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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 病例概述早上我起床打開手機(jī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有個(gè)老病人的家長凌晨兩點(diǎn)多在網(wǎng)上給我留言了「吳醫(yī)生，孩子夜里咳嗽太厲害了，我該怎么辦？」這是一位通情達(dá)理的患兒父親，平時(shí)從不輕易打擾醫(yī)生。由此可見孩子咳嗽之劇烈，足以讓他焦慮難眠，不得不在深夜尋求幫助。我立即回?fù)芰思议L的電話，了解到孩子咳嗽已持續(xù)兩周以上，夜間尤為劇烈，甚至伴有嘔吐和吸氣末的雞鳴樣聲音。結(jié)合當(dāng)前流行病學(xué)情況，我初步判斷需要排除急性呼吸道傳染病——百日咳的可能性，并建議家長盡快在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行百日咳核酸檢測。次日上午家長帶孩子來到我的專家門診，告訴我孩子在當(dāng)?shù)匕偃湛群怂釞z測出來確實(shí)是陽性的，醫(yī)生已經(jīng)制定了治療方案。出于對我的信任，他們希望得到我的再次確認(rèn)。我核實(shí)了目前的治療方案完全正確，叮囑家長給孩子按時(shí)、按量、按療程服藥。百日咳的病原：百日咳主要由高傳染性的百日咳鮑特菌引起的，屬于乙類傳染病。百日咳鮑特菌是一種革蘭氏陰性菌，通過飛沫（如咳嗽或打噴嚏時(shí)釋放）傳播，它表達(dá)多種毒力因子，產(chǎn)生大量毒素，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT）。百日咳的臨床表現(xiàn)：典型百日咳患者會經(jīng)歷卡他期、痙咳期和恢復(fù)期三個(gè)階段，其中痙咳期以陣發(fā)性、痙攣性咳嗽為特征，咳嗽終末常伴隨高音調(diào)的雞鳴樣吸氣性吼聲。咳嗽晝輕夜重，睡眠期間痙攣性咳嗽最為突出，影響睡眠。病程初期類似普通感冒，但迅速發(fā)展為嚴(yán)重咳嗽，常在咳嗽后出現(xiàn)嘔吐、發(fā)紺及嬰幼兒中常見的呼吸暫停。病程漫長，可達(dá)2～3個(gè)月。青少年或成人百日咳患者，常無典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時(shí)性緩解交替。百日咳的診斷：一、疑似病例具有以下任一項(xiàng)者：?陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周；?嬰兒有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動過緩癥狀，或有間歇的陣發(fā)性咳嗽，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史；?大齡兒童、青少年、成人持續(xù)2周以上咳嗽，不伴發(fā)熱，無其他原因可解釋，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史。二、臨床診斷病例具有以下任一項(xiàng)者：??疑似病例，且外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，明顯高于相應(yīng)年齡正常范圍；??陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周，與百日咳確診病例有明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)（與首發(fā)或者繼發(fā)病例發(fā)病間隔5～21天）。三、確診病例疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：??培養(yǎng)到百日咳鮑特菌；??百日咳鮑特菌核酸檢測陽性；?PT-IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高（排除嬰幼兒1年內(nèi)接種含百日咳成分疫苗或既往感染）。百日咳的治療治療包括一般護(hù)理、抗菌治療、并發(fā)癥治療、中醫(yī)治療。一般護(hù)理包括優(yōu)化環(huán)境、避免刺激及確保充足營養(yǎng)與休息。抗菌治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等，以快速殺滅或抑制病原菌，縮短病程，減輕癥狀，并預(yù)防并發(fā)癥。近年來，百日咳鮑特菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率很高，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的百日咳患者，或者大環(huán)內(nèi)酯類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者，2月齡以上兒童和成人首選復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑+甲氧芐啶）治療；2月齡及以下嬰兒建議選用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦治療，左氧氟沙星可以作為成人患者的替代選擇。百日咳的預(yù)防關(guān)鍵在于疫苗接種，尤其是無細(xì)胞百日咳疫苗，以其低副作用和高免疫效果成為主流選擇。同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣如勤洗手、避免與患者近距離接觸，對預(yù)防傳播至關(guān)重要。對嬰幼兒及免疫力低下人群，強(qiáng)調(diào)及時(shí)接種與加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（本文發(fā)表于2024-8-14丁香園兒科時(shí)間，作者：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科吳珺）2024年08月15日
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 “劉大夫，你快看看，我孩子是不是百日咳！”?看到孩子爸爸手中的化驗(yàn)單，我點(diǎn)了點(diǎn)頭：“呦，真的是百日咳！”?孩子爸爸眼圈紅了，他有點(diǎn)哽咽的說：“孩子咳嗽2周了，夜間咳的睡不著，太難受了，終于查清原因了，你們有的醫(yī)生太武斷了，我問要不要排查，都說不可能，不用查......”小新7歲，2周前上書法課后回來咳嗽，最開始不嚴(yán)重，爸爸按照經(jīng)驗(yàn)給與口服頭孢效果欠佳，后改用阿奇口服仍沒有效果，孩子無發(fā)熱，咳嗽呈現(xiàn)“空空空”樣咳嗽，夜間明顯，影響睡眠，掛號急診就診，爸爸不久前看我寫的《大孩子得了百日咳》的文章，詢問急診大夫問要不要排查百日咳，醫(yī)生說：“百日咳是雞鳴樣咳嗽，不是這樣的咳嗽，不用查百日咳?！?；后又白天掛號專家門診，再次詢問百日咳問題，專家回答：“咳嗽癥狀不像百日咳，血常規(guī)不符合百日咳血象特點(diǎn)，建議繼續(xù)按照"上呼吸道感染"給與口服頭孢和阿奇霉素效果觀察，吃藥后孩子仍然咳嗽明顯；后家長再次更換專家，同時(shí)詢問要不要排查百日咳，專家回答：“不考慮百日咳，咳嗽時(shí)間長，提示感染未控制，建議輸液頭孢類抗生素”，后小新輸液進(jìn)口抗生素舒普森三天，咳嗽無任何緩解。?????再后來找我復(fù)診，給與排查百日咳，結(jié)果就是上面的情況。???看到孩子爸爸離開時(shí)傷心的表情，我的心情也是五味雜陳的。????大孩子咳嗽，如果常規(guī)抗感染效果欠佳，一定不要忘了排查百日咳。????希望我的這篇文章對您有用。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈！????說不定，您就幫了一個(gè)正在為咳嗽好不了而困惑的孩子和家長。???????????????2023年07月23日1300
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 百日咳的診斷有臨床擬診和確診兩個(gè)診斷方式。臨床擬診（probablepertussis）：如果患者持續(xù)咳嗽大于2周，排除其他診斷，包含以下至少1種癥狀時(shí)，可以臨床擬診為百日咳，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查：陣發(fā)性咳嗽吸入性哮聲咳嗽后嘔吐呼吸暫停，伴或不伴發(fā)紺另外，如果患者有急性咳嗽，沒有2周，也具備以上任意一條，接觸過經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為百日咳的病例的患者，也可以擬診為百日咳。確診病例：如果經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查，PCR（聚合酶鏈反應(yīng)，檢測細(xì)菌的核酸）陽性，或者培養(yǎng)出百日咳鮑特菌，不論處于急性咳嗽的那個(gè)期，都可以直接確診。所以，如果考慮是百日咳但是在咳嗽早期不能擬診的話，那可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。使用鼻咽拭子，插入到后鼻咽部的呼吸道纖毛上皮處（如下圖所示，為啥這么深呢？因?yàn)榫驮谶@個(gè)地方）轉(zhuǎn)幾圈獲取標(biāo)本，之后進(jìn)行PCR和培養(yǎng)。百日咳鮑特菌培養(yǎng)比較難，所以很多地方不會進(jìn)行培養(yǎng)，多進(jìn)行PCR診斷。PCR診斷是沒有問題的，比培養(yǎng)更加敏感，特異性也非常高。家長們不需要問PCR怎么做，只要知道這是鼻咽拭子檢查核酸檢測就行了。進(jìn)行PCR檢查時(shí)，獲取標(biāo)本要使用聚酯纖維(如PET)、人造絲或尼龍植絨拭子。那是什么時(shí)候都能進(jìn)行PCR檢查嗎？也不是，因?yàn)槿绻l(fā)病3周之后，鼻咽處的細(xì)菌量會減少很多，再進(jìn)行檢查可能效果就不好了，所以要在咳嗽的前3周進(jìn)行檢查，最晚不要超過4周檢測。另外，如果使用了抗生素進(jìn)行治療了，那也不要進(jìn)行檢測了，會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。那咳嗽3周以后，怎么實(shí)驗(yàn)室檢測呢？個(gè)人建議就是通過臨床診斷就行了，根據(jù)臨床診斷進(jìn)行治療是完全沒問題的。有些建議是說可以抽血，進(jìn)行百日咳抗體檢測（IgG），但是這個(gè)不能在接種卡介苗疫苗后的一年內(nèi)進(jìn)行檢查，因?yàn)榻臃N疫苗后，也會產(chǎn)生抗體。所以，這里對于小嬰兒不適用，對于大孩子可以進(jìn)行這個(gè)檢測。2022年07月09日479
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 百日咳血常規(guī)具有典型的血象改變，即表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，痙咳期最為明顯，可高達(dá)（20~50）10^9/L，甚至高達(dá)7010^9/L以上，以淋巴細(xì)胞為主，比例60%~90%。這是由于百日咳毒素促使外周儲備池淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)池而顯著增加所致的。因此，如果患兒出現(xiàn)典型的痙攣性咳嗽，加上典型的血象改變，則應(yīng)高度懷疑百日咳的可能。百日咳這種特殊的血象多見于未免疫或未完成免疫的兒童，而在年長兒及接種過疫苗的百日咳患兒中相對少見。因此，不能因?yàn)榛純貉蟛皇堑湫脱蠖穸ò偃湛鹊脑\斷。百日咳早期與普通感冒類似，而且癥狀重、體征輕，血象也未必出現(xiàn)典型改變，醫(yī)生很容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況。我們應(yīng)該怎樣才能盡早診斷百日咳，識別出其中的危重癥患兒呢？如前所述，重癥百日咳常見于小嬰兒，特別是尚未免疫或未完成免疫的患兒中，這類患兒通常小于6個(gè)月，甚至小于3個(gè)月。這提示我們，小于半歲的患兒，出現(xiàn)任何原因的發(fā)熱，咳嗽天數(shù)長，我們都要引起高度重視，注意鑒別百日咳。同時(shí)，應(yīng)在就診時(shí)誘發(fā)患兒咳嗽，了解咳嗽性質(zhì)，并縮短隨訪時(shí)間，及時(shí)檢測血常規(guī)（重癥病例多有血象改變），方能盡早診斷百日咳和介入干預(yù)。2022年06月24日471
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 人體血液中的細(xì)胞分為三大系統(tǒng)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。白細(xì)胞是人體血液中非常重要的一類血細(xì)胞，可以分為五種類型。使用儀器或人工方法，可以對這五類細(xì)胞分別計(jì)數(shù)，稱之為白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。五類白細(xì)胞中，中性粒細(xì)胞占50%-70%，淋巴細(xì)胞占20%-40%，單核細(xì)胞占3%-8%，嗜酸性粒細(xì)胞占1%-5%，嗜堿性粒細(xì)胞不超過1%。淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的一種，是由淋巴器官產(chǎn)生，是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分。如果出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞增高，多見于病毒感染、結(jié)核病、百日咳、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴肉瘤等。所以如果出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞數(shù)增高，建議到醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的診治，結(jié)合血項(xiàng)的其他檢查，骨髓性的檢查，可以明確診斷。2019年10月15日5308
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