對(duì)于很多醫(yī)生來(lái)說(shuō)，瘢痕疙瘩的治療難點(diǎn)第一是鑒別瘢痕疙瘩和普通疤痕增生的區(qū)別，第二是預(yù)防復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率低也成了瘢痕疙瘩治療的金標(biāo)準(zhǔn)。西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院整形醫(yī)院蘇映軍一般對(duì)于超過(guò)2公分的、出現(xiàn)感染的、或經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療失敗的瘢痕疙瘩，治療指南推薦的治療方式是手術(shù)+放療等聯(lián)合療法，既能徹底清除瘢痕疙瘩的內(nèi)部病灶組織，又能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，是目前比較好的方法。然而放療也有一些限制，我國(guó)規(guī)定16歲以下的孩子不提倡做放療，所以手術(shù)+放療的方式并不適用于兒童。試問(wèn)，兒童外傷造成瘢痕疙瘩無(wú)法放療該怎么預(yù)防復(fù)發(fā)呢？我接診的一個(gè)10歲的男孩小帥（化名），兩年前在練舞時(shí)摔倒，右耳磕在了類(lèi)似桌子邊沿的地方，造成耳軟骨斷裂，當(dāng)時(shí)做了縫合，據(jù)他媽媽說(shuō)，縫合后只是一道細(xì)細(xì)的痕跡，但是兩個(gè)月后傷口處長(zhǎng)出了肉疙瘩，后來(lái)小帥經(jīng)常反應(yīng)這個(gè)耳朵上的肉疙瘩有痛感，偶爾刺痛感上來(lái)還會(huì)分散學(xué)習(xí)的精力。幾個(gè)月前，小帥母親帶他一起去西安某知名三甲醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院給他注射了三次激素類(lèi)藥物，但是藥物注射后并沒(méi)有效果，這個(gè)肉疙瘩沒(méi)有變小更沒(méi)有消失，并且依然有痛感，找到我的時(shí)候小帥媽媽并不知道孩子到底是什么病，只想讓這個(gè)肉疙瘩不影響孩子的耳廓外觀。了解小帥的病情后，我判斷他的肉疙瘩是瘢痕疙瘩，而不是普通的疤痕增生，主要判斷的標(biāo)準(zhǔn)除了外觀外，就是他注射藥物無(wú)效并且伴有刺痛或瘙癢的感覺(jué)。對(duì)于這種情況，常規(guī)的方法就是手術(shù)切除加放療，但因?yàn)樾洸?0歲，不夠放療的標(biāo)準(zhǔn)，那么我就給他采用手術(shù)+注射低劑量曲安奈德藥物的聯(lián)合方式來(lái)解決，用注射替代放療來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)剛剛結(jié)束，后續(xù)的效果我會(huì)持續(xù)關(guān)注。

最近接連碰到的幾個(gè)面部瘢痕疙瘩治療失敗案例，讓我不得不說(shuō)說(shuō)面部瘢痕疙瘩，這個(gè)最讓人尷尬、沮喪、羞于見(jiàn)人的疾病，它那一個(gè)個(gè)孤島似的病損，上面毀之即無(wú)的土地——瘢痕疙瘩表皮。第一個(gè)患者的治療最痛快，面頰部的兩個(gè)小瘢痕疙瘩連皮帶肉一起切除了，術(shù)后沒(méi)有放療。幾個(gè)月后，手術(shù)部位又隆起了兩個(gè)更大的瘢痕疙瘩，然而，此時(shí)的瘢痕疙瘩表皮已不再是彼時(shí)的瘢痕疙瘩表皮。第二個(gè)患者治療采用的是作為醫(yī)療領(lǐng)域高科技代表的激光技術(shù)。激光作為一種治療手段，對(duì)很多疾病比如鮮紅斑痣、太田痣、痤瘡瘢痕等確實(shí)有很好的療效，是這些疾病治療的首選方案，但對(duì)瘢痕疙瘩，它卻成事不足，于是，這名患者在激光治療后，雖然還打了軟化針，面頸部的瘢痕疙瘩依然此起彼伏，而且這些瘢痕疙瘩的表皮由于很多次激光的狂轟亂炸再加上軟化針里激素的毒鳩，已是菲薄如紙，脆弱不堪（圖1）。第三個(gè)患者面診時(shí)，整個(gè)面部就是一幅縮微雪山景觀。古銅色的面皮上，瘢痕疙瘩綿延分布，表面的皮膚大多已在治療后脫色，顏色蒼白。他告訴我，他用的治療方法是打軟化針加淺放（淺表X線放射治療的簡(jiǎn)稱(chēng)）。第四個(gè)患者用的是同位素治療。放射性核素釋放出的射線，在它接觸的部位產(chǎn)生了強(qiáng)烈的治療效應(yīng)?！芭诨稹彼爸?，表皮、深部的瘢痕組織甚至更深層的正常組織均被一掃而光，因此，治療到的地方是一個(gè)白色的凹坑，而“射程”之外的瘢痕疙瘩依然在茁壯成長(zhǎng)，高高隆起，顏色鮮紅。上述四個(gè)失敗案例，在目前的瘢痕疙瘩治療領(lǐng)域很具代表性，治療方案的共同特點(diǎn)，就是對(duì)瘢痕疙瘩采取摧枯拉朽地消滅的策略，而不是在治療疾病的同時(shí)，對(duì)瘢痕疙瘩表皮等組織進(jìn)行合理利用。瘢痕疙瘩源于皮膚的真皮層。真皮是皮膚的第二層，第一層也就是皮膚最外面的一層叫表皮。由于這種層次關(guān)系，在瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，瘢痕疙瘩表面的表皮其實(shí)并未被破壞，而且還會(huì)隨著深部瘢痕組織體積的增大而面積增加。盡管和正常皮膚表皮相比，它的質(zhì)量會(huì)稍差些，但它的基本組成結(jié)構(gòu)比如里面的色素細(xì)胞分布等和正常皮膚表皮并無(wú)太大區(qū)別。從組織修復(fù)的一致性即用相同或相似的材料修復(fù)創(chuàng)面的原則來(lái)說(shuō)，用這層瘢痕疙瘩表皮進(jìn)行原位覆蓋應(yīng)該是修復(fù)瘢痕疙瘩切除后創(chuàng)面的最佳選擇。事實(shí)證明，這樣治療后的美容效果也最好（圖2）。唯一不便之處，就是需要通過(guò)手術(shù)把這些表皮保留下來(lái)。然而，人們對(duì)手術(shù)的恐懼和對(duì)非手術(shù)技術(shù)的渴望，這些珍貴的材料被忽視了，常常被上面提到的保守技術(shù)毀為焦土而失去利用價(jià)值。一旦走到這一步，扁鵲也只能落荒而逃了。沒(méi)有比臉面更重要的了。既然如此重要，在面部患上瘢痕疙瘩這一讓人顏面受損的疾病時(shí)，首先要選擇治愈率最高治療效果最好特別是美容效果最好的方法。對(duì)瘢痕疙瘩病人來(lái)說(shuō)，珍惜臉面，就從珍惜那塊看上去不大卻很重要的會(huì)讓面部煥然一新的瘢痕疙瘩表皮開(kāi)始吧，不要在僥幸中讓人隨意摧毀它。 圖1 圖2

瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合后所形成的過(guò)度增生異常瘢痕組織，常見(jiàn)于瘢痕體質(zhì)人群。表現(xiàn)為與正常組織分界清楚的、形狀不一的粉紅色或者紫紅色質(zhì)硬腫塊，局部癢或痛，多見(jiàn)于胸口，左右肩胛骨上方，腹部等易受到摩擦的部位。長(zhǎng)期刺激后，瘢痕疙瘩可以增大或融合，形成突出于皮膚表面的腫塊，早期多呈粉紅色或者紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時(shí)有過(guò)度色素沉著。目前的治療方法都有復(fù)發(fā)率較高的缺點(diǎn)，且不能阻止瘢痕疙瘩的增生。注意事項(xiàng)：1.生活飲食以清淡為主，多吃水果，蔬菜，避免食用辛辣刺激的食物2.痛癢嚴(yán)重時(shí)，一定不要用手撓，以免刺激瘢痕導(dǎo)致癥狀加重，可以局部冰敷或者拍打。3.穿寬松舒適的衣服，避免衣領(lǐng)或者褲帶對(duì)于皮膚的刺激，不要佩戴玉佩，金銀等首飾。本科室最先在上海市開(kāi)展敷貼鍶90治療，具備大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。敷貼鍶90治療原理是選用能夠釋放β射線的放射性同位素鍶90，對(duì)淺表病變部位進(jìn)行外照射，由于β射線具有電離能力強(qiáng)，穿透能力弱，人體組織內(nèi)射程僅2mm的特點(diǎn)，使得發(fā)出的射線可以有效作用于病變組織，而不損傷周?chē)つw組織，不影響患者內(nèi)臟器官功能以及生育能力。放射性同位素敷貼器治療瘢痕具有簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，無(wú)創(chuàng)，不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效阻止疤痕疙瘩的增生，緩解癢痛癥狀，縮小瘢痕疙瘩。對(duì)于較小的早期瘢痕疙瘩效果明顯，可以使其明顯縮小變平，較大的瘢痕疙瘩經(jīng)過(guò)照射之后也可以達(dá)到控制增生的效果。對(duì)于不易治療的瘢痕疙瘩可以同時(shí)配合手術(shù)或者糖皮質(zhì)激素治療達(dá)到令人滿意的療效。

手術(shù)治療瘢痕疙瘩的方法，就是將瘢痕疙瘩切除，把切口縫上，然后行縫合切口的放射等治療。這種方法，切口閉合是整個(gè)治療過(guò)程的第一步。在很多時(shí)候，胸部積年而成的巨大瘢痕疙瘩，切除后能把切口縫上并非易事。擴(kuò)張穿支皮瓣技術(shù)或許是解決這種情況的最佳技術(shù)方案。我們的這一研究成果發(fā)表在《BMC Surgery》上。胸部瘢痕疙瘩往往從胸部中線開(kāi)始向兩側(cè)發(fā)展，即使是巨大的瘢痕疙瘩，胸部周?chē)钠つw也很少會(huì)被累及而保持完整，這就為瘢痕疙瘩部位的創(chuàng)面修復(fù)提供了可用素材。這些皮膚可以直接拿來(lái)修復(fù)瘢痕疙瘩切除后的皮膚缺損，但這樣難免會(huì)顧此失彼，造成供皮部位的切口張力和形態(tài)損毀。在女性患者，術(shù)后往往出現(xiàn)雙側(cè)乳房的嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，因此，這部分正常皮膚還不是能隨隨便便拿來(lái)用的，而且很多時(shí)候，即使全部拿來(lái)，這些正常皮膚也不足以覆蓋切除瘢痕疙瘩造成的皮膚缺損，在這些情況下，可以選擇的另一種方案就是利用正常皮膚造皮，使正常皮膚部位的皮膚增量，用增量的皮膚修復(fù)瘢痕疙瘩切除后的皮膚缺損。造皮的方法就是選擇合適的部位對(duì)正常皮膚進(jìn)行皮膚擴(kuò)張。通俗地說(shuō)，皮膚擴(kuò)張就是在皮膚下面吹氣球，讓皮膚隨氣球體積的增大而面積增加。只是這里用的氣球不是橡膠做的而是硅膠做的，吹氣球用的也不是氣而是生理鹽水。一次造皮過(guò)程大概需要3個(gè)月的時(shí)間。就這項(xiàng)技術(shù)來(lái)說(shuō)，難的不是造皮，而是怎么把造出來(lái)的皮用好。胸部瘢痕疙瘩形態(tài)各異，切除后形成的皮膚缺損也很不規(guī)則，裁剪擴(kuò)張皮膚并在保證成活的前提下把裁剪好的皮膚補(bǔ)到需要的位置，需要空間思維和局部解剖知識(shí)的完美結(jié)合，而保證成活又是重中之重。皮膚成活需要良好的血供。胸部皮膚血供的一個(gè)重要來(lái)源是胸廓內(nèi)動(dòng)脈。這是兩條在胸廓內(nèi)分別走行在胸骨兩側(cè)的血管，在每個(gè)肋間，它們會(huì)各自發(fā)出一條分支為胸部皮膚等組織供血，這些分支血管在解剖上被成為“穿支血管”，保證裁剪皮膚血供的解決方案，就是準(zhǔn)確判斷這些穿支的走行并將其中的一到兩支作為移植皮膚的供血血管。當(dāng)然，在特別大的胸部瘢痕疙瘩，周?chē)苡玫恼Ｆつw往往不是很多，而且分布散亂，在這種情況下，可能需要設(shè)計(jì)多個(gè)擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，技術(shù)難度就更高了。想了解相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)，可通過(guò)鏈接https://rdcu.be/chauf參閱論文相關(guān)內(nèi)容。