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胡述提主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 胸外科 一、 賁門癌的歷史和現狀Siewert研究組認為賁門部位的腫瘤有其特點。如果腫瘤中心或超過66％的腫瘤組織位于食管胃連接處之上超過1cm，則為遠端的食管腺癌，定為Ⅰ型；如果腫瘤中心或腫塊位于食管胃連接處上1cm內和遠端2cm內，則為食管胃連接處腺癌，Ⅱ型；如果腫瘤中心或超過66％的腫瘤組織位于食管胃連接處遠端大于2cm，這類腺癌則為食管胃連接處腺癌，Ⅲ型。1998年，國際胃癌協會和國際食管疾病協會將賁門癌定義為腫瘤中心位于食管與胃結合部，賁門近端/遠端5厘米以內的腺癌。在2000年，這種分類有些細微改變。腫瘤中心位于賁門近端或遠端5cm內被定為食管胃連接處腺癌。這包括Ⅰ型腺癌，它可能從上浸潤食管胃連接處；Ⅱ型，它起源于食管胃連接處；和Ⅲ型腺癌或賁門下胃癌，它從下向上浸潤食管胃連接處。從解剖學、生理學及病理學等多方面都有其自身的特性。其5年生存率明顯低于胃竇癌，預后較差。病理類型主要是腺癌，少數為腺角化癌及惡性程度較高的粘液癌，極少數為發(fā)源于食管胃連接部以上的鱗狀細胞癌。賁門癌是常見的惡性腫瘤之一，對其病理形態(tài)學、生物學行為和手術方式等，已作過較廣泛的研究。隨著近年來細胞生物學、分子生物學和生物工程技術的迅速發(fā)展，尤其是免疫組化技術的大量應用，賁門癌的研究得到了更深人的發(fā)展。本文僅就賁門癌病理形態(tài)學及生物學行為的研究作一初步的總結和論述，了解這些分子學改變與賁門癌生物學行為的關系，進一步指導臨床早期診斷及治療措施的選擇，提高患者生存率，從而達到治愈賁門癌的最終目的。二、賁門癌的病理形態(tài)學1.早期賁門癌病理特征早期賁門癌是指癌組織僅限于粘膜層或粘膜下層，不論是否有淋巴結轉移的癌。1.1早期賁門癌的大體類型我國目前多采用1962年日本內窺鏡學會提出的分型方案，將早期賁門癌分為以下三型：(1)凹陷型：病變區(qū)粘膜凹陷，有糜爛，偶可見表淺潰瘍形成，與正常組織分界不明顯。(2)隆起型：病變區(qū)粘膜顯示略微不規(guī)則隆起，表面粗糙，顆粒狀，觸之較硬，偶爾形成結節(jié)狀或息肉狀突起。(3)平坦型：病變區(qū)粘膜除稍微粗糙以外，通常肉眼無異常所見，切面病變厚度與正常粘膜相似，病變的性質與部位，只能在顯微鏡下予以證實。1.2早期賁門癌病理組織學類型早期賁門癌屬于表淺癌，是指癌浸潤停止在粘膜下層的粘膜癌。根據癌組織的浸潤深度可以將早期賁門癌分為粘膜癌及粘膜下癌。粘膜癌是指癌浸潤局限在粘膜固有層者，也稱粘膜內癌(原位癌);粘膜下癌是指癌浸潤已至粘膜下層者。2.中晚期賁門癌(進展期賁門癌)病理特征2.1中晚期賁門癌肉眼類型 2.1.1國際分型目前國際上廣泛采用的為Bormann (1926)提出的分型法，將賁門癌分為四型：(1) 局限潰瘍型 腫瘤潰瘍較深，邊緣隆起，腫物較局限，周圍浸潤不明顯，切面較清楚。(2) 隆起型 腫瘤主要向胃腔內生長，形成高凸的腫物，腫瘤體積較大，呈菜花、覃樣結節(jié)息肉狀。其表面有深淺不等的潰瘍，切面界線較清楚。(3)浸潤潰瘍型 腫瘤向賁門管內浸潤性生長，并形成較深潰瘍，周圍粘膜呈放射狀收縮，切面界線不清楚。(4)彌漫浸潤型 癌組織在胃壁內呈浸潤性生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺壁消失，粘膜變平，有時伴有淺潰瘍，若累及全胃形成所謂革囊樣胃。2.1.2國內分型目前國內將中晚期賁門癌癌分為三型：(1)浸潤型賁門癌：體積較小，多數騎跨在交界處，表面只有淺糜爛或淺潰瘍。切面上腫瘤主要浸潤于肌層以外，食管及胃壁均勻地變厚。 (2)菜花型賁門癌：主要向胃腔生長，形成高凸的較大腫塊。切面上，腫癌大部在肌層內方，在縱切面邊緣部分更為分明。此型賁門癌多位于食管和胃交界以下，少數騎跨在交界處。 (3)潰瘍型賁門癌：形成較大的潰瘍，多位于交界以下。2.2中晚期賁門癌組織學類型 與早期賁門癌不同，癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層或漿膜外，不論癌灶大小或有無轉移，均稱為中晚期賁門癌。目前對賁門癌沒有特別的組織學分類，均參照胃癌的分類。根據WHO胃癌組織學分類，國內目前也多采用這種分類。各類型主要特點如下：(1) 管狀腺癌(分化型腺癌)：癌細胞構成明顯的管腔，管腔大小及形狀不一。有的管腔很小，稱之為腺泡樣腺癌。此型腺癌也屬于分化較高的腺癌，癌細胞分化也較好，呈柱狀或立方形，排列整齊，極性明顯。管狀腺癌之中，有的分化較高，有的分化較低，所以有高分化管狀腺癌，也有中等分化管狀腺癌。(2) 乳頭狀腺癌：癌細胞形成不規(guī)則的腔隙，而且癌細胞形成分枝的乳頭向腔內突出，其分枝乳頭內具有纖維性軸心，但也有時呈假乳頭，即無纖維性軸心的乳頭。癌細胞呈柱狀或低柱狀，核增大，畸形，細胞保持一定的極性，屬于分化較好的腺癌。有時混有管狀腺癌的圖像，稱為乳頭管狀腺癌。 (3)粘液腺癌：此型腺癌也形成腺腔，特點是癌細胞能分泌大量的粘液堆積在腺腔內，因此腺腔常常擴張或被擠破裂并浸潤間質而形成粘液湖。癌細胞多為柱狀，因胞漿內產生大量粘液而淡染，呈淡的嗜堿性。常常見成片的癌細胞脫落到腺腔內或粘液湖內。有時單個脫落的癌細胞由于表面張力的作用而變成球形或印戒樣。此型胃癌癌組織內含有大量粘液，在大體標本上呈半透明的膠凍樣，所以也有“膠樣癌”或“粘液癌”之稱。(4)印戒細胞癌或稱粘液細胞癌：此型胃癌的細胞多呈分散性浸潤，不形成明顯癌巢。癌細胞能產生大量粘液，但不分泌到細胞外，因而癌細胞呈球形，同時細胞核被擠壓到細胞一側，癌細胞形如戒指。(5)低分化腺癌：腺管結構不明顯，或幾乎沒有腺管樣結構的腺癌(實體癌)，構像變異很大，包括胃髓樣癌及硬癌等。 (6)未分化癌：不形成腺樣結構的實體性癌，癌細胞較小，核大、濃染、核分裂像多，構成不同程度的片塊或條索。(7)少見的胃癌類型：包括胃腺鱗癌、.鱗狀細胞癌、肝樣腺癌、壁細胞樣腺癌、絨毛膜上皮癌及類癌等[6]。①鱗癌：呈現各種分化程度的鱗癌，癌灶周圍必須都是胃粘膜，在大多數胃鱗狀細胞癌中，都可找到少量腺癌成分。②腺鱗癌：系指在一個癌腫內既有腺癌的形態(tài)擴又有鱗癌的成分，兩種成分的量幾乎相等。如果腺癌中僅含少量鱗狀化生成分，則應診斷為腺棘癌。③類癌：屬神經內分泌腫瘤。類癌細胞組成互相連綴的條索狀或帶狀，有時排呈菊花樣或腺樣結構。類癌細胞呈圓形、卵圓形或柱狀，大小一致。核圓形空泡狀，偶爾可見奇異核出現，通常無核分裂像，胞漿常含嗜酸性顆粒。間質為富含血管的少量纖維組織，一般無壞死及炎性細胞浸潤。④壁細胞癌：一般呈實性生長，癌細胞胞漿豐富，含有大量嗜酸性顆粒，磷鎢酸蘇木素及固藍染色陽性;免疫組化癌細胞對壁細胞抗體反應陽性，有助診斷。⑤ 肝樣腺癌：具有腺樣和肝細胞樣分化特征的腫瘤細胞，二者混合存在，該腫瘤可產生大量甲胎蛋白，免疫組化檢測AFP陽性。一般呈結節(jié)狀或腫塊狀。⑥絨毛膜上皮癌：其形態(tài)與子宮絨癌相似;少數病例常伴有腺癌成分。免疫組化顯示HCG陽性。3. 賁門癌超微結構研究[7]對賁門癌的超微結構目前多參照胃癌，除上述病理組織學類型外，利用電子顯微鏡，結合免疫組化染色或HE染色，根據其組織發(fā)生和分泌的粘液分類，更進一步把胃腺癌分為胃型胃癌和腸型胃癌及壁細胞腺癌，對于原發(fā)于胃而具有明顯肝細胞分化特征的惡性腫瘤稱胃肝樣腺癌。而在腺癌或粘液腺癌、未分化癌等不同胃癌中，混合有神經內分泌細胞分化表型的細胞，即腫瘤細胞具有雙向分化的特點，這種腫瘤一般仍保持其具腺樣分化成分腫瘤的生物學為特征(如高惡性等)，但可以產生5一HT，甚至胃泌素及降鈣素等激素，稱之為復合性癌。2013年08月22日19117
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李曉華副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 胸外科 食管、賁門癌是我國多發(fā)病之一，俗稱“食道癌”、“噎食”等，年發(fā)病率約為每10萬人中30~300人。我省魯中山區(qū)和魯西南地區(qū)發(fā)病率較高，每年新病人近數萬余人。從60年代初，我國相繼在高發(fā)區(qū)開展了食管賁門癌的防治研究工作，取得了巨大的成就，對食管賁門癌的防治研究工作已經形成了一套比較完善的辦法。目前早期病人5年成活率可達90%，10年成活率也可達到80%：中期病人3年成活率可達45%~60%，5年成活率也可達到35%左右，在世界處于領先水平。近年來，隨著診斷水平和治療技術不斷提高，食管、賁門癌已經不是只能活七、八個月的絕癥了。影響治療效果的最主要因素是治療時病期的早晚，早發(fā)現早治療是所有腫瘤始終不移的第一原則。食管賁門癌的致病因素很多，如家族遺傳因素、高發(fā)區(qū)水土中微量物質的含量、進刺激性食物、化學物質、局部慢性病灶等，長期的心理刺激也是一個誘發(fā)因素。食管賁門癌的高發(fā)人群在45~70歲。最初癥狀一般為進酸食、辣食、熱食等刺激性食物時胸內疼痛，吞咽時異物感；有時嗝氣、胸部針刺樣疼痛；有時完全是一種“消化不良”的感覺。此時經胃鏡檢查就能發(fā)現。中期表現多為典型的吞咽困難、不能進硬食、且有明顯的食欲和體力下降，鋇餐透視即可確診。晚期表現一般為聲音嘶啞、消化道出血、頸部包塊、進食極度困難和體質嚴重惡化。早期食管癌只要體質允許，一律主張手術治療，效果也非常好。中期食管癌盡量爭取手術治療，也可以行放射治療，效果也比較滿意；中期賁門癌不主張放射治療，單純化學治療效果也很差，以手術為主的綜合治療是最好的辦法。晚期食管賁門癌 應根據病人的病情及體質綜合考慮，如方法得當，也有一部分病人預后較好，但根治的可能性很小。食管賁門癌最危險的治療現象是在基層醫(yī)療機構未確診的情況下使用抗菌素、化療藥物，長時間到處會診，長療程使用偏方或民間推薦的藥物。這樣往往耽誤病情，錯過最佳治療時機，造成難以彌補的損失。健康人在致病因素作用下變成病人大約需要十幾年到幾十年，而病人從發(fā)病到自然死亡一般只有一年時間，且相當痛苦。請珍惜生命，一旦出現上述癥狀，一定要早檢查、早治療，一定要到正規(guī)醫(yī)院診療！2011年04月13日6149
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王強副主任醫(yī)師 常州市武進人民醫(yī)院 心胸外科 食管癌以進行性吞咽困難、體重減輕為主要癥狀。傳統的治療方法：中上段食管癌以往多采用三切口根治方法，手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。我科現在中上段食管癌采用右胸單切口，經食管裂孔游離胃的方法。這種治療方法優(yōu)點在于右胸單切口手術創(chuàng)傷小，病人恢復快，并發(fā)癥少。 食管癌是較常見的一種惡性腫瘤，多發(fā)生在40歲以上，病理類型多系鱗癌，部分為腺癌。診斷要點 :1．早期咽下食物梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感。繼之表現為進行性的吞咽困難。2．查體可有消瘦，或左鎖骨上淋巴結腫大。3．X線檢查可見食管粘膜皺襞斷裂、局限性僵硬，充盈缺損或憲影，晚期可有食管腔狹窄或梗阻。4．帶網氣囊食管脫落細胞檢查可發(fā)現癌細胞。5．食管鏡可發(fā)現病變，并可取活組織檢查。治療原則:食管癌應早發(fā)現、早診斷、早治療。 1．手術療法：行食管癌根治術。手術適應癥：①早期食管癌。②中朔中下段食管癌病變在5cm內，上段在3cm內，侵及部分肌層，全身情況好者。③中期病變范圍在5cm以上，侵及肌層、無明顯遠處轉移、全身條件允許，可采用術前放療與手術綜合治療。④放射治療后復發(fā)，病變范圍尚不大，無遠處轉移，全身情況良好者。手術禁忌癥：①臨床及 X線造影示食管癌病變廣泛累及鄰近器官，如氣管、肺、縱隔者。②已有左鎖骨上窩淋巴結等遠處轉移者。③有嚴重心、肺或肝功能不全者。④嚴重惡病質者。 2．放射療法：①與手術療法綜合應用。②有手術禁忌者的單純放療。③上段食管癌手術復雜，多采用放射療法。 3．藥物治療：應用中藥和抗癌藥物緩解晚期患者癥狀。賁門癌 賁門癌是消化道常見惡性腫瘤。一般指癌中心在胃食管連接線上下2cm之內的癌。由于胃食管連接部位黏膜肥厚，淋巴管豐富，無幽門樣屏障結構，從而有利于癌細胞浸潤。而且賁門癌往往分化程度低，惡性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例遠高于胃中下部癌，向食管側侵犯能力強。 經腹賁門癌根治術是經腹腔切口行賁門癌根治術，由于經腹游離食管可達6-7cm，吻合器的廣泛應用使盡可能長地切除食管成為可能，因此經腹手術可以說多能滿足手術需要。由于胃的上部腫瘤主要的淋巴結轉移是向下為主的，所以對于賁門部的腫瘤只要食道下段沒有累及應該首選經腹部切口，可以充分的暴露，可以進腹切除5CM的食道，還可以清掃食道裂孔旁的淋巴結及相應區(qū)域淋巴結清掃徹底，有利于提高長期無瘤生存期。另外賁門癌多主張行全胃切除術，全胃切除的生活質量和5年生存率明顯優(yōu)于近段胃切除術，也支持經腹手術。 此外，由于腫瘤病人相對高齡，往往合并有其它疾病，而且大多營養(yǎng)狀況較差。因此就耐受麻醉手術能力而言經腹手術相對于經胸手術有明顯的優(yōu)越性。 經腹手術在近期并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張）和胸腔積液以及圍手術期死亡率方面明顯低于經胸手術，而這些并發(fā)癥有時是十分嚴重的，甚至是致命的。至于經腹手術在手術后恢復時間、以及治療費用和病人痛苦上，與經胸手術對比更有其無可爭議的優(yōu)勢?？偠灾?，經腹手術從手術的徹底性、可行性和降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率各方面看是完全可行的，而且總體遠期療效并不遜于經胸手術。因此，對賁門癌的手術治療在手術徑路上，應以首選經腹手術為宜。賁門癌手術（包括經胸、經腹手術方式）是我科常規(guī)開展的手術，我們根據病人的具體情況結合實際，認真分析，因人制定、因病制定和選取當前最好選擇手術方式，以提高療效。本文系王強醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年12月22日7054
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