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王大禹主任醫(yī)師 湖州市中心醫(yī)院 醫(yī)療美容科 我曾經(jīng)無數(shù)次被患者甚至醫(yī)生同行問起美容縫合的問題，也曾一次次的解釋，之所以被頻繁的問及，應(yīng)該是大眾對(duì)美容縫合不甚了解，存在很多誤區(qū)，今天結(jié)合目前整形美容領(lǐng)域的共識(shí)以及我自己的臨床經(jīng)驗(yàn)也來聊聊美容縫合。 美容縫合受追捧是因?yàn)槿祟愖陨淼囊淮髥栴}：只要是皮膚受損，或多或少都會(huì)形成瘢痕。而瘢痕是不受人喜歡的。大家都希望瘢痕越小越好，甚至最好完全沒有，尤其是面部。但不幸的是手術(shù)切口瘢痕是目前國際醫(yī)學(xué)界尚未徹底解決的難題之一（瘢痕是人體自衛(wèi)體系的一個(gè)重要組成，它既是創(chuàng)傷的愈合過程，也是愈合的必然結(jié)果。是人類的本質(zhì)之一），術(shù)后疤痕可能出現(xiàn)增生、攣縮等，給患者造成巨大的精神和身體痛苦，有種特殊的瘢痕叫做瘢痕疙瘩，比瘢痕還要頑固。個(gè)別的瘢痕可能惡化成為瘢痕癌。目前，學(xué)界普遍認(rèn)為手術(shù)切口疤痕的嚴(yán)重程度受到個(gè)人體質(zhì)、部位、切口縫合、感染炎癥等多種因素的影響，切口縫合是其中能夠人為控制的唯一環(huán)節(jié)。為了盡量減少手術(shù)切口瘢痕，美容縫合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。美容縫合技術(shù)是指通過關(guān)閉切口時(shí)充分減張、組織精確對(duì)位、切口創(chuàng)緣精細(xì)對(duì)合和保護(hù)等技術(shù)手段，將術(shù)后切口疤痕增生風(fēng)險(xiǎn)和程度降到最低的一種縫合技術(shù)。也就是說，美容縫合不是指某一種縫合方式，而是一種理念。以下結(jié)合一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)來給大家講解講解什么是美容縫合。一、美容縫合不會(huì)留疤這是老百姓問的最多的一句。答案當(dāng)然是一盆冷水，肯定會(huì)有疤痕，大小不一。瘢痕是必然的，是人類的本能反應(yīng)之一，與人種，體質(zhì)，部位，張力大小和縫合方式以及后面的處理密切相關(guān)，但是沒有哪種方法可以絕對(duì)無疤。一般說來白種人（藍(lán)眼睛）瘢痕最小，黑種人瘢痕最大，黃種人介于兩者之間。二、美容縫合就是小針細(xì)線 這也是非常常見的誤區(qū)，甚至很多醫(yī)務(wù)工作者都弄不清楚，誤以為美容縫合就是小針細(xì)線，眼科醫(yī)生縫合是一樣的。其實(shí)當(dāng)然不是，美容縫合最重要的是持續(xù)有效的降低張力，牢固的對(duì)合。也就是說里面減張縫合的一層才是最關(guān)鍵的。外面的小針細(xì)線還屬次要。沒有經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)生是達(dá)不到美容縫合的要求的。三、美容縫合不用拆線 這同樣是老百姓一大誤區(qū)，美容縫合是一種理念，需不需要拆線其實(shí)相對(duì)次要，看醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣，我個(gè)人還是喜歡拆線這種，因?yàn)榭梢愿?xì)的對(duì)合皮膚，可以更好的減張，還可以盡可能減少真皮層的異物（盡管可吸收縫線理論可以吸收，但是還是有不少人有明顯的線結(jié)反應(yīng)，甚至因此誘發(fā)瘢痕）。當(dāng)然還有些醫(yī)生喜歡皮膚粘合膠或者皮膚縫合器也都可以。四、只要美容縫合了就萬事大吉了 同樣也不對(duì)，瘢痕是人類的本質(zhì)屬性，想盡可能減小瘢痕絕非易事，除了美容縫合，還要應(yīng)用皮膚牽拉器保護(hù)、局部制動(dòng)、局部抗瘢痕藥膏、彈力衣壓迫、激光、甚至是早期的藥物注射和放射治療等等一系列綜合手段才能有效控制瘢痕。通常瘢痕6個(gè)月以后才趨向穩(wěn)定，而目前還沒有那種減張線可以維持到6個(gè)月。五、我身上容易留疤，臉上美容縫合也沒用 這又是一個(gè)很常見的誤區(qū)，人體的構(gòu)造非常有意思，臉上算是比較不容易留疤的區(qū)域。而胸部，肩部，四肢，耳垂較易產(chǎn)生瘢痕，面部手背不大容易產(chǎn)生瘢痕，可能是上天對(duì)人類的恩賜吧。也就是說即使身上容易留疤，臉上經(jīng)過美容縫合瘢痕也會(huì)輕很多?？傊?，美容縫合是一種讓瘢痕最小化的理念，是一系列的綜合措施。可以大幅度的降低瘢痕的程度。不僅僅適用于面部的外傷和手術(shù)，也適用于頸部（如甲狀腺手術(shù)），腹部（如剖腹產(chǎn)手術(shù)），胸部（如肺部手術(shù)或者乳房手術(shù)）及四肢手術(shù)，更適合張力較大部位的縫合。如果說美容縫合有什么美中不足，那就是對(duì)醫(yī)生來說比較麻煩，同樣的一個(gè)傷口按照普通外科的理念，可能幾分鐘就可以縫好，但換成美容縫合時(shí)間會(huì)長上幾倍甚至十幾倍。對(duì)病人來說費(fèi)用貴了。但是為了美觀和健康還是非常值得推薦的。2021年04月12日1909
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蘇映軍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 整形科 手術(shù)后多久開始涂防疤藥物？我個(gè)人的體會(huì)是這樣的，如果做的手術(shù)的部位啊，張力比較大，我們希望傷口呢長得牢固一些，此時(shí)呢，使用疤痕藥的時(shí)候要當(dāng)心，因?yàn)橛行┌毯鬯幬锢锩鎿郊恿艘恍﹤€(gè)防止疤痕愈合的一些藥物成分，這樣的話可能不太利于傷口的長得牢固，所以說對(duì)于這樣的傷口，使用防疤痕的藥物的時(shí)間稍微晚一些，比如說兩周、三周，甚至一個(gè)月之后再開始使用，當(dāng)然什么時(shí)候使用要根據(jù)您的醫(yī)生的建議為準(zhǔn)，特別是要對(duì)術(shù)后的傷口進(jìn)行定期的復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)兩周、三周這個(gè)時(shí)候已經(jīng)開始出現(xiàn)了疤痕增生的苗頭了，那一定要抓緊時(shí)間用防發(fā)藥。2021年04月11日718
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劉偉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 與20年前相比，剖腹產(chǎn)在產(chǎn)婦生產(chǎn)中的比例逐漸增高。雖然剖腹產(chǎn)的手術(shù)切口已從傳統(tǒng)的縱向切口演變成便于隱藏的下腹部橫向切口，但部分產(chǎn)婦出現(xiàn)的切口部位瘢痕增生，不僅可以出現(xiàn)局部紅腫和痛癢不適，而且也給廣大愛美女性帶來極大的心理不適沖擊。如何做好剖腹產(chǎn)傷口的瘢痕預(yù)防或一旦形成瘢痕增生又如何治療也已成為女性的重要健康話題。 首先，剖腹產(chǎn)傷口管理是預(yù)防術(shù)區(qū)瘢痕增生的重要抓手，需要做好以下的工作。第一，要做好傷口的清潔問題，術(shù)后需要定期換藥，清除掉傷口部位的組織滲出液或污物，防治細(xì)菌集聚繁殖和傷口感染；第二，外用傷口減張膠布或傷口減張器是預(yù)防瘢痕的重點(diǎn)。傷口張力是導(dǎo)致瘢痕增生的重要原因，而呼吸、走動(dòng)和肢體運(yùn)動(dòng)均可導(dǎo)致腹部傷口的張力增加。臨床實(shí)踐結(jié)果顯示，通過使用減張膠布或傷口減張器可顯著降低傷口的張力，從而顯著減少傷口增生性瘢痕的形成；第三，可以使用抗瘢痕的藥物或制劑，如硅凝膠或硅膠模，但是必須要結(jié)合抗張治療同時(shí)進(jìn)行。此外，剖腹產(chǎn)傷口瘢痕增生與患者的傾向體質(zhì)有著重要的關(guān)聯(lián)性，即所謂的瘢痕體質(zhì)。以往把瘢痕體質(zhì)認(rèn)定為遺傳所致，其實(shí)，個(gè)人的不良生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣在瘢痕體質(zhì)形成中起著重要作用。例如，熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食大量的碳水化合物、喜飲含糖飲料、缺少纖維食物的攝入和便秘等，均可導(dǎo)致體內(nèi)痰濕體質(zhì)或炎性體質(zhì)的形成，從而促進(jìn)傷口瘢痕形成和加劇瘢痕增生進(jìn)程。 另外，由于孕期婦女內(nèi)分泌變化，孕婦產(chǎn)后可出現(xiàn)組織水腫、“虛胖”、“贅肉”和下墜感等痰濕體征。因此，通過適當(dāng)?shù)男误w鍛煉、改變不良生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣如減少碳水化合物攝入、增加食物纖維和蛋白質(zhì)的攝入，以及通過食療來祛除體內(nèi)過多的濕氣是改善瘢痕體質(zhì)和預(yù)防剖腹產(chǎn)瘢痕形成與增生的重要調(diào)理方法。這些措施同樣也有助于產(chǎn)后形體的改善。 若已經(jīng)出現(xiàn)剖腹產(chǎn)術(shù)區(qū)瘢痕增生，可以考慮局部使用硅凝膠、硅膠?；蚝枘z布等，抑制瘢痕的進(jìn)一步增生或改善痛癢癥狀。原則上，在哺乳期內(nèi)不建議采用藥物治療或其他激進(jìn)的治療手段。待脯乳期過后可以考慮手術(shù)治療、激光治療或外用藥物治療。2021年04月09日2054
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王子鴻副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 整形美容科 瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。傷口愈合過程中，各種原因?qū)е碌哪z原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。瘢痕從外觀和機(jī)體功能方面均可給患者帶來心理和生理上的痛苦，嚴(yán)重者甚至影響患者自信心，使其產(chǎn)生自卑心理。因此，無論在燒創(chuàng)傷科、整形科還是皮膚科，瘢痕都是臨床上所高度關(guān)注的焦點(diǎn)。 瘢痕客觀可靠的臨床評(píng)判方法和防治措施仍是熱點(diǎn)問題之一。而治療方面，多數(shù)治療方法已經(jīng)在過去20年的使用中得到了一定的效果，但是很少有在對(duì)照組的前瞻性調(diào)查中得到支持，甚至部分方法連安全性資料都缺乏。許多新治療方法在小樣本實(shí)驗(yàn)中早期有療效，但在大樣本的長期隨訪中沒有得到證實(shí)。近年來對(duì)于傷口愈合和瘢痕形成的認(rèn)識(shí)不斷加深，瘢痕治療的大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，新型制劑及新的治療方式的研發(fā)應(yīng)用，尤其是新興技術(shù)顛覆了一些傳統(tǒng)治療理念，因而需要建立安全有效并能夠在常規(guī)臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化瘢痕處理方案，以指導(dǎo)臨床治療。 本次共識(shí)借鑒針對(duì)歐美人種編寫的《國際臨床瘢痕管理推薦意見更新版》，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合中國國情和臨床實(shí)際，經(jīng)中國臨床瘢痕防治專家共識(shí)制定小組廣泛討論，提出符合國內(nèi)應(yīng)用的瘢痕診療指南建議，以規(guī)范我國的瘢痕臨床治療，促進(jìn)瘢痕臨床治療水平的提高。 一、對(duì)瘢痕形成的認(rèn)識(shí) 瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。適度的瘢痕形成，是機(jī)體修復(fù)創(chuàng)面正常的表現(xiàn)，是人體自衛(wèi)體系的一個(gè)重要組成部分。但過度的瘢痕增生則是一種病態(tài)表現(xiàn)。 瘢痕形成機(jī)制雖未完全清楚，但相關(guān)認(rèn)知探索在微觀和宏觀兩方面均得以不斷深化。微觀方面不僅涉及細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、細(xì)胞因子（TGF-b、TNF-α、血管內(nèi)皮生長因子等）、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原的代謝與排列失常、糖胺聚糖的改變等）等成分的相互作用，組織空間結(jié)構(gòu)（修復(fù)細(xì)胞間形成的空間調(diào)控網(wǎng)絡(luò)等）的三維層面也可能參與瘢痕形成的全過程。而宏觀方面因素對(duì)瘢痕的形成也有著極大影響，包括患者個(gè)體的人口學(xué)特征（種族、性別、年齡、皮膚張力等），以及外在因素（傷情、手術(shù)切口等治療因素）等。多維度、多層面的復(fù)雜因素造成了瘢痕形成的復(fù)雜性、多元性，因此，對(duì)臨床工作者而言，對(duì)瘢痕形成過程的深入理解是必要的，它可以為醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)地進(jìn)行瘢痕分類、有的放矢地進(jìn)行瘢痕治療提供重要的參考，為更有效的瘢痕臨床防治奠定基礎(chǔ)。 二、瘢痕的分類 關(guān)于瘢痕的分類，目前臨床上尚無統(tǒng)一的方法。 根據(jù)顏色、質(zhì)地、感覺的不同，瘢痕分為未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指?jìng)谟虾笤缙?，局部瘢痕顏色紅，表面可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管，厚度可達(dá)數(shù)毫米到數(shù)厘米，表面粗糙，質(zhì)地較硬，彈性差，可存在瘙癢、疼痛等明顯不適。瘢痕生長具有一定的時(shí)程，一般經(jīng)1年左右，長者則需要數(shù)年可達(dá)到成熟期，顏色與周圍皮膚近似，表面不見擴(kuò)張的毛細(xì)血管，厚度變薄，質(zhì)地變軟，不適癥狀消失，稱為成熟瘢痕或稱瘢痕的成熟期。 根據(jù)解剖形態(tài)的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是臨床最為常見的瘢痕類型，可基于臨床特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)分。線性增生性瘢痕（如手術(shù)、外傷引起的）和廣泛生長的增生性瘢痕（如燒傷、創(chuàng)傷引起的）是常見于臨床的亞類別）。瘢痕疙瘩則是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現(xiàn)為高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續(xù)性生長的腫塊，質(zhì)地較硬，彈性較差，可伴有瘙癢或疼痛，具有治療抵抗和治療后高復(fù)發(fā)率的腫瘤類疾病的特征。瘢痕疙瘩按其發(fā)病機(jī)制大致可以分為“炎癥型”和“腫瘤型”兩大類，前者通常以明顯充血伴有痛癢癥狀為主要臨床特征；后者表現(xiàn)為充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤。萎縮性瘢痕臨床上表現(xiàn)為皮膚凹陷，它是一種由于皮膚膠原纖維缺失或皮下纖維攣縮而誘發(fā)的皮膚萎縮，可見于痤瘡感染、外傷之后。瘢痕癌則是發(fā)生于瘢痕皮膚且具有一定侵襲性的惡性腫瘤，亦稱馬喬林（Marjolin's ulcer）潰瘍。燒傷所致的瘢痕癌在臨床中最常見。 三、瘢痕的評(píng)估 有效的瘢痕評(píng)估可指導(dǎo)臨床治療，以減少臨床工作中的盲目性，有目的性地觀察瘢痕的發(fā)展趨勢(shì)及最后效果，解除患者對(duì)瘢痕轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心。當(dāng)前常用評(píng)估工具如下所述。 （一）溫哥華評(píng)估量表（vancounver scar scale，VSS） VSS是目前國際上較為通用的瘢痕評(píng)定方法，該量表不需要借助特殊的設(shè)備，僅依靠測(cè)試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行測(cè)定，具有操作簡單，內(nèi)容較全面的特點(diǎn)，在國外及香港地區(qū)廣泛應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕的評(píng)估。具體內(nèi)容見表1。 （二）視覺評(píng)估量表（visual analogue scale，VAS） VAS是基于圖像的評(píng)分體系，針對(duì)血液供應(yīng)、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、輪廓等分別進(jìn)行評(píng)分，將各項(xiàng)評(píng)分相加得出總分。分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越嚴(yán)重。該量表表現(xiàn)出對(duì)觀察者的高度依賴性，具有中等可信度。 （三）患者與觀察者瘢痕評(píng)估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS） POSAS包括觀察者量表和患者量表，見圖1。觀察者量表的6項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容為：血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積。患者量表的6項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容為：疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。POSAS量表的主要優(yōu)勢(shì)在于納入患者自評(píng)項(xiàng)目。 世界范圍內(nèi)，新的瘢痕評(píng)估工具不斷出現(xiàn)并得到應(yīng)用，但以上3種評(píng)估體系仍是最廣為接受的選擇。需要注意的是，專家小組一致認(rèn)為：當(dāng)前量表主觀判斷參數(shù)所占權(quán)重偏大，臨床應(yīng)用存在短期精細(xì)評(píng)估受限、長期判斷一致性不足等問題。隨著影像技術(shù)發(fā)展，一些高精度、高分辨率影像學(xué)工具的應(yīng)用，可對(duì)瘢痕顏色、質(zhì)地、厚度進(jìn)行相對(duì)客觀測(cè)量，有助精確評(píng)價(jià)瘢痕。但目前測(cè)量儀器設(shè)備局限性較大，期待未來的提升和改進(jìn)。因此，仍推薦常規(guī)采用國際評(píng)估工具，但可適當(dāng)增加客觀指標(biāo)所占權(quán)重，有條件的單位可以根據(jù)具體情況借助影像學(xué)工具實(shí)現(xiàn)客觀測(cè)量和評(píng)估。 四、瘢痕的防治 （一）防治的原則 1.早期干預(yù)：瘢痕發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，對(duì)于瘢痕形成后治療尚無理想方法。因此，對(duì)瘢痕的早期干預(yù)意義重大。對(duì)瘢痕的早期干預(yù)主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開始形成時(shí)即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期兩個(gè)階段的管理。早期干預(yù)的目的在于減少瘢痕進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長。有大量數(shù)據(jù)支持，硅酮制劑、壓力治療和外用藥物（如洋蔥提取物及某些中藥外用制劑）等單一或者聯(lián)合應(yīng)用是瘢痕早期干預(yù)的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好。 2.聯(lián)合治療：瘢痕因其復(fù)雜的形成機(jī)制和持續(xù)的進(jìn)展過程，單一治療方案的療效常不明顯。經(jīng)驗(yàn)和部分證據(jù)提示，將各種有效方法進(jìn)行合理的聯(lián)合應(yīng)用，包括不同機(jī)制、不同類別的治療方案聯(lián)用（如硅酮制劑和洋蔥提取物制劑等藥物之間聯(lián)用、藥物聯(lián)合手術(shù)、藥物聯(lián)合激光治療等）效果更優(yōu)。但最為理想的聯(lián)合方案仍有待進(jìn)一步研究明確。隨著臨床技術(shù)發(fā)展，瘢痕防治方法還會(huì)有進(jìn)一步更新，也必將促進(jìn)瘢痕防治策略的改進(jìn)。 3.充分治療：瘢痕的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)和長期的病理過程，需要一個(gè)持續(xù)、充分的治療過程。定期評(píng)估是整個(gè)治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一方面對(duì)瘢痕生長情況進(jìn)行評(píng)定；另一方面對(duì)前期治療進(jìn)行評(píng)估分析。應(yīng)基于評(píng)估結(jié)果持續(xù)、動(dòng)態(tài)治療，直至獲得滿意療效。 （二）瘢痕的預(yù)防 瘢痕的預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)開始，目的是減少瘢痕發(fā)生，其重要性不亞于治療。臨床應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，并基于風(fēng)險(xiǎn)分層采取相應(yīng)的預(yù)防措施。 1.瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚缺乏界定瘢痕危險(xiǎn)分層的大規(guī)模證據(jù)，臨床進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量影響瘢痕形成相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)患者發(fā)生瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。女性、年齡較小、傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時(shí)間較長（3周以上）、酸燒傷、反復(fù)破潰、感染以及多次手術(shù)、網(wǎng)狀植皮、術(shù)后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素，均是臨床上認(rèn)可或臨床研究中證實(shí)的瘢痕危險(xiǎn)因素。 專家組成員一致認(rèn)為，既往存在病理性瘢痕，或接受術(shù)后瘢痕發(fā)生率高的手術(shù)，如胸、頸部手術(shù)，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于一種以上述危險(xiǎn)因素的個(gè)體可視為瘢痕形成高風(fēng)險(xiǎn)患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術(shù)，無病理性瘢痕家族史，且不存在上述危險(xiǎn)因素的個(gè)體可視為瘢痕形成低風(fēng)險(xiǎn)患者。介于二者之間的，則視為瘢痕形成中風(fēng)險(xiǎn)患者。 2.瘢痕形成的預(yù)防措施：包括瘢痕形成前的預(yù)防和瘢痕形成期的預(yù)防。形成前的預(yù)防主要是從創(chuàng)面處理和手術(shù)操作兩方面著手。優(yōu)化創(chuàng)面處理，預(yù)防瘢痕形成的重點(diǎn)在于預(yù)防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。手術(shù)操作相關(guān)的主要的預(yù)防措施為無菌原則、無(微)創(chuàng)技術(shù)、無張力、無異物、無死腔、手術(shù)方法得當(dāng)與手術(shù)時(shí)機(jī)合適。瘢痕形成期采取一些措施對(duì)瘢痕的生長仍會(huì)有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對(duì)機(jī)體造成的危害。主要方法有：壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術(shù)和功能康復(fù)綜合療法，需評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步選擇不同預(yù)防措施。具體推薦意見總結(jié)如下。 （1）高風(fēng)險(xiǎn)患者 推薦意見1：推薦將硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療、某些中藥外用制劑等在創(chuàng)面愈合（上皮化）后盡早合理聯(lián)合使用，建議使用至瘢痕穩(wěn)定成熟。 推薦意見2：用于活動(dòng)度大、面部或潮濕區(qū)域，硅凝膠制劑可能優(yōu)于硅膠片。藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。 推薦意見3：對(duì)于小面積瘢痕但預(yù)防效果不佳、瘢痕發(fā)展迅猛的病例，可反復(fù)聯(lián)合使用瘢痕內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素。 推薦意見4：對(duì)于大面積燒傷患者，除上述預(yù)防方案外，建議定期聯(lián)合應(yīng)用光電技術(shù)多次治療。 推薦意見5：對(duì)于充血嚴(yán)重的瘢痕，除上述預(yù)防方案外，可聯(lián)合應(yīng)用光電治療。 （2）中等風(fēng)險(xiǎn) 推薦意見1：推薦硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療和某些中藥外用制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用。 推薦意見2：可根據(jù)患者受傷部位、經(jīng)濟(jì)情況、文化層次選擇患者較易長期堅(jiān)持的預(yù)防方法。 （3）低風(fēng)險(xiǎn) 推薦意見1：建議遵循規(guī)范的衛(wèi)生習(xí)慣即可。 推薦意見2：如患者擔(dān)心瘢痕形成，可使用硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、某些中藥外用制劑。 （4）其他注意事項(xiàng) 證據(jù)顯示，日光紫外線輻射對(duì)瘢痕組織的美觀影響較罕見。一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后日光暴露可使瘢痕外觀惡化。因此，防曬是減少及預(yù)防色素沉著的關(guān)鍵。臨床相關(guān)的動(dòng)物模型顯示，防曬霜是皮膚直接暴露于日光時(shí)的主要保護(hù)手段。建議瘢痕愈合階段不應(yīng)暴露于日光下。 3.瘢痕癌的預(yù)防 由于瘢痕反復(fù)潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌，建議對(duì)反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早進(jìn)行皮膚活檢，明確病灶病理性質(zhì)，為治療方案提供依據(jù)。建議對(duì)反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早采取手術(shù)方法，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法徹底修復(fù)創(chuàng)面。 （三）瘢痕的治療 瘢痕的治療方式主要取決于瘢痕分類、患者瘢痕史（包括既往治療失敗或成功）、治療依從性等均可影響治療方法的選擇。此外，患者瘢痕常見癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要特殊治療或其他輔助治療。 現(xiàn)有的瘢痕治療方式和藥物主要包括：體表外用制劑（洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特），局部注射治療（博來霉素、局部注射糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶），物理療法（硅酮制品、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶），手術(shù)治療和光電技術(shù)（強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光、點(diǎn)陣激光、射頻消融）等。 1.增生性瘢痕的治療： 增生性瘢痕的治療基于臨床常見的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷后增生性瘢痕進(jìn)行方案推薦。 （1）未成熟或紅色增生性瘢痕 推薦意見1：建議使用硅酮制劑、低敏性紙膠帶和含洋蔥提取物制劑進(jìn)行預(yù)防性治療。 推薦意見2：采用預(yù)防措施后仍持續(xù)發(fā)紅（超過1個(gè)月），應(yīng)采用線性增生性瘢痕處理方法詳細(xì)見下文（2）或激光治療，包括脈沖染料激光治療和點(diǎn)陣激光治療。 （2）手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕 推薦意見1：增生期首選治療方案包括硅酮制劑、脈沖染料激光或點(diǎn)陣激光治療。點(diǎn)陣激光也可用于成熟期線性增生性瘢痕治療，剝脫性點(diǎn)陣激光效果優(yōu)于非剝脫性點(diǎn)陣激光。 推薦意見2：硅酮制劑治療一段時(shí)間無效或效果不理想，有嚴(yán)重瘢痕、瘙癢癥狀者，出現(xiàn)上述一種或者兩種同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，可采用局部注射糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶輔助治療。 推薦意見3：壓力治療可作為首選治療不能緩解時(shí)的聯(lián)用方案，其單獨(dú)應(yīng)用效果一般不顯著。 推薦意見4：較長時(shí)間的保守治療（如12個(gè)月）無效，可采用手術(shù)切除。術(shù)后應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)分層采用相應(yīng)措施預(yù)防復(fù)發(fā)。 推薦意見5：當(dāng)瘢痕收縮過度造成攣縮，引起功能性障礙時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)松解。Z-成形術(shù)或W-成形術(shù)適合減少瘢痕張力、減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。波浪形切口法或S-成形術(shù)也可用于長線性增生性瘢痕的重建，效果良好。 推薦意見6：植皮或局部皮瓣移植可用于治療較大的線性瘢痕。建議術(shù)后采用輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)，但尚無單一方法是首選。 推薦意見7：對(duì)于嚴(yán)重瘢痕患者，治療方案包括：①手術(shù)切除聯(lián)合逐層注射曲安奈德、連續(xù)數(shù)月，每月1次注射糖皮質(zhì)激素；②每月1次皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶和糖皮質(zhì)激素，以及新的藥物制劑，如博來霉素或絲裂霉素C。 （3）燒傷后增生性瘢痕 推薦意見1：廣泛燒傷的患者應(yīng)在專業(yè)燒傷科進(jìn)行護(hù)理。一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，應(yīng)開始瘢痕的預(yù)防和治療。 推薦意見2：硅酮制劑是首選治療，可與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯(lián)合使用。 推薦意見3：應(yīng)重視激光治療在燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕早期防治中的合理應(yīng)用。①對(duì)于燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕出現(xiàn)紅斑的患者，應(yīng)盡早開展激光治療。但臨床應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估愈合、攣縮和急性潰瘍等情況并給予相關(guān)處理。②點(diǎn)陣激光（包括剝脫性點(diǎn)陣和非剝脫性點(diǎn)陣激光）治療可與血管激光（（脈沖染料激光（PDL）、釹：釔-鋁-石榴石（Nd：YAG）激光、鉀-鈦氧磷酸鹽（KTP）激光、強(qiáng)脈沖光（IPL））交替或同期聯(lián)合使用。③剝脫性點(diǎn)陣激光療程較非剝脫點(diǎn)陣激光性短。 推薦意見4：燒傷瘢痕的防治體系復(fù)雜，處理須個(gè)體化，應(yīng)聯(lián)合治療或采用替代療法：硅膠片、個(gè)體化壓力治療；按摩/理療或聯(lián)合治療；涂抹糖皮質(zhì)激素；激光；手術(shù)?？杉佑冒茨?、水膠體及抗組胺劑緩解瘙癢。 2. 瘢痕疙瘩的治療 專家組成員認(rèn)為，與歐美患者相比，我國瘢痕疙瘩患者通常具有較為嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)傾向，疾病發(fā)展更迅速、程度更嚴(yán)重和復(fù)發(fā)傾向更明顯。而國際指南中有關(guān)瘢痕疙瘩治療方法偏于保守，可能不一定適合我國（亞洲）患者的疾病情況。我國醫(yī)學(xué)界同行基于臨床實(shí)踐提出的具有我國特色、臨床療效明確的治療方案和策略更適合中國瘢痕疙瘩患者。主要治療原則如下。 推薦意見1：首先考慮患者的年齡因素，制定治療方案時(shí)應(yīng)區(qū)分成人和兒童患者。所有的治療共識(shí)主要用于成人患者，兒童患者需要參照兒童專用的治療原則。 推薦意見2：手術(shù)切除、預(yù)防復(fù)發(fā)是瘢痕疙瘩臨床治療中的優(yōu)先手段。術(shù)后采用抗張力治療、放射治療和抗腫瘤化學(xué)藥物注射治療可在很大程度上控制復(fù)發(fā)。對(duì)于超大面積瘢痕疙瘩，手術(shù)切除后無法直接閉合傷口者，可考慮輔以皮瓣、擴(kuò)張器或植皮方法來修復(fù)創(chuàng)面。 推薦意見3：非手術(shù)治療可作為小型瘢痕疙瘩和“炎癥型”瘢痕疙瘩的優(yōu)先治療手段。建議采用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的混合藥物注射治療為主，并聯(lián)合其他治療方案預(yù)防復(fù)發(fā)。 推薦意見4：抗腫瘤化學(xué)治療藥物應(yīng)成為瘢痕疙瘩注射治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的必用藥物。推薦5-氟尿嘧啶作為首選的注射治療用藥物。 推薦意見5：放射治療是預(yù)防瘢痕疙瘩疙瘩切除術(shù)后復(fù)發(fā)的首選方法。 推薦意見6：兒童瘢痕疙瘩治療應(yīng)該以保守物理治療為優(yōu)先的治療手段。 3. 萎縮性瘢痕的治療 專家組成員認(rèn)為，萎縮性瘢痕的治療方案選擇應(yīng)基于瘢痕所處部位及初始傷/原發(fā)病。就萎縮性瘢痕總體而言，光電技術(shù)、局部注射、手術(shù)切除和外用藥物是目前可選的治療方案，但現(xiàn)有臨床證據(jù)尚不足以支持專家組對(duì)其中任一方案給出優(yōu)先推薦。具體到臨床治療需求較為集中的痤瘡感染后萎縮性瘢痕，證據(jù)數(shù)量和專家經(jīng)驗(yàn)累積相對(duì)豐富，推薦如下： 推薦意見1：萎縮性痤瘡瘢痕的治療，一般需多種方法聯(lián)合才能達(dá)到滿意的改善，治療的關(guān)鍵不僅需要合理化個(gè)體化治療方案還需要治療者熟練的操作手法。 推薦意見2：激光治療可作為萎縮性痤瘡瘢痕治療的首選治療方案，其中，點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用療效較好。 推薦意見3：以凹陷為主要癥狀者可采用注射填充治療。 推薦意見4：化學(xué)剝脫術(shù)和手術(shù)切除，涉及較為復(fù)雜的方案選擇，如術(shù)式選擇、精細(xì)化操作、剝脫劑選擇等，需要結(jié)合治療者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及患者基線情況制定個(gè)體化治療方案。 4. 瘢痕癌的治療 手術(shù)是瘢痕癌最有效的治療方式，包括截肢術(shù)和病灶擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)切除后的創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化選擇，考慮因素包括瘢痕癌的部位、面積、深度、患者情況及治療者的經(jīng)驗(yàn)。 展望 瘢痕是一項(xiàng)國際性難題，對(duì)瘢痕的評(píng)估和治療是一個(gè)完整的、連續(xù)的過程，針對(duì)不同的個(gè)體，在不同的階段做出正確的評(píng)估是決定相應(yīng)治療手段的基礎(chǔ)，而推出一種穩(wěn)定、有效、方便、可重復(fù)性強(qiáng)的瘢痕評(píng)估方法將進(jìn)一步推動(dòng)瘢痕的深入研究。而隨著研究的不斷深入，新的治療理念和技術(shù)的不斷成熟無疑將為瘢痕的治療帶來新的希望，對(duì)于瘢痕防治的指導(dǎo)建議也會(huì)隨之而更新。鑒于共識(shí)是學(xué)術(shù)指導(dǎo)文件，循證是重要依據(jù)，具有豐富循證基礎(chǔ)的治療方案是本次共識(shí)推薦的主體。此外，中醫(yī)藥作為祖國傳統(tǒng)文化瑰寶，在臨床應(yīng)用也有較多病例和歷史，期待后續(xù)能有更多相應(yīng)研究針對(duì)療效、安全性進(jìn)行更多驗(yàn)證。 來自 ：中華損傷與修復(fù)雜志(電子版) .2017,12(6):401-408.免責(zé)聲明：本文來源于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載的目的在于傳播知識(shí)。如您認(rèn)為本文侵害了您的利益，請(qǐng)與我們聯(lián)系刪除。2021年04月08日1393
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武曉莉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 剖腹產(chǎn)疤痕增生了該怎么辦呢？因?yàn)橛袝r(shí)候啊，我們懷孕期間激素水平上漲了，吃的又太好了，再加上剖腹產(chǎn)的時(shí)候，這個(gè)，呃，孩子的這個(gè)胎，這個(gè)頭啊，拉出來對(duì)傷口的刺激，還有我們一些羊水的成分對(duì)傷口的刺激，所以有些媽媽的這個(gè)剖腹產(chǎn)的刀疤就出現(xiàn)增生了啊，像一條蚯蚓一樣，紅色的凸出來的，又痛又癢，很難受，而且也不好看，這種情況呢，一般要維持好幾年的情況，那這個(gè)時(shí)候我們應(yīng)該怎么辦呢？在這種情況下，其實(shí)可以選擇啊，我剛才說有幾種方法的，一個(gè)我們可以選擇藥物注射。 那么它可以抑制這個(gè)疤痕的增生，讓這疤痕呢，變成啊，平軟的，不痛不癢的，慢慢慢慢成熟的疤痕。但是這種情況呢，一方面我們打的針是有副作用的，另一方面呢，這個(gè)疤痕即便是平了，變白了，他也不太好看，因?yàn)樗兴欢ǖ膶挾群兔娣e好。第二種方法就是比較短平快啊，也能夠達(dá)到一個(gè)美觀的效果。就是什么呢？就是我們可以通過手術(shù)的方法，把這個(gè)疤痕切除掉，然后呢，給他一個(gè)放射線的照射，讓我們這個(gè)新的刀疤呀，不要再出現(xiàn)疤痕增生了。這種情況下，往往呢，可以獲得一條非常細(xì)的不明顯的疤痕。 但是呢，有一些媽媽可能還有再生一個(gè)孩子的這種需求，或者說可能我明年就要生個(gè)孩子了，2021年04月08日2816
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鄭興鋒副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 燒傷外科 “熱”是人們?cè)谏a(chǎn)生活中所離不開的伙伴，大到煉鋼，小到燒水，熱能利用無時(shí)不在，同樣熱能利用中可能的威脅——“燒燙傷”也無時(shí)不在。燒燙傷最常見的意外傷害之一，致傷原因多，而傷后遺留的色差、疤痕、外觀、功能障礙甚至因此而產(chǎn)生的心理問題等常常成為傷者永遠(yuǎn)的困擾。筆者在門診被問得最多的問題就是“醫(yī)生，這個(gè)會(huì)不會(huì)留疤？”根據(jù)“治未病”的理念，下面筆者結(jié)合平時(shí)的臨床實(shí)踐體會(huì)談?wù)劅隣C傷疤痕預(yù)防之“五級(jí)五早”。 第一級(jí) 認(rèn)識(shí)早，防傷害既然熱能利用不可避免，那么燒燙傷的預(yù)防唯有提高認(rèn)識(shí)，預(yù)防傷害事故發(fā)生。首先，生產(chǎn)與生活中盡可能排除隱患，預(yù)防火災(zāi)發(fā)生。第二，平時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練，了解掌握火災(zāi)逃生的基本方法，熟悉逃生路線。第三，加強(qiáng)安全意識(shí)，正確選擇、使用質(zhì)量有保障的正規(guī)設(shè)備與產(chǎn)品。第四，注意防護(hù)，生產(chǎn)中按要求佩戴防護(hù)用具，生活中如做菜時(shí)等也注意保護(hù)好自己。第五，掌握必要知識(shí)，比如嬰幼兒、老年人以及合并糖尿病和血液循環(huán)障礙者，應(yīng)盡量避免使用皮膚接觸類取暖物品，防止低熱燙傷。第六，對(duì)兒童多加看護(hù)并教育，一方面做好安全防護(hù)，比如電源插座使用保護(hù)蓋防止小兒玩耍，一方面要做好宣教，提高小兒的安全意識(shí)。 第二級(jí) 冷療早，防加深一旦不慎發(fā)生燒燙傷，應(yīng)該在第一時(shí)間終止熱損傷?；鹧鏌齻捎酶鞣N手段撲滅火焰，燙傷應(yīng)迅速脫離熱源。脫離熱源后，殘余的熱量的損害仍然持續(xù)存在，因此在此基礎(chǔ)上，充分有效的冷療是減輕疼痛、防止創(chuàng)面繼續(xù)損傷加深的有效手段。一般要求在流動(dòng)的冷水下沖洗二十分鐘以上。結(jié)合親身經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為冷療時(shí)間應(yīng)盡可能更長，冷療停止后間隔一段時(shí)間仍然不感覺到疼痛后方可認(rèn)為冷療較為充分。對(duì)于不方便沖洗的部位如面部、軀干等，也可以使用冷毛巾或者冰袋冷敷，使用冰敷時(shí)注意不能直接接觸傷口，因?yàn)檫^低的溫度可能造成血管收縮反而加深創(chuàng)面。筆者常常碰到一些家長因?yàn)槿狈本戎R(shí)，或者因?yàn)樾籂C傷后哭鬧就放棄冷療，急于送醫(yī)院。而實(shí)際上大部分醫(yī)院又不開設(shè)燒傷科，所以輾轉(zhuǎn)耽誤造成創(chuàng)面加深的例子很多。另外，切勿使用民間偏方如老鼠油以及牙膏、醬油等涂抹傷口，可以在充分冷療后使用清潔毛巾等覆蓋后送醫(yī)。注意不要使用含有酒精的消毒液如酒精、碘酒、龍膽紫（紫藥水）等消毒，這類消毒劑可使得創(chuàng)面組織脫水而更加加深。 第三級(jí) 愈合早，防感染任何所謂的“除疤藥”均無法實(shí)現(xiàn)將既有產(chǎn)生的瘢痕去除，而只能抑制與減輕，具有“亡羊補(bǔ)牢”的意味。盡早地實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面高質(zhì)量愈合才是預(yù)防瘢痕形成最重要的手段。一般而言，燒燙傷的創(chuàng)面如能在2周內(nèi)愈合，絕大部分傷者不會(huì)形成明顯的增生性瘢痕。而影響燒燙傷創(chuàng)面愈合時(shí)間最重要的因素是創(chuàng)面深度，深Ⅱ度及以上燒燙傷由于傷及皮膚較深層所以創(chuàng)面均可見明顯的壞死組織，只有采取各種手段盡快去除壞死組織，才可能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的再上皮化。這與我國古代中醫(yī)提出的“去腐生肌”有著異曲同工之妙。感染是導(dǎo)致創(chuàng)面加深、愈合延遲、瘢痕增生的另一重要因素。筆者門診經(jīng)常見到自行涂抹 “燒傷膏”等油性膏劑或者相信所謂土郎中用的一些“神藥”導(dǎo)致創(chuàng)面周圍紅腫、創(chuàng)面加深的例子。由于此類膏劑不具有抗菌活性，加上燒燙傷早期傷口滲液較多，很容易導(dǎo)致傷口感染。因此，建議盡早至正規(guī)醫(yī)院處理并及時(shí)轉(zhuǎn)診至燒傷?？七M(jìn)行專業(yè)化治療。 第四級(jí) 干預(yù)早，防增生從組織修復(fù)的角度來說，瘢痕形成是傷口愈合的必然產(chǎn)物，只是我們看上去是否明顯增生而已。因此創(chuàng)面愈合后，特別是對(duì)于愈合時(shí)間較長的創(chuàng)面，建議盡早采取綜合治療手段干預(yù)，防止瘢痕過度增生。目前，臨床上除了手術(shù)治療以外較為有效的瘢痕防治手段主要有外用藥物治療、注射治療、壓力治療和光電治療等。外用藥物治療主要是用硅酮類的制劑產(chǎn)品，分為凝膠和敷貼兩種，可根據(jù)瘢痕位置和使用方便程度選擇。洋蔥提取物等復(fù)發(fā)制劑也可用于瘢痕輔助治療。注射治療主要是皮質(zhì)激素類制劑瘢痕內(nèi)注射，高壓無針瘢痕內(nèi)注射是瘢痕內(nèi)藥物注射治療的新方法。壓力治療主要是用彈力衣、彈力手套、彈力襪、彈力頭套等對(duì)瘢痕部位起到壓迫作用來抑制瘢痕增生，3D打印的面罩等對(duì)于面頸部等不容易施壓的部位瘢痕效果更佳。光電治療主要是用強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光、剝脫性二氧化碳激光等進(jìn)行治療。難治性瘢痕或瘢痕疙瘩也可選擇結(jié)合同位素治療。此外，張力是影響瘢痕增生的又一重要因素，對(duì)于前胸部等張力較大部位的瘢痕應(yīng)盡可能采取減張手段防止瘢痕過度增生。同樣，對(duì)于手術(shù)或創(chuàng)傷后瘢痕的減張也是尤其重要。 第五級(jí) 鍛煉早，防畸形就目前的醫(yī)學(xué)手段而言，部分深度燒燙傷或者大面積燒燙傷所致的瘢痕難以避免，然而，我們可以通過盡早開展康復(fù)鍛煉達(dá)到最大程度防止畸形減輕對(duì)功能的影響。比如，前幾天有位患者網(wǎng)絡(luò)咨詢中提到他因?yàn)橄轮珷C傷愈合后腳下垂后跟無法著地，類似于跳“芭蕾舞”，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而通過視頻問診我發(fā)現(xiàn)他的瘢痕并不嚴(yán)重，這種功能障礙完全是因?yàn)樗趥笠恢辈桓一顒?dòng)并且腳尖下垂導(dǎo)致的跟腱攣縮。因此，康復(fù)鍛煉不是在傷口愈合以后才開始，而應(yīng)該在受傷后即開始。適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉不僅不會(huì)影響創(chuàng)面愈合，反而可能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，更關(guān)鍵的是保證了關(guān)節(jié)的功能，即使是后期有瘢痕增生，也不至于造成殘疾。特別是對(duì)于需要進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作的手部，如果不慎發(fā)生外傷，不管是采取手術(shù)治療還是保守治療，康復(fù)鍛煉均應(yīng)盡早開展，切不可因?yàn)樘弁椿蛘邞峙聜诹验_而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。2021年04月03日1142
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任紀(jì)禎副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容中心 當(dāng)前人們對(duì)瘢痕的重視是空前之高， 尤其在頭面部，人人看臉的時(shí)代，由不得個(gè)體必須要慎之又慎，但是你所謂的網(wǎng)上看的或者口耳相傳的術(shù)后瘢痕注意事項(xiàng)是不是有效而科學(xué)？ 根據(jù)我們的臨床總結(jié)，大部分人對(duì)術(shù)后瘢痕的關(guān)注只集中在以下幾個(gè)方面：啥時(shí)候碰水；要不要忌口；涂蘆薈膠好不好；幾天可以喝酒；什么時(shí)候可以正常化妝。然后呢？沒有了。 剛剛想起一個(gè)比喻，怎么跟好多女性買車一樣？關(guān)注的大多是顏色、車燈、裝飾條、氛圍燈、空調(diào)出風(fēng)口形狀等，而疤痕管理最核心最內(nèi)涵的往往不理不睬。那么疤痕管理最核心的兩個(gè)概念是什么？一個(gè)是減張，一個(gè)是預(yù)防增生。 題目里面說的普通瘢痕，是對(duì)應(yīng)病理性瘢痕而提的，病理性瘢痕指的是增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩，就是瘢痕發(fā)紅發(fā)硬高起皮膚，痛癢不適，這一般需要醫(yī)生干預(yù)處理了。而普通的線性或片狀瘢痕，更多的需要我們自己去注意，去維護(hù)，醫(yī)生的作用反而比較弱，需要的是個(gè)體的堅(jiān)持與恒心。 第一個(gè)概念：減張 縫合的目的是什么？ 減張，讓皮膚可以粘合生長。 拆線的目的是什么？ 皮膚已經(jīng)愈合，拆除縫線可以減輕異物反應(yīng)，降低針眼瘢痕。 然后我們講切口愈合了只是說切口長到了一起，但是他遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠結(jié)實(shí)，就如同一個(gè)斷掉的繩子我們重新打了一個(gè)結(jié)，盡管他仍然可以牽拉受力，但是薄弱點(diǎn)始終在線結(jié)的地方。如果皮膚有了裂口，不管你牽拉揉搓周圍還是切口，受力點(diǎn)都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到切口，盡管不會(huì)裂開，但是會(huì)緩慢變寬，那么瘢痕的外觀就會(huì)恢復(fù)的不理想。 而術(shù)后半年切口的抗張力程度才僅僅恢復(fù)到80%，所以切口的瘢痕管理一般需要半年，而這半年中，我們始終需要注意的一個(gè)概念就是減張、減張、減張！我們需要給他一個(gè)安穩(wěn)的、無張力的愈合環(huán)境，讓他慢慢的吐絲結(jié)繭，讓局部變得足夠結(jié)實(shí)再好好面對(duì)生活壓榨。 那么如何減張？分為兩種：一個(gè)是主動(dòng)減張，一個(gè)是被動(dòng)減張。 主動(dòng)減張就是減少切口處的活動(dòng)，如果是四肢，那么就是少負(fù)重，少活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)盡量保護(hù)切口區(qū)域不要受力。主動(dòng)減張受到許多限制，因?yàn)槲覀儺吘挂?，要找樂子，所以這個(gè)醫(yī)囑歸醫(yī)囑，做不做得到純粹看個(gè)人。 另一個(gè)就是被動(dòng)減張，一般常用到兩種東西：減張器跟免縫膠帶。或者起到類似作用的都可以用，但目前市場(chǎng)上以及醫(yī)院里面常用的就這兩種，用起來簡單方便，遵醫(yī)囑或者看說明書就行，建議堅(jiān)持佩戴3-6月。 第二個(gè)概念：預(yù)防增生 增生是損傷后的過度修復(fù)，有兩種情況，所有的人在術(shù)后1-2月都會(huì)有一個(gè)瘢痕的增生期，都會(huì)有一點(diǎn)發(fā)紅或者發(fā)硬，大部分的情況在隨后的2-3月開始消退軟化，這是普通瘢痕的大致轉(zhuǎn)歸過程。而瘢痕體質(zhì)則是越來越嚴(yán)重，持續(xù)的增生，發(fā)紅發(fā)硬，那就是另外一種過程了。 在這個(gè)問題上，一般注意兩個(gè)方面：一個(gè)是飲食控制，辛辣刺激以及煙酒盡量不碰，避免局部揉搓刺激牽拉。第二個(gè)就是外用抑制瘢痕增生藥物，目前此類藥物都是一種成分：硅酮。不同廠家的硅酮產(chǎn)品有不同的名字，比如：美皮護(hù)、仙卡、芭克、瘢痕舒、巴諾佳、金芭克、優(yōu)創(chuàng)等等等等，效果大致相同，在術(shù)后半年之內(nèi)應(yīng)用是有一定作用的。 其他注意事項(xiàng) 做到了以上兩個(gè)內(nèi)容，然后我們可以考慮之前的幾個(gè)細(xì)枝末節(jié)。 比如碰水時(shí)間，沒有感染沒有愈合不良一般拆線1-2天后就可以正常洗臉洗澡了，不要術(shù)后1個(gè)月了還不敢洗澡，結(jié)痂都臭了。 關(guān)于忌口，平時(shí)不過敏海鮮牛羊肉不需要禁止，辛辣刺激食物盡量少吃或者不吃。 關(guān)于蘆薈膠，這個(gè)社會(huì)上的神器，不屬于藥品，無法評(píng)價(jià)，拆線以后應(yīng)該可以用用看，應(yīng)該不會(huì)有壞處。 關(guān)于喝酒，根據(jù)手術(shù)情況，一般最好術(shù)后2-3周再開始。 關(guān)于化妝，正常洗臉以后5-7天就可以了。2021年04月01日1309
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岳銘副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 1.手術(shù)可以不留瘢痕嗎？除非只有傷及表淺表皮層（epidermis），大部分的皮膚外傷或手術(shù)切痕皆會(huì)造成不等程度的愈合疤痕。術(shù)后會(huì)留下手術(shù)疤痕，這是不可避免的，且目前醫(yī)學(xué)尚未攻克疤痕，任何治療方法都做不到讓疤痕完全消失，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，大部分疤痕都是可以通過修復(fù)治療進(jìn)行改善的。目前疤痕的治療目標(biāo)一般是達(dá)到“社交距離無疤”，即在兩人面對(duì)面聊天的距離，直視瘢痕位置時(shí)不能看見瘢痕。2.什么是美容針？什么是美容線？我們的手術(shù)可以做美容縫合嗎？美容針和美容線都是大家的一種誤解，其實(shí)沒有特定的針或者線，但因瘢痕的生長與組織對(duì)合情況密切相關(guān)，所以從整形的角度做縫合，要求皮膚、皮下各層組織對(duì)合良好，且縫合時(shí)做一些減張?zhí)幚?，這些縫合技術(shù)才是所謂的“美容縫合”，一般的常規(guī)切口都可以做美容縫合，但感染性傷口和皮膚或皮下缺損組織較多的，很難達(dá)到組織學(xué)的良好對(duì)合。手術(shù)切口的選擇也會(huì)影響手術(shù)效果還會(huì)影響手術(shù)疤痕的形狀、大小、深淺等，因此手術(shù)時(shí)選擇正確的手術(shù)切口，為以后消除手術(shù)疤痕打下很好的基礎(chǔ)。3.怎么樣使瘢痕達(dá)到社交距離無疤？預(yù)防感染：受創(chuàng)傷越嚴(yán)重的傷口，因發(fā)炎反應(yīng)越強(qiáng)烈，將來所形成的疤痕亦更顯著，故應(yīng)預(yù)防感染。適時(shí)拆線：拆線時(shí)間不宜過晚，一般建議在縫合后7天之內(nèi)拆線，特別是普通外科縫合粗針粗線，沒有采用美容縫合的技術(shù)，那就需要早點(diǎn)拆線，有些部位甚至縫合后3～4天就可以拆線，這樣可以避免留下針腳疤痕。傷口清潔：拆線以后對(duì)傷口的清潔很重要。有些寶媽說寶寶已經(jīng)受傷一個(gè)月了，卻從來不敢清潔傷口，只敢用碘伏輕輕地消毒（不敢用力）。這樣的情況容易造成疤痕處油脂、皮屑、滲液堆積，甚至出現(xiàn)細(xì)菌感染，加重局部炎癥反應(yīng)，就容易導(dǎo)致疤痕增生了，所以一定要清潔干凈。減張：一定要采用減張措施，采用減張膠布（免縫膠帶）或者減張器的方法，把傷處兩邊的皮膚往中間擠，讓傷口或疤痕處不要因?yàn)槭艿絻蓚?cè)皮膚張力的牽拉而造成疤痕的變寬和凹陷，所以減張是非常非常重要的?！皽p張神器”的使用能有效減輕瘢痕增寬，主要產(chǎn)品有：硅酮膠帶、膠水、減張器、減張膠帶、繃帶、頭套、支具。關(guān)節(jié)處的傷口最好能減少活動(dòng)，否則影響傷口愈合，反而刺激疤痕產(chǎn)生，此即四肢關(guān)節(jié)處之疤痕通常較明顯之原因。加壓：按摩療法可以使硬疤軟化，并且有組織擴(kuò)張的效果，可以改善凸起或有攣縮傾向的疤痕。壓迫療法可以減少傷口向外拉張的力量，使疤痕變得較平、較細(xì)。以美容膠紙或硅膠片壓貼于愈合的傷口上，美容膠紙需每天24小時(shí)貼牢，硅膠片則需貼12小時(shí)左右，貼壓的范圍必須大于傷口本身并包括周圍的正常皮膚才有效。對(duì)于大面積的傷口，則可考慮緊身彈性衣的壓迫治療方法。正確使用祛疤產(chǎn)品：不少寶爸寶媽們也會(huì)到網(wǎng)上咨詢說是不是可以早點(diǎn)使用各種各樣的除疤產(chǎn)品？該何時(shí)使用等。其實(shí)雖然很多抗疤產(chǎn)品都有一定的抑制疤痕增生作用，但縫針后的疤痕護(hù)理最重要的還是減張。如果過多涂抹了一些“抗疤產(chǎn)品”而減弱了減張的力度，可能會(huì)導(dǎo)致疤痕變寬的話，那就得不償失了。避日曬：避免日曬及使用化妝品或保養(yǎng)品，減少色素沉淀及刺激疤痕的結(jié)果。4.什么是瘢痕體質(zhì)，我是瘢痕體質(zhì)嗎？疤痕體質(zhì)的人在人群中比例極小，其表現(xiàn)為傷口愈合后，表面疤痕呈持續(xù)性增大，不但影響外觀，而且局部疼痛、紅癢，疤痕收縮還影響功能運(yùn)動(dòng)。疤痕體質(zhì)表現(xiàn)為自發(fā)形成，好發(fā)部位多為前胸、肩胛，表面疤痕呈持續(xù)性增大，色紅、質(zhì)硬，壓之褪色，凸于正常皮膚表面，女性好發(fā)率大于男性。目前尚無可靠檢查能預(yù)測(cè)人體是否屬于瘢痕體質(zhì)。5.孩子的抗瘢痕藥，我的剖腹產(chǎn)傷口可以用嗎？這個(gè)問題的關(guān)鍵在于新舊瘢痕的差異性，新疤痕通常是指還處于不穩(wěn)定，疤痕組織多處于增殖階段，臨床所見為疤痕突出表面，外形不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)實(shí)韌，有灼痛及搔癢感。一般疤痕的增殖期為半年，也有些嚴(yán)重的病例往往在創(chuàng)傷愈合后1～2年，疤痕尚在充血增殖狀態(tài)中。對(duì)于趨于穩(wěn)定，不再增生的疤痕，稱為陳舊性疤痕。祛疤藥對(duì)新疤痕有效，舊疤痕幾乎無效，所以祛疤藥的使用有窗口期，超過2年以后，不建議使用祛疤藥。6.新舊疤痕治療的差異？新疤痕的治療：預(yù)防為主。切口愈合后需要用抗疤痕藥物，必要時(shí)結(jié)合彈力繃帶壓迫。受傷1個(gè)月左右，切口開始出現(xiàn)紅、硬、部分病人疤痕可能會(huì)出現(xiàn)凸起并痛癢，這種情況就可以考慮開始染料激光、plasma、點(diǎn)陣激光等光電的聯(lián)合治療。陳舊性疤痕的治療：以前對(duì)于進(jìn)入穩(wěn)定期的瘢痕修復(fù)手段非常單一，就是手術(shù)。而如今除了手術(shù)，還有光電技術(shù)、電子線技術(shù)、剝離增容技術(shù)、脂肪注射技術(shù)等。7.瘢痕治療手段主要哪些？1 體表外用制劑：洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特、多磺酸粘多糖等2 局部注射治療：5-FU、糖皮質(zhì)激素、博萊霉素、平陽霉素等3 物理治療：硅酮制劑、放射療法、冷凍療法、壓力治療、粘性微孔低致敏紙膠帶等4 光電技術(shù)治療：強(qiáng)脈沖光、脈沖燃料激光、點(diǎn)陣激光、射頻消融等5 手術(shù)治療：病損切除、局部/游離皮瓣修復(fù)、植皮或擴(kuò)張器等8．什么樣的傷口可以直接用膠水直接粘合？膠水的適應(yīng)癥有哪些？小朋友經(jīng)?？膫鰝?，如果只是淺層傷口沒有達(dá)到真皮或皮下組織，在沒什么張力的情況下，可以進(jìn)行傷口的粘合。外科膠水也用于傷口縫合深層后最外層傷口的閉合，前提是沒有滲出。9.小孩子加壓治療，幾歲以下不合適？會(huì)不會(huì)影響生長發(fā)育？小孩子的配合度很難，對(duì)壓力的控制也很難。針對(duì)這一點(diǎn)，不建議用通用型的壓力療法。太松了，沒有達(dá)到治療效果，太緊了，影響孩子的生長發(fā)育。壓力套，支架盡量量身定做，經(jīng)常進(jìn)行調(diào)整，不太會(huì)影響小孩的生長發(fā)育。10．14歲的男孩手腕背側(cè)手術(shù)瘢痕疙瘩，如何處理？疤痕疙瘩如果長得不是很大的話，打點(diǎn)激素就可以啦。如果很高很厚的話，需要手術(shù)干預(yù)，進(jìn)行減張。必要的話，進(jìn)行放療，但劑量不要太大。11.術(shù)后用減張器，如果出現(xiàn)過敏，如何處理？如果是接觸性過敏，最重要的就是脫敏，先把減張器拆掉，暫時(shí)不用，休息一兩天，可用生理鹽水冷敷，適當(dāng)用一點(diǎn)激素軟膏，以及皮膚屏障修復(fù)的凝膠，促進(jìn)愈合，如果再出現(xiàn)過敏的話，建議更換品牌，更換膠帶以及其他的減張方式。最后還是要說一句，瘢痕的治療方法多樣，不同的疤痕，不同的病情，要有針對(duì)性的選擇合適的修復(fù)治療方法，沒有最好的，只有相對(duì)合適的。2021年03月23日3815
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