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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 呃，賁門癌診斷以后呢，那么首先我們要明確它是是一個(gè)早期的賁門癌還是一個(gè)進(jìn)展期的賁門癌，如果是早期的賁門癌呢，我們是可以采取內(nèi)鏡下的剝離手術(shù)，也就是ESD的手術(shù)來進(jìn)行一個(gè)治療的，然后術(shù)后呢，進(jìn)行一個(gè)內(nèi)鏡下的隨訪，如果是一個(gè)進(jìn)展期的賁門癌呢，那么我們大部分就要采取其他的治療辦法啊，首先我們要評估這個(gè)進(jìn)展期賁門癌有沒有轉(zhuǎn)移啊，有沒有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有沒有遠(yuǎn)處的器官的轉(zhuǎn)移，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那么我們可以建議患者進(jìn)行一個(gè)外科的手術(shù)治療，那么術(shù)后呢，有可能會輔助其他的一些像化療啊，這些輔助治療。2019年08月14日2144
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劉現(xiàn)立主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 普外科 賁門癌，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上稱為食管胃結(jié)合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG）。隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及人口老齡化的出現(xiàn)，大數(shù)據(jù)顯示，賁門癌呈逐漸上升的趨勢（Ann Surg. 2016 Jan;263(1):88-95.）。賁門癌手術(shù)的手術(shù)入路，可以有經(jīng)胸和經(jīng)胸兩種術(shù)式。術(shù)式的選擇最主要是依據(jù)腫瘤主體所在的部位而定。對于腫瘤主體位于賁門齒狀線以上1-5cm范圍的賁門癌，通常選擇經(jīng)開胸手術(shù)，這樣可以保證腫瘤切除的徹底性。但經(jīng)胸手術(shù)后，會普遍出現(xiàn)胸部的相關(guān)并發(fā)癥，如胸腔積液、肺部感染、肺不張等。而對于這個(gè)部位以下的病變，通常會選擇經(jīng)腹手術(shù)。相對于經(jīng)胸手術(shù)，經(jīng)腹入路的創(chuàng)傷是小的，腹腔淋巴結(jié)清掃也會更徹底。如果病人因種種原因，不得已做了全胃切除，或近端胃切除術(shù)后，直接做的食管-胃吻合，手術(shù)后病人的主觀感受多數(shù)是很差的。病人術(shù)后的痛苦主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面，一是吻合口的狹窄，導(dǎo)致病人不能大口進(jìn)食，或進(jìn)食時(shí)有明顯的梗噎感；二是進(jìn)食后出現(xiàn)嚴(yán)重的返流癥狀，上腹部或胸骨后方燒灼感，返酸、返苦水，甚至有些病人晚上不能平臥，徹夜坐著或靠著，非常痛苦；三是因?yàn)檫M(jìn)食量的減少，消化能力下降、以及胃全切術(shù)后，喪失了胃竇部的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致病人營養(yǎng)狀況的惡化，日益消瘦。這些情況，從我國著名專家華益慰手術(shù)后的切身感受中，可以看得很清楚。因此，近年來，大家對上述問題進(jìn)行了反思，也出現(xiàn)了新的理念和手術(shù)方式。對早期的，或腫瘤相對較小的賁門癌，盡可能行保留胃竇的手術(shù)方式，保留了胃竇的內(nèi)分泌功能及幽門括約肌功能，術(shù)后貯存食物的量增加，貧血、營養(yǎng)不良的等狀況得以改善。這是近端胃切除術(shù)后保留部分胃的常見術(shù)式。從2017年開始，我們開始做保留遠(yuǎn)端胃的手術(shù)。消化道重建采用間置空腸的手術(shù)方法（PG-JI）。其中，食管與空腸的吻合，采用直線型縫合器做overlap吻合，可以保證吻合口足夠大，術(shù)后病人不會出現(xiàn)梗噎感，可以大口進(jìn)食。中間間隔一段長10-15cm的空腸，空腸遠(yuǎn)端則采用26#圓形吻合器，移除空腸后的兩個(gè)斷端，應(yīng)用手工對端縫合。這種消化道重建方式的優(yōu)點(diǎn)，1.保證了消化道正常的正常解剖和生理通道。食物入口后，經(jīng)食管-間置空腸-胃竇-幽門括約肌-十二指腸-空腸。與正常人相比，只是有病變的那部分近端胃被移除了，代之以一段空腸。2.食管空腸吻合口寬大，保證了術(shù)后進(jìn)食的順暢，再也不會有進(jìn)食時(shí)的梗噎感。3.保留了胃竇部，保證了相對正常的消化道內(nèi)分泌功能，保證了相對充裕的消化道容量，術(shù)后貧血、營養(yǎng)不良等情況得以改善。4.因幽門括約肌及間置空腸的存在，術(shù)后返流情況大大改善。從術(shù)后病人的反饋情況來看，效果是滿意的。他們滿意的體驗(yàn)，來自于和其他患了同樣疾病、做了類似手術(shù)的病人的比較。病人的滿意，是醫(yī)生最大的安慰。判定手術(shù)效果的好壞，手術(shù)后的病人最有發(fā)言權(quán)。2019年08月01日3905
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張俊主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 腫瘤科 病情描述：您好，張醫(yī)生，患者是青霉素過敏，每天抽煙20~40根，每頓喝酒2兩～3兩，18年9月開始喉嚨不舒服，后下咽疼，困難，19年3月開始胸背部疼痛，人瘦了七八斤，去醫(yī)院檢查，賁門潰瘍性中晚期癌，高中分化鱗癌?患者提問：請醫(yī)生給予治療上的建議，目前是先化療放療，還是要手術(shù)?；煹脑?，能用哪些藥物?主任回答：從病史上看，診斷是明確的，是食管下端到賁門的一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，因?yàn)橛胁±韴?bào)告的支撐，而且從超聲內(nèi)鏡，和CT上都顯示了病灶侵潤的層次比較深，而且有比較多的淋巴結(jié)的腫大。所以還是先建議做術(shù)前的化療，希望能夠把腫瘤縮小，臨床分期有所下降，之后再做CT評估，來考慮做后續(xù)治療的可行性。所以第一個(gè)，診斷是明確的。第二個(gè)是建議先行術(shù)前的新輔助化療，縮瘤降期之后，再考慮做手術(shù)的可行性?；煹姆桨?，目前來看的話，根據(jù)體力情況，可以考慮采用鉑類，或者是紫杉類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合，或者是三藥聯(lián)合的方案，這個(gè)的話要結(jié)合體力情況，以及具體的情況來定的，所以我大致只能夠給一個(gè)方向，而很難給到一個(gè)很精準(zhǔn)確切的方案?；颊咦穯枺含F(xiàn)在的這個(gè)情況，還需要結(jié)合放療嗎？化療之后的腫瘤沒有縮小，后續(xù)應(yīng)該怎么辦。手術(shù)的話是要做胸腹聯(lián)合手術(shù)，還是腹腔鏡，需要全胃切除嗎？主任回答：目前的治療方案是先建議做術(shù)前的化療，而并不需要做術(shù)前的放療，要做了化療之后，通過CT的檢查來判斷有效還是沒效。所以現(xiàn)在在考慮什么沒有縮小怎么辦的話，可能還為時(shí)過早，因?yàn)槎鄶?shù)的病人都可以表現(xiàn)為腫瘤的縮小，那具體的手術(shù)方式是需要外科醫(yī)生來決定，而不是由我們來決定。所以總結(jié)一下呢，目前還是建議做術(shù)前的新輔助化療，然后兩個(gè)月左右復(fù)查，CT判效。第三個(gè)就是說，請這個(gè)外科醫(yī)生根據(jù)兩個(gè)月之后的CT檢查情況來決定具體的手術(shù)方案。2019年05月28日2480
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 賁門癌在我國食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病率也很高，據(jù)這些地區(qū)及腫瘤研治機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，食管癌與賁門癌的比例約為2:1。由于對賁門的范圍理解不一致，故對賁門癌的定義存在不同看法，以至于統(tǒng)計(jì)數(shù)字出入較大。正確的賁門癌定義是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。 1.病因：與其他腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜上皮細(xì)胞化生及胃黏膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門癌進(jìn)行多學(xué)科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術(shù)后5年生存率。 賁門癌的病因復(fù)雜。一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。胃癌的組織發(fā)生學(xué)中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機(jī)會很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。目前比較多認(rèn)為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細(xì)胞，干細(xì)胞可以形成具有賁門或腺上皮特點(diǎn)的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點(diǎn)。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過程。當(dāng)他們發(fā)生不典型增生的改變時(shí)才可能癌變，其中結(jié)腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。 Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險(xiǎn)因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。 2.發(fā)病機(jī)制：大體分型 ⑴進(jìn)展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據(jù)此對賁門癌分4型。①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍；②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰；③浸潤潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清；④浸潤型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。 大體分型與組織學(xué)類型有關(guān)，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。 賁門腺癌的組織學(xué)類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個(gè)亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見的組織學(xué)類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細(xì)胞癌)以及癌肉瘤等。 ⑵早期：早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似?？梢院唵畏譃槿?，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差；②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)；③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無明顯改變，經(jīng)組織學(xué)檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：初期癥狀出現(xiàn)的情況有兩種。如果由下部食道發(fā)生，則本來已經(jīng)很狹窄的賁門就會更狹窄，因此，容易出現(xiàn)和食道癌很類似的癥狀；如果發(fā)生于胃體部，或胃頭部側(cè)，則初期時(shí)大致上沒有自覺癥狀，因此，也很難診斷。食物通過時(shí)有異樣感、劇痛、有點(diǎn)梗塞感、輕微的心窩痛。以上癥狀，在吞咽時(shí)會感覺到，而吞較硬的食物時(shí)，覺得好像“咚”一聲直接掉里胃里，尤其是飲用熱或冷的液體時(shí)更敏感，其中最初的一口的感覺最明顯。如果罹患癌癥，那么上述癥狀一旦出現(xiàn)，就一直存在。至于癥狀相似的非癌癥患者，這些癥狀就會忽隱忽現(xiàn)，而無經(jīng)常性，癥狀的輕重也不相同。 賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或是柏油便。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度或伴隨虛脫休克，或表現(xiàn)重度貧血。此種情況的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏梗噎癥狀，此種病人易被誤診為消化性潰瘍出血，由腹部外科醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中方始確診。也正是因?yàn)槎鄶?shù)系急診手術(shù)，各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。 ⑴初期癥狀：①胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進(jìn)食時(shí)加重；②吞咽食物時(shí)的異物感。咽食過程中食物（特別是干硬食物）經(jīng)過病變區(qū)（病變很?。┛赡墚a(chǎn)生一種異物感，而且常固定在一個(gè)部位，有的病人描述像有永遠(yuǎn)咽不完的東西的感覺。因癥狀輕微并呈問歇性發(fā)生，也易為病人所疏忽；③吞食停滯或頓挫感，即病人吞咽食物時(shí)似有在某個(gè)部位一時(shí)停滯頓挫的感覺，這情況也非持續(xù)性，只有在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來；④胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，似有一物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺，在吞咽食物時(shí)尤為明顯，但不影響正常生活和工作；⑤心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛，以進(jìn)干食時(shí)較為明顯，但也并非每次都會發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是賁門癌的早期癥狀。 ⑵中期癥狀：介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進(jìn)行性發(fā)展。有中度惡病質(zhì)，貧血、水腫、全身衰蝎，肝、肺、腦等重要器官轉(zhuǎn)移及腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。 ⑶惡化時(shí)期的癥狀：中晚期病人可見貧血、低血漿蛋白、消瘦甚至脫水。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物（肛門指診），都系不適于手術(shù)的象征。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術(shù)的禁忌證。除了食道癌的癥狀之外，還有胃癌的全部癥狀如下：①咽下障礙(喝水時(shí)也會)；②上腹部有沉重感；③胃部會痛；④惡心、嘔吐；⑤人逐漸消瘦。 2.并發(fā)癥：多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿孔大出血等。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運(yùn)動。三、醫(yī)技檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)胞學(xué)檢查又稱拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，對具有反復(fù)使用鋇餐透視及纖維鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，進(jìn)行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，能提高檢出率，拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢可為診斷提供很好的依據(jù)。 2.X線鋇餐造影檢查：早期表現(xiàn)為細(xì)微的黏膜改變，可以發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影以及不很明顯的充盈缺損。晚期賁門癌X線觀察非常明確，包括軟組織影、潰瘍、充盈缺損、黏膜破壞、龕影、下段食管受侵、賁門通道扭曲狹窄、以及胃底大小彎胃體都有浸潤胃壁發(fā)僵胃體積縮小。在早期X線鋇餐造影檢查中必須進(jìn)行纖維胃鏡檢查合并涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理才能很好確診。 3.內(nèi)腔鏡檢查：纖維食管鏡或胃鏡均可以作為診斷賁門癌的重要的檢查方法?？梢粤私獠≡畎l(fā)生的部位、長度、食管狹窄程度等的診斷。賁門癌沒有明確確診時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)做內(nèi)腔鏡復(fù)查。 4.B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)賁門癌的位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關(guān)系以及癌腫侵潤食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚，有助于賁門癌和食管癌的早期診斷。 5.CT檢查：能夠了解賁門部與食管及周圍臟器的關(guān)系。腫瘤侵潤的情況、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情況。有利于賁門癌與食管癌的診斷和鑒別診斷。四、容易誤診的疾病 1.賁門失弛癥：病人年輕、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄，及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。 2.下段食管炎：常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長期“燒心”、反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時(shí)間長引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鋇餐表現(xiàn)下段食管及賁門狹窄，黏膜可以不整，食管鏡檢查可見炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察有時(shí)與癌不易區(qū)分，反復(fù)多點(diǎn)活檢如一直為陰性結(jié)果即可確診。 3.消化性潰瘍：上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與賁門癌相混淆。且消化道潰瘍出血與賁門癌出血難以鑒別，胃鏡活檢確診率較高。 賁門癌的鑒別診斷包括賁門痙攣(賁門失弛緩癥)、食管下段慢性炎癥導(dǎo)致的狹窄，以及賁門部消化潰瘍等。賁門痙攣病例的臨床特點(diǎn)是年輕、病史長、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。 五、治療原則 1.手術(shù)治療 ⑴手術(shù)適應(yīng)證：迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診；②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無腹水；③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。 由于賁門的解剖學(xué)特點(diǎn)，與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤，甚至達(dá)到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程，應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實(shí)際情況輕。應(yīng)用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實(shí)際并無粘連，CT認(rèn)為與胰無關(guān)聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確?？傊?，在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。 ⑵手術(shù)途徑及方法：醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。 在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時(shí)頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃側(cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時(shí)，會使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時(shí)需立即開胸修補(bǔ)，如事先已經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時(shí)，最好采用開胸切除的辦法。 對心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達(dá)食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。 常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時(shí)。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶內(nèi)）淋巴結(jié)。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時(shí)間。要求切緣距腫瘤邊不＜5cm。將胃管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口黏膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時(shí)松弛的黏膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作黏膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之黏膜，此時(shí)胃管口的黏膜正好與肌層相平，吻合時(shí)視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對合。 腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時(shí)需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡，空腸血運(yùn)較后者保存更好。 如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。 ⑶外科治療近遠(yuǎn)期療效：賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。 影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)（根治或姑息）。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個(gè)可變因素，同樣是預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。 ⑷殘胃賁門癌：遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報(bào)告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。 2.中醫(yī)藥治療：賁門癌中醫(yī)中藥治療配合賁門癌手術(shù)治療有著很好的療效。由于賁門癌對放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也不很理想，所以術(shù)后采用賁門癌中藥治療在臨床上廣泛應(yīng)用。 中醫(yī)中藥治療不但可以起到減輕賁門癌手術(shù)后或化學(xué)治療后身體虛弱，還能增強(qiáng)抵抗力。使化療后毒副反應(yīng)降低。還可以防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，起到了治療腫瘤的目的。 ⑴痰郁互結(jié)型：表現(xiàn)以進(jìn)食梗阻、嘔吐痰涎、舌質(zhì)胖、苔膩為主。 ⑵瘀血內(nèi)阻型：表現(xiàn)以進(jìn)食不利吞咽疼痛，嘔血、黑便、口干、心下痞，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。 ⑶正氣虛損型：以貧血、乏力、心悸、出汗、納少等為主要表現(xiàn)。六、預(yù)防 1.不抽煙不酗酒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抽煙是誘發(fā)賁門癌的主要因素之一，長期吸煙可直接誘發(fā)賁門癌。有關(guān)資料表明吸煙者賁門癌的發(fā)病率比不吸煙者高10倍。另外，酒精對賁門黏膜刺激很大，容易引起賁門表面黏膜變性壞死。而且酒精內(nèi)也含有亞硝氨、黃貢霉等等多種致癌物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，飲酒者比不飲酒者的賁門癌發(fā)病率高10倍。又吸煙又飲酒者比不吸煙不飲酒者賁門癌的發(fā)病率高30倍。 2.不吃過燙和粗硬食物。有關(guān)專家在賁門癌高發(fā)區(qū)河南林縣、江蘇揚(yáng)中縣等地區(qū)調(diào)查表明，賁門癌的發(fā)生與飲食過熱、硬、粗、快有關(guān)。過燙的茶、粥可引起賁門黏膜上皮癌變。 3.不吃霉變腌漬食物。霉花生、霉干菜、腌肉、臘肉等食物常被黃曲霉、白地霉等真菌所污染，易產(chǎn)生亞硝胺、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)，食用后易發(fā)生賁門癌。 4.增加營養(yǎng)和各種微量元素的吸入。在臨床上大多數(shù)賁門癌患者都是“吃得不好的人。”所謂吃得不好就是肉類動物蛋白、脂肪和新鮮水果吃得很少，這樣維生素A、C和核黃素的攝入量低，易患賁門癌。2019年04月29日6756
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朱軍副主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 人體正常的胃有兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)，食管連接胃的部分稱作“賁門”，胃連接小腸的部分稱作“幽門”，這兩栓門有著非常重要的作用。我們暫且稱賁門為“前面”，幽門為“后門”，我們正常人飲食后“前門”打開，食物進(jìn)入胃內(nèi)，在胃內(nèi)消化，待食物消化完畢后，這時(shí)“后門”打開，食物進(jìn)入小腸。食管癌或賁門癌患者因手術(shù)中切除了賁門，因此容易使胃內(nèi)的食物或消化液返流入食管，導(dǎo)致食管燒傷，引起食管炎或食管潰瘍，患者常會訴說胸前區(qū)疼痛不適，燒心。而服用嗎丁啉有利于促進(jìn)消化道動力，減少返流，抑酸藥物可以減少胃酸分泌，從而進(jìn)一步減少返流，因此食管癌術(shù)后患者需長期服用以上兩種藥物，除非患者沒有返酸現(xiàn)象，可以考慮半年后逐步停用以上兩種藥物。 嗎丁啉服用為一天三次，每次1片，飯前30分鐘，抑酸藥物有蘭索拉唑、泮托拉唑、洛賽克、耐信等，抑酸效果從前往后逐步加強(qiáng)，建議暫先服用普通抑酸藥物，效果不佳可服用耐信。建議每日服用2次，每次1片。本文系朱軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月14日6687
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