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胥豐愷主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 老百姓可能對“賁門”這個詞感到陌生，但它卻是消化系統(tǒng)中一個非常關鍵的結構。賁門是胃的入口，位于食管和胃的連接處，像一扇“單向閥門”，既能防止胃酸反流到食管，又能讓食物順利進入胃中消化。然而，當賁門發(fā)生癌變時，患者常常會疑惑：明明是胃的入口出了問題，為什么醫(yī)生建議去胸外科就診？今天，我們就從賁門解剖位置、手術方式等方面，為大家解開這個疑惑。賁門位于人體胸腔和腹腔的交界處，也就是食管胃結合部。從解剖學來看，食管的下端約2~3厘米與胃的頂端（賁門）相連，這一區(qū)域被稱為“食管-胃結合部”。當賁門發(fā)生癌變時，腫瘤可能向上侵犯食管下端，也可能向下侵犯胃體。由于食管位于胸腔內(nèi)，而胃位于腹腔內(nèi)，賁門癌的根治手術需要同時處理胸腔和腹腔的結構，這就要求醫(yī)生既要熟悉胸腔內(nèi)的食管解剖，又要了解腹腔內(nèi)的胃和周圍器官（如脾臟、胰腺）的毗鄰關系。因此，賁門癌（食管胃結合部腫瘤）成為橫跨胸外科與普外胃腸外科兩大學科的疾病。根據(jù)腫瘤中心與齒狀線的關系，將食管胃結合部癌細分為三型（Siewert分型）：賁門癌的根治性手術需要切除腫瘤侵犯的食管下段、賁門以及部分胃組織，同時清掃周圍淋巴結。手術的關鍵在于吻合重建消化道：切除病變部位后，需要將殘余的食管與殘胃（或替代器官，如小腸、結腸）重新連接，恢復消化道的連續(xù)性。根據(jù)Siewert分型涉及三種常見的手術方式：（1）經(jīng)胸手術（I、II型）：通過胸部切口進入胸腔，充分暴露食管下段和賁門區(qū)域，通過打開膈肌進入腹腔，切除腫瘤后，將食管與殘胃在胸腔內(nèi)吻合。（2）胸、腹聯(lián)合手術（I、II型）：對于胸、腹腔鏡手術或腫瘤范圍較大的患者，需要同時打開胸腔和腹腔，確保徹底切除病灶并清掃淋巴結。（3）經(jīng)腹手術（II、III型）：對于賁門腫瘤未侵犯食管下段，可以采用單純經(jīng)腹部切口行近端胃切除或全胃切除，將食管下段與遠端胃腸吻合。I型患者推薦行至胸外科就診，III型患者推薦至普外胃腸外科就診，II型患者的選擇存在爭議。胸外科醫(yī)生的優(yōu)勢：（1）對胸腔結構的熟悉：食管下段緊鄰心臟、大血管和肺部，術中需要精細操作以避免損傷這些重要器官。（2）擅長處理食管吻合的技術細節(jié)（如吻合口的位置、縫合方式），以降低術后吻合口瘺、反流等并發(fā)癥的風險。（3）擅長清掃胸腔、縱隔淋巴結。（4）游離食管空間更大，最大限度保證足夠的食管切緣。普外胃腸外科醫(yī)生的優(yōu)勢：（1）對腹腔結構的熟悉：若腫瘤向下侵犯胃體較多，普外胃腸外科醫(yī)生在胃切除范圍、殘胃重塑或全胃切除后的消化道重建方面經(jīng)驗更豐富。（2）擅長清掃腹腔淋巴結。因此，建議患者根據(jù)腫瘤分型與分期，聽從專業(yè)醫(yī)師的建議，選擇合適的科室就診。參考文獻：[1]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines).EsophagealandEsophagogastricJunctionCancers.Version4.2024.[2]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines).GastricCancer.Version4.2024.[3]國際食管疾病學會中國分會（CSDE）食管胃結合部疾病跨界聯(lián)盟,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師專業(yè)委員會,等.食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識(2018年版)[J].中華胃腸外科雜志,2018,21(9):961-975.[4]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)組,國際食管疾病學會中國分會,中國食管胃結合部腺癌研究協(xié)作組,等.食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2024年版）[J].中華胃腸外科雜志,2024,27(2):109-126.03月26日
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趙宏波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 問：什么是賁門癌？答：賁門癌是指發(fā)生在胃和食管交界處（稱為賁門）的癌癥。這個區(qū)域位于胃的最上端，與食管相連。賁門控制食物從食管進入胃的過程。賁門癌是胃癌的一種類型，但因其位置特殊，其病理特性和治療方法可能與胃其他部位發(fā)生的癌癥不同。問：賁門癌有哪些癥狀？答：賁門癌的癥狀可能在早期并不明顯，但隨著病情進展，可能出現(xiàn)以下癥狀：吞咽困難胸骨后疼痛或不適反酸或胃酸倒流噯氣或打嗝不明原因的體重減輕嘔吐，有時可能含有血貧血或乏力感食欲減退問：賁門癌的主要風險因素是什么？答：賁門癌的風險因素包括：長期吸煙過度飲酒肥胖慢性胃食管反流?。℅ERD）巴雷特食管（一種因長期胃酸倒流而使食管下段細胞發(fā)生變化的狀況）飲食習慣（如高鹽、低蔬果飲食）某些職業(yè)暴露（如煤礦工人）有胃癌或賁門癌家族史感染幽門螺桿菌（Helicobacterpylori）問：如何預防賁門癌？答：雖然無法完全避免賁門癌的風險，但以下措施可能有助于降低風險：戒煙和限制酒精攝入維持健康的體重治療胃食管反流病以減少長期的胃酸暴露改善飲食習慣，增加蔬菜和水果的攝入量，減少鹽分和加工食品的攝入定期體檢并及時檢查胃部疾病問：賁門癌怎樣診斷？答：賁門癌的診斷通常包括內(nèi)鏡檢查（胃鏡），醫(yī)生通過胃鏡觀察賁門區(qū)域并進行活檢。此外，可能還需要進行影像學檢查，如CT掃描、MRI或PET掃描，以評估腫瘤的大小及是否有轉(zhuǎn)移。問：賁門癌的治療方法有哪些？答：賁門癌的治療取決于癌癥的分期和患者的整體健康狀況。常見的治療方法包括：手術：移除癌癥組織和周圍的一些正常組織化療：使用藥物殺死癌細胞或阻止它們的生長放療：使用高能射線殺死癌細胞或減小腫瘤大小靶向治療：針對癌細胞特有的分子進行治療免疫治療：利用患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊癌細胞問：賁門癌的預后如何？答：賁門癌的預后取決于多個因素，包括癌癥的發(fā)現(xiàn)時期、腫瘤的分期、患者年齡和整體健康狀況等。早期發(fā)現(xiàn)和治療的患者預后較好。然而，由于早期癥狀不明顯，許多患者在確診時已處于晚期，這降低了治療成功的可能性。2024年02月22日686
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李勇主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 65歲男性患者，因賁門癌于外地醫(yī)院行經(jīng)左開胸食管胃結合部癌切除食管胃主動脈弓下吻合術，術后定期復查，一年后發(fā)現(xiàn)殘胃復發(fā)，后慕名尋中國醫(yī)學科學院李勇主任醫(yī)師就診，各項術前檢查（PET/CT、胃鏡及超聲內(nèi)鏡、心電圖、心臟超聲、肺功能等）綜合評估患者病情及身體狀況，患者身體狀況良好，未發(fā)現(xiàn)手術禁忌癥，給予化療一周期后，無法耐受化療反應?；颊呒韧?型糖尿病及高血壓病10年余，自訴控制可。術前經(jīng)科室討論后決定行胸腹腔鏡輔助下食管胃結合部癌術后復發(fā)腫瘤切除結腸代食管右胸內(nèi)吻合術，向患者家屬充分交代患者病情及手術風險，患者家屬表示理解同意并簽署手術知情同意書。術中先右側(cè)臥位，按原切口左開胸游離食管及殘胃，進胸后原吻合口與周圍（肺組織、血管等）粘連致密，仔細分離，并行左肺下葉楔形切除術，再平臥位，腹腔鏡下游離殘胃及清掃腹腔淋巴結，游離結腸，上腹正中小切口切除一段結腸，再左側(cè)臥位將結腸與食管吻合。左側(cè)胸腔粘連較術前預想更為嚴重，所幸術中經(jīng)過仔細分離、充分止血，歷經(jīng)10小時手術順利完成。術后密切觀察患者病情變化，給予抗炎及腸內(nèi)營養(yǎng)，囑患者多咳嗽咳痰、第一天下床活動，順利康復出院。隨著腫瘤高發(fā)，手術切除后仍有一部分人復發(fā)，有原位復發(fā)，或并發(fā)相鄰腫瘤，再次手術面臨巨大挑戰(zhàn)。在結腸代食管手術中，如果原來有過左開胸或者右開胸手術的歷史，更增加了手術難度。對手術團隊是一個巨大考驗，目前全國胸外科行此類手術的醫(yī)生并不多。李勇醫(yī)生團隊每年完成約20例此類手術，患者最大年齡為83歲。?我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，食管癌手術一直因術中操作過程復雜、手術時間長、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高而視為高難度手術，結腸代食管手術更被視為食管外科手術中的難中之難，被稱為難以攀越的珠穆朗瑪峰，我們致力于為廣大食管癌患者解除疾病困擾，改善生活質(zhì)量，盡力讓每位食管癌患者都能得到機會治療！2022年08月09日633
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 食管癌與賁門癌術后如果吻合口愈合不好，局部不愈合，會出現(xiàn)吻合口瘺。會有消化道的液體經(jīng)瘺口流出到消化道外。胸部吻合口瘺的幾率文獻報道大約3.5%-21%。頸部吻合因為張力大于胸部吻合口，出現(xiàn)瘺的幾率明顯高一些。食管癌與賁門癌術后的吻合口瘺的原因：1、食管與其它胃腸消化道不同。胃腸道最外面有一層漿膜，所以愈合能力強，不容易發(fā)生瘺。食管的最外面沒有漿膜，所以愈合能力差，相對容易發(fā)生瘺。2、食管局部血運差，節(jié)段性分布，相對容易發(fā)生瘺。3、吻合口的縫合技術高低不同。4、全身性疾病：低蛋白血癥，貧血，營養(yǎng)不良，糖尿病，動脈粥樣硬化等疾病妨礙愈合。5、年齡越大，愈合能力越差。6、張力越大越容易瘺，比如頸部吻合口瘺。食管癌與賁門癌術后胃瘺的原因：1、人體的胃有4根胃動脈供血。手術中需要切斷兩根胃動脈。這樣剩下的胃只剩下2根胃動脈供血，胃的血液供應比手術前差得多。有些人會出現(xiàn)胃瘺。2、過早拔除胃管，恰好此病人胃排空蠕動能力差，導致胃內(nèi)集聚大量的胃液和氣體。3、劇烈嘔吐，反復劇烈咳嗽。4、應激性潰瘍。吻合口瘺與胃瘺的表現(xiàn)：可以無癥狀。嚴重時可以發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、胸痛等。胃瘺較小者大約1厘米，較大者往往大于1厘米，癥狀比吻合口瘺的癥狀要重。我的患者出現(xiàn)吻合口瘺與胃瘺情況：今天查看了一下我的患者出現(xiàn)吻合口瘺與胃瘺的概率情況。出現(xiàn)的幾率總體較少。今年我的食管癌與賁門癌患者術后沒有出現(xiàn)吻合口瘺，也沒有出現(xiàn)胃瘺。2021年我的食管癌與賁門癌患者術后沒有出現(xiàn)吻合口瘺，出現(xiàn)一例胃瘺，瘺口較小，大約5毫米，治療非常困難。2020年我的食管癌與賁門癌患者術后沒有出現(xiàn)吻合口瘺，也沒有出現(xiàn)胃瘺。。2019年我的食管癌與賁門癌患者術后沒有出現(xiàn)吻合口瘺，也沒有出現(xiàn)胃瘺。2018年我的食管癌與賁門癌患者術后出現(xiàn)一例吻合口瘺，瘺口大約3毫米。出現(xiàn)一例胃瘺，瘺口大約8毫米。兩個瘺都出現(xiàn)在2018年的上半年。也就是說。從2018年最后一例吻合口瘺出現(xiàn)至今，我已經(jīng)有4年多一些時間沒有出現(xiàn)吻合口瘺。你可以點擊參考下面的文章：今天又帶了一個食管癌術后病人復查吻合口，看到吻合口很好人類輕步兵的巔峰是抗美援朝的志愿軍，食管吻合的巔峰是什么？2022年07月17日546
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胸腔外科 前陣子我接診了一位50歲的男性患者，他的身體一向十分健康，也因為這個緣故，整個人看起來都非常地有精氣神，完全看不出是身患癌癥的人?；颊咝遮w，自述癥狀是進食后胸骨后不適，現(xiàn)在距離第一次出現(xiàn)癥狀已經(jīng)過去了半個多月，當時他剛吃完早飯，沒過多久就覺得胸骨后的位置有些不舒服。隨后一段時間，隔三差五就會出現(xiàn)這種情況，偶爾還伴隨著氣短的癥狀。心里有些擔心，于是趙大哥前往當?shù)蒯t(yī)院進行檢查，胃鏡顯示賁門小彎側(cè)至體上有一潰瘍面，底覆白苔；病理結果顯示賁門體上中分化腺癌。雖然他不太清楚具體是什么情況，但聽起來挺嚴重的，為求進一步治療就來到了我院。完善了相關檢查后，入院第四天趙大哥進行了賁門癌根治術，手術過程順利，術后病理顯示為“賁門潰瘍型中-低分化腺癌”。賁門位于食管和胃的交界處，在胃反流機制中起到了重要的作用，賁門一旦出現(xiàn)問題，就無法正常發(fā)揮功能，胃酸等就非常容易反流進食管，嚴重影響到食管健康，長此以往甚至也會誘發(fā)食管癌?；忌腺S門癌，會出現(xiàn)什么癥狀？l和很多惡性腫瘤一樣，賁門癌在早期并沒有什么明顯的癥狀出現(xiàn)，甚至于患者完全感受不到自己已經(jīng)患病，少數(shù)患者會出現(xiàn)類似腹部飽脹、進食哽噎等不適癥狀；此時患者通過內(nèi)鏡治療就能收獲較好的治療效果。l病情進入中期后，患者會出現(xiàn)腹痛（主要表現(xiàn)為上腹痛）、進食后嘔吐、體重驟降等癥狀。l而發(fā)展到晚期時，進食就會變得非常困難，有些患者只能吃流食，同時還伴隨著愈發(fā)嚴重的腹痛癥狀。“早防范、早發(fā)現(xiàn)、早治療”才是面對疾病的正確態(tài)度，如果能夠做到這三點，大多數(shù)疾病都不足為懼。而這正需要我們具備足夠的健康意識和一定的醫(yī)學常識，重視自己的身體是預防疾病的第一步，閑暇之余可以去學習一點專業(yè)可靠的醫(yī)學科普知識，花不了多少時間，卻可以收獲很多。2022年05月12日1323
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在胸外科診療的疾病中，肺癌及食管癌相信是絕大多數(shù)人都有所了解的，因為這兩個疾病也是胸外科最常見的病。但賁門癌可能聽說過的人就很少了，賁門癌現(xiàn)在被又稱為胃-食管交界部癌，相對于食管癌致死率也是不相上下，因此對于這種疾病，我們一定要做好預防工作。下面我們先來了解一下為什么會發(fā)生賁門癌，所謂知己知彼方能百戰(zhàn)不殆，下面一起來看看吧！什么是賁門？首先帶大家了解一下正常的賁門。解剖上的賁門位于管狀食管向下延伸為囊狀的胃壁處的食管胃交界，就是使館與胃相連接那部分區(qū)域，是胃上端的入口，食管中的食物通過賁門進入胃內(nèi)。賁門處有肌肉能舒縮，防止進入胃的食物和胃酸等反流入食管。賁門松弛會導致胃液的反流，引起食管的腐蝕與炎癥。賁門癌的病因1、遺傳因素：賁門癌有一定的遺傳傾向，如果家里有人有賁門癌病史，那么得賁門癌的幾率就會比較高。2、亞硝胺類：亞硝胺類已經(jīng)被證實屬于一種致癌物，所以一定要注意避免， 這類物質(zhì)多尊在于燒烤、油炸、腌制類的食物當中。3、微量元素和營養(yǎng)不良：如果人沒有補充各方面的營養(yǎng)和微量元素，那么就很容因為缺乏某種物質(zhì)而引發(fā)各類疾病，包括賁門癌。4、食管粘膜的損傷：如果平時經(jīng)常食用辛辣刺激、堅硬、過燙過冷的食物，對賁門的刺激性是很大的，很容易對其部位造成損傷，這時候如果沒有及時發(fā)現(xiàn)與處理，那么，發(fā)生癌變的幾率也是很大的。賁門癌的癥狀1、打嗝。賁門位于食管和胃的連接處，當賁門發(fā)生癌變時，會持續(xù)刺激到胃和食管的粘膜，從而引起打嗝。不過，賁門癌引起的打嗝具有兩個明顯特征：不會因為飲食過多時出現(xiàn)，而且具有反復、不易止的特點；打嗝的同時還會伴有劍突下疼痛、進食不順暢等癥狀。2、吞咽時有異物感在。吃第一口食物時，異物感非常明顯，而且還會伴有劇烈的疼痛，輕微的心窩痛。3、快速進食時會出現(xiàn)胸骨痛?？焖龠M食時，會出現(xiàn)胸骨脹悶和疼痛感，同時還伴有咽喉干燥的癥狀，這種癥狀只在咽食時明顯，平時并不會出現(xiàn)，所以很容易被忽視。4、吞咽食物時會出現(xiàn)停滯或頓挫感。簡單來說，就是吞咽食物的過程中，在某一部位會出現(xiàn)停滯的感覺，不過這種癥狀在早期不明顯。5、嘔血和便血。會出現(xiàn)上消化道出血的癥狀，比如嘔血和便血，但是賁門癌出現(xiàn)嘔血和黑便的情況比較少見。賁門癌的預防1、盡量避免煙酒，尤其是煙，煙是引起多種癌癥的主要兇手，它也是可以誘發(fā)賁門癌的，所以想要遠離賁門癌，就一定要先戒煙，酒的話，盡量是少喝。2、平時可以多吃一些蔬菜水果，這類食材當中的維生素以及微量元素是比較多的，可以幫助我們有效抵御多種疾病的侵襲，包括賁門癌。3、盡量避免食用辛辣刺激、堅硬粗糙、過燙等可以對食道造成刺激、損傷的食物，這對預防賁門癌有著重要的意義。4、精神因素與賁門癌之間的關系也是十分密切的，所以大家一定要學會控制情緒，如果生活的壓力比較大，可以采取適當?shù)姆绞竭M行舒壓，同時，不要過于勞累，要注意休息，不然人的免疫力很容易降低，這樣就很容易遭受其他疾病的侵襲。5、定期體檢，尤其是定期的胃鏡檢查，想要早期發(fā)現(xiàn)病治療賁門癌最好的方法就是體檢。2019年11月30日4566
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 賁門癌是胃癌的一種，胃分為賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門幾個部分，發(fā)生在賁門的惡性腫瘤，大部分是賁門癌，賁門癌的患者也會有吞咽困難的癥狀。但是賁門癌吞咽困難的癥狀和賁門失弛緩癥吞咽困難的癥狀是有所不同的，賁門癌吞咽困難，大部分是逐漸進展的持續(xù)性的，而賁門失弛緩癥是間歇性的吞咽困難癥狀。那么賁門癌如何確診呢?一般我們可以給患者進行胃鏡的檢查，對可疑的部位進行活檢，取病理，就可以做出一個明確的診斷。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預約或預先問診咨詢。2019年09月14日2667
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 賁門癌在我國食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病率也很高，據(jù)這些地區(qū)及腫瘤研治機構的統(tǒng)計，食管癌與賁門癌的比例約為2:1。由于對賁門的范圍理解不一致，故對賁門癌的定義存在不同看法，以至于統(tǒng)計數(shù)字出入較大。正確的賁門癌定義是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學組織學特性和臨床表現(xiàn)，獨特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。 1.病因：與其他腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜上皮細胞化生及胃黏膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門癌進行多學科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術后5年生存率。 賁門癌的病因復雜。一般認為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關系。胃癌的組織發(fā)生學中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機會很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關系不大。目前比較多認為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細胞，干細胞可以形成具有賁門或腺上皮特點的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關鍵病理過程。當他們發(fā)生不典型增生的改變時才可能癌變，其中結腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。 Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。 2.發(fā)病機制：大體分型 ⑴進展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據(jù)此對賁門癌分4型。①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍；②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰；③浸潤潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清；④浸潤型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。 大體分型與組織學類型有關，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。 賁門腺癌的組織學類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個亞型。分化程度之高低與手術預后關系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見的組織學類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細胞癌)以及癌肉瘤等。 ⑵早期：早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似?？梢院唵畏譃槿?，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差；②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)；③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無明顯改變，經(jīng)組織學檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：初期癥狀出現(xiàn)的情況有兩種。如果由下部食道發(fā)生，則本來已經(jīng)很狹窄的賁門就會更狹窄，因此，容易出現(xiàn)和食道癌很類似的癥狀；如果發(fā)生于胃體部，或胃頭部側(cè)，則初期時大致上沒有自覺癥狀，因此，也很難診斷。食物通過時有異樣感、劇痛、有點梗塞感、輕微的心窩痛。以上癥狀，在吞咽時會感覺到，而吞較硬的食物時，覺得好像“咚”一聲直接掉里胃里，尤其是飲用熱或冷的液體時更敏感，其中最初的一口的感覺最明顯。如果罹患癌癥，那么上述癥狀一旦出現(xiàn)，就一直存在。至于癥狀相似的非癌癥患者，這些癥狀就會忽隱忽現(xiàn)，而無經(jīng)常性，癥狀的輕重也不相同。 賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或是柏油便。根據(jù)出血的嚴重程度或伴隨虛脫休克，或表現(xiàn)重度貧血。此種情況的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏梗噎癥狀，此種病人易被誤診為消化性潰瘍出血，由腹部外科醫(yī)師手術，術中方始確診。也正是因為多數(shù)系急診手術，各方面準備不夠充分，這類病人手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。 ⑴初期癥狀：①胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進食時加重；②吞咽食物時的異物感。咽食過程中食物（特別是干硬食物）經(jīng)過病變區(qū)（病變很小）可能產(chǎn)生一種異物感，而且常固定在一個部位，有的病人描述像有永遠咽不完的東西的感覺。因癥狀輕微并呈問歇性發(fā)生，也易為病人所疏忽；③吞食停滯或頓挫感，即病人吞咽食物時似有在某個部位一時停滯頓挫的感覺，這情況也非持續(xù)性，只有在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來；④胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，似有一物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺，在吞咽食物時尤為明顯，但不影響正常生活和工作；⑤心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛，以進干食時較為明顯，但也并非每次都會發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是賁門癌的早期癥狀。 ⑵中期癥狀：介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進行性發(fā)展。有中度惡病質(zhì)，貧血、水腫、全身衰蝎，肝、肺、腦等重要器官轉(zhuǎn)移及腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。 ⑶惡化時期的癥狀：中晚期病人可見貧血、低血漿蛋白、消瘦甚至脫水。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物（肛門指診），都系不適于手術的象征。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術的禁忌證。除了食道癌的癥狀之外，還有胃癌的全部癥狀如下：①咽下障礙(喝水時也會)；②上腹部有沉重感；③胃部會痛；④惡心、嘔吐；⑤人逐漸消瘦。 2.并發(fā)癥：多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿孔大出血等。當轉(zhuǎn)移淋巴結壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運動。三、醫(yī)技檢查 1.實驗室檢查：細胞學檢查又稱拉網(wǎng)細胞學檢查，對具有反復使用鋇餐透視及纖維鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，進行拉網(wǎng)細胞學檢查，能提高檢出率，拉網(wǎng)細胞學檢可為診斷提供很好的依據(jù)。 2.X線鋇餐造影檢查：早期表現(xiàn)為細微的黏膜改變，可以發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影以及不很明顯的充盈缺損。晚期賁門癌X線觀察非常明確，包括軟組織影、潰瘍、充盈缺損、黏膜破壞、龕影、下段食管受侵、賁門通道扭曲狹窄、以及胃底大小彎胃體都有浸潤胃壁發(fā)僵胃體積縮小。在早期X線鋇餐造影檢查中必須進行纖維胃鏡檢查合并涂刷細胞學及活檢病理才能很好確診。 3.內(nèi)腔鏡檢查：纖維食管鏡或胃鏡均可以作為診斷賁門癌的重要的檢查方法?？梢粤私獠≡畎l(fā)生的部位、長度、食管狹窄程度等的診斷。賁門癌沒有明確確診時應在短期內(nèi)做內(nèi)腔鏡復查。 4.B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)賁門癌的位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關系以及癌腫侵潤食管深度及附近淋巴結是否腫大能顯示清楚，有助于賁門癌和食管癌的早期診斷。 5.CT檢查：能夠了解賁門部與食管及周圍臟器的關系。腫瘤侵潤的情況、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管擴張，淋巴結及遠處臟器轉(zhuǎn)移等情況。有利于賁門癌與食管癌的診斷和鑒別診斷。四、容易誤診的疾病 1.賁門失弛癥：病人年輕、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄，及其近側(cè)段食管高度擴張。 2.下段食管炎：常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長期“燒心”、反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時間長引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鋇餐表現(xiàn)下段食管及賁門狹窄，黏膜可以不整，食管鏡檢查可見炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察有時與癌不易區(qū)分，反復多點活檢如一直為陰性結果即可確診。 3.消化性潰瘍：上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與賁門癌相混淆。且消化道潰瘍出血與賁門癌出血難以鑒別，胃鏡活檢確診率較高。 賁門癌的鑒別診斷包括賁門痙攣(賁門失弛緩癥)、食管下段慢性炎癥導致的狹窄，以及賁門部消化潰瘍等。賁門痙攣病例的臨床特點是年輕、病史長、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄及其近側(cè)段食管高度擴張。 五、治療原則 1.手術治療 ⑴手術適應證：迄今為止，手術治療是公認的賁門癌的首選治療。由于其組織學為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學治療效果也甚微。賁門癌手術適應證：①經(jīng)X線、細胞學及內(nèi)鏡確診；②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無腹水；③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。 由于賁門的解剖學特點，與肝、脾、橫結腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴散，還可在胃壁內(nèi)浸潤，甚至達到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程，應用發(fā)泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實際情況輕。應用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連，CT認為與胰無關聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對局部淋巴結轉(zhuǎn)移的判斷就不太準確?？傊谛g前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計其切除可能性等是一件相當困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴散轉(zhuǎn)移，都應給予探查，爭取切除病變并恢復消化道連續(xù)性。 ⑵手術途徑及方法：醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習慣采用左胸后外側(cè)標準開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。如需要擴大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。 在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時頸部食管已經(jīng)顯露，在準備作吻合部位之下方將食管結扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術的缺點是胃切除范圍受限，可以導致胃側(cè)切緣不凈有殘余癌。當縱隔過去有炎癥，如淋巴結核而發(fā)生粘連時，會使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時需立即開胸修補，如事先已經(jīng)估計拔脫有困難時，最好采用開胸切除的辦法。 對心肺功能不足病人還有一種手術徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。 常用的手術方法是近側(cè)胃次全切除術。適應于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結轉(zhuǎn)移時，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶內(nèi)）淋巴結。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結，仔細清掃淋巴結，結扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機可節(jié)省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不＜5cm。將胃管順時針旋轉(zhuǎn)90°，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠鏡狀。吻合前為防止胃口黏膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時松弛的黏膜由于遠側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作黏膜下層止血，齊遠側(cè)肌層平面剪除多余之黏膜，此時胃管口的黏膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴密對合。 腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術。最簡單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術。作者認為前者操作較簡，空腸血運較后者保存更好。 如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。 ⑶外科治療近遠期療效：賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。 影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)（根治或姑息）。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標。 ⑷殘胃賁門癌：遠側(cè)胃部分切除術后殘胃囊發(fā)生癌的報告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。 2.中醫(yī)藥治療：賁門癌中醫(yī)中藥治療配合賁門癌手術治療有著很好的療效。由于賁門癌對放射治療幾乎無效，化學治療效果也不很理想，所以術后采用賁門癌中藥治療在臨床上廣泛應用。 中醫(yī)中藥治療不但可以起到減輕賁門癌手術后或化學治療后身體虛弱，還能增強抵抗力。使化療后毒副反應降低。還可以防止腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，起到了治療腫瘤的目的。 ⑴痰郁互結型：表現(xiàn)以進食梗阻、嘔吐痰涎、舌質(zhì)胖、苔膩為主。 ⑵瘀血內(nèi)阻型：表現(xiàn)以進食不利吞咽疼痛，嘔血、黑便、口干、心下痞，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。 ⑶正氣虛損型：以貧血、乏力、心悸、出汗、納少等為主要表現(xiàn)。六、預防 1.不抽煙不酗酒。據(jù)統(tǒng)計，抽煙是誘發(fā)賁門癌的主要因素之一，長期吸煙可直接誘發(fā)賁門癌。有關資料表明吸煙者賁門癌的發(fā)病率比不吸煙者高10倍。另外，酒精對賁門黏膜刺激很大，容易引起賁門表面黏膜變性壞死。而且酒精內(nèi)也含有亞硝氨、黃貢霉等等多種致癌物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，飲酒者比不飲酒者的賁門癌發(fā)病率高10倍。又吸煙又飲酒者比不吸煙不飲酒者賁門癌的發(fā)病率高30倍。 2.不吃過燙和粗硬食物。有關專家在賁門癌高發(fā)區(qū)河南林縣、江蘇揚中縣等地區(qū)調(diào)查表明，賁門癌的發(fā)生與飲食過熱、硬、粗、快有關。過燙的茶、粥可引起賁門黏膜上皮癌變。 3.不吃霉變腌漬食物。霉花生、霉干菜、腌肉、臘肉等食物常被黃曲霉、白地霉等真菌所污染，易產(chǎn)生亞硝胺、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)，食用后易發(fā)生賁門癌。 4.增加營養(yǎng)和各種微量元素的吸入。在臨床上大多數(shù)賁門癌患者都是“吃得不好的人?！彼^吃得不好就是肉類動物蛋白、脂肪和新鮮水果吃得很少，這樣維生素A、C和核黃素的攝入量低，易患賁門癌。2019年04月29日6759
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