本周四9.8號晚7點，和大家聊聊白內(nèi)障手術，從過去的復明手術，已進展到屈光性白內(nèi)障手術，手術后能同時矯正近視、遠視、散光，讓您能看清遠、中、近距離，也就是說能開車，看電腦，看手機。帶給你全程清晰的視界。歡迎并感謝您的關注！更改昨日，點擊下面二維碼進入直播間

糖尿病是當今世界各國共同面臨的主要健康問題之一，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）對220個國家和地區(qū)的糖尿病與糖耐量異常者的患病率進行估算和預測，目前全球20~79歲成年人群中約4.15億人患有糖尿病，預計到2040年將有6.42億人患糖尿病。近數(shù)十年我國糖尿病發(fā)病率較先前顯著上升，中國目前有糖尿病患者1.14億，其中30歲以上糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）發(fā)病率為27.9%~43.1%。我國2型糖尿病患者中白內(nèi)障發(fā)病率高達62.37%，而我國白內(nèi)障患者中，60%又是由糖尿病引起，呈現(xiàn)“雙高”特點。而糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障和DR是影響糖尿病患者視覺質(zhì)量的首要因素。及時行白內(nèi)障手術對改善糖尿病患者視覺質(zhì)量起到至關重要的作用。但是白內(nèi)障手術在提高患者視覺質(zhì)量的同時也對眼內(nèi)環(huán)境造成一定影響，在以白內(nèi)障囊外摘除術（ECCE）和白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術（ICCE）為白內(nèi)障手術主流的時代，由于手術切口大、時間長、術后炎癥反應重。因此認為白內(nèi)障手術容易加速DR進展。目前隨著白內(nèi)障的技術發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化術（PHACO）成為主流，雖然PHACO與前兩種術式相比時程短、切口小、術后炎癥反應輕，卻仍可能影響血眼屏障及虹膜-晶狀體隔的生理狀態(tài)。因此，無并發(fā)癥的PHACO是否加速DR進展，目前尚無定論。一、DR進展的相關危險因素由于白內(nèi)障手術并不是一個唯一能夠加重DR進展的獨立因素。實際上，影響DR進展的相關危險因素很多，不外乎全身和眼局部兩個方面。從全身來說，有文獻報道糖尿病病程、高血壓、高血脂、空腹血糖和糖化血紅蛋白百分比（HbAlc）均與DR進展有關。Ting等提出HbAlc每減少1%，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率便減少40%；而血壓每降低10mmHg，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率則減少35%。此外，年齡、BMI和糖尿病治療方法與DR的關聯(lián)性也較為復雜。Klein等認為高BMI（男性大于31，女性大于32）與DR進展無統(tǒng)計學關聯(lián)，但過低的BMI（小于20）和DR發(fā)病率有關。而Henricsson等開展的1項針對青年糖尿病患者10年后DR發(fā)病情況的回顧性研究則認為：高BMI與重度NPDR和PDR的發(fā)生明顯相關。考慮到過低或過高的BMI都可能提示全身情況差，且BMI和年齡本就與血壓、血脂、血糖等指標互相影響，故難以討論二者是否為DR發(fā)病的獨立危險因素。Tu和Henricsson等的2項研究表明，治療方式與DR發(fā)生顯著相關；而與DR進展與否無明顯關聯(lián)。表現(xiàn)在糖尿病初始階段就使用胰島素治療的患者身上，其DR進展與胰島素使用無明顯關聯(lián)；而初始階段口服降糖藥，后期則改用胰島素治療的患者，其DR進展率幾乎為100%。但按照糖尿病血糖控制原則，一般口服藥物血糖控制不佳的患者才可予改用胰島素治療，因此判定更改治療方式的部分患者其DR進展是由于胰島素本身還是血糖控制不佳的結(jié)果，還需進一步研究證實。從眼局部來說，在非手術情況下，DR主要與糖尿病患者微血管閉塞、組織缺氧，及視網(wǎng)膜新生血管有關。三、白內(nèi)障手術方式對DR進展的影響（一）ICCE和ECCEICCE和ECCE在白內(nèi)障超聲乳化術成為主流之前，普遍應用于治療白內(nèi)障。過去的研究普遍認為，ECCE和ICCE手術大多會加速DR進展，術眼DR進展率為15.7%~56%，術前DR越嚴重，術后進展可能性越大。且ICCE與ECCE相比術后DR進展更快。尹虹等項回顧性研究顯示，ICCE和ECCE術后6.5年內(nèi)DR進展率分別是56％和15.7%。但該研究缺乏對側(cè)眼的DR進展情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)，未比較DR自然進展率與手術組DR進展率之間的差異。但是實際情況果真如此嗎？早在1995年DowlerJG等人對白內(nèi)障手術以后視力改變的薈萃分析就表明：無視網(wǎng)膜病變者視力改善為87%；無黃斑病變的非增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為80%；無黃斑病變的靜止增生性視網(wǎng)膜病變者視力改善為57%；非增殖性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為41%；靜止增生性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為11%；活動性增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為0，各組之間的視力結(jié)果差異顯著（p<0.0005）。因此，他們認為ECCE術后視力還是主要取決于糖尿病患者白內(nèi)障手術前視網(wǎng)膜病變和黃斑病變的嚴重程度，而不是我們曾經(jīng)一直認為的手術方式。當然，他們也進一步指出，需要進一步研究術前視網(wǎng)膜病變嚴重程度與術后并發(fā)癥發(fā)生率、視網(wǎng)膜病變和黃斑病變進展之間的關系，以優(yōu)化糖尿病性白內(nèi)障的治療。（二）PHACOPHACO與ECCE和ICCE相比切口更小、時間更短，早已取代ECCE和ICCE成為主流。但對于PHACO是否影響DR進展，報道結(jié)果不盡相同。一些研究認為PHACO不會加速DR進展。Wahab和Rashid等認為無并發(fā)癥的PHACO術后DR進展與DR自然進程無異。Rashid等通過對5個研究PHACO術后DR進展情況的文獻進行分析，提出其中4項研究認為PHACO沒有加速DR進展，但是在這些認同PHACO不會加速DR進展的研究中，有3項研究的納入對象絕大部分為輕中度NPDR，僅1項研究包含少量已行視網(wǎng)膜激光光凝治療的PDR患者（0%~2.4%）。另一些研究則得出不同的結(jié)論。Hong等均認為PHACO術后12個月術眼較對側(cè)眼DR進展率增加甚至翻倍，Hong等研究中2組DR進展率分別為28.2％和13.8%，但其對照組的對側(cè)眼中有25%在基線處（術前）DR程度。Kato等1項包含13.7%PDR患者的研究認為，PHACO術后1年手術組和對照組DR進展率分別為36.4％和16.7%。另外劉巨平等關于白內(nèi)障術后DR進展情況的Meta分析顯示，雖然納入分析的7篇研究文獻中有5篇傾向于術后DR進展與自然進程無異，但綜合其所有文章數(shù)據(jù)分析結(jié)果卻傾向PHACO術后DR相比對側(cè)眼進展加劇，此結(jié)果與另一以我國人群為基礎的DR進展情況研究結(jié)果相符合。2015年LiuJ等人采用meta分析評估了無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的無并發(fā)癥超聲乳化術對中央黃斑厚度（CMT）和最佳矯正視力（BCVA）的影響。該研究共納入了10項研究，涉及190眼無DR的糖尿病患者和143眼患有NPDR的糖尿病患者。無并發(fā)癥超聲乳化術后1個月、3個月和6個月NPDR的糖尿病患者CMT值顯著增加。但是在無DR的糖尿病患者中，術后1個月、3個月和6個月的CMT值無統(tǒng)計學差異。在術后1月和6個月，無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的BCVA都顯著增加。因此，他們認為與無DR的糖尿病患者相比，無并發(fā)癥超聲乳化術似乎顯著影響輕度至中度NPDR糖尿病患者的術后1、3和6個月黃斑區(qū)厚度。無DR糖尿病患者和輕度至中度NPDR糖尿病患者的BCVA均顯著改善。通過分析以上這些研究證據(jù)，可以得出如下初步結(jié)論：一、影響DR進展的相關危險因素很多。最根本的因素有血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好均與DR進展有關。在非手術情況下，DR患者微血管閉塞、組織缺氧以及視網(wǎng)膜新生血管形成都只是繼發(fā)于全身的改變。二、一方面由于影響DR是否進展的決定性因素是血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好；另一方面由于目前沒有設計良好的RCT（實際上也難以做到）能夠證明白內(nèi)障手術會加重DR。因此，就目前研究證據(jù)來看，不能得出白內(nèi)障手術肯定會加重DR的結(jié)論，充其量只能是眾多加重的因素之一，一定不是獨立的因素。三、由于在ICCE和ECCE處于主流的時代，能夠精確測量黃斑厚度和血流的OCT和OCTA沒有出現(xiàn)，所以不知道這兩種手術方式對黃斑的影響如何。目前白內(nèi)障手術方式已經(jīng)過度到了PHACO作為治療白內(nèi)障主流技術的時代，多數(shù)研究認為會對黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜厚度甚至是血供有一定程度的影響，但是這些影響基本上不會對白內(nèi)障手術以后的視力恢復有長期性的影響，因為這些影響是可逆的。四、實際上，DR本身嚴重程度也影響了白內(nèi)障手術以后DR進展：DR越輕，影響越小；DR越重，影響越大。總之，影響DR進展的相關危險因素很多，主要包括血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、BMI以及糖尿病本身治療方式等，而且這些影響因素之間還有復雜的交互影響。白內(nèi)障手術充其量只是這些眾多影響因素之一，尤其是在目前PHACO時代，即使有影響，權重也不會大。[參考文獻略]

從1987年美國眼科醫(yī)生Keates在臨床上植入了第一枚多焦點人工晶狀體開始，目前歐美一些國家已經(jīng)開始在臨床上廣泛應用多焦點人工晶狀體。特別是最近幾年以來，由于多焦點人工晶狀體可以矯治白內(nèi)障、近視、遠視、老花、散光等等屈光問題，國內(nèi)臨床上應用越來越多，所以我們有必要了解和認識多焦點人工晶狀體的方方面面。一、什么是多焦點人工晶狀體（MIOL）？通常白內(nèi)障患者植入的單焦點人工晶狀體，術后只能達到看遠清或者看近清的效果，也就是不可能達到兩者都清楚的效果。多焦點人工晶狀體可以提供兩個或以上的焦點，因此，即使手術以后不戴眼鏡也能夠基本上滿足看近和看遠都清晰的效果，成為許多白內(nèi)障手術患者的優(yōu)先選擇。二、目前有哪些多焦點人工晶狀體可以用？根據(jù)焦點范圍和設計原理目前可供使用的有以下三大類多焦點人工晶狀體。（一）雙焦點人工晶狀體：基于折射或衍射，使光線經(jīng)人工晶狀體產(chǎn)生2個焦點，人眼根據(jù)同時知覺原理，還原較清晰圖像，抑制模糊圖像。其初步解決了人工晶狀體眼遠近視物問題，但仍存在中距離視力稍差的缺點?；诠鈱W原理可進一步分為以下四種：折射型雙焦點人工晶狀體、衍射型雙焦點人工晶狀體、折射衍射混合型人工晶狀體、區(qū)域折射型雙焦點人工晶狀體。由于目前臨床上應用雙焦點人工晶狀體有越來越少的趨勢，所以這里就不詳細介紹了。（二）三焦點人工晶狀體：光學部為中央衍射型，周邊為折射型，通過階梯漸進衍射設計，使人工晶狀體從中央到周邊逐漸修正物象，將中焦點的二階衍射波與近焦點重合設計，進一步提高光能利用率。目前以蔡司公司三焦點晶狀體ATLISAtri和愛爾康的PanOptix為代表。前者遠中近光能分布分別為50%，20%，30%不對稱分布，其光能利用率為85.7%，實現(xiàn)遠中近全程優(yōu)視力；后者入射光線被分到三個焦點（40cm近焦點，60cm中距離焦點和無窮遠的遠焦點），優(yōu)勢是3mm瞳孔下光能利用率是88%，不依賴于瞳孔大小，可用于老視矯正。目前研究結(jié)果表明，三焦點人工晶狀體的中距離視力優(yōu)于雙焦點人工晶狀體，而兩者在遠和近距離視力、對比敏感度、患者手術滿意度方面均無明顯差異。（三）景深延長型（extendeddepthoffocus，EDOF）人工晶狀體：又稱連續(xù)視程人工晶狀體。它是采用小階梯衍射等方式，將入射光線聚焦在一個擴展的縱向平面上，從而達到擴展景深或延長焦深的效果，使物像清晰范圍擴大，提供遠、中、近的連續(xù)視力，不受瞳孔大小影響，光能分布上不分光，且利用率高達92%，看東西清晰明亮，更接近自然人眼。代表晶體是美國強生公司的TECNISSymfony（新無極）人工晶體，它被國內(nèi)外批準不僅可以用于白內(nèi)障手術，而且還可以用于矯正透明晶狀體的老視，對100度左右的散光包容性也較強。另外，EDOF人工晶狀體的焦線設計對人工晶狀體植入術后的偏心和傾斜具有良好的耐受性。三、多焦點人工晶狀體的優(yōu)勢在哪里？不同類型的晶狀體均是通過分散進人眼內(nèi)的光線達到視遠和視近的目的，入射光線一部份視近，一部份視遠，入射光線不能匯聚于一點，這樣的話多焦點人工晶狀體能夠提供全程視力，大多數(shù)情況下不需要戴鏡。一句話，看遠看近都清楚。四、多焦點人工晶狀體植入術以后可能出現(xiàn)的主要問題是什么？（一）對比敏感度降低：由于多焦點人工晶狀體植基于折射、衍射以及景深延長型設計，從而導致入射光能利用率下降，加之視近、視中及視遠焦點光能的人為分配，進一步減小了入射光的強度，導致術眼對比敏感度降低，甚至產(chǎn)生蠟樣視覺。（二）不良視覺癥狀：MIOL植入術后出現(xiàn)的不良視覺癥狀主要包括夜間視物出現(xiàn)光暈及眩光等。對比敏感度降低和不良視覺癥狀的出現(xiàn)，一方面是人工晶狀體本身設計的問題，另一方面和大腦有一個適應的過程，我們把它稱為MIOL的神經(jīng)適應性，一般在半年之內(nèi)可以適應，其可能的機制在于大腦視皮層參與精密選擇視網(wǎng)膜清晰影像的過程。除此以外，多焦點人工晶狀體植入術以后可能出現(xiàn)的問題還有脫鏡率與術前預期不相符、衍射條紋對眼底激光治療的干擾、患者術前預期過高等。五、哪些人適合使用多焦點人工晶狀體？哪些人不適合使用多焦點人工晶狀體？（一）可以優(yōu)先使用多焦點人工晶狀體的情況1.從眼睛疾病來說，白內(nèi)障、近視眼、老花眼、散光，且患者相對年輕、眼底條件較好、無合并影響視力的其他眼??；2.從患者的期望來說，希望減少以上疾病術后閱讀對眼鏡的依賴，以及對遠、中、近視力均有較高要求的患者；3.滿足手術以前精準測量的參數(shù)：例如一般要求預計術后散光度數(shù)≤1.00D；球差和高階像差分別<0.5μm和<0.3μm；暗室下瞳孔自然直徑3.0~5.5mm；α角和κ角均<0.5mm。4.能夠適應和接受多焦點人工晶狀體植入術以后可能出現(xiàn)的問題。5.眼底無病變或者無進行性加重的病變。（二）可以考慮使用，有較高的脫鏡需求并堅持植入MIOL，但需充分交流的情況1.生活方式或職業(yè)原因（如夜間駕車、駕駛飛機等）對視覺質(zhì)量要求過高、具有戴鏡閱讀習慣、年齡過大適應能力有限的患者；2.術前有明顯畏光癥狀的患者；3.同時需要接受其他眼科手術的患者；4.既往眼外傷或眼部手術史等可能影響視覺效果的患者等；5.焦慮型人格、極端完美主義性格特征患者；6.手術前有嚴重干眼等眼表疾病患者；7.兒童不建議過早植入MIOL，待屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行評估。（二）不考慮使用多焦點人工晶狀體的情況1.眼前后節(jié)有嚴重病變；2.明顯不滿足手術以前精準測量的參數(shù)；3.已知嚴重精神性、心理性疾病患者，不推薦植入MIOL。六、如何選擇對自己最適合的多焦點人工晶狀體？作為患者，要準確無誤地告訴醫(yī)生自己的訴求，特別是是否有強烈的脫鏡要求和能否接受植入多功能人工晶狀體以后可能出現(xiàn)的缺點等。作為眼科醫(yī)師，為了提高和改善患者的視功能和視覺質(zhì)量，應該充分考慮各種多功能人工晶狀體的優(yōu)勢，明白其利弊，根據(jù)患者不同的職業(yè)、年齡及要求個性化選擇不同的人工晶狀體。最終醫(yī)生將從患者的訴求、職業(yè)、眼部檢查結(jié)果包括眼底情況以及性價比等方面綜合建議患者選擇對自己最適合的人工晶狀體。請記?。鹤钸m合的就是最好的，最貴的不一定就是最好的；選擇多功能人工晶狀體要盡量忽視它的不足之處，盡量放大它的優(yōu)勢！七、植入多焦點人工晶狀體以后不適應，怎么辦？如果植入多焦點人工晶狀體以后屬于患者自身原因超過6個月仍然不適應的話，可以考慮換單焦人工晶狀體。

很多病人及家屬在預約白內(nèi)障手術后，最關心的問題就是具體流程，術前怎么準備，吃的藥要不要停？手術中，打不打麻藥，疼不疼，自己能不能配合完成手術？手術后怎么復查，能不能回外地復查？特別是老人糊涂、耳背等情況，如何讓他提前熟悉手術流程，放松心態(tài)，更好的配合完成手術。下面我們就大家最關心的幾個問題詳細介紹：術前：在門診診斷有白內(nèi)障并溝通需要手術后，需完成：1.眼科檢查，2.全身檢查，3.依據(jù)檢查結(jié)果，和醫(yī)生溝通要植入的人工晶狀體類型。具體的檢查時間，人工晶狀體類型/價格的介紹都會在門診給您發(fā)放相應介紹，并有助手交代流程。您只需按流程完成檢查，并認真閱讀介紹資料即可。全身用藥一般，如降壓藥、降糖藥等一般不用停。阿司匹林、華法林、波立維等抗凝血藥物，需在內(nèi)科醫(yī)生的指導下停藥。對于近期血壓、血糖不穩(wěn)定，感冒、腹瀉、上呼吸道感染等情況，需待好轉(zhuǎn)后再預約手術。當然，這些我們都會根據(jù)您的檢查結(jié)果綜合評估。完成手術預約后，需按要求術前點眼藥水。完成防疫相關檢查。一般術前一天會電話通知您具體到達時間。醫(yī)保費用結(jié)算/報銷相關手續(xù)，需要術前完成（如，異地就醫(yī)）。術中：常規(guī)白內(nèi)障手術為局麻手術，沒有特殊交代的，手術當天可以正常吃飯，建議清淡飲食。注意有糖尿病的患者，不要進食過多，以免引起圍手術期血糖不穩(wěn)定，術后感染風險增加。手術當天，術前眼藥水可以繼續(xù)用。手術當天需穿著開衫衣服（前面必須有扣子可以解開，比如襯衫）。手術當天需有家屬陪同。按指定時間、地點報道后，會給您進行術前準備，包括核對信息，更換病號服，沖洗淚道，點麻醉藥、散瞳藥等。其中，信息核對會多次進行，在報道時，會與家屬及患者共同核對；患者進入準備間后，家屬不能繼續(xù)陪同，會有護士、醫(yī)生、麻醉師等醫(yī)務人員反復、在不同環(huán)節(jié)與患者本人核對姓名。如老人耳背，交代他/她在醫(yī)務人員提問時，清晰回答自己姓名，是某位大夫做手術即可。術前通知的時間為報道時間，不等于手術時間，請患者在準備室耐心等待。因為前面患者的手術時間僅為預計時間，要看當天手術室實際進度，另外每位患者術前準備時，對麻醉藥、散瞳藥的反映不同，所需的準備時間也不同，需要在充分完成術前準備后，才能開始手術。期間，您如需要上廁所或補充進食，可以向醫(yī)務人員提出要求，會幫您安排。手術中，需平躺，有手術巾蒙住頭面部，僅暴露手術的眼睛，術中盡量盯住給您的光源，減少眼球轉(zhuǎn)動?？勺孕性诩揖毩暎缬杏拈]恐懼癥或不能耐受平躺的情況，術前及時與醫(yī)生聯(lián)系。手術中，盡管應用麻醉藥，眼球還是會有被碰到的感覺，但一般不會有明顯的疼痛感。如有不舒服，需要咳嗽等情況，可輕聲提醒醫(yī)生，但注意頭、身上、眼球都盡量保持不動。如老人耳背，可提前與手術醫(yī)生溝通，交代他/她在不舒服時輕舉起左手，示意醫(yī)務人員及時停止操作。手術結(jié)束時，手術眼會覆蓋眼墊，回家不要自行揭開，第二天復查時由醫(yī)務人員給您打開。如有眼脹、眼痛、頭疼等情況，可及時到急診就醫(yī)。術后：常規(guī)術后復查時間為術后1天、1周、1月、3月，此后每年復查。由于雙眼不能同時手術，每只眼手術一天后要各來一次，術后1周、1月、3月可雙眼一并復查。對于需要離京的患者，術后1天的復查也建議您在本院完成，之后可以在當?shù)卮笮脱劭迫揍t(yī)院復查，如有疑問可再通過好大夫平臺及時聯(lián)系我們。術后會給您一張復查單，詳細記錄您術后的眼部情況、用藥說明及注意事項。對于大部分常規(guī)白內(nèi)障患者，手術流程如上所述，具體情況還需門診進一步和醫(yī)務人員確定，我們也會盡可能詳細的交代相關注意事項。診后如有問題也可通過好大夫平臺和我們在線交流。白內(nèi)障作為年齡相關性的疾病，是每個人隨年齡增加都可能會經(jīng)歷的過程。白內(nèi)障手術作為眼科目前最為成熟的眼內(nèi)手術之一，北醫(yī)三院齊虹教授團隊在此方面具有豐富經(jīng)驗，并在常規(guī)白內(nèi)障手術之上，擅長高端功能性人工晶狀體的植入，重建術后屈光狀態(tài)，為更多想達到脫鏡的患者提供更好的術后視覺質(zhì)量。

????有些患者會來門診問我，白內(nèi)障會變成青光眼嗎？我會告訴他們：是的，白內(nèi)障有可能會變成青光眼的。????那么，這是為什么呢？因為呀，白內(nèi)障的形成過程，大致上分為兩大類:第一類是晶狀體逐漸變硬，由透明逐漸變?yōu)榈S色、黃色、棕色、深棕色，甚至黑色；第二類是晶狀體膨脹，晶狀體的厚度逐漸變厚，由于眼內(nèi)的空間有限，晶狀體變厚了之后，就會擠占原本房角的空間，這里要說明一下，房角就是我們眼球內(nèi)部排水管開口所在的部位，這個排水管開口被擠占了，越來越狹窄，最終房角徹底關閉了，也就會引起急性青光眼發(fā)作了，等到急性青光眼發(fā)作了，我們再做手術，就會比較被動。我們醫(yī)生呢建議大家一旦發(fā)現(xiàn)有白內(nèi)障，而且房角已經(jīng)開始狹窄了，或者房角已經(jīng)開始部分關閉了，就早點把白內(nèi)障手術做掉，同時手術中把房角重新打開，可以有效的避免急性青光眼發(fā)作噢~