病毒性肝炎患者伴血小板減少非常多見，在各型慢性肝炎和肝硬化和重癥肝炎和暴發(fā)性肝衰竭患者中發(fā)生率均較高，長期以來，人們始終很自然的認(rèn)為脾大及脾功能亢進(jìn)是肝病血小板減少的主要原因。事實上，病毒性肝炎血小板減少的機(jī)制較為復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果，本文在此簡單介紹：一、 脾臟的作用： 全身血小板 1 / 3以上滯留在脾臟內(nèi)， 可與外周血的血小板自由交換， 約7 5 %衰老血小板在脾、肝中破壞。長期認(rèn)為，脾臟在血小板的破壞中起著重要的作用，這與肝硬化門脈高壓致脾臟淤血腫大有關(guān)，脾腫大時脾血池容積擴(kuò)大，脾內(nèi)紅細(xì)胞池、白細(xì)胞池和血小板池占循環(huán)內(nèi)相應(yīng)血細(xì)胞總量的比例較正常脾增加5.5~20倍不等，其中尤以血小板池增加最顯著，這與臨床上脾亢進(jìn)時血小板減少常常出現(xiàn)最早、最明顯相一致，臨床脾切除后血小板計數(shù)也比術(shù)前明顯升高。二、 骨髓抑制： 肝炎病毒可影響骨髓，從輕度的骨髓功能異常以至骨髓功能衰竭均可發(fā)生。用 H B V體外試驗發(fā)現(xiàn)HBV-DNA可抑制造血細(xì)胞的增殖和分化，抑制效應(yīng)明顯依賴病毒學(xué)清濃度。三、 血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)的免疫機(jī)制： 近年來，諸多研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血小板相關(guān)免疫球蛋白增高，血小板計數(shù)與血小板相關(guān)免疫球蛋白之間呈負(fù)相關(guān)， 因此認(rèn)為慢性肝病患者血小板減少可能與自身免疫紊亂有關(guān)。血小板相關(guān)免疫球蛋白可有兩種組分，一種是真正的抗血小板抗體，或稱血小板特異性抗體，另一種為免疫復(fù)合物。真正的抗血小板抗體可被人血小板吸附，與血小板糖蛋白相結(jié)合，隨血流到脾臟、肝臟等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被吞噬和破壞，從而導(dǎo)致血小板減少。 慢性肝炎和肝硬化患者血小板減少的發(fā)生機(jī)制可能有所不同， 慢性肝炎患者一般無脾腫大，其血小板減少可能主要與免疫破壞有關(guān)，而肝硬化患者脾臟腫大發(fā)生率高，其血小板減少的機(jī)制可能為脾臟病理性腫大，滯留血小板增加，而后血小板在脾臟由血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)的免疫機(jī)制破壞所致。四、 血小板生成素： 近年來，隨著有關(guān)血小板生成素研究的不斷深人，發(fā)現(xiàn)慢性肝病肝功能受損時血清血小板生成素水平下降，與血小板數(shù)減少直接相關(guān)。綜上所述，病毒性肝炎血小板減少原因是多方面的，機(jī)制較為復(fù)雜，對于患者血小板減少患者，可行骨髓穿刺、血小板生成素、血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)等檢查，作出正確的病因診斷，切不可盲目進(jìn)行脾切除或脾栓塞。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：一直都沒什么病癥 黃山市人民醫(yī)院感染科吳會今：戊肝屬于急性傳染病，目前肝功能損害不太嚴(yán)重，建議服用護(hù)肝，降酶藥物（甘利欣）2周左右即可，注意休息。

1 病毒性肝炎種類 病毒性肝炎是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。目前確認(rèn)的有甲、乙、丙、丁、戊5種肝炎病毒，分別引起相應(yīng)的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎所引起的臨床表現(xiàn)相似，以乏力、食欲減退、右上腹不適、尿黃、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播；乙型、丙型和丁型多為慢性感染，部分病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等途徑傳播。此外，近年來發(fā)現(xiàn)的庚型肝炎病毒、輸血傳播病毒和Sen病毒等是否引起肝炎尚未有定論。 2 主要臨床表現(xiàn) 各型肝炎的潛伏期不同，甲型肝炎2～6周；乙型肝炎1～6個月；丙型肝炎2～24周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周。2.1急性肝炎 包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，各型病毒均可引起。2.1.1 急性黃疸型肝炎 臨床經(jīng)過的階段性較為明顯，可分為三期。黃疸前期：多以發(fā)熱起病，伴以全身乏力，食欲不振，厭油，惡心，甚或嘔吐，常有上腹部不適、腹脹、便泌或腹瀉；少數(shù)病例可出現(xiàn)上呼吸道癥狀，或皮疹，關(guān)節(jié)痛等癥狀。尿色逐漸加深，至本期末尿呈濃茶色。肝臟可輕度腫大，伴有觸痛及叩擊痛。化驗：尿膽紅素及尿膽原陽性，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）明顯升高。本期一般持續(xù)5～7天。黃疸期：尿色加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，且逐日加深，多于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰，然后逐漸下降。在黃疸出現(xiàn)后發(fā)熱很快消退，而胃腸道癥狀及全身乏力則漸進(jìn)加重，至黃疸即將消退時可迅速改善。黃疸明顯時可出現(xiàn)皮膚搔癢，大便顏色變淺，心動過緩等癥狀。兒童患者黃疸較輕，且持續(xù)時間較短。本期肝腫大達(dá)肋緣下1～3cm，有明顯觸痛及叩擊痛，部分病例有輕度脾腫大，肝功能明顯異常。本期持續(xù)約2～6周?；謴?fù)期：黃疸消退，精神及食欲好轉(zhuǎn)，腫大的肝臟逐漸回縮，觸痛及叩擊痛消失，肝功能恢復(fù)正常。本期約持續(xù)1～2個月。2.1.2 急性無黃疸型肝炎 起病大多徐緩，臨床癥狀較輕，僅有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)痛和腹脹，溏便等癥狀，多無發(fā)熱，不出現(xiàn)黃疸。肝常腫大伴觸痛及叩擊痛，少數(shù)有脾腫大。肝功能改變主要是ALT升高，多于3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。不少病例無明顯癥狀，僅在體檢時被發(fā)現(xiàn)有肝功能異常。 急性甲型肝炎起病相對較早，多有發(fā)熱，黃疸前期短，消化道和呼吸道癥狀較明顯。急性乙型肝炎起病慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期常見皮疹、關(guān)節(jié)痛等血清病樣表現(xiàn)。急性丙型肝炎多無明顯癥狀，少數(shù)有低熱、乏力，血清ALT輕中度升高，黃疸型較少，黃疸程度較輕，無黃疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表現(xiàn)為兩種狀態(tài)：與乙肝病毒同時感染時，臨床多表現(xiàn)為黃疸型，有時可見雙峰ALT升高；與乙肝病毒重疊感染時，病情常較重，ALT升高可持續(xù)數(shù)月，多向慢性肝炎發(fā)展，部分可進(jìn)展為肝衰竭。戊型肝炎類似于甲型肝炎，但黃疸前期長，淤膽癥狀常見，病情較重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕婦合并戊型肝炎容易發(fā)生肝衰竭。2.2 慢性肝炎 急性肝炎病程超過6個月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以變?yōu)槁愿窝住?為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為輕、中、重三度。① 輕度慢性肝炎：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退、尿黃、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大等癥狀。部分病例癥狀、體征輕微或缺如。肝功能指標(biāo)僅1～2項輕度異常；② 中度慢性肝炎：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；③ 重度慢性肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但無門靜脈高壓癥。實驗室檢查血清ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或白球比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素＞5倍正常值上限、凝血酶原活動度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項檢測中有一項達(dá)上述程度者即為重度慢性肝炎。慢性肝炎分度的實驗室檢查指標(biāo)見表1。 表1 慢性肝炎分度的實驗室檢查指標(biāo) 項目 輕度 中度 重度ALT和/或AST (IU/L) ≤正常3倍 ＞正常3倍 ＞正常3倍 膽紅素(μmol/L) ≤正常2倍 正常2倍～正常5倍 ＞正常5倍 白蛋白(g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32 白蛋白/球蛋白 ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ＜1.0 γ球蛋白 ≤21% ＞21%～＜26% ≥26% 凝血酶原活動度 ＞70% 70%～60% ＜60%～＞40% 膽堿酯酶(U/L) ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤45002.3 肝衰竭 根據(jù)病情發(fā)展速度和病理組織學(xué)特征，肝衰竭可分為四類：2.3.1 急性肝衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：① 極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；② 短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③ 出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④ 肝臟進(jìn)行性縮小。2.3.2 亞急性肝衰竭 起病較急，15天～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：① 極度乏力，有明顯的消化道癥狀；② 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol／L；③ 凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40％并排除其他原因。2.3.3 慢加急性 (亞急性)肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。2.3.4 慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償，表現(xiàn)為：① 有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)；② 可有肝性腦病；③ 血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④ 有凝血功能障礙，PTA≤40％。 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。 早期：① 極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；② 黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③ 有出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）≤40％；(4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。① 出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；② 出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一者。① 有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；② 出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；③ 有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。2.4 淤膽型肝炎 以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，亦稱毛細(xì)膽管型肝炎或膽汁瘀積型肝炎。起病及臨床表現(xiàn)類似急性黃膽型肝炎，但乏力及食欲減退等癥狀較輕而黃疸重且持久，有皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。肝臟腫大，大便色淺，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及5’-核苷酸酶升高，ALT多中度升高，PT不延長，PTA＞ 60%，尿膽紅素強(qiáng)陽性而尿膽原陰性。2.5 肝炎肝硬化 根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：① 活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是存在黃疸，ALT升高，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門靜脈高壓癥。② 靜止性肝硬化： ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。根據(jù)肝功能的狀態(tài)，可將肝硬化分為：① 代償性肝硬化：為早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級?？捎休p度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素＜35μmol/L，凝血酶原活動度多＞60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。② 失代償性肝硬化：為中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度＜60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。3 診斷方法3.1 臨床診斷3.1.1 急性肝炎 起病較急，常有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐等癥狀，肝臟偏大，質(zhì)地偏軟，ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素＞17.1μmol/L，尿膽紅素陽性，并且有黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期三期。3.1.2 慢性肝炎 病程超過6個月或發(fā)病日期不明確，有肝炎的癥狀、體征、實驗室檢查肝功能異常者。常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀，肝腫大，質(zhì)中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾腫大。根據(jù)病情輕重和實驗室指標(biāo)的異常程度，可將慢性肝炎分為輕、中、重三度。3.1.3 肝衰竭 急性黃疸型肝炎病情迅速惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)二度以上肝性腦病或其他肝衰竭表現(xiàn)者，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。3.1.4 淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，黃疸時間長，但癥狀較輕，有肝內(nèi)膽汁淤積表現(xiàn)。3.1.5 肝炎肝硬化 多有慢性肝炎病史，有乏力、腹脹、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大、腹水、下肢浮腫、白蛋白下降及門靜脈高壓等表現(xiàn)。3.2 病原學(xué)診斷 主要依據(jù)檢測病毒血清免疫學(xué)標(biāo)志物或病毒核酸。3.2.1 甲型肝炎：血清抗-HAV IgM陽性、急性期及恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高、急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆?；騂A-Ag、或血清、糞便中檢出HAV RNA。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。3.2.2 乙型肝炎：血清HBsAg陽性、血清HBV DNA陽性、血清抗-HBc-IgM陽性、肝內(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性或HBV DNA陽性，以上均為乙肝病毒感染。3.2.3 丙型肝炎：血清抗-HCV或HCV RNA陽性。3.2.4 丁型肝炎：血清抗-HD-IgM陽性、抗-HD陽性、HD-Ag陽性、血清HDV RNA陽性、或肝組織內(nèi)HD-Ag陽性，以上均為丁肝病毒感染，可與HBV同時或重疊感染。3.2.5 戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM陽性、急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒、或急性期抗-HEV陰性而恢復(fù)期陽轉(zhuǎn)者。3.3 確立診斷 病毒性肝炎完整的診斷包括臨床診斷與病原學(xué)診斷，如有肝組織病理學(xué)檢查，將結(jié)果附后。正確的書寫方式如：① 病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型（或急性無黃疸型）；② 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同時感染），急性黃疸型；③ HBeAg陽性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3（炎癥活動程度2；纖維化程度3）；④ 病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。4 鑒別診斷4.1 急性黃疸型肝炎 ① 黃疸前期：應(yīng)與上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱及胃腸炎等相鑒別。② 黃疸期：應(yīng)與其它可引起黃疸的疾病相鑒別，如藥物性肝炎，鉤端螺旋體病、膽囊炎、膽石癥等。黃疸持續(xù)較久者，須與肝癌，膽管癌，胰頭癌等相鑒別。4.2 無黃疸型肝炎及慢性肝炎 應(yīng)與可引起肝（脾）腫大及肝功損害的其它疾病相鑒別，如慢性血吸蟲病、華支睪吸蟲病，藥物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝炎，自身免疫性肝炎等。4.3 肝衰竭 應(yīng)與其它原因引起的嚴(yán)重肝損害，如藥物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃缘冗M(jìn)行鑒別。急性肝衰竭臨床黃疸尚不明顯時，應(yīng)注意與其它原因引起的消化道大出血、昏迷、神經(jīng)精神癥狀相鑒別。5 預(yù)后5.1 急性肝炎 大多數(shù)能在3個月內(nèi)恢復(fù)健康。甲型肝炎預(yù)后良好，病死率為0.01%；急性乙型肝炎高達(dá)90%可完全康復(fù)，10%可轉(zhuǎn)為慢性肝炎；急性丙型肝炎有超過50%的機(jī)會轉(zhuǎn)為慢性肝炎；急性丁型肝炎重疊HBV感染時70%轉(zhuǎn)為慢性肝炎；戊型肝炎預(yù)后較好，病死率為1%~5%，但孕婦合并戊型肝炎病死率為10%~40%。5.2 慢性肝炎 輕度慢性肝炎預(yù)后較好；重度慢性肝炎預(yù)后較差，多數(shù)將發(fā)展為肝硬化，少部分轉(zhuǎn)為肝癌；中度慢性肝炎的預(yù)后介于輕至重度之間。5.3 肝衰竭 預(yù)后最差，病死率為50%~70%，存活者常發(fā)展為壞死后肝硬化。5.4 淤膽型肝炎 預(yù)后較好，黃疸長期不退者易發(fā)展為膽汁性肝硬化。5.5 肝炎肝硬化 活動性、失代償期肝硬化預(yù)后較差，5年生存率不足20%，而靜止性、代償期肝硬化預(yù)后較好。6 處理原則 病毒性肝炎主要采用綜合療法，以充足的休息、合理營養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時避免飲灑、過勞、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。6.1 急性肝炎 早期必須臥床休息；進(jìn)食易消化、適合患者口味的清淡飲食，維持足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素類，特別是維生素C和B族等。若患者食欲不振，進(jìn)食過少，可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖液及維生素C；并據(jù)病情給予甘草酸類、水飛薊素類及其他中藥方劑治療，但護(hù)肝藥物不宜太多。急性乙肝無需抗病毒治療，但急性丙肝因易轉(zhuǎn)為慢性，故早期抗病毒治療可降低慢性化率，可選用普通干擾素或聚乙二醇干擾素加利巴韋林聯(lián)合治療，療程24周。6.2 慢性肝炎 根據(jù)病情采取綜合治療的方案，主要是合理的休息、營養(yǎng)、改善肝功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗肝纖維化和抗病毒治療等方法，其中重點是抗病毒療法，目的是抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能，減少肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生，降低病死率，提高生活質(zhì)量。在休息和營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，選擇改善肝功能的藥物主要是非特異性護(hù)肝藥：維生素類、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等；降酶藥物：五味子類、甘草酸類、垂盆草等；退黃藥物：丹參、苦黃、茵梔黃、腺苷蛋氨酸等。調(diào)節(jié)免疫的藥物有：胸腺素α1或胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、細(xì)胞因子及某些多糖類中草藥。抗肝纖維化的藥物主要是丹參、桃仁、冬蟲夏草、復(fù)方牛胎肝提取物、復(fù)方鱉甲軟肝片等?？共《舅幬镏饕懈蓴_素和核苷（或核苷酸）類似物兩大類。6.2.1 慢性乙型肝炎的抗病毒治療①干擾素α：有普通干擾素和聚乙二醇干擾素兩種。治療方案為普通干擾素每次3MU~5MU，推薦劑量為5MU，隔日1次，皮下或肌肉注射，療程1年。或選用聚乙二醇干擾素α-2a 180μg 或聚乙二醇干擾素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射，療程1年。治療前要評估干擾素的適應(yīng)證，治療期間要定期復(fù)查肝功能、白細(xì)胞、血小板以及血糖、甲狀腺素等，并密切觀察其不良反應(yīng)，必要時需停藥。②拉米夫定：為雙脫氧硫代胞嘧啶核苷的異構(gòu)體，對HBV DNA的復(fù)制具有較強(qiáng)的抑制能力，應(yīng)用劑量為100mg 每日1次。療程為：HBeAg陽性慢性乙肝至少治療2年，HBeAg陰性慢性乙肝至少2.5年。療程主要取決于治療1年時核心指標(biāo)的變化，即肝功能復(fù)常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBV DNA陰轉(zhuǎn)是否均已經(jīng)達(dá)到，后續(xù)的用藥為鞏固治療。如果治療1年時主要評估指標(biāo)沒有達(dá)到要求，療程將相應(yīng)延長。停藥后需密切隨訪、復(fù)查。拉米夫定耐受性良好，但隨用藥時間延長，病毒耐藥變異率增高，導(dǎo)致療效下降，需要調(diào)整或改變治療方案。③替比夫定：為合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有強(qiáng)大的病毒抑制能力，600mg 每日1次，療程參照拉米夫定，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相對較高，治療期間注意復(fù)查血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性，耐藥率相對較低。④恩替卡韋：為脫氧鳥嘌呤核苷的碳環(huán)類似物，具有強(qiáng)大的病毒抑制能力和很低的耐藥率，耐受性和安全性均較好。0.5mg每日1次，療程同拉米夫定。⑤阿德福韋：為腺嘌呤核苷單磷酸類似物，10mg 每日1次，具有中等抑制HBV DNA復(fù)制的能力。當(dāng)上述藥物在治療中產(chǎn)生病毒耐藥時，加用或換用阿德福韋可明顯抑制病毒的復(fù)制。阿德福韋的耐藥率較低，療程同拉米夫定，治療期間注意復(fù)查血肌酐和血磷。⑥替諾福韋：為5'-單磷酸腺苷類似物，已經(jīng)在歐美國家上市，具有強(qiáng)大的病毒抑制能力和很低的耐藥率，對治療拉米夫定等耐藥的患者具有良好療效。治療期間注意復(fù)查血肌酐，療程同拉米夫定。6.2.2 慢性丙型肝炎的抗病毒治療 干擾素聯(lián)合利巴韋林是丙型肝炎抗病毒治療的國際標(biāo)準(zhǔn)化方案。普通干擾素每次3MU~5MU，或復(fù)合干擾素9~15μg，隔日1次，皮下或肌肉注射。選用長效干擾素劑量為：聚乙二醇干擾素α-2a 135~180μg 或聚乙二醇干擾素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射。同時服用利巴韋林800~1000mg/d。治療期間要密切觀察干擾素和利巴韋林的不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血糖和甲狀腺素等，如血紅蛋白< 80g/L，需停用利巴韋林。在治療期間和停藥后6個月內(nèi)避孕。6.3 肝衰竭的治療 沒有特效的治療方法，原則上以支持和對癥的綜合性治療為基礎(chǔ)，采取控制肝臟炎癥，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和控制各種并發(fā)癥，以及人工肝支持治療，必要時需行肝移植治療。6.3.1 支持治療 嚴(yán)格臥床休息、精心護(hù)理，密切觀察病情，防止繼發(fā)感染；維持足夠的熱量和維生素（B族、C、K），昏迷者禁食蛋白質(zhì)；可輸入新鮮血漿、白蛋白；注意液體出入量平衡，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；禁用對肝臟有損害的藥物。6.3.2 控制肝臟炎癥和壞死： 可選用甘草酸制劑，還原性谷胱甘肽等；急性、亞急性或慢加急性肝衰竭早期，可考慮應(yīng)用琥珀酰氫化可的松，劑量不宜偏大，時間不宜過長，一般5～7天為一療程；對HBV DNA陽性患者可考慮應(yīng)用核苷類似物抗病毒治療。6.3.3 促進(jìn)肝細(xì)胞再生： 胰高糖素—胰島素（G-I）療法：胰高糖素1mg及普通胰島素10U，加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次，療程2周；肝細(xì)胞再生因子： 120~200mg/d靜脈滴注，療程1月以上；前列腺素E1：對于脂質(zhì)體制劑，應(yīng)用10~20μg/d 靜脈滴注。6.3.4 防治并發(fā)癥 ① 肝性腦病 預(yù)防和治療氨中毒：限制蛋白質(zhì)攝入量，口服乳果糖，清潔灌腸，應(yīng)用門冬氨酸-鳥氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀等靜脈滴注；糾正氨基酸比例失衡：應(yīng)用3-支鏈氨基酸靜脈滴注，可竟?fàn)幮缘販p少芳香族氨基酸通過血腦屏障；抗假神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。② 腦水腫 如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象，應(yīng)及時靜脈給予20%甘露醇或25%山梨醇，并配合使用利尿劑，也可給東莨菪堿或山莨菪堿改善微循環(huán)。③ 上消化道出血 預(yù)防出血可應(yīng)用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁等，也可給予H-K ATP酶抑制劑如奧美拉唑等。發(fā)生出血時需輸注凝血酶原復(fù)合物、新鮮血液或血漿、并可口服凝血酶或去甲腎上腺素，應(yīng)用垂體后葉素、生長抑素等。④ 繼發(fā)性感染 精心護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范，密切觀察有無腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象，特別是對使用皮質(zhì)激素的患者。感染的臨床表現(xiàn)常不明顯，應(yīng)提高警惕。一旦發(fā)生感染，及早選用敏感的、對肝、腎無毒性或影響較小的抗感染藥物。⑤ 肝腎綜合征 注意避免各種誘發(fā)因素，如大量放腹水，過度利尿，消化道大出血等。當(dāng)出現(xiàn)少尿時，可靜脈給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿等以擴(kuò)充血容量，并可給予小劑量多巴胺靜脈滴注以增進(jìn)腎血流量，必要時采用透析療法。6.3.5 人工肝支持治療：主要是清除患者血液中毒性物質(zhì)和補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，可選用血漿置換、膽紅素吸附、分子吸附再循環(huán)、持續(xù)性血液濾過等方法，以維持必要的肝功能。6.3.6 肝臟移植 當(dāng)肝臟壞死難以再生，或是慢性肝衰竭，肝臟移植是挽救患者生命的惟一治療手段。6.4 淤膽型肝炎的治療 早期治療同急性黃疸型肝炎，如果黃疸持續(xù)不退，可用潑尼松40～60mg/d口服，血清膽紅素下降后再逐漸減量。也可應(yīng)用熊去氧膽酸治療。6.5 肝炎肝硬化的治療 可以參照慢性肝炎和肝衰竭的治療，主要是支持、對癥處理，有顯著門脈高壓患者可選用介入或手術(shù)治療。乙型肝炎肝硬化如果HBV DNA陽性，應(yīng)用核苷或核苷酸類似物抗病毒治療以緩解疾病進(jìn)展。

在日常工作中，常遇到人們的擔(dān)心：他是一位“肝炎”患者，我們要離開遠(yuǎn)點，不能和他一起工作或共同進(jìn)餐，事實上是人們搞不清楚“肝炎”的傳播途徑，認(rèn)為凡“肝炎”，連說話就傳染，這是不對的，引起“肝炎”的病原體常見的有甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒，其中甲、戊肝病毒是通過消化道傳播的，即可能是吃出來的疾病，它是通過食物或水被污染后傳染的，亦可通過工（玩）具等傳播，其中甲肝多是兒童發(fā)病多，戊肝多為散發(fā)，老年人和孕婦患病后出現(xiàn)重癥病例較多，而乙、丙、丁型肝炎多是通過血液、體液或母嬰及性傳播，如不安全注射、共用注射器、剃須刀等，日常生活接觸不會傳播，共同進(jìn)餐是不會傳播的，說話更不會傳播的，也就是說它們和艾滋病的傳播途徑是一樣的，只要不輸不安全的血液、不共用注射器、一方有乙、丙肝過性生活時要使用安全套，不共用剃須刀是不會被感染的，打甲肝疫苗和乙肝疫苗產(chǎn)生了保護(hù)性抗體是不會感染甲、乙肝的，故健康人群需查乙肝“兩對半”，若各項標(biāo)志物均為陰性，則需按0、1、6接種乙肝疫苗即可，第7或8個月時再查乙肝表面抗體定量，若抗體定量達(dá)1000IU/ml以上則表明免疫成功，10000IU/ml以上時可保護(hù)12年，若小于100IU/ml，則需要重新注射。丙、戊肝無疫苗，只要注意其傳播途徑，就不會被感染。若你或你的家人或身邊的人有體力下降、食欲差并有厭油、惡心、尿黃、眼球發(fā)黃，則可能是患了肝炎，請不要耽擱，應(yīng)及時就診，以免病情加重，發(fā)展為重癥肝炎而危及生命。

飲食營養(yǎng)和生活起居的安排是病毒性肝炎基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)康復(fù)的重要措施之一。病毒性肝炎病人飲食的安排，以往基本是依照美國巴蒂克博士提出的"三高一低"，即高蛋白、高糖、高維生素和低脂肪設(shè)計的。利用這種方法對保護(hù)受損的肝臟，協(xié)助肝細(xì)胞修復(fù)均有一定效果，但有不足之處?，F(xiàn)代這種觀念已得到修正。病毒性肝炎病人的生活起居和工作安排，也不容忽視。不能一味強(qiáng)調(diào)臥床休息，或無節(jié)止地從事各種體力活動。這都不利于病情的改善，甚至可造成病情的惡化?；橐龊蜕龁栴}，尤其是乙型和丙型病毒性肝炎病人，問題更加復(fù)雜。若處理不當(dāng)，不僅影響病人自身的健康和生活，也將對后代子女的身體健康帶來不利影響，并可能導(dǎo)致某些家庭問題。 一、合理營養(yǎng)和飲食安排 1、充足的蛋白質(zhì)肝臟的主要功能之一，是合成與分泌血漿白蛋白。正常人每天約合成10～16g血漿白蛋白，分泌到血液循環(huán)中，發(fā)揮重要功能。肝臟疾患時，如病毒性肝炎、肝硬化、乙醇和藥物中毒等，均引起肝細(xì)胞合成與分泌蛋白質(zhì)的過程異常，使血漿白蛋白水平降低，進(jìn)而影響人體各組織器官的修復(fù)和功能。正常人白蛋白的半衰期為20～60天。有試驗證明：即使白蛋白產(chǎn)生完全停止，在8天以后，血漿白蛋白的濃度僅降低25%。因此急性肝損傷時(包括急性病毒性肝炎)，血漿白蛋白水平下降不明顯。但慢性肝損傷時(包括慢性肝炎和肝硬化)，每天僅能合成3.5～5.9g血漿白蛋白。因此，必須提供豐富的外源性白蛋白，才能彌補(bǔ)肝組織修復(fù)和功能，改善對白蛋白的需要。一般認(rèn)為，每天至少提供蛋白質(zhì)1.5～2g/kg。但不能無節(jié)制地攝入蛋白質(zhì)。因為食物中的蛋白質(zhì)可經(jīng)腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生氨和其他有害物質(zhì)，誘發(fā)和加重肝性腦病。所以肝硬化伴有肝性腦病的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝取，待病人清醒后，每天給予蛋白質(zhì)0.5g/kg，若耐受良好，可增到每天1.0g/kg，每天40～50g。動物蛋白以乳制品為佳，因乳制品產(chǎn)氨最少，蛋類次之，肉類較多。目前推廣應(yīng)用植物蛋白來代替動物蛋白，這樣每日攝入量可增加到40～80g。植物蛋白的優(yōu)點：(1)含芳香氨基酸及含硫氨基酸少；(2)含纖維素豐富，能調(diào)整腸道菌叢對氮質(zhì)代謝作用，促進(jìn)腸蠕動；(3)植物蛋白質(zhì)中某種氨基酸有降低氨生成的潛在作用。植物蛋白主要來源于大豆。幾種普通食物中的蛋白質(zhì)含量列于下表供參考。 附表. 常用食物中的蛋白質(zhì)含量(%)食品 大米 面粉 小米 玉米 大豆 豬肉 牛肉 羊肉 雞肉 魚肉 雞蛋 牛奶 脫脂奶粉含量 8.5 11 9.7 8.6 39.2 13.8～18.5 15.8～21.7 14.3～18.7 21.5 18.1 13.4 3.0 35.0 2、適度的碳水化合物(糖類) 糖類的主要功能是供給生命活動所需要的能量。眾所周知，1g糖在體內(nèi)完全氧化分解，可產(chǎn)生4.1千卡熱能。人體所需要的熱能50～70%是由糖氧化分解提供的。急性肝炎病人，消化道癥狀明顯、進(jìn)食甚少時，可給予一些高糖食品，甚者可靜脈輸入10%的葡萄糖溶液，以保證病人日常生活所需要的熱能。同時肝臟可以將消化道吸收來的葡萄糖轉(zhuǎn)變成糖原，豐富的肝糖原能促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，并能增強(qiáng)對感染和毒素的抵抗能力。但不易過多攝入糖類。因攝入糖類在滿足了合成糖原和其他需要之后，多余的糖類將在肝內(nèi)合成脂肪，貯存于肝臟。若貯存量過多，則可能造成脂肪肝。另外，糖類攝入過多，可能導(dǎo)致胰腺β細(xì)胞負(fù)荷過重而功能不全，造成食源性糖尿病。碳水化合物主要來源為谷類、薯類和豆類。 3、適量脂肪 肝臟是脂類消化、吸收、分解、合成和轉(zhuǎn)運的重要器官。肝功能障礙時，膽汁的合成、分泌減少，對脂肪消化不良，出現(xiàn)厭油膩等癥狀。攝入脂肪過多時，尚可出現(xiàn)脂肪瀉。故應(yīng)限制脂肪攝入，尤其在肝炎的急性發(fā)作期。但入攝入過少則又影響食欲和脂溶性維生素A、D、K、E和β-胡蘿卜素的吸收，所以又必須予以適量的脂肪。每天40～50g，占總熱量的25～30%。要盡是少進(jìn)食動物脂肪，應(yīng)以植物脂肪為主，如芝麻油、菜籽油、花生油、大豆油和葵花籽油等。其含不飽和脂肪酸較多，如亞油酸、亞麻油酸和花生油酸。這些不飽和脂肪酸不能在體內(nèi)合成，必須由食物供給，故稱必需脂肪酸。在缺乏必需脂肪酸時，高密度脂蛋白合成減少，肝內(nèi)脂肪外運受阻，易形成脂肪肝。 4、充足的維生素 維生素是維持人體正常生命過程所必需的低分子化合物。它們既不是構(gòu)成組織的原料也不能供給能量，但卻是人體不可缺少的一類物質(zhì)，在物質(zhì)代謝中有很重要的作用。如維生素B1能抑制膽堿酯酶，減少乙酰膽堿水解，增加胃腸蠕動和腺體分泌，有助于改善食欲和消化功能。維生素C能促進(jìn)糖原合成，增進(jìn)機(jī)體免疫力，并有解毒和抗癌作用。所以病毒性肝炎病人應(yīng)常規(guī)服用維生素B1和C。維生素E是強(qiáng)有力的抗氧化劑，有防止不飽和脂肪酸的過氧化，及保護(hù)肝細(xì)胞膜與肝細(xì)胞內(nèi)微器膜系統(tǒng)的作用。維生素K是肝臟合成凝血因子的必需物質(zhì)。大多數(shù)維生素不能在體內(nèi)合成，必須由食物提供。病毒性肝炎時，對維生素需求的增加主要有兩個方面的原因：(1)病人由于消化不良，食欲銳減，攝入維生素量不足；(2)感染發(fā)熱等對維生素消耗增加，同時需求量亦增多。所以病毒性肝炎尤其病情活動時，必須從體外提供豐富的維生素，包括從食物中獲取維生素。維生素C廣泛存在于新鮮水果和綠葉蔬菜中，由于蕃茄、桔子和鮮棗中含量豐富。維生素B1主要存在于米糠、麥麩、黃豆、酵母和瘦肉等食物中。維生素E在植物油中如麥胚油、棉籽油和大豆油中含量豐富，核桃、南瓜子、松籽、木耳和蛋黃中含量亦多。維生素K1在綠葉植物中，如苜蓿、菠菜等及動物肝中含量較豐富。維生素K2是細(xì)菌代謝產(chǎn)物。人體腸道細(xì)菌能夠合成。 5、嚴(yán)禁飲酒 飲酒后攝入的乙醇80%經(jīng)胃和小腸吸收，90～98%在肝臟被氧化成乙醛，乙醇和乙醛對肝臟均具有損傷作用，可引起一系列的代謝變化，如高尿酸血癥、低血糖癥、酸中毒、脂肪瀉和高血脂癥，加劇了肝臟的代謝紊亂，加重了肝細(xì)胞病變，進(jìn)而可形成酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。酒精中毒又可造成人體細(xì)胞免疫功能低下，影響病毒性肝炎患者(尤其是乙型和丙型病毒性肝炎)清除病毒的能力，使疾病遷延不愈，發(fā)展成慢性肝炎和肝炎后肝硬化。酒精還可能是一種輔助致癌物質(zhì)，若再有乙型或丙型肝炎病毒感染，可能導(dǎo)致肝細(xì)胞癌。因此病毒性肝炎應(yīng)禁止飲酒。 二、適當(dāng)?shù)男菹⒑瓦m度的活動 肝炎病人肝功能發(fā)生障礙時，血中膽堿酯酶水平下降，引起神經(jīng)肌肉生理功能紊亂。糖代謝紊亂使乳酸轉(zhuǎn)為肝糖原的過程遲緩，又造成乳酸堆積，因此病人常伴有乏力，精神不振和雙下肢酸軟沉重等癥狀。病人常因此減少活動，則又可導(dǎo)致腹脹和便秘等。故應(yīng)根據(jù)病情安排病人的起居活動。在肝炎癥狀明顯期，應(yīng)以臥床休息為主，特別是有黃疸的病人更應(yīng)注意。臥床時間一般要持續(xù)到癥狀和黃疸明顯消退（血清膽紅素＜20～30μmol/L＝，方可起床活動。起初可在室內(nèi)散步等，以后可隨癥狀和肝功能的改善及體力的恢復(fù)，逐漸增加活動范圍和時間?；顒恿康目刂疲话阏J(rèn)為以活動后不覺疲勞為度。臥床休息的目的，不僅是能減少體力和熱量的消耗，還可以減輕因活動后糖原過多分解、蛋白質(zhì)分解及乳酸形成而增加的肝臟負(fù)擔(dān)。同時臥床時肝血流量明顯增加，提高了對肝臟的供氧和營養(yǎng)，利于肝組織損傷的修復(fù)。然而，不能過分強(qiáng)調(diào)臥床休息。若活動太少，又營養(yǎng)過度，可使體重持續(xù)增加，則有形成脂肪肝的可能。 普通型急性肝炎病人肝功能正常后，仍需休息1～2個月，然后從事半日工作，過渡到全日工作。1年內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動。經(jīng)過1～2年后，肝功能持續(xù)正常，無明顯癥狀和體征，即可從事常人的生活和工作。