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王孝健主治醫(yī)師 朝陽市中心醫(yī)院 兒科 新型肺炎疫情還在不斷地升級，每天都有新的被確診案例。 比起其他人群，爸爸媽媽們無疑是最憂心的一群。 流傳最廣的幾條謠言和家長最關(guān)心的 9 個問題，統(tǒng)一做了解答，希望能給焦慮中的你一些幫助。 同時也希望每個孩子都能遠(yuǎn)離病毒，健康地度過這個春節(jié)。 關(guān)于新型肺炎 這四大謠言你別信 謠言一：新型肺炎只傳給大人不傳染給孩子，嬰幼兒很安全 目前已有兒童感染病例，全部年齡段的人都需要做防護(hù)。 「不易感」≠「不會感染」，別拿命去賭。 雖然從目前的流行病學(xué)和認(rèn)知來說，新型冠狀病毒對兒童、對年齡比較小的人來說確實(shí)不易感，但也不能排除兒童感染的可能性。 上海醫(yī)療救治專家組組長張文宏表示，在 1 月 22 日晚，上海確診的 9 例病人中有 1 例兒童。 他認(rèn)為兒童不易感染的原因可能有多種： 第一種是這種病毒不太容易感染兒童，但目前還沒有這樣的數(shù)據(jù)可以說明； 第二種則是因?yàn)槌扇擞懈鄼C(jī)會接觸到病原，特別是此次新型冠狀病毒感染肺炎最早的源頭是在海鮮市場，而兒童平時并不太會去市場、出差、應(yīng)酬等，直接被感染的機(jī)會就降低了。 而老年人、孕婦、嬰幼兒等免疫功能較差的群體，一旦感染，發(fā)病可能更快更嚴(yán)重，更需要重視預(yù)防。 假期還是要做好防護(hù)，不要帶著孩子?xùn)|跑西跑了。 謠言二：奧司他韋、板藍(lán)根等藥物可以用來預(yù)防新型肺炎 不能預(yù)防。并且至今還沒有相關(guān)藥物問世。 板藍(lán)根 迄今為止，和板藍(lán)根有關(guān)的提取物研究，無一進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。 也就是說，即使是對預(yù)防流感病毒，板藍(lán)根也沒有被證明有預(yù)防效果，更別說預(yù)防新型冠狀病毒了。 奧司他韋 新型冠狀病毒，是一種先前尚未在人類中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒。 而奧司他韋是治療流感的特效藥，作用靶點(diǎn)與流感病毒相關(guān)，目前尚沒有證據(jù)顯示其對于新型冠狀病毒具有臨床療效。 即便之前臨床上現(xiàn)有的「抗上呼吸道病毒感染藥物」，比如奧司他韋和連花清瘟等，也對于此次新型冠狀病毒疫情不具有臨床療效。 目前的治療方法，是防止病人的病情持續(xù)加重，治療以對癥、支持為主。 在武漢同濟(jì)、武漢協(xié)和同時發(fā)布新型冠狀病毒肺炎快速診療指南中，也明確指出要避免盲目或不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟绕涫锹?lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物。 因此傳統(tǒng)的抗流感藥物并不能有效預(yù)防新型冠狀病毒，而且隨便用藥還會造成一定的健康風(fēng)險。 謠言三：益生菌、乳鐵蛋白可以增加抵抗力預(yù)防新型肺炎 無稽之談，都是騙人的。 目前，益生菌和乳鐵蛋白提高免疫力的證據(jù)還有待商榷。 就益生菌來說，雖然有研究提示補(bǔ)充益生菌對提高免疫力可能有效，但是證據(jù)還不是很足。 用益生菌提高免疫力，無異于「大海撈針」，效果來得有些虛無縹緲。 而乳鐵蛋白，雖然存在于免疫細(xì)胞中，并不能夠說明其一定能起作用。 乳鐵蛋白雖然有體外抗菌能力，但體外抗菌能力 ≠ 能抗病毒。 把乳鐵蛋白在體外其抗菌功能，直接延伸到萬能的「提高免疫力」上面，和綠豆能治百病也沒什么區(qū)別。 另外，牛乳鐵蛋白是否完全能夠模仿人乳鐵蛋白，達(dá)到同樣的有效性還在研究中。 退一步講，即使乳鐵蛋白在母乳中確實(shí)起到了能夠提高免疫力的作用，也不能等于把乳鐵蛋白分離出來后食用仍然有效。 謠言四：服用 VC 可以預(yù)防新型冠狀病毒 VC 同樣不能預(yù)防新型冠狀病毒，也沒有抵抗病毒的作用。 普通感冒前，部分人群長期補(bǔ)充 VC 可以縮短病程，造成很多人有 VC 可以抵抗流感、提高免疫力的印象。也有一些人會把補(bǔ)充 VC 當(dāng)作萬能藥，沒事就給自己補(bǔ)一點(diǎn)。在新型冠狀病毒的疫情下，為了安心就大劑量地使用 VC。 但其實(shí)在疾病治療過程中，攝入 VC 通常只是作為輔助治療手段，并不具備預(yù)防和抵抗新型冠狀病毒的作用，過度服用還會導(dǎo)致腹瀉、皮疹等中毒現(xiàn)象。 這 9 個問題你必須知道答案 1. 孩子的口罩怎么選？ 通常來講，1 歲以下的孩子不適合戴口罩。 口罩多少會造成孩子呼吸不暢，太小的孩子還無法表達(dá)自己的感受，容易導(dǎo)致孩子明明已經(jīng)很難受了而大人卻還不知道的情況。 病毒當(dāng)前，保護(hù)孩子不受病毒入侵是第一要務(wù)，在確保孩子可以接受的情況下，1 歲以上的孩子外出時都應(yīng)該佩戴口罩，并且家長應(yīng)注意檢查孩子的呼吸情況。 雖然 N95 病毒防護(hù)力最佳，但是透氣度也最差，不適合孩子使用。 一般兒童防飛沫口罩就具有一定防護(hù)作用，棉布、海綿口罩阻隔性欠佳，同樣不推薦給孩子使用。 所有類型的口罩，防護(hù)效果都是有限的，需要定期更換。不管外科還是醫(yī)用防護(hù)口罩，口罩變濕或者被分泌物污染就換掉。 市面在售的口罩，按照年齡主要分成 1～3 歲和 4 歲以上兩種選擇，家長要根據(jù)年齡選擇合適寶寶大小的口罩。 1～3 歲兒童用口罩 4 歲以上兒童用口罩 佩戴前拉開口罩的褶皺，跟孩子的臉型契合，再緊壓鼻梁兩側(cè)的金屬條，使口罩上端緊貼鼻梁，這樣防護(hù)性會更好。 值得注意的是，如果孩子已經(jīng)生病，出現(xiàn)異常煩躁或是異常安靜的情況，最好不要戴口罩，以免給家長和醫(yī)生觀察孩子的狀態(tài)造成困難。 孩子避免感染最好的方式仍然是在這段期間避免外出，避免和外來人群的直接接觸，口罩是萬不得已時的選擇。 2. 如何給寶寶物品消毒？ 關(guān)于如何消滅新型冠狀病毒，國家衛(wèi)健委高級別專家組成員李蘭娟院士表示，病毒本身對外界的抵抗力不強(qiáng)，56 攝氏度 30 分鐘，冠狀病毒就死亡了。 除了高溫外，乙醚、75% 的乙醇，含氯的消毒劑，還有過氧乙酸等等，這些溶劑都可以有效地滅活病毒。 日常生活中，我們優(yōu)先推薦 75% 的乙醇（醫(yī)用酒精）和含氯的消毒水（一般是指次氯酸鈉「84」這類無機(jī)消毒液）擦拭地面、家具等。 乙醚這類物質(zhì)在生活中較難取得，而過氧乙酸因?yàn)闅馕遁^重，不建議在家里使用。但是因?yàn)槭褂脻舛鹊?，效果足夠好，如果有條件，公共場合還是應(yīng)該建議使用。 對于孩子的常用物品，奶瓶、奶嘴等耐高溫的，可以浸沒在湯鍋中煮沸超過 30 分鐘或蒸汽蒸 5 分鐘，就可以完成消毒。 不耐熱的玩具等物品，可以通過用酒精棉擦拭玩具表面的方式消毒。 孩子的衣物或者毛絨玩具，可以加入一定比例的消毒液清洗，來達(dá)到消毒的效果。 使用消毒產(chǎn)品時，務(wù)必要避免沾到孩子的眼睛和嘴，消毒后也要盡量靜置一段時間，讓刺激性物質(zhì)發(fā)充分后，再與孩子接觸。 3.如何給寶寶洗手？ 一般來講，用流動的水和香皂洗手 15 秒，可帶走手上 90% 的細(xì)菌，持續(xù)洗 30 秒（和孩子一起唱兩遍生日快樂歌的時間）可將手上 99.9% 的細(xì)菌全部帶走。 所以，不管到什么時候流動清水沖洗 + 香皂的方式都是首選。 普通香皂和殺菌香皂在對抗冠狀病毒方面，殺毒效果并沒有明顯的差異。有時候，不合適的抗菌成分還會對孩子的健康造成影響，比如，兩種被美國 FDA 拉入黑名單的 「三氯生」「三氯卡班」。 做到有效的手部清潔要遵循以下 12 個字：勤洗手、半分鐘、流水洗、要擦干。 具體步驟參見下面的「 7 步洗手法」： 洗手結(jié)束后，家長要幫助孩子檢查是否徹底沖干凈肥皂泡，再擦干雙手，以免潮濕的皮膚滋生病原菌。 4. 怎么選擇寶寶免洗洗手液？ 出門在外，可以選擇含有酒精的免洗洗手液或者消毒濕巾救急。 武漢同濟(jì)醫(yī)院感染科主任寧琴醫(yī)生提到，新型冠狀病毒怕酒精，乙醚、75% 的乙醇可以有效滅活病毒。 挑選兒童免洗洗手液時，要確保洗手液酒精含量至少要超過 60%，70%～80% 消毒效果更佳，并且在有條件的時候，盡快用香皂和水洗手。 除此之外，給孩子使用含有酒精的免洗洗手液，注意以下幾個方面： 1.幼兒必須在家長的看護(hù)下使用； 2.按照產(chǎn)品說明書合理用量，一般不超過 1 元硬幣大?。ㄖ睆郊s 24 mm）； 3.雙手揉搓直到手部干燥，大約 20 秒，注意指縫、指尖等部位都要充分覆蓋到； 4.注意看護(hù)孩子不要吃手、揉眼睛，以免酒精中毒； 5.保管時，務(wù)必將免洗洗手液放在孩子接觸不到的地方，并且遠(yuǎn)離火源。 5. 帶寶寶出門怎么防護(hù)？ 少出門比什么都好！ 如果必須要出門，盡量打車或自駕，少乘坐公交、地鐵等人員密集的公共交通工具，如果路程近，步行是最佳選擇。 大人和孩子都要戴好口罩，保證及時更換的同時，不要用手觸摸口罩外部，以免病菌轉(zhuǎn)移到手部。 隨身攜帶免洗洗手液等消毒產(chǎn)品，在孩子觸碰外界后及時消毒，消毒徹底前盡量避免孩子吃手、揉眼睛、鼻子。 到家后要及時按照「七步洗手法」洗手，為寶寶更換外衣褲，大人也要一起更換，避免接觸中將病菌傳遞給寶寶。 6. 寶寶飲食有什么要注意？ 前面提到的，專家表明病毒本身對外界的抵抗力不強(qiáng)，56 攝氏度 30 分鐘，冠狀病毒就死亡了。 因此，在飲食上一定要注意食物要徹底煮熟，尤其是肉類和蛋類。 并且，生熟食品要分別用兩塊切菜板和不同的工具進(jìn)行處理，盛放生熟食物的碗也不要混用 ；處理生食和熟食之間都要洗手；做好飯菜后洗完手再去接觸孩子。 另外，由于新型冠狀病毒可以通過唾液傳播，所以千萬不要將大人吃過的東西給孩子吃，也不要直接用嘴吹涼孩子的食物，這些過程都有可能在不經(jīng)意中將病毒傳染給孩子。 條件允許的話，最好全家實(shí)行分餐制，避免交叉感染。 7. 孩子發(fā)燒咳嗽怎么辦？需要去醫(yī)院檢查嗎？ 孩子出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽不用過度緊張，疑似病例要同時符合這兩點(diǎn)才能被納入。 1. 流行病學(xué)史 發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史； 或發(fā)病前 14 天曾經(jīng)接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。 2. 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱（部分患者可無發(fā)熱癥狀）； 具有上述肺炎影像學(xué)特征（胸片或 CT 上看有肺炎）； 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。 如果沒有滿足這兩條，就可以按照普通的呼吸道感染處理。 當(dāng)孩子發(fā)燒時，3 個月以下的寶寶，直接去醫(yī)院交給醫(yī)生處理。 3 個月后的孩子，精神狀態(tài)不太好的時候，可以服用退燒藥對乙酰氨基酚（泰諾林），6 個月以上的孩子還可以吃布洛芬（美林） 。 當(dāng)孩子咳嗽時，一歲以下就是要保證液體量（奶量和 / 或水）的充足。大于 1 歲的孩子，還可以吃 2～5 mL 蜂蜜來緩解咳嗽。 8. 必須帶孩子去醫(yī)院，如何做好防護(hù)？ 大的原則是能不去就不去，一定要去的話，如果沒有高危接觸史，兒童醫(yī)院或者綜合性的醫(yī)院兒科門診都可以。 最好先提前預(yù)約門診號，如果只有急診，可以帶上水杯、退燒藥、小毛巾小毯子、消毒酒精棉片、口罩、醫(yī)保卡。 同時注意手衛(wèi)生，去公共場所或觸摸公共設(shè)施后要注意洗手，避免用手揉眼睛，鼻子和嘴。 9. 孕媽媽要怎么加強(qiáng)防護(hù)？感冒發(fā)燒了怎么辦？ 孕媽媽平時要注意均衡飲食，做一些力所能及的運(yùn)動和鍛煉。 盡量保持室內(nèi)空氣流通，注意衛(wèi)生，勤洗手，多喝水吃熟食，如果有條件可以接種流感疫苗。 另外，過年期間減少上門拜年，減少聚餐，盡量避免接觸武漢的訪客。 盡量少出門，遇到產(chǎn)檢等一定要出門的情況，一定要帶好醫(yī)用級別以上的口罩，隨身攜帶免洗手液或消毒濕巾。 如果出現(xiàn)了發(fā)燒咳嗽，要注意監(jiān)測體溫，如果有咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，要做好記錄。 但不要自行用藥，避免掩蓋病情，要直接前往產(chǎn)檢醫(yī)院接受分診，醫(yī)生會推薦安全性較高的孕期用藥。 如果準(zhǔn)媽媽癥狀比較溫和，也沒有肺病、心臟疾病、腎功能衰竭、免疫性疾病等慢性疾病，最好在家中隔離，避免醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。 病毒無情，疫情兇險，我們沒辦法站到前線上，但至少我們可以保護(hù)好自己、保護(hù)好家人、保護(hù)好孩子。2020年01月25日5301
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 由于此種肺炎患者往往有發(fā)熱，雙肺彌漫性、浸潤性病變，首先需要與其他類型肺炎進(jìn)行鑒別，例如細(xì)菌性肺炎，或支原體、衣原體肺炎等非病毒性肺炎，但細(xì)菌性肺炎患者往往血象較高，且以單肺為主，咳嗽時可有膿痰；其次，與其他病毒性肺炎相鑒別。 很多病毒都會引起肺炎，例如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等都可以引起肺炎，但這些病毒感染引起肺炎概率相對較低，數(shù)量相對較少，而新型冠狀病毒感染患者出現(xiàn)肺炎幾率較高，傳染性較其他病毒性肺炎強(qiáng)；另外，還需要與間質(zhì)性肺疾病尤其是急性間質(zhì)性肺炎相鑒別，主要從流行病學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)等來進(jìn)行鑒別。2020年01月22日4184
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唐紅平主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 兒科 繼流感、手足口病之后，最近關(guān)于兒童腺病毒感染的問題已經(jīng)引起全國兒科廣大醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。特別是重癥腺病毒肺炎因發(fā)熱時間長、臨床表現(xiàn)重、易發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥、病死率高、后遺癥多，給家庭乃至社會帶來嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 1、病原學(xué)腺病毒 3 型、7 型是兒童腺病毒肺炎中最常見 的血清型，病毒亞型因地區(qū)不同而不同，近年來 發(fā)現(xiàn)地區(qū)或國家間的腺病毒變異和交叉?zhèn)鞑ブ档?關(guān)注。我國報告成人免疫功能不全患者中，HAdV 55 型是發(fā)生嚴(yán)重肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)的主要血清型。 2、腺病毒感染傳染嗎？目前腺病毒感染暫未歸于傳染病。但是在該病爆發(fā)期間，我們有必要了解其流行病學(xué)，并給予相應(yīng)的干預(yù)！才能更有效的降低發(fā)病率！包括醫(yī)務(wù)人員和家長！ 3、家長感染后可以喂奶嗎？由于所有人群都是易感人群。 雖然原則上未見母親感染后母乳喂養(yǎng)的禁忌癥的報道。 但是在流行期間，如果家長可疑腺病毒感染，還是不主張密切接觸孩子。 戴口罩、勤洗手。 最好暫時不要喂奶（個人觀點(diǎn)、僅供參考） 4、隔離多久？腺病毒感染潛伏期多為2 ~14d，具體時間因感染型別及傳播途徑而不同。擁擠的環(huán)境、不良的衛(wèi)生習(xí)慣更易引起感染流行。 5、臨床表現(xiàn)兒童重癥腺病毒肺炎病初以高熱、咳嗽為主要癥狀，肺部體征及影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性。隨著病情進(jìn) 展，可出現(xiàn)高熱不退，表現(xiàn)為39度以上的稽留高熱或不規(guī)則高熱，常持續(xù)10 ~ 14d，然后體溫驟降至正常。 肺部中細(xì)濕啰音一般于起病3 ~ 4d后出現(xiàn)，且逐漸增多;抗生素治療無效。與其他病毒性肺炎不同，其感染中毒癥狀較重。 國內(nèi)研究表明，重癥腺病毒肺炎常見肺內(nèi)及胸腔的并發(fā)癥有呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎。 除呼吸系統(tǒng)外，重癥腺病毒肺炎患兒消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，還可出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎功能異常、凝血功能障礙等表現(xiàn)，其中循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)最易受累。 除上述表現(xiàn)外，今年我科重癥監(jiān)護(hù)室診治有少數(shù)影響到血液系統(tǒng)，迅速進(jìn)展為嗜血細(xì)胞綜合癥。病情進(jìn)展之迅速兇險！ 6、影像學(xué)改變重癥腺病毒肺炎患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)： 雙肺見大片實(shí)變影，部分融合成片，邊緣模糊;實(shí)變可呈節(jié)段性，多肺葉受累，可融合成大葉性實(shí)變，內(nèi)可見支氣管充氣征;病變多以肺門為中心分布，而外帶病變相對較少; 部分病例在疾病后期出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、慢性肺病表現(xiàn)，如馬賽克征象、細(xì)支氣管壁增厚、擴(kuò)張等。以上影像學(xué)特點(diǎn)均提示重癥腺病毒肺炎患兒肺部病變較重，易遺留肺部后遺癥。 7、重癥腺病毒肺炎的診斷根據(jù)重癥腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合病原學(xué)檢查，診斷重癥腺病毒肺炎并不困難，但因本 病病情重、進(jìn)展快，早期不易與其他病原所致肺炎鑒別，易延誤診治，故盡早的搜尋病原學(xué)證據(jù)至關(guān)重要。 對于高熱5天以上的孩子盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測！ 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)( PCR) 因其高度的敏感性已成為目前臨床腺病毒感染的檢測和監(jiān)測的重要依據(jù)常規(guī)的免疫熒光等技術(shù)檢測腺病毒抗原以及IgM抗體，仍然是目前臨床實(shí)驗(yàn)室診斷的常用方法。 隨著新一代測序技術(shù)成本的降低，整體基因組分析鑒定腺病毒型別可能成為不錯的選擇，甚至成為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目。故目前重癥腺病毒肺炎需結(jié)合痰標(biāo)本腺病毒病原學(xué)檢查陽性，同時符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 8、重癥腺病毒肺炎的早期識別目前認(rèn)為，重癥腺病毒肺炎致嚴(yán)重肺損傷與體內(nèi)相關(guān)炎癥介質(zhì)和免疫功能的紊亂有關(guān)。重癥肺炎時降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高更為顯著。 YukihikoK等認(rèn)為，與呼吸道合胞病毒和流感病毒感染相比，腺病毒感染引起的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，其表現(xiàn)為熱程更長，中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、血清IL-6水平升高更明顯。 PatelJA等認(rèn)為，與其他病毒相比，腺病毒感染引起血清TNF-α水平升高更明顯。腺病毒感染后的免疫應(yīng)答中，T細(xì)胞主要辨識腺病毒衣殼蛋白，其中主要為CD4+T細(xì)胞。 國內(nèi)研究指出，腺病毒感染的患兒血清CD4+/CD8+值下降，其中重癥組患兒的CD4+T細(xì)胞和CD4+/CD8+值下降更明顯，提示其體內(nèi)細(xì)胞免疫功能下降。由此可見，血清學(xué)以及免疫學(xué)指標(biāo)的改變有助于早期識別重癥腺病毒肺炎。 9，重癥腺病毒肺炎的合并癥兒童重癥腺病毒肺炎急性期嚴(yán)重并發(fā)癥包括 繼發(fā)感染(細(xì)菌或真菌等多重感染)、塑型支氣管 炎、噬血細(xì)胞綜合征等 恢復(fù)期或長期呼吸道后遺 癥包括支氣管擴(kuò)張癥、毛細(xì)支氣管炎、閉塞性毛細(xì) 支氣管炎和高透明肺 (hyperlucent lung) 等以上并發(fā)癥與合并癥是影響預(yù)后的關(guān) 鍵因素 10，治療1、目前臨床上并沒有推薦使用的抗腺病毒藥物。對于免疫功能正常的重癥腺病毒肺炎患兒而言，其抗腺病毒治療主要為臨床對癥支持治療。 然而對于免疫功能不全的患兒，其抗腺病毒治療還包括預(yù)防治療和搶先治療。 2、利巴韋林：利巴韋林是臨床常見的抗病毒藥物，為鳥嘌呤的核苷類似物。腺病毒分離株的分析試驗(yàn)顯示，利巴韋林對C群腺病毒具有持久的敏感性，但其在活體試驗(yàn)中的治療作用仍有爭議，利巴韋林并不是抗腺病毒的常用推薦藥物，但因其低腎毒性及價格低廉，故在臨床仍有應(yīng)用。 3、合理使用抗生素：腺病毒肺炎患者初始白細(xì)胞、CRP和降鈣素原升高，使得與細(xì)菌感染鑒別困難。 有些家長會早期自行服用多種抗生素，甚至在診所或者社區(qū)靜脈注射抗生素。也有的醫(yī)生在患兒體溫高熱不退，病情無好轉(zhuǎn)情況下，可能升級高級廣譜抗生素，不僅對原發(fā)病治療無益，且容易繼發(fā)后期菌群失調(diào)、嚴(yán)重的耐藥菌感染甚至侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。因此，強(qiáng)調(diào)對腺病毒肺炎的早期識別及病毒檢測，避免盲目使用或升級高級廣譜抗生素。但病程后期應(yīng)警惕繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，密切監(jiān)測病情變化、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等改變，合理選用對應(yīng)的抗感染藥物。(a) 4、合并其他病原菌的治療 臨床研究表明，重癥腺病毒肺炎患兒易合并其他病原感染 常見的合并細(xì)菌感染有:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌; 常見的合并病毒感染有:呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒; 此外還易合并肺炎支原體感染。 所以，在治療腺病毒肺炎時應(yīng)充分考慮合并感染的可能，選擇正確的治療方案。 5、呼吸管理支持、氧療，必要時血液凈化等 6、纖維支氣管鏡的治療：纖維支氣管鏡輔助治療在嬰幼兒重癥腺病毒肺炎的治療中，纖維支氣管鏡在臨床上也逐步推廣起來，其不但可以清除肺內(nèi)分泌物，改善有效氣體交換，還可以將治療藥物有效的注入到病變部位，增加其有效濃度，改善治療效果;同時，纖維支氣管鏡可直視肺內(nèi)病灶，更加直觀地明確病變性質(zhì)和炎癥程度，同時灌洗液可行病原檢查，更利于針對性治療。 7、免疫調(diào)節(jié)治療 重癥腺病毒肺炎患兒體內(nèi)免疫紊亂，可靜脈給予丙種球蛋白，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，中和抗體，加速呼吸道中腺病毒的清除。合理使用丙種球蛋白可以縮短發(fā)熱時間，減輕臨床癥狀或減少并發(fā)癥，利于疾病恢復(fù)。劑量400 mg/(kg·d)，連用3～5 d，或1 g/(kg·d)，連用2 d。 關(guān)于激素的應(yīng)用，目前尚存在爭議，對所有嚴(yán)重腺病毒肺炎濫用激素是錯誤的。梁金鑫等的統(tǒng)計(jì)分析顯示，腺病毒早期應(yīng)用激素是呼吸衰竭發(fā)生的危險因素。若有明顯呼吸道阻塞、嚴(yán)重中毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、40℃以上的持續(xù)高熱等)則宜靜脈應(yīng)用短暫的激素療法。對于后期出現(xiàn)肺纖維化或閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)征象時，激素治療可能能夠阻斷疾病的進(jìn)程。(a) 8、體外膜肺氧合(ECMO)治療：ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。 9、合并癥的治療：重癥腺病毒肺炎可造成多系統(tǒng)損害，病程中可伴有多種并發(fā)癥，及時診斷和正確處理并發(fā)癥對降低病死率、減少后遺癥有重要意義。 11，預(yù)防1、目前沒有腺病毒疫苗可接種； 2、避免接觸腺病毒感染的患者，成人或者大的兒童可以長期攜帶不發(fā)病或者僅有輕微感冒癥狀，所以在腺病毒流行高發(fā)期也要盡量避免接觸感冒病人； 3、勤洗手：盡可能避免到人多擁擠、空氣不太流通的公共場所，如超市、菜市場等。 4、注意隔離：生病時，最后讓孩子留在家里，避免將腺病毒傳播給他人。告知孩子打噴嚏或咳嗽時要捂住鼻子和嘴巴。如果出門，需要戴口罩。 同時腺病毒感染的孩子自身抵抗力也低，容易與其他孩子交叉感染。 5、腺病毒為無包膜病毒，故對多種消毒劑具 有抵抗力，85%~95%酒精消毒 2 min 及次氯酸鈉溶液消 毒 10 min 可使其失去活性。 總之，對于腺病毒來襲，即不要恐慌也不能大意，重在預(yù)防，貴在護(hù)理，沉著冷靜應(yīng)對。大部分重癥的孩子主要是1，自身存在基礎(chǔ)疾病如免疫缺陷、先天性心臟病及呼吸道畸形等，2，合并癥，在治療的過程中合并其它的細(xì)菌、支原體、真菌等感染而加重病情。其實(shí)腺病毒的治療也需要早期識別，孩子、家長、醫(yī)生集智慧、細(xì)心、耐心等與病毒打一個持久戰(zhàn)的過程。 參考文獻(xiàn)： 1、兒童重癥腺病毒肺炎診療進(jìn)展：黃淼等兒科藥學(xué)雜志2017，23卷8期 2、（a）兒童重癥腺病毒肺炎：賈鑫磊、錢素云，中國小兒急救醫(yī)學(xué)2015，22，（12）。 3，兒童重癥腺病毒肺炎診斷和治療的難點(diǎn)與思考：王春霞，張育才。2019，26卷，3期2019年06月13日10288
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辛建保主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延引起肺組織炎癥。本病多發(fā)生于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。引起成人常見病毒有甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、SARS冠狀病毒及高致病性禽流感病毒等。病毒性肺炎可發(fā)生在免疫功能正?；蚴芤种频膬和统扇?，但骨髓移植或器官移植受者易患皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒肺炎。（一）流行病學(xué) 過去認(rèn)為病毒性肺炎約占住院CAP的8%，近年來的流行病學(xué)調(diào)查顯示病毒性肺炎的發(fā)病有增高的趨勢，約有13-50是引起CAP的原因，其中約8-27%為病毒細(xì)菌混合感染。流感病毒是引起成人病毒性CAP最主要的病原體，甲型H1N1和甲型H3N2流感亞型是目前人間傳播的重要流感病毒，每年有300-500萬嚴(yán)重病例，25-50萬死亡病例。流感病毒可引起世界性大流行，加強(qiáng)國家級別的流感防控是應(yīng)對流感大流行的重要策略。（二）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查1、臨床表現(xiàn) 病毒性肺炎好發(fā)于流行季節(jié)，往往急性起病，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、肌痛和乏力的癥狀一般比較突出，可伴有呼吸道癥狀和/或消化道癥狀，老年人和兒童容易發(fā)生重癥病毒性肺炎，甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭和多器官功能衰竭。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)正常，或稍高或減少，常有淋巴細(xì)胞減少。部分病例可有血小板減少。病毒感染常伴有酶學(xué)異常，如人感染高致病性禽流感常伴有明顯的酶學(xué)異常，如CK，LDH，AST，ALT等均明顯增高。3、胸部X線檢查 病毒性肺炎的胸部X線檢查可見片狀間質(zhì)性或/和肺泡性浸潤影，可累及雙側(cè)肺野或多葉；其他的表現(xiàn)可有支氣管周圍增厚、肺實(shí)變、胸水等。4、病原學(xué)檢測 盡管病毒培養(yǎng)是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但獲取結(jié)果時間較長，對快速診斷的價值有限；利用免疫熒光或酶聯(lián)免疫方法檢測呼吸道分泌物中的病毒抗原因敏感度和特異度均較低，限制了該檢測方法的廣泛應(yīng)用；核酸擴(kuò)增技術(shù)具有快速、高敏感性和高特異性的特點(diǎn)，逐漸成為呼吸道病毒檢測的標(biāo)準(zhǔn)方法，但易受到污染則是該檢測方法的不足；血清學(xué)檢查急性期和緩解期病毒的特異性抗體呈4倍或以上的增高對病因診斷有重要的意義，但其意義僅在于回顧性診斷。因此，如何快速，準(zhǔn)確的獲取病原學(xué)依據(jù)還需要進(jìn)一步研究。（三）治療1、對癥支持治療 密切監(jiān)護(hù)、休息、退熱、氧療、營養(yǎng)支持是病毒性肺炎的基礎(chǔ)治療。氧療和機(jī)械通氣是生命支持的重要手段，需機(jī)械通氣者應(yīng)按照急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療原則，可采取低潮氣量（6mL/kg）、壓力限制并加用適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP）的肺保護(hù)性通氣策略。同時加強(qiáng)呼吸道管理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥。2、抗病毒治療 各型病毒性肺炎的病因治療價值非常有限，即使是使用有效的針對性治療藥物也因難以獲得早期診斷也失去了最佳治療時間。在流感流行季節(jié)，對高齡、肥胖、有基礎(chǔ)疾病或妊娠等高危人群，在有發(fā)熱等流感樣癥狀時即可給予達(dá)菲治療而無需等待病原學(xué)診斷結(jié)果，對減少重癥病例的發(fā)生可能有一定的益處。3、抗菌治療 理論上病毒性肺炎無需給予抗菌素治療，但病毒性肺炎常常合并有細(xì)菌感染且病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎難以鑒別，故可參考CAP指南選擇抗感染藥物。本文系辛建保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年12月02日13510
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