瘢痕疙瘩屬于病理性瘢痕，是良性皮膚增生性病變，有色人種多見(jiàn)。瘢痕疙瘩常繼發(fā)于創(chuàng)傷、燙傷、燒傷、痤瘡、毛囊炎及膿皰等，可伴疼痛和瘙癢。統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，青春期男女發(fā)病率高于其他人群。瘢痕疙瘩常發(fā)生于耳部、胸部或腹部，對(duì)患者的美觀和生活質(zhì)量造成極大影響。深達(dá)真皮層的皮膚創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，會(huì)存在瘢痕修復(fù)和不同程度的炎癥反應(yīng)。局部炎癥信號(hào)通路可通過(guò)促炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子(TNF)-α的釋放，引起肌成纖維細(xì)胞的增殖和遷移，加重炎癥過(guò)程并延長(zhǎng)組織炎癥時(shí)間，致局部轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β大量釋放，致皮膚成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖從而形成瘢痕。期間組織內(nèi)出血吸收，氨基多糖與膠原沉積，至炎癥后期，過(guò)量沉積的膠原纖維與細(xì)胞堆積，若不能很好的溶解與重塑，就會(huì)形成不能自行消退的瘢痕。本病治療手段包括手術(shù)切除、壓力療法、硅膠敷貼療法、硅氧烷基凝膠敷料、糖皮質(zhì)激素注射、脈沖陣列染料激光、輔助放療、微孔低致敏膠粘性紙帶、冷凍及5-氟尿嘧啶注射等。無(wú)論是單一方式或聯(lián)合治療，均無(wú)法確保瘢痕疙瘩不再?gòu)?fù)發(fā)。瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)被定義為瘢痕疙瘩術(shù)后患處部分僵硬發(fā)紅，隆起于皮膚且糖皮質(zhì)激素6個(gè)月治療無(wú)效。放療策略的優(yōu)化是根據(jù)不同的瘢痕疙瘩位置，綜合考慮放療時(shí)機(jī)、射線類型、劑量、分割方式及并發(fā)癥等因素施治，從而降低復(fù)發(fā)率，提高患者滿意度。大量研究表明，手術(shù)切除即刻聯(lián)合放療效果最優(yōu)，其復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于單一手術(shù)治療，且局部不良反應(yīng)輕微可耐受，患者滿意度高，安全可行。手術(shù)切除瘢痕疙瘩影響患者外觀，持續(xù)有感覺(jué)異常、疼痛及瘙癢等不適，有發(fā)生潰瘍和繼發(fā)癌變的可能，也可發(fā)生痙攣、造成畸形及影響生理功能，甚至是引起患者心理障礙。對(duì)處于未成熟期，長(zhǎng)軸<1cm的瘢痕疙瘩，臨床上大多采用保守治療(即糖皮質(zhì)激素或抗血管生成藥物注射)，幫助其過(guò)度到成熟期，改善癥狀并維持現(xiàn)狀。手術(shù)切除是瘢痕疙瘩早期干預(yù)不佳，長(zhǎng)大至一定程度后的必要治療手段。切除瘢痕疙瘩，能消除患者的癢痛感覺(jué)，平整皮膚，其美容效果讓患者滿意。耳郭是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一。因耳部皮膚延展性較差，對(duì)任意軸向>1cm的瘢痕疙瘩進(jìn)行核心切除，保留瘢痕皮膚及周圍組織，利于縫合時(shí)恢復(fù)原有外觀，免除對(duì)瘢痕邊緣組織的創(chuàng)傷刺激，減少炎癥因子釋放，從而降低復(fù)發(fā)率。游傳華等應(yīng)用核心切除方式保留皮瓣，輔助放療及藥物，治療有效率達(dá)90.8%，且術(shù)口外形恢復(fù)良好。對(duì)于瘢痕較大，術(shù)前評(píng)估若切除后不能閉合的病灶，可考慮采用組織間置皮瓣手術(shù)，術(shù)前使用擴(kuò)張器預(yù)先擴(kuò)張皮膚，術(shù)后有足夠的皮膚恢復(fù)外觀，并進(jìn)行分層(表皮和真皮)縫合及Z型縫合等方式可改變術(shù)口受力方向，從而減小皮膚張力。因?yàn)槠つw張力過(guò)高所致局部充血和血管增生是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。若傳統(tǒng)切除術(shù)不可行，新型手術(shù)方式如瘢痕內(nèi)局灶冷凍切除術(shù)(核心切除)和瘢痕表面激光術(shù)(美容術(shù))也是可行的切除手段。自體皮膚移植治療本病有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床上取皮處發(fā)展為瘢痕疙瘩的病例并不少見(jiàn)。若瘢痕面積太大或皮損太多不宜手術(shù)者，本病通常無(wú)法根治，旨在緩解癥狀。術(shù)后輔助放療適量放射線照射能損傷細(xì)胞，減少局部血管生成，抑制細(xì)胞增殖并減弱細(xì)胞功能，使得TGF-β釋放減少及胞外膠原等物質(zhì)沉積減少，從而降低瘢痕疙瘩的術(shù)后復(fù)發(fā)率。根據(jù)日本瘢痕工作組(JSW)瘢痕量表評(píng)判，對(duì)于明顯家族群集、多發(fā)、高張部位、明顯發(fā)紅、有瘙癢癥狀、明顯擴(kuò)張性生長(zhǎng)、開(kāi)始復(fù)發(fā)及次全切除的瘢痕疙瘩，有≥1種上述情況患者，應(yīng)予術(shù)后聯(lián)合輔助放療，降低復(fù)發(fā)率。若瘢痕靠近放射敏感器官(如眼睛、甲狀腺、乳房及性腺)、有繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)、有放射敏感性癥狀、妊娠期或備孕期患者，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估放射劑量對(duì)器官的影響，或禁止予放療。關(guān)于術(shù)后放療的時(shí)機(jī)選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行放療，能更加有效地減輕炎癥反應(yīng)，從而減少?gòu)?fù)發(fā)概率。瘢痕早期治療共識(shí)(2020版)推薦縫合后48h內(nèi)或皮瓣成活后開(kāi)始放射治療，而臨床中多安排于術(shù)后24h內(nèi)執(zhí)行初次放療，有效率>90%。若手術(shù)縫合局部情況不佳，將放療時(shí)機(jī)延長(zhǎng)至縫合后72h內(nèi)，其結(jié)果亦是積極的。術(shù)后放療包括高劑量率放療(HDRR)：使用銥-192和鈷-60源等進(jìn)行近距離放療；遠(yuǎn)距離放射治療：使用6MeV電子線和50~100kV淺層X(jué)射線等進(jìn)行遠(yuǎn)距離放療。Mankowski等總結(jié)得出術(shù)后輔助放療有效率(78%)高于單純放療有效率(63%)的結(jié)論。其中淺層X(jué)射線與電子線放療有效率均為77%，術(shù)后近距離放療有效率為85%。淺層X(jué)射線治療機(jī)是較早應(yīng)用于皮膚病變治療的放療設(shè)備，90%等劑量曲線包繞皮膚表淺部位，配合定制鉛板，高劑量區(qū)可較好適形靶區(qū)形狀。Jones等將其應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療，采用50~100kV淺層X(jué)射線，總劑量13～18Gy，有效率95.5%。醫(yī)用電子直線加速器產(chǎn)生的兆伏級(jí)(6MeV)電子線可使深≤2cm的皮膚靶區(qū)劑量高于80%，是處理平坦瘢痕疙瘩術(shù)口的理想方式。李建軍等應(yīng)用5MeV電子線，總劑量18Gy，分別給予1.8Gy×10次(每周5次連續(xù)照射)和2Gy×9次(每周3次隔日照射)，結(jié)果示有效率分別是96.15%和90.91%，連續(xù)照射組有效率稍高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后輔助電子線放療可以較好地控制瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，探索性的提升術(shù)后大分割電子線放療劑量，可能會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)率。對(duì)于初次治療失敗患者，再次手術(shù)后，給予足量的放射劑量，對(duì)后續(xù)治療也是有利的，比如延遲復(fù)發(fā)時(shí)間及減弱復(fù)發(fā)強(qiáng)度等。近距離放射治療布源方式包括皮下布管與表面敷貼。皮下布管是外科醫(yī)生在手術(shù)切除瘢痕后，縫合時(shí)于真皮與表皮交界處(約皮下5mm)放置一根特殊的雙層塑料施源器，從皮膚切口縫合口兩端穿出。皮下布管多用單管，放射劑量體積可涵蓋整個(gè)術(shù)區(qū)。由于距放射源近，放射性活度高，治療時(shí)間短，周圍正常組織受照劑量低，利于輻射防護(hù)。術(shù)后輔助放療的不良反應(yīng)術(shù)后輔助放療總劑量多為12~20Gy，BED約30~50Gy，皮膚局部不良反應(yīng)發(fā)生概率與嚴(yán)重程度隨劑量增加而增加。放療后常見(jiàn)的皮膚局部短期不良反應(yīng)包括放射性皮炎、紅斑及色素沉著等，常見(jiàn)的長(zhǎng)期不良反應(yīng)有皮膚萎縮、纖維化、結(jié)痂蛻皮及局部白斑等。術(shù)后輔助放療所致的傷口延遲愈合少見(jiàn)，應(yīng)注意人為或意外因素(烈日曝曬、熱水淋浴及衣物摩擦等)導(dǎo)致的局部破潰及滲液等，術(shù)后恢復(fù)期應(yīng)忌酒少辛辣飲食，保持局部干燥與清潔。療效評(píng)價(jià)與其他輔助治療方法術(shù)后輔助放療治療瘢痕疙瘩，最好的結(jié)局是恢復(fù)至正常皮膚且不再?gòu)?fù)發(fā)，但現(xiàn)實(shí)往往有所欠缺。評(píng)判瘢痕療效，通常由患者評(píng)價(jià)及觀察者(醫(yī)生)評(píng)價(jià)2部分組成，主要根據(jù)患處皮膚的疼痛頻度、瘙癢頻度、顏色發(fā)紅程度、硬度、厚度與不規(guī)則度進(jìn)行評(píng)價(jià)；觀察者對(duì)患處的血管化、色素沉著、厚度、緩解程度、柔軟度及表面積進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.0版(CTCAE4.0)，瘢痕術(shù)后輔助放療的急性皮膚反應(yīng)是輻射性皮炎(紅斑和瘙癢)、傷口麻木(失聯(lián)癥)和皮膚低色素沉著。皮炎和色素沉著通常在治療結(jié)束后短期內(nèi)可改善和恢復(fù)。傷口麻木等感覺(jué)障礙通常會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，甚至不能恢復(fù)如初。若有必要，本病可采用以下輔助治療方式提高療效：①病灶局部注射曲安奈德：將曲安奈德40mg+2％利多卡因4mL混勻，均勻注射至瘢痕疙瘩基底部實(shí)體中，單次給藥<80mg，每4周1次，共5次。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗瘙癢和收縮血管等作用，對(duì)瘢痕疙瘩術(shù)口有較好的控制效果。②自體血小板輸注：可促使組織內(nèi)生長(zhǎng)因子釋放，使受損傷口更快再生，并減少炎癥和疼痛，從而抑制瘢痕的產(chǎn)生與發(fā)展。③瘤內(nèi)冷凍手術(shù)：能降低復(fù)發(fā)瘢痕組織的范圍，并軟化瘢痕疙瘩，但其耗材高昂，預(yù)后不佳。④硅膠加壓：手術(shù)完成后應(yīng)用于皮膚術(shù)口表面有明顯張力處，可減少?gòu)埩?，有利于預(yù)后和減少?gòu)?fù)發(fā)。⑤脈沖染料激光：可降低TGF-β的表達(dá)，降低成纖維細(xì)胞的增殖活性以及Ⅲ型膠原蛋白的沉積，改善瘢痕顏色、大小及硬度，本法創(chuàng)傷小，且恢復(fù)快。本病綜合治療時(shí)，可術(shù)中運(yùn)用自體血小板輸注減輕炎癥，術(shù)后予放療抑制瘢痕細(xì)胞增生，施以皮膚減張器減小皮膚張力，輔以外用糖皮質(zhì)激素類藥物止癢和滋潤(rùn)皮膚，表皮恢復(fù)后行激光祛斑，能最大程度地減少瘢痕的復(fù)發(fā)，從而恢復(fù)患處皮膚的外觀。皮膚真皮層損傷導(dǎo)致的瘢痕疙瘩是真皮層內(nèi)成纖維細(xì)胞過(guò)度增生、血管增生和膠原沉積，會(huì)導(dǎo)致病灶凸出皮膚表面，并伴隨刺痛和瘙癢癥狀。其微觀結(jié)構(gòu)的改變可能提示病變的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，如表皮超微結(jié)構(gòu)的紊亂、角質(zhì)層分化異常及蛋白表達(dá)異常。在瘢痕疙瘩的治療中，若把研究焦點(diǎn)局限于真皮，而忽視了表皮-真皮在傷口愈合中的相互作用，可能導(dǎo)致治療中生理或病理機(jī)制考慮的遺漏，臨床上應(yīng)加以重視。新生瘢痕疙瘩處于發(fā)展的未成熟期，局部組織增生活躍，能量需求較高，局部呈現(xiàn)充血發(fā)紅，生長(zhǎng)迅速，并伴隨刺痛和瘙癢等。本類瘢痕疙瘩手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)，應(yīng)積極應(yīng)用輔助放療降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。而成熟瘢痕則已度過(guò)新生期，瘢痕細(xì)胞增生及體表角質(zhì)沉積趨于平穩(wěn)，復(fù)發(fā)概率較低，術(shù)后可不立即放療，若復(fù)發(fā)再行放療。瘢痕疙瘩的治療需結(jié)合患者訴求，盡可能保護(hù)正常組織和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，除了手術(shù)切除殘留陽(yáng)性瘢痕細(xì)胞外，術(shù)口持續(xù)炎癥與相關(guān)細(xì)胞因子促進(jìn)傷口修復(fù)密切相關(guān)。傷口炎癥過(guò)程中，炎癥期為接下來(lái)的炎癥過(guò)程準(zhǔn)備物質(zhì)創(chuàng)造條件，故術(shù)后24h內(nèi)行放射治療，是為了減少傷口細(xì)胞釋放炎癥因子，有效抑制術(shù)口炎性細(xì)胞聚集，減輕炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，從而減少細(xì)胞的炎性增殖，減少瘢痕形成的可能。目前，放療對(duì)瘢痕細(xì)胞的作用機(jī)制研究進(jìn)展迅速，已進(jìn)入微小基因及編碼蛋白的研究階段，且人類皮膚瘢痕造模難題已被攻克，可利用動(dòng)物模型研究體內(nèi)瘢痕環(huán)境為醫(yī)學(xué)研究服務(wù)。其中牽涉到放射醫(yī)學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)及放射生物學(xué)等多學(xué)科融合，需要有更多的匯總研究來(lái)找出共性，闡明規(guī)律。放療采用的主流治療模式包括50~100kV淺層X(jué)射線：6Gy×(2~3)次；HDRR放射源：5Gy×4次或6Gy×3次；6MeV電子線：5Gy×4次，上述方法均能使局部BED≥30Gy，達(dá)到足夠的放療劑量。綜上所述，瘢痕疙瘩手術(shù)切除是美化患處最直接和有效的方法，術(shù)口減張縫合、術(shù)后輔助放療及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物均能有效降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率，聯(lián)合激光美容等其他治療手段，能最大限度地滿足患者的身體和心理需求，得到滿意療效。參考文獻(xiàn)：鄧巧,李賢富.瘢痕疙瘩術(shù)后輔助放射治療的研究進(jìn)展[J].臨床皮膚科雜志,2022,51(10):633-636.

正常血供是機(jī)體賴以生存的保障。病患的發(fā)生往往是組織器官局部血供異常引起，如心梗、腦梗、糖尿病足等。很多疾病的治療也是基于恢復(fù)正常血供的思考。缺則補(bǔ)之，過(guò)則抑之。醫(yī)生的目標(biāo)，就是讓血供這個(gè)蹺蹺板始終保持平衡。同樣，學(xué)術(shù)界也津津樂(lè)道瘢痕疙瘩的血供問(wèn)題，也不乏通過(guò)調(diào)節(jié)血供治療瘢痕疙瘩的嘗試如局部加壓。這種嘗試還是很有道理的。比如，李文博等關(guān)于復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩周圍皮膚血供的最新研究就說(shuō)明了這一點(diǎn)（WenboLi,etal.Skinendothelialcellandmicrocirculationfunctionstudyinrecurredkeloidspatientsafterkeloidsurgeryandradiotherapy.Medicine.2022;101:43）。他們找了6位瘢痕疙瘩手術(shù)放療治療后復(fù)發(fā)行第二次手術(shù)的病人。（這是很難的。畢竟復(fù)發(fā)是少數(shù)，復(fù)發(fā)了還有勇氣做第二次手術(shù)的更是鳳毛麟角。該研究的亮點(diǎn)就在于此。）在征得病人同意后，根據(jù)放療后色沉范圍確定前次手術(shù)放療皮膚范圍。（說(shuō)明：瘢痕疙瘩術(shù)后放療的范圍一般距手術(shù)縫合切口約1厘米。另外，對(duì)皮膚來(lái)說(shuō)，放療相當(dāng)于大號(hào)日光浴，被“曬黑”的皮膚會(huì)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)比周圍皮膚顏色稍深）。第二次手術(shù)前用血流儀測(cè)量放療范圍內(nèi)皮膚和周圍未經(jīng)放療正常皮膚血流，術(shù)后收集放療后皮膚和周圍未經(jīng)放療正常皮膚。（說(shuō)明：切除瘢痕疙瘩的過(guò)程中，因?yàn)橐谥車Ｆつw做切口，而且切口縫合時(shí)為了美觀要切除多余皮膚組織，因此，總有一些經(jīng)受過(guò)放療及未經(jīng)受過(guò)放療的正常皮膚被切除）。分析這些皮膚標(biāo)本中VEGF、CD31和HIF1的表達(dá)情況并進(jìn)行比較，看看那些被放療的皮膚和未被放療正常皮膚是否存在差別。VEGF、CD31和HIF1是三個(gè)和血管血供密切相關(guān)經(jīng)典的指標(biāo)分子，其中，HIF1還是諾貝爾獎(jiǎng)級(jí)的，它叫低氧誘導(dǎo)因子，只要有組織缺氧，它就立刻產(chǎn)生應(yīng)答，引起矯正低氧狀態(tài)的反應(yīng)。VEGF叫血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，它的作用是促進(jìn)和血管新生有關(guān)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖形成新的血管，而CD31也和內(nèi)皮細(xì)胞遷移和血管新生有關(guān)。因此，這三個(gè)分子的表達(dá)情況基本可以反映研究標(biāo)本的血管結(jié)構(gòu)狀況。最后看看結(jié)果吧：和周圍未經(jīng)放療的正常皮膚相比，接受放療的皮膚血流量更高，VEGF和CD31表達(dá)量增加，HIF1亦呈表達(dá)增高趨勢(shì)。這說(shuō)明，復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩周圍皮膚軟組織血管結(jié)構(gòu)及血供處于異常狀態(tài)，呈局部血供增加的趨勢(shì)，成為復(fù)發(fā)的誘導(dǎo)或促進(jìn)因素。通過(guò)術(shù)后加壓等方法抑制瘢痕疙瘩術(shù)后局部血供，不失為一個(gè)預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的理想選項(xiàng)。

很多人，甚至包括一些臨床工作人員都不能正確區(qū)分增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。它們有相似的臨床變現(xiàn)，都表現(xiàn)為突出皮膚表面、發(fā)紅、質(zhì)硬的腫塊樣組織，都可能會(huì)伴有疼痛、瘙癢癥狀。那它們的區(qū)別是什么呢？????瘢痕疙瘩有一下幾個(gè)特點(diǎn)：一、因?yàn)槠つw損傷，像外傷、手術(shù)、蚊蟲(chóng)叮咬、痤瘡、長(zhǎng)痘痘、打耳朵眼等原因?qū)е缕つw損傷、膠原過(guò)渡沉積而成；二、瘢痕疙瘩呈持續(xù)性增長(zhǎng)，沒(méi)有明確的停止期限；三、它的病變范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)它原有的皮損范圍；四、難以根治，易復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)的手術(shù)切除往往會(huì)導(dǎo)致瘢痕越切越大，往往需要手術(shù)聯(lián)合放療、激光、注射等多種方法治療。增生性瘢痕有什么特點(diǎn)呢：一、也是因?yàn)槠つw損傷、膠原大量沉積所致，如手術(shù)、外傷、燒燙傷等；二、增生性瘢痕有自己明確的增生期和停止期經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的增生期后它會(huì)趨于穩(wěn)定，外觀上變得比之前平坦、柔軟；三病變范圍一般僅限于原損傷范圍內(nèi)；四、治療后不易復(fù)發(fā)。

胸前是個(gè)比較特殊的位置，因張力過(guò)大，是瘢痕疙瘩常發(fā)地方，所以有瘢痕體質(zhì)的人，如果胸前有毛囊炎、痘痘，盡量不要去刺激它擠壓它，防止出現(xiàn)瘢痕疙瘩可能的；如果已經(jīng)出現(xiàn)盡早到到醫(yī)院注射疤痕軟化針治療改善。

好多人一失足成千古恨啊，打個(gè)耳朵眼??，才知道自己是瘢痕體質(zhì)，瘢痕疙瘩不僅緩慢生長(zhǎng)，而且還有痛癢感。這個(gè)時(shí)候千萬(wàn)不要盲目的切掉！我在門(mén)診見(jiàn)過(guò)太多盲目切掉而導(dǎo)致長(zhǎng)的更大的。在我們科，目前采取的美容手術(shù)以后再進(jìn)行術(shù)后淺層x線照射，大部分人不會(huì)再生長(zhǎng)了！