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夏化文副主任醫(yī)師 邯鄲市第一醫(yī)院 介入外科 賁門癌目前是以手術、放療等傳統(tǒng)治療為主，應首先考慮。我們這里賁門癌做介入治療的病人也很多，主要是以下情況：一、不能做手術或不愿意做手術和放療的患者。因體質、年齡、懼怕創(chuàng)傷、瘤體結構復雜侵及大血管手難度、風險過大或轉移等原因二、晚期病人、放療后病人頑固性出血、或急性大出血，以止血為目的做介入栓塞止血。三、以改善進食為目的：置入食道支架或經(jīng)皮胃造漏及胃管。攜帶放射粒子的支架既可以改善進食同時對腫瘤有治療作用，已臨床應用，效果比較理想。費用較高。四、動脈灌注、栓塞是一種局部姑息治療手段療效優(yōu)于全身化療，副作用也比較輕。做介入治療后還可以做放療，可進一步提高療效。五、食道癌術后吻合口狹窄、食管-氣管漏，縱膈漏也是做介入的適應癥。六、栓塞止血、食道支架一般做一次就可以，灌注需要反復做多次一般2-6次每次間隔4-8周。每次的費用5000-7000左右。2011年12月23日
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侯夏寶副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我父親于2011年4月14日干活時突然暈倒半小時，隨后到濟寧第一人民醫(yī)院檢查，醫(yī)生查心臟，腦后均未發(fā)現(xiàn)問題，隨后繼續(xù)工作。2011年5月中旬發(fā)現(xiàn)胃部不時有些疼進食后好轉。于5月26日住進濟寧市第一人民醫(yī)院。 經(jīng)過做鋇餐，CT,最后做胃鏡取病理確診為賁門癌，于6月1日做的切除手術，手術發(fā)現(xiàn)淋巴（2/8）轉移，脾臟，胰腺均有癌轉移，做了胃大部切除，術后6月12日出院?，F(xiàn)在病人飲食睡眠還可以，他不知道病情。 下一步做什么樣的治療，是放療還是化療好，化療用哪種方案好，跪求大夫解答！新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：化療，如有條件最好結合腫瘤組織相關基因檢測結果選擇最合適的個體化治療方案。患者：謝謝侯主任！患者：侯主任您好！ 現(xiàn)在通過片子無法看到擴散位置及程度（主治醫(yī)師說的看不到腫大淋巴結及異常情況），做化療后怎樣知道效果明不明顯？還有就是病人吃飯不多（每天6頓，一頓能吃直徑10cm一碗飯），比較消瘦（171cm，62kg）剛動完手術正在恢復期，白細胞4400，血小板303.不知道身體能扛過幾次化療?；颊撸貉a充一下，我爸爸賁門低分化腺癌，腫瘤大小7*8*1.5cm，切口處呈陰性，淋巴（2/8）轉移，脾臟，胰腺均有癌轉移，無法切除，這個是屬于什么期？新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：IV期，術后的治療應以綜合治療為關鍵，在術后早期個人認為應以免疫治療和必要的化療為關鍵，但單純的化療應該無法徹底改變預后。目前術后3周，應該以免疫治療為重（自體免疫治療），術后4-6周提倡有針對性的個體化術后輔助化療。無法預測個人體質可以耐受幾程化療，但是既然已經(jīng)經(jīng)受了手術的打擊，短期不宜勉強進行長程的化療?；颊撸褐x謝侯主任！患者：侯主任你好！ 不知道我們濟寧有沒有個體化治療的，我現(xiàn)在在焦作出差，過兩天回家后打聽一下，要是沒有我?guī)衔腋赣H的病例及最近的檢查結果到新鄉(xiāng)拜訪您！還有就是你們那個體化治療一個療程大約花費多少？新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：12700/療程，濟寧應該是有的?；颊撸褐x謝侯主任！新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：不客氣！很高興為您咨詢?；颊撸汉钪魅文?！ 謝謝您給的意見！還要咨詢您一下，今天我?guī)腋赣H去復查，主治醫(yī)師要我父親做一個月的放療，不知道您意見如何？我們就診的是濟寧市第一人民醫(yī)院，也是三級甲等醫(yī)院，每天來住院的人都擠破頭皮，不知道您對這個醫(yī)院有什么評價.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：醫(yī)術沒有高低，唯有高低的是病人在我們心目中的地位、是我們?yōu)椴∪说淖钣欣祻退冻龅呐?。常見疾病的治療地市級醫(yī)院完全沒有問題，盲目的追求高檔次的治療是錯誤的。切實的依據(jù)病情選擇個體化的治療方案最為關鍵！患者：侯主任你好！今天我爸爸住院了，醫(yī)生又建議先做兩療程化療，以后再結合化療?，F(xiàn)在胸部CT上看不出什么，下午再做個腹部的增強掃描?，F(xiàn)在化療方案還沒出來，出來后我發(fā)給您，希望您能多提寶貴意見。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：好的，不客氣！患者：侯主任你好！ 我爸爸已經(jīng)做了一個療程的化療，第一天用的是奧沙利鉑，其余四天用的是替加氟和亞葉酸。副反應到是沒什么（前兩天飯量減少，后來幾天就恢復了）。就是不知道有沒有效果?；熐芭牡钠記]發(fā)現(xiàn)什么異常，醫(yī)生說兩周后再化療一療程，還是用同樣的藥。之后再拍片子，再化療四個療程。我想知道怎樣看用的藥有沒有效果？如果不做化療大約多久就能在片子上顯現(xiàn)出來。是不是今后只能靠化療藥物來維持生命了。他平時能吃能睡，也沒哪里不舒服。也看不出個病人樣來。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：不好意思，剛剛下手術，看到您的咨詢。至于您提到的屬于賁門癌術后的常規(guī)經(jīng)驗化療，可以應用，但是效果暫時無法評價。在臨床中經(jīng)常見到術后化療、放療。。。。。。但是早期復發(fā)轉移，這也是臨床醫(yī)生的郁悶之處。因此，目前我的病人，如果有條件都要進行術后腫瘤組織的基因檢測來評價化療藥物的敏感性及選擇個體化治療方案?；颊撸汉钪魅文?！ 現(xiàn)在用的化療方案副作用不大，我爸爸還不知道是化療，我想讓他再做幾療程看看，如果效果不理想不知道以后還能用個體化治療方案嗎？新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤外科侯夏寶：建議術后兩個療程化療后全面檢查，特別是胃鏡了解吻合口情況，然后結合病人身體情況決定進一步治療方案。2011年07月21日9315
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2009年03月20日1858
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結合肺結節(jié)暨胸部疾病診療中心 高老齡食管癌、賁門癌的發(fā)病率近年來相對增加，這是隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，人口預期壽命延長，老齡社會悄然而至的結果。 一般將60—70歲稱老齡，70—80歲稱高齡，80歲以上稱超高齡。高老齡患者群在生理、心理及社會生活方面有其特殊性，有關的治療問題也需要予以特殊討論。眾所周知，外科手術具有根治性及無生物抵抗性的突出優(yōu)點，時至今日仍是治療絕大多數(shù)實體腫瘤的首選方法。近年來麻醉技術、手術器械設備、材料藥品以及圍手術期監(jiān)護手段的進步，高老齡食管癌、賁門癌的手術指征較以往擴大了許多。手術的成功和術后良好的效果，帶來了振奮和鼓舞。但手術適應癥的擴大，使術后并發(fā)癥也相應增多。術后30天內的手術死亡，多在這一年齡組中。手術并發(fā)癥與手術死亡的增加一方面與開胸大手術的高打擊及重創(chuàng)有關，另一方面也與高老齡食管、賁門癌患者身體狀況較差，既往病史多較復雜，常同時合并有多種臟器疾病等有關。較常見的合并癥有營養(yǎng)不良、貧血及糖尿??；心腦血管和呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)疾病；陳舊的胸腹腔疾病及外科手術經(jīng)歷、多臟器潛在的亞臨床低功能狀態(tài)、長期吸煙飲酒、心理及社會家庭方面的某些不確定因素也都會對術后帶嚴重的影響。甚至一些看似普通的并發(fā)癥也會成為高老齡患者生命不可逾越的障礙。常見的術后并發(fā)癥，在肺部方面有肺炎包括感染性及吸入性肺炎、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等；心臟血管方面有各種房性或室性心律失常、高血壓、心力衰竭、心肌梗塞、深靜脈栓子脫落致肺栓塞等；其它包括低蛋白血癥、糖尿病相關并發(fā)癥等致吻合口、傷口水腫愈合不良、重癥感染包括霉菌感染以及多臟器衰竭等。因此，對于高老齡患者在治療上應嚴格區(qū)分、認真對待。在經(jīng)過詳盡的術前檢查，充分了解患者心肺及其它臟器功能的基礎上，術前認真查房討論，綜合評價患者的病情及身體狀況，特別是抗手術打擊能力。同時要了解患者及家屬對治療費用的經(jīng)濟承受能力。制定適宜的不同個體化治療方案。對于一般身體情況較好，手術切除的可能性及把握性較大，特別是能夠根治性切除的患者，應積極交代及解釋病情，充分做好手術前準備；包括治療及緩解心肺等臟器疾病，改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血及低蛋白血癥，呼吸功能訓練等以爭取手術治療。術中盡量減少手術打擊，最少出血，輕柔操作，縮短手術時間。要與麻醉師良好配合，加強呼吸道管理，尤其是拔管前徹底吸痰。手術后嚴密監(jiān)護，充分霧化有效排痰，經(jīng)常拍背揉腿，鼓勵床旁活動。對于具有血液高凝傾向的患者，可在術后給予丹參等預防深靜脈血栓形成。由于高老齡患者心肺儲備功能不足，手術后容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，一定要及時處理，包括必要時的氣管鏡吸痰、氣管切開以及機械通氣輔助呼吸等。有些患者，入院前由于較長時間食道梗阻進食困難，營養(yǎng)狀況很差。入院后即給予鼻飼高熱量營養(yǎng)如豆奶、肉湯等，以迅速提升身體狀況，增強對手術打擊的耐受能力。手術后翌日，即經(jīng)鼻飼營養(yǎng)啟動腸道功能，質與量逐步增加。一般術后5天開始進食，9天開始細爛面條。這可避免手術后輸注血、血漿及蛋白等，減少術后長時間大量腸道外營養(yǎng)帶來的并發(fā)癥，也降低了治療費用。針對高老齡食管胸中下段癌手術，我們采取經(jīng)食管床上提胃，從主動脈弓后、弓上與食管機械吻合，手術后胃居于縱隔食管床內，避免了術后常見的“胸胃綜合癥”，減少了肺功能的損失。這種術式尤其適合低心肺功能及超高齡患者。部分高位病變，包括頸段及高位胸上段食管癌，在保證腫瘤外科治療根治性原則的基礎上，采用左頸上腹正中二切口食管拔脫術，避免了開胸操作，提高了安全性；或采用經(jīng)右胸后外側一切口，經(jīng)食管裂孔游離胃，右胸超胸頂食管胃吻合，避免了創(chuàng)傷較大的常規(guī)左頸、右胸后外側及上腹正中三切口手術。將胃經(jīng)胸骨后比經(jīng)食管床上提頸部吻合，對心肺功能的影響要小得多。對于既往曾行胃大部切除的殘胃食管癌，可采取將殘胃、脾、胰尾拉入胸腔食管胃弓下吻合的方式，必要時可用結腸代食管。部分病變位置較高較長，可能外侵氣管膜部或大血管，龕影較大將穿孔的髓質型或潰瘍型食管癌，術前可給予半量放療（4000rad），會提高手術切除率，增加手術的安全性。在賁門癌手術方面，作者采用經(jīng)胸腹聯(lián)合小切口（長10—12cm）輕創(chuàng)手術入路，保留食管裂孔及膈肌，使手術操作更為簡便容易，對腹腔胃左血管旁的淋巴結清掃也更為徹底，提高了手術的根治性。比起常規(guī)單純開胸方式明顯縮短了手術時間，術后傷口疼痛較輕，易于咳嗽排痰，減少了肺部并發(fā)癥。一旦術中發(fā)現(xiàn)需要全胃切除，稍微擴大切口，即可方便地完成操作。對于賁門癌全胃手術，我們采用R-Y全機械吻合閉合方式，減少了手術時間和術后并發(fā)癥，效果很好。一些肺功能很差不能耐受開胸打擊，以及左胸腔粘連閉鎖經(jīng)胸入路將會極為困難或造成嚴重創(chuàng)傷的患者，可以采用經(jīng)上腹路徑手術，但要注意上切緣應足夠大，即對于食管胸下段的切除應足夠長，以保證上切緣的干凈。高老齡食管癌及賁門癌術后放、化療，應持審慎態(tài)度，不要過于夸大術后化療的必要性及效果。應根據(jù)患者的身體及免疫力恢復情況，適當靈活采用短療程化療，同時應給予足夠的止吐、升白、營養(yǎng)等保駕護航的藥物和支持療法。根據(jù)2002年ASCO會議的最新文獻，建議采用泰索帝（或紫杉醇）+ 5-FU + 四氫葉酸方案。對于手術后病理發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移或姑息手術的患者，可以采取適當?shù)姆暖?。根?jù)“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，患者在完成醫(yī)院治療后，要在醫(yī)護人員和家人的幫助下，進行必要的心理調整，要鼓勵患者回到正常人群生活中來，開始新生活，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。要注意術后生活質量，應少量多餐?；颊叱鲈阂欢螘r間后，面色紅潤，體重增加，則表示營養(yǎng)狀況較佳，身體恢復良好。術后定期復查，也不可忽視。對于病期較晚，具有手術的絕對或某些相對禁忌癥，或由于心理情緒、經(jīng)濟等各種原因不能手術的患者，也應積極的想方設法給予治療。WHO曾提出對于晚期腫瘤治療的三個目標“減少痛苦、改善生活質量、盡最大可能延長生命”。在對癥治療的基礎上，我們采用先安放食管或賁門記憶金屬支架，解決進食問題后，再給予放療或進行其它綜合治療，達到了上述三個目標，又節(jié)省了治療費用，減少了不必要的痛苦，受到了患者和家屬的歡迎。2008年05月20日25458
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