賁門癌手術(shù)，根據(jù)病變的具體情況，都需要切除一半以上的胃，甚至百分之七十五，殘胃較之原來的胃變小。術(shù)后患者進(jìn)食量肯定會(huì)較正常減少。這是很容易理解的。對此，我們首先要詳細(xì)向患者及家屬講明白原因和道理，解除患者心里負(fù)擔(dān)，這是主要的很。其次，我們可以讓患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。隨著時(shí)間的推移，病情的恢復(fù)，食量會(huì)逐漸增多，有部分患者會(huì)恢復(fù)到術(shù)前的飯量，這不是什么大問題，無需擔(dān)心。藥物治療，可以給胃動(dòng)力藥，或以幫助消食幫助消化為主的中藥治療。 本文系李海峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

1胃鏡及活檢，這是對食管癌賁門癌的定性檢查，并且可以直觀的看到病變的形態(tài)，腫瘤是否有出血，糜爛，以及病變的長度等。2上消化道造影片，可以確定病變的具體位置，和周圍組織的大致關(guān)系，具體長度，癌癥類型，手術(shù)可能切除的概率。3胸腹部ct，可以掌握腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，胸腹部臟器的大體情況?？梢耘懦徊糠謨?nèi)科基礎(chǔ)疾患。4血尿便三大常規(guī)，肝功能，血脂全項(xiàng)，血糖，免疫，凝血功能，血型。5心電圖，必要時(shí)，查心臟彩超。掌握患者全面情況，以限期手術(shù)治療。

食管癌賁門癌術(shù)后反流反酸是常見的一種術(shù)后癥狀，大多都是一過性的，少數(shù)患者也會(huì)頻繁發(fā)作。 臨床表現(xiàn)是反流的胃酸刺激食道上皮的感覺神經(jīng)末梢造成疼痛或局部燒灼感，在餐后或是進(jìn)食生冷硬，碳酸飲料等刺激食物后更甚。 一般不需藥物治療?？梢陨偈扯嗖停?xì)嚼慢咽，餐后直立位半小時(shí)。注意吃容易消化的食物。嚴(yán)重者可以給予奧美拉唑，嗎丁啉等藥物治療，具體用藥方案可遵醫(yī)囑。隨著術(shù)后的恢復(fù)，癥狀會(huì)逐漸消失。

一、 賁門癌的歷史和現(xiàn)狀Siewert研究組認(rèn)為賁門部位的腫瘤有其特點(diǎn)。如果腫瘤中心或超過66％的腫瘤組織位于食管胃連接處之上超過1cm，則為遠(yuǎn)端的食管腺癌，定為Ⅰ型；如果腫瘤中心或腫塊位于食管胃連接處上1cm內(nèi)和遠(yuǎn)端2cm內(nèi)，則為食管胃連接處腺癌，Ⅱ型；如果腫瘤中心或超過66％的腫瘤組織位于食管胃連接處遠(yuǎn)端大于2cm，這類腺癌則為食管胃連接處腺癌，Ⅲ型。1998年，國際胃癌協(xié)會(huì)和國際食管疾病協(xié)會(huì)將賁門癌定義為腫瘤中心位于食管與胃結(jié)合部，賁門近端/遠(yuǎn)端5厘米以內(nèi)的腺癌。在2000年，這種分類有些細(xì)微改變。腫瘤中心位于賁門近端或遠(yuǎn)端5cm內(nèi)被定為食管胃連接處腺癌。這包括Ⅰ型腺癌，它可能從上浸潤食管胃連接處；Ⅱ型，它起源于食管胃連接處；和Ⅲ型腺癌或賁門下胃癌，它從下向上浸潤食管胃連接處。從解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)等多方面都有其自身的特性。其5年生存率明顯低于胃竇癌，預(yù)后較差。病理類型主要是腺癌，少數(shù)為腺角化癌及惡性程度較高的粘液癌，極少數(shù)為發(fā)源于食管胃連接部以上的鱗狀細(xì)胞癌。賁門癌是常見的惡性腫瘤之一，對其病理形態(tài)學(xué)、生物學(xué)行為和手術(shù)方式等，已作過較廣泛的研究。隨著近年來細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)和生物工程技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是免疫組化技術(shù)的大量應(yīng)用，賁門癌的研究得到了更深人的發(fā)展。本文僅就賁門癌病理形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為的研究作一初步的總結(jié)和論述，了解這些分子學(xué)改變與賁門癌生物學(xué)行為的關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床早期診斷及治療措施的選擇，提高患者生存率，從而達(dá)到治愈賁門癌的最終目的。二、賁門癌的病理形態(tài)學(xué)1.早期賁門癌病理特征早期賁門癌是指癌組織僅限于粘膜層或粘膜下層，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌。1.1早期賁門癌的大體類型我國目前多采用1962年日本內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)提出的分型方案，將早期賁門癌分為以下三型：(1)凹陷型：病變區(qū)粘膜凹陷，有糜爛，偶可見表淺潰瘍形成，與正常組織分界不明顯。(2)隆起型：病變區(qū)粘膜顯示略微不規(guī)則隆起，表面粗糙，顆粒狀，觸之較硬，偶爾形成結(jié)節(jié)狀或息肉狀突起。(3)平坦型：病變區(qū)粘膜除稍微粗糙以外，通常肉眼無異常所見，切面病變厚度與正常粘膜相似，病變的性質(zhì)與部位，只能在顯微鏡下予以證實(shí)。1.2早期賁門癌病理組織學(xué)類型早期賁門癌屬于表淺癌，是指癌浸潤停止在粘膜下層的粘膜癌。根據(jù)癌組織的浸潤深度可以將早期賁門癌分為粘膜癌及粘膜下癌。粘膜癌是指癌浸潤局限在粘膜固有層者，也稱粘膜內(nèi)癌(原位癌);粘膜下癌是指癌浸潤已至粘膜下層者。2.中晚期賁門癌(進(jìn)展期賁門癌)病理特征2.1中晚期賁門癌肉眼類型 2.1.1國際分型目前國際上廣泛采用的為Bormann (1926)提出的分型法，將賁門癌分為四型：(1) 局限潰瘍型 腫瘤潰瘍較深，邊緣隆起，腫物較局限，周圍浸潤不明顯，切面較清楚。(2) 隆起型 腫瘤主要向胃腔內(nèi)生長，形成高凸的腫物，腫瘤體積較大，呈菜花、覃樣結(jié)節(jié)息肉狀。其表面有深淺不等的潰瘍，切面界線較清楚。(3)浸潤潰瘍型 腫瘤向賁門管內(nèi)浸潤性生長，并形成較深潰瘍，周圍粘膜呈放射狀收縮，切面界線不清楚。(4)彌漫浸潤型 癌組織在胃壁內(nèi)呈浸潤性生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺壁消失，粘膜變平，有時(shí)伴有淺潰瘍，若累及全胃形成所謂革囊樣胃。2.1.2國內(nèi)分型目前國內(nèi)將中晚期賁門癌癌分為三型：(1)浸潤型賁門癌：體積較小，多數(shù)騎跨在交界處，表面只有淺糜爛或淺潰瘍。切面上腫瘤主要浸潤于肌層以外，食管及胃壁均勻地變厚。 (2)菜花型賁門癌：主要向胃腔生長，形成高凸的較大腫塊。切面上，腫癌大部在肌層內(nèi)方，在縱切面邊緣部分更為分明。此型賁門癌多位于食管和胃交界以下，少數(shù)騎跨在交界處。 (3)潰瘍型賁門癌：形成較大的潰瘍，多位于交界以下。2.2中晚期賁門癌組織學(xué)類型 與早期賁門癌不同，癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層或漿膜外，不論癌灶大小或有無轉(zhuǎn)移，均稱為中晚期賁門癌。目前對賁門癌沒有特別的組織學(xué)分類，均參照胃癌的分類。根據(jù)WHO胃癌組織學(xué)分類，國內(nèi)目前也多采用這種分類。各類型主要特點(diǎn)如下：(1) 管狀腺癌(分化型腺癌)：癌細(xì)胞構(gòu)成明顯的管腔，管腔大小及形狀不一。有的管腔很小，稱之為腺泡樣腺癌。此型腺癌也屬于分化較高的腺癌，癌細(xì)胞分化也較好，呈柱狀或立方形，排列整齊，極性明顯。管狀腺癌之中，有的分化較高，有的分化較低，所以有高分化管狀腺癌，也有中等分化管狀腺癌。(2) 乳頭狀腺癌：癌細(xì)胞形成不規(guī)則的腔隙，而且癌細(xì)胞形成分枝的乳頭向腔內(nèi)突出，其分枝乳頭內(nèi)具有纖維性軸心，但也有時(shí)呈假乳頭，即無纖維性軸心的乳頭。癌細(xì)胞呈柱狀或低柱狀，核增大，畸形，細(xì)胞保持一定的極性，屬于分化較好的腺癌。有時(shí)混有管狀腺癌的圖像，稱為乳頭管狀腺癌。 (3)粘液腺癌：此型腺癌也形成腺腔，特點(diǎn)是癌細(xì)胞能分泌大量的粘液堆積在腺腔內(nèi)，因此腺腔常常擴(kuò)張或被擠破裂并浸潤間質(zhì)而形成粘液湖。癌細(xì)胞多為柱狀，因胞漿內(nèi)產(chǎn)生大量粘液而淡染，呈淡的嗜堿性。常常見成片的癌細(xì)胞脫落到腺腔內(nèi)或粘液湖內(nèi)。有時(shí)單個(gè)脫落的癌細(xì)胞由于表面張力的作用而變成球形或印戒樣。此型胃癌癌組織內(nèi)含有大量粘液，在大體標(biāo)本上呈半透明的膠凍樣，所以也有“膠樣癌”或“粘液癌”之稱。(4)印戒細(xì)胞癌或稱粘液細(xì)胞癌：此型胃癌的細(xì)胞多呈分散性浸潤，不形成明顯癌巢。癌細(xì)胞能產(chǎn)生大量粘液，但不分泌到細(xì)胞外，因而癌細(xì)胞呈球形，同時(shí)細(xì)胞核被擠壓到細(xì)胞一側(cè)，癌細(xì)胞形如戒指。(5)低分化腺癌：腺管結(jié)構(gòu)不明顯，或幾乎沒有腺管樣結(jié)構(gòu)的腺癌(實(shí)體癌)，構(gòu)像變異很大，包括胃髓樣癌及硬癌等。 (6)未分化癌：不形成腺樣結(jié)構(gòu)的實(shí)體性癌，癌細(xì)胞較小，核大、濃染、核分裂像多，構(gòu)成不同程度的片塊或條索。(7)少見的胃癌類型：包括胃腺鱗癌、.鱗狀細(xì)胞癌、肝樣腺癌、壁細(xì)胞樣腺癌、絨毛膜上皮癌及類癌等[6]。①鱗癌：呈現(xiàn)各種分化程度的鱗癌，癌灶周圍必須都是胃粘膜，在大多數(shù)胃鱗狀細(xì)胞癌中，都可找到少量腺癌成分。②腺鱗癌：系指在一個(gè)癌腫內(nèi)既有腺癌的形態(tài)擴(kuò)又有鱗癌的成分，兩種成分的量幾乎相等。如果腺癌中僅含少量鱗狀化生成分，則應(yīng)診斷為腺棘癌。③類癌：屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。類癌細(xì)胞組成互相連綴的條索狀或帶狀，有時(shí)排呈菊花樣或腺樣結(jié)構(gòu)。類癌細(xì)胞呈圓形、卵圓形或柱狀，大小一致。核圓形空泡狀，偶爾可見奇異核出現(xiàn)，通常無核分裂像，胞漿常含嗜酸性顆粒。間質(zhì)為富含血管的少量纖維組織，一般無壞死及炎性細(xì)胞浸潤。④壁細(xì)胞癌：一般呈實(shí)性生長，癌細(xì)胞胞漿豐富，含有大量嗜酸性顆粒，磷鎢酸蘇木素及固藍(lán)染色陽性;免疫組化癌細(xì)胞對壁細(xì)胞抗體反應(yīng)陽性，有助診斷。⑤ 肝樣腺癌：具有腺樣和肝細(xì)胞樣分化特征的腫瘤細(xì)胞，二者混合存在，該腫瘤可產(chǎn)生大量甲胎蛋白，免疫組化檢測AFP陽性。一般呈結(jié)節(jié)狀或腫塊狀。⑥絨毛膜上皮癌：其形態(tài)與子宮絨癌相似;少數(shù)病例常伴有腺癌成分。免疫組化顯示HCG陽性。3. 賁門癌超微結(jié)構(gòu)研究[7]對賁門癌的超微結(jié)構(gòu)目前多參照胃癌，除上述病理組織學(xué)類型外，利用電子顯微鏡，結(jié)合免疫組化染色或HE染色，根據(jù)其組織發(fā)生和分泌的粘液分類，更進(jìn)一步把胃腺癌分為胃型胃癌和腸型胃癌及壁細(xì)胞腺癌，對于原發(fā)于胃而具有明顯肝細(xì)胞分化特征的惡性腫瘤稱胃肝樣腺癌。而在腺癌或粘液腺癌、未分化癌等不同胃癌中，混合有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化表型的細(xì)胞，即腫瘤細(xì)胞具有雙向分化的特點(diǎn)，這種腫瘤一般仍保持其具腺樣分化成分腫瘤的生物學(xué)為特征(如高惡性等)，但可以產(chǎn)生5一HT，甚至胃泌素及降鈣素等激素，稱之為復(fù)合性癌。

為了幫助您早日康復(fù)和適應(yīng)重建的消化道功能以及從更有益于您健康角度出發(fā),給予以下出院指導(dǎo)，您需要：1. 戒煙、戒酒。2. 忌食生冷、干硬、辛辣、刺激性的食物。早期嚴(yán)格限制糖類（每日少于100克）；避免攝入動(dòng)物脂肪，選擇植物油，奶脂； 適當(dāng)選用動(dòng)物肝臟，新鮮蔬菜，以提高礦物質(zhì)、維生素的獲取量；食物質(zhì)地細(xì)軟易消化，不宜食用粗雜糧、干豆、硬果、粗纖維含量多的蔬菜（如筍、芹菜）、辛辣刺激以及產(chǎn)氣食物（如蘿卜、蒜苗、白薯）。3. 遵循“少食多餐、定時(shí)定量、由稀到干”的進(jìn)食原則，以減輕吻合口負(fù)擔(dān)。每日餐次不少于5次，最好2～3小時(shí)進(jìn)食一次，量約100～150ml (100～150g),之后根據(jù)需要適量追加。原則上術(shù)后4周內(nèi)以流質(zhì)和半流質(zhì)食物為主如甲魚湯、牛奶雞蛋羹、冰糖蓮子羹、菜粥、瘦肉粥、面條等，4～6周后可過渡至固體食物，如干飯、饅頭等。4. 進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過多，速度過快；口服硬質(zhì)藥片，應(yīng)先碾碎后服用；以免導(dǎo)致食物梗阻和影響吻合口愈合。5. 坐或立位姿勢進(jìn)食，餐后散步10～15分鐘，避免睡前、躺著進(jìn)食，以利食物排空。6. 睡眠時(shí)枕頭墊高，防止返流、誤吸。7. 近半年內(nèi)避免體力勞作，以后根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)輕體力勞動(dòng)。

2012年1月30日，我院胸五科東院成功為一例賁門癌患者行全腹腔鏡下賁門癌切除縱隔內(nèi)吻合術(shù)?；颊吲裕?4歲，主因惡心半年，胃鏡提示賁門癌住院，住院后完善各項(xiàng)檢查，無明顯手術(shù)禁忌。田子強(qiáng)教授組織全組醫(yī)師討論，認(rèn)為病變較早期，患者有微創(chuàng)愿望，決定行全腹腔鏡下賁門癌切除，并行胃食管縱隔內(nèi)吻合以保證腫瘤切除徹底。在麻醉科及手術(shù)室的密切配合下，手術(shù)順利進(jìn)行。首先按照常規(guī)腹腔鏡戳口進(jìn)鏡，探查腹腔無腹水及結(jié)節(jié)，腫瘤位于賁門，約1*1cm大小，無明顯外侵。按照胃大彎側(cè)、胃短動(dòng)脈、胃小彎、膈裂孔順序游離胃及食管，清掃淋巴結(jié)。在膈裂孔以上，仔細(xì)游離食管，清掃食管旁淋巴結(jié)，切斷食管動(dòng)脈支及周圍軟組織，注意保護(hù)兩側(cè)胸膜完整，避免形成氣胸。食管側(cè)壁造口，腹腔鏡下置入吻合器釘倉，切斷食管。腹壁行約4cm正中小切口，掏出胃體行胃管成形術(shù)，再次置入管狀胃，人工氣腹，膈肌上約2cm縱膈內(nèi)吻合胃及食管，空腸造瘺裝置行空腸造瘺術(shù)。手術(shù)耗時(shí)3小時(shí)，出血50ml?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，3天下床，8天出院，比普通開腹手術(shù)費(fèi)用減少約1萬元。胸五科秉承務(wù)實(shí)、創(chuàng)新的管理理念，做好臨床基礎(chǔ)工作的同時(shí)，大力發(fā)展新技術(shù)、新療法。尤其在腔鏡手術(shù)方面，手術(shù)例數(shù)已經(jīng)高居全省第一位，躋身全國領(lǐng)先行列，為我省眾多的腫瘤患者帶來了福音。在微創(chuàng)手術(shù)日益發(fā)展的趨勢下，科室制訂了全方位、多層次開展腔鏡手術(shù)，以最小的創(chuàng)傷，贏取最徹底的切除為發(fā)展方向。截止目前，腔鏡手術(shù)總例數(shù)已接近300例，科室已經(jīng)建立常規(guī)腔鏡手術(shù)路徑，并保持著持續(xù)迅猛的發(fā)展。賁門癌腹腔鏡下切除在國內(nèi)很多大型醫(yī)院已經(jīng)開展，但在我省開展仍較少。而在縱膈內(nèi)用普通吻合器吻合胃和食管，在省內(nèi)還未見報(bào)道。胸五科前期積累了大量的食管癌腔鏡切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡游離胃部的操作中胸有成竹，經(jīng)過詳細(xì)制定手術(shù)計(jì)劃，充分準(zhǔn)備，首次腹腔鏡下賁門癌切除術(shù)縱膈內(nèi)吻合手術(shù)嫻熟流暢、一氣呵成，手術(shù)獲得了成功！這種微創(chuàng)手術(shù)方式最大的優(yōu)勢是大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，患者徹底擺脫了腹部大切口，避免了切口裂開及脂肪液化并發(fā)癥；在腹腔內(nèi)操作精細(xì)，減少了出血，保證了手術(shù)的準(zhǔn)確度；縱膈內(nèi)游離食管，可以一直游離到下肺靜脈水平，清掃食管淋巴結(jié)，保證切緣陰性，而在開式手術(shù)中無法進(jìn)行食管縱膈內(nèi)游離，難以保證上切緣的距離，增加了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。可以說，腹腔鏡下賁門癌切除縱膈內(nèi)吻合術(shù)是普外科與胸外科的優(yōu)勢結(jié)合，解決了交界處腫瘤手術(shù)的兩難尷尬境界，為賁門癌患者帶來了更好的治療效果。本次手術(shù)也填補(bǔ)了本院及我省此類手術(shù)的空白，使我院胸外科的微創(chuàng)手術(shù)大大提升了一個(gè)臺(tái)階。本文系李勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

賁門癌近年來有上升趨勢,盡管手術(shù)治療、化療、放療有了重大進(jìn)展,但賁門癌治療仍不能令人滿意。為了改善晚期賁門癌的治療效果,綜合治療顯得尤為重要。我科自1996年開展胃左動(dòng)脈介入化療栓塞加外放射綜合治療晚期賁門癌已取得明顯療效。資料與方法臨床資料:本組男性16例,女性5例。年齡為47~78歲,中位年齡58.6歲。病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)21例均為賁門腺癌。臨床表現(xiàn)吞咽困難21例(100%),呃逆10例(47.6%),惡心嘔吐11例(52.3%),疼痛9例(42.8%),黑便4例(19.0%),發(fā)燒2例(9.5%)。方法:先行胃左動(dòng)脈插管超選,采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,插入4~6F導(dǎo)管,經(jīng)造影證實(shí)導(dǎo)管插入腹腔干動(dòng)脈,進(jìn)一步超選至胃左動(dòng)脈,注入CF300mg,5-Fu1000~1500mg,CDDP60~80mg,應(yīng)用MMC 10~20mg與40%碘化油5~8ml混合乳劑栓塞,部分病例應(yīng)用明膠海綿栓塞,每隔4~8周重復(fù),介入化療栓塞或兩次之間給予直線加速器(6MV)外照射,CT與模擬機(jī)聯(lián)合定位,根據(jù)腫瘤大小范圍設(shè)置“L”野,前后對穿照射,總劑量5000~6000CGy。結(jié) 果所有患者治療前后均行血常規(guī),肝、腎功能,胸片,心電圖,上消化道鋇餐,CT檢查,根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[1]近期療效與毒副反應(yīng),并行隨訪。一、近期療效及毒副反應(yīng):本組病例完全緩解(CR)8例(38.1%),部分緩解(PR)11例(52.3%),穩(wěn)定(SD)1例(4.7%),進(jìn)展(PD)1例(4.7%)。毒副反應(yīng)中消化道反應(yīng):Ⅰ-Ⅱ度16例(76.2%),Ⅲ度5例(23.8%)。骨髓抑制Ⅰ-Ⅱ度10例(47.6%),Ⅲ度6例(28.5%)。對心、肺、肝、腎無明顯毒副反應(yīng)。并發(fā)放射性食管炎9例(42.8%)。二、隨訪結(jié)果:21例患者中1例失訪,2例于治療后4個(gè)月肝轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)死亡,其余病例均經(jīng)6個(gè)月以上隨訪,6個(gè)月、1年、3年存活率分別為85.7%(18/21)、52.3%(11/21)和33.3%(7/21)。討 論賁門癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤,手術(shù)是目前治療的主要手段,由于大多數(shù)患者就診時(shí)已是晚期,失去手術(shù)機(jī)會(huì)。對晚期賁門癌傳統(tǒng)的治療方法主要是內(nèi)科化療、放療、中藥治療等,緩解率較低,預(yù)后較差。介入放射學(xué)的發(fā)展,動(dòng)脈灌注化療栓塞正成為重要的給藥途徑,動(dòng)脈化療主要是增加腫瘤區(qū)域藥物濃度,而不增加周圍組織的藥物濃度,到達(dá)腫瘤組織的藥物濃度比一般周圍靜脈給藥要提高10~30倍,從而提高療效,同時(shí)減少副作用[2,3,6]。由于介入化療栓塞后腫瘤的側(cè)枝循環(huán)建立及胃的雙重供血特點(diǎn)(胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈),單純的介入化療栓塞難以使腫瘤完全壞死,即使多次治療,仍有癌細(xì)胞殘存,因此遠(yuǎn)期療效欠佳。外放射治療賁門癌有一定的遠(yuǎn)期療效,但因放療對正常的胃粘膜較敏感,特別病變范圍較大時(shí),不易達(dá)到根治劑量[1],緩解率低。胃左動(dòng)脈化療與栓塞結(jié)合外照射治療可以相互彌各自的不足,達(dá)到一定的協(xié)同或相加作用。21例綜合治療顯示總有效率為90.4%,6個(gè)月、1年、3年存活率分別為85.7%、52.3%、33.3%,較國內(nèi)綜合報(bào)道存活率(6個(gè)月、1年、3年存活率分別為92.9%、42.1%、18.3%)[2,5]有明顯提高?？赡芘c以下因素有關(guān):一、動(dòng)脈化療栓塞藥物能增加放療的敏感度,提高治療的療效。二、動(dòng)脈化療可使腫瘤細(xì)胞周期同步化,有利于放療的進(jìn)一步殺滅。三、部分患者經(jīng)化療栓塞后腫瘤縮小,淋巴轉(zhuǎn)移得以控制,達(dá)到根治性放療的目的。四、放療破壞腫瘤化療栓塞后的側(cè)枝循環(huán)的建立及血管的增生,控制局部復(fù)發(fā)率[4]。五、介入化療栓塞后腫瘤縮小,使放射野縮小,減少了正常組織的損傷,毒副反應(yīng)輕。影響治療及預(yù)后的各種因素:一、病理類型:病理類型與綜合治療有密切關(guān)系,因部分高分化腺癌、腺鱗癌、粘液細(xì)胞癌等對放療、化療敏感度差,因此療效欠佳,預(yù)后差。本組有1例高分化腺癌患者經(jīng)綜合治療后雖然癥狀好轉(zhuǎn),但病灶未見明顯改變,于6個(gè)月后死亡。二、腫瘤大小:腫瘤小者,有利于放療時(shí)定位,提高放療劑量,達(dá)到根治性放療目的,提高遠(yuǎn)期生存率。三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越廣泛,預(yù)后越差。本組有2例腹膜后轉(zhuǎn)移的患者在綜合治療后4個(gè)月合并肝轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)死亡。四、化療栓塞的次數(shù):化療栓塞的次數(shù)增多可使腫瘤縮小一定范圍,有利于放療,提高生存率。五、毒副反應(yīng):毒副反應(yīng)重者使機(jī)體免疫功能下降,影響介入化療栓塞的次數(shù),延誤最佳治療時(shí)間,不利于遠(yuǎn)期生存。本組雖然部分病例出現(xiàn)消化道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性食管炎,但由于毒副反應(yīng)輕,對癥處理后未影響綜合治療及預(yù)后。綜合治療過程中的并發(fā)癥及處理:一、毒副反應(yīng):綜合治療過程中雖然毒副反應(yīng)較全身反應(yīng)明顯減少,但本組中仍出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)。部分病例出現(xiàn)發(fā)燒、疼痛等癥狀,骨髓抑制也有發(fā)生,應(yīng)向患者耐心解釋,積極對癥處理,2周內(nèi)可消失。二、非靶器官栓塞:非靶器官栓塞與碘油的返流有關(guān),為避免出現(xiàn),提高插管超選技術(shù)是關(guān)鍵,本組應(yīng)用Cobra導(dǎo)管(4-6F)進(jìn)行胃左動(dòng)脈超選,根據(jù)腫瘤大小選擇碘化油量(1cm腫瘤應(yīng)用1ml碘化油),本組無1例出現(xiàn)非靶器官誤栓。三、敗血癥:為預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn),治療過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。四、放射性食管炎:本組病例有9例出現(xiàn)放射區(qū)域進(jìn)食后疼痛,給予10%鹽水20ml+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg口服,每日3次,同時(shí)配合中藥治療,病人均能耐受?？傊?胃左動(dòng)脈化療栓塞,結(jié)合放療治療晚期賁門癌是一種有臨床價(jià)值的新方法,可較快地使腫瘤縮小且癥狀緩解,生存期延長,生活質(zhì)量提高,不失為臨床優(yōu)選的治療方法。參 考 文 獻(xiàn)[1] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,第1版,1999,33-35,471-479.[2] 付維利.王利.消化系統(tǒng)惡性腫瘤的介入放射治療學(xué)[M].遼寧科技出版社.第1版,1997,111-125.[3] 王小林.動(dòng)脈內(nèi)灌注抗癌藥物和栓塞治療中晚期惡性腫瘤[J].腫瘤,1994;14:184.[4] 秦慶亮.局部化療加放療治療進(jìn)展期食管癌[J].中華腫瘤雜志,1998;6:430.[5] 苗進(jìn)義.晚期賁門癌單純放射治療觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,1993;22(5)314.[6] Markman M. Intraperitoneal chemotherapy for malignantdisease of the gastrointestinal tract[J].Surg Gynecol Ob-stet,1987;164:89.95中國腫瘤臨床與康復(fù) 2001年第8卷 第1期

（病員的不適和需求是技術(shù)改進(jìn)的動(dòng)力）近年來胃上部癌的發(fā)病率有顯著上升之勢，對于進(jìn)展期胃上部癌的最佳術(shù)式是選擇全胃切除術(shù)還是近端胃大部切除術(shù)仍有爭論，主要涉及根治性手術(shù)和術(shù)后消化道重建兩個(gè)方面。隨著人們生活水平的提高和胃癌術(shù)后生存時(shí)間的延長，對生活質(zhì)量及代胃療效的要求亦不斷提高，而近側(cè)胃切除術(shù)后的生活質(zhì)量及營養(yǎng)代謝與消化道重建術(shù)式的類型密切相關(guān)。針對常規(guī)賁門癌手術(shù)后常常出現(xiàn)的反流性食管炎，營養(yǎng)障礙等病員反映較為強(qiáng)烈的問題開展研究。本文對我院2009年6月至2011年6月間胃上部癌行近側(cè)胃大部切除后進(jìn)行消化道重建時(shí)采取兩種不同保留遠(yuǎn)側(cè)胃的手術(shù)病例資料進(jìn)行對照分析，探討比較滿意的胃上部癌切除術(shù)后的消化道重建術(shù)式。多年來臨床廣泛采用的胃食管吻合術(shù)操作簡單，但是由于常常出現(xiàn)明顯反流性食管炎嚴(yán)重影響病員的生存質(zhì)量，也是建議放棄該術(shù)式而采用全胃切除的主要原因?？墒侨盖谐g(shù)后胃的功能徹底喪失,會(huì)給病人心理、生理上造成很大影響，甚至不少病人并非死于癌復(fù)發(fā)而是死于營養(yǎng)不良，另外很多病人會(huì)發(fā)生上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，同樣也嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。我們希望在保證病員根治性手術(shù)治療可以保留遠(yuǎn)側(cè)胃時(shí)進(jìn)行一些改進(jìn)而非必須進(jìn)行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，為此設(shè)計(jì)出改良式保留遠(yuǎn)側(cè)胃手術(shù)。 2組病例均無手術(shù)死亡，吻合口出血，吻合口漏和吻合口狹窄病例，手術(shù)時(shí)間分別為186±56min，228±65min。討論：多年來臨床廣泛采用的胃食管吻合術(shù)操作簡單，保留了十二指腸通路符合生理功能，并且大量患者可以長期生存說明保留遠(yuǎn)側(cè)胃的可能性。但是由于賁門的缺失，進(jìn)食時(shí)吻合口無法擴(kuò)展導(dǎo)致進(jìn)食梗阻感，而殘胃蠕動(dòng)又因?yàn)槲呛峡跓o法關(guān)閉出現(xiàn)胃內(nèi)容物的反流，尤其是后者常常嚴(yán)重影響病員的生存質(zhì)量，也是建議放棄該術(shù)式的主要原因?？墒侨盖谐g(shù)后胃的功能徹底喪失,會(huì)給病人心理、生理上造成很大影響。有研究認(rèn)為,胃癌全胃切除術(shù)后不少病人并非死于癌復(fù)發(fā),而是死于營養(yǎng)不良，除了營養(yǎng)問題外,很多病人會(huì)發(fā)生上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，同樣也嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。自1897年Schlatter首次采用食管空腸端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)用于全胃切除的消化道重建至今，大約有70種消化道重建方式，最為典型常用的Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)，P袢代胃術(shù)以及為保留十二指腸通路而采取的間置空腸術(shù)，說明還沒有一種方法使食物攝入量和消化吸收問題達(dá)到完美無缺的程度。為此,近側(cè)胃切除術(shù)后如何重建消化道仍然是需要繼續(xù)研究的課題。我們希望在保證病員根治性手術(shù)治療可以保留遠(yuǎn)側(cè)胃時(shí)進(jìn)行一些改進(jìn)而非必須進(jìn)行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，為此設(shè)計(jì)出改良式保留遠(yuǎn)側(cè)胃手術(shù)。因?yàn)榻鼈?cè)胃切除后操作簡單的胃食管吻合依然常常使用，所以開始采用改良式時(shí)我們選取同期進(jìn)行的胃食管直接吻合的方式病例作為對照進(jìn)行研究。從我們近20例改良式術(shù)后患者的不適癥狀Visick分級(jí)比較看兩組有明顯差異，改良式組不適如上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉，傾倒綜合征和反流性食管炎癥狀如燒心，下咽困難，反胃，出血等的發(fā)生情況以至于求醫(yī)患者明顯較少。從手術(shù)設(shè)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)改良式兼具抗反流和同時(shí)保留十二指腸通路對于消化吸收的意義，因此在隨訪資料分析發(fā)現(xiàn)改良式在進(jìn)食多少，體重下降程度，術(shù)后血色素和血清白蛋白的恢復(fù)程度方面明顯優(yōu)于胃食管直接吻合組。病員生活質(zhì)量明顯高于對照組。

賁門癌目前是以手術(shù)、放療等傳統(tǒng)治療為主，應(yīng)首先考慮。我們這里賁門癌做介入治療的病人也很多，主要是以下情況：一、不能做手術(shù)或不愿意做手術(shù)和放療的患者。因體質(zhì)、年齡、懼怕創(chuàng)傷、瘤體結(jié)構(gòu)復(fù)雜侵及大血管手難度、風(fēng)險(xiǎn)過大或轉(zhuǎn)移等原因二、晚期病人、放療后病人頑固性出血、或急性大出血，以止血為目的做介入栓塞止血。三、以改善進(jìn)食為目的：置入食道支架或經(jīng)皮胃造漏及胃管。攜帶放射粒子的支架既可以改善進(jìn)食同時(shí)對腫瘤有治療作用，已臨床應(yīng)用，效果比較理想。費(fèi)用較高。四、動(dòng)脈灌注、栓塞是一種局部姑息治療手段療效優(yōu)于全身化療，副作用也比較輕。做介入治療后還可以做放療，可進(jìn)一步提高療效。五、食道癌術(shù)后吻合口狹窄、食管-氣管漏，縱膈漏也是做介入的適應(yīng)癥。六、栓塞止血、食道支架一般做一次就可以，灌注需要反復(fù)做多次一般2-6次每次間隔4-8周。每次的費(fèi)用5000-7000左右。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我父親于2011年4月14日干活時(shí)突然暈倒半小時(shí)，隨后到濟(jì)寧第一人民醫(yī)院檢查，醫(yī)生查心臟，腦后均未發(fā)現(xiàn)問題，隨后繼續(xù)工作。2011年5月中旬發(fā)現(xiàn)胃部不時(shí)有些疼進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。于5月26日住進(jìn)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院。 經(jīng)過做鋇餐，CT,最后做胃鏡取病理確診為賁門癌，于6月1日做的切除手術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)淋巴（2/8）轉(zhuǎn)移，脾臟，胰腺均有癌轉(zhuǎn)移，做了胃大部切除，術(shù)后6月12日出院?，F(xiàn)在病人飲食睡眠還可以，他不知道病情。 下一步做什么樣的治療，是放療還是化療好，化療用哪種方案好，跪求大夫解答！新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：化療，如有條件最好結(jié)合腫瘤組織相關(guān)基因檢測結(jié)果選擇最合適的個(gè)體化治療方案?；颊撸褐x謝侯主任！患者：侯主任您好！ 現(xiàn)在通過片子無法看到擴(kuò)散位置及程度（主治醫(yī)師說的看不到腫大淋巴結(jié)及異常情況），做化療后怎樣知道效果明不明顯？還有就是病人吃飯不多（每天6頓，一頓能吃直徑10cm一碗飯），比較消瘦（171cm，62kg）剛動(dòng)完手術(shù)正在恢復(fù)期，白細(xì)胞4400，血小板303.不知道身體能扛過幾次化療?；颊撸貉a(bǔ)充一下，我爸爸賁門低分化腺癌，腫瘤大小7*8*1.5cm，切口處呈陰性，淋巴（2/8）轉(zhuǎn)移，脾臟，胰腺均有癌轉(zhuǎn)移，無法切除，這個(gè)是屬于什么期？新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：IV期，術(shù)后的治療應(yīng)以綜合治療為關(guān)鍵，在術(shù)后早期個(gè)人認(rèn)為應(yīng)以免疫治療和必要的化療為關(guān)鍵，但單純的化療應(yīng)該無法徹底改變預(yù)后。目前術(shù)后3周，應(yīng)該以免疫治療為重（自體免疫治療），術(shù)后4-6周提倡有針對性的個(gè)體化術(shù)后輔助化療。無法預(yù)測個(gè)人體質(zhì)可以耐受幾程化療，但是既然已經(jīng)經(jīng)受了手術(shù)的打擊，短期不宜勉強(qiáng)進(jìn)行長程的化療?；颊撸褐x謝侯主任！患者：侯主任你好！ 不知道我們濟(jì)寧有沒有個(gè)體化治療的，我現(xiàn)在在焦作出差，過兩天回家后打聽一下，要是沒有我?guī)衔腋赣H的病例及最近的檢查結(jié)果到新鄉(xiāng)拜訪您！還有就是你們那個(gè)體化治療一個(gè)療程大約花費(fèi)多少？新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：12700/療程，濟(jì)寧應(yīng)該是有的。患者：謝謝侯主任！新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：不客氣！很高興為您咨詢?；颊撸汉钪魅文茫?謝謝您給的意見！還要咨詢您一下，今天我?guī)腋赣H去復(fù)查，主治醫(yī)師要我父親做一個(gè)月的放療，不知道您意見如何？我們就診的是濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，也是三級(jí)甲等醫(yī)院，每天來住院的人都擠破頭皮，不知道您對這個(gè)醫(yī)院有什么評(píng)價(jià).新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：醫(yī)術(shù)沒有高低，唯有高低的是病人在我們心目中的地位、是我們?yōu)椴∪说淖钣欣祻?fù)所付出的努力。常見疾病的治療地市級(jí)醫(yī)院完全沒有問題，盲目的追求高檔次的治療是錯(cuò)誤的。切實(shí)的依據(jù)病情選擇個(gè)體化的治療方案最為關(guān)鍵！患者：侯主任你好！今天我爸爸住院了，醫(yī)生又建議先做兩療程化療，以后再結(jié)合化療?，F(xiàn)在胸部CT上看不出什么，下午再做個(gè)腹部的增強(qiáng)掃描。現(xiàn)在化療方案還沒出來，出來后我發(fā)給您，希望您能多提寶貴意見。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：好的，不客氣！患者：侯主任你好！ 我爸爸已經(jīng)做了一個(gè)療程的化療，第一天用的是奧沙利鉑，其余四天用的是替加氟和亞葉酸。副反應(yīng)到是沒什么（前兩天飯量減少，后來幾天就恢復(fù)了）。就是不知道有沒有效果。化療前拍的片子沒發(fā)現(xiàn)什么異常，醫(yī)生說兩周后再化療一療程，還是用同樣的藥。之后再拍片子，再化療四個(gè)療程。我想知道怎樣看用的藥有沒有效果？如果不做化療大約多久就能在片子上顯現(xiàn)出來。是不是今后只能靠化療藥物來維持生命了。他平時(shí)能吃能睡，也沒哪里不舒服。也看不出個(gè)病人樣來。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：不好意思，剛剛下手術(shù)，看到您的咨詢。至于您提到的屬于賁門癌術(shù)后的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)化療，可以應(yīng)用，但是效果暫時(shí)無法評(píng)價(jià)。在臨床中經(jīng)常見到術(shù)后化療、放療。。。。。。但是早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這也是臨床醫(yī)生的郁悶之處。因此，目前我的病人，如果有條件都要進(jìn)行術(shù)后腫瘤組織的基因檢測來評(píng)價(jià)化療藥物的敏感性及選擇個(gè)體化治療方案?；颊撸汉钪魅文?！ 現(xiàn)在用的化療方案副作用不大，我爸爸還不知道是化療，我想讓他再做幾療程看看，如果效果不理想不知道以后還能用個(gè)體化治療方案嗎？新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：建議術(shù)后兩個(gè)療程化療后全面檢查，特別是胃鏡了解吻合口情況，然后結(jié)合病人身體情況決定進(jìn)一步治療方案。