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黃耿文主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 2020年4月27日，國際權(quán)威外科期刊《British Journal of Surgery》以通訊稿件刊登了英國圣瑪麗醫(yī)院報道的一例新冠肺炎患者并發(fā)急性胰腺炎的病例，為大家敲響警鐘：新冠病毒與急性胰腺炎有關(guān)？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科黃耿文 該病例是一名59歲的女性，既往曾行膽囊切除手術(shù)。最初她因發(fā)熱、咳嗽、喉嚨疼痛和乏力就診。PCR實驗確診其感染了新冠病毒。醫(yī)院給予其簡單的對癥支持治療，并且由于該名患者繼發(fā)了鏈球菌肺炎，醫(yī)院給予其靜脈輸注了萬古霉素，并于住院5天后準予其出院并繼續(xù)一個療程的多西環(huán)素治療。 出院5天后，她再次因發(fā)熱、腹痛入院。3天后行CT檢查，確診為水腫型胰腺炎。經(jīng)保守治療1周，患者治愈出院。 在這個病例中，由于患者已經(jīng)切除膽囊，幾乎不飲酒，也沒有其它的胰腺炎誘因，因此，急性胰腺炎的原因并不清楚。由病毒引起胰腺炎臨床較少見。原先，我們只知道腮腺炎病毒和柯薩奇病毒B可以引起胰腺炎。新冠病毒能否引起胰腺炎并無充足的證據(jù)。但新冠病毒可以引起消化道癥狀，甚至引起急腹癥的發(fā)生，卻已經(jīng)有較多證據(jù)支持。因此，不能排除新冠病毒可以導(dǎo)致胰腺炎的可能。這應(yīng)該引起大家的重視。2020年04月29日11124
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 “復(fù)陽”，成為近期疫情中引發(fā)關(guān)注的熱詞，指新冠肺炎患者出院后“復(fù)檢核酸呈陽性”。2月以來，我國多地出現(xiàn)少量患者出院后復(fù)檢核酸陽性的情況。 為何出現(xiàn)“復(fù)陽”？是患者的陰性結(jié)果為“假陰性”，還是體內(nèi)仍有病毒殘留，或出現(xiàn)間歇性排毒？目前，多名醫(yī)學(xué)專家認為，“復(fù)陽”涉及多方面因素，其原因有待進一步觀察。 復(fù)陽的前提是過去檢測呈陽性，治療后或者不治療后一段時間轉(zhuǎn)陰，過一段時期又出現(xiàn)陽性，才能叫復(fù)陽。新冠病毒感染是急性傳染病，現(xiàn)在說復(fù)陽不是很妥。如果說是幾個月或者更長時間后，檢測呈陽性，才可以叫復(fù)陽。 現(xiàn)在還沒有權(quán)威統(tǒng)計新冠康復(fù)患者整體“復(fù)陽”的概率，據(jù)湖北省武漢市部分隔離點觀察發(fā)現(xiàn)，約5%~10%的康復(fù)期患者核酸檢測又呈陽性，目前所發(fā)現(xiàn)的“復(fù)陽”現(xiàn)象基本都在患者出院后兩周之內(nèi)，且檢測到的都是病毒核酸片段。從患者體內(nèi)的病毒載量和核酸情況看，患者的傳染力很低，目前為止并沒有復(fù)陽患者再次出現(xiàn)傳染的情況發(fā)生。這有可能是檢測方法取樣品等因素(包括試劑和操作方法)，可能造成檢測結(jié)果的假陽性或者假陰性。 總之，專家認為，無論如何，新冠病毒肺炎痊愈者出現(xiàn)“復(fù)陽”和“再感染”的情況，都應(yīng)該重視，但不必恐慌，可以考慮在加強免疫學(xué)研究的基礎(chǔ)上，以實現(xiàn)患者的免疫學(xué)康復(fù)為目標(biāo)，采取集中療養(yǎng)康復(fù)制度，實現(xiàn)患者的全面康復(fù)與社會嚴格控制管理傳染源的雙達標(biāo)。2020年03月31日6001
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關(guān)節(jié)鏡科 前兩天在門診，來了一名髖痛患者，是個40歲左右的護士，2003年參加抗擊非典一線工作不幸感染，經(jīng)過抗病毒、激素沖擊治療，成功治愈SARS，現(xiàn)在診斷是：非典后遺癥—股骨頭壞死III期， 一直藥物對癥治療。詢問她當(dāng)年抗擊非典時情形及現(xiàn)在生活情況，貌似輕松的表情中卻透露出痛苦和無奈。診室其他的病人見狀就問我，網(wǎng)上說新冠病毒與非典冠狀病毒差不多，還用激素，那這次新冠肺炎還會導(dǎo)致股骨頭壞死嗎？作為骨科醫(yī)生，我們都大概明白怎么回事，但對于普通人及新冠肺炎患者，他們是不是有此顧慮呢？今天就和大家說一說非典后遺癥——股骨頭壞死的前因后果。 提起非典及非典后遺癥，大家難免想起2003年那個恐慌的春天，那時的我還是一名在校醫(yī)學(xué)生，帶給我最深的記憶就是大學(xué)停課、放假，學(xué)校與外界隔離，我是疫情結(jié)束了才返校。當(dāng)年的信息傳播還沒現(xiàn)在這么發(fā)達，疫情通報沒有現(xiàn)在這么及時，普通民眾對疫情嚴重程度也了解甚少，也沒有達到人人佩戴口罩這種程度。但經(jīng)歷這場戰(zhàn)役的醫(yī)務(wù)人員回憶都描述為：非典遭遇戰(zhàn)。為什么這么說呢？因為冠狀病毒傳染性強，很多接診的醫(yī)務(wù)人員也被感染，病程進展快，很快就導(dǎo)致高熱、“白肺”和急性呼吸窘迫綜合癥而致死，引起社會巨大的恐慌。面對未知病原體及學(xué)界的質(zhì)疑，鐘南山院士挺身而出，率先摸索出一套防治非典的方案，成為當(dāng)時全世界抗擊非典的通用救治方案。為找出真正的病原體，鐘南山帶領(lǐng)專家組與香港合作，最終分離出兩株冠狀病毒，找到非典真兇。在全社會的努力下，最終非典疫情被遏制（圖1）。但非典治愈病人留下的后遺癥——股骨頭壞死同樣引起很多的爭議。 圖1 2003年抗非英雄-鐘南山 在鐘南山院士發(fā)明的通用救治方案中，最著名的應(yīng)該是激素沖擊治療。他提出建議應(yīng)用激素的指征為：有嚴重中毒癥狀；達到重癥病例標(biāo)準者；應(yīng)有規(guī)律使用，具體劑量根據(jù)病情來調(diào)整；兒童慎用。2003年，SARS在北京、廣州等地暴發(fā)流行時，絕大部分SARS患者在接受治療的過程中都使用了不同劑量及療程的糖皮質(zhì)激素制劑。但在治療方案推行中，不同地方和醫(yī)院對皮質(zhì)激素的使用時機、劑量及時間的掌控不一，“盡早、足量、長時間使用激素”的錯誤情況也不在少數(shù)，因此出現(xiàn)了非典治愈病人股骨頭壞死的情況。廣東的非典病人股骨頭壞死發(fā)生率最低，只有2.4%，其他醫(yī)院報道發(fā)生率高達30%，甚至50%。香港曾有一起官司，有個患者得了SARS被救活，可后來得了股骨頭壞死，喪失了勞動能力，要告醫(yī)生。后來鐘南山院士在接受采訪時是這樣回答的：當(dāng)時大家都沒什么經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)使用激素在搶救重病人時的確有幫助，但用量過大會導(dǎo)致股骨頭壞死，可究竟是命重要還是股骨頭壞死的問題重要呢？ 那么激素治療SARS的依據(jù)是什么呢？SARS致死患者尸體解剖研究證實，致死患者肺部存在彌漫性肺泡損傷伴早期機化改變，可見肺泡水腫，局灶性出血和肺透明膜形成。進一步研究發(fā)現(xiàn)肺泡上皮細胞、內(nèi)皮細胞均為SARS病毒的靶細胞，肺泡毛細血管屏障遭到破壞，導(dǎo)致通透性增加，導(dǎo)致肺泡內(nèi)大量滲出水腫液，導(dǎo)致氧合能力下降，呼吸衰竭，危及生命。我們都知道糖皮質(zhì)激素是典型的免疫抑制劑，可以抑制炎癥反應(yīng)，還可以控制體溫，作用機理如下：(1)肺泡細胞一旦感染病毒，會成為過敏原，會誘發(fā)機體自身超敏反應(yīng)攻擊肺泡，而激素可抑制免疫系統(tǒng)，減輕超敏反應(yīng)，減輕自體免疫系統(tǒng)對肺的損傷；(2)抑制多種炎性介質(zhì)及多種細胞因子(如TNF、IL-1和IL-6)的產(chǎn)生，以降低肺泡上皮和肺泡毛細血管的通透性，減輕肺的滲出，可防止彌漫性肺損傷的發(fā)生；(3)穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放，并抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱源的反應(yīng)，從而使SARS患者的體溫下降。對重癥SARS患者及時合理使用糖皮質(zhì)激素可改善患者的一般狀況，控制病情，為患者康復(fù)爭取時間。因此激素是很多疾病進展期的重要藥物，如器官移植、急性腦損傷、血液病、紅斑狼瘡等的治療中都需要使用激素。 但糖皮質(zhì)激素是“天使與魔鬼的合體”，猶如一把“雙刃劍”，把握不好，可引起許多負面影響，甚至是更嚴重的后果，包括：（1）繼發(fā)感染：糖皮質(zhì)激素本身沒有抗病毒和抗菌作用。糖皮質(zhì)激素在抑制免疫反應(yīng)、對抗炎癥和緩解癥狀的同時，也不同程度地削弱機體的防御功能，降低機體的免疫力，從而使SARS患者的免疫功能進一步降低，可繼發(fā)細菌及真菌感染，使病情加重，甚至導(dǎo)致死亡。 （2）骨壞死：最常見的是股骨頭壞死，也可發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍的脛骨、股骨及肱骨頭等骨壞死，其機理尚未完全清楚。目前研究表明，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因是血流減少，激素可以通過多種途徑引起血流減少，包括骨髓脂肪細胞增生壓迫靜脈竇，靜脈狹窄，甚至靜脈堵塞，或脂肪微血栓或含脂肪血小板造成動脈栓塞。其次是糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞發(fā)育和增殖，逆轉(zhuǎn)正常成骨過程，加快破骨細胞代謝（圖2）。 （3）其他不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松、高血糖、高血壓、滿月臉、消化道出血等等。因此，十余年來，國內(nèi)外對于應(yīng)用大劑量激素治療非典的方法爭議不斷，世界衛(wèi)生組織提出：缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，甚至有的文章持全盤否定的觀點。 圖2 激素導(dǎo)致股骨頭壞死示意圖 當(dāng)然關(guān)于03非典的消失，有人說“是非典放過了我們。”這句話雖然不準確，但也有一定的道理。此次新冠肺炎，在非典過后17年再度來襲，中國依然是主戰(zhàn)場，其傳染性甚至強于SARS病毒，但是由于疫情早期判斷失誤及防控不及時，此次新冠病毒肺炎確診及致死病例遠超非典（圖3）。研究表明：新型冠狀病毒為β屬冠狀病毒，雖然不是SARS病毒，但高度同源，且尸體病理解剖結(jié)果相似。解放軍總醫(yī)院第五中心醫(yī)院王福生院士團隊于2020年2月17日在《The Lancet》雜志發(fā)表了新冠肺炎死亡患者病理解剖：也是彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)，總體病理學(xué)表現(xiàn)也與SARS相似。ARDS是危重癥肺炎患者死亡的重要原因，目前研究表明 “炎癥風(fēng)暴”是新冠肺炎患者由輕癥向危重癥轉(zhuǎn)化的重要節(jié)點，出現(xiàn)“炎癥風(fēng)暴”后，會出現(xiàn)ARDS、急性腎損傷、感染性休克以及多臟器功能衰竭等。臨床上也稱之為“細胞因子風(fēng)暴”，醫(yī)學(xué)上普遍認為其是促炎細胞因子過度表達或過度釋放，使機體感染微生物后引起的體液中多種細胞因子如腫瘤壞死因子、白介素、干擾素等迅速大量產(chǎn)生的現(xiàn)象。一旦發(fā)生“炎癥風(fēng)暴”，沒有特效藥物，主要以針對其并發(fā)癥進行支持治療為主。臨床上最常采用的是激素治療和呼吸機或人工膜肺支持。最新版本治療方案中提到的瑞德西韋和磷酸氯喹，系抗病毒藥物，對“炎癥風(fēng)暴”無用。所以，雖然國內(nèi)外對激素治療非典肺炎的爭議不斷，但此次抗擊新冠肺炎，尤其是重型及危重型，仍把激素治療列入其中，在《新冠肺炎診療方案》試行第3到6版都把激素治療放在其他治療措施中，并明確指出激素的治療指征：對于氧合指標(biāo)進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。 圖3 2020年新冠病毒疫情形勢嚴峻 通過解讀《新冠肺炎診療方案》第六版，我們可以得出，此次抗擊新冠肺炎，只是對于重型、危重型出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥的患者，需要大劑量激素治療以穩(wěn)定病情，但對激素的使用劑量及時間提出明確要求，而非“盡早、大劑量、長時間使用激素”，所以此次戰(zhàn)“疫”過后，理論上股骨頭壞死的發(fā)生率應(yīng)該低于非典時期。但也需要疫情結(jié)束后進一步驗證。對于需要大劑量激素治療的患者，病情改善或穩(wěn)定后，要及時調(diào)整激素劑量或停藥。激素治療期間應(yīng)注意預(yù)防股骨頭壞死，建議應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，口服降脂藥、二磷酸鹽、維生素D及鈣片。對出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的患者，尤其是髖關(guān)節(jié)前方腹股溝區(qū)疼痛，應(yīng)及時進行MRI檢查，早發(fā)現(xiàn)，早拄拐，早治療，可口服前列環(huán)素類藥物、抗凝藥、降脂藥、二磷酸鹽，配合高壓氧、沖擊波等非手術(shù)治療。若股骨頭壞死非手術(shù)治療效果不佳，股骨頭塌陷前（MRI提示股骨頭壞死系I/II期-圖4）可以行保髖治療，包括：髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)和截骨術(shù)（圖5-7），其中髓芯減壓和植骨術(shù)可通過微創(chuàng)手術(shù)完成。但一旦X線出現(xiàn)新月征（III期-圖8）及股骨頭塌陷、變形（IV期-圖9），最終只能行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（圖10）。 圖4 MRI提示：股骨頭壞死II期，出現(xiàn)囊性及硬化病灶 圖5 股骨頭壞死早期行髓芯減壓術(shù)示意圖 圖6 股骨頭壞死早期行髓芯減壓自體腓骨植入示意圖 圖7 股骨頭壞死早期行股骨近端截骨術(shù)示意圖 圖8 X線：股骨頭壞死III期，新月征 圖9 股骨頭壞死IV期 塌陷變形 圖10 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 最后引用上海醫(yī)療救治專家、華山醫(yī)院感染科主任張文宏的一首詩：“冬將盡，春可期，山河無恙，人間皆安”，期待疫情早點結(jié)束，戰(zhàn)友早日凱旋歸來，一切步入正軌。2020年03月23日4603
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汪濤主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 目前，此次疫情仍牽動著每個人的心。 關(guān)于新冠肺炎，除了如何預(yù)防避免感染外，治療也是很多人關(guān)心的問題： 1、新冠肺炎到底是怎么治療的？ 2、怎么樣才可以出院？ 3、會不會有后遺癥？ 下面，我就來為大家一一解答。 一、目前新冠肺炎的治療原則是什么？主要的治療原則還是分層治療。 根據(jù)病情的嚴重程度，我們把新型冠狀病毒感染的肺炎分成四種情況：輕癥型、普通型、重型、危重型。 1、輕癥型：臨床癥狀很輕微，表現(xiàn)為咽痛、低熱、咳嗽，但是CT影像沒有明顯變化； 2、普通型：有發(fā)熱呼吸道癥狀，影像學(xué)可以看到面積不太大的局部病變； 3、重型：缺氧呼吸窘迫，出現(xiàn)血氧飽和度下降； 4、危重癥型：呼吸衰竭，需要呼吸機支持。 對應(yīng)不同層級，有不同的治療方式，對于大部分輕癥患者來說，隔離觀察加一些抗病毒的中成藥即可，有些情況下甚至可以不用藥。 二、新冠肺炎患者，怎么樣才可以出院？體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相關(guān)科室治療其他疾病。 三、本次新冠肺炎治療后遺癥嚴重嗎？如果你只是一個輕癥、普通型患者，治療后不會有什么后遺癥。 重癥、危重癥患者在最后恢復(fù)的過程中可能會遺留肺纖維化。 肺纖維化發(fā)生后，部分患者的肺功能，可能終身無法完全恢復(fù)到正常水平。并且，隨著肺功能下降，勞動能力和運動耐量也會下降。 病人的危重癥程度越重，恢復(fù)到原來水平的可能性越小。 四、自己在家每天早中晚量體溫都不一樣，這正常嗎？人的體溫一天中都有波動。早上量36.5度，晚上量37.1度，其實都正常。 因為人一天中的體溫不是一成不變的，會有波動，比如用餐后、運動后、喝了熱水后，或者情緒激動的時候，都有一些體溫波動。 超過37度，需要稍微觀察一下，但也不用特別擔(dān)心。2020年02月12日9276
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李秋鈺副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 各位患者大家上午好，今天跟大家分享一個小知識，如果你不幸感染了新型冠狀病毒還能不能治好，根據(jù)我們目前的研究結(jié)果和臨床實踐的推薦新型冠狀病毒目前還沒有找到一個明確治療的特效藥，因此只能靠第一就是病人自身的免疫情況。 嗯，比如說讓患者積極的支持治療增加免疫力，比如說讓患者。 這個吃一些這個呃有營養(yǎng)的食物，同時多休息多喝水，同時呢，這些患者一定要避免人群的接觸，避免這種交叉的感染，同時呢，我們說新型冠狀病毒，目前來講可以用一些呃，這個支持的藥物，比如說像我們的這個有一部分的就是阿法干擾素這些藥物，但是目前來講沒有太多的這個臨床證據(jù)表明它能夠明顯的改善預(yù)后。2020年01月22日2310
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中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
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