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04月28日
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 白癜風作為一種易診難治的慢性自身免疫性疾病，早期的治療尤為關鍵，多數(shù)患者通過早期干預可以控制白斑發(fā)展、促進復色。那么早期白癜風該如何治療呢？發(fā)現(xiàn)皮膚白斑后通過wood燈、皮膚鏡等檢查確診。進展期一般使用激素類藥物（如潑尼松），激素一般使用1-3個月，無效中止，抑制免疫反應，防止白斑進一步擴散。穩(wěn)定期后通常使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司）搭配光療（308、UVB）刺激黑色素細胞再生促進復色，需根據(jù)白斑部位和面積調(diào)整照射劑量。中醫(yī)療法也是我國特色治療白癜風的方法，通過健脾補腎、調(diào)和氣血對治療起到幫助。白癜風患者在藥物治療的同時日常生活要嚴格注意防曬，太陽暴曬可能加重病情。防止割傷、燙傷等損害皮膚的外傷。生活作息方面需每日保證至少7-8小時睡眠，避免熬夜導致免疫力降低。每周適度運動，增強體質(zhì)緩解壓力。飲食方面避免攝入過量含維生素C的食物，遠離刺激性食物。白癜風的控制需要“治療+護理+心理”三位一體的長期管理。早期治療中按時定期復查也很關鍵，通過科學護理降低復發(fā)風險。隨著醫(yī)學技術進步，未來治療手段將更加精準有效。保持信心，堅持規(guī)范治療，多數(shù)患者可實現(xiàn)白斑復色！04月27日215
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 白癜風會傳染么？從臨床醫(yī)學角度，可以很肯定地說白癜風不會傳染！白癜風是一種后天發(fā)生的色素脫失性皮膚病，在臨床上很常見。但是因為廣大公眾對白癜風缺乏科學認知，甚至還有很多人把它貼上“傳染病”的標簽，避而遠之，致使白癜風患者在學習、就業(yè)、交友、婚姻上，遭遇到誤解和歧視，身心健康都遭受嚴重傷害。白斑一定是白癜風么？不一定，白癜風白斑為乳白色或瓷白色的色素脫失斑，邊界清楚，臨床上常使用wood燈和皮膚反射式共聚焦顯微鏡（RCM）進一步診斷。臨床上經(jīng)常遇到以下３種皮膚白斑患者前來就診，擔心自己是白癜風，如：1.白色糠疹：好發(fā)于兒童及青少年，多為圓形、橢圓形或略不規(guī)則形的輕度色素減退斑，皮損邊緣境界不清，表面覆有細薄的鱗屑，臨床上可借助wood燈進行鑒別。2.花斑癬：俗稱汗斑，一種真菌感染所致的邊界清楚的斑疹，可為淡紅色、褐色或白色，好發(fā)于面頸、胸背部、腋窩等皮脂腺豐富的部位，冬輕夏重，臨床上可借助wood燈和真菌鏡檢進行鑒別。3.炎癥后色素減退：在皮炎、濕疹等炎癥性皮膚病的皮損消退后，會在原皮損部位出現(xiàn)淡白色的色素減退，一般為暫時性，可自行恢復，不用過度擔心。白癜風的發(fā)病與哪些因素有關？白癜風的發(fā)病機制，臨床上目前還沒有研究透徹。決定人體膚色的黑素細胞可以同時受到遺傳因素和環(huán)境因素的影響，當被破壞，則會有局部色素的脫失，進而出現(xiàn)皮膚白斑。1.遺傳因素：大約有十分之一的白癜風患者有家族史。任何年齡均可發(fā)病，約50%患者在30歲以前發(fā)病，有家族史的發(fā)病時間要早于沒有家族史的。2.環(huán)境因素：與膚色、陽光照射，氣溫、濕度和飲食等因素有關。膚色深的人往往比膚色淺的人發(fā)病率高；陽光照射強度和照射時間與空氣濕度和白癜風的患病率成正比，而氣溫和白癜風的患病率成反比。3.生活習慣：不良的生活習慣（如熬夜疲勞）和精神心理壓力大也會促進白癜風的發(fā)病。此外，偏食、挑食和飲食結構不合理也可能會導致白癜風。白癜風患者可以吃橘子么？有患者可能會有疑問，白癜風到底能不能吃橘子等富含維生素C的食物？最新研究表明，只有大量維生素C會加重白癜風，適量攝入維生素C對白癜風的治療反而起到輔助效果。白癜風可以治愈嗎？白癜風的治療主要是通過促進黑素細胞增殖修復，產(chǎn)生色素，使局部白斑恢復為正常膚色?，F(xiàn)階段白癜風可以臨床治愈，達到“治標”的效果，但是還遠遠不能“治本”。相信隨著技術的發(fā)展，會有越來越多的治療手段出現(xiàn)，我們早晚可以攻克白癜風這個難題。白癜風會復發(fā)嗎？相關研究表明，白癜風是有復發(fā)現(xiàn)象的，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示白癜風復發(fā)的概率為20%~50%，復發(fā)時間在治愈后12~15個月內(nèi)。白癜風復發(fā)原因有很多，可能與不恰當?shù)闹委煼桨赣嘘P，比如有很多患者在稍微取得一點治療效果的時候就停止治療，這樣會拖延病程，導致白癜風反復不愈。還可能與后期防護措施不到位有關，如果患者平時不注意自己的生活作息、習慣和飲食情況等，這也會導致白癜風復發(fā)。白癜風會不會癌變？白癜風和癌癥是兩種完全不同的疾病，目前為止臨床上還沒有白癜風癌變的相關報道，也沒有白癜風患者比正常人更易得皮膚癌的證據(jù)，所以患者無需擔憂。白癜風如何治療？白癜風的治療為綜合性的治療。包括局部外用藥物，光療，系統(tǒng)性藥物治療，移植治療，中醫(yī)中藥治療等。1.局部外用藥物：主要包括糖皮質(zhì)激素，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司）和維生素D3衍生物（如他卡西醇、卡泊三醇）。臨床上常常將藥物聯(lián)合使用，如糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)用或糖皮質(zhì)激素和維生素D3衍生物聯(lián)用等。此外，近年來在歐美上市的蘆可替尼乳膏，也已在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)“先行先試”，相信很快會在全國注冊上市，惠及更多白癜風患者。2.光療：也是白癜風常用的治療方法，主要包括窄譜中波紫外線（NB?UVB）和308nm準分子光/激光等。3.系統(tǒng)性藥物治療：傳統(tǒng)藥物主要為糖皮質(zhì)激素，用于發(fā)展較快的進展期白癜風。盡早使用激素，如通過小劑量口服潑尼松或肌注復方倍他米松等，可以使進展期白癜風趨于穩(wěn)定。近年來，一些新型藥物也被提出可以用來治療白癜風，如JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼等），國內(nèi)外已有小樣本臨床研究顯示其具有良好的治療效果，有望成為白癜風治療的新手段，但仍需更大樣本的臨床試驗以確保其安全性。4.移植治療：主要用于穩(wěn)定期白癜風（穩(wěn)定半年以上），尤其適用于影響美觀的暴露部位的皮損，通過將自體表皮或黑素細胞移植到白斑區(qū)，從而達到復色效果。5.中醫(yī)中藥治療：為我國特色治療方法，并取得良好療效。需要提醒的是，一定要接受正規(guī)醫(yī)院的中醫(yī)中藥治療，切忌盲目相信那些“行走江湖”的“老中醫(yī)”和“秘方”，以免花“冤枉錢”和對身體造成傷害。04月23日134
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 在門診上，皮膚科醫(yī)生常常遇到一些穩(wěn)定期白癜風患者，他們嘗試常規(guī)藥物治療、光療后均沒有良好的效果。這種情況下，移植手術可能是最后的復色方案了。目前白癜風手術主要有表皮移植、細胞懸液、組織工程，那么什么患者適合使用細胞懸液手術治療呢？首先一定要白斑部位穩(wěn)定6個月以上且自身非瘢痕體質(zhì)的患者才可以手術治療，且不論哪種手術方式，術前2周都需要停止光療。細胞懸液與表皮移植相比創(chuàng)傷?。ㄈ∑ぜs火柴盒大小且取皮未達真皮層，術后易恢復），治療面積大（單次手術治療面積約200-300cm2），復色色差小更接近本身皮膚（更適合外露部位如面部、頸部、手背等對美觀影響大的區(qū)域，可顯著改善外觀）。細胞懸液術后為保證更好復色盡量制動5-7天，手術并非“立竿見影“，還需經(jīng)歷3-6個月的恢復期。術后一個月內(nèi)可以正常吃藥，外用藥與光療等一個月復診后遵醫(yī)囑進行治療。目前國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展細胞懸液技術，懸液手術相比表皮移植手術費用較高，醫(yī)生技術影響細胞存活率，選擇專業(yè)的醫(yī)生團隊可以幫助患者更好的復色。04月21日92
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 【摘要】??白癜風是一種常見的自身免疫性皮膚病，目前認為是由自身反應性T細胞破壞皮膚、黏膜或毛囊的黑素細胞所致，嚴重影響患者的身心健康。中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組等根據(jù)國際白癜風診治的最新研究進展，結合中國實際情況，制訂2024版《白癜風診療共識》。本版共識突出了白癜風的早期干預、綜合治療和JAK抑制劑應用等，并展望未來的研究方向，旨在為規(guī)范白癜風的治療提供指導。????白癜風是一種常見的自身免疫性皮膚病。目前認為其皮膚、黏膜或毛發(fā)色素脫失的發(fā)生主要是由自身反應性T細胞特異性破壞局部黑素細胞所致。白癜風臨床治療困難，暴露或特殊部位皮損常給患者帶來嚴重的精神心理負擔，降低其生活質(zhì)量。經(jīng)由中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組、中華醫(yī)學會皮膚科分會白癜風研究中心、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病專委會部分專家及國內(nèi)相關專家以《白癜風診療共識（2021版）》［1］為基礎，參考國際診療指南，結合本專業(yè)的前沿和專家臨床經(jīng)驗，發(fā)揮中西醫(yī)診療的優(yōu)勢，進一步修訂白癜風診療共識。????本次修訂內(nèi)容包括：①突出白癜風治療中的2個關鍵因素，早期干預、聯(lián)合治療；②治療方案的選擇以病期為主要依據(jù)，并細化白癜風部位、病程、誘因等相關因素；③系統(tǒng)和外用JAK抑制劑（Januskinaseinhibitors，JAKi）治療白癜風有一定療效；④充實了特殊人群的治療內(nèi)容。白癜風的治療目標：控制皮損進展，促進白斑復色，維持治療以防止再脫色。一、選擇治療措施時主要考慮的因素（一）病期分為進展期和穩(wěn)定期。主要參考白癜風疾病活動度評分（vitiligodiseaseactivity，VIDA）［2］、臨床特征［3］、同形反應［4］、伍德燈檢查?？赏瑫r參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡稱皮膚CT）［5］和皮膚鏡［6］的圖像改變，綜合判斷病情。1.進展期：下列VIDA積分、臨床特征、同形反應、伍德燈檢查以及皮膚鏡和皮膚CT結果中符合任何1條即可考慮病情處于進展期。（1）VIDA評分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大計“+4分”，近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大計“+3分”，近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大計“+2分”，近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大計“+1分”，至少穩(wěn)定1年計“0分”，至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生計“-1分”。VIDA總分>1分即為進展期，≥4分為快速進展期。（2）臨床特征：出現(xiàn)皮損邊緣模糊、炎性白癜風（包括瘙癢、紅斑等）、三色征、紙屑樣白斑或色素減退斑等臨床表現(xiàn)時可判定為進展期白癜風。（3）1年內(nèi)出現(xiàn)同形反應：即皮膚損傷部位1年內(nèi)出現(xiàn)白斑，損傷可以是物理性（如創(chuàng)傷、切割傷、抓傷、機械摩擦、持久壓迫、熱灼傷、冷凍傷）、化學性、過敏性（如變應性接觸性皮炎）或其他炎癥性皮膚病、刺激性反應（如接種疫苗、文身等）、治療（如放射治療、光療）相關不良反應等。（4）伍德燈檢查：顯示皮損顏色呈亮白色，邊界欠清，伍德燈下皮損面積>目測面積，提示進展期白癜風。（5）皮膚鏡與皮膚CT：皮膚鏡下觀察到皮損色素減退，邊界模糊，毛囊周圍有色素殘留；皮膚CT觀察到部分色素環(huán)消失，真皮乳頭存在高折光的細胞，均提示為進展期白癜風。2.穩(wěn)定期：符合以下條件提示穩(wěn)定期。①VIDA評分≤0分；②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；③1年以上無同形反應；對判定。臨床工作中皮損面積和療效評估使用手掌面積、VASI評分較為便捷，科研工作可聯(lián)合使用VitiligoEuropeanTaskForceassessment、VES⁃plus??等評分［9⁃10］。白癜風嚴重程度評價：根據(jù)白斑面積占體表面積的比值分為，輕度（體表面積≤1%）、中度（1%<體表面積<5%）、重度（5%≤體表面積<50%）、極重度（體表面積≥50%）。④伍德燈檢查：皮損顏色呈白色，邊界清晰，伍德燈下皮損面積與目測面積一致；⑤皮膚鏡與皮膚CT：皮膚鏡下觀察皮損色素脫失，邊界清，毛囊周圍色素消失，皮膚CT觀察色素環(huán)完全消失，真皮乳頭未見高折光細胞。（二）白癜風面積估算和嚴重程度評級自身手掌面積約為體表面積1%。對于白斑面積<1%體表面積的皮損，可參考手掌指節(jié)單位評定，1個手掌面積分為32個指節(jié)單位，掌心面積為18個指節(jié)占0.54%，1個指節(jié)占0.03%［7］。白斑面積也可按白癜風面積評分指數(shù)（vitiligoareascoringindex，VASI）來評判。VASI=∑（身體各部位占手掌單元數(shù)）×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值范圍0~100［8］。白斑面積還可借助白癜風嚴重程度評分系統(tǒng)（vitiligoextentscore，VES；http：//www.vitiligo⁃calculator.com/）在線評分或者進行圖表比對判定。臨床工作中皮損面積和療效評估使用手掌面積、VASI評分較為便捷，科研工作可聯(lián)合使用VitiligoEuropeanTaskForceassessment、VES⁃plus??等評分［9⁃10］。白癜風嚴重程度評價：根據(jù)白斑面積占體表面積的比值分為，輕度（體表面積≤1%）、中度（1%<體表面積<5%）、重度（5%≤體表面積<50%）、極重度（體表面積≥50%）。（三）分型分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型。1.節(jié)段型白癜風：通常指沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段）的單側不對稱白癜風。少數(shù)可雙側多節(jié)段分布。2.非節(jié)段型（又稱作尋常型）白癜風：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型。3.混合型白癜風：節(jié)段型與非節(jié)段型并存。4.未定類型白癜風：指皮損就診時尚不能確定為節(jié)段或非節(jié)段型，直到根據(jù)臨床依據(jù)（一般經(jīng)過1~2年的隨訪）進行更明確的分類。（四）其他因素1.部位：不同部位注意選擇不同強度、不同劑型和不同療程的外用藥物。2.發(fā)病年齡和病程：強調(diào)早期干預、聯(lián)合治療、維持治療。3.誘因：包括精神（可使用生活質(zhì)量評分量表、焦慮抑郁量表評估）、外傷、暴曬、熬夜等，積極去除誘因。4.伴發(fā)自身免疫性疾病史（甲狀腺疾病、斑禿等）、系統(tǒng)疾病史。同時治療伴發(fā)疾病。5.既往用藥史及治療反應。二、治療原則（一）進展期白癜風需要早期干預并聯(lián)合低劑量光療早期干預目的：快速抑制破壞黑素細胞的免疫應答，使皮損內(nèi)尚未被破壞的黑素細胞免遭進一步損傷，促進脫色斑穩(wěn)定、快速誘導其復色。滿足以下1條或以上，視為需要給予早期干預治療：①近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（VIDA評分≥3分）；②存在碎紙屑征、三色征、炎性紅暈和同形反應；③面部、生殖器等特殊部位受累且皮損發(fā)展迅速；④皮膚影像檢測提示為進展期白癜風。早期干預方案：首選系統(tǒng)和/或外用糖皮質(zhì)激素（本文簡稱激素）、JAKi，同時可以聯(lián)合低劑量紫外線光療。（二）穩(wěn)定期白癜風需要綜合治療綜合治療的目的：促進復色，提高療效。綜合治療比單一療法更為有效，個體化聯(lián)合治療有助于復色。應全面考慮皮損部位、嚴重程度、分型、年齡、誘因、既往治療史等因素，可選擇系統(tǒng)治療、外用藥治療、光療、中醫(yī)藥治療、移植治療以及二氧化碳點陣激光等療法進行個體化聯(lián)合治療。三、治療細則（一）外用藥物治療1.外用激素：適用于白斑累及面積<5%體表面積的進展期皮損，選擇（超）強效激素。應在?？漆t(yī)師指導下使用，面、皺褶及細嫩部位皮膚用1個月后應更換為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，肢端可持續(xù)使用。應避免用于眼周。若連續(xù)外用激素治療3~4個月未見復色，提示激素抵抗或療效差，應考慮更換治療方法或與其他治療方法聯(lián)合使用。2.外用JAKi：12歲以上患者可每天2次外用1.5%蘆可替尼乳膏，建議不超過10%體表面積，治療時間建議連續(xù)使用24周以上［11］。目前外用JAKi僅有1.5%蘆可替尼軟膏被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準治療12歲以上的白癜風，國內(nèi)尚未正式獲批。3.外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時間為3~6個月，間歇應用可更長。面部和頸部復色效果最好。特殊部位如眶周應首選應用，口唇黏膜和生殖器部位也可以使用［12］。部分患者外用他克莫司有局部燒灼感，對眶周或薄嫩部位以及兒童白癜風建議外用0.03%他克莫司治療。???4.其他外用藥物：維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏及復方制劑可用于治療白癜風，每日2次外涂，有較多文獻報告［13］。磷酸二酯酶4（PDE⁃4）抑制劑：外用PDE⁃4抑制劑治療白癜風也有成功的個案報道［14⁃15］。??抗氧化劑：外用抗氧化劑如甜瓜提取物［16］、茶多酚［17］等治療白癜風有一定療效。外用中草藥制劑：含有補骨脂素的中草藥如補骨脂、白芷等具有光敏作用，外用制劑有助白癜風復色。（二）系統(tǒng)藥物治療1.系統(tǒng)使用激素：對于VIDA≥3分的進展期白癜風患者，盡早系統(tǒng)使用激素可以穩(wěn)定皮損。成人進展期白癜風，可口服潑尼松0.3mg·kg-1·d-1，連服1~3個月，無效中止；見效后每2~4周減量5mg，直至隔日5mg，維持3個月?；蚣?nèi)注射復方倍他米松注射液1ml，每20~30d注射1次，可用1~4次或根據(jù)病情酌情使用。如上述常規(guī)系統(tǒng)使用激素仍不能控制白斑進展，可考慮口服甲潑尼龍（0.5mg·kg-1·d-1）［18］或等效劑量潑尼松（0.625mg·kg-1·d-1），每周連服2d停用5d，療程為3~6個月。對于系統(tǒng)應用激素禁忌、治療抵抗或出現(xiàn)不良反應的患者，可考慮系統(tǒng)使用JAKi。2.系統(tǒng)使用JAKi：目前文獻報道了口服托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼、阿布昔替尼等JAK抑制劑的使用［19⁃21］?，建議連續(xù)使用24周以上，聯(lián)合光療效果更佳。須注意的是，目前系統(tǒng)使用JAKi治療白癜風仍屬超說明書用藥，尚缺乏中國人群大樣本、多中心數(shù)據(jù)的支持。對于不同的JAKi使用劑量、療程、療效、停用后復發(fā)以及安全性仍需要進一步探索。建議臨床使用前進行實驗室檢驗，排除乙型肝炎、結核分枝桿菌感染如乙肝五項檢查、乙型肝炎病毒DNA檢測、結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗、干擾素γ釋放試驗（T-SPOT）等，排除凝血功能異常和腫瘤等。長時間使用注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血脂等相關指標。3.中醫(yī)中藥：口服中藥需辨病結合辨證，可分為進展期和穩(wěn)定期2個階段治療。進展期主要表現(xiàn)為風濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡證、脾胃虛弱證。分型論治細則：風濕郁熱證，治宜祛風除濕為主，選用浮萍丸加減；肝郁氣滯證，治宜疏肝理氣為主，選用柴胡疏肝散加減；肝腎不足證，治宜滋肝補腎為主，選用一貫煎合四物湯加減；瘀血阻絡證，治宜活血化瘀為主，選用通竅活血湯加減；脾胃虛弱證，治宜益氣健脾為主，選用人參健脾丸加減。對于長期口服中藥的患者，建議每3個月檢測肝腎功能。??中醫(yī)外治療法如火針和梅花針對部分白癜風皮損復色也有效。（三）光療????目前中國臨床常用于白癜風光療的光源主要有：311nm窄譜中波紫外線（narrowbandUVB,NB-UVB）、308nm單色準分子光、308準分子激光。1.局部光療:?NB-UVB每周治療2~3次，初始治療劑量根據(jù)不同部位選擇或者在治療前測定最小紅斑量（minimalerythemadose，MED）、初始劑量為70%MED?？焖龠M展期光療劑量宜從100mJ/cm2起始，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應。下一次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)的紅斑反應情況而定：若未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間<24h，治療劑量提高10%~20%，直至單次照射最大劑量達到3.0J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮膚）。如果紅斑持續(xù)時間>72h或出現(xiàn)水皰，下一次治療時間應延至癥狀消失，下次治療劑量降低20%~50%。如果紅斑持續(xù)24~72h，應維持原劑量繼續(xù)治療。308nm單色準分子光、308nm準分子激光每周治療2~3次，治療起始劑量及下一次治療劑量調(diào)整可參考NB-UVB光療方案。2.全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)全身的非節(jié)段型或混合型白癜風治療。每周治療2~3次，初始劑量及下一次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB類同。3.光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法效果優(yōu)于單一療法。光療聯(lián)合治療包括口服或外用激素、口服或外用JAKi、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、口服中藥制劑、外用維生素D3衍生物、外用光敏劑、移植治療、點陣激光治療、皮膚磨削術、點陣激光導入長效激素治療等。??4.家庭光療：復色效果與醫(yī)院光療相似，負擔成本更低。適用于局限性皮損且易于操作的部位［23］節(jié)段型及未定類型白癜風，其他型別白癜風的暴露部位皮損也可以采用。目前國內(nèi)可獲得的家用光療儀的種類有：308nm準分子光（LED光源）或311nm?NB-UVB（熒光燈管光源）。5.光療療效與平臺期：治療效果通常取決于白癜風病程的長短和皮損部位的不同。平臺期指光療持續(xù)照射超過20次后，連續(xù)照射色素恢復不再增加，療效不一定隨NB⁃UVB光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量的增加而增加，在平臺期出現(xiàn)前白癜風復色與治療累積總次數(shù)有關，但累積劑量越大，皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應的發(fā)生概率越高，可應用抗氧化劑或保濕劑減少不良反應。療效與初始復色出現(xiàn)的早晚有關，與平臺期出現(xiàn)的早晚無關；如出現(xiàn)平臺期應停止治療，休息3~6個月［24］。重啟劑量從最初的MED開始（區(qū)別于初次治療的70%MED），治療3個月無效，應考慮停止光療。只要有持續(xù)復色，光療通常可繼續(xù)［24］。（四）移植治療適用于穩(wěn)定期白癜風（穩(wěn)定1年以上），尤其是節(jié)段型及未定類型白癜風，其他型別白癜風的暴露部位皮損也可以采用。治療需考慮白斑的部位和面積，進展期白癜風及瘢痕體質(zhì)患者禁用移植治療。常用的移植方法包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植、單株毛囊移植以及組織工程表皮片移植等。自體表皮片移植操作簡單可行，療效較好。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高臨床療效［25］。（五）遮蓋療法用于暴露部位皮損，采用含染料的物理或者化學遮蓋劑涂抹白斑，使顏色接近周圍正常膚色。（六）脫色治療脫色療法效果一般，建議謹慎使用。該方法主要適用于白斑累及>95%體表面積的患者且已經(jīng)證實對各種誘導復色的治療方法不反應的患者。在患者要求下可試用皮膚脫色，脫色后需嚴格防曬，以避免日光損傷或膚色不均勻。主要有外用皮膚脫色劑治療或激光脫色治療。（七）特殊人群治療1.兒童白癜風：早期干預可獲得最佳效果。2歲以下的兒童可外用中效激素治療，隔日外用較為安全；2歲以上兒童可外用中強效或強效激素［26］。12歲以上兒童可以外用1.5%蘆可替尼乳膏，但12歲以下兒童使用的療效和安全性尚未被證實［11］。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏也可用于兒童白癜風的治療［12］；根據(jù)相關臨床研究和代謝組學研究，2歲以下嬰兒白癜風也可應用［27］。維生素D3衍生物也可用于兒童白癜風的治療［28］。兒童快速進展期白癜風可口服小劑量激素治療，推薦口服潑尼松0.3mg·kg-1·d-1，連用2~3周。如有必要，可以在4~6周后再重復治療1次。系統(tǒng)應用JAKi治療兒童白癜風的文獻尚未見報道。兒童白癜風同樣應積極接受光療［27］。2.妊娠和哺乳期白癜風：妊娠期白癜風的預后數(shù)據(jù)有限。有文獻報道局部外用激素在妊娠期及哺乳期使用相對安全，但在整個妊娠期外用激素累計用量應控制在300g以下［29］。（八）維持治療白斑完全恢復正?；蛘哌_到患者預期目標后，仍須維持治療3~6個月。外用維持治療可使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，每周2次，持續(xù)使用3~6個月，可有效防復發(fā)或脫色現(xiàn)象。光療達到最大程度復色后也可改為維持治療，第1個月每周2次，第2個月減少為每周1次，并在第3、4個月進一步減少為隔周1次?？诜幬锞S持治療視病情及個人體質(zhì)而定。（九）輔助治療應重視健康教育和心理治療，告知患者堅持治療是成功誘導皮損復色的關鍵。避免不良的心理應激，保持規(guī)律作息，舒緩情緒，避免疲勞和熬夜，避免局部壓迫、摩擦和外傷，避免日光暴曬，避免接觸酚類化合物。飲食上，建議食用富含抗氧化維生素的蔬菜水果，保持飲食和營養(yǎng)均衡，無須忌口，特別是在白癜風進展期。光療期間建議補充葉酸。此外，補充維生素B、維生素E、鈣劑、硒等多種維生素可能有一定幫助。四、展望目前，對于白癜風的病期和病情評估仍然缺乏客觀、簡易的實驗室檢測指標。JAKi靶向阻斷γ干擾素-趨化因子9/10⁃趨化因子受體3（IFN⁃γ⁃CXCL9/10⁃CXCR3）介導的CD8+T細胞活化和遷移的實驗室數(shù)據(jù)令人振奮，但仍需多中心和大樣本的臨床觀察和研究進一步明確其療效［30］。針對特異性抑制皮膚常駐記憶性CD8+T細胞的CD122分子和脂質(zhì)代謝通路的藥物研發(fā)，有望為白癜風的治療開辟新領域［31］。參與共識制訂人員名單（以姓氏漢語拼音為序）：杜娟（北京大學人民醫(yī)院）、高天文（空軍軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、傅雯雯（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、顧華（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、何黎（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、胡文婷（杭州市第三人民醫(yī)院）、賈虹（中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所）、雷鐵池（武漢大學人民醫(yī)院）、李春英（空軍軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、李明（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、李珊山（吉林大學第一醫(yī)院）、李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院）、魯嚴（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、羅光浦（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、牟寬厚（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、喬樹芳（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、宋秀祖（杭州市第三人民醫(yī)院）、宋智琦（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、涂彩霞（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、溫海（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、吳紀園（武漢市第一醫(yī)院）、吳辛剛（杭州市第三人民醫(yī)院）、許愛娥（杭州市第三人民醫(yī)院）、項蕾紅（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、張成鋒（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、鄭志忠（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、朱光斗（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院）執(zhí)筆者：許愛娥、雷鐵池、高天文利益沖突：所有作者均聲明無利益沖突。參考文獻：（略）04月18日431
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 案例分享北京空軍總醫(yī)院術前評估：1.患者的白斑處于四肢，包含手背，手腕，腳背等，已有十余年左右，青少年時期就一直在擴散。自述在當?shù)貙？漆t(yī)院治療有1-2年的短暫治療史。大學時期無任何治療。工作后，近2年白斑無擴散且無任何變化；2.患者無任何免疫性疾病且非疤痕體質(zhì);3.一次細胞懸液手術最大的治療面積為200-300cm2大小，即所有白斑加起來的面積應在此范圍內(nèi)均可一次手術解決?；颊叩膬商幨直嘲装呙娣e加起來可在一次手術中解決，故跟患者溝通后，決定先做手背部位白斑。術前檢查：血常規(guī)，凝血四項，傳染病四項，甲功八項，wood燈，皮膚ct。術前拍照術后6個月復查術后護理：1.術后即刻須留置靜躺2-3小時，雙手包扎好之后可自行離院。2.術后7天左右可自行拆包，也可來我院拆包。包扎最里層的薄膜須等待自然脫落，切勿用力撕扯，期間包扎處不能浸水；3.術后拆包一個月左右，可在家自行開始照光，家用308波長光照儀即可，從最低能量開始照射。04月08日25
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 自體細胞懸液移植（簡稱懸液移植）與自體表皮移植（俗稱吸泡法或黑色素移植等）的對比優(yōu)勢1.取皮面積A吸泡法取皮B懸液移植取皮A.吸泡法取皮——取皮面積是1:1，白斑面積多大，取皮就取多大，創(chuàng)面非常大且恢復困難。B.懸液移植——取皮面積約為一個“火柴盒”大小，可擴增大約20-30倍，可治療的白斑面積約為200-300cm2大小，創(chuàng)面小且不宜留疤。對比優(yōu)勢：若想治療的白斑面積較大，懸液的優(yōu)勢在于取皮面積小，創(chuàng)傷小，對應可治療的面積大2.取皮后的創(chuàng)面吸泡法取皮2個月后懸液手術取皮后2個月恢復情況吸泡法取皮后，留下的“梅花印”，此印記在長時間內(nèi)不易消除，容易留下色沉。懸液手術取皮一般取大腿外側較為平整的皮膚，大小約為一個“火柴盒”，深度為真表皮之間，所以不宜留疤。對比優(yōu)勢：懸液取皮對比吸泡取皮部位一般更容易恢復至正常皮膚顏色、狀態(tài)。且懸液取皮一般在大腿處，相較于移植取皮在肚子處更不影響美觀。3.術后復色率表皮移植（吸泡法）后懸液手術后表皮移植是一個個皮片‘貼’在白斑磨削處后，將黑色素移植。懸液手術是將帶有黑色素的懸液均勻的滴注在白斑位置，即‘將種子撒在土壤里’，讓黑色自然成長。對比優(yōu)勢：懸液含多種活性細胞，對比其他移植方法來說復色效果、復色率也毫不遜色。4.手術費用細胞懸液手術會用到細胞采集器一類的耗材，所以手術費一般較高，約為表皮移植手術的2-3倍，適合白斑面積大的患者。04月07日92
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 白癜風手術術前術后護理注意事項對于白癜風穩(wěn)定期的患者來說，手術治療是目前復色最快的方法，例如傳統(tǒng)的吸泡法和現(xiàn)在的自體細胞懸液移植，都是相對成熟的手術方式。那么在進行手術前患者應該做些什么呢？術前準備1.心理上的準備——白癜風被患者稱為‘不死的癌癥’，白癜風對身體機能幾乎是無任何影響的，但同時白斑也在嚴重影響患者的外部形象，幾乎無法‘治愈’。所以大部分患者都存在焦慮，悲觀，恐懼和煩躁的心理狀態(tài)。對于白癜風手術，我們應該正確認識到手術本身是‘復色’治療的一個過程。通過手術把健康的黑色素‘種子’撒在白斑患處，照光讓‘種子’存活并且生長出來。大部分白癜風手術患者都是患病多年后才穩(wěn)定的，所以我們不能指望一小時的手術就‘立竿見影’的由白變黑，需要建立合理正確的手術期望值。術前患者在心理上需要接受復色是一個過程，建立正確合理的期望值，調(diào)節(jié)自我情緒。2.身體上的準備——術前兩周停止光療，口服和外涂藥物可繼續(xù)使用；保證一天8-9小時左右充足的睡眠，不熬夜，不晚睡；飲食營養(yǎng)均衡，不挑食，不節(jié)食，一日三餐定時吃飽。在術前，確保身體處于機能健康的狀態(tài)是手術成功不可或缺的條件。術后護理白癜風手術后，患者需靜躺2-3小時；白斑部位包扎固定好后可以根據(jù)部位選擇住院或就近休息1-2天，避免劇烈活動。拆包：術后10天左右到當?shù)厣鐓^(qū)診所自行拆包，以上圖片為最里層的敷料，薄膜敷料可再等5-7天左右自然脫落，切記勿用力撕扯；創(chuàng)面泛紅為正常，只需觀察創(chuàng)面恢復情況即可；照光：術后1個月左右復診或發(fā)照片遠程復診，觀察創(chuàng)面恢復情況，在伍德燈下查看黑色素生長情況；開始做光照，家用儀器計量按最小計量開始，可參考以下能力參數(shù)03月31日64
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陳杰主治醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 皮膚科 技術簡介自體細胞懸液技術是取患者身上的一小塊健康皮膚，在術中即刻配置成細胞懸液，滴注在已磨削的白斑處，通過黑色素的再生達到白斑復色的效果。臨床操作流程1.取皮根據(jù)白斑大小，取約‘火柴盒’大小的健康皮膚，厚度約0.15mm左右，一般從患者大腿外側平整處取皮，取后自然恢復，不宜留疤取皮后即刻取下的健康皮膚2.磨削在進行局部麻醉后，將需手術的白斑處磨削至點狀出血的狀態(tài)磨削后即刻3.配置懸液將取下的皮膚放入細胞采集器內(nèi)配置成含有大量黑色素的細胞懸液4.滴注及包扎5.術后留置2-3小時后可離院自體細胞懸液手術前提條件1.處于穩(wěn)定期的白癜風，白斑無擴散或任何變化達6個月以上。2.一年內(nèi)未出現(xiàn)同形反應。3.非瘢痕體質(zhì)。4.無任何凝血功能障礙,嚴重的心腦血管疾病,內(nèi)分泌多腺綜合征,惡性貧血,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾病及口服特殊藥物者。03月14日89
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02月23日41
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