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侯夏寶副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 工作時間長了，見識的多了，網(wǎng)絡(luò)咨詢的問題也是“五花八門”，但面對胸部腫瘤外科已經(jīng)確診的常見疾病如食管癌、肺癌、縱膈腫瘤、賁門癌等等，經(jīng)我們臨床充分評估后具有明確手術(shù)指征的病人家屬，此時更會有一些“中國特色”的提問，相比于國內(nèi)大型的胸外科中心、一床難求的頂級醫(yī)院和世界知名的“學(xué)科大咖”，在我們更具有代表性的地市級醫(yī)院胸外科是不可回避的問題，也是我們面臨嚴(yán)峻醫(yī)患形勢之下必須考慮的問題?！案也桓沂中g(shù)？”、“不做手術(shù)怎么辦？”、“有沒有不手術(shù)的辦法？”、“有沒有低風(fēng)險的方法？”……首先，親！您作為病人家屬，我作為治病救人的醫(yī)生，素味平生的我們只是因?yàn)槟H人的不幸而結(jié)緣，讓我們有機(jī)會同力“戰(zhàn)斗”！胸外科醫(yī)生不是莽夫，不是表面的張飛和李逵！過重的臨床工作、過長時間的手術(shù)操作、千篇一律的高風(fēng)險高難度早已練就了我們更加堅韌的內(nèi)心和擔(dān)當(dāng)，但同時更賦予了我們集呼吸、消化、心臟等于一體的綜合判斷和臨床處理能力。無論醫(yī)院的級別高低，一位稱職合格的胸外科醫(yī)生都擁有胸外科規(guī)范化術(shù)前評估的能力，既然做出了手術(shù)的判斷必然有絕對的適應(yīng)癥和價值！1.“老人年齡大了，敢不敢手術(shù)？”、“我們聽XX說，手術(shù)傷元?dú)?！”、“我們看了X床，術(shù)后恢復(fù)不好，還不如不手術(shù)！”……“敢不敢”？首先需要明確是您不敢還是我們不敢？！如果是前者，我可以引經(jīng)據(jù)典、利弊分析，但最終您的“不敢”我們也只能遺憾的放棄手術(shù)！只因沒有您的大力支持和協(xié)助，我們一切單方面的一廂情愿只是徒勞；但如果是后者，對不起，我們胸外科醫(yī)生不敢的手術(shù)，那真的意味著不耐受手術(shù)、不適宜手術(shù)、弊大于利的手術(shù)等原因，進(jìn)行不具備手術(shù)適應(yīng)癥的手術(shù)是我們的第一大忌！其實(shí)，以手術(shù)為主的胸外科醫(yī)師做出不手術(shù)的決定更需要勇氣和無奈！“傷元?dú)狻?！這是一種無法理解的托詞和解釋，可能是免疫力降低的一種“中國特色”的表達(dá)吧?；ヂ?lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)，您完全可以咨詢正規(guī)的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站來打消您的疑慮。春筍般發(fā)展的在線醫(yī)療網(wǎng)站我只為您推薦“好大夫在線”，多年正規(guī)經(jīng)營、所有知名專家、真實(shí)身份認(rèn)證的?？漆t(yī)生完全可以打消您這種疑慮！只因“傷元?dú)狻倍艞壵?guī)手術(shù)治療的機(jī)會在我們的眼中是多么的“愚昧”和“無奈”！手術(shù)沒有絕對！為了治愈和緩解、為了長期的希望而付出短期的風(fēng)險和努力完全值得！對于高齡特別是超過70歲以上的胸外科手術(shù)病人，往往病理結(jié)果顯示更低的惡性程度和較低的侵襲性、轉(zhuǎn)移性風(fēng)險。手術(shù)的成功往往預(yù)示著長期正常高質(zhì)量的生活，值不值呢？多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，88歲開胸同期切除食管、右下肺的最高記錄，直至最近出院的87歲賁門食管下段癌的病人，真的看到了超高齡胸外科手術(shù)更快康復(fù)的個案和前景！誠然，老齡病人圍手術(shù)期面臨更高的風(fēng)險和死亡率，工作量是常規(guī)手術(shù)付出的4、5倍之多，但這只是我們醫(yī)者心甘情愿的付出和對美好未來的努力，因?yàn)樽龅贸鍪中g(shù)的決定意味著我們就要對得起家屬的托付！在這種溫暖襯托下的和諧為什么要被相對較低的術(shù)后并發(fā)癥而破壞呢？誠然，目前胸外科進(jìn)入微創(chuàng)時代，但我們依舊無法規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，但這種醫(yī)學(xué)技術(shù)的桎梏和相對極低的發(fā)生機(jī)率絕不能成為您為親人做出放棄手術(shù)的決定的理由！信任和合作才能創(chuàng)造原本只屬于家人的“奇跡”！2.“不手術(shù)會怎么樣？”、“我們?nèi)绻皇中g(shù)您怎樣處理？”、“我們家屬一致不同意手術(shù)！”……對于這種問題，我一般是避而不答，因?yàn)檫@種極端的疑問只表明我們已經(jīng)無法正常的為疾病更好康復(fù)而奮斗！明明是需要手術(shù)、可以手術(shù)、業(yè)界公認(rèn)的最好治療方案，不手術(shù)能怎么樣！如果真的能有那些神奇的小藥丸，我們醫(yī)生何不隨身攜帶預(yù)防百??？如果真的其它方案的優(yōu)勢大于創(chuàng)傷的手術(shù)，我們何須提心吊膽踩鋼絲樣地拼搏于手術(shù)臺，我們何嘗不知無憂的輕松！不手術(shù)的結(jié)局只代表任由腫瘤發(fā)展而陷入手術(shù)機(jī)會喪失時無奈的其它選擇。我不排斥其它治療手段的優(yōu)越性，但是有明確手術(shù)指征時我們更應(yīng)該清楚地看到非手術(shù)治療的局限性和非徹底性！對于這種明顯違背正規(guī)治療方案的做法，作為真正的胸外科醫(yī)生內(nèi)心確實(shí)不適合進(jìn)行其它治療方案的講解。3.有沒有不手術(shù)的辦法？對于這種疑問，對于經(jīng)我們細(xì)致評價后確有不適宜首選手術(shù)治療的病人家屬，我們一般會細(xì)致的解釋不宜手術(shù)的原因，例如：食管癌、肺癌臨床分期偏晚，適宜進(jìn)行新輔助的化療、放療后再次評價后確定進(jìn)一步治療方案。目前多種臨床研究已經(jīng)證明術(shù)前新輔助治療在食管癌術(shù)前的有利因素，而對于臨床分期IIIb期以上的非小細(xì)胞肺癌有些經(jīng)新輔助化療后降低分期進(jìn)一步手術(shù)治療已形成共識；而對于因?yàn)樯眢w因素?zé)o法耐受手術(shù)的老年非中心型非小細(xì)胞肺癌病人，在直徑小于5cm（最佳<3cm）時可以通過CT引導(dǎo)下穿刺射頻消融、微波消融以及氬氦刀等局部治療的方案，有時可起到外科局部切除的效果（但缺乏外科手術(shù)重要的淋巴結(jié)清掃效果），不失為一種較為先進(jìn)的局部治療手段！針對確實(shí)無法耐受手術(shù)切除的胸部腫瘤病人，作為外科醫(yī)生已不能簡單的以個人的理解來為您的家人選擇非手術(shù)治療方案，此時最好進(jìn)行的就是“多學(xué)科會診”，集腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科等多路專家的意見形成一種共識的非手術(shù)治療方案（化療、放療、靶向治療、免疫治療等）。各自為政、以己專業(yè)治療為首的陳舊觀念必須摒棄！不手術(shù)一定要分清是暫時還是永久，因?yàn)閲鴥?nèi)外的所謂“食管癌挽救性切除術(shù)”已有多宗研究報道，對于非手術(shù)治療失敗的病人而言無疑開辟了新生之路。4.手術(shù)風(fēng)險能不能減小或規(guī)避？這種問題的家屬不在少數(shù)，既同意了我們的手術(shù)治療方案又希望手術(shù)的絕對安全性，對于這種觀點(diǎn)，我們完全理解并會詳細(xì)的解釋如何規(guī)避風(fēng)險和盡可能減少意外的措施。但手術(shù)本身就是在有創(chuàng)的切除非正常的臟器和組織，必定會造成一些新的人為的功能損傷和改變。雖然醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，但完全100%的風(fēng)險和副損傷的規(guī)避絕對是天方夜譚！肺癌的手術(shù)，由開胸過渡到胸腔鏡，由三孔胸腔鏡衍生出兩孔、單孔，由肺葉切除衍生出肺段切除，由全肺切除進(jìn)展到袖式切除甚或雙袖式切除；食管癌、賁門癌由開胸進(jìn)展到全微創(chuàng)，胃代食管的“管狀胃技術(shù)”，頸部食管胃各種抗返流的吻合技術(shù)等等；這均是我們胸外科人為規(guī)避這些技術(shù)帶來的臟器功能損傷和術(shù)后生活質(zhì)量提高付出的努力！術(shù)中肋間神經(jīng)冷凍、封閉等等減輕術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生必然會降低由此引發(fā)的咳痰困難或心臟應(yīng)激，也必定會產(chǎn)生您所期望的圍手術(shù)期風(fēng)險減少！信任就是最大的囑托，這種無言的信任勝過千言萬語，請相信您的治療組會依靠專業(yè)的努力來盡可能的規(guī)避這些風(fēng)險和意外的發(fā)生！總之，胸外科手術(shù)病人因?qū)？频奶攸c(diǎn)，病人及家屬情緒及壓力波動大，我們只有良好掌握這種區(qū)別于其它科室的個體化特點(diǎn)來解釋和溝通，我們的病人和家屬一定會最大程度的“憂郁而來、滿意而歸”！醫(yī)患聯(lián)合、共同信賴、并肩戰(zhàn)斗才是真正意義上的和諧之音！套用自己在“好大夫在線”加入之初所創(chuàng)立的語言作為結(jié)尾：“醫(yī)術(shù)沒有高低,唯有高低的是病人在我們心目中的地位、是我們?yōu)椴∪说淖钣欣祻?fù)所付出的努力！”本文系侯夏寶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月11日
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李躍成主任醫(yī)師 林州市人民醫(yī)院 胸外科 在臨床上，很多賁門癌患者在接受手術(shù)后，會出現(xiàn)進(jìn)食哽噎現(xiàn)象，尤其手術(shù)后恢復(fù)早期病人，癥狀比較明顯，病人在少量進(jìn)食后就感覺被噎住，一口水也不能再喝下去，休息一會兒，感覺打幾個飽嗝兒或者讓肚里的氣體順下去后才感覺癥狀好轉(zhuǎn)，這里面的原因既有手術(shù)本身引起的生理、解剖結(jié)構(gòu)改變，也有術(shù)后消化功能未能完全恢復(fù)的原因，但引起病人的痛苦卻是非常嚴(yán)重的，很多病人為此只進(jìn)少量流質(zhì)食物，很容易引起營養(yǎng)不良，影響術(shù)后全面恢復(fù)，在此分享幾個小竅門希望能幫助大家緩解這種痛苦。2017年06月17日16018
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徐大志主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 胃的解剖可簡單分為上中下三個部分，發(fā)生在胃上部及食管胃交界部分的癌稱為胃底賁門癌，簡稱為賁門癌。這部分的腫瘤發(fā)生率有不斷上升的趨勢，相對于其他部位的胃癌，賁門癌總體而言預(yù)后不太好，并且手術(shù)難度也較大。目前賁門癌的治療，手術(shù)方式仍沒有統(tǒng)一。尤其是侵犯食管下端時，許多地方仍選擇要開胸。創(chuàng)傷大，很多患者術(shù)后切口長期疼痛，也給患者及家屬帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)。賁門癌，特別是有食管侵犯時，選擇什么手術(shù)方式更好？實(shí)際上，針對賁門癌開胸和開腹哪個更好的問題，胃癌技術(shù)領(lǐng)先的日本醫(yī)生已經(jīng)開展了著名的臨床試驗(yàn)(JCOG9502)，比較兩種方法優(yōu)劣。結(jié)論是對于賁門癌病例，食管沒有侵犯或者侵犯食管在3cm 以內(nèi)的, 開腹經(jīng)膈肌切開手術(shù)比開胸更有優(yōu)勢，并推薦成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但對于食管浸潤的賁門癌，采用經(jīng)膈肌切除的開腹手術(shù)有一定的技術(shù)難度，在國內(nèi)還未廣泛并規(guī)范的開展。近年來，我們摸索出經(jīng)膈肌切開的各種新方法，術(shù)中切緣冰凍，無需開胸，無需胃管，治愈了許多賁門癌患者。僅2016年，我們就經(jīng)腹切除了幾十例胃底賁門癌侵犯食管的患者，最長切除食管長度8-9公分，無1例出現(xiàn)切緣癌殘留，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)。同時采用我們的無胃腸減壓方法，快速康復(fù)，所有的病人術(shù)后都沒有攜帶胃管，大多數(shù)患者在術(shù)后7天左右出院，更重要的是，我們開腹采用的Roux-en-y吻合或者空腸間置代胃的吻合方式，術(shù)后返流等并發(fā)癥要比開胸采用的食管胃吻合方式明顯要少，大大提高了患者的生活質(zhì)量。住院費(fèi)用方面，大多數(shù)患者的總費(fèi)用在8萬元以下，少的不到6萬元，與開胸相比也沒有增加。所以，很多伴有吞咽不暢的的胃底賁門癌患者，特別是心肺功能不是很好的老年患者，開腹往往是更合適的選擇。本文系徐大志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月12日17440
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因?yàn)殚L期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴(yán)重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49164
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因?yàn)樗幬锝?jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因?yàn)橘N劑的成分是芬太尼，它也是強(qiáng)阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進(jìn)入血液，發(fā)揮非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強(qiáng)的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達(dá)到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實(shí)上，這不是很現(xiàn)實(shí)，如果要達(dá)到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因?yàn)檩p微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因?yàn)槿魏嗡幬锍跃昧硕紩寵C(jī)體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進(jìn)展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強(qiáng)效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強(qiáng)阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日17705
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因?yàn)樗鼪]有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實(shí)踐和科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點(diǎn)疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強(qiáng)阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日30353
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李海峰副主任醫(yī)師 林州市人民醫(yī)院 胸外科 賁門癌手術(shù)，根據(jù)病變的具體情況，都需要切除一半以上的胃，甚至百分之七十五，殘胃較之原來的胃變小。術(shù)后患者進(jìn)食量肯定會較正常減少。這是很容易理解的。對此，我們首先要詳細(xì)向患者及家屬講明白原因和道理，解除患者心里負(fù)擔(dān)，這是主要的很。其次，我們可以讓患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。隨著時間的推移，病情的恢復(fù)，食量會逐漸增多，有部分患者會恢復(fù)到術(shù)前的飯量，這不是什么大問題，無需擔(dān)心。藥物治療，可以給胃動力藥，或以幫助消食幫助消化為主的中藥治療。 本文系李海峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月08日5772
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李勇主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 2012年1月30日，我院胸五科東院成功為一例賁門癌患者行全腹腔鏡下賁門癌切除縱隔內(nèi)吻合術(shù)。患者女性，54歲，主因惡心半年，胃鏡提示賁門癌住院，住院后完善各項(xiàng)檢查，無明顯手術(shù)禁忌。田子強(qiáng)教授組織全組醫(yī)師討論，認(rèn)為病變較早期，患者有微創(chuàng)愿望，決定行全腹腔鏡下賁門癌切除，并行胃食管縱隔內(nèi)吻合以保證腫瘤切除徹底。在麻醉科及手術(shù)室的密切配合下，手術(shù)順利進(jìn)行。首先按照常規(guī)腹腔鏡戳口進(jìn)鏡，探查腹腔無腹水及結(jié)節(jié)，腫瘤位于賁門，約1*1cm大小，無明顯外侵。按照胃大彎側(cè)、胃短動脈、胃小彎、膈裂孔順序游離胃及食管，清掃淋巴結(jié)。在膈裂孔以上，仔細(xì)游離食管，清掃食管旁淋巴結(jié)，切斷食管動脈支及周圍軟組織，注意保護(hù)兩側(cè)胸膜完整，避免形成氣胸。食管側(cè)壁造口，腹腔鏡下置入吻合器釘倉，切斷食管。腹壁行約4cm正中小切口，掏出胃體行胃管成形術(shù)，再次置入管狀胃，人工氣腹，膈肌上約2cm縱膈內(nèi)吻合胃及食管，空腸造瘺裝置行空腸造瘺術(shù)。手術(shù)耗時3小時，出血50ml。患者術(shù)后恢復(fù)順利，3天下床，8天出院，比普通開腹手術(shù)費(fèi)用減少約1萬元。胸五科秉承務(wù)實(shí)、創(chuàng)新的管理理念，做好臨床基礎(chǔ)工作的同時，大力發(fā)展新技術(shù)、新療法。尤其在腔鏡手術(shù)方面，手術(shù)例數(shù)已經(jīng)高居全省第一位，躋身全國領(lǐng)先行列，為我省眾多的腫瘤患者帶來了福音。在微創(chuàng)手術(shù)日益發(fā)展的趨勢下，科室制訂了全方位、多層次開展腔鏡手術(shù)，以最小的創(chuàng)傷，贏取最徹底的切除為發(fā)展方向。截止目前，腔鏡手術(shù)總例數(shù)已接近300例，科室已經(jīng)建立常規(guī)腔鏡手術(shù)路徑，并保持著持續(xù)迅猛的發(fā)展。賁門癌腹腔鏡下切除在國內(nèi)很多大型醫(yī)院已經(jīng)開展，但在我省開展仍較少。而在縱膈內(nèi)用普通吻合器吻合胃和食管，在省內(nèi)還未見報道。胸五科前期積累了大量的食管癌腔鏡切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡游離胃部的操作中胸有成竹，經(jīng)過詳細(xì)制定手術(shù)計劃，充分準(zhǔn)備，首次腹腔鏡下賁門癌切除術(shù)縱膈內(nèi)吻合手術(shù)嫻熟流暢、一氣呵成，手術(shù)獲得了成功！這種微創(chuàng)手術(shù)方式最大的優(yōu)勢是大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，患者徹底擺脫了腹部大切口，避免了切口裂開及脂肪液化并發(fā)癥；在腹腔內(nèi)操作精細(xì)，減少了出血，保證了手術(shù)的準(zhǔn)確度；縱膈內(nèi)游離食管，可以一直游離到下肺靜脈水平，清掃食管淋巴結(jié)，保證切緣陰性，而在開式手術(shù)中無法進(jìn)行食管縱膈內(nèi)游離，難以保證上切緣的距離，增加了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險?？梢哉f，腹腔鏡下賁門癌切除縱膈內(nèi)吻合術(shù)是普外科與胸外科的優(yōu)勢結(jié)合，解決了交界處腫瘤手術(shù)的兩難尷尬境界，為賁門癌患者帶來了更好的治療效果。本次手術(shù)也填補(bǔ)了本院及我省此類手術(shù)的空白，使我院胸外科的微創(chuàng)手術(shù)大大提升了一個臺階。本文系李勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年02月16日12459
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 賁門癌近年來有上升趨勢,盡管手術(shù)治療、化療、放療有了重大進(jìn)展,但賁門癌治療仍不能令人滿意。為了改善晚期賁門癌的治療效果,綜合治療顯得尤為重要。我科自1996年開展胃左動脈介入化療栓塞加外放射綜合治療晚期賁門癌已取得明顯療效。資料與方法臨床資料:本組男性16例,女性5例。年齡為47~78歲,中位年齡58.6歲。病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)21例均為賁門腺癌。臨床表現(xiàn)吞咽困難21例(100%),呃逆10例(47.6%),惡心嘔吐11例(52.3%),疼痛9例(42.8%),黑便4例(19.0%),發(fā)燒2例(9.5%)。方法:先行胃左動脈插管超選,采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈,插入4~6F導(dǎo)管,經(jīng)造影證實(shí)導(dǎo)管插入腹腔干動脈,進(jìn)一步超選至胃左動脈,注入CF300mg,5-Fu1000~1500mg,CDDP60~80mg,應(yīng)用MMC 10~20mg與40%碘化油5~8ml混合乳劑栓塞,部分病例應(yīng)用明膠海綿栓塞,每隔4~8周重復(fù),介入化療栓塞或兩次之間給予直線加速器(6MV)外照射,CT與模擬機(jī)聯(lián)合定位,根據(jù)腫瘤大小范圍設(shè)置“L”野,前后對穿照射,總劑量5000~6000CGy。結(jié) 果所有患者治療前后均行血常規(guī),肝、腎功能,胸片,心電圖,上消化道鋇餐,CT檢查,根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)評價[1]近期療效與毒副反應(yīng),并行隨訪。一、近期療效及毒副反應(yīng):本組病例完全緩解(CR)8例(38.1%),部分緩解(PR)11例(52.3%),穩(wěn)定(SD)1例(4.7%),進(jìn)展(PD)1例(4.7%)。毒副反應(yīng)中消化道反應(yīng):Ⅰ-Ⅱ度16例(76.2%),Ⅲ度5例(23.8%)。骨髓抑制Ⅰ-Ⅱ度10例(47.6%),Ⅲ度6例(28.5%)。對心、肺、肝、腎無明顯毒副反應(yīng)。并發(fā)放射性食管炎9例(42.8%)。二、隨訪結(jié)果:21例患者中1例失訪,2例于治療后4個月肝轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)死亡,其余病例均經(jīng)6個月以上隨訪,6個月、1年、3年存活率分別為85.7%(18/21)、52.3%(11/21)和33.3%(7/21)。討 論賁門癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤,手術(shù)是目前治療的主要手段,由于大多數(shù)患者就診時已是晚期,失去手術(shù)機(jī)會。對晚期賁門癌傳統(tǒng)的治療方法主要是內(nèi)科化療、放療、中藥治療等,緩解率較低,預(yù)后較差。介入放射學(xué)的發(fā)展,動脈灌注化療栓塞正成為重要的給藥途徑,動脈化療主要是增加腫瘤區(qū)域藥物濃度,而不增加周圍組織的藥物濃度,到達(dá)腫瘤組織的藥物濃度比一般周圍靜脈給藥要提高10~30倍,從而提高療效,同時減少副作用[2,3,6]。由于介入化療栓塞后腫瘤的側(cè)枝循環(huán)建立及胃的雙重供血特點(diǎn)(胃左動脈、胃右動脈),單純的介入化療栓塞難以使腫瘤完全壞死,即使多次治療,仍有癌細(xì)胞殘存,因此遠(yuǎn)期療效欠佳。外放射治療賁門癌有一定的遠(yuǎn)期療效,但因放療對正常的胃粘膜較敏感,特別病變范圍較大時,不易達(dá)到根治劑量[1],緩解率低。胃左動脈化療與栓塞結(jié)合外照射治療可以相互彌各自的不足,達(dá)到一定的協(xié)同或相加作用。21例綜合治療顯示總有效率為90.4%,6個月、1年、3年存活率分別為85.7%、52.3%、33.3%,較國內(nèi)綜合報道存活率(6個月、1年、3年存活率分別為92.9%、42.1%、18.3%)[2,5]有明顯提高?？赡芘c以下因素有關(guān):一、動脈化療栓塞藥物能增加放療的敏感度,提高治療的療效。二、動脈化療可使腫瘤細(xì)胞周期同步化,有利于放療的進(jìn)一步殺滅。三、部分患者經(jīng)化療栓塞后腫瘤縮小,淋巴轉(zhuǎn)移得以控制,達(dá)到根治性放療的目的。四、放療破壞腫瘤化療栓塞后的側(cè)枝循環(huán)的建立及血管的增生,控制局部復(fù)發(fā)率[4]。五、介入化療栓塞后腫瘤縮小,使放射野縮小,減少了正常組織的損傷,毒副反應(yīng)輕。影響治療及預(yù)后的各種因素:一、病理類型:病理類型與綜合治療有密切關(guān)系,因部分高分化腺癌、腺鱗癌、粘液細(xì)胞癌等對放療、化療敏感度差,因此療效欠佳,預(yù)后差。本組有1例高分化腺癌患者經(jīng)綜合治療后雖然癥狀好轉(zhuǎn),但病灶未見明顯改變,于6個月后死亡。二、腫瘤大小:腫瘤小者,有利于放療時定位,提高放療劑量,達(dá)到根治性放療目的,提高遠(yuǎn)期生存率。三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越廣泛,預(yù)后越差。本組有2例腹膜后轉(zhuǎn)移的患者在綜合治療后4個月合并肝轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)死亡。四、化療栓塞的次數(shù):化療栓塞的次數(shù)增多可使腫瘤縮小一定范圍,有利于放療,提高生存率。五、毒副反應(yīng):毒副反應(yīng)重者使機(jī)體免疫功能下降,影響介入化療栓塞的次數(shù),延誤最佳治療時間,不利于遠(yuǎn)期生存。本組雖然部分病例出現(xiàn)消化道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性食管炎,但由于毒副反應(yīng)輕,對癥處理后未影響綜合治療及預(yù)后。綜合治療過程中的并發(fā)癥及處理:一、毒副反應(yīng):綜合治療過程中雖然毒副反應(yīng)較全身反應(yīng)明顯減少,但本組中仍出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)。部分病例出現(xiàn)發(fā)燒、疼痛等癥狀,骨髓抑制也有發(fā)生,應(yīng)向患者耐心解釋,積極對癥處理,2周內(nèi)可消失。二、非靶器官栓塞:非靶器官栓塞與碘油的返流有關(guān),為避免出現(xiàn),提高插管超選技術(shù)是關(guān)鍵,本組應(yīng)用Cobra導(dǎo)管(4-6F)進(jìn)行胃左動脈超選,根據(jù)腫瘤大小選擇碘化油量(1cm腫瘤應(yīng)用1ml碘化油),本組無1例出現(xiàn)非靶器官誤栓。三、敗血癥:為預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn),治療過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。四、放射性食管炎:本組病例有9例出現(xiàn)放射區(qū)域進(jìn)食后疼痛,給予10%鹽水20ml+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg口服,每日3次,同時配合中藥治療,病人均能耐受?？傊?胃左動脈化療栓塞,結(jié)合放療治療晚期賁門癌是一種有臨床價值的新方法,可較快地使腫瘤縮小且癥狀緩解,生存期延長,生活質(zhì)量提高,不失為臨床優(yōu)選的治療方法。參 考 文 獻(xiàn)[1] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,第1版,1999,33-35,471-479.[2] 付維利.王利.消化系統(tǒng)惡性腫瘤的介入放射治療學(xué)[M].遼寧科技出版社.第1版,1997,111-125.[3] 王小林.動脈內(nèi)灌注抗癌藥物和栓塞治療中晚期惡性腫瘤[J].腫瘤,1994;14:184.[4] 秦慶亮.局部化療加放療治療進(jìn)展期食管癌[J].中華腫瘤雜志,1998;6:430.[5] 苗進(jìn)義.晚期賁門癌單純放射治療觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,1993;22(5)314.[6] Markman M. Intraperitoneal chemotherapy for malignantdisease of the gastrointestinal tract[J].Surg Gynecol Ob-stet,1987;164:89.95中國腫瘤臨床與康復(fù) 2001年第8卷 第1期2012年01月25日11545
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趙平主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 胃外科 （病員的不適和需求是技術(shù)改進(jìn)的動力）近年來胃上部癌的發(fā)病率有顯著上升之勢，對于進(jìn)展期胃上部癌的最佳術(shù)式是選擇全胃切除術(shù)還是近端胃大部切除術(shù)仍有爭論，主要涉及根治性手術(shù)和術(shù)后消化道重建兩個方面。隨著人們生活水平的提高和胃癌術(shù)后生存時間的延長，對生活質(zhì)量及代胃療效的要求亦不斷提高，而近側(cè)胃切除術(shù)后的生活質(zhì)量及營養(yǎng)代謝與消化道重建術(shù)式的類型密切相關(guān)。針對常規(guī)賁門癌手術(shù)后常常出現(xiàn)的反流性食管炎，營養(yǎng)障礙等病員反映較為強(qiáng)烈的問題開展研究。本文對我院2009年6月至2011年6月間胃上部癌行近側(cè)胃大部切除后進(jìn)行消化道重建時采取兩種不同保留遠(yuǎn)側(cè)胃的手術(shù)病例資料進(jìn)行對照分析，探討比較滿意的胃上部癌切除術(shù)后的消化道重建術(shù)式。多年來臨床廣泛采用的胃食管吻合術(shù)操作簡單，但是由于常常出現(xiàn)明顯反流性食管炎嚴(yán)重影響病員的生存質(zhì)量，也是建議放棄該術(shù)式而采用全胃切除的主要原因?？墒侨盖谐g(shù)后胃的功能徹底喪失,會給病人心理、生理上造成很大影響，甚至不少病人并非死于癌復(fù)發(fā)而是死于營養(yǎng)不良，另外很多病人會發(fā)生上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，同樣也嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。我們希望在保證病員根治性手術(shù)治療可以保留遠(yuǎn)側(cè)胃時進(jìn)行一些改進(jìn)而非必須進(jìn)行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，為此設(shè)計出改良式保留遠(yuǎn)側(cè)胃手術(shù)。 2組病例均無手術(shù)死亡，吻合口出血，吻合口漏和吻合口狹窄病例，手術(shù)時間分別為186±56min，228±65min。討論：多年來臨床廣泛采用的胃食管吻合術(shù)操作簡單，保留了十二指腸通路符合生理功能，并且大量患者可以長期生存說明保留遠(yuǎn)側(cè)胃的可能性。但是由于賁門的缺失，進(jìn)食時吻合口無法擴(kuò)展導(dǎo)致進(jìn)食梗阻感，而殘胃蠕動又因?yàn)槲呛峡跓o法關(guān)閉出現(xiàn)胃內(nèi)容物的反流，尤其是后者常常嚴(yán)重影響病員的生存質(zhì)量，也是建議放棄該術(shù)式的主要原因。可是全胃切除術(shù)后胃的功能徹底喪失,會給病人心理、生理上造成很大影響。有研究認(rèn)為,胃癌全胃切除術(shù)后不少病人并非死于癌復(fù)發(fā),而是死于營養(yǎng)不良，除了營養(yǎng)問題外,很多病人會發(fā)生上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，同樣也嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。自1897年Schlatter首次采用食管空腸端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)用于全胃切除的消化道重建至今，大約有70種消化道重建方式，最為典型常用的Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)，P袢代胃術(shù)以及為保留十二指腸通路而采取的間置空腸術(shù)，說明還沒有一種方法使食物攝入量和消化吸收問題達(dá)到完美無缺的程度。為此,近側(cè)胃切除術(shù)后如何重建消化道仍然是需要繼續(xù)研究的課題。我們希望在保證病員根治性手術(shù)治療可以保留遠(yuǎn)側(cè)胃時進(jìn)行一些改進(jìn)而非必須進(jìn)行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，為此設(shè)計出改良式保留遠(yuǎn)側(cè)胃手術(shù)。因?yàn)榻鼈?cè)胃切除后操作簡單的胃食管吻合依然常常使用，所以開始采用改良式時我們選取同期進(jìn)行的胃食管直接吻合的方式病例作為對照進(jìn)行研究。從我們近20例改良式術(shù)后患者的不適癥狀Visick分級比較看兩組有明顯差異，改良式組不適如上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉，傾倒綜合征和反流性食管炎癥狀如燒心，下咽困難，反胃，出血等的發(fā)生情況以至于求醫(yī)患者明顯較少。從手術(shù)設(shè)計可以發(fā)現(xiàn)改良式兼具抗反流和同時保留十二指腸通路對于消化吸收的意義，因此在隨訪資料分析發(fā)現(xiàn)改良式在進(jìn)食多少，體重下降程度，術(shù)后血色素和血清白蛋白的恢復(fù)程度方面明顯優(yōu)于胃食管直接吻合組。病員生活質(zhì)量明顯高于對照組。2012年01月01日9992
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