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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的色素脫失性疾病，全球范圍內(nèi)的發(fā)病率約為0.5％～2％。兒童白癜風(fēng)是指發(fā)病年齡早于12歲的白癜風(fēng)，部分流行病學(xué)研究顯示，兒童白癜風(fēng)患者約占總白癜風(fēng)患者的32％～40％。與成人白癜風(fēng)相比，兒童白癜風(fēng)在流行病學(xué)、發(fā)病部位、皮損類(lèi)型、疾病活動(dòng)性及伴發(fā)疾病等方面存在差異。白癜風(fēng)皮損不僅影響患兒的生活質(zhì)量，還可以導(dǎo)致患兒出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神癥狀，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮損并進(jìn)行早期干預(yù)非常重要。盡管兒童白癜風(fēng)與成人白癜風(fēng)本質(zhì)上是一種疾病，但二者在很多方面都有所不同。在流行病學(xué)方面，兒童白癜風(fēng)患者約占總白癜風(fēng)患者的32％～40％，其男女比例大致相同，但發(fā)病年齡差別較大，平均發(fā)病年齡為4～8歲，大約25％的白癜風(fēng)患者在10歲前發(fā)病。部分研究認(rèn)為兒童白癜風(fēng)患者中有白癜風(fēng)家族史的比例高于成人，同時(shí)認(rèn)為有家族史的患者發(fā)病年齡更早。在臨床表現(xiàn)方面，白癜風(fēng)可分為節(jié)段型和非節(jié)段型，在兒童白癜風(fēng)中，節(jié)段型約占5％～33％，占比高于成人白癜風(fēng)；另外，兒童白癜風(fēng)的皮損通常起始于頭頸部，而很少累及上肢。在伴發(fā)疾病方面，兒童白癜風(fēng)中暈痣和自身免疫性疾病的發(fā)生率較成人高。一項(xiàng)在我國(guó)進(jìn)行的基于792例兒童白癜風(fēng)患者的臨床分析顯示暈痣在伴發(fā)疾病中占比最高，有52例(6.57％)患者同時(shí)伴發(fā)暈痣，提示暈痣是兒童白癜風(fēng)的危險(xiǎn)因素之一。此外，不同于成人白癜風(fēng)常伴發(fā)甲狀腺疾病，過(guò)敏性疾病和特應(yīng)性皮炎在兒童白癜風(fēng)的伴發(fā)疾病中更為常見(jiàn)。綜上，有觀點(diǎn)認(rèn)為兒童白癜風(fēng)是白癜風(fēng)的一種特殊類(lèi)型，而不是成人白癜風(fēng)的一個(gè)子集。1、激素治療：因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素同時(shí)具有免疫抑制、抗增殖和抗炎作用，在包括兒童白癜風(fēng)在內(nèi)的多種自身免疫相關(guān)兒童皮膚病的治療中發(fā)揮重要作用，目前推薦外用糖皮質(zhì)激素作為兒童非面部局限型白癜風(fēng)皮損的首選治療。我國(guó)白癜風(fēng)診療共識(shí)推薦＜2歲的兒童間歇外用中效激素，＞2歲的兒童外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素治療。部分研究提出外用糖皮質(zhì)激素治療兒童白癜風(fēng)的時(shí)間維持在２～3月為宜，并有觀點(diǎn)認(rèn)為糠酸莫米松乳膏可用于兒童白癜風(fēng)的長(zhǎng)期治療。局部使用糖皮質(zhì)激素制劑的副作用包括皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡等，若全身吸收可表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，干擾正常的代謝并增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。因此臨床上可與其他藥物、光療等聯(lián)用，減少激素使用劑量及使用頻率，增加治療的安全性及有效性。對(duì)于進(jìn)展期兒童白癜風(fēng)，系統(tǒng)應(yīng)用激素可作為一種治療選擇，有助于抑制疾病進(jìn)展及誘導(dǎo)皮損復(fù)色，為避免潛在的副作用，通常采取短期治療或微脈沖口服激素療法(Oralminipulseofsteroids,OMP)。我國(guó)白癜風(fēng)診療共識(shí)提出小劑量激素沖擊療法可用于兒童進(jìn)展期白癜風(fēng)，推薦用法用量為口服潑尼松5～10ｍg/d，連續(xù)２～３周，必要時(shí)可在４～6周后重復(fù)治療。2、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可以阻止促炎因子的轉(zhuǎn)錄，影響白細(xì)胞和肥大細(xì)胞的功能，從而產(chǎn)生免疫抑制作用。我國(guó)白癜風(fēng)診療共識(shí)提出他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于兒童白癜風(fēng)的治療。因其不會(huì)產(chǎn)生皮膚萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，英國(guó)白癜風(fēng)治療指南建議外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(topicalcalcineurininhibitors,TCIs)可作為兒童白癜風(fēng)的一線(xiàn)治療。另外，臨床上觀察到聯(lián)合微磨削療法及光療等可增加TCIs的療效。TCIs療法的副作用有皮膚燒灼感、瘙癢和紅斑等，常見(jiàn)于首次應(yīng)用初期，后大多可自行消退。盡管近期一項(xiàng)小樣本開(kāi)放臨床試驗(yàn)提示TCIs治療嬰幼兒白癜風(fēng)的有效性及安全性，但考慮目前研究尚未闡明TCIs治療是否會(huì)增加光致癌性，仍不建議2歲以下兒童應(yīng)用TCIs療法。3、維生素D3衍生物：4、光療：研究表明，光療治療兒童白癜風(fēng)的療效優(yōu)于成人，可作為兒童泛發(fā)型白癜風(fēng)的一線(xiàn)治療方案，也可作為局部藥物治療不佳的局限型白癜風(fēng)的二線(xiàn)治療。因兒童配合度欠佳，英國(guó)白癜風(fēng)診療指南建議光療應(yīng)用于5歲以上的兒童?？紤]到很難估計(jì)兒童的最小紅斑量(minimaler-ythemadose,Med)，光療的能量選擇應(yīng)個(gè)體化，一般使用頻率為2～3次/周，治療后約40％～75％的皮損可復(fù)色。有觀點(diǎn)認(rèn)為兒童白癜風(fēng)的中波紫外線(xiàn)光療可持續(xù)12個(gè)月，若光療6個(gè)月后皮損仍未見(jiàn)改善，應(yīng)停止治療。目前用于兒童白癜風(fēng)的光療方法主要有窄譜中波紫外線(xiàn)(Narrow-bandultravioletB,NB-UVB)、308nm準(zhǔn)分子光及308nm準(zhǔn)分子激光、UVA1聯(lián)合UVB治療等。因不良反應(yīng)局限，有觀點(diǎn)推薦308nｍ準(zhǔn)分子光作為兒童白癜風(fēng)的治療選擇，但關(guān)于紫外線(xiàn)治療的安全性尚缺乏長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)支持，故仍應(yīng)謹(jǐn)慎在兒童中使用紫外線(xiàn)光療。另外，308nm準(zhǔn)分子激光的光源可集中于皮損處從而減少對(duì)正常皮膚的影響，適用于面積較小的皮損，在患兒的治療中相對(duì)安全、有效。臨床上常采用光療聯(lián)合藥物等治療白癜風(fēng)，NB?UVB可以與局部外用藥物、系統(tǒng)應(yīng)用藥物及手術(shù)等聯(lián)合治療，聯(lián)合治療不僅可以增加患者的復(fù)色率，抑制疾病進(jìn)展，還減低了治療相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究顯示308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合局部藥物(如糠酸莫米松軟膏、他克莫司乳膏等)治療兒童白癜風(fēng)的療效優(yōu)于單一光療或單一局部治療。因此，有觀點(diǎn)推薦在兒童白癜風(fēng)中使用光療聯(lián)合治療。近年來(lái)，家庭光療因其便捷性逐漸被應(yīng)用于兒童白癜風(fēng)的治療中，我國(guó)NB-UVB家庭光療指南提出，家庭光療聯(lián)合藥物治療可增加復(fù)色率，減少光療劑量。另外，鑒于表皮屏障的存在限制了外用藥物治療白癜風(fēng)的療效，激光輔助給藥技術(shù)(laser-assisteddrugdelivery,LADD)逐漸在白癜風(fēng)的治療中發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)包括兒童白癜風(fēng)患者在內(nèi)的回顧性研究(n=684)顯示激光輔助局部糖皮質(zhì)激素治療可有效誘導(dǎo)患者皮損復(fù)色，提示光療輔助療法在兒童白癜風(fēng)中的作用。5、外科治療：外科治療適用于穩(wěn)定期節(jié)段型白癜風(fēng)、對(duì)傳統(tǒng)治療反應(yīng)不佳的穩(wěn)定期白癜風(fēng)及肢端部位的穩(wěn)定期白癜風(fēng)。目前，治療白癜風(fēng)的外科方法主要包括手術(shù)切除、皮膚磨削及自體皮膚移植等。有觀點(diǎn)認(rèn)為負(fù)壓吸皰表皮移植術(shù)是治療兒童白癜風(fēng)的最佳手術(shù)方法，相關(guān)臨床試驗(yàn)顯示經(jīng)其治療后80%以上患者的皮損達(dá)到大于75%的復(fù)色。手術(shù)治療副作用包括色素斑塊不均、鵝卵石樣瘢痕、多次手術(shù)可能等。由于兒童處于特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，且配合度低，手術(shù)療法的安全性尚無(wú)足夠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，故目前并不建議外科治療作為兒童白癜風(fēng)的常規(guī)治療方法。1、Janus激酶抑制劑:Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制劑，如JAK1/3抑制劑托法替尼、JAK1/2抑制劑魯索替尼等，可以通過(guò)抑制Janus激酶的活性從而抑制IFN-γ?CXCL-10軸的激活，進(jìn)而減少自身免疫導(dǎo)致的黑素細(xì)胞破壞，產(chǎn)生治療白癜風(fēng)的作用。長(zhǎng)期口服JAK抑制劑有誘發(fā)感染及腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，為減少不良反應(yīng)，通常使用JAK抑制劑的外用制劑聯(lián)合光療治療白癜風(fēng)。Olamiju等報(bào)道其應(yīng)用2％的托法替尼乳膏聯(lián)合家庭光療治療1例4歲患兒的面頸部白癜風(fēng)皮損，聯(lián)合治療6個(gè)月后皮損完全復(fù)色，無(wú)明顯不良反應(yīng)，提示JAK抑制劑治療兒童白癜風(fēng)的可能性。盡管如此，JAK抑制劑在兒童群體中應(yīng)用的安全性和有效性仍待后續(xù)臨床試驗(yàn)評(píng)估。2、α?黑素細(xì)胞刺激素的類(lèi)似物:阿法諾肽是α?黑素細(xì)胞刺激素的類(lèi)似物，對(duì)黑素皮質(zhì)素受體-1的親和力更強(qiáng)且半衰期長(zhǎng)，可促進(jìn)黑素的產(chǎn)生及轉(zhuǎn)移，并參與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡。阿法諾肽通過(guò)皮下植入給藥，療效約維持2個(gè)月。一項(xiàng)多中心研究(n=55)發(fā)現(xiàn)，皮下植入阿法諾肽聯(lián)合ＮB-UVB治療的療效強(qiáng)于單一NB-UVB光療。一項(xiàng)匯總分析發(fā)現(xiàn)，皮下植入阿法諾肽聯(lián)合NB?UVB光療在治療亞洲非節(jié)段型白癜風(fēng)患者時(shí)顯示出良好的有效性和短期安全性。但目前該療法在兒童群體中應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)尚缺乏，仍需謹(jǐn)慎使用。3、前列腺素F2α類(lèi)似物:比馬前列素是一種合成的前列腺素F2α類(lèi)似物，既往用于治療開(kāi)角型青光眼和睫毛發(fā)育不全，因有誘導(dǎo)皮膚色素沉著的作用，所以將其用于白癜風(fēng)的治療中。有研究報(bào)道比馬前列素誘導(dǎo)的眼周色素沉著是由于黑素生成增加引起，且該過(guò)程不伴有黑素細(xì)胞增殖及炎癥反應(yīng)的發(fā)生。Kanokrungsee等發(fā)現(xiàn)治療12周時(shí)，比馬前列腺素組有20%的面部非節(jié)段型白癜風(fēng)患者達(dá)到>50%的復(fù)色率，療效與外用0.1%他克莫司軟膏相當(dāng)，提示比馬前列素可作為面部白癜風(fēng)的替代治療方法。比馬前列素在眼科應(yīng)用的副作用有眼部瘙癢、虹膜色素改變、眶周色素沉著、多毛癥等，其治療兒童白癜風(fēng)的安全性及有效性仍需進(jìn)一步觀察。4、低劑量藥物治療:研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞及角質(zhì)形成細(xì)胞間交流的信號(hào)因子，如生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等的失衡參與白癜風(fēng)的發(fā)病過(guò)程。應(yīng)用低劑量激活的IL-４、IL-10和抗IL-1抗體可以恢復(fù)Th1-Th17細(xì)胞/Th2-Treg細(xì)胞間的平衡，從而減輕炎癥反應(yīng)、自身免疫過(guò)度活化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，而堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以通過(guò)上調(diào)跨膜受體促進(jìn)黑素的生成。部分研究觀察到口服低劑量藥物(lowdosemedi-cine,LDM)聯(lián)合傳統(tǒng)療法(如外用激素類(lèi)藥物和/或光療等)可以提高患者的復(fù)色率。因此，口服LDM包括特異性低劑量細(xì)胞因子和抗體(如IL-4、IL-10和抗IL-1抗體)及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子有望成為兒童白癜風(fēng)的一個(gè)治療選擇。兒童白癜風(fēng)是白癜風(fēng)的一種特殊類(lèi)型，為減少疾病對(duì)兒童身心健康造成的影響，早期發(fā)現(xiàn)皮損并選擇合適的治療方案非常關(guān)鍵。目前有多種治療方法，臨床醫(yī)生可根據(jù)兒童皮損部位、分期、年齡、配合程度等情況個(gè)性化選擇治療方案。參考文獻(xiàn)：[1]李秀珍,徐秀蓮.兒童白癜風(fēng)的特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2022,29(3):275-279.2022年11月04日
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周亦農(nóng)主任醫(yī)師 廣東省第二中醫(yī)院 皮膚科 手背和手臂上長(zhǎng)了一些白色的白斑，然后皮膚表面是光滑，也沒(méi)有皮層的，比較后發(fā)在一些褶皺的部位，就想問(wèn)一下這種情況的話(huà)，是白時(shí)們還是說(shuō)像跟其他情況相鑒別，手上出現(xiàn)白斑，如果是邊界很清楚，顏色呢，比正常膚色減退，那首先要考慮白癜風(fēng)，但是不是所有的白斑都是白癜風(fēng)，白白斑有好幾種病，我們要注意一下鑒別，最常見(jiàn)的一個(gè)是貧血，痣，暈滯，老年性白斑，老年性白斑最常見(jiàn)的它是一個(gè)點(diǎn)狀的白斑，還有就是外傷以后引起的色素減退，那么白斑還要與那個(gè)花斑癬的漸變，所以說(shuō)你剛剛講的手上出現(xiàn)的白斑，根據(jù)它的個(gè)描述，首先考慮是白癜風(fēng)，如果典型的白癜風(fēng)，我們可以照五德登或者是做病理檢查啊，病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)是最好可以確診，五德登也可以看到邊界很清楚，它的光跟正常的復(fù)身光是不一樣的，再個(gè)結(jié)合他的病史，也可以判斷它是不是白癜風(fēng)，它是不痛不癢的，沒(méi)有感覺(jué)的，所以一般臨床。 但整頓起來(lái)還是比較容易。2022年10月05日151
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周亦農(nóng)主任醫(yī)師 廣東省第二中醫(yī)院 皮膚科 白癜風(fēng)的癥狀主要在身上出現(xiàn)了邊界清楚的無(wú)癥狀的白斑，它不痛又不癢，但是呢，要注意白癜風(fēng)跟其他的色素減退斑要進(jìn)行區(qū)別開(kāi)來(lái)。我們常見(jiàn)的較區(qū)別的第一個(gè)就是單純糠疹，也叫白色糠疹，這種病很常見(jiàn)，它主要表現(xiàn)為是有一些鄰先這個(gè)小孩比較多見(jiàn)。第二個(gè)就是花斑癬，花斑癬呢是一種真菌感染，它是在這時(shí)減胎斑上呢，也有一些脫屑，甚至有一些出汗就瘙癢，這個(gè)也是比較常見(jiàn)的。第三一個(gè)要易鑒別的就是老年性的色素減椎斑，叫點(diǎn)狀白斑，這個(gè)是在四肢上出現(xiàn)一些點(diǎn)狀的白斑，不痛又不癢。還有一個(gè)就是白發(fā)病，這個(gè)呢比較罕見(jiàn)，特點(diǎn)是全身的白斑啊，毛發(fā)都白的。另外還有一些也要跟白癜風(fēng)相鑒別的，比如貧血痣、暈漬、色素檢測(cè)痣，這三個(gè)呢都是先天性的白斑，隨著年齡的增大，隨著增高增大，白斑有點(diǎn)擴(kuò)大，這個(gè)呢也不是屬于白癜風(fēng)。2022年09月27日119
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李輝主任醫(yī)師 日照市人民醫(yī)院 皮膚美容科 老公，兒子臉上怎么長(zhǎng)白斑了，是不是得白癜風(fēng)呀，怎么辦呀？不要怕，你們孩子不是白癜風(fēng)，而單純糠疹，單純糠疹呢，是好發(fā)育，面部的白色斑片，表面有細(xì)小的鱗屑，常見(jiàn)于兒童和青少年，這種白斑呢，色素減退，而不是白癜風(fēng)，這種色素脫失斑，也就是說(shuō)呢，它沒(méi)有白癜風(fēng)那么白哦，是不是就是蟲(chóng)斑呀，應(yīng)該打蟲(chóng)斑，呃，醫(yī)學(xué)上呢，是稱(chēng)為蟲(chóng)斑啊，因?yàn)閮和嗷加心c道寄生蟲(chóng)病啊，認(rèn)為這種白斑呢，可能和寄生蟲(chóng)的感染有關(guān)系，其實(shí)呢，是缺乏充分的臨床證據(jù)的，目前醫(yī)學(xué)認(rèn)為呢，風(fēng)黑日曬，呃，微量元素缺乏可能是誘發(fā)的因素，部分患者呢，皮膚往往比較干燥啊，可以是特異性皮炎的部分表現(xiàn)，那我們要怎么治療呢？呃，一般是不需要特殊處理的啊，但是我們要注意避免風(fēng)吹日曬，平時(shí)要多護(hù)膚保濕啊，不要使用堿性的肥皂，注意飲食健康，就。 可以了，然后慢慢就可以恢復(fù)了。2022年09月15日447
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2022年08月06日587
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 我們知道白癜風(fēng)的主要癥狀是白斑，但是有白斑不一定是白癜風(fēng)，許多有白斑的疾病很容易與白癜風(fēng)混淆，今天我就給大家講一下白癜風(fēng)與單純糠疹的區(qū)別。單純糠疹也叫白色糠疹或者叫面部干性糠疹，它是皮膚科臨床上常見(jiàn)的一種皮膚病，該病在形態(tài)上與白癜風(fēng)有很多相似之處，因此在診斷時(shí)要注意區(qū)分。以免造成誤診，耽誤治療。它的病因目前還沒(méi)有明確，一些皮膚干燥者，經(jīng)強(qiáng)烈陽(yáng)光照射后可患上單純糠疹。部分學(xué)者認(rèn)為與感染因素有關(guān)，但均未能培養(yǎng)或分離出細(xì)菌、真菌或病毒，亦有學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與特應(yīng)性體質(zhì)有關(guān)。本病發(fā)病多見(jiàn)于兒童及青少年，沒(méi)有性別差異，春季多發(fā)，部分患者夏、秋后可自行消退。典型皮損表現(xiàn)為色素減退性圓形或橢圓形斑片，大小不等，邊界清楚，邊緣可微高起，上覆少量細(xì)小鱗屑，常發(fā)于面部，也可多見(jiàn)于上臂、頸、肩部等部位。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，部分病人可有輕度瘙癢癥狀。病理顯示：棘層肥厚，輕度水腫，中度角化過(guò)度及斑片狀角化不全，黑素減少。白癜風(fēng)白斑顏色較明顯，邊界清楚，邊界有色素加深，白斑表面光滑無(wú)鱗屑，白斑部毛發(fā)變白，無(wú)一定好發(fā)部位且組織病理顯示黑素細(xì)胞減少或消失。因此在診斷及治療時(shí)要注意區(qū)分，特別是二者的用藥差異性較大。2022年08月01日1287
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 【摘要】白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)色素性皮膚病之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組在2018版白癜風(fēng)治療共識(shí)的基礎(chǔ)上復(fù)習(xí)近3年白癜風(fēng)的研究進(jìn)展，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)白癜風(fēng)的維持治療和糖皮質(zhì)激素干預(yù)應(yīng)用進(jìn)行修訂，展望JAK抑制劑治療，最終達(dá)成本共識(shí)?！娟P(guān)鍵詞】白癜風(fēng)；治療；糖皮質(zhì)激素類(lèi)；光療法；鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；專(zhuān)家共識(shí)本版白癜風(fēng)治療共識(shí)以中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)診療共識(shí)（2018版）為基礎(chǔ)，結(jié)合近3年白癜風(fēng)的研究進(jìn)展及專(zhuān)家的臨床實(shí)踐，經(jīng)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)白癜風(fēng)研究中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病專(zhuān)委會(huì)部分專(zhuān)家及國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家討論制定。修訂內(nèi)容包括在“治療目標(biāo)”中增加了“維持治療防止再脫色”；在“系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素”部分增補(bǔ)了“激素的早期干預(yù)”和“每周5d間歇療法（oralmini?pulsetherapy）”的給藥方法；在“展望”中，對(duì)JAK抑制劑系統(tǒng)或外用治療白癜風(fēng)有效性進(jìn)行了補(bǔ)充。白癜風(fēng)治療的目標(biāo)：控制皮損發(fā)展，促進(jìn)白斑復(fù)色，維持治療防止再脫色。一、選擇治療措施時(shí)主要考慮因素（一）病期分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定：參考白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分（VIDA）、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果。VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+4分”，近3個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+3分”，近6個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+2分”，近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+1分”，至少穩(wěn)定1年計(jì)“0分”，至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生計(jì)“-1分”。VIDA總分>1分即為進(jìn)展期，≥4分為快速進(jìn)展期。出現(xiàn)皮損邊緣模糊、炎性白癜風(fēng)（包括瘙癢、紅斑等）、三色白癜風(fēng)、紙屑樣白斑或色素減退斑等臨床表現(xiàn)時(shí)可判定為進(jìn)展期白癜風(fēng)。同形反應(yīng)即皮膚損傷部位1年內(nèi)出現(xiàn)白斑，損傷可以是物理性（創(chuàng)傷、切割傷、抓傷、機(jī)械摩擦、持久壓迫、熱灼傷、冷凍傷）、化學(xué)性、過(guò)敏性（變應(yīng)性接觸性皮炎）或其他炎癥性皮膚病、刺激性反應(yīng)（接種疫苗、文身等）、治療（放射治療、光療）等。Wood燈顯示皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積＞目測(cè)面積，提示是進(jìn)展期。上述VIDA積分、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果中符合任何1條即可考慮病情進(jìn)展。穩(wěn)定期判定：①VIDA積分為0分；②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；③無(wú)同形反應(yīng)（≥1年）；④Wood燈：皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測(cè)面積，符合以上條件提示穩(wěn)定期?？赏瑫r(shí)參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)皮膚CT）和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。（二）白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)手掌面積約為體表面積1%。1級(jí)為輕度，白斑<1％體表面積；2級(jí)為中度，白斑占1％～5％體表面積；3級(jí)為中重度，白斑占6％～50％體表面積；4級(jí)為重度，白斑>50％體表面積。對(duì)于白斑面積<1％體表面積的皮損，可參考手掌指節(jié)單位評(píng)定，1個(gè)手掌面積分為32個(gè)指節(jié)單位，掌心面積為18個(gè)指節(jié)占0.54%，1個(gè)指節(jié)占0.03%。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)（vitiligoareascoringindex，VASI）來(lái)評(píng)判。VASI=∑（身體各部位占手掌單元數(shù)）×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值范圍0~100。白斑面積還可借助白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（vitiligoextentscore，VES）（http：//www.vitiligo?calculator.com/）在線(xiàn)評(píng)分或者進(jìn)行圖表比對(duì)判定。（三）分型根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問(wèn)題共識(shí)大會(huì)及專(zhuān)家討論，分為節(jié)段型、尋常型、混合型及未定類(lèi)型。1.節(jié)段型白癜風(fēng)（segmentalvitiligo）：通常指沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段）的單側(cè)不對(duì)稱(chēng)白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布。2.非節(jié)段（尋常）型白癜風(fēng)［non?segmentalvitiligo，（vitiligovulgaris）］：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑≥2片，面積1-3級(jí)；泛發(fā)型指白斑面積4級(jí)（>50%）；面頸型、肢端型、黏膜型均有發(fā)展為泛發(fā)型的可能。3.混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型與非節(jié)段型并存。4.未定類(lèi)型白癜風(fēng)（原局限型）：指單片皮損，面積為1級(jí)，就診時(shí)尚不能確定為節(jié)段或非節(jié)段型。（四）其他因素皮損部位、發(fā)病年齡、病程、既往用藥史、家族史、自身免疫病史等。二、治療原則（一）進(jìn)展期白癜風(fēng)1.未定類(lèi)型：可外用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低濃度光敏藥（如濃度<0.1％的甲氧沙林及含補(bǔ)骨脂的制劑）或維生素D3衍生物；可選308nm準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光或局部窄譜中波紫外線(xiàn)（NB?UVB）?？焖龠M(jìn)展期可考慮系統(tǒng)使用激素早期干預(yù)。2.非節(jié)段型與混合型：VIDA積分>3分系統(tǒng)用激素早期干預(yù)，此外中醫(yī)中藥、NB?UVB、308nm準(zhǔn)分子激光和準(zhǔn)分子光也可選用?？焖龠M(jìn)展期采用光療時(shí)宜用正常起始量的1/2-1/3，可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未定類(lèi)型。3.節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類(lèi)型治療。（二）穩(wěn)定期白癜風(fēng)1.未定類(lèi)型：外用光敏劑、激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期未定類(lèi)型白癜風(fēng)。2.非節(jié)段型與混合型：光療如NB?UVB、308nm準(zhǔn)分子激光和準(zhǔn)分子光等，中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求治療的部位）。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期未定類(lèi)型白癜風(fēng)。3.節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（至少穩(wěn)定6個(gè)月以上），包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。其他參考穩(wěn)定期未定類(lèi)型白癜風(fēng)治療。三、治療細(xì)則（一）激素治療1.局部外用激素：適用于白斑累及面積<3％體表面積的進(jìn)展期皮損，選擇（超）強(qiáng)效激素。在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下使用，面、皺折及細(xì)嫩部位皮膚用1個(gè)月后更換為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，肢端可持續(xù)使用。激素避免用于眼周。如果連續(xù)外用激素治療3～4個(gè)月無(wú)復(fù)色，則表明療效差，需更換或者聯(lián)合其他局部治療方法。2.系統(tǒng)用激素：對(duì)于VIDA>3分的白癜風(fēng)患者，盡早使用激素可以使進(jìn)展期白癜風(fēng)趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3mg·kg·d，連服1～3個(gè)月，無(wú)效中止；見(jiàn)效后每2-4周遞減5mg，至隔日5mg，維持3個(gè)月?；驈?fù)方倍他米松注射液1ml肌內(nèi)注射，每20-30天1次，可用1-4次或根據(jù)病情酌情使用，或者每周5d間歇療法：如上述常規(guī)系統(tǒng)使用激素仍不能控制白斑進(jìn)展，可以口服地塞米松（2.5mg/d）、甲潑尼龍（0.5mg·kg·d），每周連服2d停用5d，療程3-6個(gè)月。對(duì)于系統(tǒng)應(yīng)用激素禁忌證患者，可考慮酌情使用其他免疫抑制劑。（二）光療1.局部光療：NB?UVB每周治療2-3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測(cè)定最小紅斑量（MED），起始劑量為70％MED。下一次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定：若未出現(xiàn)紅斑，或紅斑持續(xù)時(shí)間<24h，治療劑量提高10％～20％，直至單次照射劑量達(dá)到3.0J/cm2（III型、IV型皮膚）。如果紅斑持續(xù)超過(guò)72h或出現(xiàn)水皰，治療時(shí)間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治療劑量降低20％～50％。如果紅斑持續(xù)24～72h，應(yīng)維持原劑量繼續(xù)治療。308nm準(zhǔn)分子光、308nm準(zhǔn)分子激光：每周治療2-3次，治療起始劑量及下一次治療劑量調(diào)整可參考NB?UVB使用指南。2.全身NB?UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)全身的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)的治療。每周治療2-3次，初始劑量及下一次治療劑量調(diào)整與局部NB?UVB類(lèi)同。療效不一定隨NB?UVB光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量的增加而增加，而且，累積劑量越大，皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)的發(fā)生概率越高。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺(tái)期）的出現(xiàn)有關(guān)。平臺(tái)期指光療持續(xù)照射超過(guò)20次后，連續(xù)照射色素恢復(fù)不再增加，如出現(xiàn)平臺(tái)期應(yīng)停止治療，休息3-6個(gè)月，起始劑量以最小紅斑量開(kāi)始（區(qū)別于初次治療的70%MED）；治療3個(gè)月無(wú)效，應(yīng)考慮停止治療；只要有持續(xù)復(fù)色，光療通?？衫^續(xù)；快速進(jìn)展期光療劑量宜從100mJ/cm2起始，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)。病程短、非節(jié)段型白癜風(fēng)的療效優(yōu)于病程長(zhǎng)、節(jié)段型白癜風(fēng)；面頸、軀干部白癜風(fēng)的療效優(yōu)于肢端白癜風(fēng)。全身NB?UVB治療可有效阻止疾病發(fā)展，同時(shí)誘導(dǎo)復(fù)色。3.光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法效果優(yōu)于單一療法。光療聯(lián)合治療方案主要包括：聯(lián)合口服或外用激素、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、口服中藥制劑、外用維生素D3衍生物、外用光敏劑、移植治療、口服抗氧化劑、點(diǎn)陣激光治療、皮膚磨削術(shù)、點(diǎn)陣激光導(dǎo)入激素治療等。（三）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時(shí)間為3-6個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長(zhǎng)。面部和頸部復(fù)色效果最好。特殊部位如眶周應(yīng)首選應(yīng)用，口唇黏膜和生殖器部位也可以使用。此類(lèi)藥物無(wú)激素引起的一些不良反應(yīng)，但仍可引起或加重局部感染如毛囊炎、痤瘡、單純皰疹等。（四）維生素D3衍生物外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可用于治療白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB?UVB、308nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療。也可與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強(qiáng)NB?UVB治療白癜風(fēng)的療效。（五）中醫(yī)中藥辨病結(jié)合辨證：分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期2個(gè)階段，形成與之相對(duì)應(yīng)的4個(gè)主要證型（風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證）。進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療上進(jìn)展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)引經(jīng)藥。（六）脫色治療主要適用于白斑累及>95％體表面積的患者。已經(jīng)證實(shí)對(duì)復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損傷及復(fù)色。1.脫色劑治療：外用20%莫諾苯腙（氫醌單苯醚）每日2次，連用3-6個(gè)月；也可用20％4?甲氧基苯酚乳膏（對(duì)苯二酚單甲醚），開(kāi)始用10％濃度，以后每1-2個(gè)月逐漸增加濃度。每天2次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，1-3個(gè)月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對(duì)脫色劑的吸收，搽藥后2～3h禁止接觸他人皮膚。2.激光治療：可選Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。（七）遮蓋療法用于暴露部位皮損，采用含染料的物理或者化學(xué)遮蓋劑涂搽白斑，使顏色接近周?chē)Ｄw色。（八）移植治療適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)（穩(wěn)定1年以上），尤其適用于節(jié)段型及未定類(lèi)型白癜風(fēng)，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。治療需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者禁用移植治療。常用的移植方法包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植以及組織工程表皮片移植等。自體表皮片移植操作簡(jiǎn)單可行，療效較好。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高臨床療效。（九）兒童白癜風(fēng)小于2歲的兒童可外用中效激素治療，采用間歇外用療法較為安全；>2歲的兒童可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于兒童白癜風(fēng)的治療；基于此類(lèi)藥治療兒童特應(yīng)性皮炎的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)，嬰兒白癜風(fēng)也可應(yīng)用。維生素D3衍生物也可治療兒童白癜風(fēng)。兒童快速進(jìn)展期白癜風(fēng)可口服小劑量激素治療，推薦口服潑尼松5-10mg/d，連用2-3周。如有必要，可以在4-6周后再重復(fù)治療1次。兒童白癜風(fēng)可根據(jù)治療需要接受光療。（十）輔助治療重視健康教育，避免不良的心理應(yīng)激，避免疲勞熬夜，避免局部壓迫和摩擦，避免日光曝曬，避免接觸酚類(lèi)化合物，可以食用富含維生素C的蔬菜水果，保持飲食和營(yíng)養(yǎng)均衡，不能忌口，特別是在進(jìn)展期。補(bǔ)充維生素B、維生素E、葉酸、鈣劑、硒及抗氧化劑等可能有一定幫助。（十一）維持治療白斑完全恢復(fù)正?；蛘哌_(dá)到患者預(yù)期目標(biāo)后，仍需維持治療3-6個(gè)月。局部外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，每周2次，持續(xù)使用3-6個(gè)月，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)或脫色現(xiàn)象。中醫(yī)中藥需辨證論治間斷內(nèi)服。也可以參考國(guó)外文獻(xiàn)在光療達(dá)到最大程度復(fù)色后改為維持治療，第1個(gè)月每周2次，第2個(gè)月減少為每周1次，并在第3、4個(gè)月進(jìn)一步減少為隔周1次。（十二）展望基于對(duì)白癜風(fēng)免疫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，國(guó)外已有小樣本臨床研究顯示，JAK抑制劑（托法替尼、魯索替尼等）口服或外用治療白癜風(fēng)有效，有望成為白癜風(fēng)治療的新手段。注意：①遵循本治療共識(shí)并不能保證所有患者取得滿(mǎn)意療效；②本治療共識(shí)并非包括目前所有白癜風(fēng)的治療方法；③白癜風(fēng)治療應(yīng)爭(zhēng)取確診后盡早治療，治療盡可能采取個(gè)性化的綜合療法（中西醫(yī)相結(jié)合，外用內(nèi)服藥物相結(jié)合，藥物和理療相結(jié)合，藥物和理療及外科手術(shù)療法相結(jié)合），治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，1個(gè)療程至少3個(gè)月以上；④某些藥物（如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等）的說(shuō)明書(shū)中并未包括對(duì)白癜風(fēng)的治療，但國(guó)內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)證明這些藥物對(duì)白癜風(fēng)有效（注意：超說(shuō)明書(shū)范圍使用時(shí)應(yīng)堅(jiān)持知情同意原則）。參與共識(shí)制定人員名單（以姓氏漢語(yǔ)拼音為序）：高天文（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、顧華（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、雷鐵池（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、李春英（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、李明（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、李鐵男（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）、林彤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、牟寬厚（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、涂彩霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、溫海（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院）、吳紀(jì)園（武漢市第一醫(yī)院）、許愛(ài)娥（杭州市第三人民醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、鄭志忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）執(zhí)筆者許愛(ài)娥高天文雷鐵池利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。參考文獻(xiàn)［1］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.白癜風(fēng)診療共識(shí)（2018版）［J］.中華皮膚科雜志,中華皮膚科雜志2021年2月第54卷第2期（2）:224?229.doi:10.1159/000439563.［12］林潔,樊奇敏,許愛(ài)娥.窄譜中波紫外線(xiàn)治療白癜風(fēng)平臺(tái)期相關(guān)研究［J］.臨床皮膚科雜志,2016,45（6）:465?468.7.（收稿日期：2020?08?06）（本文編輯：尚淑賢）?2022年06月27日2725
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 白癜風(fēng)是由局部黑色素細(xì)胞脫失而導(dǎo)致的皮膚白斑?！羝つw白斑可出現(xiàn)在身體各處?！翎t(yī)生通常通過(guò)皮損表現(xiàn)進(jìn)行診斷。◆類(lèi)固醇乳膏或光療結(jié)合光敏藥物治療可使皮膚顏色加深，如果需要的話(huà)，可以考慮皮膚移植。白癜風(fēng)的病因尚不清楚，可能是免疫系統(tǒng)對(duì)生成黑色素的細(xì)胞(黑素細(xì)胞)的攻擊所致。白癜風(fēng)有家族聚集性且可能會(huì)伴發(fā)其它疾病。白癜風(fēng)與自身免疫性疾病有關(guān)，其中甲狀腺疾病最常見(jiàn)。這些疾病之間的關(guān)系尚不清楚，但糖尿病、Addison’s病和惡性貧血患者更易患白癜風(fēng)。外傷或日曬傷之后可能會(huì)患白癜風(fēng)。雖然白癜風(fēng)不是大的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，但它可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙。癥狀一些患者只表現(xiàn)出1或2片界限清楚的白斑，而一些患者可出現(xiàn)大片白斑。這些改變?cè)谀w色深的患者身上表現(xiàn)十分明顯。皮損通常出現(xiàn)在面部、肘部、膝部、手部、脛部和生殖器。皮損處易曬傷。白癜風(fēng)皮損處毛囊黑素細(xì)胞的缺失可導(dǎo)致該部位毛發(fā)變白。診斷白癜風(fēng)的診斷可依靠其典型皮損。Wood燈可幫助鑒別診斷白癜風(fēng)與其它色素減退性疾病。其它檢查的必要性不大，包括皮膚病理檢查。2022年06月12日144
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 對(duì)于這個(gè)白癜風(fēng)，就是會(huì)不會(huì)發(fā)展的情況，是屬于白癜風(fēng)的感染期和穩(wěn)定期，最簡(jiǎn)單的判別標(biāo)準(zhǔn)呢，就是說(shuō)呢，我們?cè)诎肽曛畠?nèi)看我們現(xiàn)在發(fā)生的白斑是不是縮小，是不是擴(kuò)大，如果擴(kuò)大了，說(shuō)明還在發(fā)展，如果在縮小了，說(shuō)明在消退。第二個(gè)呢，我們要看看身上其他的地方有沒(méi)有出現(xiàn)白斑，如果出現(xiàn)白斑了，說(shuō)明這個(gè)白癜風(fēng)它屬于發(fā)展期。2021年11月13日1111
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