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涂廣寶主治醫(yī)師 開封市人民醫(yī)院 骨科 一、定義髕骨脫位是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，指髕骨（膝蓋前方的類三角形骨）脫離正常的滑車溝位置，多向外側(cè)移位的情況，尤其是運動和扭轉(zhuǎn)動作中出現(xiàn)，對股骨滑車和髕骨的軟骨造成重大損傷。二.常見原因1.先天性因素：股骨滑車溝較淺，高位髕骨，骨骼結(jié)構(gòu)異常、韌帶松弛等。2.外傷：運動時急轉(zhuǎn)、跳躍落地不穩(wěn)、直接撞擊膝蓋。3.肌力失衡：髕骨外側(cè)支持帶較緊，股外側(cè)肌過于強壯，股內(nèi)側(cè)肌力量減弱，導(dǎo)致髕骨被向外牽拉。4.其他：有報道認(rèn)為青春期女性分泌激素會促進韌帶松弛，反復(fù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷（如舞蹈、足球等運動）。三.典型癥狀1.急性脫位：膝蓋突然劇痛、腫脹（關(guān)節(jié)積血）。髕骨明顯移位，患者感覺膝蓋脫位或者卡住，可能自行復(fù)位或需手法推回。2.慢性不穩(wěn)：反復(fù)脫位或半脫位（髕骨未完全脫離）。上下樓梯、下蹲時膝蓋打軟、恐懼感。四.診斷方法1.詢問患者病史2.體格檢查：髕骨恐懼試驗，將髕骨向外推動，患者有恐懼感覺，感覺髕骨要從膝關(guān)節(jié)脫出來；檢查髕骨活動度、穩(wěn)定性及壓痛位置。3.影像學(xué)：X光：髕骨軸位片評估髕骨的傾斜和滑車溝的深淺。MRI：觀察韌帶、軟骨等軟組織損傷，如髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂，外側(cè)滑車溝及髕骨軟骨的損傷。五.治療方式1.急性期處理：手法復(fù)位后，用支具或石膏固定膝關(guān)節(jié)2-4周。冰敷、抬高患肢，藥物緩解疼痛和腫脹。2.保守治療適合首次脫位，無髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常者?？祻?fù)訓(xùn)練：強化股內(nèi)側(cè)?。ㄈ缰蓖忍Ц撸?、拉伸外側(cè)肌群，使用髕骨穩(wěn)定護具。3.手術(shù)治療：適用于髕骨習(xí)慣性脫位，或者髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常且出現(xiàn)髕骨脫位的患者。A.未成年患者手術(shù)方式外側(cè)支持帶的減壓，內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮，因為患者未成年，不鉆骨道，避免損傷骨骺，影響發(fā)育，創(chuàng)傷較小，效果滿意。B.成年患者的手術(shù)方式對于脛骨結(jié)節(jié)中心點至髁間凹的距離為15-19mm,采用髕骨二聯(lián)手術(shù)；大于或者等于19mm采用髕骨三聯(lián)手術(shù)。a.髕骨二聯(lián)手術(shù)因為髕骨外側(cè)支持帶緊繃，需要在關(guān)節(jié)鏡下將髕骨外側(cè)外側(cè)松解，但是單純松解松解外側(cè)支持帶還是不能達到髕骨復(fù)位的效果，還需要做內(nèi)側(cè)支持帶松重建，國外內(nèi)側(cè)支持帶的重建取全部的腓骨長肌腱，國內(nèi)予以改良，一般取腳踝外側(cè)腓骨長肌腱前半部分，對腳踝的功能基本沒有影響。b.髕骨三聯(lián)手術(shù)有少部分患者僅做髕骨二聯(lián)手術(shù)仍不能獲得良好的效果。這些患者脛骨結(jié)節(jié)明顯的外移，脛骨結(jié)節(jié)的中心距離滑車溝的垂直距離超過19mm。這些患者在做髕骨二聯(lián)手術(shù)的基礎(chǔ)上，需要根據(jù)測量的股骨滑車溝至脛骨結(jié)節(jié)中心垂直距離，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移位后固定，稱之為髕骨三聯(lián)手術(shù)。六.預(yù)防與保健大腿肌肉訓(xùn)練和協(xié)調(diào)：直腿抬高訓(xùn)練，加強大腿內(nèi)側(cè)肌肉的訓(xùn)練，按摩大腿外側(cè)肌肉，避免外側(cè)肌肉的緊繃。運動防護：運動前熱身，佩戴護膝，避免突然轉(zhuǎn)向動作。日常管理：控制體重，避免過度負(fù)重活動。04月27日
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姚魯田副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科 八年前摔傷導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)撕脫骨折，行保守治療，效果不佳，形成髕骨半脫位，CT影像可以看到內(nèi)側(cè)撕脫骨塊。屈膝時可以看到髕骨移向外側(cè)，伸直時復(fù)位，診斷為髕骨習(xí)慣性脫位。關(guān)節(jié)鏡下探查可以看到髕骨軟骨嚴(yán)重磨損，滑車溝與髕骨不匹配。經(jīng)微創(chuàng)切口完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶重建，外側(cè)支持帶部分松解，取出陳舊撕脫骨塊。關(guān)節(jié)鏡下可看到滑車溝和髕骨下表面恢復(fù)匹配關(guān)系，屈伸膝時髕骨不再外移，期待患者順利康復(fù)！03月23日45
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陽志軍副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 大家好，今天咱們來科普一下髕骨脫位相關(guān)知識。髕骨脫位常發(fā)生于9~16歲兒童及青少年，髕骨及膝蓋骨正常位于膝部正前方，外傷長至髕骨內(nèi)側(cè)韌帶撕裂，從而導(dǎo)致膝蓋骨向外滑脫，常伴有髕骨撕脫性骨折或骨軟骨損傷。若膝蓋骨初次脫位，可予以手法整復(fù)、石膏固定或佩戴膝關(guān)節(jié)可活動外支具制動，4~6周后逐漸進行雙膝夾球等功能康復(fù)鍛煉。若膝蓋骨出現(xiàn)多次脫位或初次脫位合并撕脫性骨折或骨軟骨骨折，需到正規(guī)醫(yī)院骨科?？凭驮\，予以術(shù)前詳細(xì)評估，并采取相應(yīng)的手術(shù)治療方案。03月13日73
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孫魯寧主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 髕骨脫位（patelladislocation）是指髕骨由于多種因素脫離正常的運動軌跡向外側(cè)脫位，是最常見的急性膝關(guān)節(jié)損傷之一，占急性膝關(guān)節(jié)損傷的3%，常見于兒童和青少年。在過去的幾十年，由于參加體育運動的人數(shù)越來越多，導(dǎo)致髕骨脫位的發(fā)病率越來越高，每100,000人中就有5.8～77.8個人患有髕骨脫位，且女性較男性的發(fā)病率更高。髕骨脫位的病因眾多，通常與骨性異?；蜍浗M織病變有關(guān)。骨性異常1.高位髕骨（patellaalta）：指由于髕韌帶長度過長（＞52mm)導(dǎo)致髕骨在矢狀面的垂直高度增加，是一種先天性的異常。高位髕骨是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的高危因素，在屈膝早期階段，髕骨進入股骨滑車溝延遲，與股骨滑車的接觸面減少，骨性穩(wěn)定作用減弱，容易發(fā)生脫位。Caton指數(shù)＞1.2可協(xié)助診斷。2.低位髕骨（patellainfera）：指髕骨在矢狀面的垂直高度降低，大多數(shù)為獲得性，可以由外傷導(dǎo)致，也與不恰當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)。根據(jù)病因，低位髕骨可分為：先天性、創(chuàng)傷性、制動性、麻痹性和醫(yī)源性。Caton?0.6，Insall＜0.8可明確診斷。3.滑車發(fā)育不良：指患者的股骨滑車沒有發(fā)育成正常的凹面的解剖形狀，而是成為平坦的甚至是凸起的形狀?；颊叩墓晒腔嚋系赘叨犬惓?，在滑車近端形成骨性凸起，突出于股骨干前方皮質(zhì)，導(dǎo)致髕骨不得不越過滑車近端的骨性凸起才能進入滑車，從而導(dǎo)致髕骨脫位。20世紀(jì)90年代，H.Dejour首次提出采用膝關(guān)節(jié)純側(cè)位X線片評估滑車發(fā)育不良的方法，將滑車發(fā)育不良分成4型。A型：純側(cè)位片僅有交叉征，軸位片可見滑車較正常平坦。B型：純側(cè)位片可見交叉征和突起征，軸位片可見滑車外側(cè)面凸起或平坦。C型：純側(cè)位片同時可見交叉征和雙線征，但沒有突起征。軸位片可見滑車外側(cè)面凸起，內(nèi)側(cè)面發(fā)育不良。D型：純側(cè)位片同時可見交叉征、雙線征和突起征，軸位片可見滑車外側(cè)面突起，內(nèi)側(cè)滑車發(fā)育不良，甚至形成“懸崖征”（cliffsign）。4.脛骨結(jié)節(jié)過度外偏：目前脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（tibialtubercle-trochleargroovedistance，TT-TG）通常在膝關(guān)節(jié)伸直位進行CT掃描測量，第一個掃描層面通常為通過股骨滑車關(guān)節(jié)軟骨的首個掃描平面，第二個層面通過脛骨結(jié)節(jié)的近端。TT-TG的正常參考值為＜12mm，TT-TG＞20mm的患者，可在MPFL重建術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。軟組織病變1.多韌帶松弛癥：多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥（generalizedlaxity）和膝關(guān)節(jié)局部松弛癥（localizedjointlaxity）是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的常見易患因素之一。Beighton診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿分9分，成年人≥4分，兒童?6分即可診斷多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥。2.髕內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷：內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（medialpatellofemoralligament，MPFL）是限制髕骨外移的一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是髕骨穩(wěn)定的最重要的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。MPFL斷裂后不僅會導(dǎo)致髕骨外移的顯著增加，同時還將增大股骨滑車外側(cè)面的壓力，導(dǎo)致膝前痛、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。根據(jù)遺傳病因?qū)W，髕骨脫位可分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位和先天性髕骨脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位：復(fù)發(fā)性髕骨脫位是由于急性髕骨脫位發(fā)展而來，常常伴隨內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶損傷，并可能伴有髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨或股骨外髁骨軟骨骨折，通?？勺孕袕?fù)位。多數(shù)患者自訴在受傷時有“髕骨錯位感”，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域壓痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血腫以及髕骨外推恐懼試驗陽性。習(xí)慣性髕骨脫位：習(xí)慣性髕骨脫位又稱隨意性髕骨脫位。表現(xiàn)為每次屈膝時均發(fā)生髕骨脫位，完全伸膝時復(fù)位，患者通常沒有疼痛主訴。其發(fā)病機制是由于股四頭肌的短縮，因此若手法強行限制髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)的屈曲會受限。在習(xí)慣性髕骨脫位的患者中，常合并膝外翻（valgus）、股骨滑車發(fā)育不良（trochleardysplasia）、伸膝裝置短縮、脛骨結(jié)節(jié)外偏（tibialtuberclelateralization）、股骨和脛骨扭轉(zhuǎn)畸形（femoralandtibialtorsionaldeformity）等。固定性髕骨脫位：固定性髕骨脫位包括先天性髕骨脫位以及由外傷導(dǎo)致的急性髕骨脫位發(fā)展而來。前者是出生時即出現(xiàn)的髕骨脫位（通常在10歲以前發(fā)現(xiàn)）；后者是因外傷導(dǎo)致髕內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全失去穩(wěn)定功能。固定性髕骨脫位的患者，無論膝關(guān)節(jié)是伸直還是屈曲，髕骨始終處于脫位狀態(tài)且不能復(fù)位。與習(xí)慣性髕骨脫位相比，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者往往有明顯的外傷史，習(xí)慣性髕骨脫位的患者可能伴隨先天性的骨性異常以及軟組織病變。復(fù)發(fā)性髕骨脫位可通過保守治療恢復(fù)髕骨穩(wěn)定性，但二次損傷可能導(dǎo)致髕骨再次脫位，每次均可通過手法復(fù)位；而習(xí)慣性髕骨脫位可在每次屈膝時出現(xiàn)，僅在完全伸膝時可復(fù)位，強行手法復(fù)位可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限。因此在臨床診斷時，需詳細(xì)詢問病人的病史，并結(jié)合查體謹(jǐn)慎辨別兩種髕骨脫位。髕骨脫位的治療方案可分為保守治療和手術(shù)治療。對于初發(fā)的急性髕骨脫位，可采取保守治療?；颊咄ㄟ^3周的鉸鏈?zhǔn)缴熘蔽恢Ь吖潭?，配合理療和藥物治療可緩解腫脹和疼痛，3周后可在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練：ROM訓(xùn)練恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、VMO強化訓(xùn)練和核心肌群訓(xùn)練增強髕骨穩(wěn)定性以及髂脛束拉伸訓(xùn)練減少髕骨外側(cè)牽拉力。6周后門診復(fù)查，若保守治療無效，無法維持復(fù)位或反復(fù)脫位者則建議手術(shù)治療。手術(shù)治療要根據(jù)患者存在的主要病理因素設(shè)計手術(shù)方案，即使是同一種脫位類型，在不同患者可能會接受不同的手術(shù)方案。手術(shù)方案包括兩大類。一是近端力線矯正術(shù)，二是遠(yuǎn)端力線矯正術(shù)。近端力線矯正術(shù)包括：股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、滑車成形術(shù)、外側(cè)支持帶松解或延長術(shù)以及MPFL重建術(shù)等；遠(yuǎn)端力線矯正術(shù)包括脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、髕腱外側(cè)半內(nèi)移術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)等。多數(shù)髕骨脫位患者需要接受MPFL重建術(shù)?？蛇x擇不同的移植物代替原本的MPFL，自體移植物包括自體半腱肌腱、股薄肌腱、內(nèi)收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束及闊筋膜等，異體移植物包括異體骨-髕腱復(fù)合體、異體脛前肌腱或半腱肌腱等，或人工韌帶。臨床多選用自體半腱肌腱作為移植物。髕骨脫位是臨床青少年人群較為常見的膝關(guān)節(jié)疾病，明確其分型對于治療方案的選擇和治療效果至關(guān)重要。在手術(shù)治療前要認(rèn)真、個體化地分析導(dǎo)致患者髕骨脫位的病理因素。手術(shù)治療要圍繞引起患者髕骨脫位的主要病理因素設(shè)計手術(shù)方案，同一類型的髕骨脫位也可能通過不同術(shù)式解決。2024年12月27日71
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髕骨脫位是好發(fā)于年輕女性，年發(fā)病數(shù)為23.2/10萬人，其中14-18歲為147.7/10萬人，占膝關(guān)節(jié)損傷2%-3%，影響著許多人的日常生活和運動表現(xiàn)。11.什么是髕骨脫位髕骨是膝關(guān)節(jié)前部的一個小骨頭，主要作用是增加膝關(guān)節(jié)伸直時的力量并保護膝關(guān)節(jié)。髕骨脫位指的是髕骨從其正常位置(股骨滑車溝)滑出的情況。2.髕骨脫位的原因髕骨脫位通常由直接外傷或突然方向改變時膝關(guān)節(jié)的扭傷引起，特別是小腿外旋、大腿外旋的時候。此外，一些人可能因為解剖結(jié)構(gòu)異常(如高位髕骨、股髕韌帶松弛、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)過度外偏、髕骨過度外傾)而更容易發(fā)生髕骨脫位。3.髕骨脫位的癥狀①突發(fā)性膝關(guān)節(jié)疼痛，多伴有外傷②膝關(guān)節(jié)腫脹③膝關(guān)節(jié)活動受限，不能完全伸直或屈曲④膝蓋有明顯的不正常外形，比如髕骨明顯偏離中心位置4.影像學(xué)檢查傳統(tǒng)X線平片在髕骨脫位的診斷中有較高價值，能觀察髕骨向外側(cè)脫位、軟骨下骨骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等,同時可測量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移位值和髕骨適合角等,可在一定程度上反映膝關(guān)節(jié)功能情況,但會出現(xiàn)影像重疊和扭曲失真等，導(dǎo)致診斷敏感度較低。核磁共振MRI可清楚顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶的損傷，以髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL損傷最常見。5.預(yù)防措施①加強大腿前側(cè)肌肉(股四頭肌)的力量，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②增強腿部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。③運動前充分熱身，避免突然的、劇烈的運動。6.治療原則對于第一次髕骨脫位(創(chuàng)傷性急性髕骨脫位)，或不愿意接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可以采取保守治療。文獻報告，急性髕骨脫位的患者發(fā)生再次脫位的比率約為50%，仍有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)能夠愈合。所以，對于急性髕骨脫位，首選的治療方案仍為保守治療，盡可能恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)并促進愈合。而對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，可以進行手術(shù)治療。7.初次脫位急性期保守治療治療原則遵循RICE原則(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、壓迫和抬高患肢，同時還需要進行穩(wěn)定髕骨的輔助治療措施。8.保守治療保守治療的目的是減輕癥狀，通過穩(wěn)定髕骨，能夠盡可能縮短髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的愈合時間;促進膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的斜頭。（1）冰敷傷后48小時內(nèi)持續(xù)冰敷。傷后3-4周內(nèi)進行功能鍛煉后仍然可以進行冰敷，以減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。（2）膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)如果傷后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，影響屈膝活動，可以進行關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后，再進行加壓包扎，緩解關(guān)節(jié)腫脹。逐步開始進行適當(dāng)?shù)那煜リP(guān)節(jié)鍛煉，可增加膝關(guān)節(jié)活動度。（3）穩(wěn)定髕骨傷后患者可以佩戴髕骨穩(wěn)定支具或護膝、扶拐，在患者能夠接受的程度下鍛煉負(fù)重行走。（4）肌肉力量鍛煉傷后的康復(fù)重點是加強股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)鍛煉。由于股四頭肌的股內(nèi)側(cè)肌斜頭是穩(wěn)定髕骨的重要的動力學(xué)因素，可以進行物理治療(如生物電刺激)，以促進肌肉力量恢復(fù)，改善髕骨的穩(wěn)定性。9.手術(shù)治療對于存在髕骨脫位的易患因素，例如扭轉(zhuǎn)畸形、高位髕骨、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外偏等情況，單純的保守治療后仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，需要考慮進行手術(shù)治療。目前較為有效的手術(shù)治療方法是進行髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL重建，目前多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點。同時，根據(jù)患者的髕骨軌跡和存在的骨性發(fā)育不良，決定是否需要矯正骨性發(fā)育不良?？傊瑢τ诩毙詣?chuàng)傷性髕骨脫位的治療原則是保守治療，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，穩(wěn)定髕骨，恢復(fù)肌肉力量。對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，則建議進行手術(shù)治療。2024年09月19日1407
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胡艷昭副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 髕骨脫位必須手術(shù)嗎髕骨脫位是臨床中常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷，發(fā)生髕骨脫位之后要不要手術(shù)，要根據(jù)患者自身情況決定。首先，要分清楚是哪種類型的髕骨脫位。如果是初次脫位，髕骨能夠復(fù)位，而且關(guān)節(jié)腔內(nèi)沒有掉下來的關(guān)節(jié)軟骨碎片，患者沒有X形腿、股骨滑車等骨質(zhì)發(fā)育異常，再脫位風(fēng)險比較低，這樣的病例我們往往認(rèn)為，不一定非要手術(shù)，可以接受保守治療。通常通過兩到三周的，支具伸直位的制動，然后逐漸開始康復(fù)訓(xùn)練，如果不再發(fā)生脫位的話，就可以繼續(xù)觀察。而對于復(fù)發(fā)性的髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)在接近伸直時恐懼感，跌倒感，反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)無力；還有就是習(xí)慣性的脫位，只要一屈膝，髕骨就立刻發(fā)生脫位；還有一些固定性的脫位，這種髕骨始終處在脫位狀態(tài)，對于這樣的病例，我們建議接受手術(shù)治療。2024年07月14日257
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郭來威主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 近期門診多例13歲左右患者踢足球或運動時扭傷導(dǎo)致髕骨脫位合并軟骨撕裂，行關(guān)節(jié)鏡下軟骨復(fù)位固定+髕骨穩(wěn)定術(shù)，術(shù)后循序康復(fù)鍛煉有效避免再脫位及再損傷。在此特提醒各位小童鞋和家長朋友，測評考試及各類體育考核在即，運動時務(wù)必小心以免受傷影響學(xué)習(xí)及考試。如果您的孩子年齡在12～16歲間，運動時不慎扭傷[發(fā)抖]，突發(fā)關(guān)節(jié)錯位感、閃腿感、彈響、卡頓感等，務(wù)必高度警惕髕骨脫位可能，必要時及時就診和治療，避免延誤病情或造成嚴(yán)重?fù)p傷！2024年04月17日126
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孫友強主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 一名青少年在體育運動中做轉(zhuǎn)向加速動作時，突然聽見膝蓋里“砰”的一聲響，隨即摔倒在地，膝蓋腫痛不能走路，當(dāng)時感覺膝蓋有種錯動感。一般這種情況，大家會考慮什么呢？是不是想到的是交叉韌帶或者半月板損傷，其實并不全是，有可能存在一定比例的髕骨脫位情況。髕骨脫位（圖1）是一種髕骨病理性脫離髕股關(guān)節(jié)的疾病，常見于青少年，發(fā)病率6~29/100000，尤其好發(fā)于肥胖人群和青少年女性運動員。根據(jù)發(fā)病機制可以將髕骨脫位分為外傷性髕骨脫位、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位、持續(xù)性髕骨脫位等。其中復(fù)發(fā)性髕骨脫位是指在第一次髕骨脫位后再次發(fā)生1次以上的脫位。通常髕骨可自行復(fù)位，但是由于發(fā)生脫位，髕股韌帶損傷，髕骨會存在不穩(wěn)，因而可能發(fā)生多次脫位情況。?造成髕骨脫位的原因有很多，包括先天性的因素如自身股骨、脛骨及髕骨發(fā)育異常等，以及后天的外力因素：直接創(chuàng)傷或間接扭傷等，如直接撞擊膝蓋或急停后扭轉(zhuǎn)膝蓋等動作。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MedialPatellofemoralLigament,MPFL）是膝關(guān)節(jié)從0°~30°屈曲時避免發(fā)生髕骨外脫位的最主要約束力量，提供了高達60%的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。MPFL撕裂發(fā)生在90%急性髕骨脫位和100%的復(fù)發(fā)性髕骨脫位中(圖2)。由于保守治療具有高達47%的術(shù)后復(fù)發(fā)脫位率，故近年運動醫(yī)學(xué)科醫(yī)生通常采用MPFL重建手術(shù)來治療髕骨脫位。研究表明MPFL重建手術(shù)在防止術(shù)后髕骨脫位的成功率上高達97%。MPFL重建的手術(shù)指征包括：保守治療失敗后復(fù)發(fā)性髕骨脫位或初次髕骨脫位伴骨軟骨損傷的患者。我們四骨科（運動醫(yī)學(xué)）已經(jīng)開展MPFL重建手術(shù)，該手術(shù)采用微創(chuàng)的辦法，幫助患者重建內(nèi)側(cè)MPFL韌帶，恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性，保障膝關(guān)節(jié)功能。MPFL重建手術(shù)（圖3）方法如下：半取自體半腱?。ㄩL度一般22~28cm，直徑約6mm），鎖邊縫合后；在髕骨內(nèi)側(cè)緣1/3處鉆骨道（直徑約3.5~4.5mm），髕骨骨道不宜過長，能到1/2髕骨橫軸即可；然后在股骨內(nèi)髁鉆取股骨骨道（直徑約5~6mm），將編織好的半腱肌移植物穿過髕骨骨道，在屈膝30°~60°下，將肌腱反折并拉緊后固定在股骨骨道中（7×25mm擠壓釘固定）。?術(shù)后康復(fù)：患者術(shù)后不需要石膏固定，只需使用膝關(guān)節(jié)支具保護6周；術(shù)后第2~3天即可扶雙拐下地部分負(fù)重，經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練后，患者可以重返運動。圖4是一例典型的髕骨脫位MPFL重建術(shù)后的CT及MRI資料.?髕骨脫位是一種常見于青少年的運動損傷疾病。臨床經(jīng)驗表明，初次髕骨脫位及復(fù)發(fā)性髕骨脫位均可行MPFL重建手術(shù)治療，患者術(shù)后可獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會再有髕骨外推恐懼感，即使是嚴(yán)重的病例或者翻修手術(shù)也是如此，該手術(shù)防止再脫位成功率高，術(shù)后患者滿意度好。提醒廣大青少年朋友，如果扭傷膝蓋，千萬別忽略了髕骨脫位的可能！當(dāng)發(fā)生髕骨脫位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶通常會發(fā)生撕裂，如果不及時處理，將錯過好的治療時機，造成反復(fù)脫位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎癥狀提前到來。所以，當(dāng)青少年膝關(guān)節(jié)扭傷懷疑髕骨脫位時，請及時去往運動醫(yī)學(xué)科就診，準(zhǔn)確的診斷和病情評估非常重要，以免延誤病情，錯過治療時機，最終影響您的生活和運動質(zhì)量。保護好您的膝蓋，讓我們一起享受運動的快樂吧！孫友強，醫(yī)學(xué)博士，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷中心四骨科（運動醫(yī)學(xué)科）主治醫(yī)師。致力于微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療髖、膝、肩、踝關(guān)節(jié)等運動損傷疾?。簧瞄L髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷、半月板損傷、髕骨脫位、肩袖損傷、肩周炎、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷疾病的微創(chuàng)診治；現(xiàn)任廣東省醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學(xué)分會委員、廣東省臨床醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)學(xué)分會委員；2016年曾受國家公派澳大利亞西澳大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)1年余；2022年曾在北京大學(xué)第三醫(yī)院及深圳大學(xué)第一醫(yī)院進修髖、膝、肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；堅持研究中西醫(yī)結(jié)合新方法治療運動損傷疾病、股骨頭壞死等骨科難治病，目前主持省部級課題4項，發(fā)表SCI及核心期刊論文20余篇，多次在國內(nèi)外骨科學(xué)術(shù)會議上發(fā)言；出診時間：周四上午（運動醫(yī)學(xué)門診）、周五上午（運動醫(yī)學(xué)門診、髖關(guān)節(jié)病門診），門診樓六樓骨科1號診室。2023年12月27日54
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2023年12月11日66
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王永健副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學(xué)科 1.髕骨脫位的診斷。髕骨脫位往往是一過性的，也就是說髕骨外側(cè)脫位后，多數(shù)情況下，瞬間就復(fù)位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏診該病，運動醫(yī)學(xué)大夫?qū)τ谠摬「訉I(yè)，最好的檢查手段是盡快拍攝膝關(guān)節(jié)核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多間接影像來幫助大夫確定髕骨脫位的診斷，以及準(zhǔn)確判斷髕骨脫位的嚴(yán)重程度。2.是否需要手術(shù)？最可靠的方法是請專業(yè)的運動醫(yī)學(xué)大夫來具體判斷，不能一概而論。專業(yè)大夫需要根據(jù)核磁共振的片子和手查的情況來具體判斷是否可以暫時采取保守治療，但是患者需要了解的是保守治療后，多數(shù)患者還會再次脫位，越年輕的患者，對運動要求越高的患者，復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險越高。3.哪些患者必須手術(shù)？髕骨外側(cè)脫位后，內(nèi)側(cè)髕股韌帶必然會撕裂，如果不做手術(shù)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶雖然可以愈合，但是比原裝的韌帶會松弛一些，因此有復(fù)發(fā)髕骨脫位的風(fēng)險，手術(shù)的目的就是要縫合修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，從而避免髕骨再次脫位，對于一部分首次髕骨脫位患者，因為內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂嚴(yán)重，是不能保守治療的，而必須盡快手術(shù)修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶；其次，髕骨脫位時可能會同時合并髕骨的骨軟骨骨折或者股骨外髁的骨軟骨骨折，盡快手術(shù)將移位的骨軟骨骨折復(fù)位固定，無疑是最好的選擇。4.做什么樣的手術(shù)？多數(shù)情況下，需要從患者的大腿后內(nèi)側(cè)取一根肌腱來重建損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，術(shù)中需要用到可吸收的螺釘來固定該肌腱。5.手術(shù)目的是什么？避免髕骨再次脫位。6.手術(shù)的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因為髕骨脫位患者多數(shù)是青少年女性，手術(shù)會在膝蓋上留下3~4個手術(shù)刀口，對于瘢痕體質(zhì)的患者，術(shù)后切口瘢痕會更加明顯。7.如果不做手術(shù)，采取保守治療，是否需要支具固定？我個人認(rèn)為：使用支具固定膝關(guān)節(jié)并不能減少以后髕骨再脫位的風(fēng)險，佩戴支具顯而易見的缺點是會導(dǎo)致大腿肌肉費用性萎縮，個人建議髕骨脫位患者并不需要佩戴支具，最重要的處理是傷后應(yīng)該立即冰敷，越早越好，但是實際上現(xiàn)場往往沒有條件立刻冰敷，仍然建議頭三天以冰敷為主，原因是72小時之內(nèi)，還是出血期，冰敷目的就是減少出血，而出血的多少直接關(guān)系到康復(fù)的快慢，早期冰敷之后就需要時間慢慢恢復(fù)，基本原則就是“能干啥干啥“，72小時之后可以嘗試熱敷，但是實際上熱敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手術(shù)治療后，多久能夠上學(xué)或者上班？答案是因人而異，因為個體差異和傷情的不同，每個人恢復(fù)快慢有很大差異，是否能上學(xué)或者上班，還是要問患者自己，患者自己覺得可以了，就可以，可以先讓患者在家恢復(fù)一些日常活動試試。9.如何才能避免再次脫位？扭轉(zhuǎn)身體的動作比較容易導(dǎo)致髕骨脫位，所以首次脫位后，如果不做手術(shù)，則應(yīng)該避免劇烈運動，特別是有身體接觸的運動，避免身體扭轉(zhuǎn)的動作，直線的運動，比如跑步等，是可以進行的。另外，加強大腿前方肌肉力量的練習(xí)也有助于減少脫位的風(fēng)險，大腿前方的肌肉醫(yī)學(xué)上稱為“股四頭肌“，我們最容易想到的練習(xí)股四頭肌的方法是扛杠鈴蹲起或者靜蹲扎馬步，但是這種屈膝練習(xí)太多反而容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，所以我們更提倡用力伸直膝關(guān)節(jié)的大腿繃勁練習(xí)，直膝的大腿肌肉練習(xí)，不僅可以練習(xí)大腿肌肉力量，同時可以減少髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，相對比較安全。佩戴護膝可以減少髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險，大包圍的護膝即可，日常生活不建議常規(guī)佩戴護膝，原因一是必要性不大，二是長時間佩戴護膝有可能導(dǎo)致大腿肌肉萎縮，參加體育運動時，比如上體育課時，短時間佩戴護膝是可以的。2023年10月15日626
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