食管癌手術(shù)治療要切除一段含腫瘤的食管，再將剩余的食管和胃縫合起來(lái)，進(jìn)行了消化道重建。手術(shù)范圍同時(shí)牽涉到胸腔和腹腔。術(shù)后早期病人體內(nèi)是分解代謝為主，合成蛋白質(zhì)不足。另外，術(shù)后開(kāi)始一段時(shí)間是禁食的，患者靠靜脈輸液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維持生存；開(kāi)始進(jìn)食后進(jìn)食量不多，食欲下降，胃腸蠕動(dòng)功能下降，因此總體在住院期間患者體重逐步下降，一般情況下住院期間體重要下降10斤左右。出院后進(jìn)食量緩慢增加，但是仍然不可能達(dá)到術(shù)前的水平，加上食欲下降，胃腸蠕動(dòng)功能下降，因此出院后的一段期間患者體重還要持續(xù)下降。如果是早期食管癌，術(shù)后不需要化療和放療，術(shù)后進(jìn)食持續(xù)增加，術(shù)后體重下降會(huì)慢一些。如果是中期食管癌，術(shù)后還需要化療和放療，術(shù)后進(jìn)食增加會(huì)受到化療和放療的干擾，術(shù)后體重下降會(huì)快一些，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)一些。有研究顯示腹部大手術(shù)無(wú)并發(fā)癥的患者，其體重在術(shù)后2周較術(shù)前平均下降6%。胃癌患者術(shù)后6至18個(gè)月，體重達(dá)到最低點(diǎn)，隨后體重穩(wěn)定或增加，但是很少恢復(fù)到術(shù)前水平；食管癌患者術(shù)后BMI迅速下降，且將持續(xù)下降3年。舉個(gè)例子，以前有一個(gè)安徽的病人在我這兒進(jìn)行賁門(mén)手術(shù)，手術(shù)前患者很胖，肚子大的像孕婦一樣，站立情況下看不見(jiàn)自己的腳已經(jīng)有20年了。術(shù)前化療3周期，術(shù)后又化療3周期。一切很順利，體重半年多下降30斤，臉瘦了兩圈，肚子小了，換了兩個(gè)皮帶，站立情況下很輕松看見(jiàn)自己的腳。因此，我有兩個(gè)建議，1、病人出院時(shí)帶上營(yíng)養(yǎng)管出院，除了正常進(jìn)食外，還可以出院后利用營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，相當(dāng)于有兩個(gè)嘴巴在進(jìn)食。2、建議進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，乳清蛋白。乳清蛋白是質(zhì)量最好的蛋白，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值非常好。我剛才舉的瘦了30斤的例子，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有乳清蛋白，如果有的話，應(yīng)該不會(huì)瘦這么多。

食管癌術(shù)后睡覺(jué)有什么注意事項(xiàng)？人們不禁要問(wèn)，好好睡覺(jué)就行了，有什么注意事項(xiàng)？食管手術(shù)需要切除賁門(mén)，既可以防止賁門(mén)發(fā)生潰瘍、癌變，還可以讓胃變得修長(zhǎng)一些，相當(dāng)于廣告中說(shuō)的“修身塑形”。賁門(mén)癌術(shù)后賁門(mén)被切除了，賁門(mén)自然就不存在了。所以，食管癌和賁門(mén)癌術(shù)后賁門(mén)都被切除了。賁門(mén)的功能：平時(shí)不吃飯時(shí)，賁門(mén)是關(guān)閉的，不讓胃酸從胃向上分流到食管里面。胃酸如果反流到食管里面，會(huì)造成反流性食管炎。實(shí)際上，全世界有14%的人有反流性食管炎，當(dāng)然很多人胃鏡下有食管炎但是自己沒(méi)有感覺(jué)。有癥狀的主要表現(xiàn)：胸骨后燒灼感，燒心，有時(shí)有胸痛。好了，現(xiàn)在食管癌術(shù)后、賁門(mén)癌術(shù)后的患者賁門(mén)不存在了，平臥位睡覺(jué)有3個(gè)后果：1、胃酸必然通過(guò)食管和胃的吻合口向上反流，引起反流性食管炎。2、吻合口經(jīng)常泡在胃液里面，發(fā)生炎癥，將來(lái)還容易發(fā)生狹窄。3、胃液如果向上通過(guò)吻合口，到達(dá)咽喉部，再被吸到肺里面，就發(fā)生了吸入性肺炎，會(huì)發(fā)熱。一發(fā)熱就麻煩了，得先去發(fā)熱門(mén)診看病。那么，怎么預(yù)防反流性食管炎呢？睡覺(jué)是個(gè)關(guān)鍵。住院期間睡覺(jué)的病床床頭都可以上抬30厘米。但是回家后怎么辦？第一個(gè)辦法，可以用磚頭木板將床頭抬高20-30厘米。這個(gè)方法的缺點(diǎn)一是有人抬不動(dòng)家里的床，缺點(diǎn)二是配偶睡覺(jué)時(shí)床頭也抬高，人可能不適應(yīng)。第二個(gè)辦法，也有人用被子墊子疊成一個(gè)疊瓦形結(jié)構(gòu)，也可以達(dá)到效果，這樣不影響配偶睡覺(jué)。缺點(diǎn)是夏天睡覺(jué)時(shí)會(huì)很熱。第三個(gè)辦法，在淘寶上面買(mǎi)醫(yī)用三角墊。搜索“醫(yī)用三角墊”我推薦下面這一種。我推薦使用高度為25厘米或30厘米的。高度為20厘米的有點(diǎn)矮，可能擋不住反流。建議買(mǎi)100-150元之間的。100元以下的可能太軟。這個(gè)墊子要長(zhǎng)期用。具體買(mǎi)哪一種結(jié)合自己睡覺(jué)習(xí)慣定，但是食管癌術(shù)后和賁門(mén)癌術(shù)后買(mǎi)的三角墊高度要注意買(mǎi)高度為25厘米或30厘米的。下圖是25厘米高度的。

一般兩小時(shí)吃一次。每次量為一次性紙杯的三分之一。先從流食吃起。吃完半小時(shí)內(nèi)絕不能躺下了。如果發(fā)熱或嘔吐腹脹停止進(jìn)食。過(guò)幾天沒(méi)有異常改半流食。半流食包括粥，蒸雞蛋等柔軟食物。 從什么時(shí)候吃，是兩小時(shí)一次還是三小時(shí)一次甚至4小時(shí)一次，要結(jié)合胃蠕動(dòng)排空能力等多方面決定。 每個(gè)食管賁門(mén)病人進(jìn)食前，我都親自帶病人去放射科檢查，愈合情況良好再進(jìn)食，愈合不良則推遲進(jìn)食。根據(jù)胃腸蠕動(dòng)排空情況決定進(jìn)食的時(shí)間間隔。

食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄是遠(yuǎn)期較常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者患者進(jìn)食困難，只能進(jìn)食流質(zhì)或軟食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、抵抗力低下、體力不支等。 過(guò)去由于手術(shù)中采取手工吻合或術(shù)者技術(shù)不到位容易發(fā)生，近年來(lái)隨著采用機(jī)械吻合和技術(shù)提升，發(fā)生率有所下降，但仍然是該類(lèi)病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。術(shù)后病人自己在醫(yī)生指導(dǎo)下可以通過(guò)飲食鍛煉，預(yù)防食管狹窄。　 　 術(shù)后早期（7-14天）盡快進(jìn)食，采取早期由少到多、食物由稀變干、后期有意思吞咽干硬食物進(jìn)行自我擴(kuò)張食管。 術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，3-4周進(jìn)食稀飯面條，4周后進(jìn)食干飯、饅頭、點(diǎn)心，8周后每次先大口進(jìn)食土豆、紅薯、芋頭（蒸煮）等干硬食物，或含長(zhǎng)纖維蔬菜，不要同時(shí)伴飲湯水送服，每次要強(qiáng)咽到流淚為止，通過(guò)每天三到五次的食物擴(kuò)張食管，在食管吻合口最容易形成瘢痕收縮而狹窄的術(shù)后3-6個(gè)月采取這種辦法，保持每天食管得到擴(kuò)張鍛煉，同時(shí)口服抑制胃酸的藥物防止反流性食管炎(化學(xué)性），每天進(jìn)食后用溫鹽開(kāi)水和慶大霉素口服，清潔食管吻合部位，預(yù)防細(xì)菌性或化學(xué)性吻合口炎癥，通過(guò)這些措施防止吻合口因反復(fù)炎癥導(dǎo)致的炎性組織增生而狹窄。 總而言之，通過(guò)自我食物擴(kuò)張和防止吻合口炎癥的雙重作用，幾乎都能防止吻合口狹窄的發(fā)生。通常1-2年后幾乎進(jìn)食恢復(fù)到術(shù)前的習(xí)慣和通暢。否則，術(shù)后半年到一年最易發(fā)生吻合口狹窄，嚴(yán)重者只能進(jìn)食稀飯或半流質(zhì)飲食，需要多次做食管擴(kuò)張術(shù)（十分痛苦，而且效果不佳）或長(zhǎng)期只能進(jìn)食軟食，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)狀況和美食的享受，生活質(zhì)量低下，免疫功能下降，生存期也會(huì)受到影響。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率降低，而近端癌特別是食管胃結(jié)合部癌（esophagogastric junction carcinoma，EJC）發(fā)生率逐漸增高，隨之而來(lái)的就是對(duì)賁門(mén)腫瘤的稱謂發(fā)生改變，而更多的稱為食管-胃交界部腫瘤。且食管-胃交界部腫瘤具有特殊的生物學(xué)特性，5年生存率亦較低，因此傾向于將其列為一類(lèi)特殊類(lèi)型腫瘤。 目前 EJC 的定義為：腫瘤中心處于食管胃解剖交界上下 5 cm 區(qū)間以內(nèi)，跨越或接觸食管胃結(jié)合部即為 EJC。Siewert分型是最為常用的，它比較精確地描述了腫瘤的位置，從而可以可以更好地指導(dǎo)治療。Siewert分型是將病變中心位于胃食管交界線（又稱鱗柱交界線、Z線、EGJ線）上下各5cm范圍內(nèi)的腫瘤定義為EJC。其中I型腫瘤中心位于食管胃交界部解剖上1-5cm；II型在EGJ線以上1cm及以下2cm；Ⅲ型在EGJ線下2-5cm。此分型標(biāo)準(zhǔn)最大的意義在于可以指導(dǎo)治療，除了手術(shù)方式的選擇不同以外，很多圍手術(shù)期治療的選擇也建立在此分型基礎(chǔ)之上。比如EGJA（I、II型）的主要策略是按照食管癌行圍手術(shù)期的放化療，遠(yuǎn)端（Ⅲ型）則依據(jù)胃癌制定不同的方案。 SiewertⅠ型和Ⅱ型的EJC手術(shù)方式選擇：合理的手術(shù)入路應(yīng)兼顧腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)切緣及安全性，可選擇的手術(shù)入路包括左胸單切口、上腹右胸 Ivor-lewis、上腹左胸、頸胸腹三切口 McKeown、左胸腹聯(lián)合切口及經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路。目前有研究將左開(kāi)胸，腹腔鏡左胸小切口，胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 和胸腹腔鏡 McKeown 進(jìn)行對(duì)比討論，結(jié)果顯示： 左開(kāi)胸組盡管手術(shù)時(shí)間稍短，但單一切口創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后肺炎、肺不張、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。并且由于腹腔暴露視野不佳，腹腔淋巴結(jié)清掃不足。 胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及胸腹腔鏡 McKeown 組需要更換體位，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，其優(yōu)勢(shì)在于徹底的胸腹腔二野淋巴結(jié)清掃，而且微創(chuàng)操作創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，心肺并發(fā)癥率比左開(kāi)胸組低。 腹腔鏡左胸小切口組屬于雜交手術(shù)，腹部腔鏡游離腹部后，左胸切開(kāi)小口行食管游離、下縱隔淋巴結(jié)清掃再進(jìn)行吻合。手術(shù)時(shí)間明顯短于胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及胸腹腔鏡 McKeown 組，術(shù)中出血量與胸腹腔鏡 McKeown 組相近，較胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及左開(kāi)胸組明顯減少；不僅胸腹腔二野淋巴結(jié)清掃均能得到合理清掃，且術(shù)后肺炎及心律失常發(fā)生率較低。 所以，根據(jù)目前的相關(guān)研究，臨床實(shí)踐中應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合左胸小切口手術(shù)方式治療 EJC，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，淋巴結(jié)清掃較為徹底，尤其對(duì)于心肺功能儲(chǔ)備較差的患者，可以縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間，一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的可推廣性。

賁門(mén)癌，手術(shù)方式該怎么選？邱海波中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 胃外科胃底賁門(mén)癌，腫瘤長(zhǎng)在賁門(mén)處，賁門(mén)是連接食管與胃的一個(gè)結(jié)構(gòu)，這個(gè)結(jié)構(gòu)包含了重要的賁門(mén)括約肌，這相當(dāng)于一個(gè)開(kāi)關(guān)，人體非常巧妙，即吞咽動(dòng)作可以把開(kāi)關(guān)“打開(kāi)” 使食物從食管通過(guò)賁門(mén)順利進(jìn)入胃，從而進(jìn)入食物消化吸收的環(huán)節(jié)。然而，一般情況下，括約肌這個(gè)開(kāi)關(guān)是關(guān)閉的，胃的內(nèi)容物不能進(jìn)入食管，偶爾進(jìn)入了就會(huì)導(dǎo)致我們所說(shuō)的“返流”，就會(huì)有不舒服癥狀，導(dǎo)致胸骨后“燒心樣”疼痛，這是因?yàn)槲敢菏撬嵝缘?，進(jìn)入食管，會(huì)有灼燒感。因此，這個(gè)小小的括約肌，功能非常重要，實(shí)際上，人體的括約肌都是非常重要（包括肛門(mén)括約肌、十二指腸大乳頭等），如果沒(méi)有了這個(gè)開(kāi)關(guān)，那么胃酸就毫無(wú)障礙的返流食管了，就會(huì)長(zhǎng)期導(dǎo)致胸骨后的灼燒感疼痛。然而，賁門(mén)長(zhǎng)了腫瘤，不得不把賁門(mén)這個(gè)開(kāi)關(guān)切掉的時(shí)候，那我們?cè)趺催x擇手術(shù)方式，如何盡量做得腫瘤完全切除干凈，又盡量減少返流呢，有不同的手術(shù)方式選擇。圖1：賁門(mén)的結(jié)構(gòu)（來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）手術(shù)方式的選擇，我們需要考慮幾點(diǎn)：1.腫瘤的根治性：腫瘤切除徹不徹底？切緣夠嗎？淋巴結(jié)清掃夠嗎？2.安全性：手術(shù)后患者會(huì)不會(huì)增加并發(fā)癥？甚至嚴(yán)重并發(fā)癥？3.術(shù)后患者生活質(zhì)量：影響生活質(zhì)量最重要的因素就是返流，其次還需要考慮進(jìn)食后胃的容量，消化吸收等問(wèn)題。1. 近端胃大部分切除：顧名思義，就是把近端的大部分胃切掉，然后直接剩下遠(yuǎn)端的胃與食管直接吻合連接。做這個(gè)手術(shù)有幾個(gè)問(wèn)題，(1)腫瘤不能太大，太大的的話即使切除胃的距離夠，相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃也未必夠。(2)大約有60-70%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的返流，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量很差，甚至部分患者無(wú)法正常躺下睡覺(jué)，因?yàn)橐惶上氯?，胃酸就像倒水一樣倒流至食管。有些胸科醫(yī)生會(huì)做一些改良，比如做成管狀胃，應(yīng)該說(shuō)減少了部分返流，但仍有很多患者會(huì)出現(xiàn)返流。（3）不太安全，食管和胃吻合相對(duì)后面幾種手術(shù)方式，漏的概率更高。這種手術(shù)方式越來(lái)越不受外科醫(yī)生的歡迎，比如筆者，基本10年都不做這種手術(shù)方式了。圖2：近端胃大部分切除+食管胃吻合（原圖來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)海波醫(yī)生編輯）2. 全胃切除術(shù)：字面上很好理解，也就是把全部胃切掉，在臨床上，和患者和家屬介紹這種手術(shù)方式的時(shí)候，幾乎所有的人第一反應(yīng)就是：沒(méi)有了胃人怎么活？事實(shí)上，沒(méi)有了胃，人可以活，而且可以活得很好。人體消化消化吸收，最重要的功能在于小腸的吸收，胃是一個(gè)消化器官，沒(méi)有了胃剛開(kāi)始消化有個(gè)適應(yīng)過(guò)程，人也會(huì)消瘦體重的10-15%，大約半年后，小腸就可以替代胃的消化功能了。全胃切除的優(yōu)勢(shì)：腫瘤切除干凈，適合進(jìn)展期腫瘤（腫瘤較大、需要清掃區(qū)域的淋巴結(jié)范圍更大）；生活質(zhì)量高，因?yàn)闆](méi)有返流，是的，沒(méi)看錯(cuò)，沒(méi)胃比留一部分近端胃生活質(zhì)量更高；相對(duì)安全，小腸血供豐富且沒(méi)有胃酸滯積導(dǎo)致的張力，與食管吻合較容易生長(zhǎng)。當(dāng)然，也有缺點(diǎn)，比如微量元素B12分泌缺乏、鐵吸收障礙，這些可以通過(guò)藥物補(bǔ)充，操作非常簡(jiǎn)單。因此，全胃切除術(shù)在賁門(mén)癌中得到了廣泛的運(yùn)用。圖3：全胃切除+食管空腸吻合術(shù)（原圖來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)海波醫(yī)生編輯）3. 空腸間置代胃術(shù)或雙通道術(shù)：這是改良近端胃大部分切除術(shù)，有些病人，病灶在賁門(mén)但是非常早期，腫瘤很小，不需要清掃很大的范圍，把全胃切掉確實(shí)可惜，如上面所述，又不能直接把胃和食管接上去，那怎么辦？有一些改良的辦法，比如保留遠(yuǎn)端的胃，但是在食管和胃之間，接一段一定長(zhǎng)度的小腸，而且小腸是順蠕動(dòng)，這樣，即使有胃酸返流至小腸，小腸通過(guò)自己的蠕動(dòng)也會(huì)把胃酸推下去而不至于返流到食管（如圖4所示）。這種手術(shù)方式，確實(shí)是大大的減少了返流的可能性，尤其是雙通道術(shù)，又保留了遠(yuǎn)端的胃，可謂兩全其美，但這種手術(shù)方式的適用人群很少，筆者認(rèn)為僅僅適用：1.早期胃癌2.胃底賁門(mén)胃腸間質(zhì)瘤（不需要做區(qū)域淋巴結(jié)清掃）。缺點(diǎn)便是，多了一個(gè)吻合口，增加了吻合口漏的可能性，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)會(huì)增加。不過(guò)，安全性依然可控的。圖4：近端胃大部分切除+雙通道術(shù)（原圖來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)海波醫(yī)生編輯）最后，附上一個(gè)病例，這是一位23歲年輕女性，術(shù)前確診為早期賁門(mén)癌，病灶很小很淺，因此符合做近端胃雙通道的指征，因此我們給她實(shí)施這個(gè)手術(shù)，術(shù)后造影顯示患者確實(shí)是雙向（胃和小腸）均可以順利通過(guò)食物，基本無(wú)返流，隨訪期間患者也是無(wú)返流癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)佳。附件為手術(shù)視頻。

食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄是遠(yuǎn)期較常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者患者進(jìn)食困難，只能進(jìn)食流質(zhì)或軟食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、抵抗力低下、體力不支等。過(guò)去由于手術(shù)中采取手工吻合或術(shù)者技術(shù)不到位容易發(fā)生，近年來(lái)隨著采用機(jī)械吻合和技術(shù)提升，發(fā)生率有所下降，但仍然是該類(lèi)病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。術(shù)后病人自己在醫(yī)生指導(dǎo)下可以通過(guò)飲食鍛煉，預(yù)防食管狹窄。 術(shù)后早期（7-14天）盡快進(jìn)食，采取早期又少到多、食物又稀變干、后期有意思吞咽干硬食物進(jìn)行自我擴(kuò)張食管。術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，3-4周進(jìn)食稀飯面條，4周后進(jìn)食干飯、饅頭、點(diǎn)心，8周后每次先大口進(jìn)食土豆、紅薯、芋頭（蒸煮）等干硬食物，或含長(zhǎng)纖維蔬菜，不要同時(shí)伴飲湯水送服，每次要強(qiáng)咽到流淚為止，通過(guò)每天三到五次的食物擴(kuò)張食管，在食管吻合口最容易形成瘢痕收縮而狹窄的術(shù)后3-6個(gè)月采取這種辦法，保持每天食管得到擴(kuò)張鍛煉，同時(shí)口服抑制胃酸的藥物防止反流性食管炎(化學(xué)性），每天進(jìn)食后用溫鹽開(kāi)水和慶大霉素口服，清潔食管吻合部位，預(yù)防細(xì)菌性或化學(xué)性吻合口炎癥，通過(guò)這些措施防止吻合口因反復(fù)炎癥導(dǎo)致的炎性組織增生而狹窄。總而言之，通過(guò)自我食物擴(kuò)張和防止吻合口炎癥的雙重作用，幾乎都能防止吻合口狹窄的發(fā)生。通常1-2年后幾乎進(jìn)食恢復(fù)到術(shù)前的習(xí)慣和通暢。否則，術(shù)后半年到一年最易發(fā)生吻合口狹窄，嚴(yán)重者只能進(jìn)食稀飯或半流質(zhì)飲食，需要多次做食管擴(kuò)張術(shù)（十分痛苦，而且效果不佳）或長(zhǎng)期只能進(jìn)食軟食，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)狀況和美食的享受，生活質(zhì)量低下，免疫功能下降，生存期也會(huì)受到影響。

有一部分食管癌、賁門(mén)癌患者在外科手術(shù)治療后，開(kāi)始恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)候常常出現(xiàn)腹瀉癥狀。 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科周曉醫(yī)生為大家科普一下病因及治療： （一）病因 食管癌、賁門(mén)癌患者出現(xiàn)腹瀉，可能與腫瘤分泌的5-羥色胺等活性物質(zhì)引起胃腸道功能紊亂、消化液分泌失調(diào)，以及手術(shù)時(shí)切斷迷走神經(jīng)引起腸道運(yùn)動(dòng)異常（發(fā)生強(qiáng)烈動(dòng)、收縮），胃內(nèi)容物滯留使細(xì)菌繁殖有關(guān)。另外，放化療的副作用，如放療引起的腸黏膜受損和某些抗代謝化療藥對(duì)腸壁有毒性作用，增加腸管鐫動(dòng)，也可引起腫瘤患者腹瀉。 （二）治療 1.腹瀉時(shí)應(yīng)少量多餐，進(jìn)食纖維素少的食物，以減少大便的體積，避免攝取刺激、過(guò)冷以及含纖維素多、易產(chǎn)氣的食物。開(kāi)始時(shí)應(yīng)僅服液體使腸道休息，逐步增加無(wú)渣或少渣食物，再過(guò)渡至少渣軟食至正常飲食。 2.可采用口服補(bǔ)液鹽，并適當(dāng)補(bǔ)充鉀，可選擇蔬菜湯、橘子汁等含鉀量高的食物，必需時(shí)可使用元素飲食。 3.對(duì)大多數(shù)非感染性的分泌型腹患者可用阿片類(lèi)制劑、苯乙呱啶、洛哌丁胺（易蒙停）等止藥物，和制腸動(dòng)，增加腸道水電解質(zhì)吸收；同時(shí)可使用黏膜保護(hù)劑，如蒙脫石散劑（思密達(dá)）。 4.嚴(yán)重腹瀉應(yīng)用鞣酸蛋白、藥用碳等收斂吸附劑和奧曲肽等抑制腸液分泌的藥物治療。 5.微生態(tài)制劑如麗珠腸樂(lè)等可調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕腹污癥狀。 6.腫瘤晚期，由于免疫功能低下，易致腸道感染性腹瀉，此時(shí)除了使用止劑外，還應(yīng)根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目股刂委? 7.同時(shí)注意補(bǔ)液，防止脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

袁某，男，67歲，以“確診胃食管結(jié)合部腺癌2月余”為主訴入院。2月余前患者因“進(jìn)食哽咽感伴上腹部不適”在駐馬店市中醫(yī)院就診，胃鏡（2019-10-06，駐馬店市中醫(yī)院 W9204）：鏡下診斷：1.賁門(mén)癌；2.慢性淺表性胃炎；病理診斷：（賁門(mén)）低分化腺癌。CT（2019-10-16 河南省腫瘤醫(yī)院 793960）：1.賁門(mén)部胃壁粘膜增厚并強(qiáng)化明顯，建議結(jié)合胃鏡；2.肝內(nèi)散在稍低密度結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移待排，建議結(jié)合MR；3.賁門(mén)旁小淋巴結(jié)。MRI（2019-10-22 河南省腫瘤醫(yī)院 787330）：1.胃賁門(mén)處、胃底壁增厚，請(qǐng)結(jié)合胃鏡；2.肝S7結(jié)節(jié)，考慮血管瘤；肝S2類(lèi)圓形影：不典型血管瘤？轉(zhuǎn)移待排，建議隨治療周期復(fù)查。S6動(dòng)脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨治療周期復(fù)查。我院（河南省腫瘤醫(yī)院）MDT診斷及意見(jiàn)：1.賁門(mén)癌（cT2-3N1M0），基因檢測(cè)：B-raf野生型；Her-2基因（+）；2.建議行術(shù)前新輔助治療；3.手術(shù)治療。告知患者及家屬相關(guān)方案利弊后，同意行術(shù)前新輔助治療，于2019-10-24始行“XELOX+曲妥珠單抗”方案第1周期治療，具體：“奧沙利鉑200mg d1+卡培他濱片 1.5g bid d1-d14+曲妥珠單抗528mg d1 q21d”。2019-11-18入院后因既往心動(dòng)過(guò)緩，結(jié)合超聲心動(dòng)圖，考慮“曲妥珠單抗”心臟毒性，遂停止靶向治療，更改化療方案治療，于2019-11-21行“XELOX”方案進(jìn)行第2周期新輔助治療。2019-12-12第三次入院，復(fù)查CT（2019-12-16 河南省腫瘤醫(yī)院）：1.賁門(mén)部胃壁粘膜增厚，范圍較前相仿；2.肝內(nèi)散在稍低密度結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，范圍較前相仿；3.賁門(mén)旁小淋巴結(jié)，部分較前縮小。經(jīng)MDT討論，考慮患者行2周期化療后，病灶范圍較前未見(jiàn)明顯縮小，建議行手術(shù)治療。2019-12-27在全麻下行“腹腔鏡探查加根治性全胃切除術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病理示（2020-01-02，河南省腫瘤醫(yī)院）：（全胃）食管胃交界處潰瘍型低-中分化腺癌，部分為粘液腺癌。侵及深肌層，脈管癌栓（-）。（兩切緣）干凈。（大網(wǎng)膜）未見(jiàn)癌。（賁門(mén)旁淋巴結(jié)）0/12。（小彎測(cè)淋巴結(jié)）0/4。（幽門(mén)下淋巴結(jié)）0/3。（大彎側(cè)淋巴結(jié)）0/2。（另送食管旁淋巴結(jié)）0/1。（另送8組淋巴結(jié)）0/6。（另送11組淋巴結(jié)）0/3。（另送12組淋巴結(jié)）0/4。術(shù)后給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性抗感染等治療后，患者恢復(fù)可，后順利出院。通過(guò)該患者的治療我們思考以下3點(diǎn)：1.關(guān)于胃癌的新輔助化療，目前已較多的應(yīng)用于臨床，但是“新輔助化療+靶向治療”的新治療方案尚處于萌芽發(fā)展階段，此例病例第一周起治療期間，患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，考慮為：曲妥珠單抗的心臟毒性。曲妥珠單抗最主要的不良反應(yīng)即是心臟毒性，治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者心功能，若不能耐受，應(yīng)及時(shí)更改治療方案；2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前我們多進(jìn)行2:2的對(duì)照，既以2個(gè)周期為一個(gè)單元組，觀察化療療效，制定下步治療計(jì)劃；3.目前針對(duì)胃癌患者的每個(gè)個(gè)體，尚沒(méi)有更加詳細(xì)的個(gè)體化治療方案出臺(tái)，仍是我們需要探索的方向。