作為皮膚科醫(yī)生，經(jīng)常會遇到家長帶著孩子焦急地詢問：“醫(yī)生，孩子頭上突然掉了一塊頭發(fā)，是不是得了什么大??？”這種情況很可能是兒童斑禿。今天就為大家詳細科普兒童斑禿的相關(guān)知識，幫助家長們科學認識、正確應對。斑禿，俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性斑片狀脫發(fā)疾病，兒童及青少年均有可能發(fā)病，它就像一個無聲無息的“頭發(fā)小偷”，在孩子毫無察覺的情況下，悄悄偷走頭發(fā)。斑禿的發(fā)病機制目前尚未完全明確，但醫(yī)學界普遍認為與自身免疫紊亂、遺傳因素和環(huán)境因素密切相關(guān)。當孩子的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常時，會錯誤地將毛囊當成“敵人”進行攻擊，導致毛囊功能受到抑制，毛發(fā)停止生長并逐漸脫落。遺傳因素也在其中起到重要作用，如果家族中有斑禿患者，孩子發(fā)病的風險會相對增加。此外，精神壓力、病毒感染、營養(yǎng)缺乏等環(huán)境因素，也可能成為誘發(fā)兒童斑禿的導火索。比如，孩子面臨學業(yè)壓力、生活環(huán)境突然改變，或者患上流感等病毒感染性疾病后，都有可能出現(xiàn)斑禿癥狀。兒童斑禿最典型的表現(xiàn)是突然出現(xiàn)圓形或橢圓形的脫發(fā)斑，邊界清晰，脫發(fā)區(qū)域的頭皮光滑，沒有鱗屑、紅腫或破潰。除了頭皮，斑禿還可能發(fā)生在眉毛、睫毛、胡須等部位。部分病情較為嚴重的兒童，可能會在短時間內(nèi)出現(xiàn)大面積脫發(fā)，甚至發(fā)展為全禿（整個頭皮頭發(fā)全部脫落）或普禿（全身毛發(fā)包括頭發(fā)、眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛等全部脫落），不過這種情況相對少見。兒童斑禿的治療方案需要根據(jù)病情嚴重程度、孩子年齡、身體狀況等因素綜合制定，常見的治療方法主要有以下幾種：?1.局部治療：外用激素治療應作為兒童斑禿的一線基礎(chǔ)治療，如中強效糖皮質(zhì)激素如丁酸氫化可的松或者糠酸莫米松外用，。外用米諾地爾酊可以作為一個輔助治療，一般建議使用2%濃度的米諾地爾溶液。此外，局部注射糖皮質(zhì)激素也是一種有效的治療手段，在成人有較好的療效，但因其疼痛性，在兒童應用較少。?2.系統(tǒng)治療：對于病情進展迅速、全禿或普禿的患兒，可能需要口服藥物進行系統(tǒng)治療。常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑。糖皮質(zhì)激素可以快速控制病情，但長期使用可能會帶來一些副作用，所以醫(yī)生會嚴格控制用藥劑量和療程。免疫調(diào)節(jié)劑如復方甘草酸苷片，相對安全有效，適合兒童長期服用。此外，小分子靶向藥物JAK抑制劑在成人治療中顯示出了優(yōu)越的療效與安全性，但其對于兒童的研究有限，需臨床醫(yī)生嚴格把握適應癥。3.物理治療：光療也是治療兒童斑禿的常用輔助手段之一，其中窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射應用較為廣泛。一般每周照射2-3次，具體次數(shù)和照射劑量需要由醫(yī)生根據(jù)孩子的皮膚反應進行調(diào)整。4.心理干預：很多斑禿兒童會因為外貌變化產(chǎn)生心理壓力，因此，家長要關(guān)注孩子的心理健康，給予鼓勵和支持，幫助他們樹立信心。同時，要為孩子營造輕松愉快的生活環(huán)境，避免給孩子過大的學習壓力。兒童斑禿的預后總體較好，一般來說，病情較輕、脫發(fā)面積較小的患兒，在治療2-3個月后，脫發(fā)區(qū)域就可能開始長出細小的絨毛，這些絨毛逐漸變粗、變黑，最終恢復正常發(fā)質(zhì)。如果孩子的斑禿是由精神壓力、病毒感染等明確誘因引起的，在去除誘因并進行相應治療后，恢復速度可能會更快。?然而，也有部分患兒的病情可能會反復發(fā)作，尤其是那些存在遺傳因素、免疫系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的孩子。對于這部分孩子，需要長期隨訪和持續(xù)治療，以減少復發(fā)次數(shù)，促進毛發(fā)穩(wěn)定生長。兒童斑禿雖然會讓家長擔心，但只要我們正確認識它，積極采取科學的治療和護理措施，就一定能幫助孩子戰(zhàn)勝這個“頭發(fā)小偷”。如果家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)斑禿癥狀，不要驚慌，應及時帶孩子到正規(guī)醫(yī)院皮膚科就診，在醫(yī)生的指導下進行規(guī)范治療。?上海交通大學醫(yī)學院皮膚科在每周三上午設有毛發(fā)專病門診，有此類問題的患兒家長可以及時就診。

斑禿，在民間也俗稱鬼剃頭、病因不明，目前可知的是一部分屬于遺傳，更多的是與精神因素或者神經(jīng)因素有關(guān)大部分斑禿患者都出現(xiàn)過精神緊張的現(xiàn)象這樣就導致植物神經(jīng)功能紊亂毛細血管持續(xù)性收縮，造成毛根部血液循環(huán)障礙，毛根種子層的細胞功能減退，從而導致局部毛發(fā)脫落。大部分的斑禿可以自愈，不過小部分會反復發(fā)作，一般外用米諾地爾或是中胚層療法都有效果，如果植發(fā)的話，（確定斑禿穩(wěn)定性）需要確保1-2年內(nèi)沒有發(fā)作才適應。

斑禿（alopeciaareata，AA）是臨床上常見的炎癥性自身免疫性非瘢痕性脫發(fā)，常累及生長期毛囊，表現(xiàn)為頭皮突然出現(xiàn)邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，對患者外在形象、社會交往及精神壓力等方面均造成嚴重影響。一、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制復雜，由環(huán)境、遺傳和免疫因素共同引起。毛囊是具有免疫豁免的部位，壓力、外源性因素、感染等因素均可能破壞毛囊免疫豁免，這是斑禿發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[1]。研究表明斑禿還與特應性皮炎、過敏性鼻炎、甲狀腺疾病、紅斑狼瘡、白癜風及其他自身免疫性疾病密切相關(guān)[2]。圖1.毛囊免疫豁免示意圖[1]圖2.斑禿發(fā)病機制示意圖[1]二、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的斑塊狀脫發(fā)，脫發(fā)區(qū)域呈圓形或卵圓形,數(shù)目不等，大小不一，邊界清晰,皮膚外觀基本正常,主要累及頭皮，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛及指甲等部位，一般無明顯自覺癥狀[3]。斑禿病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,輕癥患者大多可自愈,約半數(shù)患者病情反復發(fā)作。圖3.斑禿的臨床分型[3]圖4.斑禿患者的甲改變（圖源網(wǎng)絡）三、診斷與鑒別診斷診斷基于臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查，一般無需進行特殊檢查。斑禿患者拉發(fā)試驗為陽性，皮膚鏡下可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)、毛干粗細不均、毳毛增多及豬尾狀發(fā)等，其中感嘆號樣發(fā)為斑禿的特異性表現(xiàn)[4]。圖5.斑禿皮膚鏡表現(xiàn)[3]診斷困難時可借助組織病理，典型表現(xiàn)為毛球周圍淋巴細胞浸潤，生長期和退行期毛囊均可受累，炎細胞可侵入毛囊壁，毛母質(zhì)細胞也可發(fā)生變性；晚期病變包括毛囊體積變小、數(shù)目減少、嗜酸性粒細胞和肥大細胞彌漫性浸潤，供應毛囊的血管中血栓形成[5]。圖6.斑禿組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡）表1.斑禿的鑒別診斷[6]四、病情評估與預后評估斑禿嚴重程度對患者管理具有重要意義，不僅能夠指導醫(yī)生制定治療決策、評估治療反應，還可以預測疾病預后，推薦使用國際通用的脫發(fā)嚴重程度評分工具SALT（SeverityofAlopeciaTool）作為評估病情嚴重程度的工具[7]。圖7.斑禿的SALT評分（圖源網(wǎng)絡）表2.斑禿嚴重程度評估斑禿根據(jù)病情進展可分為進展期、穩(wěn)定期及恢復期，病程和疾病預后因人而異，輕度斑禿患者大部分可自愈或經(jīng)治療痊愈，部分患者呈緩解與復發(fā)交替的狀態(tài)，部分患者脫發(fā)逐步加重形成終生禿發(fā)狀態(tài)。目前認為斑禿復發(fā)性及預后不佳因素包括兒童期發(fā)病、病程長、面積大、病情反復、匍行性斑禿、伴甲損害、并發(fā)特應性疾病或自身免疫性疾病等[8]。五、治療方案指南提出斑禿治療目標為控制病情進展、誘導毛發(fā)再生、預防或減少復發(fā)以及改善生活質(zhì)量，根據(jù)不同患者的病情嚴重程度制定個體化治療方案，目前斑禿治療需要依據(jù)階梯化治療[9-12]。（一）基礎(chǔ)治療：一般治療+外用米諾地爾溶液1.一般治療：去除誘因，注意勞逸結(jié)合，避免精神緊張，注意緩解精神壓力和心理負擔，合并炎癥和免疫性疾病者應積極治療原發(fā)病。2.外用米諾地爾溶液:米諾地爾能夠促進血管擴張，改善頭皮及毛囊血供，促進毛乳頭細胞增殖，抑制毛囊免疫，對各型斑禿均適用，常與其他治療聯(lián)合應用，常見不良反應包括局部刺激和多毛。表3.米諾地爾溶液用法（二）輕度斑禿治療：以局部治療為主1.局部注射糖皮質(zhì)激素適用于脫發(fā)面積較小(輕度)的穩(wěn)定期成人患者，常用藥物有復方倍他米松注射液(每3～4周注射1次)和曲安奈德注射液(每2～3周注射1次)，若3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長應停止注射。常見不良反應為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退。2.局部外用激素輕中度斑禿的一線療法，常用藥物有鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素,面積較大重度斑禿患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療。若外用糖皮質(zhì)激素治療3～4個月后仍未見效，應及時調(diào)整治療方案。（三）中度斑禿治療:系統(tǒng)應用小劑量糖皮質(zhì)激素1.復方甘草酸苷推薦使用劑量為兒童25～50mg日3次口服，成人50～75mg日3次口服，療程為3～6個月，注意監(jiān)測電解質(zhì)和水鈉貯留等不良反應。2.小劑量糖皮質(zhì)激素急性進展期斑禿和面積較大的中重度成人斑禿可酌情系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素，一般采用中小劑量，1～2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2～4周，然后逐漸減藥至停用。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3～6個月后仍無明顯療效，應停止使用。3.其他藥物白芍總苷和柳氮磺吡啶被證實對部分斑禿患者具有較好療效。（四）重度、難治性及復發(fā)性斑禿治療：綜合治療1.糖皮質(zhì)激素重度斑禿應用激素原則為早期、足量、足療程(中長程，甚至需維持劑量)。2.免疫抑制劑適用于重度斑禿、病程長及其他治療效果不佳者，最常用的藥物為環(huán)孢素A，不良反應主要有腎毒性、神經(jīng)毒性、高血壓、高血糖等。3.JAK通路抑制劑斑禿是T細胞介導自身免疫性疾病，炎癥細胞因子通過JAK-STAT通路轉(zhuǎn)導激活免疫細胞攻擊毛囊導致脫發(fā)，JAK抑制劑通過阻斷JAK-STAT通路發(fā)揮作用。圖8.JAK/STAT通路[13]圖9.JAK抑制劑作用示意圖[14]4.接觸免疫療法治療開始前用二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)溶液涂抹到脫發(fā)區(qū)域頭皮48小時以致敏患者，3周后開始治療，每周用丙酮稀釋的DPCP治療1次，濃度的選擇需根據(jù)致敏期皮炎嚴重程度決定。使用接觸免疫療法需注意局部免疫治療對疾病急性快速進展期無效，對長病程斑禿或兒童患者有效。5.地蒽酚作為免疫誘導劑能夠靶向調(diào)節(jié)細胞因子的表達，不良反應有嚴重刺激反應、毛囊炎、區(qū)域淋巴結(jié)腫大及皮損周圍毛發(fā)染色等，涂藥部位應避免日光照射。6.其他治療富血小板血漿、糞便微生物移植、低劑量重組IL-2、補骨脂素長波紫外線、窄譜中波紫外線、308nm準分子激光及局部冷凍治療等療法被證實均有一定療效。隨著對斑禿的認識不斷深入，AA不能僅被定義為簡單的脫發(fā)疾病，脫發(fā)背后AA疾病負擔和發(fā)病機制值得引起關(guān)注。臨床上通過加強斑禿精準分型及嚴重程度評估促進斑禿早診早治。目前更多與斑禿相關(guān)的免疫細胞、細胞因子和微生物組研究正在不斷探索中，有望為斑禿治療提供新靶點、新思路。

10/9起，華山醫(yī)院皮膚科原周三下午“脫發(fā)專病門診”變更為“重度斑禿專病門診”。重度斑禿專病門診預約注意事項:①全預約制(華山醫(yī)院公眾號，提前4周預約)②僅針對脫發(fā)面積＞50%頭皮總面積的重度斑禿患者，非重度斑禿切勿預約③每周三下午，華山醫(yī)院總院(上海市靜安區(qū)華山路493號)，門診三樓14號診室順便簡單地復盤一下剛過去的暑假門診高峰，見到了大量的兒童和青少年重度斑禿，斑禿發(fā)病年齡小是疾病預后不佳相關(guān)的高危因素之一。兒童斑禿往往病情發(fā)展迅速，容易發(fā)展成全禿或普禿，對治療反應差。隨著脫發(fā)嚴重程度加重和脫發(fā)時間的延長，毛發(fā)再生的可能性顯著下降。很多家長當初都是“他們說會自己好的，所以我們一直沒帶孩子去醫(yī)院”，一拖拉就是幾年，有些最終拖成了小光頭，等孩子在幼兒園或?qū)W校因為重度斑禿產(chǎn)生了心理影響才被動就醫(yī)，認知缺失和盲目樂觀導致錯過了治療時機。國內(nèi)外專家共識新近制定了包括頭發(fā)、睫毛、眉毛、心理影響等綜合多方面因素的斑禿癥狀影響量表，將治療6個月效果差、病情快速進展都納入啟動系統(tǒng)口服治療的指征。在此也再次呼吁，家長們要盡早帶斑禿患兒到正規(guī)醫(yī)院皮膚科或脫發(fā)門診就診，切勿抱有“僥幸心理”和“捷徑心理”。成人脫發(fā)，門診患者的各種狗血慘痛經(jīng)歷，之前已經(jīng)科普告誡很多了，不再贅述。成年人會去買香港買不到的香港月餅，成年人真的是100%無辜嗎？

斑禿（AlopeciaAreata,AA）作為一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)疾病，其發(fā)病機制復雜且病程多變。根據(jù)《中國斑禿診療指南（2019）》，我國AA的患病率為0.27%，而國外研究顯示人群終生患病率約為2%。本文將基于最新發(fā)布的指南，從病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等多個方面進行詳細解讀，幫助醫(yī)生更好地理解和應用該指南。文?|劉馳斑禿的病因與發(fā)病機制01遺傳因素斑禿的病因尚不完全明確，但遺傳因素被認為在其發(fā)病中具有重要作用。指南指出，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共患率約為55%。此外，多個基因位點被發(fā)現(xiàn)與AA相關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等，這些基因的變異可能通過影響免疫系統(tǒng)的調(diào)控，增加毛囊免疫攻擊的風險。02免疫機制AA被認為是由遺傳和環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。毛囊的主要組織相容性復合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達程度很低，被認為是免疫豁免器官之一。然而，某些非特異性刺激如感染和局部創(chuàng)傷等可引起前炎癥細胞因子的釋放，如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等，從而暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原。AA進展期毛球部朗格漢斯細胞數(shù)量增加，并出現(xiàn)淋巴細胞浸潤，CD8+T細胞識別這些自身抗原，導致免疫攻擊，破壞毛囊上皮細胞，最終形成AA。03環(huán)境因素與精神應激環(huán)境因素，如感染、局部創(chuàng)傷等，可能作為斑禿的觸發(fā)因素。此外，精神應激也被認為與AA發(fā)病密切相關(guān)。研究表明，精神應激可能通過多種途徑影響免疫系統(tǒng)，進一步加重AA的病情。斑禿的臨床表現(xiàn)與分類01臨床表現(xiàn)斑禿的典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭皮。脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，無明顯自覺癥狀。部分患者還可出現(xiàn)指（趾）甲的病變，如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。02分類根據(jù)病情的進展，斑禿可分為以下類型：斑片型：最常見的形式，單發(fā)或多發(fā)，脫發(fā)斑面積較小，通常易于恢復。網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，形成網(wǎng)狀分布。匐行型（ophiasis）：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，治療反應較差。中央型或反匐行型：主要發(fā)生在頭頂部區(qū)域。彌漫型：全頭皮彌漫性脫發(fā)，通常呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿。全禿（alopeciatotalis）：所有頭發(fā)均脫落，預后較差。普禿（alopeciauniversalis）：全身所有毛發(fā)均脫落，預后最差。斑禿的病情嚴重程度評估通常參考SALT(SeverityofALopeciaTool)評分系統(tǒng)，其中S代表頭發(fā)脫落面積，B代表頭發(fā)以外的體毛脫落情況，N代表甲受累情況。例如，S1表示頭發(fā)脫落<25%，S5表示頭發(fā)完全脫落。實驗室及輔助檢查01拉發(fā)試驗拉發(fā)試驗是診斷斑禿活動性的重要方法?；颊咴?天內(nèi)不洗發(fā)，然后用拇指和食指拉起一束大約五六十根毛發(fā)，輕輕向外拉，若有超過6根毛發(fā)脫落則為陽性，表明有活動性脫發(fā)。02皮膚鏡檢查皮膚鏡檢查在斑禿的診斷、鑒別診斷和病情活動性評估中具有重要價值。AA的皮膚鏡特征包括感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)等。其中，感嘆號樣發(fā)是AA的特異性表現(xiàn)。03組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)為毛球部周圍炎性細胞浸潤，主要以淋巴細胞為主，并伴有少量嗜酸性粒細胞和肥大細胞。此外，還可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊，尤其在進展期和恢復期AA患者中較為明顯。04實驗室檢查實驗室檢查通常不作為AA的診斷依據(jù)，但用于排除其他免疫異常及過敏性疾病。例如，甲狀腺功能檢查、抗核抗體及血清總IgE等有助于鑒別并發(fā)癥。診斷與鑒別診斷01診斷標準AA的診斷通常基于臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查結(jié)果。典型AA患者無需特殊檢查即可確診，但對于表現(xiàn)不典型的患者，則可能需要進一步的實驗室檢查和組織病理檢查。02鑒別診斷斑禿需與其他脫發(fā)疾病鑒別，主要包括：拔毛癖：常表現(xiàn)為不規(guī)則形狀的斑片狀脫發(fā)，邊緣不整齊，且脫發(fā)區(qū)毛發(fā)不完全脫落。頭癬：除脫發(fā)外，頭皮常伴有紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，皮損中可見真菌。瘢痕性禿發(fā)：由多種原因引起的局限性永久性脫發(fā)，頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化。梅毒性脫發(fā)：皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，但血清梅毒特異性抗體陽性，臨床上可見蟲蝕狀脫發(fā)斑。斑禿的治療01一般治療斑禿治療的目標是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預防或減少復發(fā)，并提高患者的生活質(zhì)量。一般治療包括避免精神緊張、保持健康的生活方式、均衡飲食及充足的睡眠。02局部治療外用糖皮質(zhì)激素：適用于輕中度AA患者，常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素。若治療3-4個月無效，應調(diào)整治療方案。皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：適用于脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期患者，常用藥物為復方倍他米松和曲安奈德注射液，注射時需適當稀釋藥物，皮損內(nèi)多點注射。局部免疫療法：適用于重型AA患者，包括多發(fā)性AA、全禿和普禿，常用藥物為二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)。03系統(tǒng)治療糖皮質(zhì)激素：適用于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度患者。口服劑量一般≤0.5mg/(kg·d)，療程為1-2個月。免疫抑制劑：如環(huán)孢素，適用于對糖皮質(zhì)激素無效或不宜使用的患者，治療期間應監(jiān)測血藥濃度及不良反應。04新藥及老藥新用近年來，JAK抑制劑、抗組胺藥物和復方甘草酸苷等新藥在AA治療中顯示出一定的療效，但其安全性和長期效果仍需進一步研究。預后與復發(fā)管理01預后因素AA的病程與預后因人而異。輕度患者大部分可自愈或在治療后痊愈，歐美研究顯示34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈。然而，14%~25%的患者病情可能持續(xù)或進展到全禿或普禿。全禿及普禿患者的自然恢復率<10%。02復發(fā)管理斑禿的復發(fā)率較高，影響復發(fā)的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復等。建議長期隨訪，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。??????本文通過對《中國斑禿診療指南》的詳細解讀，幫助醫(yī)生在臨床實踐中更好地理解和應用指南內(nèi)容。未來，隨著研究的深入，斑禿的治療方法可能會有進一步的突破，醫(yī)生在治療過程中應根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的治療方案。引用文獻：[1]中國斑禿診療指南(2019)[J].臨床皮膚科雜志,2020,49(02):69-72.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2020.02.002.

斑禿，又稱“鬼剃頭”，是一種以斑片狀脫發(fā)為特征的自身免疫性疾病，是全球發(fā)病率第二高的脫發(fā)癥狀，僅次于雄性激素性脫發(fā)。隨著近年來，系統(tǒng)性療法的不斷更新，斑禿的治療也取得了顯著的效果。近期，在中華醫(yī)學會第二十九次皮膚性病學術(shù)年會（CSD2024）上，來自復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科吳文育教授為大家?guī)砹恕鞍叨d治療新進展”，為大家分享最前沿的斑禿治療新探索。斑禿分級治療——激素雖好，不宜久用吳文育教授介紹說，斑禿的分級目前臨床上常用頭皮受累面積（SALT）來區(qū)分，＜25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。吳文育教授介紹說，斑禿的治療按患者年齡分級。＜12歲的患者采用局部皮質(zhì)類固醇+/-外用5%米諾地爾；≥12歲的患者根據(jù)斑禿的嚴重程度，輕中度患者局部皮質(zhì)類固醇+/-皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇+/-外用5%米諾地爾，而重度患者除這種療法外還可以選用局部免疫療法，以及今年火熱的系統(tǒng)治療，JAK抑制劑+/-系統(tǒng)使用皮質(zhì)類固醇進行治療。他強調(diào)斑禿的治療目的是要控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預防或減少復發(fā)，以及提高患者的生活質(zhì)量。吳文育教授回顧說，早期斑禿的治療主要包括成人局部的激素治療及兒童激素封包治療等，他用激素皮損內(nèi)注射治療的患者展示出了良好的治療效果，治療12周左右患者就已經(jīng)痊愈了（如下圖）。除了早期推薦的局部應用激素，吳文育教授介紹說系統(tǒng)性的激素使用和傳統(tǒng)免疫抑制劑也在2019年的斑禿指南中被推薦為斑禿系統(tǒng)性治療的常用藥物。在臨床上，吳文育教授給患者采用了激素肌肉注射+頭皮注射的治療方式，患者治療下來也有明顯改善，5個月時基本恢復，13個月時脫發(fā)部位已經(jīng)完全生長茂密。吳文育教授指出，雖然系統(tǒng)性激素治療對大部分急性活動性斑禿有效，是首選，但長期應用副作用大，并不推薦。長期系統(tǒng)性應用激素治療，患者長期系統(tǒng)性激素治療后，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、體重增加、高血壓糖尿病等疾病加重、痤瘡、痛經(jīng)等不良反應，且療效隨時長漸減，減量過快或停藥后容易復發(fā)，因此并不推薦長期使用系統(tǒng)性激素治療。JAK抑制劑——斑禿治療“新紀元”那臨床上有什么更好的治療方式來滿足斑禿患者的治療需求呢？吳文育教授說道，可以選擇JAK抑制劑。吳文育教授認為2023年是中國斑禿JAK抑制劑治療的元年，因為2023年3月27日巴瑞替尼獲批了成人重度斑禿的適應證，且同年10月19日利特昔替尼獲批了成人及12歲以上青少年重度斑禿的適應證。吳文育教授介紹說，巴瑞替尼獲批是基于BRAVE-AA1和BRAVE-AA2兩項III期臨床試驗的數(shù)據(jù)。兩項研究中共納入了1218名患者，接受了為期52周的治療。研究結(jié)果顯示，在服用4mg巴瑞替尼的患者中，約39%的患者達到了80%或以上的頭皮毛發(fā)覆蓋率。這些患者中，約74%患者在52周時實現(xiàn)了90%的毛發(fā)覆蓋率。另外，超過40%的患者眉毛和睫毛間隙出現(xiàn)小的毛發(fā)。在服用2mg巴瑞替尼的患者中，約22%的患者實現(xiàn)了顯著的頭皮毛發(fā)再生，其中約67%的患者在52周時實現(xiàn)了90%或以上的毛發(fā)覆蓋率。就連患者眉毛和睫毛也實現(xiàn)了約23%和約25%的再生[緊接著吳文育教授分享了自己應用巴瑞替尼的經(jīng)驗。他指出巴瑞替尼起效是很迅速的。一例普禿女性患者，25歲，病程1.5年，使用巴瑞替尼4mgqd治療4周時就開始起效，到32周時頭發(fā)已經(jīng)完全生長出來，且頭發(fā)濃密。另一例SALT評分95的男性患者，27歲，病程6個月，外用糖皮質(zhì)激素無效后，拒絕使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素，吳文育教授也給予了他巴瑞替尼4mgqd的治療方案，患者在16周時頭發(fā)基本恢復，到32周時完全痊愈。以上是一些年輕的患者病例，巴瑞替尼都顯示出了很好的療效。那在老年患者人群中巴瑞替尼的療效能一樣顯著嗎？吳文育教授接著又分享了一個75歲的女性患者病例，患者病程3個月，基線SALT70，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素有效，但在停用激素后復發(fā)加重，完全回到治療前的狀態(tài)。面對這樣的患者，該怎么辦呢？吳文育教授也給患者換成了巴瑞替尼4mg/d的治療方案，患者復發(fā)后此時病程已經(jīng)8個月了，SALT的評分到了90，但經(jīng)巴瑞替尼治療24周后，患者的頭發(fā)也基本恢復，到36周時已經(jīng)達到痊愈的狀態(tài)了。雖然很多病例使用巴瑞替尼都已經(jīng)取得了不錯的療效，但吳文育教授指出，不是所有病人都適用巴瑞替尼，一些IgE高的患者使用后就可能沒有療效。IgE高的患者要觀察其2型炎癥是否在疾病過程中起主要作用，這類斑禿患者吳文育教授推薦使用度普利尤單抗，或是一些高選擇的JAK1抑制劑進行治療，如阿布昔替尼、烏帕替尼、艾瑪昔替尼、利特昔替尼等。總結(jié)最后，吳文育教授總結(jié)說，斑禿的治療首先是要區(qū)分急性和非急性期。糖皮質(zhì)激素仍舊是急性活動性斑禿的首選藥物。急性活動期斑禿患者糖皮質(zhì)激素無效就可以考慮JAK抑制劑，JAK抑制劑也無效時，進而考慮其他治療策略，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤等。而對于非急性期的患者，JAK抑制劑應作為首選藥物，治療目標要SALT達到20以下，或是SALT的評分改善要達到90%。雖然JAK抑制劑的出現(xiàn)已經(jīng)為很多重度斑禿患者帶來了希望，但吳文育教授強調(diào)，臨床上還有部分患者不管是JAK抑制劑，還是一些免疫抑制劑使用后都無效，所以重度斑禿的研究還要不斷進行，要為那些特殊的患者繼續(xù)尋找他們的希望之光。膚科臨床，3大方面

巴瑞替尼是一種JAK1/2抑制劑，2023年3月27日獲中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用于治療成人重度斑禿（AA）。近日，第十三屆亞洲皮膚科大會在上海市圓滿結(jié)束，學術(shù)研討的熱情如同余音繞梁，丁香園學海拾遺，以饗讀者。本期文章，復旦大學附屬華山醫(yī)院吳文育教授為我們介紹了一項單中心前瞻性研究，關(guān)于巴瑞替尼在中國重度AA患者中的真實療效和安全性。?重度AA的現(xiàn)狀AA是一種臨床異質(zhì)性的炎癥和自身免疫性疾病。那么，如何定義重度斑禿？通常根據(jù)SALT方法進行評估，當脫發(fā)面積?≥50%時，定義為重度斑禿。同時，如果存在眉毛或睫毛明顯受累，治療6個月后反應差、拉發(fā)試驗強陽性、造成患者社會難適應和心理方面負面影響等，則輕中度斑禿嚴重程度上升一級。慢性和彌漫型AA患者預后較差。毛發(fā)再生的可能性隨著毛發(fā)脫落的嚴重程度和持續(xù)時間的增加而降低，50%?AA輕度患者會在?1?年內(nèi)毛發(fā)再生，而對于慢性重度AA?患者，毛發(fā)再生的比例不到10%。其他不良預后因素包括：發(fā)病年齡早、匐行型AA、耐藥性、家族史、存在其他自身免疫性疾病、累及指甲等。那么，重度AA患者的毛發(fā)會自然再生嗎？數(shù)據(jù)顯示，觀察36周后，僅4%服用安慰劑的患者SALT≤20，重度AA患者自發(fā)性毛發(fā)再生概率較低。?AA的治療吳文育教授介紹了他對AA的治療經(jīng)驗（圖1）。近年來，備受矚目的JAK/STAT途徑和巴瑞替尼在治療AA中的作用如下圖所示。圖2.JAK/STAT途徑和巴瑞替尼在治療AA中作用（圖源教授PPT）既往研究顯示，AA的基線「嚴重程度」可影響治療反應，病情較輕的患者治療應答率更高，在巴瑞替尼治療的52周期間，達到SALT≤20的患者比例逐漸增加。圖3.AA的基線「嚴重程度」可影響治療反應（圖源教授PPT）巴瑞替尼在中國重度AA患者中的真實療效和安全性那么，在復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科開展的真實世界研究，已納入57名30歲左右的AA患者，基線SALT為76.1。治療24周后，57名AA患者中28名（49.12%）SALT≤20；其中，39名嚴重（SALT50-94）AA患者中26名（66.67%）達到SALT≤20，而18名極重度（SALT≥94）AA患者，僅2名（11.11%）達到SALT≤20。不過，在36周時，約61.1%患者達到SALT≤20，其中極重度的患者有30%達到SALT≤20。此外，吳文育教授表示，巴瑞替尼治療時具有不同的應答模式，且在早期、中期、晚期應答時具有不同的毛發(fā)再生軌跡。圖4.AA患者不同的毛發(fā)再生軌跡（圖源教授PPT）Case175歲女性，AA持續(xù)8個月，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療失敗，應用巴瑞替尼4mg/d，早期出現(xiàn)治療反應。圖5.Case1（圖源教授PPT）Case239歲女性，AA發(fā)作持續(xù)2個月，拒絕系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療，應用巴瑞替尼4mg/d，早期出現(xiàn)治療反應。圖6.Case2（圖源教授PPT）Case354歲女性，普禿，AA發(fā)作持續(xù)24個月，應用巴瑞替尼4mg/d，逐步出現(xiàn)治療反應。圖7.Case3（圖源教授PPT）Case418歲男性，多發(fā)性AA，發(fā)作持續(xù)28個月，應用巴瑞替尼4mg/d，晚期出現(xiàn)治療反應。圖8.Case4（圖源教授PPT）整體來說，巴瑞替尼的安全性良好，僅3名（5.26%）患者出現(xiàn)高膽固醇血癥/頭暈/單純皰疹。最后，吳文育教授總結(jié)他們的用藥經(jīng)驗，巴瑞替尼適用于對既往一線治療無反應以及沒有相關(guān)禁忌證（感染、惡性腫瘤、血栓形成、不良心血管事件等）的AA患者，不論是反復發(fā)作還是首次發(fā)作；AA發(fā)作持續(xù)時間在12個月內(nèi)的患者通常更快出現(xiàn)治療效果，頭發(fā)再生的速度和程度往往更高；可以考慮與米諾地爾外用、糖皮質(zhì)激素局部注射聯(lián)用。

斑禿是一種較為常見的慢性炎癥性免疫性疾病，免疫機制復雜，存在顯著異質(zhì)性。斑禿的病情輕重不一，輕者可自愈，重者往往難以治愈。約半數(shù)斑禿患者病情反復發(fā)作。?一、斑禿的病理機制斑禿的病理機制復雜，至今尚未完全闡明。涉及遺傳、環(huán)境、免疫等因素共同作用。與斑禿相關(guān)的重要基因有HLA-II類等位基因；ULBP基因，編碼與自然殺傷細胞活化性受體(NKG2D)活化有關(guān)的配體；GWAS研究已發(fā)現(xiàn)139個與斑禿患者具有顯著相關(guān)性的單核苷酸多態(tài)性位點；全外顯子測序發(fā)現(xiàn)KRT82變異與斑禿顯著相關(guān)。斑禿的免疫機制涉及T淋巴細胞介導，多種免疫細胞及免疫分子失衡。研究表明毛囊免疫赦免破壞是斑禿發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。斑禿的炎癥啟動與多種內(nèi)外環(huán)境因素刺激有關(guān)，如微小創(chuàng)傷、感染、精神心理因素、微生態(tài)改變、神經(jīng)炎癥等刺激，均可引起IFN-γ和TNF-α等釋放，上調(diào)毛球部MHC-I、II類分子。毛囊上皮的IFN-γ、MHC-I、MHC-II、趨化因子的表達增加及免疫抑制因子減少都會增加毛囊相關(guān)自身抗原的暴露。IFNγ和IL-15是毛囊免疫赦免崩潰的關(guān)鍵因子。MHC-I類分子的上調(diào)誘導CD8+NKG2D+T細胞(細胞毒性T細胞)的積聚?；罨腘KG2D+CD8+T細胞分泌大量IFN-γ，后者通過JAK1/2信號傳導促進毛囊上皮細胞中IL-15的產(chǎn)生。IL-15又通過JAK1/3信號傳導刺激CD8+T細胞中IFN-γ的產(chǎn)生，形成正反饋，與CXCL9和CXCL10等協(xié)同作用引起T細胞進一步募集，破壞毛囊免疫豁免并使大量炎癥細胞浸潤于毛囊周圍。MHC-II類分子的上調(diào)誘導CD4細胞。另外，NK細胞亞群和“非常規(guī)”T細胞(iNKT細胞、γδT細胞、經(jīng)典NK細胞和1型固有淋巴細胞)，均可產(chǎn)生大量IFN-γ，誘導斑禿發(fā)病。而調(diào)節(jié)性淋巴細胞亞群，如調(diào)節(jié)性T細胞、γδTreg細胞、NKT10細胞如調(diào)節(jié)性T細胞、γδTreg細胞、NKT10細胞和毛囊周圍肥大細胞等則維持毛囊免疫豁免。斑禿患者由于這些調(diào)節(jié)性T細胞功能異常使毛囊免疫豁免受破壞。同時斑禿患者可合并多種T細胞驅(qū)動的免疫性疾病如特應性皮炎(AD)、白癜風、銀屑病、扁平苔蘚、自身免疫性疾病等。最新研究還發(fā)現(xiàn)，除Th1型炎癥反應在斑禿發(fā)病中起主導作用外，Th2型炎癥反應對于斑禿發(fā)病，尤其病程遷延不愈反復發(fā)作也發(fā)揮重要作用。大規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn)部分斑禿患者可合并以Th2為主的過敏性疾病，如AD、鼻竇炎、哮喘、鼻炎等，其風險與斑禿的發(fā)病年齡和嚴重程度相關(guān)。斑禿的發(fā)病還與腸道菌群失調(diào)有關(guān)，斑禿患者腸道菌群中纖維素類桿菌、糞擬桿菌和挑剔真桿菌呈過度表達。重度斑禿患者頭皮微生物群中葡萄球菌顯著減少。?二、難治性斑禿的治療選擇斑禿的治療包括局部治療、物理治療和系統(tǒng)治療。治療的目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預防或減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。盡管斑禿治療方法眾多，但至今尚無特效藥物，缺乏對所有患者均有效的方法。傳統(tǒng)治療由于不良反應較多且存在局限性。脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期患者，如輕中度的單發(fā)或多發(fā)脫發(fā)斑片，可選用外用或皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。其不良反應主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素改變等。外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的斑禿患者，可與其他治療聯(lián)合應用，但避免單用于進展期斑禿。對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度斑禿或全禿和普禿患者，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。但需預防藥物引起的垂體-腎上腺軸受抑制、骨髓抑制、肝腎功能受損等一系列不良反應。部分患者短期有效，但停藥后復發(fā)率較高。對于脫發(fā)面積大、病程長的斑禿，傳統(tǒng)治療往往療效差，難以根治。人們期待新的有效治療藥物的研發(fā)上市。?1.小分子靶向藥物：JAK抑制劑特異性抑制毛囊上皮細胞中的JAK1/2以及T細胞中的JAK1/3，不僅可以清除IFN-γ信號，減少IL-15和IFN-γ分泌，消除T細胞介導的免疫反應對毛囊上皮細胞的影響，阻止斑禿進展；還可維持毛囊于生長期，促進毛發(fā)再生。尤其對于重度斑禿或激素治療無效的頑固性斑禿有良好的應用前景。口服JAK抑制劑治療重度斑禿，目前已有較多病例報道及臨床試驗證實，如口服托法替尼(抑制JAK1/3)、魯索替尼(抑制JAK1/2)和巴瑞替尼(抑制JAK1/2)，通過靶向特異性CD8/NKG2D起到治療重度斑禿的作用。由于重度斑禿患者對現(xiàn)有的JAK抑制劑治療反應差異較大，包括第一代的JAK1/3、JAK1/2抑制劑以及第二代的JAK抑制劑，對于難治性斑禿并非全部有效，提示斑禿的病理機制存在異質(zhì)性，個體差異較大，如何精準擊中關(guān)鍵靶點仍需不斷努力。?2.生物制劑及其他治療方法:??基于部分斑禿患者可伴有Th2相關(guān)血清標志物如IL-4、IL-6和IgE水平升高。此外，大規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn)部分斑禿患者可合并以Th2為主的過敏性疾病，如AD。度普利尤單抗通過阻斷IL-4和IL-13的信號通路而阻斷Th2型炎癥反應。章星琪教授團隊研究發(fā)現(xiàn)，過敏原脫敏可降低塵螨過敏患者的復發(fā)性斑禿的嚴重程度。另外，也有病例報道采用腸道菌群移植成功治療重度斑禿。盡管斑禿的精準治療仍然充滿挑戰(zhàn)性，但JAK抑制劑及生物制劑的問世，標志著斑禿的治療開啟了精準靶向的新時代。?

零幾年我在研究生階段曾有幸跟隨科里的老教授徐麗英老師門診抄方，她十分擅長中西醫(yī)結(jié)合治療，那一年我親眼見識了中醫(yī)在各種頑固性皮膚病治療中的真實療效和互補優(yōu)勢，至今那些療效顯著的病例仍歷歷在目，要知道那個時候可是沒有現(xiàn)在這么多生物制劑和小分子靶向新藥的。畢業(yè)后我開始專攻毛發(fā)疾病，主要是女性型脫發(fā)和重度斑禿兩個方向。在十幾年的臨床實踐中，我越來越感覺西醫(yī)治療可以治療大部分患者，但始終對一些患者療效不理想。比如目前FDA批準的重度斑禿最新藥物－口服JAK抑制劑，從臨床試驗數(shù)據(jù)看，雖然已經(jīng)顯著提高了重度斑禿治療有效率，但仍有約50%患者不能改善。2021年我開始了衛(wèi)計委的西學中學習，在上海中醫(yī)藥大學重拾中醫(yī)思維和實踐；去年1月，我和我的中醫(yī)臨床導師－華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科傅曉東教授一起總結(jié)了關(guān)于“新冠后休止期脫發(fā)綜合診療”的文章。新年伊始，打算逐漸地總結(jié)一些自己學習中醫(yī)、應用中醫(yī)治療脫發(fā)的體會和心得，這其中也包括很多脫發(fā)患者給我的治療反饋，使我在臨床實踐中運用中醫(yī)中藥更有信心。我要提前強調(diào)的一點是，本文所討論的“中醫(yī)”不包括“中醫(yī)保健品”、“中醫(yī)營養(yǎng)品”、“中醫(yī)秘方土方”，“偽中醫(yī)”就像那些“偽洋品牌美容保健品”、“醫(yī)托中醫(yī)診所”一樣屬于社會問題，不是與疾病和健康相關(guān)的醫(yī)療問題。為什么中醫(yī)在脫發(fā)治療中必占一席之地？一.脫發(fā)是一種復雜的綜合致病結(jié)果，尤其是中重度患者。比如不同年齡的脂溢性脫發(fā)(青少年和50歲以上)或者斑禿(幼兒和成人)、同年齡段男女性以及不同職業(yè)等的患者人群，飲食結(jié)構(gòu)、睡眠作息、心理狀態(tài)都各異。運用中醫(yī)理念糾正和治療這些個體化的致病因素尤為適合。中醫(yī)臨證醫(yī)學強調(diào)整體觀念，兼顧局部與整體。不僅僅關(guān)注毛發(fā)和頭皮，更重要的是綜合考慮人體其他部位的狀態(tài)，辨證施治方略，整體論治，將脫發(fā)看作人體健康狀態(tài)的一個表現(xiàn)。二.大部分類型的脫發(fā)是慢性進行性或復發(fā)性疾病，在疾病的不同階段或患者個體的不同生命周期，運用中西醫(yī)聯(lián)合或序貫治療尤為適合。從疾病角度而言，脫發(fā)進展期適合中西醫(yī)聯(lián)合治療，下文會談到中西藥聯(lián)合的減毒增效作用；穩(wěn)定期和恢復期，可以根據(jù)個體情況逐步減少口服藥量，以外用療法維持。從患者個體角度而言，比如半年有備孕計劃的男性雄禿患者，可以采取短期口服中藥聯(lián)合外用西藥或光療的方案，待備孕結(jié)束再開始口服非那雄胺；伴有失眠、多夢或圍絕經(jīng)期綜合征的女性脫發(fā)患者，單純應用螺內(nèi)酯往往療效欠佳，可辯證聯(lián)合中藥糾正睡眠障礙和改善圍絕經(jīng)期癥狀；又比如12歲以下或60歲以上的斑禿患者，以外用西藥聯(lián)合口服中藥作為優(yōu)選方案，兼顧療效和安全性。三.中藥對西藥的減毒增效作用。中西藥物聯(lián)用合理，就可起到增效解毒的作用，達到1+1＞2的效果。比如健脾祛濕的中藥與維生素B族聯(lián)合提高降脂控油的功效；滋陰安神的中藥與谷維素聯(lián)合改善脫發(fā)患者的睡眠和焦慮情緒；益氣養(yǎng)陰或滋陰清熱中藥可減輕激素或西藥免疫抑制劑使用后的白細胞減少、便秘腹瀉等胃腸反應、疲勞及感染等各方面不良反應，提高生活質(zhì)量。值得注意的是，這些都是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治基礎(chǔ)上實施的，切忌為了聯(lián)合而聯(lián)合，形成簡單的機械化的藥物堆砌。四.世界衛(wèi)生組織定義的健康是“軀體上心理上和社會上的完美狀態(tài)”。脫發(fā)雖然給患者帶來明顯的容貌損害和社交、心理影響，但不影響壽命和軀體健康，一旦因為長期或大量應用西藥而損害了軀體的生長發(fā)育或生理功能，將給脫發(fā)患者帶來更大的痛苦。從不影響壽命和軀體健康這個角度來看，病理性脫發(fā)也屬于一種“亞健康狀態(tài)”，而中醫(yī)在糾正和治療亞健康方面具有恰如其分的優(yōu)勢。2007年，中華中醫(yī)藥學會發(fā)布了《亞健康中醫(yī)臨床指南》，從中醫(yī)的角度對亞健康的概念、常見臨床表現(xiàn)、診斷標準等進行了明確描述。中醫(yī)認為人體是一個具有自行調(diào)節(jié)、平衡和修復的系統(tǒng)，陰陽失衡、氣血津液失常是一切疾病發(fā)生的基本基礎(chǔ)。除了內(nèi)服中藥外，還綜合應用中醫(yī)外治、推拿、針灸、食療等手段調(diào)理，及早及時地干預其發(fā)展過程，對脫發(fā)的防(預防加重、預防復發(fā))和治(治療脫發(fā)、調(diào)理全身亞健康)有著非常積極的意義。