疫情沒有完全過去，困難的日子才剛剛開始，貧窮富有，2020年要記住的10條忠告： 1、親戚之間減少走動，疫情完全過去再聚會，大家健康才是最好的。 2、少吃快餐，盡可能自己做飯，衛(wèi)生又安全。 3、家里糧米油鹽最好是能夠備用兩個月的，以備不時之需。 4、平時多運動，按時休息，增加抵抗力。 5、有機會進體制的，最好先入職，體制單位不會倒，還能提供社保。 6、盡可能多存錢，減少不必要開支，提防突然沒有收入。 7、有多余的錢不要搞投資，當下的環(huán)境現(xiàn)金為王。 8、盡可能不要創(chuàng)業(yè)，上班難，創(chuàng)業(yè)更難。 9、學習是使人進步，增加技能和副業(yè)，才是解決困境的出路。 10、珍惜親情，見過大起大落之后，不離不棄的還是親人。

從臨床表現(xiàn)來看，新型冠狀病毒肺炎的患者很少出現(xiàn)流鼻涕癥狀，發(fā)生率高。 對于新型冠狀病毒肺炎的患者發(fā)熱是最主要表現(xiàn)，可以合并有輕度干咳、乏力等等，后來可能有呼吸不暢、腹瀉等等癥狀，流涕、咳嗽、鼻流清涕等等卡他性的癥狀比較少見。 如只是出現(xiàn)了這種情況，沒有其他的臨床表現(xiàn)，懷疑其他病癥。在此之后，一半的新冠肺炎感染可能出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者可能進展為急性呼吸窘迫綜合征，可能出現(xiàn)膿毒性休克這種難以糾正的代謝性酸中毒。如果只是流鼻涕，沒有其他相應癥狀或不能進行確診，有很大可能性不是新型的冠狀肺炎，也不用過于緊張和焦慮。

李梓桐醫(yī)生 李海麗 主任醫(yī)師 教授 北京大學第一醫(yī)院眼科 紫外線燈對新型冠狀病毒COVID-19有沒有用？ 有用。因為紫外線燈消毒原理破壞微生物體內(nèi)的DNA與RNA結(jié)構(gòu)，使病毒、細菌等微生物體內(nèi)的遺傳物質(zhì)發(fā)生斷裂、交聯(lián)或形成光化產(chǎn)物。新型冠狀病毒COVID-19的遺傳物質(zhì)是RNA，紫外線可以作用于病毒的遺傳物質(zhì)，導致病毒的RNA斷裂，使其不能正常合成所需的蛋白質(zhì)，從而殺滅病毒。 紫外線燈對消滅枕頭床單螨蟲有沒有用？ 基本沒用。因為雖然紫外線能消除螨蟲，但因為紫外線穿透能力一般，不能深層消除被褥枕頭的螨蟲（螨蟲懼怕高溫，最簡單有效除螨方法是床單、被褥在陽光下曬）。紫外線燈主要通過照射空氣、物品表面（照射距離遠，效果越差）而起到殺菌消毒空氣的作用。 家庭和一般辦公場所有沒有必要購買紫外線燈？ 一般沒有必要，因為家庭和辦公場所的空氣消毒采用通風消毒就可以，桌面和物體表面可以采用配制消毒液和75%酒精擦拭即可，或者局部酒精噴灑（但要注意不要造成局部過量并遠離火源）。除非家里或工作場所出現(xiàn)傳染病患者或發(fā)生傳播。一些特殊場所需要使用紫外線照射消毒，如醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)部門、空氣不流通的密閉場所等。使用前要仔細閱讀說明書，以免造成人體傷害。 紫外線燈使用不當會造成哪些傷害？ 疫情期間，有的辦公場所或家庭購買了紫外線燈來消毒，有些人使用不當導致眼部損傷的事件時有發(fā)生，主要表現(xiàn)是雙眼疼痛，眼睛刺痛和磨疼，好象有千萬個沙礫在眼睛里滾動，睜不開眼睛、睜眼就流淚、怕光，視力下降，醫(yī)生檢查可以發(fā)現(xiàn)患者眼瞼紅腫，眼球紅，結(jié)膜充血水腫，角膜上皮細胞損傷脫落，醫(yī)學上稱之為“電光性眼炎”。這種紫外線對眼睛的傷害也可以發(fā)生于出納員使用驗鈔機或電焊工使用電焊不當?shù)臅r候，或者人們在雪地里、沙漠中、海邊過多地接受反射的太陽光時，都會造成眼睛的傷害，嚴重者可以引起失明，例如“雪盲”就是雪地反射強烈的陽光所致。 紫外線波長短，殺傷力強，通過光化學作用破壞DNA，使蛋白質(zhì)凝固變性，可以殺死空氣中、墻面、桌面和物體表面的病毒和細菌，同樣，對皮膚和眼睛也有傷害，皮膚可引起慢性光毒性損害，也稱為“日光性皮炎”。損傷程度與照射時間有關(guān)，因為紫外線有累積作用，時間越長損傷越大，癥狀越重。長時間紫外線照射眼睛還會引起瞼裂斑、翼狀胬肉、角膜變性、結(jié)膜腫物、白內(nèi)障、黃斑變性。 那么，如何正確使用紫外線燈？ 一些特殊場所和醫(yī)療機構(gòu)必須使用紫外線進行消毒。正確使用方法是： （1）要先關(guān)閉門窗，打開紫外線燈后，室內(nèi)不要停留，因為紫外線直接照射人體皮膚，眼睛，都是有危害的，紫外線產(chǎn)生的臭氧也是對人體有害的； （2）人員進入時要關(guān)紫外線燈，或快速進出，不直視光源，或戴防護眼鏡； （3）室內(nèi)消毒需要照射30分鐘以上，每天1-2次； （4）消毒結(jié)束時關(guān)閉設(shè)備，打開門窗通風30分鐘以上，排出空氣中的臭氧，方能進入； （5）紫外線燈的使用一段時間后會老化，效率減低，如果需要長期使用（大于3年），即便燈還是一樣亮，但是紫外線已經(jīng)少了，需要更換燈管； （6）萬一忘了關(guān)燈被紫外線照射后（一般照射超過6小時）出現(xiàn)眼睛睜不開、疼痛、流淚等，情況怎么辦？很有可能是出現(xiàn)電光性眼炎，需要立即去醫(yī)院看眼科。 一旦發(fā)生紫外線燈引起“電光性眼炎”怎么處理？ 治療方法有： （1）癥狀比較重的要到醫(yī)院看眼科急診，接受及時的專業(yè)診治。 （2）癥狀較輕者可以自行正確處理， 方法如下： （1）冷敷，減輕疼痛和水腫； （2）點潤滑保護作用的優(yōu)質(zhì)人工淚液，例如玻璃酸鈉滴眼液、聚乙稀醇滴眼液等； （3）抗生素眼膏點眼，如紅霉素眼膏，預防感染，減輕摩擦和疼痛，并可雙眼包扎； （4）閉目休息，減少眼球運動。一般來說角膜上皮2-3天可以修復，癥狀逐漸消失，眼部不留瘢痕，無后遺癥。 市場上應該如何選購紫外線燈？ 我們選購主要注意2方面：紫外線燈管+附加功能。 市場上紫外線燈管常見有兩種——低壓汞燈和UV-LED紫外線燈。 低壓汞燈各類紫外線燈主要產(chǎn)生254納米UVC紫外線和185納米UVD紫外線，前者是起主要作用殺菌消毒的，后者通過間接方式——產(chǎn)生臭氧消毒空氣，臭氧濃度過高是對人體有害的，會引起胸悶眩暈。所以購買了有臭氧款紫外線燈的，殺菌消毒之后需要開窗通風30~60分鐘方可入住。 另一種UV-LED紫外線燈的效率比低壓汞燈低了好幾個數(shù)量級。目前成本也非常高，想要達到相同的單位輻射劑量，其價格遠遠比低壓汞燈貴很多。主要用于小物件消毒，例如紫外線消毒盒，口袋消毒，內(nèi)衣內(nèi)褲消毒燈等。 因此家用紫外線空氣消毒，首選低壓汞燈，技術(shù)成熟，價格也適合，性價比高。低壓汞燈燈管的“玻璃“主要有兩種材質(zhì)——石英玻璃和高硼玻璃。就說一句，一定要選石英玻璃管的（因為紫外線穿透能力有限，高硼玻璃吸收了很大部分的紫外線）。但某些商家一般不會告訴消費者，甚至欺騙消費者。因此選擇大牌正規(guī)廠家比如：飛利浦、歐司朗、松下等。就不用擔心這些，價格也是較低的。 關(guān)于附加功能，就是給燈管安裝在不同的設(shè)備上達到不同的需求： 懸掛移動型常用于消毒食堂，幼兒園等，掛在高處或者更換場所。 支架型，一般安裝于天花板，適用于醫(yī)院或者需要定期消毒的場所，因為安裝困難，家庭不建議使用。 立式款，家用首選，用于客廳臥室，一般附帶遙控開關(guān)，定時開關(guān)等功能，便于家庭使用。 選購另一個重要問題：功率選擇：5W左右適合很小的空間，例如手提包里面，柜子里面，櫥衣柜里。30W適合20-30m2，房間等。 紫外線可殺滅空氣中的病毒，每10 m2懸掛1支30 w紫外線燈管為宜，懸掛高度一般不超過2 m，每次照射30~60 min。 使用紫外線燈時必須閱讀使用注意事項。

托珠單抗（Tocilizumab）是全球首個針對白細胞介素 6（IL-6）受體的重組人源化單克隆抗體，它其實是一款抗風濕藥物，由中國倉鼠卵巢（CHO）細胞通過DNA重組技術(shù)制得。與IL-6受體結(jié)合后，能阻斷IL-6的炎癥效應。托珠單抗的獲批適應癥主要用于治療和改善類風濕關(guān)節(jié)炎的成年患者。 2 月 14 日，我國專家發(fā)現(xiàn)采用“托珠單抗 + 常規(guī)治療”的新治療方案很可能通過阻斷炎癥風暴，進而阻止患者向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變，從而降低病亡率。 人體免疫系統(tǒng)的細胞因子風暴被認為是導致新冠患者急性呼吸衰竭甚至死亡的原因之一，一旦發(fā)生可迅速引起單器官或多器官功能衰竭，最終威脅生命。由于先前已有大量研究表明，IL-6是引發(fā)COVID-19患者炎癥風暴的關(guān)鍵炎癥因子之一，因此，抗IL-6受體的托珠單抗被認為有望用于阻斷COVID-19患者的細胞因子風暴。 IL-6 是感染性疾病的早期診斷、病情評估、療效監(jiān)控和預后判斷等方面具有創(chuàng)新意義的一個診斷指標。當炎癥反應發(fā)生后，IL-6率先生成，且在高水平保持較長時間。盡管IL-6不是新冠肺炎中的唯一的炎癥因子，但它是炎癥因子的重要啟動信號，控制IL-6可能有助于細胞因子風暴的控制。 近日，我國研究團隊發(fā)現(xiàn)，托珠單抗能改善重癥COVID-19患者的臨床癥狀，是救治新冠肺炎重癥患者的有效方法。該研究日前在線發(fā)表于美國《國家科學院學報》（PNAS）上。該研究發(fā)現(xiàn)托珠單抗能夠通過阻斷IL-6抑制炎癥因子風暴免疫反應，有效治療COVID-19嚴重患者。 研究對確診為COVID-19重癥的自2020年2月5日到2月14日的21位患者除常規(guī)治療外，給予托珠單抗治療。并通過回顧性分析了臨床表現(xiàn)、CT以及實驗室檢查的變化。 發(fā)現(xiàn)在幾天內(nèi)，患者發(fā)燒恢復正常，所有其他癥狀明顯改善。研究結(jié)果顯示托珠單抗對COVID-19重癥患者的治療是有效的，其機制是阻斷IL-6抑制炎癥因子風暴，但是由于病人數(shù)量有限，后續(xù)仍需大量研究，本研究開創(chuàng)性地為COVID-19的治療提供了治療策略。 目前國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》已明確指出——雙肺廣泛病變者及重型患者，經(jīng)實驗室檢測IL-6（白介素6）水平升高，可試用托珠單抗進行治療。而該方案的推廣應用，為全球抗擊疫情貢獻了“中國方案”。 此外，托珠單抗也已在意大利以及法國開展的一系列臨床試驗，且其臨床效果的有效性也再次得到了證實，托珠單抗能夠顯著改善了新冠患者預后。4月28日，據(jù)法新社報道，一項在法國開展的臨床研究顯示，托珠單抗在預防重癥COVID-19患者過度炎癥反應方面顯示出希望。與對照組相比，托珠單抗治療顯著降低了死亡人數(shù)或生命支持干預措施。 托珠單抗對于新冠肺炎患者僅為單次或兩次治療，不良反應的發(fā)生或少見。由于新冠肺炎患者的免疫力低， 托珠單抗的使用過程中應嚴格監(jiān)護，注意以下幾點： 1、輸注時間大于1小時，但是累計給藥次數(shù)最多2次，且單次劑量不能超過800mg。如果輸注期間發(fā)生速發(fā)過敏反應，應立即停止治療并立即采取相應的措施。 2、有結(jié)核等活動性感染者禁用。 3、托珠單抗使用期間減少糖皮質(zhì)激素用量或停用糖皮質(zhì)激素。 4、對于存在活動性肝病或肝功能損害的患者、ALT或AST水平升高超過正常上限 3 倍的患者不建議使用；對于ALT 或 AST 升高超過 1.5 倍正常上限的患者，應慎用。 5、對于基線中性粒細胞計數(shù)

炎癥風暴即細胞因子風暴(Cytokine release syndrome，CRS)，是一種全身性炎癥反應，可由感染和某些藥物等多種因素引發(fā),表現(xiàn)為大量促炎癥的細胞因子水平急劇升高?！凹毎蜃语L暴”多見于免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病或者免疫相關(guān)療法，比如CAR-T細胞療法、器官移植以及病毒感染等。 1.CRS的臨床癥狀與分子檢測 CRS的臨床癥狀和嚴重程度差異很大。輕度癥狀包括發(fā)熱、疲勞、頭痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛；嚴重癥狀包括高熱和低血壓，可進展為系統(tǒng)性炎癥反應，伴有循環(huán)休克，血管滲漏，彌漫性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭等。相關(guān)的異常指標包括淋巴細胞減少、肌酐和肝酶升高、凝血參數(shù)紊亂、鐵蛋白和C反應蛋白升高等。 CRS是一種免疫系統(tǒng)的超敏性激活，由多種細胞參與并以釋放大量細胞因子為標志。CRS釋放的細胞因子在不同疾病中有所差別，CAR-T治療引發(fā)的CRS所涉及的細胞因子包括IFN-γ、IL-2、IL-2Ra、IL-6、sIL-6R、GM-CSF、IL-1、IL-10、IL-12、TNF-a、IFN-a、MCP-1、MIP-1A等。外周血中的IL-6常被用在CART治療以及膿毒癥的細胞因子風暴檢測與靶向中，由于IL-6可由TNF和IL-1β刺激產(chǎn)生，因此其濃度間接反映了這兩種重要的早期因子的表達水平，同時也提供了綜合性的下游治療靶點。 在流感病毒相關(guān)的CRS中，不同的病毒引發(fā)的CRS涉及的主要因子并不完全相同。研究比較了18位感染H5N1病毒的患者與8位感染了季節(jié)性H1N1普通流感的患者，他們發(fā)現(xiàn)H5N1感染患者具有更高水平的MCP-1、CXCL10、CXCL9以及IL-8的分泌。在HIN1相關(guān)的研究報道中，發(fā)現(xiàn)較嚴重的感染者具有更高的Th1和Th17細胞因子的分泌。IL-15、IL-12p70、IL-6是危重癥的標志。SARS引起的細胞因子風暴主要涉及IL-1β、IL-6、IL-12、IFN-γ、IP10 以及MCP-1等，而MERS冠狀病毒引起的細胞因子風暴主要與IFN-γ、TNF-α、IL-15 和IL-17相關(guān)。 對2019年新型冠狀病毒COVID-19的檢測發(fā)現(xiàn)，相對于非重癥監(jiān)護患者，重癥監(jiān)護（ICU）患者的血漿中存在更高水平的IL-2、IL-7、IL-10、G-SCF、IP10、MCP-1、MIP-1A以及TNF-α（見表1）。除了病毒各自的特異性外，宿主對病毒的易感性以及免疫系統(tǒng)的反應性等差異都可能改善或加重感染狀況并影響臨床結(jié)果。 因此，不同治療方式與疾病引發(fā)的CRS由于病理生理機制的差異臨床表現(xiàn)與實驗室檢查可能存在一定的差異。但是盡早的尋找相關(guān)標志物并進行干涉治療將有效的降低疾病中的病死率，提高治療效果。 2.CRS的病理生理學機制 雖然CRS的病理生理機制尚不完全清楚，但既往研究表明，其發(fā)生過程涉及促炎與抗炎機制的平衡失調(diào)，由多種細胞間與細胞因子間的相互作用與調(diào)節(jié)紊亂導致。 病毒一旦進入宿主，可以激活細胞內(nèi)的模式識別受體分子，這些模式識別受體分子可以感知病毒的遺傳物質(zhì)，并分別通過先天免疫細胞和適應性免疫細胞(主要為NK細胞和CD8 T細胞)激發(fā)細胞溶解性免疫反應。因此，CRS的發(fā)生與參與該過程的免疫細胞及其他細胞顯著相關(guān)，可能涉及到淋巴細胞（B/T淋巴細胞和NK細胞），髓樣細胞（巨噬細胞、樹突狀細胞和單核細胞）以及內(nèi)皮細胞間的復雜網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，并以多種細胞因子分泌（IFN-γ，TNF-α，IL-6等）為主要標志（表 2）。 在適應性反應成熟前的早期抗病毒宿主防御中，漿細胞樣樹突狀細胞專門產(chǎn)生高水平的I型干擾素，并與NK細胞一起發(fā)揮核心作用，但高水平的I型干擾素或與感染早期的CRS發(fā)生相關(guān)。在病毒感染的最初反應階段，單核/巨噬細胞是進入肺泡的主要細胞，可以產(chǎn)生IFN-γ、TNFα、IL-6等細胞因子，也可與A型流感病毒RNA形成炎癥小體，促進IL-1β和IL-18的分泌，進而招募中性粒細胞等引發(fā)炎癥反應。 但是，也研究表明消耗單核/巨噬細胞并不能阻止病毒感染的免疫病理現(xiàn)象出現(xiàn)，這表明它們在病毒清除中起重要作用。雖然多種免疫細胞都在病毒感染引起的炎癥反應與細胞因子產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用，有趣的是，研究顯示，內(nèi)皮細胞才是細胞因子風暴的核心調(diào)控者，通過S1P1激動劑調(diào)控內(nèi)皮細胞上的S1P1表達可以抑制細胞因子和先天免疫細胞募集，抑制CRS發(fā)生與發(fā)展。 此外，抗體可與感染細胞表面結(jié)合，誘導抗體依賴性細胞介導的細胞毒性或補體激活，因此，有報道表明補體系統(tǒng)也在抗病毒感染與CRS發(fā)生中發(fā)揮重要作用，或成為潛在的治療選擇。 CRS中多種細胞因子的分泌與其臨床癥狀密切相關(guān)。既往研究表明，IFN-γ可引起發(fā)燒、發(fā)冷、頭痛、頭暈和疲勞。TNF-α可引起類似IFN-γ的流感樣癥狀，伴有發(fā)熱、全身不適和疲勞，但還可引起水樣腹瀉、血管滲漏、心肌病、肺損傷和急性期蛋白的合成。在過繼性細胞治療引發(fā)的CRS中作為重要靶點的IL-6可導致血管滲漏，激活補體和凝血級聯(lián)導致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴重CRS的特征性癥狀。值得關(guān)注的是，IL-6很可能通過促進心肌功能障礙而導致心肌病，這種疾病在CRS患者中經(jīng)常被觀察到。此外，內(nèi)皮細胞的激活也可能是嚴重CRS的標志之一。內(nèi)皮功能障礙可導致毛細血管滲漏，低血壓，凝血障礙等癥狀出現(xiàn)。 總之，CRS的病理生理學機制仍有待進一步探究，該過程中的主要調(diào)節(jié)細胞與因子，以及參與調(diào)節(jié)的細胞在病毒清除與CRS發(fā)生中的多重身份需要更深入的研究明確。 3.CRS的綜合治療 目前，由于對CRS病理生理機制的認識有限，CRS的臨床管理仍然具有挑戰(zhàn)性，主要依靠專家的經(jīng)驗性療法。美國國家癌癥研究所提出的CTCAE v4.0制定了與抗體治療相關(guān)的CRS的分級系統(tǒng)，為了最大限度地提高免疫治療的療效，同時最小化CRS危及生命的并發(fā)癥出現(xiàn)的風險，Daniel W等提出了一種新的CRS嚴重程度分級系統(tǒng)，定義了5個級別的CRS，并根據(jù)該系統(tǒng)來指導治療用藥。 目前，大部分CRS臨床管理經(jīng)驗都來自于免疫治療尤其是過繼性細胞治療所引發(fā)的CRS癥狀，在流感病毒感染當中，該類癥狀沒有明確的治療指南，但是也相應的借鑒免疫治療的管理辦法。 目前在大流感中應用的免疫調(diào)節(jié)劑，包括：糖皮質(zhì)激素、過氧化物酶體增殖物激活受體激動劑、鞘氨醇-1-磷酸酯受體激動劑、環(huán)氧化酶抑制劑、抗氧化劑、抗腫瘤壞死因子治療、靜脈注射免疫球蛋白以及其他療法（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；CCR抑制劑；腺苷酸活化蛋白激酶激動劑；OX40單抗；細胞因子信號轉(zhuǎn)導抑制因子；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及中草藥等）。 此外，當下有大量新興注冊臨床試驗針對流感感染中的CRS治療。針對IL6的托珠單抗已經(jīng)登記了一項在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）中的有效性及安全性的多中心、隨機對照臨床研究，但是對2019年新型冠狀病毒肺炎病人的細胞因子檢測的結(jié)果卻顯示重癥病人和輕癥病人相比，IL6水平變化并不顯著（ICU vs Non-ICU，p=0.13） 因為前期檢測的樣本數(shù)較少，因此有必要繼續(xù)檢測的樣本量，篩選合適的病人進行臨床試驗。由于CD24Fc可以有效的降低重度急性移植物抗宿主病以及能夠有效控制SIV病毒引發(fā)的炎癥細胞因子釋放和炎癥細胞浸潤，也擬申請進行新型冠狀病毒肺炎的治療。 值得關(guān)注的是，目前COVID-19治療中采用的治愈者血漿治療制備中和抗體的方法，在SARS、H5N1與H1N1等流感治療中廣泛使用。研究報道，恢復期血漿治療也可以減少血清中細胞因子反應，降低病死率。但同時，由中和抗體激發(fā)的免疫反應也有可能誘導CRS的發(fā)生。此外，李蘭娟院士主導的“人工肝”技術(shù)對于COVID-19引起的細胞因子風暴的治療也已經(jīng)顯示出一定的療效。 雖然不斷深入的探究提供了更多的藥物選擇，但是針對CRS發(fā)展的不同階段以及出現(xiàn)的不同癥狀選擇合適的藥物仍存在問題，而且藥物限制CRS發(fā)生發(fā)展的效果并不穩(wěn)定。研究表明，在COVID-19感染過程中，糖皮質(zhì)激素的使用并不能緩解肺損傷進展。 而且值得注意的是，許多參與CRS過程的細胞因子也可能有助于病毒清除，Katze等的研究發(fā)現(xiàn)，IL-1受體缺失的小鼠在H5N1感染后預后更差，這說明IL-1受體通路參與急性炎癥反應并發(fā)揮積極的防御作用。 因此，如何平衡抗病毒與抑制CRS癥狀的治療仍需要有更詳盡的研究去細節(jié)化臨床用藥。此外，結(jié)合對本次新型冠狀病毒COVID-19感染患者的臨床檢測可知，TNF-α分泌在重癥監(jiān)護患者與非重癥監(jiān)護患者間水平差異顯著，或可成為有效的抑制感染患者病情進展的靶點，英夫利昔單抗或者烏司他丁的使用有望緩解COVID-19引起的CRS癥狀。 但是，既往在H5N1病毒感染中有研究報道，TNF受體缺失的小鼠或者使用TNF抗體治療的小鼠，相較于對照組并沒有展現(xiàn)出生存優(yōu)勢。 雖然不同病毒感染誘導的CRS可能存在區(qū)別，但是這也提示我們不同誘發(fā)因素導致的CRS治療手段可能存在差異，并且不同患者針對同一治療也可能存在較大的個體異質(zhì)性。因此，除卻新型藥物的篩選與研發(fā)外，如何尋找到有效的療效預測因子、建立風險評估模型等，在臨床用藥指導中至關(guān)重要。 無論是SARS、MERS還是這次的新型冠狀肺炎COVID-19，CRS的出現(xiàn)都是導致患者死亡的重要原因，因此，對其病理生理學機制、臨床標志物以及治療方式的探究對降低感染者死亡率尤其重要。 除此之外，值得注意的是病毒的清除依賴于宿主免疫系統(tǒng)及細胞因子調(diào)節(jié)，而該過程過度激活則會引發(fā)CRS，因此，如何平衡病毒感染中的生理性免疫反應與病理性CRS發(fā)生是治療過程中亟待解決的問題。 是否使用免疫激活藥物，如何監(jiān)測與評估免疫激活藥物的療效？CRS發(fā)生過程中如何使用免疫調(diào)節(jié)藥物，如何平衡感染者的CRS癥狀與病毒負荷？免疫調(diào)節(jié)是否會影響病毒的抗原漂移與抗原轉(zhuǎn)變等，這些不僅是當下面對新型冠狀病毒肺炎COVID-19需要解決的問題，同時也是在多種可引發(fā)CRS的治療中需要考慮的問題，未來仍需通過臨床樣本的密切跟蹤與檢測，結(jié)合更深入的基礎(chǔ)實驗探究來認識與治療CRS，以提高患者的生存獲益。

（內(nèi)容部分轉(zhuǎn)自醫(yī)學檢驗世界，轉(zhuǎn)載請注明出處） 目前全國多家三甲醫(yī)院都陸續(xù)開展了新冠病毒的檢測試驗，同時還有許多試劑檢測公司也可以提供新冠病毒檢測服務。那么究竟我們該如何選擇？是查核酸？還是查抗體呢？IgG和IgM又有什么區(qū)別呢？下面我就帶大家一起來揭開病毒檢測的神秘面紗，讓您不論學不學醫(yī)都能輕松看懂新冠病毒的檢測報告。 當病毒侵入人體后，人體的免疫系統(tǒng)會奮力抗擊病毒，其中一個重要手段就是產(chǎn)生相應的抗體來抵御病毒。其中，特異性抗體IgM是最早產(chǎn)生來進行早期防御的，但是該抗體維持時間短，消失快，在血中僅可持續(xù)存在數(shù)日至數(shù)周。隨后產(chǎn)生的是IgG抗體。IgG才是免疫球蛋白的主要成分，是唯一能通過胎盤的免疫球蛋白，在IgM接近消失時，IgG的含量達到高峰，并在血中持續(xù)較長時間。而新冠病毒的血清學檢測便是通過檢測血液樣本中的特異性抗體IgM和IgG的存在及含量，來間接判斷體內(nèi)有無病毒及病毒感染情況。 新冠病毒侵入人體后，IgM抗體大約需要5~7天產(chǎn)生，IgG抗體在10~15天時產(chǎn)生。 （一）什么是IgM和IgG及二者的區(qū)別 IgM和IgG均屬于免疫球蛋白家族。免疫球蛋白是機體在抗原物質(zhì)刺激下由漿細胞產(chǎn)生的一類能與抗原特異性結(jié)合的血清活性成分。根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)和抗原特異性的不同，將免疫球蛋白分為五類：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE（如圖1所示）： IgM與IgG同屬于免疫球蛋白，有何區(qū)別，我們從含量、產(chǎn)生時間及對臨床診斷作用等方面對二者區(qū)別做如表1所示歸納： （二）IgM和IgG檢測結(jié)果解讀： 如上文所述，抗原進入機體需經(jīng)過一定的潛伏期才會產(chǎn)生IgM與IgG。在這一期間，血清無法檢出IgM與IgG，這時就體現(xiàn)了核酸檢測的優(yōu)勢，它能檢測處于窗口期的患者是否受到感染。但核酸檢測采集的是咽試子，受樣本取材影響比較大，那么我們到底該怎么辦呢？答案是：二者聯(lián)合檢測，綜合判讀，彌補不足。因此，在結(jié)果解讀時，我們以核酸檢測結(jié)果陰陽性，分為兩大類： 1、當核酸檢測結(jié)果為陽性時，血清學檢測會出現(xiàn)以下四種情況： (1)當核酸檢測結(jié)果為陽性時，IgM（+）IgG（-）或IgM（-）IgG（-）：提示患者處于感染早期特別是對于核酸檢測結(jié)果單獨陽性，IgM（-）IgG（-）的情況，提示患者可能處于"窗口期"，體內(nèi)尚未產(chǎn)生相關(guān)特異性抗體或抗體含量較低，導致實驗室未檢出。 (2)當核酸檢測結(jié)果為陽性，IgM（-）IgG（+）時，提示患者可能處于感染中晚期或復發(fā)感染。在這一期間，人體內(nèi)的病毒會逐漸被IgM抗體所中和，隨著病情的恢復IgM抗體逐漸減少，直至低于檢測限。 (3)當核酸檢測結(jié)果為陽性，IgM（+）IgG（+）時，提示患者處于感染活躍期，但已產(chǎn)生持久免疫力的IgG抗體。 2、當核酸檢測結(jié)果為陰性時： (1)當核酸檢測結(jié)果為陰性，IgM（-）IgG（+）時，提示為既往感染者，體內(nèi)病毒已被清除。 (2)當核酸檢測結(jié)果為陰性，IgM（+）IgG（+）時，提示為恢復期患者，體內(nèi)，IgM（+）含量尚未低至檢測下限。 (3)當核酸檢測結(jié)果為陰性，IgM（+）IgG（-）時，須考慮以下幾個方面的因素a.核酸檢測過程中標本采集、運送及檢測過程中是否受到影響，同時應重新獲取該病人標本進行核酸復測；b.是否由于患者的其他疾病，或服用的某些藥物，引起IgM（+）抗體的假陽性，這也是核酸檢測相對于血清抗體檢測的一個優(yōu)勢。 （三）血清學抗體檢測與核酸檢測： 與血清學抗體檢測相比，核酸檢測能夠檢測到處于窗口期的患者，及早發(fā)現(xiàn)感染者；與核酸檢測相比，血清學檢測的血液標本更易獲取且標本質(zhì)量有保證、操作簡單快捷、很大程度上降低了醫(yī)護人員在標本采集和檢測過程中被感染的風險、更易于基層實驗室展開篩查工作等。 如果說核酸檢測病毒的核糖核酸（RNA），是病毒存在的直接證據(jù)、金標準；那么抗體檢測的就是患者血液中被刺激產(chǎn)生的抗體，是間接證據(jù)，對臨床有提示作用。一個是用于疾病的鑒別診斷，確保"不錯"，一個是用于疾病的初篩，確保"不漏"。 但值得注意的是，由于抗體檢測窗口期問題，以及抗體試劑不同方法、不同廠家的靈敏度、特異度不一，在臨床診斷中，不能單純的依據(jù)抗體血清學結(jié)果進行判讀。因此聯(lián)合核酸檢測方法及其他指征進行綜合判讀、聯(lián)合應用，才能有助于提高疾病的檢出率，盡可能地找出確診患者，更有利于疫情的控制。 希望通過我的講解，您能對新冠病毒的檢測手段有個簡單的了解。下面附上目前天津市可以開展新冠病毒核酸檢測醫(yī)療機構(gòu)的詳細信息，希望能對有需求的朋友們有所幫助。

一、兒童重型新冠肺炎的定義： 符合如下任何一條：　　 1．出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；　　 2.靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%；　　 3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；　 4.出現(xiàn)嗜睡、驚厥； 5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。 二、危重癥新冠肺炎的定義： 符合如下任何一條： 1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣； 2.出現(xiàn)休克； 3.合并其他器官功能衰竭需收入ICU治療。 二、兒童重型、危重型臨床預警指標　　　 1.呼吸頻率增快；　　 2.精神反應差、嗜睡；　　 3.乳酸進行性升高；　　 4.影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展者；　　 5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）者。

一、成人重型新冠肺炎的定義： 符合如下任何一條 1.出現(xiàn)氣促，呼吸頻率（RR）≥30次/分； 2.靜息狀態(tài)、無吸氧時指脈氧飽和度≤93%； 3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg； 高海拔（海拔>1000米）地區(qū)按以下公式進行校正：PaO2/FiO2*【大氣壓（mmHg）/760】 符合以上任何一條，按照重型管理；或者，雖然尚未達到上述重型診斷標準，亦按重型管理病例的：肺部影像學顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%者；年齡＞60歲、合并嚴重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。 二、危重癥新冠肺炎的定義： 符合如下任何一條： 1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣； 2.出現(xiàn)休克； 3.合并其他器官功能衰竭需收入ICU治療。 　三、成人重型、危重型臨床預警指標　 1.外周血淋巴細胞進行性下降；　　 2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升；　　 3.乳酸進行性升高；　　 4.高分辨 CT顯示肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。

1974年，Bryan首次提出俯臥位通氣的概念。由于體位的改變可實現(xiàn)肺內(nèi)分流的改變，有效改善通氣血流比例失調(diào)、減少死腔。俯臥位機械通氣促進肺復張、改善了患者的肺不均一性分布，進而改善氧合和痰液引流、減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生、減少了患者因氧合功能障礙導致的繼發(fā)性器官功能障礙和病死率。 近日，東南大學附屬中大醫(yī)院研究團隊在重癥醫(yī)學頂級雜志《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》上，發(fā)布一項關(guān)于武漢金銀潭醫(yī)院新型冠狀病毒ARDS重癥患者肺復張的單中心、觀察性研究。該項研究結(jié)果表明：俯臥位通氣可改善嚴重新冠肺炎患者的肺可復張性。 COVID-19所致的ARDS，在給予有創(chuàng)機械通氣治療后，若氧合及高碳酸血癥不能糾正，且存在低復張的情況下，俯臥位通氣無疑有可能是COVID-19所致的ARDS治療的有效手段，其主要機制包括，改善低氧血癥及高碳酸血癥、復張塌陷肺組織及改善右心功能。 在第五版新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的診治中，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）首次被寫入了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，作為挽救治療方法，指導臨床工作。 俯臥位通氣的原理及優(yōu)勢 1、俯臥位通氣改善通氣血流比例(V/Q)失調(diào)　 ARDS患者肺部病變不均一，重力依賴區(qū)損傷較重。受重力影響，仰臥位時背部肺組織血流灌注豐富，同時從前胸向后背存在的胸腔壓力梯度致使背側(cè)肺泡閉陷導致通氣不足，背側(cè)組織存在肺內(nèi)分流，相對的胸側(cè)形成無效腔通氣。俯臥位時胸腔壓力梯度減少，肺部壓力趨向一致，背側(cè)肺泡重新開放，有研究證實ARDS 患者俯臥位通氣時肺內(nèi)分流和無效腔通氣分別減少21%～50% 及 20%～47%，V/Q 明顯改善。Gattinoni 等運用 CT 成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位后，炎性滲出向腹側(cè)移動并重新分布，背側(cè)萎陷肺泡復張，肺容量增加，全肺通氣情況好轉(zhuǎn)。 2、俯臥位通氣減少呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)　 肺泡的反復擴張與塌陷導致的剪切傷是VILI發(fā)生的關(guān)鍵因素，高水平呼氣末正壓通氣(PEEP)為剪切傷的重要原因。常規(guī)機械通氣治療為改善患者難以糾正的低氧血癥常使用較高水平PEEP，潛在增加VILI風險，而同等程度的氧合指數(shù)改善，俯臥位所需PEEP更低；另有研究顯示即使給予患者較高水平PEEP，俯臥位通氣亦能提高肺泡穩(wěn)定性防止過度通氣從而減少VILI發(fā)生。 3、俯臥位通氣有效解除壓迫　 患者轉(zhuǎn)為俯臥位后胸骨承擔心臟重量解除了心臟對肺的部分壓迫，有利于肺的進一步擴張；俯臥位通氣還能解除肺對背側(cè)肺組織的壓迫，促使背側(cè)萎陷肺泡擴張；ARDS患者肺血管的炎性外滲使肺組織重量增加，俯臥位通氣時肺泡擴張更加明顯；俯臥位通氣能解除膈肌運動受限，膈肌位置下移，功能殘氣量增加，肺泡復張，氧合指數(shù)改善。此外俯臥位通氣時背側(cè)胸壁順應性改善大于胸側(cè)順應性降低，整體胸壁順應性更加一致。 4、俯臥位通氣體位有利引流　 研究報道俯臥位通氣患者氣道平臺壓降低，肺靜態(tài)順應性增加。據(jù)此推測這可能與俯臥位較為通暢的引流有關(guān)。與仰臥位通氣相比，俯臥位時由于重力因素的影響，深部痰液引流更為充分，氣道阻力降低，呼吸做功減少。 綜上所述，俯臥位通過不同的作用機制可有效改善ARDS患者氧合指數(shù)。