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李明主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的髕骨疾患能夠通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)良好解決，也有越來(lái)越多的專(zhuān)科醫(yī)師投入到髕骨相關(guān)疾病的研究中。最近幾年來(lái)院就診的髕骨脫位患者逐年增多，但是存在幾個(gè)問(wèn)題：①患者對(duì)該病理解不深 ②網(wǎng)絡(luò)上的資訊、說(shuō)法五花八門(mén)，良莠不齊。造成患者越看心中的疑慮越多。本文總結(jié)了患者最關(guān)心的九個(gè)問(wèn)題，希望對(duì)大家有所幫助。問(wèn)題1：“髕骨在哪里？”髕骨也叫膝蓋骨，就是我們膝蓋前面很容易摸到，并且可以左右推動(dòng)的那個(gè)圓圓的骨頭（圖1）。戰(zhàn)國(guó)時(shí)孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬(wàn)馬了，可見(jiàn)髕骨對(duì)行走和站立是十分重要的。問(wèn)題2：“我的髕骨為什么會(huì)反復(fù)脫位？”髕骨脫位也分好多種類(lèi)型的，比較好理解的是先天性脫位、外傷性脫位，前者是生來(lái)就是脫位的，始終在脫位的位置上，后者是受到外傷或者高能量損傷后髕骨一下子從本來(lái)的位置上滑脫出去了，當(dāng)然也有可能立刻又自己復(fù)原回來(lái)了（受到肌肉、韌帶的牽拉），或者在醫(yī)生的幫助下用手法給復(fù)回了原位。這兩種往往是小兒骨科和急診科的患者。下面重點(diǎn)說(shuō)的是另外兩種，也是我們本篇文章的兩個(gè)主角：復(fù)發(fā)性脫位——是指髕骨在某一次脫位后，髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)被損壞，變得松弛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)或者屈伸時(shí)反復(fù)出現(xiàn)髕骨脫位的現(xiàn)象，或總是感覺(jué)髕骨這里不穩(wěn)定，像是要脫出去的感覺(jué)。習(xí)慣性脫位——是指髕骨每次活動(dòng)到某一角度或進(jìn)行某個(gè)動(dòng)作時(shí)必然會(huì)發(fā)生脫位。來(lái)我們關(guān)節(jié)外科或者運(yùn)動(dòng)損傷科看病的，往往是這兩種病人。他們都有一個(gè)共同的癥狀，醫(yī)生們叫做髕骨不穩(wěn)。引起髕骨不穩(wěn)的原因有很多，包括：①內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛②高位髕骨③脛骨結(jié)節(jié)外移④全身多發(fā)韌帶松弛⑤股骨滑車(chē)發(fā)育不良⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良⑦外側(cè)髕股韌帶緊張等。當(dāng)然，這些因素的程度決定了髕骨脫位的發(fā)生次數(shù)、頻率，也決定了我們的治療方案。多發(fā)韌帶松弛是髕骨脫位的一個(gè)常見(jiàn)原因。對(duì)照下面幾張圖看看自己，滿分9分。成年人≥4分，兒童≥6分，即可診斷多發(fā)韌帶松弛。圖2：多發(fā)韌帶松弛的Beightton診斷標(biāo)準(zhǔn) 其中最后一張圖指的是膝蓋過(guò)度伸直，反曲。如果你有多發(fā)韌帶松弛，首先恭喜你，你是練習(xí)舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的關(guān)節(jié)由于缺乏良好的韌帶穩(wěn)定性，會(huì)容易受傷和退變。問(wèn)題3：“總是脫位對(duì)我的膝蓋有什么影響？”“可不可以不管它？”髕骨的下表面是軟骨，就是我們吃肉時(shí)所說(shuō)的脆骨，是很光滑的。和髕骨下面相對(duì)的那個(gè)凹槽表面也是軟骨，軟骨和軟骨相接觸、摩擦，是人體關(guān)節(jié)能夠靈活且無(wú)痛的活動(dòng)的解剖基礎(chǔ)。但是你反復(fù)的脫位，要么就是脫位時(shí)候把軟骨磨傷了、甚至有一塊脫落了。要么就是脫位后軟骨不再和軟骨接觸了，而是和硬骨頭接觸。這樣的結(jié)果就是，在一次又一次的脫位過(guò)程中，軟骨不斷的被損傷，直到后來(lái)早早的發(fā)生髕股關(guān)節(jié)炎（再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，這不是寫(xiě)錯(cuò)字，髕股關(guān)節(jié)就是髕骨和股骨的接觸部位，就是髕骨的下表面和股骨的滑車(chē)之間）。出現(xiàn)蹲起、上下樓梯、甚至走路時(shí)候的疼痛。而這種關(guān)節(jié)炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只會(huì)發(fā)展，不會(huì)回到健康狀態(tài)了，軟骨有時(shí)候可以理解成就像我們的牙齒一樣，恒牙這輩子就這一批，掉一個(gè)少一個(gè)。所以你自己說(shuō)，可以不管它嗎？問(wèn)題4：“我受過(guò)傷，當(dāng)時(shí)髕骨脫位過(guò)一次，會(huì)發(fā)展成很?chē)?yán)重嗎？”如果你髕骨周?chē)@些結(jié)構(gòu)本身沒(méi)有異常，只是某次摔倒、車(chē)禍等造成的急性髕骨脫位，那么這次脫位能給你造成這幾點(diǎn)影響①髕骨的軟骨可能損傷了一部分 ②內(nèi)側(cè)髕股韌帶可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再?lài)?yán)重點(diǎn)，這次傷可能造成了髕骨下表面或者股骨滑車(chē)的骨折，在之后的愈合過(guò)程中會(huì)讓他們產(chǎn)生形狀上的變化。如圖3.圖3：關(guān)節(jié)鏡下看髕骨的下表面軟骨磨損、毛躁、軟化，甚至脫落。那么，你可以保守治療，說(shuō)不定因?yàn)槟氵€年輕，軟骨自我修復(fù)了；說(shuō)不定，內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂的不嚴(yán)重，愈合好了松緊度沒(méi)啥變化；說(shuō)不定，痊愈后髕骨啥的形狀還和以前一樣。但是這些都是說(shuō)不定，權(quán)威的研究顯示，急性脫位后保守治療，髕骨再次發(fā)生脫位的幾率是15-44%，也就是大約四分之一到三分之一的人，會(huì)再次脫位。當(dāng)然這里面，大多數(shù)是本身就有發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的，所以我的建議是，如果你的結(jié)構(gòu)有問(wèn)題，這次又是第一次脫位，你應(yīng)該找從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)給你評(píng)估一下，如果你的結(jié)構(gòu)問(wèn)題本身就比較明顯，那就手術(shù)治療，因?yàn)槟愕膹?fù)發(fā)幾率很高，每傷一次就對(duì)關(guān)節(jié)造成一次后果，不如直接積極解決問(wèn)題。如果你的結(jié)構(gòu)問(wèn)題不重，那你可以和沒(méi)有結(jié)構(gòu)問(wèn)題的那些髕骨脫位病人一樣，選擇保守治療，并且在以后的日子里多加注意，說(shuō)不定這輩子都不會(huì)再有第二次了。夢(mèng)想還是要有的，萬(wàn)一實(shí)現(xiàn)了呢。問(wèn)題5：“我已經(jīng)確診為急性髕骨脫位/復(fù)發(fā)性/習(xí)慣性髕骨脫位，可以不手術(shù)嗎？有什么可靠的保守治療的方法？”對(duì)于醫(yī)生建議保守治療和醫(yī)生讓開(kāi)刀但是我就不開(kāi)的患者，給你們的建議是：①脫位后及早復(fù)位是必須的。②復(fù)位后一段時(shí)間內(nèi)，通?？梢允?周或更久，石膏或支具限制膝關(guān)節(jié)屈伸。③如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，引起膝關(guān)節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無(wú)菌條件下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。④疼痛緩解后，每天進(jìn)行4-5組直腿抬高練習(xí)，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進(jìn)行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬(wàn)別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。⑥如果想走路，請(qǐng)拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。⑦也是最重要的，要想以后不復(fù)發(fā)或者少?gòu)?fù)發(fā)，等急性期過(guò)去了，也就是不疼了，一定要好好練習(xí)股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個(gè)你已經(jīng)無(wú)能為力了，剩下的只有靠加強(qiáng)力學(xué)平衡來(lái)阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個(gè)非常好的鍛煉方法，跨臺(tái)階也是個(gè)很好的鍛煉方法。后面會(huì)詳細(xì)給出圖例。⑧脫位后的兩個(gè)月內(nèi)，最好帶髕骨保護(hù)護(hù)具（圖4）。當(dāng)然，我?guī)缀醪幌嘈盼覀兊拇蠖鄶?shù)病人能夠嚴(yán)格按照保守治療方案來(lái)堅(jiān)持，所以，我還是在手術(shù)室等你吧。圖4：髕骨護(hù)具。問(wèn)題6：“有的醫(yī)生建議我手術(shù)了，也有的醫(yī)生說(shuō)可以保守治療，我該怎么辦？”“我已經(jīng)確定需要手術(shù)了，但是不懂什么二聯(lián)、三聯(lián)手術(shù)，我到底該做哪一種手術(shù)方式呢？”這些問(wèn)題是患者很關(guān)心的，我的答案是：跟你的醫(yī)生當(dāng)面溝通吧，要具體情況具體分析，我提倡個(gè)體化治療，還有專(zhuān)業(yè)的事交給專(zhuān)業(yè)的人，一般不會(huì)錯(cuò)。圖11：脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)的示意圖。問(wèn)題7：“做髕骨的這個(gè)手術(shù)有沒(méi)有什么后遺癥或者風(fēng)險(xiǎn)什么的？”“做了手術(shù)之后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”“做完手術(shù)我還能打球/跑步/運(yùn)動(dòng)嗎”關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)手術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，感染、損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)都很小，來(lái)做這個(gè)手術(shù)的也大多數(shù)是年輕人，沒(méi)什么基礎(chǔ)病，所以風(fēng)險(xiǎn)是很小的。關(guān)于后遺癥，如果你在術(shù)前軟骨已經(jīng)有損傷了，那么你以后就會(huì)有軟骨損傷的一些后遺癥，比如活動(dòng)到某個(gè)角度時(shí)候膝關(guān)節(jié)痛，或者陰天下雨關(guān)節(jié)內(nèi)酸痛等。如何保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨不再進(jìn)一步損傷，可參照“日常生活中如何保護(hù)我們的關(guān)節(jié)”。http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm 關(guān)于復(fù)發(fā)，那就看手術(shù)成功不成功了。這個(gè)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)就是不再?gòu)?fù)發(fā)，至少是大大降低了脫位的頻率。關(guān)于以后的運(yùn)動(dòng)，重建了好之后，你以前能做什么活動(dòng)，恢復(fù)好一年之后你依然可以做什么活動(dòng)。不會(huì)比以前差。問(wèn)題8： “做這個(gè)手術(shù)我需要住院幾天？”問(wèn)題9：“做完手術(shù)怎么進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉？多久能走路？”目前，已經(jīng)積累上百例髕骨脫位病例經(jīng)驗(yàn)，屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間約40分鐘，出血約30ml，具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的特點(diǎn)。一般住院3天，術(shù)后第一天可在拐杖和支具保護(hù)下下地行走并出院。術(shù)后康復(fù)是關(guān)鍵，具體康復(fù)方案聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)，康復(fù)動(dòng)作可參照文章 “半月板術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)”。http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm2020年01月11日
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 髕骨脫位分類(lèi)1.復(fù)發(fā)性髕骨脫位 是指由外傷引起的反復(fù)發(fā)作的急性髕骨脫位。 2.先天性髕骨脫位 出生時(shí)便存在的持續(xù)性脫位，又稱(chēng)不可復(fù)性髕骨脫位。髕骨脫位恒定不變，主動(dòng)伸膝無(wú)力，伴有膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮。 3.習(xí)慣性髕骨脫位 習(xí)慣性髕骨脫位多見(jiàn)于兒童，女性多于男性，多數(shù)無(wú)外傷史，大都具有股四頭肌萎縮，每次屈膝過(guò)程皆可引起髕骨脫位。習(xí)慣性髕骨脫位多為先天性膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損，外傷是誘因。膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯的外傷，膝關(guān)節(jié)下蹲或股四頭肌強(qiáng)烈收縮，即可引起脫位。伸膝位髕骨位置可正常，屈膝時(shí)慢慢外移甚至脫出，蹲位脫出最明顯。若施力抗阻髕骨外移，則屈膝受限。 髕骨脫位是什么感覺(jué)呢？ 患者感覺(jué)到膝關(guān)節(jié)突然劇痛，可有脫臼感覺(jué)或無(wú)力。在膝關(guān)節(jié)伸直后髕骨經(jīng)常自行復(fù)位，復(fù)位時(shí)?？陕?tīng)見(jiàn)“卡嗒”聲。繼而膝關(guān)節(jié)腫痛。與半月板撕裂不同的是，髕骨脫位的患者在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，而不是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙可以明顯的觸及腫痛。 首先我們認(rèn)識(shí)一下髕骨：髕骨是人體最大的籽骨，位于 股骨下端前面，在股四頭肌腱內(nèi)。戰(zhàn)國(guó)時(shí)孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬(wàn)馬了，可見(jiàn)髕骨對(duì)行走和站立是十分重要的。 習(xí)慣性髕骨脫位指髕骨在活動(dòng)過(guò)程中脫出股骨滑車(chē)凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習(xí)慣性脫位在運(yùn)動(dòng)損傷中并不十分常見(jiàn)，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時(shí)）、半蹲側(cè)方移位（打籃球防守移步）或膝關(guān)節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關(guān)節(jié)囊松弛、高位髕、膝關(guān)節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。 那么，好好的髕骨為啥會(huì)脫位呢？主要有以下幾個(gè)原因： ①內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛 ②高位髕骨 ③脛骨結(jié)節(jié)外移 ④全身多發(fā)韌帶松弛 ⑤股骨滑車(chē)發(fā)育不良 ⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良 ⑦外側(cè)髕股韌帶緊張 治療： 對(duì)于不想手術(shù)的病人給你們的建議是： ①脫位后及早復(fù)位是必須的。 ②復(fù)位后一段時(shí)間內(nèi)，通?？梢允?周或更久，石膏或支具限制膝關(guān)節(jié)屈伸。 ③如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，引起膝關(guān)節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無(wú)菌條件下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。 ④疼痛緩解后，每天進(jìn)行4-5組直腿抬高練習(xí)，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。 ⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進(jìn)行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬(wàn)別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。 ⑥如果想走路，請(qǐng)拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。 ⑦也是最重要的，要想以后不復(fù)發(fā)或者少?gòu)?fù)發(fā)，等急性期過(guò)去了，也就是不疼了，一定要好好練習(xí)股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個(gè)你已經(jīng)無(wú)能為力了，剩下的只有靠加強(qiáng)力學(xué)平衡來(lái)阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個(gè)非常好的鍛煉方法，跨臺(tái)階也是個(gè)很好的鍛煉方法。 ⑧脫位后的兩個(gè)月內(nèi)，最好帶髕骨保護(hù)護(hù)具 當(dāng)然了，如果無(wú)法嚴(yán)格按照保守治療方案來(lái)堅(jiān)持，或者保守治療無(wú)效，這時(shí)候就需要手術(shù)治療。 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科張民主任門(mén)診時(shí)間：周二上午、周四上午2019年12月23日1868
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梅宇副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 髕骨是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和伸膝力量的重要結(jié)構(gòu)，我們把手放在膝關(guān)節(jié)前方，感覺(jué)到的圓形堅(jiān)硬的結(jié)構(gòu)就是髕骨，在膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中，髕骨和滑車(chē)構(gòu)成的溝槽結(jié)構(gòu)能防止髕骨向側(cè)方脫位。一旦這種平衡被破壞，就會(huì)導(dǎo)致髕骨脫位（Patella dislocation）。直接外力如跪地、膝的髕骨部被踢、被撞等，或者間接外力如膝扭轉(zhuǎn)，膝內(nèi)、外翻等都可能引起髕骨脫位。另外一種情況是髕骨半脫位，髕骨半脫位實(shí)際上只是髕骨與股骨滑車(chē)面的關(guān)系不正常，并不是髕骨完全脫出到股骨滑車(chē)面外，也有是完全脫位復(fù)位后遺留下來(lái)的。髕骨脫位后應(yīng)該怎么治療？對(duì)初次發(fā)生髕骨脫位的患者，在急性期可以考慮保守治療。保守治療包括：手法復(fù)位，關(guān)節(jié)腔穿刺抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并加壓包扎，膝關(guān)節(jié)伸直位固定三周。反復(fù)扭傷導(dǎo)致的髕骨多次脫位，叫做復(fù)發(fā)性髕骨脫位；而每次膝關(guān)節(jié)屈曲髕骨都會(huì)自主向外脫出的叫做習(xí)慣性髕骨脫位，這兩種情況通常需要手術(shù)治療。髕骨脫位的手術(shù)治療方法非常多，常見(jiàn)的有股四頭肌內(nèi)側(cè)頭髕前移植術(shù)，脛骨結(jié)節(jié)髕腱附著點(diǎn)內(nèi)下移位術(shù)，以及髕骨切除術(shù)等，這些傳統(tǒng)術(shù)式糾正脫位來(lái)講比較徹底，但往往創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科發(fā)展以來(lái)，對(duì)這一疾病也出現(xiàn)了很多微創(chuàng)的治療手段，考慮到一些患者的解剖變異不大，希望短時(shí)間康復(fù)、要求皮膚切口美觀的患者，采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮縫合或重建，結(jié)合外側(cè)支持帶松解的手術(shù)也取得了很好的效果，為廣大患者所接受。2011年10月09日11400
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髕骨脫位相關(guān)科普號(hào)
袁林醫(yī)生的科普號(hào)
袁林 副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
骨關(guān)節(jié)外科
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曹?chē)?guó)瑞醫(yī)生的科普號(hào)
曹?chē)?guó)瑞 主治醫(yī)師
河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院
膝關(guān)節(jié)外二科
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陽(yáng)志軍醫(yī)生的科普號(hào)
陽(yáng)志軍 副主任醫(yī)師
南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院
骨科
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