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范霖主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 前段時間觀影了《速度與激情》，在贊嘆電影中精湛車技???的同時也不禁心疼這些車子底盤、懸掛的壓力??。在骨科門診中，時常會碰到一些患者的髕骨也像表演單邊行駛的汽車一樣，偏離了軌道???。這期科普我們就談一談膝關(guān)節(jié)??并不罕見的疾病——髕骨半脫位。一、什么是髕骨半脫位要想了解髕骨半脫位，首先要知道髕骨的解剖及運動。髕骨是位于股骨遠端前面人體最大的仔骨，髕骨后面為關(guān)節(jié)軟骨，與股骨滑車互相形成髕股關(guān)節(jié)。當膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，髕骨進入股骨滑車這個“軌道”，由近到遠呈S形滑動。而髕骨半脫位則是指膝關(guān)節(jié)屈曲過程中，髕骨的運行軌跡發(fā)生差錯，導(dǎo)致髕骨向外側(cè)滑移的一種臨床表現(xiàn)。如果髕骨向外側(cè)偏移過多脫出股骨外側(cè)髁，則稱為髕骨脫位。二、髕骨半脫位的原因最常見的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉無力或緊張等軟組織因素，導(dǎo)致髕骨運動方式與正常方式不同；脛骨結(jié)節(jié)外移、滑車溝發(fā)育不良等骨性因素，使髕骨在運動過程中更易“脫軌”；此外，對膝蓋正面或側(cè)面的直接打擊，也有可能將髕骨推出滑車溝。三、髕骨半脫位癥狀膝蓋發(fā)軟，無法支撐體重膝蓋骨滑到一側(cè)運動時膝關(guān)節(jié)卡住、絞索髕骨周圍疼痛，活動加劇膝關(guān)節(jié)僵硬膝關(guān)節(jié)活動時發(fā)出響聲腫脹四、髕骨半脫位后果膝關(guān)節(jié)肌肉工作負荷加重韌帶緊張限制膝關(guān)節(jié)活動膝關(guān)節(jié)接觸壓力模式變化膝關(guān)節(jié)軟骨加速磨損、髕骨軟化（圖7、8）五、髕骨半脫位治療1、保守治療保守治療包括多模式方法，包括休息、物理治療、支具、減肥等：休息急性的髕骨半脫位/脫位保守治療需要立即休息，采用R.I.C.E.治療減輕疼痛，此外還可通過服用抗炎止痛藥來緩解疼痛。物理治療和運動運動療法的重點是加強臀部和膝蓋周圍的肌肉，當大腿肌肉無力或不平衡時，膝蓋骨或髕骨更容易偏離正常位置。如果大腿內(nèi)側(cè)肌肉發(fā)育不良或大腿外側(cè)肌肉過度發(fā)達，那么平衡這些肌肉就很重要。減肥減肥可以幫助減少膝蓋的額外壓力并一定程度上減輕髕骨半脫位的癥狀。護膝佩戴髕骨穩(wěn)定支具雖然不能糾正髕骨偏移的問題，但可以幫助髕骨移動，一定程度上防止髕骨半脫位。2、手術(shù)治療對于有明顯疼痛、髕骨半脫位明顯或復(fù)發(fā)性脫位的患者，無法通過保守治療治愈則需要進行手術(shù)。如果是先天性髕骨脫位，一般只能通過手術(shù)來修復(fù)關(guān)節(jié)。目前治療髕骨半脫位的手術(shù)方式主要是通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的手段對髕骨外側(cè)周圍緊縮的支持帶進行松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶進行重建。當合并有脛骨結(jié)節(jié)、滑車溝等骨性發(fā)育問題時，可能還需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位、滑車溝成型手術(shù)。圖文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg2023年09月23日
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尤田主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 文章由北大醫(yī)院尤大夫原創(chuàng) 正常髕骨應(yīng)位于大腿骨（股骨）末端的凹槽中，當膝關(guān)節(jié)屈伸時，髕骨在凹槽內(nèi)上下滑動。當髕骨偏離中心、滑到內(nèi)側(cè)/外側(cè)后，即出現(xiàn)髕骨半脫位/脫位。 與成人有所不同，兒童的髕骨脫位有一些獨特的病因。 * 股骨滑車發(fā)育不良，凹槽太淺 * 一些兒童的韌帶松弛，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這種情況在女孩中更常見，可能影響雙膝 * 腦癱和唐氏綜合癥患兒的膝關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)肌力不平衡或肌肉無力，從而發(fā)生髕骨脫位 * 極少數(shù)兒童有先天的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致他們在很小的年齡就出現(xiàn)脫位，而且往往沒有腫痛 * 對于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常的兒童，髕骨脫位通常存在直接/間接暴力因素。在需要身體對抗的體育運動中較為常見，如足球；也有一些無身體接觸的體育運動容易導(dǎo)致髕骨脫位，如右利手的棒球運動員在揮棒擊球時，右腳抓地用力，軀干強力旋轉(zhuǎn)，髕骨卻滯留于原處，從而出現(xiàn)脫位。 相關(guān)疾?。?髕骨脫位 相關(guān)科室： 外科-運動醫(yī)學(xué)科 外科-骨科2021年11月02日673
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尤田主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 文章由北大醫(yī)院尤大夫原創(chuàng) 危險因素 誘發(fā)因素 外側(cè)的髂脛束，以及前方的股四頭肌（特別是股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)?。┑募×κШ馐求x骨脫位的原因之一。 家族遺傳因素 在髕骨脫位的人群中，有24%的人的家族中有類似脫位的病史。 運動損傷 髕骨脫位多見于有膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的運動；少數(shù)情況下，直接的暴力作用于髕骨側(cè)面，也會導(dǎo)致其脫位。 解剖因素 從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性10°-15°，女性12°-18°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。＞25°的Q角除了容易造成髕骨脫位，也容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛。 股骨滑車發(fā)育不良，正常的髕骨位于股骨滑車槽中央，如果滑車槽發(fā)育得較為扁平，會導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定、容易脫位。 其他解剖因素：高位髕骨、股內(nèi)側(cè)肌無力等。 相關(guān)疾?。?髕骨脫位 相關(guān)科室： 外科-運動醫(yī)學(xué)科 外科-骨科2021年11月02日505
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 小美今年年芳雙十，1年前在健身房跳健美操的時候突然一轉(zhuǎn)身不慎扭傷了膝蓋，當時就跌倒在地，無法站起，仔細一看自己的膝蓋骨（髕骨）跑到外面去了，膝關(guān)節(jié)卡住動彈不得，稍稍一碰就是劇痛難忍。在朋友的幫助下，小美被120救護車送到了醫(yī)院，經(jīng)檢查，急診醫(yī)生表示小美的膝蓋骨發(fā)生了脫位，需要進行手法復(fù)位和固定。后來小美靜養(yǎng)了好幾周，感覺自己基本恢復(fù)了。但是后來就經(jīng)常發(fā)生怪事，每次一運動，膝蓋特別容易扭傷，膝蓋骨就會跑出來，伴有腫痛，膝關(guān)節(jié)積液。久而久之，小美都能自己把跑出來的膝蓋骨掰回來，都不需要醫(yī)生幫忙，感覺自己的髕骨已經(jīng)松掉了。久病之后，小美開始困惑，自己的膝蓋骨為什么那么容易跑出去。膝蓋骨容易掉出去到底是怎么回事？這種情況叫做髕骨不穩(wěn)定，是由于髕骨反復(fù)脫位，髕骨的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞而引起的。這類患者多半天生存在髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髕骨軌跡不良的問題，例如滑車太淺、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)外移，Q角增大等情況。簡而言之，這類患者的髕骨非常不安分，沒法在膝關(guān)節(jié)屈伸期間好好地呆在股骨滑車這個凹槽里，所以容易向外側(cè)掉出去。這時候，阻止這種情況發(fā)生的結(jié)構(gòu)叫內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL），受到較大應(yīng)力時，極其容易損傷。MPFL是此時唯一能夠拉住髕骨的韌帶，是一根救命稻草，如果這根安全帶斷掉了，那么髕骨就掉了出去。MPFL下文會提到很多，請讀者記住它的全稱，內(nèi)側(cè)髕股韌帶，顧名思義，在內(nèi)側(cè)（M ）的拉住髕骨（P）和股骨（F）的韌帶（L），就叫MPFL。髕骨不穩(wěn)有啥臨床表現(xiàn)？初次脫位者膝關(guān)節(jié)腫痛難忍，關(guān)節(jié)積液，其實都是關(guān)節(jié)內(nèi)出血。初次脫位未妥善處理者容易發(fā)生再次脫位，一而再再而三，最后變成髕骨不穩(wěn)。髕骨不穩(wěn)的患者很容易發(fā)生髕骨脫位，當有外力去向外推髕骨的時候，患者會感覺害怕，感覺自己的髕骨要掉出去了，這種特殊的體征叫作恐懼試驗。有時髕骨沒有完全脫出去，而是脫出一半，騎跨在股骨外髁，反復(fù)摩擦，會出現(xiàn)對應(yīng)軟骨的磨損，而產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。每次脫位時，都會有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，髕股關(guān)節(jié)逐漸變松，久而久之，脫位和復(fù)位都會變得非常簡單。任何一次脫位都會損傷軟骨，有時軟骨碎片會掉下來，形成關(guān)節(jié)游離體，造成關(guān)節(jié)交鎖、彈響、卡頓和疼痛。值得一提的時，雖然初次脫位的時候又腫又痛，但是休息幾天就會明顯改善。后續(xù)復(fù)發(fā)的脫位，不會那么疼，癥狀一次比一次輕，有些患者會不當回事情，從而延誤了病情。每次脫位對軟骨都是一場打擊，久而久之就會發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。是什么引起初次髕骨脫位？初次髕骨脫位的患者大多在運動中發(fā)生脫位，主要致傷機制是股骨內(nèi)旋和脛骨外旋，一個外移的力作用于髕骨上，如果此時MPFL沒有hold住，斷掉，那就發(fā)生的脫位。通常發(fā)生于急轉(zhuǎn)身時。仔細的你會發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶損傷的機制也是脛骨相對股骨外旋，所以髕骨脫位和前交叉韌帶損傷容易混淆，首先要排除前交叉韌帶損傷。當然運氣不好的時候，兩者會同時出現(xiàn)，非常罕見。哪種人容易發(fā)生髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)？髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)容易出現(xiàn)在年輕女性、關(guān)節(jié)較為松弛者或者女性運動員人群中。一些胖胖的小女孩，特別容易出現(xiàn)髕骨脫位。男性也會發(fā)生，但是較為少見。一些危險因素如下：股骨滑車太淺或者沒有脛骨結(jié)節(jié)位置偏外膝關(guān)節(jié)內(nèi)扣高位髕骨上述因素都會造成髕骨缺乏有效骨性阻擋，穩(wěn)定性變差，最后只剩一根救命稻草，那就是MPFL，但是MPFL比較弱雞，稍微用力過猛，就會斷掉。左膝脫位了，右膝會脫位嗎？如果左膝發(fā)生脫位，那右膝就很危險，必須注意保護，因為髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良，雙側(cè)一般都是對側(cè)的，單側(cè)出現(xiàn)脫位后，對側(cè)肢體承載了更多的壓力，那更容易出現(xiàn)損傷。所以治療時先處理嚴重的那側(cè)，同時不能忽視對側(cè)肢體，要加強對側(cè)肢體的肌肉力量訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練，適當使用支具保護，避免對側(cè)肢體脫位的發(fā)生。髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)怎么診治？初次脫位常規(guī)保守治療，磁共振評估很重要，可以明確診斷，排除前交叉韌帶損傷和游離體，避免漏診、誤診。如果存在游離體，并且有關(guān)節(jié)交鎖、彈響、卡頓和疼痛的癥狀，則建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。保守治療咋治？初次脫位后，要及時進行復(fù)位，用專門的髕骨支具或石膏固定，以藥物、冰敷等方法止痛消腫，讓撕裂的MPFL能夠愈合并且不發(fā)生松弛。如果關(guān)節(jié)非常腫脹，則需要及時進行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，減輕癥狀。初次脫位后盡早進行運動康復(fù)訓(xùn)練，傷后第 1-2 周內(nèi)開始，通過活動度訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。其中，針對性地鍛煉股四頭肌內(nèi)側(cè)頭很有必要，因為它能夠?qū)Ⅲx股往內(nèi)側(cè)拉，部分起到穩(wěn)定髕骨，不讓它往外跑的作用。保守治療的周期大約2-5個月，運動員時間需要更長，才能恢復(fù)到受傷前的水平。一旦患者出現(xiàn)初次脫位，那其再脫位的風(fēng)險會增加。盡管受傷的MPFL會自我修復(fù)，但修復(fù)出來的結(jié)構(gòu)沒有原裝的強度高，會被拉長而松弛，無法有效拉住髕骨不掉出去。所以再次脫位的風(fēng)險隨著脫位次數(shù)逐漸遞增。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，初次脫位后再脫位的風(fēng)險在 20-40% 之間；并且在二次脫位后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險高達 50% 以上。年輕患者（25 歲以下）面臨更大的風(fēng)險，尤其是那些骨骺未閉的未成年人，再脫位率達70%。所以小姑娘們一旦脫位2次，家長們應(yīng)該考慮早點去做手術(shù)了。此外，如果伴有軟骨損傷，通過富血小板血漿治療可以有效促進軟骨再生修復(fù)，前提是不再出現(xiàn)新的脫位。啥時候一定要做手術(shù)？對于脫位次數(shù)超過1次者，都建議進行手術(shù)治療。通過手術(shù)的方式，穩(wěn)住髕骨，不僅可以幫助患者恢復(fù)運動或日?；顒?，還可以保護髕股關(guān)節(jié)的軟骨，防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 有研究證實，在髕骨不穩(wěn)的人群中，超過 70% 的病例都可以在磁共振上觀察到明顯的軟骨損傷。髕骨不穩(wěn)的手術(shù)種類繁多，術(shù)式超過100種，哪種手術(shù)好，目前并沒有達成統(tǒng)一共識。首先要用關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，包括軟骨、半月板、韌帶損傷情況，并加以處理，例如切除游離體，軟骨成形修復(fù)或者微骨折術(shù)。其次，根據(jù)每個患者的不同情況，手術(shù)醫(yī)生會制定不同的方案，單純軟組織重建修復(fù)或者同時進行截骨矯形手術(shù)，都有可能。軟組織重建修復(fù)主要是針對撕裂的內(nèi)側(cè)髕股韌帶 (MPFL) 進行重建。重建手術(shù)顧名思義，放棄原有的MPFL，再拉一條更強的韌帶，重建MPFL。這條韌帶可以是自體的，也可以是異體或者人工的。目前比較合適的是異體材料，因為MPFL本身不需要非常大的強度，天然的MPFL最大拉力也就不到400N，異體肌腱戳戳有余。如果取自體肌腱，反而會多出一個切口，拆東墻補西墻，如果術(shù)后再次脫位，可謂是賠了夫人又折兵。當患者存在骨骼異常時，例如脛骨結(jié)節(jié)外移、高位髕骨、滑車缺如等情況，髕骨缺乏骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如果只做MPFL重建，術(shù)后再脫位機會較高，此時建議進行截骨矯形手術(shù)。脛骨結(jié)節(jié)抬高內(nèi)移固定，股骨滑車開槽、股骨旋轉(zhuǎn)截骨、髕骨外側(cè)支持帶松解等等，花樣繁多，也就是傳說中的髕骨三聯(lián)手術(shù)。外科醫(yī)生會把自己理想中的正常髕股關(guān)節(jié)給強加到患者身上，比起MPFL重建這種小修小弄的手術(shù)，截骨手術(shù)就相當于一切推倒重來，創(chuàng)傷較大，沒有任何退路，如果手術(shù)沒做好，并發(fā)癥會較多，康復(fù)周期延長，會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、無法恢復(fù)正?；顒佣?、傷口感染不愈合、固定物失敗等情況，輕則無法運動，重則行走困難。所以對外科醫(yī)生手術(shù)指征的把握和手術(shù)技術(shù)都是一場考驗。對于患者而言，三思而后行。值得一提的是，絕對不能給骨骺未閉的青少年中進行截骨矯形手術(shù)，因為會破壞骨骺，引起肢體發(fā)育障礙，導(dǎo)致長短腿。對于這些青少年患者，推薦進行MPFL重建，配合正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效防止髕骨再脫位，有研究證明，單做MPFL重建，術(shù)后再脫位率可以控制在10%以下，療效較為可觀。術(shù)后多久能夠恢復(fù)運動？術(shù)后需要進行正規(guī)的運動康復(fù)治療。術(shù)后即刻可以扶拐下地走路，從不負重、部分負重到完全負重，需要經(jīng)過2周時間。術(shù)后積極進行活動度和肌肉力量訓(xùn)練，可在術(shù)后1月時基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后3月可以從事慢跑、騎車等活動。對于何時重返運動，術(shù)后6-9月，因人而異，肌肉力量是個重要的指標，同時要糾正下肢發(fā)力和動作姿勢，避免膝蓋內(nèi)扣。建議養(yǎng)成運動時佩戴髕骨支具的習(xí)慣，最大限度保護髕骨不再脫位。2021年08月29日2293
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李宏鍵主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 髕骨脫位聽著有些陌生，但它卻是膝關(guān)節(jié)較常見的一種運動損傷。由于髕骨脫位常自行復(fù)位，易被患者當做普通的膝關(guān)節(jié)扭傷，導(dǎo)致不能及時就診，從而延誤病情，不僅影響患者正常的學(xué)習(xí)、生活及運動，而且可能造成無法治愈的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。今天給大家聊一聊髕骨脫位是如何發(fā)生的。 髕骨雖小，但作用十分重要 髕骨就是膝關(guān)節(jié)前方突出的橢圓形的骨頭，加強伸膝的力量。髕骨周圍軟組織呈“十字”交叉將髕骨固定在膝關(guān)節(jié)的前方，維持髕骨的穩(wěn)定。 別看髕骨個頭不大，少了它可是絕對不成的。它的主要功能就是傳遞股四頭肌的力量，控制膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。如果缺少髕骨這個膝關(guān)節(jié)支點，那么走路和上下樓等日?；顒佣紝o法進行。戰(zhàn)國的時候，軍事家孫臏被同窗龐涓迫害，遭受臏刑導(dǎo)致身體殘疾，孫臏后來只能坐在輪椅上指揮戰(zhàn)斗。 髕骨脫位是如何發(fā)生的？ 我們的髕骨上方與股四頭肌相連，下方通過髕腱連接脛骨的結(jié)節(jié)，股四頭肌向上牽拉髕骨，髕腱向下牽拉髕骨，髕腱和股四頭肌之間形成了一個夾角，稱之為“Q角”，二者對髕骨牽拉的合力是向外，所以正常情況下，髕骨脫位都是向外側(cè)脫位。 “Q角”越大，髕骨越容易脫位。膝關(guān)節(jié)外翻、小腿外旋都會導(dǎo)致Q角變大。髕骨脫位的病人通常有膝關(guān)節(jié)外翻的扭傷和小腿外旋扭傷的病史。比如，小時候玩的跳馬游戲，落地的時候通常是以膝外翻的姿勢落地，所以髕骨脫位的病人盡量不要做跳馬游戲。 再比如，在如廁時，人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)扣，下蹲速度過快時也會導(dǎo)致髕骨脫位。所以建議如廁時膝關(guān)節(jié)可以稍微往外分一點，減少外翻的角度，下蹲速度也要慢一點。 此外，高爾夫運動中，當人們發(fā)球轉(zhuǎn)身時會伴隨有小腿外旋的姿勢，也容易導(dǎo)致髕骨脫位。 髕骨脫位后果嚴重嗎？ 膝關(guān)節(jié)扭傷后髕骨發(fā)生第一次脫位稱為初次髕骨脫位，脫位兩次以上稱為復(fù)發(fā)性髕骨脫位，臨床上見到的髕骨脫位絕大部分是初次髕骨脫位和復(fù)發(fā)性髕骨脫位，脫位后髕骨大都可以自行復(fù)位，髕骨脫位時膝關(guān)節(jié)疼痛往往會比較明顯。 但是，當病人屈膝的時候髕骨向外側(cè)滑動發(fā)生脫位，脫位之后無法自行復(fù)位，需要用手將髕骨向內(nèi)側(cè)推才可以復(fù)位。這在臨床上屬于比較嚴重的習(xí)慣性髕骨脫位，比較少見，在病人中發(fā)生的概率不到10%。習(xí)慣性髕骨脫位的主要癥狀就是走路打軟、容易摔倒、爬樓蹲起都很困難，更不用說劇烈的體育活動。 髕骨向外側(cè)脫位時，首先內(nèi)側(cè)軟組織會發(fā)生撕裂。髕骨脫位大都可以自行復(fù)位，復(fù)位時，髕骨的內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)的外側(cè)會發(fā)生撞擊，因為復(fù)位的速度很快，撞擊的力度也比較大，會導(dǎo)致髕骨的內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)骨挫傷。在核磁上表現(xiàn)為髕骨的內(nèi)側(cè)緣和膝關(guān)節(jié)的外側(cè)有一個發(fā)白的高信號。如果在核磁上看到這種骨挫傷，就說明發(fā)生過髕骨脫位。 髕骨脫位的力度很大，有的時候會導(dǎo)致髕骨軟骨骨折。一旦發(fā)生這種情況，病人需要盡早手術(shù)，將骨塊復(fù)位后進行固定。如果等時間長了再去醫(yī)院將會延誤病情，手術(shù)時骨塊無法復(fù)位，只能將骨塊取出，術(shù)后容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所以發(fā)生髕骨脫位后應(yīng)該盡早去醫(yī)院看病。2021年07月31日1832
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吳飛醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 （1）習(xí)慣性髕骨脫位 是一種在膝關(guān)節(jié)屈曲時發(fā)生的髕骨脫位，無痛性，隨著膝關(guān)節(jié)伸直髕骨又會自動復(fù)位。主要是股四頭肌攣縮、伸膝裝置較短所致。 （2）復(fù)發(fā)性髕骨脫位 是膝關(guān)節(jié)伸直位時脫位，屈曲時復(fù)位，主要是由于關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)支持帶松弛，MPFL斷裂等膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)減弱所致。 兩種脫位的鑒別診斷非常重要，對于習(xí)慣性和復(fù)發(fā)性髕骨脫位，通常建議手術(shù)治療，單一手術(shù)效果不確切，需多種手術(shù)的結(jié)合才能實現(xiàn)臨床滿意效果！ （3）外傷導(dǎo)致的初次髕骨脫位 一定要及時就診，可暫行采取保守治療，但部分患者有再發(fā)脫位風(fēng)險，出現(xiàn)這種情況時，需手術(shù)治療。2021年06月15日1654
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王燎主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 髕骨脫位是怎么回事？髕骨是影響人類雙足直立行走的重要籽骨，也是人體最大的籽骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中起到重要作用。在行走、膝屈伸時，髕骨會在股骨滑車溝內(nèi)上下滑動。當髕骨因為各種原因偏離了股骨滑車溝，就可能出現(xiàn)髕骨脫位的趨勢。導(dǎo)致髕骨脫位的原因有很多，可能是外傷、也有可能是先天性的發(fā)育缺陷等，大致可分為急性創(chuàng)傷性髕骨脫位、慢性復(fù)發(fā)性髕骨脫位以及青少年習(xí)慣性髕骨脫位。當磨損達到一定程度后，患者在做膝關(guān)節(jié)屈伸動作時，會感覺到膝關(guān)節(jié)疼痛、走路不穩(wěn)。哪些人容易發(fā)生髕骨脫位？膝蓋過度活動者：人體上下樓梯以及登山時，髕骨需要承受3倍體重；而在蹲下起身站立時，髕骨受到壓力是體重的8倍。因此經(jīng)常做爬山、跑跳等高載荷屈膝運動的人，更容易患髕骨脫位。這也就是為什么許多職業(yè)運動員都有習(xí)慣性髕骨脫位的問題。曾有過外傷史：膝關(guān)節(jié)曾經(jīng)有過損傷、扭傷。比如韌帶撕裂，髕骨在減少韌帶把持的情況下，就容易出現(xiàn)跑偏。大腿肌肉不足者：膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，若肌肉力量不足或者不平衡導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，會加大髕骨位置跑偏的幾率。髕骨脫位后如何治療？針對首次髕骨脫位的患者大多會選擇保守治療（物理治療，康復(fù)鍛煉，加強股內(nèi)側(cè)肌肌力鍛煉），少部分復(fù)發(fā)性或者習(xí)慣性脫位的患者，就有可能需要進一步評估并進行手術(shù)處理了。不過大家不必過于擔心，醫(yī)生會考慮患者的年齡、軟組織損傷程度如何、康復(fù)后是否還需要進行高強度的膝關(guān)節(jié)活動等因素，最終判斷是否需要進行手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)膝蓋存在較長時間的不適，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院就診。建議膝關(guān)節(jié)時常有疼痛的朋友們盡量避免高強度的爬山、爬樓活動，避免做過多跳躍的動作，合理運動，減少對髕骨的過度沖擊。2021年04月20日2506
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趙道洪副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 大家好，我是關(guān)節(jié)及運動醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生趙道洪。每年的假期，都是很多髕骨脫位患者就診的高峰期；經(jīng)常在看門診的時候，有很多髕骨脫位的患者朋友來找我，有很多共性的問題：我的髕骨脫位是怎么引起的？為什么我又沒有受傷，我的髕骨怎么會脫位呢？需要手術(shù)嗎？手術(shù)是怎么做？”，因為門診時間的原因，不能一一詳細跟每位患者交談。下面我就給大家科普一下有關(guān)髕骨脫位的一些常識，希望對大家有所幫助。1.髕骨為什么會脫位？髕骨，其實就是大家平時說的膝蓋骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，是我們?nèi)梭w最大的籽骨，用手就可以觸摸到，當肌肉放松，關(guān)節(jié)伸直的時候，是可以活動的。髕骨下方就是我們的股骨（大腿骨），股骨遠端形成股骨滑車凹，與髕骨形成髕股關(guān)節(jié)。髕骨的穩(wěn)定主要依靠周圍韌帶、軟組織及股骨滑車凹等維持。正常情況下，膝關(guān)節(jié)在屈曲運動時，髕骨會在股骨滑車凹里面上下移動。當髕骨受到各種異常原因的外力，偏離股骨滑車軌道時，就形成了髕骨脫位。有先天性（內(nèi)因）和后天性（外因）因素。絕大部分髕骨脫位向外側(cè)脫位。髕骨脫位是常見的膝關(guān)節(jié)扭傷的原因之一，外因常常是外傷暴力或扭傷，而內(nèi)因主要是患者本身的先天性因素，比如：高位髕骨，低位髕骨，股骨滑車發(fā)育不良，膝外翻，下肢扭轉(zhuǎn)畸形，內(nèi)側(cè)髕股韌帶薄弱，外側(cè)攣縮等。常見于青少年，尤其是身高偏高，體重偏重，關(guān)節(jié)松馳的女性。 圖1：正常膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu) 圖2：急性髕骨脫位合并骨軟骨骨折 2.髕骨脫位分為哪幾種類型？①急性創(chuàng)傷性髕骨脫位：一般由跌倒扭傷，或直接撞擊暴力等導(dǎo)致，部分患者可清晰感覺髕骨向外脫出去的感覺，大部分髕骨當時就會自動復(fù)位（基層醫(yī)生如果沒有經(jīng)驗的話，常漏診，其實只需要做核磁共振檢查就可完全明確）。傷后膝關(guān)節(jié)往往會出血腫脹，疼痛，甚至活動受限等。圖3：急性髕骨脫位核磁表現(xiàn)：髕骨內(nèi)側(cè)及股骨外髁撞擊征②復(fù)發(fā)性髕骨脫位：一般情況下，大約50%左右的初次髕骨脫位患者保守治療后，因為內(nèi)側(cè)髕股韌帶松馳或未愈合，會再次出現(xiàn)髕骨脫位。脫位超過2次，就屬于復(fù)發(fā)性髕骨脫位。這類患者因為髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶平衡被打破，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)越來越松馳，就會越容易再次脫位。一般發(fā)生第二次脫位后，第三次脫位的概率幾乎100%。③習(xí)慣性髕骨脫位：常常見于6-20歲兒童或青少年，主要表現(xiàn)為每次彎曲膝關(guān)節(jié)時，髕骨就會向外脫位，膝關(guān)節(jié)伸直后髕骨會自然復(fù)位。主要原因為外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮引起。平時可有膝關(guān)節(jié)無力打軟的癥狀。常影響外觀。圖4：習(xí)慣性髕骨脫位：膝關(guān)節(jié)屈曲時髕骨向外脫位。④先天性髕骨脫位常見于兒童，先天性因素所致。屈曲伸直膝關(guān)節(jié)，髕骨始終在外側(cè)，不會復(fù)位。不常見。3 髕骨脫位需要手術(shù)治療嗎？對于初次急性髕骨脫位的患者來說，如果髕骨脫位后沒有造成關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊骨軟骨骨折，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評估，沒有明顯的發(fā)育不良的話，是可以考慮保守治療的，保守治療主要是制動、冰敷，休息3-4周，讓內(nèi)側(cè)韌帶愈合修復(fù)。但還是有50%左右的患者會發(fā)生第二次脫位。對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位來說，發(fā)生再次脫位的幾率為100%，所以目前的共識是手術(shù)治療。具體怎么手術(shù)主要是根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)發(fā)育情況來評估的，通常手術(shù)之前需要明確患者的股骨滑車發(fā)育情況，下肢有無畸形，脛骨結(jié)節(jié)是否外偏等等。大部分患者只需要通過內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建就會恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性。只有少部分患者需要做脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、下移甚至股骨去旋轉(zhuǎn)的手術(shù)。圖5，6：內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建示意圖對于習(xí)慣性髕骨脫位來說，主要的病理因素為外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮，所以手術(shù)主要是以外側(cè)結(jié)構(gòu)的廣泛松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、上移為主（與復(fù)發(fā)性髕骨脫位完全是不一樣的）。如果是骨骺未閉的兒童，主要以軟組織平衡為主。4 不手術(shù)會有哪些危害？急性髕骨脫位往往會合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折，如不治療，會形成游離體，磨損關(guān)節(jié)，加重關(guān)節(jié)軟骨損傷。復(fù)發(fā)性髕骨脫位，如不治療，內(nèi)側(cè)韌帶會越來越松馳，一次比一次更容易脫位?；颊邥菀姿さ?，加重原來損傷。習(xí)慣性髕骨脫位，患兒容易摔倒受傷，外觀異常，影響心理發(fā)育。后期易導(dǎo)致下肢力線畸形，加重髕骨脫位。最后，對眾多髕骨脫位患者，再給一些小建議：1.當膝關(guān)節(jié)扭傷后，如果關(guān)節(jié)腫痛，一定要小心是否有髕骨脫位（尤其是青少年女性），建議到正規(guī)醫(yī)院就診。核磁共振是必選檢查項目。2.如果確診是復(fù)發(fā)性髕骨脫位或習(xí)慣性髕骨脫位，建議到具有運動醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的專科醫(yī)師處就診，就您關(guān)心的相關(guān)話題一一了解清楚后再手術(shù)。3.只要經(jīng)過正規(guī)的有經(jīng)驗?？漆t(yī)生的診治，再加上合理的康復(fù)，重返運動、回歸正常生活是完全可以實現(xiàn)的。2021年04月04日2172
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 醫(yī)生，我的膝蓋為何蹲不下去 楊春喜 博士、副主任醫(yī)師 專家門診：周一下午，周四上午仁濟東院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科小葉是個喜歡健身的女孩，可是做深蹲時膝蓋酸痛，有時還會出現(xiàn)腫脹，甚至咔噠一聲。她聽人說，關(guān)節(jié)缺乏鍛煉就會酸痛。近期疫情快結(jié)束了，她開始了激情似火的健身行動，為了臀部有型，也為了“關(guān)節(jié)健康”，每日有一項深蹲推舉，是她特別重視的項目。一組12下，共三組，據(jù)說是美臀利器。可是，疫前沒鍛煉深蹲時，膝蓋只是微微酸痛。自打做了深蹲推舉后，不到兩個禮拜，出現(xiàn)膝蓋腫脹，無法下蹲，嘗試下蹲時膝蓋前方深處疼痛，不能承力。這是個較典型的髕股關(guān)節(jié)疼痛的癥狀?？梢砸痼x股關(guān)節(jié)痛的病因主要分為結(jié)構(gòu)異常和炎性因素。是近20年來國際上運動醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域研究的熱點問題。是個看似簡單，卻實際很復(fù)雜的一類疾病。那么，非專業(yè)人士如何判斷自己的髕股關(guān)節(jié)是否存在問題，有哪類問題呢？其實，按照年齡，可以簡單推測自己存在哪類髕股關(guān)節(jié)問題。首先，髕骨是哪塊骨頭呢？它是指膝蓋前方，用手觸摸可以活動的那個半個饅頭大的骨頭，它是膝關(guān)節(jié)屈伸應(yīng)力時的力學(xué)支點。表現(xiàn)為當下蹲時，尤其時下蹲過程中或蹲下站起時，膝關(guān)節(jié)的正前方髕骨深部的疼痛，有時用手摸著膝蓋，下蹲時可以感覺到髕骨出現(xiàn)彈跳感，有時可以聽到咔噠一聲。平地行走多沒有不適，上下樓時疼痛，有時上下樓出現(xiàn)困難。青少年，下蹲時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前方疼痛，如果伴有髕骨向外的彈跳感，甚至髕骨向外側(cè)滑移，脫出，那多數(shù)是出現(xiàn)了髕股關(guān)節(jié)半脫位，甚至脫位。這是青少年常見的膝關(guān)節(jié)畸形。主要是因為膝關(guān)節(jié)的骨骼發(fā)育異常，髕骨高位，韌帶松弛等多個因素構(gòu)成的。有些有外傷史，有些沒有外傷史。對于髕骨的半脫位和脫位宜在骨骺愈合后進行手術(shù)治療。一邊盡可能恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能。另外，青少年髕股關(guān)節(jié)疼，還可能是因為髕股關(guān)節(jié)存在較大的滑膜皺襞而引發(fā)的滑膜皺襞癥。通過休息，避免下蹲，吃些藥物或外用藥物得到緩解，或通過關(guān)節(jié)鏡清理滑膜皺襞而治愈。60歲以下的中青年人，出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛往往是長期輕度的髕骨半脫位導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)偏外側(cè)關(guān)節(jié)面的磨損，表現(xiàn)為下蹲時膝關(guān)節(jié)前方偏外側(cè)疼痛，郊游、爬山、深蹲后加重。這類輕度的半脫位，對于有關(guān)節(jié)磨損表現(xiàn)的，可能做微創(chuàng)矯形手術(shù)為宜；沒有磨損跡象的，則注意運動方式的改變就可以緩解。有髕股關(guān)節(jié)疼痛的健身者需要注意：1.跑步時以平地為宜，跑步機不可加坡度；2.避免深蹲或長時間扎馬步；3.深蹲推舉對髕股關(guān)節(jié)影響最大，需要避免；4.踩踏橢圓機有時也會加重髕股關(guān)節(jié)疼痛；5.騎動感單車或自行車騎行時需要將座位調(diào)高至可以伸直膝關(guān)節(jié)，座位過低時髕股關(guān)節(jié)磨損會加重；6.其它需要高速重復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)的動作需減少。60歲以上的中老年人，膝前疼痛、下蹲困難，往往是膝關(guān)節(jié)退變性的骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，并不是單純的髕股關(guān)節(jié)問題。拍個X線片子會發(fā)現(xiàn)骨刺、間隙狹窄、內(nèi)翻等等表現(xiàn)。這時再做髕股關(guān)節(jié)相關(guān)的矯形，多為時已晚。如果關(guān)節(jié)已出現(xiàn)間隙狹窄，日程生活行走、上下樓受影響，吃止痛消炎藥效果不好的；可通過截骨矯形、單髁置換、髕股關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)獲得良好的恢復(fù)。此外，膝關(guān)節(jié)不好的老年人，行走時拄拐杖或登山杖，上下樓時拉一下扶手都可以減輕膝關(guān)節(jié)的負擔。平時，保持每日或每周2-3次的健步走、慢跑的習(xí)慣，不但有益整體健康，對保持膝關(guān)節(jié)良好功能也是有益的。我不推薦做反復(fù)深蹲或是靠墻下蹲的鍛煉?？傊?，髕股關(guān)節(jié)看似一個髕骨在出問題，實際它是復(fù)雜膝關(guān)節(jié)的一個機械、力學(xué)交點。專業(yè)的問題還是交給專業(yè)的人判斷為好。以便根據(jù)不同的病因，所處的不同階段進行針對性的預(yù)防與治療。2020年10月27日2043
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曾忠友主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 武警海警總隊醫(yī)院骨科曾忠友誰的青春不迷茫，誰的髕骨愛受傷“原發(fā)性髕骨脫位”一詞是指人第一次發(fā)生髕骨脫位。在二三十歲年輕和活躍的人群中發(fā)病率最高。據(jù)統(tǒng)計15歲以下青少年原發(fā)性髕骨脫位的年發(fā)病率為43/10萬。因為女性比男性關(guān)節(jié)更加柔軟，所以女性比男性更容易受到影響。女性也有不同的肌肉/體重比，這意味著她們更容易受傷，如前十字韌帶斷裂和髕骨脫位。在原發(fā)性脫位的病例中復(fù)發(fā)性髕骨脫位有15%～45%的發(fā)生率。怎么會忍心傷害我，髕骨為什么會脫位1．股骨滑車因素股骨滑車畸形很少見，但滑車軟骨薄弱在髕骨脫位的患者中時常會遇見。如果股骨滑車發(fā)育不良，形成“滑車空洞”，這將嚴重影響到髕骨的穩(wěn)定性。2．高位髕骨髕骨在髕股關(guān)節(jié)運動的軌跡并不是直線，相反，是存在傾斜、滑動和旋轉(zhuǎn)的。高位髕骨的患者，髕骨進入股骨滑車的時間延遲，在膝關(guān)節(jié)活動過程中髕骨穩(wěn)定性較差，易發(fā)生脫位。3．Q角增大 股四頭肌的拉力方向通常與與髕韌帶呈一Q角（在5-15之間），Q角是股四頭肌牽拉軸線和髕腱線所呈現(xiàn)的正常外翻角，Q角越大，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差，則越容易產(chǎn)生習(xí)慣性脫位。當髕骨完全從滑車（股骨）溝槽脫離時，發(fā)生髕骨脫位，尤其是站立時股骨相對于脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，髕骨移向外側(cè)。 髕骨可以自發(fā)地滑回到原來的位置，或者需要手動將其推回原位?！绑x骨不穩(wěn)定”被用于包括髕骨脫位和半脫位（部分脫位）兩者。你傷害了我，還可能傷害更多當髕骨向外脫位時，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶會造成損傷。一旦內(nèi)側(cè)髕股韌帶出現(xiàn)松馳，更易發(fā)生髕骨脫位或半脫位，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變。不僅如此，還有一些解剖因素可能會導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定;包括下肢力線的變化，例如過度膝外翻，或者髕骨和股骨遠端的結(jié)構(gòu)/幾何形狀，尤其是滑車溝槽發(fā)育較淺，髕骨肌腱附著到脛骨（脛骨結(jié)節(jié)）或連接組織松弛如良性關(guān)節(jié)過度活動癥。給你一張過去的CT，看看髕骨位置的偏離不要誤會，不只是CT才能看出髕骨脫位，那只是為了押韻，當髕骨脫位后，X線可以最快地發(fā)現(xiàn)髕骨脫位（尤其是屈曲30軸位），但如果你想觀察髕骨脫位有沒有更多的傷害，那就需要進行核磁共振（MRI）檢查了，如果醫(yī)生想要具體評估髕骨脫位的情況，則需要進行計算機斷層掃描（CT）三維重建來進行更加仔細的判斷。髕骨脫位X線髕骨脫位MRI：紅色箭頭：脫位中的髕骨；藍色箭頭：股骨滑車髕骨脫位三維重建有人的地方就有江湖有人說這只是一句戲言，但是這句話真的不簡單，如果你們看醫(yī)生們穿著白大衣，帶著眼鏡，斯斯文文的，覺得我們只是嘴上功夫厲害，那你就大錯特錯了，我們手上功夫也很厲害的好不啦。如果你不小心受傷，又暫時沒有影像資料，一位非常有經(jīng)驗的大夫完全可以憑借“手上功夫”做出診斷！就拿髕骨脫位來說，通常會出現(xiàn)髕骨推移實驗，甚至?xí)锌謶衷囼炾栃缘幕颊?，大概像這樣：不要碰我的膝蓋?。?！部分患者還會出現(xiàn)J形征。這時我們就幾乎可以判斷為髕骨脫位了。你還要我怎樣，你突然的脫位就夠我悲傷在髕骨脫位復(fù)位后，人們經(jīng)常接受保守（非手術(shù)）治療，包括物理治療和康復(fù)治療。這可能包括如支具固定限制膝蓋活動、鍛煉、手法治療、電療方式。非手術(shù)治療經(jīng)常是以鍛煉為基礎(chǔ)的，目的是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉骨骼控制，膝蓋或者腳踝通過加強肌肉鍛煉和活動。如果肌肉和軟組織緊張或長度受限，通常為腘繩肌，股四頭肌，腓腸肌或髂脛束/張力筋膜，要進行有針對性的伸展運動。非手術(shù)管理最常由物理治療師進行。我還能怎樣，再嚴重就要用手術(shù)來治傷一些外科醫(yī)生主張對原發(fā)性或更常見的復(fù)發(fā)性髕骨脫位進行手術(shù)干預(yù)。這些外科手術(shù)干預(yù)有三種主要類型：1．調(diào)整髕骨近端軟組織計劃修復(fù)或收緊膝蓋內(nèi)側(cè)（修復(fù)或內(nèi)側(cè)折疊）的囊狀軟組織和腱性組織或重建韌帶結(jié)構(gòu)，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）以抵抗髕骨的橫向移位。如果側(cè)面的囊狀軟組織過緊，可能需要切開（外側(cè)松解）。2．特別是滑車發(fā)育不良（異常解剖）的骨性（骨性）手術(shù)包括外科醫(yī)生在股骨上構(gòu)建凹槽以使髕骨在其內(nèi)移動的滑車成形術(shù)。這也包括股骨或脛骨截骨或脛骨或股骨或結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移使其過度旋轉(zhuǎn)，其中最常見的是髕骨附著部向內(nèi)轉(zhuǎn)移（移動得更向內(nèi)）和向遠側(cè)（向下移動）以糾正遠端的異常髕骨股骨軌跡。3．髕骨遠端調(diào)整改變髕骨附著在脛骨上的位置，這些干預(yù)可以單獨或組合進行。任何手術(shù)干預(yù)的選擇均將受到特定的解剖學(xué)異常和患者主觀影響。2020年05月25日1893
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