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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 一. 發(fā)病概況鼻腔側壁、上頜竇和篩竇在解剖上互相鄰接,除早期癌外,通常很難區(qū)分這部位腫瘤的原發(fā)位置。鼻腔惡性腫瘤多為原發(fā)癌,多位于鼻腔外側壁, 少數(shù)發(fā)生在鼻中隔,鼻前庭及鼻腔底。鼻竇和鼻咽的惡性腫瘤可直接擴展進入鼻腔。鼻腔的轉移癌較少見。鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見,多為鱗狀細胞癌,其他為腺癌,腺樣囊性癌,未分化癌,基底細胞癌等,非上皮源性的有淋巴瘤、嗅神經母細胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其它肉瘤等。以前在臨床常見的所謂壞死性肉芽種，已歸納入為T細胞淋巴瘤。二. 外科病理學(一)鱗狀上皮細胞癌：占絕大多數(shù)，都幾乎每位鼻腔癌患者初診時都有骨破壞，腫瘤可以從鼻腔進入上頜竇、篩竇，穿過紙樣板入眼眶，侵犯前壁到鼻背或頰部軟組織，亦可穿破硬腭而侵入口腔。(二)腺癌：包括小涎腺來源腫瘤。腺癌與鱗狀細胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過程。病理上分為高度惡性和低度惡性兩類，前者預后極差。涎腺型腫瘤中以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴展，較常有血管神經侵犯而易于遠處轉移。(三)惡性黑色素瘤：約占鼻腔副鼻竇癌1%。多見于鼻中隔（25～50％）或中、下鼻甲，常向上頜竇擴展或突出鼻外。男女發(fā)病率之比相等，年齡高峰在40-60歲。黑色素瘤常表現(xiàn)為灰、藍色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結轉移。無色素性黑色素瘤常表現(xiàn)為單側息肉樣改變，因此，手術后全部息肉樣物質均應送病理檢查。黑色素瘤的生物學行為很難預測。有些切除后不再復發(fā)，而有些則擴散極其廣泛，可在幾個月之內死亡。也有的經治療后，似乎能通過有效的免疫系統(tǒng)抑制腫瘤數(shù)年。50% 存活3年。約20％發(fā)生頸淋巴結轉移，多數(shù)先轉移至頜下淋巴結，然后至頸內靜脈淋巴結鏈?？梢越涳B底侵入顱內，遠處轉移較為多見。(四)嗅神經母細胞瘤：較少見，也稱作成感覺神經細胞瘤或神經內分泌腫瘤。腫瘤發(fā)生于鼻腔上部,源于神經脊干細胞的嗅覺細胞。該腫瘤似乎有11-20歲和51-60歲兩個發(fā)病高峰，在老年組則稱作神經內分泌腫瘤。在20歲左右發(fā)病組里局部復發(fā)率低而遠處轉移率較高；在50歲左右發(fā)病組里則相反。腫瘤生長慢，較大時常會累及篩板。病理上類似未分化癌，診斷需借助于特定的腫瘤標記。臨床一般采用Kadish分期，根據(jù)腫瘤累及范圍將病變分為三期：A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個或多個副鼻竇；C期腫瘤超出這些范圍。(五)淋巴網(wǎng)狀細胞腫瘤：惡性淋巴瘤多發(fā)生自鼻腔后部，腫塊較大，常向軟腭及咽部擴展。包括三類：淋巴瘤性多發(fā)肉芽腫，髓外漿細胞瘤，非霍奇金氏淋巴瘤。(六) 內翻性乳頭瘤: 鼻腔鼻副竇乳頭狀瘤為不常見的交界性腫瘤，具有潛在惡性。尤其在多次不徹底的手術后復發(fā)往往變?yōu)閻盒曰虺蔀轺[狀細胞癌。其組織病理學細分為內翻性乳頭瘤、菌狀乳頭狀瘤和圓柱細胞乳頭狀瘤,后兩者更為罕見。其中內翻性乳頭瘤的特點是容易復發(fā)，尤其是局部小范圍手術切除后。最常見的癥狀是鼻堵(71%),其次是鼻衄(27%)，17%同時合并有鼻竇或鼻腔的鱗狀細胞癌,或乳頭狀瘤惡變。內翻性乳頭狀瘤常原發(fā)于鼻側壁，偶見于篩竇、上頷竇、蝶竇惑額竇。顱內侵及或侵及硬腦膜很少見，常與術后復發(fā)、惡變有關，極罕見的情況下可經咽鼓管直接延伸累及中耳、顳骨。三. 臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1） 鼻腔的血性或膿性分泌物。為鼻腔癌的較早期癥狀，偶有鼻衄。鱗癌因淺層瘤組織壞死合并感染故多膿血性分泌物，且有異味；惡性黑色素瘤則多見血性分泌物；惡性淋巴瘤、腺癌、軟組織肉瘤則較少異常分泌物。（2） 鼻阻塞。為最常見癥狀。腫瘤引起鼻腔內氣道的阻塞，一般為單側，但腫瘤較大時壓迫鼻中隔使對側鼻阻塞，甚至阻塞咽腔引起呼吸困難。（3） 嗅覺障礙。可由腫瘤侵犯嗅區(qū)所致，也可由于氣道阻塞所引起。（4） 疼痛?？杀憩F(xiàn)為鼻內痛、上牙痛、偏頭痛等，多為腫瘤侵犯神經所致。晚期鼻腔惡性腫瘤可侵及第II、III、Ⅳ、V、VI等對腦神經。（5） 頸部或頜下腫塊。因頸部或頜下淋巴結轉移而出現(xiàn)。（6） 其他。如腫瘤侵犯周圍組織器官所致的表現(xiàn)：壓迫鼻淚管引起流淚，侵犯眼眶引起眼球移位、復視，侵犯齒槽引起牙齒松動等。（二）體征（1）鼻外形改變。由于腫瘤的擠壓使鼻外形發(fā)生改變，即鼻背變寬、突起，到晚期腫瘤可穿破鼻背皮膚。（2）鼻腔腫物。經鼻窺鏡及間接鼻咽鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，有時腫物可突至鼻前庭。鱗狀細胞癌多呈菜花樣，表面潰破及壞死，質脆且易出血。惡性黑色素瘤瘤體多呈黑色或淺棕色，少數(shù)也可無色素，多伴有血性滲出物。嗅神經母細胞瘤似息肉樣或灰紅色，血管豐富。腺癌瘤體多呈結節(jié)狀，早期粘膜正常，晚期也可潰破。惡性淋巴瘤及軟組織肉瘤的瘤體一般較大，表面粘膜光滑。（3）眼球移位。晚期腫瘤侵犯眼眶，擠壓眼球向外、前、上移位，眼球移動受限，結膜水腫。（4）頸部淋巴結腫大。有淋巴結轉移的患者，可觸及腫大的淋巴結，其中以頸深上淋巴結及頜下淋巴結腫大多見。 四、診斷（一）臨床表現(xiàn)主要為腫瘤占位產生的擠壓堵塞癥狀,包括有面部腫脹或鼻腔血性或膿性分泌物、鼻阻塞及顱面部神經性疼痛。體征則表現(xiàn)為鼻腔腫塊、鼻外形改變及眼球移位等。(二)、影像診斷1. 普通X線片：在X片上,可見鼻腔軟組織陰影,患側鼻腔擴大,常見鼻腔側壁骨質破壞,如有鼻竇口堵塞,可見副鼻竇混濁。自有了CT以來，X線片檢查意義就不再重要了。2. CT掃描: CT能很好地顯示鼻腔腫塊的范圍及與比鄰結構的關系，顯示骨結構的破壞情況，可以幫助判斷病變的性質。3. 磁共振成像（MRI）：MRI可直接多平面成像并具有良好的軟組織分辨力，能準確顯示病變的范圍，還可對一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。鼻腔內的腫瘤中絕大部分在T2加權像上呈低信號或中等信號，主要是因為這些腫瘤富于細胞，且多為鱗癌，其次為小涎腺瘤，尤其是惡性粘液上皮樣型涎腺瘤，其T2加權像上的信號越低，侵襲性越大。其它尚有淋巴瘤、髓外漿細胞瘤、橫紋肌肉瘤和神經膠質瘤。而炎性病變在T2加權像上通常為高信號。乳頭狀瘤在T2加權像上呈高信號，黑色素瘤在T1和T2加權像上都為高信號。腫瘤許多時候伴有炎癥，慢性炎癥的部位腫瘤發(fā)生的機會多，特別是鱗癌，但炎癥在T2加權像上呈明顯的高信號。（三）、 組織活檢對于鼻腔腫瘤的確診，需要活體組織檢查。鼻腔腫瘤活檢時,應注意以下幾點：1. 鼻腔腫瘤的表面常有一層壞死組織,如果取材表淺,可能取不到腫瘤組織,但做深部大塊組織活檢,又有可能引發(fā)不必要的出血,因此,活檢時應首先去除表面壞死組織,然后在腫瘤實體的外層取材,組織塊以夠用為度；2. 有時鼻腔腫瘤伴有息肉,乳頭狀瘤,血管瘤或血塊,此時應注意尋找不同外觀的組織活檢,以免漏掉腫瘤；3. 鼻腔腫瘤有時是雙側發(fā)生,但不屬同一病理形態(tài),因此要將兩側取材分別送病理檢查,不能混合,以免誤診?；顧z可導致腫瘤的擴散,因此應安排在各項檢查都完備以后進行,以便開始治療,對于惡性黑色素瘤,一般不主張早活檢,應等到檢查完備,治療即將開始的時候活檢,并且應快速出病理報告。五、鑒別診斷1內翻性乳頭狀瘤此病以男性發(fā)病率較高，多在中年患病，男女病人之比為2－5：1。腫瘤好發(fā)于鼻腔外側壁及副鼻竇，常為多發(fā)，外觀呈顆粒狀、乳頭狀或息肉狀，紅或紫紅色。組織學特點為鱗狀上皮或移行上皮向間質內呈指狀伸入生長，形成大小不等的隱窩，其中有上皮細胞、白細胞及壞死組織；有些隱窩消失，形成細胞巢或細胞團；上皮細胞之間可見大量含糖原空泡及小粘液腺囊；上皮與其下的間質有完整的基底膜相隔，間質為纖維性或水腫結構，間有炎癥細胞浸潤。本病的臨床表現(xiàn)依腫瘤大小而異，最常見的表現(xiàn)是鼻阻塞及鼻內腫塊、鼻分泌物增多，部分患者有鼻衄、頭面疼痛等。內翻性乳頭狀瘤具局部破壞性，容易復發(fā)，且有10%－20%癌變，絕大多數(shù)惡變?yōu)轺[狀細胞癌。一般通過腫物活檢可鑒別。此病的治療以手術治療為主。2.鼻息肉多發(fā)于成年人，可發(fā)生在一側或兩側鼻腔，表現(xiàn)為鼻塞、鼻分泌增多、嗅覺失靈及頭疼等。鼻息肉系鼻粘膜受慢性刺激而發(fā)生的水腫肥厚，水腫組織向下垂墜而形成息肉。息肉的附著處多在鼻腔外側壁，其形圓滑而有光澤，灰白色，如荔枝肉樣；用探針觸之，質軟不易出血；用血管收縮劑后，不易使其縮小。將息肉切除送病理檢驗可作鑒別。3.鼻硬結癥多發(fā)于30歲左右，病變在鼻腔前部，表現(xiàn)為質硬的結節(jié)，伴有感染，鼻外部及上唇變硬、變形。病理特征為肉芽腫伴漿細胞浸潤及異物巨細胞，有豐富的膠原纖維。通過腫物活檢可鑒別。4.副鼻竇癌晚期副鼻竇癌常累及鼻腔，鼻阻塞為其繼發(fā)癥狀，X線照片及CT掃描顯示病變主要在副鼻竇。 六.綜合治療鼻腔高分化鱗癌的治療應首選放療十手術綜合治療。鼻腔篩竇鱗癌綜合治療的5年生存率可達60％。頸部淋巴結轉移時綜合治療措施應包括頸部，頸部淋巴結臨床陰性時，不主張預防性頸部照射。低分化鱗癌和未分化癌就診時多為晚期，而且對放療較敏感，單純放射治療可獲得較滿意的療效。放療失敗后手術仍有挽救的機會。腺樣囊性癌常沿神經鞘侵犯，手術殘留或安全切緣不夠時應輔助術后放療。惡性黑色素瘤 鼻腔惡性黑色素瘤較原發(fā)于軀干的惡性黑色素瘤的預后好，治療失敗的主要原因仍是遠地轉移。治療以放療十手術十化療及生物治療的綜合治療模式為好。內翻性乳頭狀瘤 鼻腔上頜竇內翻性乳頭狀瘤首選治療是手術,對于手術不能徹底切除,或多次復發(fā)患者,或有惡性變時,治療原則同鼻腔鱗癌，應考慮放射治療。鼻側壁切除治療復發(fā)率30%，小范圍切除病例的多發(fā)率高達 71%。盡管近年文獻中報導了較多的鼻竇保守手術，但對于鼻腔、鼻竇的內翻性乳頭狀瘤仍主張鼻側切開的鼻側壁切除術。內窺鏡下切除，對于相對較局限的早期病變也是可行的。對臨床Ａ期的嗅神經母細胞瘤可單純放療或單純手術切除，。而Ｂ期嗅神經母細胞瘤則以放療加手術綜合治療為宜，也有報道單一方法治療與綜合治療效果相近。臨床Ｃ期嗅神經母細胞瘤因常有眶內、前顱凹等部位受侵，應以放療為主，輔以手術治療。A、B期預后較好，3年生存率分別為88.9%與83.3%，C期則預后差，3年生存率降到52.9%。鼻腔篩竇癌單純放療的5年生存率早期為60％左右，晚期為20％-30％。綜合治療5年生存率早期為60％-70％，晚期為60％左右。2010年05月20日
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