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髕骨脫位

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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科髕骨脫位是青少年常見的運(yùn)動(dòng)損傷，患者表現(xiàn)為反復(fù)的髕骨向外側(cè)脫位，嚴(yán)重影響患者的日常生活和體育活動(dòng)。? ???一、髕骨脫位的臨床分型一般分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位和固定性髕骨脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位為髕骨脫位主要類型，后兩者比較少見。 ???習(xí)慣性髕骨脫位的特點(diǎn)是屈膝位脫位和每次屈膝都會(huì)脫位，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的特點(diǎn)是偶發(fā)性脫位，脫位多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)近伸直位。這兩種脫位的治療理念不同：?復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要致病因素是內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，因此 MPFL 重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的核心手段；習(xí)慣性髕骨脫位的病因是攣縮，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮?，所以松解和伸膝裝置延長(zhǎng)是治療習(xí)慣性髕骨脫位的核心手段。? ???二、髕骨脫位的治療方案 ???1、MPFL 重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的核心手段。MPFL 重建最常用的移植物為自體腘繩肌腱，其次為異體肌腱、人工韌帶等。各種手術(shù)技術(shù)的差異并不大，?髕骨側(cè)多選擇雙錨釘或雙隧道技術(shù)，定位在髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)和內(nèi)上角，股骨側(cè)定位可以分為解剖定位法和透視輔助定位法，解剖定位需要切開尋找內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁，?以兩者中點(diǎn)作為重建 MPFL 的股骨隧道中心。?透視輔助定位法透視膝關(guān)節(jié)純側(cè)位，根據(jù)股骨后方皮質(zhì)、股骨后髁和 Blumensaat 線確定股骨端的隧道位置。?推薦使用術(shù)中透視輔助定位的技術(shù)確定股骨隧道的位置。 ???2、習(xí)慣性髕骨脫位的病因是“攣縮”，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮。?所以松解和伸膝裝置延長(zhǎng)是治療習(xí)慣性髕骨脫位的核心手段。 ????三、具體手術(shù)操作。 ???常用的手術(shù)操作包括外側(cè)軟組織廣泛松解、脛骨結(jié)節(jié)移位（近端移位或者內(nèi)側(cè)移位等）、股骨遠(yuǎn)端截骨和MPFL重建等。對(duì)于普通的髕骨脫位，MPFL重建可解決大部分問題，多數(shù)髕骨脫位行MPFL重建即可預(yù)防復(fù)發(fā)。 ???對(duì)于初次髕骨脫位多數(shù)可選擇先保守治療，而復(fù)發(fā)性髕骨脫位和習(xí)慣性髕骨脫位均需手術(shù)治療。 ???以下簡(jiǎn)單介紹MPFL重建步驟。 ???MPFL重建已成為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的基本手術(shù)之一。髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位是MPFL重建的手術(shù)指征。麻醉下，在膝關(guān)節(jié)完全伸直位或屈膝 30°位，髕骨能夠向外側(cè)完全脫位，提示髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 ???1、手術(shù)可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察髕骨脫位情況，也可根據(jù)術(shù)前情況，直接進(jìn)行切開操作。 ???2、移植物的選擇有很多。自體半腱肌腱、股薄肌腱為最常用的移植物?？蓡稳“腚旒』蛘吖杀〖【幙梻溆?。也可取內(nèi)收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束、闊筋膜等。異體肌腱和人工韌帶也是一種選擇，但不常用。 ???3、重建MPFL的重點(diǎn)是選擇髕骨和股骨位點(diǎn)，特別是股骨位點(diǎn)更重要。髕骨位點(diǎn)可選擇髕骨內(nèi)緣的中上 1/3 的位置作為髕骨隧道的中心，也可選擇髕骨內(nèi)緣中上1/3 和中點(diǎn)的位置進(jìn)行 MPFL重建。也可使用髕骨內(nèi)上角和髕骨中點(diǎn)作為 MPFL 重建的髕骨位置。 ????4、髕骨側(cè)的固定方法一般有兩種。髕骨側(cè)隧道技術(shù)和髕骨側(cè)錨釘縫合技術(shù)。隧道技術(shù)可使用鉆頭制作L型隧道或者橫穿骨隧道。但存在骨橋斷裂導(dǎo)致髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，需注意。錨釘縫合技術(shù)可在髕骨兩點(diǎn)之間用磨鉆在髕骨內(nèi)側(cè)制作淺溝，容納移植物。錨釘?shù)奈簿€貫穿縫合 MPFL 移植物。錨釘縫合：兩枚錨釘固定于髕骨兩點(diǎn)尾線縫合固定肌腱 ???5、確定 MPFL 股骨止點(diǎn)位置是 MPFL 重建手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟。可以根據(jù)解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，也可以使用術(shù)中透視法進(jìn)行定位。建議透視法。 ????解剖標(biāo)志定位法:在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仔細(xì)觸摸股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，在其前緣做縱切口。可以顯露內(nèi)收肌腱，根據(jù)內(nèi)收肌腱的股骨止點(diǎn)定位內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的位置，進(jìn)一步確定股骨內(nèi)上髁和 MPFL 的股骨止點(diǎn)。 ???術(shù)中透視定位法(Sch?ttle 法):術(shù)中使用 C 形臂透視，獲得膝關(guān)節(jié)純側(cè)位像。具體定位方法:1股骨皮質(zhì)后緣的延長(zhǎng)線作為基準(zhǔn)線(圖中 A 線);2分別通過 Blumensaat 線的后角(圖中 B 線)和股骨后髁輪廓線的拐點(diǎn)(圖中 C 線)做兩條垂線; 3 MPFL 的股骨位點(diǎn)位于這 3 條線所包圍的區(qū)域(圖中圓圈包圍的區(qū)域)。 ? ???6、移植物的置放 ??在髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行潛行分離。將移植物置于即位于原有 MPFL 的淺層或深層。在 MPFL 引入隧道后，適度拉緊移植物，然后全范圍屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查移植物長(zhǎng)度變化。一般情況下，移植物在極度屈膝位會(huì)稍有延長(zhǎng)。維持此移植物的長(zhǎng)度，將膝關(guān)節(jié)置于完全伸直和屈膝 30°?之間，再次檢查髕骨外推試驗(yàn)，如果髕骨穩(wěn)定，則在此位置固定移植物，一般使用可吸收擠壓釘。重建MPFL時(shí)韌帶初始張力，做到“既不松也不緊”。重建的韌帶既能夠保持一定的張力，又不影響屈伸活動(dòng)。 ???7、術(shù)后康復(fù)??? 重建 MPFL 后可以獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會(huì)再有髕骨外推恐懼，即使是嚴(yán)重的病例或者翻修手術(shù)也是如此。術(shù)后不需要放置引流，也不需要石膏固定，但要使用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)。一般支具固定6周，術(shù)后第2 ~ 3天可以開始進(jìn)行屈膝鍛煉，對(duì)單純的MPFL重建的患者，在術(shù)后第2 ~ 3天可以扶雙拐進(jìn)行部分負(fù)重，負(fù)重量以患者能夠耐受為限，但不要超過50%體重。一般術(shù)后3 ~ 4周就可以屈膝到90度?；颊哌M(jìn)行負(fù)重或步行鍛煉時(shí)，必須佩戴支具。完全負(fù)重的時(shí)間一般在術(shù)后4周。在術(shù)后6周內(nèi)，在行走和睡覺的時(shí)候都要求患者佩戴支具。 ????

2021年11月01日

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哪些病人適合做膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)？

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2021年09月03日

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有些女生容易膝蓋骨掉出去，該咋辦？萬(wàn)醫(yī)生帶你了解髕骨不穩(wěn)

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萬(wàn)方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科小美今年年芳雙十，1年前在健身房跳健美操的時(shí)候突然一轉(zhuǎn)身不慎扭傷了膝蓋，當(dāng)時(shí)就跌倒在地，無(wú)法站起，仔細(xì)一看自己的膝蓋骨（髕骨）跑到外面去了，膝關(guān)節(jié)卡住動(dòng)彈不得，稍稍一碰就是劇痛難忍。在朋友的幫助下，小美被120救護(hù)車送到了醫(yī)院，經(jīng)檢查，急診醫(yī)生表示小美的膝蓋骨發(fā)生了脫位，需要進(jìn)行手法復(fù)位和固定。后來小美靜養(yǎng)了好幾周，感覺自己基本恢復(fù)了。但是后來就經(jīng)常發(fā)生怪事，每次一運(yùn)動(dòng)，膝蓋特別容易扭傷，膝蓋骨就會(huì)跑出來，伴有腫痛，膝關(guān)節(jié)積液。久而久之，小美都能自己把跑出來的膝蓋骨掰回來，都不需要醫(yī)生幫忙，感覺自己的髕骨已經(jīng)松掉了。久病之后，小美開始困惑，自己的膝蓋骨為什么那么容易跑出去。膝蓋骨容易掉出去到底是怎么回事？這種情況叫做髕骨不穩(wěn)定，是由于髕骨反復(fù)脫位，髕骨的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞而引起的。這類患者多半天生存在髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髕骨軌跡不良的問題，例如滑車太淺、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)外移，Q角增大等情況。簡(jiǎn)而言之，這類患者的髕骨非常不安分，沒法在膝關(guān)節(jié)屈伸期間好好地呆在股骨滑車這個(gè)凹槽里，所以容易向外側(cè)掉出去。這時(shí)候，阻止這種情況發(fā)生的結(jié)構(gòu)叫內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL），受到較大應(yīng)力時(shí)，極其容易損傷。MPFL是此時(shí)唯一能夠拉住髕骨的韌帶，是一根救命稻草，如果這根安全帶斷掉了，那么髕骨就掉了出去。MPFL下文會(huì)提到很多，請(qǐng)讀者記住它的全稱，內(nèi)側(cè)髕股韌帶，顧名思義，在內(nèi)側(cè)（M ）的拉住髕骨（P）和股骨（F）的韌帶（L），就叫MPFL。髕骨不穩(wěn)有啥臨床表現(xiàn)？初次脫位者膝關(guān)節(jié)腫痛難忍，關(guān)節(jié)積液，其實(shí)都是關(guān)節(jié)內(nèi)出血。初次脫位未妥善處理者容易發(fā)生再次脫位，一而再再而三，最后變成髕骨不穩(wěn)。髕骨不穩(wěn)的患者很容易發(fā)生髕骨脫位，當(dāng)有外力去向外推髕骨的時(shí)候，患者會(huì)感覺害怕，感覺自己的髕骨要掉出去了，這種特殊的體征叫作恐懼試驗(yàn)。有時(shí)髕骨沒有完全脫出去，而是脫出一半，騎跨在股骨外髁，反復(fù)摩擦，會(huì)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)軟骨的磨損，而產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。每次脫位時(shí)，都會(huì)有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，髕股關(guān)節(jié)逐漸變松，久而久之，脫位和復(fù)位都會(huì)變得非常簡(jiǎn)單。任何一次脫位都會(huì)損傷軟骨，有時(shí)軟骨碎片會(huì)掉下來，形成關(guān)節(jié)游離體，造成關(guān)節(jié)交鎖、彈響、卡頓和疼痛。值得一提的時(shí)，雖然初次脫位的時(shí)候又腫又痛，但是休息幾天就會(huì)明顯改善。后續(xù)復(fù)發(fā)的脫位，不會(huì)那么疼，癥狀一次比一次輕，有些患者會(huì)不當(dāng)回事情，從而延誤了病情。每次脫位對(duì)軟骨都是一場(chǎng)打擊，久而久之就會(huì)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。是什么引起初次髕骨脫位？初次髕骨脫位的患者大多在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生脫位，主要致傷機(jī)制是股骨內(nèi)旋和脛骨外旋，一個(gè)外移的力作用于髕骨上，如果此時(shí)MPFL沒有hold住，斷掉，那就發(fā)生的脫位。通常發(fā)生于急轉(zhuǎn)身時(shí)。仔細(xì)的你會(huì)發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶損傷的機(jī)制也是脛骨相對(duì)股骨外旋，所以髕骨脫位和前交叉韌帶損傷容易混淆，首先要排除前交叉韌帶損傷。當(dāng)然運(yùn)氣不好的時(shí)候，兩者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，非常罕見。哪種人容易發(fā)生髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)？髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)容易出現(xiàn)在年輕女性、關(guān)節(jié)較為松弛者或者女性運(yùn)動(dòng)員人群中。一些胖胖的小女孩，特別容易出現(xiàn)髕骨脫位。男性也會(huì)發(fā)生，但是較為少見。一些危險(xiǎn)因素如下：股骨滑車太淺或者沒有脛骨結(jié)節(jié)位置偏外膝關(guān)節(jié)內(nèi)扣高位髕骨上述因素都會(huì)造成髕骨缺乏有效骨性阻擋，穩(wěn)定性變差，最后只剩一根救命稻草，那就是MPFL，但是MPFL比較弱雞，稍微用力過猛，就會(huì)斷掉。左膝脫位了，右膝會(huì)脫位嗎？如果左膝發(fā)生脫位，那右膝就很危險(xiǎn)，必須注意保護(hù)，因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)發(fā)育不良，雙側(cè)一般都是對(duì)側(cè)的，單側(cè)出現(xiàn)脫位后，對(duì)側(cè)肢體承載了更多的壓力，那更容易出現(xiàn)損傷。所以治療時(shí)先處理嚴(yán)重的那側(cè)，同時(shí)不能忽視對(duì)側(cè)肢體，要加強(qiáng)對(duì)側(cè)肢體的肌肉力量訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練，適當(dāng)使用支具保護(hù)，避免對(duì)側(cè)肢體脫位的發(fā)生。髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)怎么診治？初次脫位常規(guī)保守治療，磁共振評(píng)估很重要，可以明確診斷，排除前交叉韌帶損傷和游離體，避免漏診、誤診。如果存在游離體，并且有關(guān)節(jié)交鎖、彈響、卡頓和疼痛的癥狀，則建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。保守治療咋治？初次脫位后，要及時(shí)進(jìn)行復(fù)位，用專門的髕骨支具或石膏固定，以藥物、冰敷等方法止痛消腫，讓撕裂的MPFL能夠愈合并且不發(fā)生松弛。如果關(guān)節(jié)非常腫脹，則需要及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，減輕癥狀。初次脫位后盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，傷后第 1-2 周內(nèi)開始，通過活動(dòng)度訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。其中，針對(duì)性地鍛煉股四頭肌內(nèi)側(cè)頭很有必要，因?yàn)樗軌驅(qū)Ⅲx股往內(nèi)側(cè)拉，部分起到穩(wěn)定髕骨，不讓它往外跑的作用。保守治療的周期大約2-5個(gè)月，運(yùn)動(dòng)員時(shí)間需要更長(zhǎng)，才能恢復(fù)到受傷前的水平。一旦患者出現(xiàn)初次脫位，那其再脫位的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。盡管受傷的MPFL會(huì)自我修復(fù)，但修復(fù)出來的結(jié)構(gòu)沒有原裝的強(qiáng)度高，會(huì)被拉長(zhǎng)而松弛，無(wú)法有效拉住髕骨不掉出去。所以再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)隨著脫位次數(shù)逐漸遞增。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，初次脫位后再脫位的風(fēng)險(xiǎn)在 20-40% 之間；并且在二次脫位后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 50% 以上。年輕患者（25 歲以下）面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些骨骺未閉的未成年人，再脫位率達(dá)70%。所以小姑娘們一旦脫位2次，家長(zhǎng)們應(yīng)該考慮早點(diǎn)去做手術(shù)了。此外，如果伴有軟骨損傷，通過富血小板血漿治療可以有效促進(jìn)軟骨再生修復(fù)，前提是不再出現(xiàn)新的脫位。啥時(shí)候一定要做手術(shù)？對(duì)于脫位次數(shù)超過1次者，都建議進(jìn)行手術(shù)治療。通過手術(shù)的方式，穩(wěn)住髕骨，不僅可以幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或日?；顒?dòng)，還可以保護(hù)髕股關(guān)節(jié)的軟骨，防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有研究證實(shí)，在髕骨不穩(wěn)的人群中，超過 70% 的病例都可以在磁共振上觀察到明顯的軟骨損傷。髕骨不穩(wěn)的手術(shù)種類繁多，術(shù)式超過100種，哪種手術(shù)好，目前并沒有達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。首先要用關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，包括軟骨、半月板、韌帶損傷情況，并加以處理，例如切除游離體，軟骨成形修復(fù)或者微骨折術(shù)。其次，根據(jù)每個(gè)患者的不同情況，手術(shù)醫(yī)生會(huì)制定不同的方案，單純軟組織重建修復(fù)或者同時(shí)進(jìn)行截骨矯形手術(shù)，都有可能。軟組織重建修復(fù)主要是針對(duì)撕裂的內(nèi)側(cè)髕股韌帶 (MPFL) 進(jìn)行重建。重建手術(shù)顧名思義，放棄原有的MPFL，再拉一條更強(qiáng)的韌帶，重建MPFL。這條韌帶可以是自體的，也可以是異體或者人工的。目前比較合適的是異體材料，因?yàn)镸PFL本身不需要非常大的強(qiáng)度，天然的MPFL最大拉力也就不到400N，異體肌腱戳戳有余。如果取自體肌腱，反而會(huì)多出一個(gè)切口，拆東墻補(bǔ)西墻，如果術(shù)后再次脫位，可謂是賠了夫人又折兵。當(dāng)患者存在骨骼異常時(shí)，例如脛骨結(jié)節(jié)外移、高位髕骨、滑車缺如等情況，髕骨缺乏骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如果只做MPFL重建，術(shù)后再脫位機(jī)會(huì)較高，此時(shí)建議進(jìn)行截骨矯形手術(shù)。脛骨結(jié)節(jié)抬高內(nèi)移固定，股骨滑車開槽、股骨旋轉(zhuǎn)截骨、髕骨外側(cè)支持帶松解等等，花樣繁多，也就是傳說中的髕骨三聯(lián)手術(shù)。外科醫(yī)生會(huì)把自己理想中的正常髕股關(guān)節(jié)給強(qiáng)加到患者身上，比起MPFL重建這種小修小弄的手術(shù)，截骨手術(shù)就相當(dāng)于一切推倒重來，創(chuàng)傷較大，沒有任何退路，如果手術(shù)沒做好，并發(fā)癥會(huì)較多，康復(fù)周期延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)法恢復(fù)正?；顒?dòng)度、傷口感染不愈合、固定物失敗等情況，輕則無(wú)法運(yùn)動(dòng)，重則行走困難。所以對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)指征的把握和手術(shù)技術(shù)都是一場(chǎng)考驗(yàn)。對(duì)于患者而言，三思而后行。值得一提的是，絕對(duì)不能給骨骺未閉的青少年中進(jìn)行截骨矯形手術(shù)，因?yàn)闀?huì)破壞骨骺，引起肢體發(fā)育障礙，導(dǎo)致長(zhǎng)短腿。對(duì)于這些青少年患者，推薦進(jìn)行MPFL重建，配合正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效防止髕骨再脫位，有研究證明，單做MPFL重建，術(shù)后再脫位率可以控制在10%以下，療效較為可觀。術(shù)后多久能夠恢復(fù)運(yùn)動(dòng)？術(shù)后需要進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。術(shù)后即刻可以扶拐下地走路，從不負(fù)重、部分負(fù)重到完全負(fù)重，需要經(jīng)過2周時(shí)間。術(shù)后積極進(jìn)行活動(dòng)度和肌肉力量訓(xùn)練，可在術(shù)后1月時(shí)基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后3月可以從事慢跑、騎車等活動(dòng)。對(duì)于何時(shí)重返運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6-9月，因人而異，肌肉力量是個(gè)重要的指標(biāo)，同時(shí)要糾正下肢發(fā)力和動(dòng)作姿勢(shì)，避免膝蓋內(nèi)扣。建議養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴髕骨支具的習(xí)慣，最大限度保護(hù)髕骨不再脫位。

2021年08月29日

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膝關(guān)節(jié)髕骨脫位怎么辦？

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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院矯形骨科膝關(guān)節(jié)髕骨脫位是比較常見的一個(gè)病癥，這些病人是因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性發(fā)育的不好形成的復(fù)發(fā)性的髕骨脫位。如果這種髕骨脫位偶爾發(fā)生，比如說一個(gè)大動(dòng)作才有可能發(fā)生，這時(shí)候就要盡量減少這種動(dòng)作。另外如果是經(jīng)常發(fā)生，就要找醫(yī)生來就診，醫(yī)生會(huì)給一些建議。根據(jù)脫位的程度不同，醫(yī)生可能會(huì)給他一些具體的指導(dǎo)，甚至給他做手術(shù)治療。手術(shù)治療是治療髕骨脫位很有效的一個(gè)方法，當(dāng)然了，這種手術(shù)根據(jù)脫位的程度、頻率、嚴(yán)重程度，采取不同的手術(shù)方法，可以取得很好的療效。

2021年06月05日

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不可忽視的膝關(guān)節(jié)疾病——髕骨脫位

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2021年04月20日

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什么是髕骨脫位？需要手術(shù)治療嗎？

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2021年04月04日

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膝關(guān)節(jié)損傷怎么治療？多久能恢復(fù)？

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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科膝關(guān)節(jié)損傷怎么治療?多久能恢復(fù)?膝關(guān)節(jié)損傷可以占到運(yùn)動(dòng)損傷總數(shù)量的25%左右，是運(yùn)動(dòng)損傷的高發(fā)部位。這是由于膝關(guān)節(jié)是人體下肢重要的骨連接，除了起著承重作用以外，人體的下肢活動(dòng)、轉(zhuǎn)向變向都需要膝關(guān)節(jié)的協(xié)同作用，這就導(dǎo)致其受傷風(fēng)險(xiǎn)陡增。膝關(guān)節(jié)作為人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由股骨下端、脛骨上端和髕骨共同構(gòu)成。其中脛骨上端基本上是一個(gè)平面，而股骨下端的關(guān)節(jié)面則是一個(gè)橢圓形，兩個(gè)關(guān)節(jié)面一圓一平，并不完全貼和，所以需要半月板來幫助關(guān)節(jié)面完整貼和。同時(shí)，由于構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)窩比較淺，需要依靠周圍的大量軟組織來維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，所以軟組織受傷的可能性也比較高。下面我就跟大家說幾種常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷。

2021年02月24日

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先天性髕骨脫位的診治新技術(shù)

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寧波主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院骨科髕骨，老百姓稱“膝蓋骨”：是下肢正常行走和維持正常形態(tài)的重要骨骼，其位于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁之間，髕骨位置發(fā)生異常則考慮髕骨脫位。髕骨脫位最常見的是外傷性髕骨脫位，但兒童少見，習(xí)慣性髕骨脫位；先天性髕骨脫位（最少見）。治療上以先天性髕骨脫位最為難治。我們通過新的手術(shù)方式（改良Langenskiold和Grammont方法聯(lián)合治療先天性髕骨脫位），獲得良好的效果。現(xiàn)將先天性髕骨脫位的診斷及治療進(jìn)行簡(jiǎn)要的科普。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院骨科寧波1、什么是先天性髕骨脫位？先天性髕骨脫位不常見，很難進(jìn)行定義，可以理解為出生即有髕骨脫位，但很難早期發(fā)現(xiàn)，也有定義為固定的髕骨脫位，即無(wú)法復(fù)位的髕骨脫位，且沒有外傷史，用于和習(xí)慣性外傷性髕骨脫位相鑒別。也可通過影像學(xué)檢查觀察股骨髁的改變情況用于判斷。圖1 雙髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)屈曲外翻畸形明顯2、如何診斷先天性髕骨脫位？診斷困難，由于髕骨骨化中心（X線顯影）多在4-6歲以上才出現(xiàn)，故很多出現(xiàn)漏診，當(dāng)出生后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻（多見）或不能完全伸直且隨著年齡增長(zhǎng)沒有好轉(zhuǎn)甚至加重，則需要高度懷疑。進(jìn)一步檢查，觸及髕骨位于膝關(guān)節(jié)外上方。圖2 左髕骨脫位，X線髕骨未顯影3、先天性髕骨脫位原因是什么？原因不明，可能會(huì)合并其他畸形，如軟骨發(fā)育不全、21-三體綜合癥及其他畸形等基因?qū)W改變圖3 多合并其他畸形基因?qū)W改變4、懷疑髕骨脫位需要做哪些檢查？對(duì)于小年齡（骨化中心出現(xiàn)前）可做磁共振檢查來明確；大年齡X線及CT可明確診斷，同時(shí)要排除其他畸形的存在。圖4 先天性髕骨脫位X線、CT及小年齡磁共振檢查5、治療先天性髕骨脫位的治療只有進(jìn)行手術(shù)治療，治療時(shí)間理論上越早越好，早期恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，促進(jìn)骨骼的正常發(fā)育，但是由于需要進(jìn)行一系列的肌腱及軟組織重建手術(shù)，我們多在18月大進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)重建的方式多樣，但全套解決方案不成熟，我們將用于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的手術(shù)進(jìn)行改良，治療先天性髕骨脫位，同時(shí)使用闊筋膜對(duì)有不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行穩(wěn)定，并且可以矯正膝外翻，對(duì)有屈曲畸形的增加個(gè)體化方案，取得良好效果（見下圖）；（本方法獲得院級(jí)新技術(shù)優(yōu)勝獎(jiǎng)及上海市醫(yī)務(wù)工會(huì)“星光計(jì)劃”入圍獎(jiǎng)）圖5 先天性髕骨脫位術(shù)前（上）術(shù)后（下）對(duì)比6、術(shù)后注意事項(xiàng)對(duì)于兒童來說，術(shù)后需要進(jìn)行石膏固定6周，然后床上功能鍛煉6周，緩慢下地行走。先天性髕骨脫位治療是髕骨脫位中最為困難的，及早的術(shù)前準(zhǔn)備及完備的手術(shù)方案，是成功治療的基礎(chǔ)，通過對(duì)手術(shù)方式的改進(jìn)，術(shù)后康復(fù)的加強(qiáng)，早期獲得正確的治療是可以獲得良好的效果的。

2021年01月31日

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膝關(guān)節(jié)髕骨脫位一定要手術(shù)嗎？

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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部）骨科有朋友問，膝關(guān)節(jié)髕骨，呃，通過一定要做手術(shù)？回答當(dāng)然是，呃，否定的，沒有任何一個(gè)手術(shù)呢，是絕對(duì)一定要做，就要看你的，呃，損傷的情況，功能狀態(tài)和你的生活的要求。髕骨脫敏的往往是因?yàn)樗l(fā)育性的。半突位，然后做扭轉(zhuǎn)的時(shí)候，扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的時(shí)候。出現(xiàn)一個(gè)向外的突出手法，復(fù)位之后呢，往往能夠恢復(fù)一個(gè)活動(dòng)。但是呢，呃，如果他要是本身具有明顯的半到位的一個(gè)狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候是需要做手術(shù)治療的。如果他沒有明顯的病毒的斷的位，純粹是外傷流轉(zhuǎn)導(dǎo)致一個(gè)脫位，這個(gè)呢帶表啊，病毒的一個(gè)保護(hù)呼吸，在三個(gè)月左右恢復(fù)，它可以能夠完全恢復(fù)正常，這個(gè)是不需要做手術(shù)的，呃，有一部分人呢，沒有進(jìn)行一個(gè)良好的。呼吸的保護(hù)，或者持續(xù)石膏的。固定怎么說呢，它的內(nèi)側(cè)鼻堵內(nèi)側(cè)支持帶啊。不能進(jìn)行愈合。久而久之，他內(nèi)側(cè)的張力不夠。再出現(xiàn)頭位，這樣的人也需要做手術(shù)治療，需要做內(nèi)13的中間并教程。謝謝大家。

2020年12月21日

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髕骨不穩(wěn)/脫位患者住院流程及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)

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董士奎副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科上海六院髕骨不穩(wěn)/脫位住院手術(shù)基本流程第一日，辦理住院手續(xù)。第二日，非節(jié)假日安排抽血化驗(yàn) 心肺等常規(guī)檢查。第三日，術(shù)前檢查結(jié)果正常的情況下，進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前晚22點(diǎn)禁食水。髕三聯(lián)患者術(shù)后下肢石膏固定，術(shù)后盡快主動(dòng)或被動(dòng)踝泵鍛煉。第四日，按照康復(fù)鍛煉計(jì)劃下地活動(dòng)，可以拄拐行走，拔出引流管后佩戴護(hù)具，進(jìn)行力量練習(xí)。一般護(hù)具拐杖使用六周。完善術(shù)后檢查，根據(jù)需要做 CT MRI X光片等檢查。第五日，根據(jù)恢復(fù)情況，一般即可安排出院康復(fù)。髕骨不穩(wěn)/脫位出院后基本康復(fù)進(jìn)度 2周內(nèi)，主要任務(wù)是手術(shù)切口愈合，康復(fù)鍛煉可以適當(dāng)放緩。術(shù)后14天左右拆線。以踝泵、直腿抬高、提踵訓(xùn)練、下地行走訓(xùn)練為主。 3-6周，以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉為主，一般要求六周末屈膝至90度—100度。坐辦公室白領(lǐng) 或者學(xué)生群體可以考慮恢復(fù)學(xué)習(xí)工作。 7-12周，截骨處基本愈合，增加進(jìn)階肌肉力量練習(xí)，進(jìn)一步增加活動(dòng)度鍛煉，至完全角度，可以騎固定自行車，術(shù)后3月根據(jù)需要復(fù)查核CT 等檢查，了解截骨愈合情況情況。 4-6月，截骨愈合者，進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉力量練習(xí)，可以慢跑，騎普通自行車等。根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整。復(fù)查CT等檢查。截骨完全愈合者可以考慮行內(nèi)固定取出術(shù)。至此，原則上可以恢復(fù)到正常運(yùn)動(dòng)鍛煉，但因?yàn)榇祟惣膊〈蠖嚯p膝對(duì)襯發(fā)病，對(duì)側(cè)腿會(huì)成為限制運(yùn)動(dòng)水平的短板。因此需要咨詢醫(yī)生對(duì)側(cè)腿治療方案，以利健康！

2020年07月28日

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髕骨脫位

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