結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)治療方案見(jiàn)表1。指南強(qiáng)調(diào)病例管理、家庭與社會(huì)幫助、艾滋病關(guān)愛(ài)與DOT（AII）在提高TB療效方面的作用。表1.敏感菌感染結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)治療方案抗結(jié)核方案推薦指數(shù)強(qiáng)化期用藥（2月）異煙肼+利福平或利福布汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇AI持續(xù)期用藥異煙肼+利福平或利福布汀每天或每周3次AII總療程（取決于給藥量，而不是總的有效時(shí)間）BIII肺結(jié)核，敏感菌感染（6月）BII肺結(jié)核，抗結(jié)核2月培養(yǎng)陽(yáng)性（9月）BII中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（9-12月）BII骨/關(guān)節(jié)結(jié)核（6-9月）BII其它部位結(jié)核（6月）BII2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不作為抗結(jié)核治療的常規(guī)輔助用藥，但是研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可顯著改善結(jié)核性心包炎和CNS結(jié)核患者預(yù)后（AI）。目前缺乏糖皮質(zhì)激素劑量的對(duì)照研究，有研究報(bào)道CNS結(jié)核地塞米松用法：0.3–0.4mg/kg/天持續(xù)2–4周后, 每周減量0.1 mg/kg 至0.1 mg/kg；改4 mg/天，每周減量1 mg; 總療程12 周。另一研究報(bào)道結(jié)核性心包炎潑尼松龍用法：60 g/天，每周減量10 mg，總療程6周。3.開(kāi)始cART時(shí)機(jī)的把握由于HIV和TB雙重感染，cART要充分考慮到多藥服用依從性減低、藥物毒副作用、與抗TB藥物相互作用以及免疫重建炎癥綜合征（IRIS）等因素。先抗TB后抗HIV的序貫治療不再推薦。雖然同時(shí)開(kāi)始抗HIV和抗TB存在風(fēng)險(xiǎn)，但研究發(fā)現(xiàn)及早聯(lián)合抗TB和抗HIV治療預(yù)后好。指南推薦所有HIV合并TB均應(yīng)cART（AI），CD4<50/mm3者應(yīng)于抗TB 2周內(nèi)cART，其他病人抗TB 8-12周cART（AI）。已經(jīng)cART的TB患者應(yīng)立即抗TB治療（AIII）。結(jié)核性腦膜炎患者開(kāi)始cART時(shí)間的把握經(jīng)驗(yàn)不足，尤其CD4低者更要慎重抉擇。4. 藥物相互作用利福霉素在抗TB治療中具有核心地位。這里所說(shuō)的藥物相互作用主要是指利福霉素藥物與部分抗病毒藥物之間復(fù)雜的相互作用。其機(jī)制多源于利福霉素藥物誘導(dǎo)某些基因表達(dá)，從而對(duì)抗病毒藥代謝及轉(zhuǎn)運(yùn)的影響。目前國(guó)內(nèi)使用的基于依非韋倫的一線cART方案可首選利福平抗TB（AII），依非韋倫推薦劑量600mg/天（BII）。在選擇基于奈韋拉平的一線cART方案時(shí)，如果病人已經(jīng)使用利福平抗TB 2周以上則取消奈韋拉平誘導(dǎo)量，并且檢測(cè)病毒載量。基于蛋白酶抑制劑（PIs）的cART建議使用利福布?。˙III），因?yàn)槔２纪?duì)細(xì)胞色素P-450 3A4誘導(dǎo)作用明顯弱于利福平，因此其提高提高PIs血漿濃度和肝毒性作用小，但PIs可顯著提高利福布汀血藥濃度，產(chǎn)生毒副作用。有關(guān)利福布汀與PIs合用時(shí)的使用劑量存在爭(zhēng)論，指南推薦150mg/天，至少前2周是這個(gè)劑量（BIII）,并且需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。利福噴汀每周1次給藥可顯著提高HIV感染病人耐藥，故不用于HIV相關(guān)TB患者（AI）。其它抗病毒藥物與抗TB藥物之前相互作用經(jīng)驗(yàn)不足。基于兩類(lèi)藥物之間相互作用所做的抗TB藥物劑量調(diào)整見(jiàn)表2。表2. HIV感染者抗病毒同時(shí)一線抗結(jié)核藥物及劑量調(diào)整藥物每天給藥劑量每周3次給藥劑量異煙肼5 mg/kg（通常300mg）15 mg/kg（通常900mg）利福平不推薦用于抗HIV PIs、ETR、RPV或EVG/COBI/TDF/FTC10 mg/kg（通常600mg）10 mg/kg（通常600mg）利福布汀未用HIV PIs、EFV、RPV 或EVG/COBI/TDF/FTC5 mg/kg（通常300mg）a5 mg/kg（通常300mg）a用PIs150mg300mg用EFV450-600mg450-600mg用EVG/COBI/TDF/FTC150mgb150mgb吡嗪酰胺體重40-55kg 1000 mg (18.2–25.0 mg/kg)1500 mg (27.3–37.5 mg/kg)體重56-75kg1500 mg (20.0–26.8 mg/kg)2500 mg (33.3–44.6 mg/kg)體重76-90kg2000 mg (22.2–26.3 mg/kg)3000 mg (33.3–39.5 mg/kg)體重>90kg2000 mgc3000 mgc乙胺丁醇體重40-55kg 800 mg (14.5–20.0 mg/kg)1200 mg (21.8–30.0 mg/kg)體重56-75kg1200 mg (16.0–21.4 mg/kg)2000 mg (26.7–35.7 mg/kg)體重76-90kg1600 mg (17.8–21.1 mg/kg)2400 mg (26.7–31.6 mg/kg)體重>90kg1600 mgc2400 mgc PIs-蛋白酶抑制劑，ETR-非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑依曲韋林，RPV-非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑利匹韋潤(rùn)，EFV-非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑依非韋倫，EVG/COBI/TDF/FTC-整合酶抑制劑埃替拉韋/整合酶抑制劑增效劑可比司他/核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑富馬酸替諾福韋酯/核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑恩曲他濱（復(fù)方）；a因?yàn)橛忻恐?次150mg劑量耐藥的報(bào)道，需及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度；b盡量避免這兩類(lèi)藥合用，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)藥物濃度，及時(shí)調(diào)整劑量；c體重>90kg需監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和血藥濃度，及時(shí)調(diào)整劑量 5.觀察療效和副反應(yīng)肺結(jié)核患者抗TB期間需要每月1次痰涂片和培養(yǎng)評(píng)估療效。敏感TB一線抗TB方案一般2月內(nèi)痰菌陰轉(zhuǎn)，菌負(fù)荷高的結(jié)核（如空洞）痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，4月不陰轉(zhuǎn)要考慮治療失敗或TB耐藥?？筎B期間，藥物副反應(yīng)常見(jiàn)。多數(shù)副反應(yīng)可以緩解，盡量不換一線藥，尤其異煙肼和利福霉素。胃腸反應(yīng)常見(jiàn)，需要監(jiān)測(cè)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和膽紅素判斷有無(wú)肝損害。典型胃腸癥狀不停藥，改變服藥時(shí)間或與食物同服多數(shù)可緩解癥狀。皮疹也很常見(jiàn)。輕度皮疹不停藥，抗過(guò)敏對(duì)癥治療。嚴(yán)重皮疹需停藥，癥狀改善后每間隔2-3天加用一種藥物。首先試用利福霉素類(lèi)，因?yàn)槠鋵?duì)抗TB的重要性。藥物引起血小板減少所導(dǎo)致的皮膚瘀點(diǎn)瘀斑需永久停利福霉素 。全身皮疹伴發(fā)熱或粘膜受累需停用所有藥物，咨詢(xún)結(jié)核病專(zhuān)家調(diào)整抗TB方案。抗TB數(shù)周發(fā)熱可源于藥物熱、重疊感染或IRIS。在除外重疊感染或TB惡化的情況下，可停藥觀察體溫，然后逐個(gè)使用抗TB藥。 20%行一線抗TB治療者可出現(xiàn)AST升高。藥物肝損害源于異煙肼、利福類(lèi)、吡嗪酰胺和ART。藥物性肝損傷（drug-induced liver injury, DILI）定義為AST ≥3倍正常上限或基線值伴臨床癥狀，或者AST ≥5倍正常上限（ULN）不伴臨床癥狀。此外可出現(xiàn)膽紅素和堿性磷酸酶升高（利福霉素常見(jiàn)）。無(wú)癥狀DILI多數(shù)可自行緩解 ，不停藥，監(jiān)測(cè)肝功能。下列情況需停肝損傷藥 并評(píng)估病情：AST≥5ULN，AST>3ULN有癥狀，膽紅素和/或堿性磷酸酶顯著升高。任何新出現(xiàn)的肝酶或膽紅素升高都需評(píng)估是否肝炎病毒感染、存在膽道疾病或其它肝毒性因素。因肝毒性?？筎B藥，需根據(jù)所處抗TB階段、臨床病情、免疫缺陷程度等謹(jǐn)慎選擇至少3種以上無(wú)肝毒性藥物替代，直至查明原因，確定新的長(zhǎng)程方案 。一旦AST<2 ULN 或接近基線水平即可重新開(kāi)始治療，先從利福霉素開(kāi)始，1周后AST未升高加用異煙肼，再1周AST未升高加用吡嗪酰胺 。對(duì)異煙肼和利福霉素耐受而吡嗪酰胺不耐受病例可不用吡嗪酰胺，但根據(jù)情況需延長(zhǎng)療程。 6.結(jié)核相關(guān)免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）TB-IRIS是HIV相關(guān)TB診治早期常見(jiàn)并發(fā)癥，一般認(rèn)為源于重建免疫系統(tǒng)在病變部位形成的針對(duì)結(jié)核分支桿菌抗原的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為局部或全身過(guò)度炎癥。TB-IRIS分為反常TB-IRIS （paradoxical TB-IRIS）和顯露TB-IRIS（unmasking TB-IRIS）。反常TB-IRIS發(fā)生率8-43%，死亡率3.2%，cART 1-4周發(fā)生，持續(xù)2-3月，個(gè)別持續(xù)數(shù)月至一年以上。危險(xiǎn)因素包括CD4＜100個(gè)/mm3，播散性TB或肺外TB，cART過(guò)早（特別TB治療2月內(nèi)cART）。反常TB-IRIS診斷依據(jù)：cART不久原抗TB治療改善的TB再次加重，cART抗病毒有效，除外其它因素引起的TB惡化。反常TB-IRIS大多自限，少數(shù)可危及生命的反常TB-IRIS包括大的結(jié)核性腦膿腫或結(jié)核性腦膜炎，大量心包積液所致新報(bào)填塞，呼吸衰竭，淋巴結(jié)腫大引起的氣道梗阻，脾破裂。播散性TB肝臟TB-IRIS常見(jiàn)，可出現(xiàn)肝臟腫大及一些列消化道癥狀，有時(shí)很難DILI鑒別。有報(bào)道使用潑尼松1.5 mg/kg/天2周，繼以0.75 mg/kg/天2周可顯著改善TB-IRIS癥狀和患者住院天數(shù)，但不降低死亡率（CNS-TB除外）。一小樣本研究報(bào)道4周潑尼松療程不夠，需要逐漸減量到數(shù)月（BIII），減量過(guò)程中要評(píng)估病人臨床癥狀和炎癥反應(yīng)（如體溫心率）（BIII）。也有報(bào)道用非甾體抗炎藥（CIII）以及針對(duì)心包和胸腔積液反復(fù)針刺抽液緩解TB-IRIS癥狀。顯露TB-IRIS為新出現(xiàn)的結(jié)核癥狀，往往于cART 第一周出現(xiàn)，主要為肺結(jié)核，且癥狀迅猛，類(lèi)似細(xì)菌肺炎，表現(xiàn)為高熱、呼吸窘迫、膿毒血癥和X線肺實(shí)變，少數(shù)也可出現(xiàn)局部膿腫和淋巴結(jié)炎。雖然無(wú)臨床研究支持，指南推薦標(biāo)準(zhǔn)抗TB聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療（BIII）。7.治療失敗管理抗TB治療失敗原因：未檢測(cè)到的原發(fā)耐藥、依從性差、用藥不當(dāng)、吸收不良或藥物相互作用導(dǎo)致的劑量不夠、耐藥菌的重疊感染以及繼發(fā)耐藥等。疑似耐藥病例需進(jìn)行病史、體檢和影像學(xué)評(píng)估，需要了解初始TB培養(yǎng)及耐藥結(jié)果，抗TB方案和病人依從性等。獲取一切標(biāo)本重復(fù)培養(yǎng)和耐藥檢測(cè)，重點(diǎn)考慮直接行標(biāo)本或陽(yáng)性培養(yǎng)菌上快速耐藥檢測(cè)，區(qū)別繼發(fā)耐藥或原發(fā)耐藥株重疊感染 ，繼而咨詢(xún)結(jié)核專(zhuān)家換二線方案（BIII）。標(biāo)準(zhǔn)一線方案對(duì)單純異煙肼耐藥TB有效，但累積證據(jù)表明對(duì)于HIV相關(guān)TB感染者有增加治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。至少抗TB開(kāi)始2月（強(qiáng)化期）需要選擇一種氟喹諾酮替代異煙肼（BIII）。持續(xù)期可以利福平和乙胺丁醇雙藥治療（CIII），總療程9月（BII）。對(duì)于對(duì)于單純利福平耐藥或合并其它耐藥比較復(fù)雜，一般根據(jù)藥敏結(jié)果，咨詢(xún)結(jié)核病專(zhuān)家選擇療效差且毒副反應(yīng)較大的二三線，療程需延長(zhǎng)到12-24月。 五、預(yù)防復(fù)發(fā)HIV相關(guān)結(jié)核復(fù)發(fā)率比常人高。TB高發(fā)區(qū)域多為新的結(jié)核分支桿菌株感染，且迅速進(jìn)展為結(jié)核病。相反，TB低發(fā)區(qū)域（如美國(guó)）即使HIV感染者也較少TB復(fù)發(fā) 。嚴(yán)格的干預(yù)措施可降低TB復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如延長(zhǎng)抗TB時(shí)間，增加給藥頻次，TB高發(fā)區(qū)規(guī)范治療結(jié)束后延用異煙肼6-9月以及cART等。 六、妊娠期結(jié)核 1.預(yù)防HIV感染者妊娠期若無(wú)TB陰性篩查記錄或存在TB暴露高風(fēng)險(xiǎn)建議TB篩查（AIII）。妊娠TST陰性率不增加，不推薦對(duì)所有HIV感染者妊娠期常規(guī)TST檢測(cè)。有關(guān)妊娠期IGRAs研究數(shù)據(jù)有限。妊娠期確診LTBI且除外活動(dòng)性TB建議預(yù)防治療（BIII）。預(yù)防用藥要考慮異煙肼毒性，建議加用維生素B6。cART可顯著降低LTBI進(jìn)展到活動(dòng)性TB的發(fā)生率，并且減少母嬰TB傳播。 2.診斷妊娠活動(dòng)性TB診斷與非妊娠相同，腹部防護(hù)的胸部X線檢查使得胎兒X線暴露風(fēng)險(xiǎn)很小。TB可導(dǎo)致妊娠相關(guān)并發(fā)癥和不良事件增加 ，如早產(chǎn)、新生兒低體重、宮內(nèi)生長(zhǎng)滯緩等。母嬰傳播也有報(bào)道。 3.治療妊娠抗TB方案與常人相同，但需要考慮下列因素（BIII）：雖然動(dòng)物和人未見(jiàn)異煙肼致畸胎，但其肝毒性在妊娠和產(chǎn)后高于常人，建議妊娠和產(chǎn)后每月監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶（CIII）；利福平不致人類(lèi)畸胎；吡嗪酰胺不致人類(lèi)畸胎，雖然WHO和國(guó)際抗結(jié)核和肺病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）推薦常規(guī)使用，但因證據(jù)不足美國(guó)指南不建議使用，最終由專(zhuān)家決定是否使用，如果不用療程延長(zhǎng)到9月；大劑量乙胺丁醇致嚙齒類(lèi)和兔子畸胎，人類(lèi)未見(jiàn)報(bào)道。成人可見(jiàn)視覺(jué)損傷，但未見(jiàn)妊娠期用藥引起小兒出生后視力影響的報(bào)道；大多數(shù)二線藥妊娠期使用受限制。 MDR-TB咨詢(xún)專(zhuān)家用藥，不能因?yàn)槿焉锞芙^抗TB治療（AIII）。二線藥使用藥考慮以下因素：鏈霉素可致10%胎兒聽(tīng)力障礙，盡量避免使用（AIII）；卡那霉素致2%胎兒聽(tīng)力障礙，盡量避免使用（AIII）；阿米卡星和卷曲霉素理論上可致胎兒聽(tīng)力障礙，但未見(jiàn)報(bào)道，故在選擇氨基糖苷治療MDR-TB可適當(dāng)考慮（CIII）；喹諾酮引起幼年動(dòng)物關(guān)節(jié)病，故不推薦用于妊娠期和小于18歲人群（CIII）。但是研究未發(fā)現(xiàn)喹諾酮致胎兒出生缺陷及骨骼肌異常，因此氟喹諾酮可用于耐藥TB且對(duì)喹諾酮敏感者(CIII)；對(duì)氨基水楊酸不致畸胎，有報(bào)道妊娠前3月存在胎兒肢體和聽(tīng)力異常高風(fēng)險(xiǎn)，其它研究未見(jiàn)缺陷，建議需要時(shí)慎重使用（CIII）；未見(jiàn)環(huán)絲氨酸用于妊娠動(dòng)物和人的報(bào)道 。（該文章詳細(xì)內(nèi)容作者正式發(fā)表在2016年第12期《中華傳染病雜志》）本文系張玉林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月14日11715
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王敏主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 艾滋病專(zhuān)科 艾滋病的醫(yī)學(xué)全稱(chēng)為獲得性免疫缺陷綜合征，是由于人類(lèi)免疫缺陷病毒（即艾滋病病毒）感染所引起的一種嚴(yán)重的慢性傳染病。艾滋病病毒是一種殺細(xì)胞性病毒，主要在“輔助性T淋巴細(xì)胞”內(nèi)大量增殖使細(xì)胞破壞，而“輔助性T淋巴細(xì)胞”是人體中非常重要的免疫細(xì)胞，免疫細(xì)胞的破壞直接導(dǎo)致免疫功能衰竭。這樣，艾滋病病人的免疫力就變得非常低下，在免疫力非常低下的情況下，對(duì)正常人來(lái)說(shuō)很小的疾病或者感染，如腹瀉，在艾滋病病人身上卻可能無(wú)限制地惡化，最后導(dǎo)致死亡。 艾滋病病毒存在于艾滋病病毒感染者和艾滋病人體液和組織液，如血液、精液、陰道分泌液中，但它對(duì)外界抵抗力弱，在干燥環(huán)境中很快死亡，一般消毒劑能將其殺滅。艾滋病病毒主要通過(guò)性接觸（包括同性與異性），共用注射器、輸注血液及血液制品而傳播，另外還有母嬰傳播；但一般生活接觸（如共同進(jìn)餐、擁抱、握手、禮節(jié)性接吻，游泳等）是不會(huì)傳播的。晚期艾滋病的表現(xiàn)主要為各種各樣的機(jī)會(huì)性感染甚至惡性腫瘤，或者長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗、腹瀉，體重減輕10%以上；部分病人還出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。 回顧我院最近幾年收治的3000多例晚期艾滋病患者，通過(guò)控制機(jī)會(huì)性感染及有效的抗病毒治療（即雞尾酒療法），絕大多數(shù)都能回歸家庭和社會(huì)，像正常人一樣工作、學(xué)習(xí)和生活；還有一些女性患者通過(guò)母嬰阻斷成功地生下了健康的寶寶。其實(shí)艾滋病也是一種可以通過(guò)藥物治療而控制的慢性疾病，它與高血壓、糖尿病不一樣的是具有傳染性，且目前還不能根治。科學(xué)家的研究成果顯示，有效的抗病毒治療可以使得艾滋病毒感染者長(zhǎng)時(shí)間存活，不會(huì)因?yàn)榘滩《绊懫湔勖?，因此，艾滋病并非不治之癥。 本文系王敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年09月16日23239
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孫錫喜副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 皮膚性病科 有過(guò)不潔性行為即不潔性交史的人如果發(fā)現(xiàn)自己有泌尿、生殖器或全身不適現(xiàn)象，或皮膚黏膜出現(xiàn)各種各樣的皮損，就容易懷疑自己是否得了性病，以至于惶惶不可終日。這種擔(dān)憂(yōu)是對(duì)的，即使沒(méi)有不適，只要有可疑的病史，都應(yīng)定期到醫(yī)院皮膚性病科做相關(guān)的檢查。 誤區(qū)一 性病知識(shí)匱乏 性病是以性接觸傳播為主的一類(lèi)傳染性疾病，大部分患者只知道淋病、梅毒，殊不知還有尖銳濕疣、艾滋病、生殖器皰疹、生殖道支原體衣原體感染、陰虱病、霉菌性陰道炎、滴蟲(chóng)病等等，它們都可以經(jīng)性接觸傳染。 誤區(qū)二 只治療自己，不治性伴侶 一些患者性病治愈之后不再有不潔性交，但又多次病情反復(fù)，就是因?yàn)樗鼈儧](méi)有通知性伴侶并讓他/她們檢查治療，結(jié)果通過(guò)夫妻間的性生活多次感染。為此，為了家人的健康，請(qǐng)您坦誠(chéng)面對(duì)配偶，并到醫(yī)院檢查治療。 誤區(qū)三 被性病嚇懵了 有的患者受影視傳媒誤導(dǎo)，認(rèn)為性病乃不治之癥，其實(shí)不然。因性病病原體明確，癥狀典型，及早發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療，治愈率是相當(dāng)高的。性病病原體其實(shí)很脆弱，例如：淋球菌在完全干燥的環(huán)境中1-2小時(shí)死亡，39℃能存活13小時(shí)，42℃能存活15分鐘，50℃存活5分鐘，100℃立即死亡，各種消毒劑均能殺滅淋球菌。因此要樹(shù)立戰(zhàn)勝性病的信心！ 誤區(qū)四 偏信游醫(yī)廣告 “自愿”上門(mén)挨宰，不僅損失了錢(qián)財(cái)，而且貽誤病情治療的最佳時(shí)機(jī)，最后無(wú)可奈何，只能到醫(yī)院訴苦，這樣的例子門(mén)診每天都有。因此，假如您不幸患上了性病，一定要到正規(guī)醫(yī)院檢查治療。性病沒(méi)有那么可怕，并非絕癥。如果您正確理解性病，正視性病，您就不會(huì)恐懼性病。 誤區(qū)五 得了性病希望一次“根治”所有性病患者都希望通過(guò)某種治療手段一次性“除根”，這種心情可以理解但不切實(shí)際。不同的病原體治療方案不同，如梅毒使用芐星青霉素，淋病使用頭孢類(lèi)抗生素，對(duì)于非耐藥的梅毒螺旋體及淋病奈瑟菌，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療絕大多數(shù)人可以治愈，而對(duì)于病毒性疾病，如尖銳濕疣和生殖器皰疹，由于目前只有干擾病毒復(fù)制合成的藥物，而沒(méi)有直接殺滅病毒的藥物，以及部分同性患者特殊的發(fā)病部位等緣故，這兩種疾病會(huì)反復(fù)發(fā)作，即使不再有性亂行為。所以，一旦得了性病，不要奢望看一次醫(yī)生用一次要就萬(wàn)事大吉了，而應(yīng)有針對(duì)性的系統(tǒng)治療并定期隨訪，以確定療效，隨時(shí)修改治療方案。 誤區(qū)六 “草木皆兵”-性病恐懼癥 一位血清固定的隱性梅毒患者，由于RPR1:1多年不轉(zhuǎn)陰，輾轉(zhuǎn)于全國(guó)數(shù)家大型知名醫(yī)院并游走于多名“鄉(xiāng)間名醫(yī)”，先后注射多種抗生素和其他藥物，花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元，整日焦慮伴失眠、乏力、頭痛等不適癥狀，后經(jīng)確診患上了焦慮癥、性病恐懼癥，這樣的例子屢見(jiàn)不鮮。往往過(guò)分關(guān)注自身健康的人易患這樣的精神障礙，他們往往將自身正常的生理反應(yīng)或輕微的不適感歸結(jié)于曾經(jīng)的性病上，拿著一堆堆的化驗(yàn)單，力圖從醫(yī)生嘴里得到認(rèn)可并治療，而對(duì)醫(yī)生的解釋表示強(qiáng)烈懷疑、排斥。有醫(yī)生認(rèn)為，性病恐懼癥是患者對(duì)既往不潔性行為內(nèi)疚的一種表達(dá)方式。本文系孫錫喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月06日28955
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趙玉磊副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不少就診者對(duì)性病的認(rèn)知比較模糊，甚至存在誤區(qū)，為了使大家對(duì)性病有個(gè)正確認(rèn)識(shí)，促進(jìn)早期診治，本期就對(duì)性病做個(gè)簡(jiǎn)介。1.性病是一組疾病性病，全稱(chēng)是性傳播疾?。╯exually transmitted diseases），指主要通過(guò)性接觸、類(lèi)似性行為及間接接觸傳播的一組疾病，包括常見(jiàn)的梅毒、淋病、生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病、細(xì)菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病、陰道毛滴蟲(chóng)病、陰虱和乙型肝炎等。因此，性病不是單單一個(gè)病。2.性病不僅僅通過(guò)性接觸傳播某些性病，如淋病、滴蟲(chóng)病和真菌感染等，偶爾在特定情況下可以通過(guò)毛巾、浴盆、衣服等用品傳播。而梅毒、艾滋病、乙型肝炎可通過(guò)血源性傳播。孕婦可通過(guò)胎盤(pán)、產(chǎn)道及母乳使新生兒獲得梅毒、淋病等。3.疾病的確診需要?jiǎng)討B(tài)體檢、檢測(cè)在感染致病微生物后，微生物進(jìn)入機(jī)體到引起臨床癥狀需要一段時(shí)間。每種性病有潛伏期不同，比如淋病潛伏期2-5天；生殖器皰疹3-5天，生殖道衣原體感染1-3周；一期梅毒2-4周；尖銳濕疣2周-8月，因此，評(píng)價(jià)機(jī)體有無(wú)患上某幾個(gè)性病需要?jiǎng)討B(tài)、全面檢測(cè)。進(jìn)了醫(yī)院就要確診有無(wú)性病的觀念是錯(cuò)誤的。4.懷疑性病要到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)診治性病的病變不僅僅局限在泌尿生殖道，而且可以通過(guò)血液、淋巴系統(tǒng)侵犯全身各重要臟器，一方面，性病的診治需要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和全面的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)；另一方面，性病的誤診、不規(guī)范治療不僅繼續(xù)傳染他人，而且對(duì)自身健康危害嚴(yán)重，如淋病、生殖道衣原體感染、生殖器皰疹可致不孕、流產(chǎn)及死產(chǎn)；梅毒可引起心腦血管病變；宮頸高危型HPV感染可致宮頸癌。街頭小巷看廣告不規(guī)范診治是對(duì)自己及家庭的不負(fù)責(zé)任。本文系趙玉磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月03日16118
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袁剛主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 最近遇到許多的HIV患友向我提出此類(lèi)問(wèn)題，我一直想寫(xiě)一篇關(guān)于這方面的文章。希望下面的分析能幫助到您們！眾所周知，艾滋病病毒是抵抗力較低的病毒，幾乎一離開(kāi)人體即會(huì)很快死亡，傳染性也較乙肝病毒等低得多?，F(xiàn)在全世界提出了“治療即預(yù)防”的新概念，也就是說(shuō)一旦發(fā)現(xiàn)HIV感染，立即予以抗HIV治療，我國(guó)已經(jīng)走在了世界的最前列！對(duì)，就是一發(fā)現(xiàn)，立即服藥治療！不管CD4水平如何，立即治療！這為HIV感染者的受孕和懷孕帶來(lái)了曙光！ HIV感染現(xiàn)在最大的挑戰(zhàn)就是沒(méi)有有效的疫苗對(duì)高危人群進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)這也給廣大的HIV患友從生活各個(gè)層面帶來(lái)了痛苦、不安及人群的歧視。其中首當(dāng)其沖的就是很多生育期的HIV患友想享有和孩子一起成長(zhǎng)的天倫之樂(lè)，但唯恐將HIV病毒傳染給自己的愛(ài)人或者孩子，不得不打消懷孕的念想，從而給不幸的生活埋下了更大的遺憾和痛苦。那么怎樣才能讓HIV患友在懷孕前后做好充分的準(zhǔn)備以及圍產(chǎn)期怎樣進(jìn)行母嬰的阻斷從而預(yù)防HIV傳染給自己的愛(ài)人和孩子呢？下面我將結(jié)合世界上最新的一些研究成果同大家來(lái)進(jìn)行分析怎樣來(lái)有效預(yù)防HIV的橫向和垂直傳播。一、懷孕前的準(zhǔn)備：㈠首先如果男女雙方都是HIV感染者的情況下： 針對(duì)夫妻雙方都是HIV感染者的情況，在懷孕前，雙方同時(shí)進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART），就是前面所說(shuō)的“一發(fā)現(xiàn)就治療”。一般通過(guò)高效的藥物治療，HIV病毒在三個(gè)月的治療周期后病毒水平即將降至不可測(cè)水平，此時(shí)雙方的傳染性幾近于無(wú)。此時(shí)建議夫妻雙方在懷孕前都進(jìn)行一次血清HIVRNA定量檢測(cè)，如果結(jié)果為陰性，其他產(chǎn)前檢查正常那么可以放心懷孕。㈡如果夫妻雙方一方為HIV陽(yáng)性，另一方為陰性的情況： 首先在此為未感染方對(duì)愛(ài)人和家庭的付出表示極大的贊賞，此為真愛(ài)啊！令人感動(dòng)！言歸正傳，由于只有一方感染了HIV，平時(shí)同房必須使用避孕套，健康的一方需要定期檢測(cè)HIV抗體。在準(zhǔn)備懷孕期間，女方應(yīng)科學(xué)推算排卵期，在雙方身體健康狀態(tài)良好的時(shí)候進(jìn)行有計(jì)劃的懷孕。具體為：感染方立即服用三種藥物組成的HAART方案至少三個(gè)月以上并檢測(cè)血漿、精液或陰道分泌物的HIVRNA定量，必須確定為陰性。在妻子的排卵期，夫妻雙方在排除性病及確保生殖道沒(méi)有皮膚破損的前提下，健康方在同房前三天開(kāi)始服用預(yù)防感染的“替諾福韋+恩去他濱”組合藥（商品名“舒發(fā)泰”）聯(lián)合“克立芝”直至同房結(jié)束后28天（排卵期可多次同房，以最后一次同房為準(zhǔn)）。建議同房過(guò)程中射精前也使用避孕套以進(jìn)一步減少健康方感染的風(fēng)險(xiǎn)。可能患友們此時(shí)最關(guān)心的問(wèn)題應(yīng)該是上述方案的保護(hù)率究竟如何？ 以下研究來(lái)源于最新的暴露前預(yù)防研究。針對(duì)“舒發(fā)泰”（“替諾福韋+恩曲他濱”組合藥）國(guó)際上進(jìn)行了幾個(gè)大型的三期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。在各實(shí)驗(yàn)中報(bào)道的療效不盡相同。第一次發(fā)表的涉及同性戀的研究中，服用舒發(fā)泰可以降低所有研究人群44%的感染率，在依從性良好的人群中保護(hù)率達(dá)到92%。在一方感染的夫妻實(shí)驗(yàn)中，單藥“替諾福韋”及“替諾福韋聯(lián)合恩曲他濱”分別可降低67%和75%的感染風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究提示在男性同性戀中“替諾福韋聯(lián)合恩曲他濱”可減少86%的感染率。在針對(duì)非洲女性進(jìn)行暴露前預(yù)防進(jìn)行的研究中，由于依從性差（漏服、不按時(shí)服藥），良好依從性比例不到30%，暴露前預(yù)防未觀察到預(yù)防效果。由于在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中未搜索到三種藥物聯(lián)合的大型暴露前預(yù)防研究，其具體的降低感染的風(fēng)險(xiǎn)效果尚未可知。但以上研究數(shù)據(jù)存在以下幾個(gè)不足：1、未明確研究對(duì)象（即健康方）的性伴侶HIV狀況，即多數(shù)性伴侶(可能感染了HIV)未進(jìn)行HAART治療，所以傳染性強(qiáng)；2、服藥方案時(shí)間短，具體為性交前1天提前服藥，性交當(dāng)天和之后第二天分別再次服藥，共三天時(shí)間，可能導(dǎo)致預(yù)防效果差；3、僅為單藥或兩種藥物。綜合以上分析，在現(xiàn)今的數(shù)據(jù)下，我們推薦的方案為三種藥物（替諾福韋+恩曲他濱+克立芝）且服藥時(shí)間較長(zhǎng)（28天），同時(shí)參照了國(guó)際上通用的單純暴露后預(yù)防方案，并確保感染方血液及精液或陰道分泌物的HIVRNA檢測(cè)不到，達(dá)到以上條件，理論上講健康方被感染的機(jī)率非常非常之??！這樣可以最大程度上保護(hù)未感染者。二、圍產(chǎn)期的注意事項(xiàng)： 如果健康的懷上了寶寶，應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)檢。針對(duì)未感染者，產(chǎn)程和注意事項(xiàng)同一般健康人群。如果懷孕的妻子是感染者，那么除了在孕期必須服用HAART治療藥物外，尚需要著重定期進(jìn)行產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒的不良狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)處理。現(xiàn)在每個(gè)城市都會(huì)指定一個(gè)醫(yī)院的婦產(chǎn)科專(zhuān)家組對(duì)HIV陽(yáng)性的孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)期和嬰兒的HIV垂直傳播的阻斷輔導(dǎo)。具體信息可以咨詢(xún)當(dāng)?shù)氐募膊☆A(yù)防控制中心。 阻斷的具體方案我國(guó)艾滋病診療指南第三版推薦為：盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。孕婦應(yīng)及早確定分娩醫(yī)院，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。孩子出生后盡早（6至12小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始服用抗病毒藥物，常規(guī)給予AZT（齊多夫定）或NVP（奈韋拉平），至出生后4-6周。對(duì)于孕期抗病毒治療不滿(mǎn)4周或產(chǎn)時(shí)才初次發(fā)現(xiàn)感染HIV的孕產(chǎn)婦所生兒童服用抗病毒藥物延長(zhǎng)至生后6-12周。安全助產(chǎn)方式盡量避免會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作。避免和杜絕母乳喂養(yǎng)及混合喂養(yǎng)，提倡人工喂養(yǎng)。孩子應(yīng)進(jìn)行常規(guī)保健、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、感染狀況監(jiān)測(cè)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、免疫接種等。 最后，希望所有的HIV患友都能有一個(gè)健康的寶寶，過(guò)上健康幸福的生活！ 感謝閱讀！參考文獻(xiàn)[1] DHHS, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents, 2015.[2]D.N. Burns, C. Grossman, J. Turpin, V. Elharrar, F. Veronese, Role of oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) in current and future HIV prevention strategies,Curr. HIV/AIDS Rep. 11 (2014) 393–403, http://dx.doi.org/10.1007/s11904-014-0234-8.[3]J. Jiang, X. Yang, L. Ye, B. Zhou, C.Ning, J.Huang, et al., Pre-exposure prophylaxis for the prevention of hiv infection in high risk populations: a meta-analysis of randomized controlled trials, PLoS ONE 9 (2014) e87674, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0087674[4]J.M. Baeten, D. Donnell, N.R. Mugo, P. Ndase, K.K. Thomas, J.D. Campbell, et al.,Single-agent tenofovir versus combination emtricitabine plus tenofovir for pre-exposure prophylaxis for HIV-1 acquisition: an update of data froma randomised,double-blind, phase 3 trial, Lancet Infect. Dis. 14 (2014) 1055–1064, http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099（14）70937-5[5]M.C. Thigpen, P.M. Kebaabetswe, L.A. Paxton, D.K. Smith, C.E. Rose, T.M. 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J.Med. 367 (2012)411-422. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1202614?query=featured_home[9]World Health Organization, Policy Brief: Pre-Exposure Prophylaxis, Policy (2015) 11271–2(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/197906/1/WHO_HIV_2015.48_eng.11281129 pdf?ua=1, accessedMarch 7, 2016).[10]艾滋病診療指南第三版（2015版）中華臨床感染病雜志，2015,08（05）：385-401.本文系袁剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年05月21日30590
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李在村主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 性病艾滋病臨床診療中心 ● HIV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，一定會(huì)發(fā)展成艾滋病嗎？一般來(lái)說(shuō)，感染HIV之后，是不會(huì)馬上發(fā)展為艾滋病的，整個(gè)過(guò)程分為3個(gè)階段：第1階段是急性期，跟窗口期時(shí)間差不多，大概2~3周，最長(zhǎng)12周，這個(gè)時(shí)期會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大等癥狀；第2階段是潛伏期，也就是比較漫長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，一般是8~10年，不過(guò)也有快一些的，2年后就進(jìn)入發(fā)病期，慢一些的可長(zhǎng)達(dá)10年以上，甚至有些人會(huì)一直處于潛伏期，疾病長(zhǎng)期沒(méi)有進(jìn)展；第3階段是艾滋病期，是HIV不斷侵犯免疫系統(tǒng)的結(jié)果，CD4逐漸下降，免疫力越來(lái)越低，發(fā)生各種感染或腫瘤，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，感染HIV并不代表得了艾滋病，這中間是需要一個(gè)過(guò)程的?！?哪些方法能阻斷HIV感染向艾滋病的進(jìn)展？前面跟大家說(shuō)了一下高危行為和HIV感染的問(wèn)題，希望大家能放松心態(tài)，不要談艾色變。HIV感染是可以控制的，目前通過(guò)抗病毒治療可以早期控制病毒，提高CD4水平，恢復(fù)免疫功能，雖然達(dá)不到根治的效果，但經(jīng)過(guò)正規(guī)治療合理用藥，可以保持長(zhǎng)期不發(fā)病的狀態(tài)，基本不影響壽命；同時(shí)HIV感染也是可以預(yù)防的，只要遠(yuǎn)離高危行為，采取健康的生活方式，就能遠(yuǎn)離HIV的困擾！● 大夫出診時(shí)間專(zhuān)家門(mén)診：周一上午、周二及周四全天>>>點(diǎn)擊查看系列文章：《恐艾必看：你認(rèn)為的高危行為并不一定高危！》《HIV反復(fù)查還是不放心，我到底會(huì)不會(huì)得艾滋？》>>>點(diǎn)擊查看專(zhuān)題：《發(fā)生高危行為，艾滋病真的一觸即發(fā)？》本文系李在村醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月12日80111
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陳友鵬主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 感染性疾病科 經(jīng)與國(guó)內(nèi)著名艾滋病專(zhuān)家交流討論后，對(duì)此問(wèn)題合并回復(fù)。如果男方HIV/AIDS艾滋病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期抗病毒治療（雞尾酒治療）后，確認(rèn)血漿HIV病毒治療檢測(cè)不到時(shí)，但是精子中仍然有40%-60%存在HIV病毒，所以肯定會(huì)有傳染性。如果女方HIV陰性，即妻子（配偶）沒(méi)有感染HIV/艾滋病，雙方有想生小孩時(shí)，做法一：生殖醫(yī)學(xué)科做試管嬰兒，要做特殊精子洗脫工作，目前在國(guó)內(nèi)還不能開(kāi)展，可在國(guó)外（如泰國(guó)）做，而且費(fèi)用非常昂貴；做法二：就是男方自己在吃抗HIV/艾滋病藥物的同時(shí)，女方吃一個(gè)抗艾滋病藥物特魯瓦達(dá)(Truvada)【它是一種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥，主要成分為恩曲他濱和替諾福韋，主要用于治療艾滋病病毒感染?！浚B續(xù)吃到懷孕為止，這樣把HIV艾滋病病毒感染給女方的機(jī)會(huì)大大降低。因此，目前國(guó)內(nèi)外通常對(duì)于男方HIV感染者、女方非感染者，雙方有生育意愿，則采用做法二。本文系陳友鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年03月09日8583
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潘業(yè)主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染性疾病科 中國(guó)艾滋病診療指南（2024版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組中國(guó)疾病預(yù)防控制中心DOI：10.3760/cma.j.cn311365-20240328-00081中圖分類(lèi)號(hào)：R512.91關(guān)鍵詞：獲得性免疫缺陷綜合征；人類(lèi)免疫缺陷病毒；診斷；治療；指南?！菊恐腥A醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組于?2005?年制訂了我國(guó)《艾滋病診療指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基礎(chǔ)上參照國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成。新版《指南》重點(diǎn)對(duì)抗病毒治療、全程管理、機(jī)會(huì)性感染、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）合并腫瘤、HIV?感染的預(yù)防與干預(yù)等內(nèi)容進(jìn)行了更新，并新增“艾滋病免疫功能重建不全”這部分內(nèi)容，首次提出了“艾滋病脆弱人群”的概念，增加了診治推薦意見(jiàn)及其推薦證據(jù)和推薦強(qiáng)度?！吨改稀钒餍胁W(xué)、病原學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與分期、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染、抗病毒治療、免疫重建炎癥綜合征、免疫功能重建不全、艾滋病相關(guān)腫瘤、HIV?母嬰傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育、HIV?暴露前后預(yù)防與阻斷、HIV?感染的全程管理等?14?個(gè)方面的內(nèi)容。本《指南》旨在幫助臨床醫(yī)師在艾滋病診治和管理中合理決策，《指南》也將根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展定期進(jìn)行修訂與更新。1流行病學(xué)（一）流行現(xiàn)況????聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（TheJointUnitedNationsProgrammeonHIV/AIDS，UNAIDS）估計(jì)，截至2022年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3900萬(wàn)例，當(dāng)年新發(fā)HIV感染者130萬(wàn)例，有2980萬(wàn)人正在接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（anti-retroviraltherapy，ART）。聯(lián)合國(guó)2021年6月8日“到2030年終結(jié)艾滋病流行的政治宣言”承諾確保到2025年，有效的AIDS綜合預(yù)防方案涵蓋95%的有HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者；承諾2030年前實(shí)現(xiàn)“三個(gè)95%”目標(biāo)，即95%的HIV感染者能得到確診，95%的確診者能獲得ART，以及95%的接受治療者體內(nèi)病毒得到抑制；承諾2025年之前消除HIV母嬰傳播；承諾到2025年，將每年新增HIV感染病例控制在37萬(wàn)例以下，將每年AIDS死亡病例控制在25萬(wàn)例以下，并消除與HIV相關(guān)的一切形式的污名化與歧視，實(shí)現(xiàn)到2030年終結(jié)AIDS流行的目標(biāo)。（二）傳染源HIV感染者和AIDS患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腔積液、腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。（三）感染和傳播途徑經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸），經(jīng)血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規(guī)范的介入性醫(yī)療操作、文身等），經(jīng)母嬰傳播（包括宮內(nèi)感染、分娩時(shí)和哺乳傳播）。高風(fēng)險(xiǎn)人群：主要有MSM、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染（sexuallytransmittedinfection，STI）者。（四）疫情報(bào)告推行AIDS自愿咨詢(xún)和檢測(cè)（voluntarycounsellingandtesting，VCT），對(duì)發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者應(yīng)遵照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及時(shí)向所在地CDC報(bào)告疫情，按照乙類(lèi)傳染病管理，并采取相應(yīng)的措施。（五）患者管理遵循隱私保密原則，加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者的隨訪，及時(shí)給予規(guī)范的綜合治療，包括ART和對(duì)癥支持治療，提供必要的心理和醫(yī)學(xué)咨詢(xún)（包括預(yù)防HIV/AIDS患者繼續(xù)傳播HIV的知識(shí)與措施）等全程管理措施。（六）預(yù)防措施正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無(wú)償獻(xiàn)血，對(duì)獻(xiàn)血人群進(jìn)行HIV篩查；加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預(yù)防職業(yè)暴露與感染；消除HIV母嬰傳播；對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴(lài)者、HIV/AIDS患者所生的子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和（或）臨床癥狀的臨床就診者，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供HIV相關(guān)檢測(cè)及相應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)（provider-initiatedhumanimmunodeficiencyvirustestingandcounselling）。對(duì)于感染HIV高風(fēng)險(xiǎn)人群，在知情同意及依從性好的前提下提供抗病毒藥物進(jìn)行暴露前預(yù)防（pre-exposureprophylaxis，PrEP）和暴露后預(yù)防（post-exposureprophylaxis，PEP）。推薦意見(jiàn)1：對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴(lài)者、HIV/AIDS患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和（或）臨床癥狀的臨床就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)提供推薦意見(jiàn)2：HIV篩查試驗(yàn)陽(yáng)性者需進(jìn)一步通過(guò)補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1/2抗體確證試驗(yàn)）和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1核酸定性和定量檢測(cè)）來(lái)確認(rèn)HIV感染（A1）。推薦意見(jiàn)3：初治HIV感染者在啟動(dòng)ART之前應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)。新確診HIV感染者或使用CAB-LA進(jìn)行PrEP后仍感染HIV的患者，如考慮存在HIV對(duì)INSTI耐藥，則應(yīng)進(jìn)行整合酶基因突變檢測(cè)（C1）。推薦意見(jiàn)4：HIV感染的全過(guò)程可分三個(gè)期，即急性期、無(wú)癥狀期和AIDS期；HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷，并進(jìn)行臨床分期（A1）。推薦意見(jiàn)5：PCP的病原治療首選SMZ-TMP，甲氧芐啶15～20mg·kg-1·d-1，SMZ75～100mg·kg-1·d-1，分3～4次用，療程為21d；重癥患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差＞35mmHg）早期（72h內(nèi)）可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松或靜脈用甲潑尼龍）治療，激素總療程為21d（A1）。推薦意見(jiàn)6：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200>200/?L并持續(xù)≥3～6個(gè)月可停止預(yù)防用藥（A1）。推薦意見(jiàn)7：HIV/AIDS患者在每次就診時(shí)均應(yīng)系統(tǒng)接受結(jié)核病篩查，臨床上應(yīng)注意結(jié)合病史、結(jié)核病典型癥狀和體征，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，系統(tǒng)篩查結(jié)核病的可能（B1）。推薦意見(jiàn)8：HIV/AIDS患者結(jié)核病的治療原則與普通結(jié)核病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌（A1）。推薦意見(jiàn)9：所有合并結(jié)核病的HIV/AIDS患者無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低均應(yīng)盡早接受ART，推薦在抗結(jié)核治療后2周內(nèi)盡早啟動(dòng)ART。對(duì)于合并耐藥結(jié)核病的患者，在使用二線抗結(jié)核藥物后8周內(nèi)開(kāi)始ART；對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，通常建議在抗結(jié)核后的4～8周啟動(dòng)ART（C1），使用糖皮質(zhì)激素治療的AIDS合并結(jié)核性腦膜炎的患者，建議在啟動(dòng)抗結(jié)核治療后2周內(nèi)啟動(dòng)ART。?推薦意見(jiàn)10：HIV/AIDS合并NTM感染主要為MAC感染，確診MAC病有賴(lài)于從患者血液、淋巴結(jié)、骨髓及其他無(wú)菌組織或體液中培養(yǎng)出MAC（A1）。推薦意見(jiàn)11：MAC病首選病原治療方案為：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇毒素500mg/d）+乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布?。?00～600mg/d）。嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/?L）患者可加用阿米卡星（10mg·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，1次/d）或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。療程通常至少為12個(gè)月?？筂AC治療開(kāi)始2周后盡快啟動(dòng)ART（B1）。推薦意見(jiàn)12：CMV性視網(wǎng)膜炎的確診有賴(lài)于檢眼鏡檢查，治療可選擇更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉，療程為2～3周；局部治療：玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋或膦甲酸，每周重復(fù)1次，療程到視網(wǎng)膜病變被控制、病變不活動(dòng)為止（A1）。推薦意見(jiàn)13：不推薦HIV/AIDS患者對(duì)CMV感染進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防方案推薦首選更昔洛韋（1.0，3次/d，口服），在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L且持續(xù)3～6個(gè)月以上時(shí)可考慮停止二級(jí)預(yù)防（B1）。推薦意見(jiàn)14：弓形蟲(chóng)腦病病原治療首選乙胺嘧啶（負(fù)荷量為100mg，口服，2次/d，此后?50～75mg/d維持）+磺胺嘧啶（1～1.5g，口服，4次/d），替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6h1次）或阿奇霉素（0.5g/d）。療程至少為6周（A1）。推薦意見(jiàn)15：對(duì)無(wú)弓形蟲(chóng)腦病病史但CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<2001=""2=""l=""igg=""aids=""art=""t="">200/?L并持續(xù)>3個(gè)月，可停止預(yù)防用藥（A1）；或ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在100～200/?L，病毒載量持續(xù)低于檢測(cè)下限3～6個(gè)月，也可考慮停止預(yù)防用藥（B1）。推薦意見(jiàn)16：對(duì)既往患過(guò)弓形蟲(chóng)腦病者要長(zhǎng)期使用乙胺嘧啶（25～50mg/d）聯(lián)合磺胺嘧啶（2～4g/d）預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/?L并持續(xù)≥6個(gè)月（A1）。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到<200/?L，需重啟預(yù)防用藥（C1）。推薦意見(jiàn)17：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎的病原體治療分為誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個(gè)階段，誘導(dǎo)期首選兩性霉素B（0.5~0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3~4mg·kg-1·d-1）+氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1），誘導(dǎo)期至少4周，鞏固期首選氟康唑（600～800mg/d）治療至少6周，維持期選擇氟康唑（200mg/d），維持期至少1年，持續(xù)至患者通過(guò)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L并持續(xù)至少6個(gè)月時(shí)可停藥（A1）。推薦意見(jiàn)18：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎誘導(dǎo)期可首選單次L-AMB10mg/kg聯(lián)合使用2周的氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1）和氟康唑（600~800mg/d）進(jìn)行治療（A1）。推薦意見(jiàn)19：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎患者正規(guī)抗隱球菌治療4～6周后啟動(dòng)ART(A1)。推薦意見(jiàn)20：合并隱球菌性抗原血癥的HIV/AIDS患者建議給予氟康唑400～800mg/d口服10周，而后改為200mg/d口服預(yù)防性治療，總療程為6～12個(gè)月（C1）。推薦意見(jiàn)21：HIV/AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病誘導(dǎo)期抗真菌治療方案首選兩性霉素B（0.5～0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3～5mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物（3~4mg·kg-1·d-1），靜脈滴注2周（A1）；鞏固期為口服伊曲康唑或伏立康唑200mg，每12h1次，共10周；隨后進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，口服伊曲康唑200mg，1次/d（B1），至患者通過(guò)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L，并持續(xù)至少6個(gè)月可停藥（B1）。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/?L，需要重啟預(yù)防治療（C1）。推薦意見(jiàn)22：所有HIV感染無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低均建議盡早開(kāi)始ART，以降低發(fā)病率和病死率，并預(yù)防HIV傳播（B1）；有條件患者建議快速啟動(dòng)ART（確診后7d內(nèi)）或確診當(dāng)天啟動(dòng)ART（A1）。推薦意見(jiàn)23：成人初治患者推薦ART方案通常由2種NRTI類(lèi)骨干藥物聯(lián)合第三類(lèi)藥物組成，第三類(lèi)藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強(qiáng)型PI（含利托那韋或考比司他）；也可以選用STR（A1）；對(duì)于HBsAg陰性、病毒載量＜5×105拷貝/mL的初治患者可首選多替拉韋/拉米夫定的ART方案（A1）。推薦意見(jiàn)24：兒童一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開(kāi)始ART（B1）。推薦意見(jiàn)25：兒童初治患者ART方案推薦為2種NRTI類(lèi)骨干藥物聯(lián)合第三類(lèi)藥物治療，第三類(lèi)藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強(qiáng)型PI（含利托那韋或考比司他）（B1）。推薦意見(jiàn)26：HIV/AIDS合并結(jié)核病患者推薦首選ART方案為替諾福韋（齊多夫定）+拉米夫定（恩曲他濱）+依非韋倫或多替拉韋（A1），與利福平合用時(shí)，多替拉韋的劑量建議加倍（50mg，2次/d）（A1）。推薦意見(jiàn)27：HIV/HBV合并感染者不論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平如何，均建議盡早啟動(dòng)ART，ART方案中應(yīng)包含2種具有抗HBV活性的抗病毒藥物，ART骨干藥物中的核苷類(lèi)藥物推薦選擇替諾福韋（或TAF）+拉米夫定（或恩曲他濱）（B1）。推薦意見(jiàn)28：HIV合并HCV感染者應(yīng)盡早啟動(dòng)ART和積極抗HCV治療，抗HCV治療的方案和療程與單純HCV感染者相同，應(yīng)注意與ART藥物間的相互作用(A1)。推薦意見(jiàn)29：?jiǎn)?dòng)ART后建議每3～6個(gè)月進(jìn)行病毒學(xué)、免疫學(xué)和臨床情況隨訪以評(píng)價(jià)ART的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)及是否出現(xiàn)病毒耐藥等，以便及時(shí)更換藥物而保證ART成功（C1）。推薦意見(jiàn)30：推薦病毒載量檢測(cè)作為發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)抗病毒治療失敗的首選方法（C1）；一旦確認(rèn)抗病毒治療失敗，則應(yīng)盡快進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)（C1）。推薦意見(jiàn)31：出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)應(yīng)首先評(píng)估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用，尤其服藥依從性是治療成敗的決定因素。ART失敗的患者應(yīng)根據(jù)HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果來(lái)進(jìn)行ART方案調(diào)整，方案選擇的原則是更換至少2種ART藥物，最好選擇3種具有抗病毒活性的藥物；新的ART方案通常應(yīng)包括1種具有完全抗病毒活性的增強(qiáng)PI或INSTI或未曾使用過(guò)的新的作用機(jī)制藥物如衣殼抑制劑和FI，或上述藥物聯(lián)合應(yīng)用（A1）。推薦意見(jiàn)32：LLV需評(píng)估患者的依從性、耐受性和藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用（A1）。LLV通常不需要改變治療方案（B1），但需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次HIVRNA，以評(píng)估是否需要調(diào)整ART方案（C1）。推薦意見(jiàn)33：HIV感染者接受ART后出現(xiàn)如發(fā)熱、潛伏感染變成活動(dòng)性感染、原有感染的加重或惡化等炎癥相關(guān)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮存在IRIS的可能，但應(yīng)注意排除由HIV疾病進(jìn)展、新發(fā)感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、治療失敗等情況。臨床上應(yīng)根據(jù)IRIS的嚴(yán)重程度，開(kāi)始或繼續(xù)治療相關(guān)機(jī)會(huì)性感染，嚴(yán)重者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類(lèi)抗炎藥（C1）。推薦意見(jiàn)34：接受ART4年以上，外周血病毒載量低于檢測(cè)下限（<50拷貝/mL）超過(guò)3年，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)仍持續(xù)低于350/μL，同時(shí)除外其他可能導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期低下的原因，需考慮為免疫功能重建不全（B1）。推薦意見(jiàn)35：免疫功能重建不全缺乏明確有效的治療方法，臨床應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，并需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防和NADE的篩查。對(duì)于已實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制的患者，不建議為改善免疫重建而隨意進(jìn)行ART調(diào)整（B1）。推薦意見(jiàn)36：HIV感染者在隨訪過(guò)程中應(yīng)注意篩查AIDS定義性腫瘤和非AIDS定義性腫瘤。年齡在25歲以上的女性HIV感染者，建議定期進(jìn)行宮頸癌的篩查（C1）。所有AIDS合并腫瘤的患者均建議盡早啟動(dòng)ART，需注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，應(yīng)選用骨髓抑制作用和藥物相互作用小的ART方案。提倡MDT模式來(lái)為HIV合并腫瘤患者提供標(biāo)準(zhǔn)化診療（C1）。推薦意見(jiàn)37：所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或疾病臨床分期如何，均應(yīng)盡早終身接受ART（B1）；孕婦ART首選包含多替拉韋或拉替拉韋的三聯(lián)ART方案（A1）。推薦意見(jiàn)38：HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)在出生后盡早（6h內(nèi)）預(yù)防性服用抗病毒藥物，并根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定服藥方案（B1）。推薦意見(jiàn)39：HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生嬰兒推薦科學(xué)喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)（A1）；對(duì)因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢(xún)和知情，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個(gè)哺乳期間必須堅(jiān)持ART，喂養(yǎng)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月（A1）。十三、HIV暴露前后預(yù)防與阻斷（一）PEPPEP指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后，如與HIV感染者或者感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確的體液交換行為，盡早（不超過(guò)72h）服用特定的抗HIV藥物，降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)方法。HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。1.職業(yè)暴露：HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健從業(yè)人員或人民警察或其他人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)。①暴露途徑及其危險(xiǎn)度：發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。暴露源為HIV感染者血液，經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險(xiǎn)性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為<0.1%。暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)：低傳染性為病毒載量水平低、暴露源接受ART并取得了持續(xù)的病毒學(xué)抑制；高傳染性為病毒載量高、AIDS晚期、未接受ART或不規(guī)律服藥者；暴露源情況不明為暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。②HIV職業(yè)暴露后處理原則：用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；用75%乙醇或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒。③HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥原則阻斷方案：推薦首選方案為FTC/TDF（或FTC/TAF）聯(lián)合INSTI（BIC或多替拉韋或拉替拉韋）的方案。如果INSTI不可及，根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源，可以使用PI如LPV/r和達(dá)蘆那韋/考比司他；對(duì)合并腎功能下降并排除有HBV感染的可以使用AZT/3TC。國(guó)內(nèi)有研究顯示含艾博韋泰的PEP方案（艾博韋泰+多替拉韋，或艾博韋泰+替諾福韋+拉米夫定）具有較高的治療完成率和依從性及很好的安全性[69]，但這方面尚需積累更多的研究證據(jù)。開(kāi)始治療用藥的時(shí)間及療程：在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好在24h內(nèi)，但不超過(guò)72h，連續(xù)服用28d。④HIV職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)：發(fā)生HIV職業(yè)暴露后立即、4周、8周、12周檢測(cè)HIV抗體，必要時(shí)延長(zhǎng)至24周。對(duì)合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。⑤預(yù)防職業(yè)暴露的措施主要是規(guī)范操作，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2.非HIV職業(yè)暴露：指除職業(yè)暴露外其他個(gè)人行為發(fā)生的HIV暴露。暴露評(píng)估及處理原則尤其是阻斷用藥與職業(yè)暴露相同，注意強(qiáng)調(diào)阻斷用藥是自愿的原則及規(guī)范隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)感染者。基線檢測(cè)注意明確多次阻斷者是否已經(jīng)發(fā)生HIV感染。3.注意事項(xiàng)：①任何阻斷都是在當(dāng)事人自愿的前提下開(kāi)展和實(shí)施，并簽署知情同意書(shū)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范隨訪。②詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往是否實(shí)施過(guò)暴露前后阻斷。③關(guān)注阻斷前的HBV感染狀態(tài)、肝腎功能和血常規(guī)的基線檢測(cè)。④建議阻斷前進(jìn)行HIVRNA檢測(cè)，尤其對(duì)既往有預(yù)防阻斷史的人員。4.暴露后的隨訪監(jiān)測(cè)：接受阻斷用藥后2周、4周和12周進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能及HIV抗體檢測(cè)，有條件的可進(jìn)行HIVRNA檢測(cè)。對(duì)合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對(duì)HBVDNA等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)40：HIV預(yù)防阻斷前建議進(jìn)行HIVRNA檢測(cè)，尤其對(duì)既往有阻斷用藥史的求詢(xún)者（A1）；在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好在24h內(nèi)，但不超過(guò)72h，連續(xù)服用28d（C1）；暴露后阻斷方案首選FTC/TDF（或FTC/TAF）聯(lián)合INSTI（BIC或多替拉韋或拉替拉韋）的方案（C1）。（二）PrEPPrEP的定義為：當(dāng)人面臨HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)服用藥物以降低被感染風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)預(yù)防方法。1.適合人群：MSM、靜脈吸毒者、藥物或酒精成癮者、性工作者、性活躍人群（青壯年及青少年）、性伴侶為HIV感染者。2.用藥原則：口服藥物用于PrEP的服藥方式主要有兩種，分別為每日服藥方案和事件驅(qū)動(dòng)服藥方案[event-driven,ED-PrEP；又稱(chēng)按需（on-demand）服藥方案]。①每日服藥[68]：每日服用FTC/TDF（或FTC/TAF）是對(duì)所有高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦的口服PrEP方案，推薦每24h口服1片F(xiàn)TC/TDF（或FTC/TAF）。如有計(jì)劃停止或中斷PrEP，需在最后1次風(fēng)險(xiǎn)暴露后持續(xù)使用FTC/TDF（或FTC/TAF）7d。②按需服藥（2-1-1方案）：指在預(yù)期性行為發(fā)生前2~24h口服2片F(xiàn)TC/TDF（或FTC/TAF），在性行為后距上次服藥24h和48h分別再服藥1片，如果按需服藥方式結(jié)束前再次發(fā)生高危性行為，則延續(xù)每天服用1片，直至最后1次性行為后48h。CAB-LA是一種肌內(nèi)注射的長(zhǎng)效暴露前預(yù)防藥物，使用方式為臀部肌內(nèi)注射600mg/次，前2次注射間隔4周，之后每8周注射1次，已推薦用于PrEP，尤其適用于腎功能不全、口服PrEP方案依從性不佳、更傾向于選擇長(zhǎng)效方案的人群。3.隨訪和監(jiān)測(cè)：PrEP后1個(gè)月，應(yīng)隨訪并進(jìn)行HIV抗原抗體檢測(cè)，其后每3個(gè)月隨訪1次，有條件的每次進(jìn)行HIV抗體和HIVRNA檢測(cè)；關(guān)注肝腎功能變化；建議每次隨訪進(jìn)行HBV感染指標(biāo)和梅毒血清學(xué)檢測(cè)。每年檢測(cè)1次HCV抗體。4.注意事項(xiàng)：必須進(jìn)行基線檢查、規(guī)范隨訪和行為評(píng)估。推薦意見(jiàn)41：實(shí)施PrEP前應(yīng)做好HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和醫(yī)學(xué)及適應(yīng)性評(píng)估（C1），PrEP的口服方案有兩種，分別為每日服藥方案和事件驅(qū)動(dòng)服藥方案，藥物可選擇FTC/TDF（或FTC/TAF）（A1）；不能選擇口服藥物的可選擇CAB-LA肌內(nèi)注射的方案（A1）。推薦意見(jiàn)42：所有HIV感染者均推薦按照全程管理的模式來(lái)進(jìn)行管理（C1）。推薦意見(jiàn)43：對(duì)于晚發(fā)現(xiàn)的HIV感染者尤其是處于HIV感染疾病晚期的患者要進(jìn)行各種機(jī)會(huì)性感染的篩查，應(yīng)將結(jié)核病和隱球菌病的篩查作為臨床診療常規(guī)（A1）。推薦意見(jiàn)44：推薦對(duì)CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的HIV感染者開(kāi)展血清CrAg篩查，陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查以排除隱球菌性腦膜炎的可能（B1）。推薦意見(jiàn)45：?jiǎn)?dòng)ART之前，建議進(jìn)行相應(yīng)的基線檢測(cè)和評(píng)估，這些檢測(cè)包括：HIVRNA、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV耐藥檢測(cè)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、是否存在合并感染（如病毒性肝炎、隱球菌病、結(jié)核病、STI等）的相關(guān)檢測(cè)等（C1）。推薦意見(jiàn)46：需特別關(guān)注脆弱人群抗病毒治療和隨訪的相關(guān)問(wèn)題，脆弱人群主要包括：年齡超過(guò)50歲的老年患者、兒童患者、孕婦、具有多種基礎(chǔ)疾病的患者、免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/?L、ART后免疫功能重建不全的患者。這類(lèi)患者要更為積極地進(jìn)行ART，積極治療基礎(chǔ)疾病，注意多學(xué)科協(xié)作診治（C1）。?推薦意見(jiàn)47：對(duì)于ART后病毒得到有效抑制的患者，不建議隨意進(jìn)行治療方案的調(diào)整。優(yōu)化治療應(yīng)當(dāng)以維持病毒抑制為基礎(chǔ)，并且不對(duì)未來(lái)的藥物選擇構(gòu)成威脅。在進(jìn)行ART方案優(yōu)化時(shí)，應(yīng)特別注意患者之前是否存在HIV耐藥及有無(wú)合并HBV或HCV感染的情況（A1）；病毒學(xué)抑制且無(wú)傳播性或獲得性HIV耐藥史的HIV感染者，通?？梢赞D(zhuǎn)換為任何首選推薦的初始ART方案并維持病毒學(xué)抑制（A1）。推薦意見(jiàn)48：所有HIV感染者均應(yīng)定期接受CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查和預(yù)防干預(yù)，對(duì)于CVD風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整ART方案，同時(shí)積極控制相關(guān)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素如戒煙、血糖、血脂、肥胖和血壓等（C1）。推薦意見(jiàn)49：應(yīng)創(chuàng)造各種條件促進(jìn)HIV/AIDS患者便利接受各種診療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性（B1）；應(yīng)對(duì)HIV/AIDS患者進(jìn)行疫苗接種指導(dǎo)（C1）。2015年12月16日44357
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