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呂錚康復師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 書接上回......膝關(guān)節(jié)僵硬、髕股關(guān)節(jié)活動差、髕骨黏連、低位髕骨.......靠簡單粗暴的推髕骨、掰腿都不是那么靠譜，那么靠什么才靠譜呢？日常生活中絕大多數(shù)運動都是主動運動，都離不開肌肉的參與，想要讓髕骨“跑起來”，膝關(guān)節(jié)靈活，看來最終還要著落在肌肉運動上。股四頭?。ù笸惹胺降拇髩K肌肉）就是髕骨最重要的主動肌，它的作用不可小覷。全力收縮股四頭肌并保持對這塊肌肉良好的控制力，讓它接受我們隨心所欲的差遣，就是對髕骨最好的帶動。當然，黏連越重，越久，股四頭肌帶動髕骨的困難也越大，但是這是我們幾乎唯一可以在自行訓練中倚靠的助力因素。股四頭肌等長（靜態(tài)）收縮在平時，積極調(diào)動肌肉，用這種內(nèi)在的力量去扯動髕骨，比其他外力都要安全可靠的多，術(shù)后早期就能做好的話，預防髕股關(guān)節(jié)黏連的效果更好。當然，在伸膝裝置有損傷的時候，伸膝痛的前提下，肌肉發(fā)力的力度與動作幅度也要控制好。也就是說，即便是看似“最靠譜”的主動功能，也有不少不確定因素?？偨Y(jié)來說：積極合理適度調(diào)動肌肉，靜態(tài)動作和動態(tài)動作、無負重運動和抗阻運動交替，對于髕骨活動具有積極意義。2021年05月11日
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呂錚康復師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 上一篇文章說了，靠簡單粗暴的推髕骨肯定是不靠譜的，那么——靠掰腿？這個也不太可靠！要知道正常的關(guān)節(jié)運動時，在靈活自如的髕骨能夠通過其自如運動，調(diào)節(jié)整個伸膝裝置的張力，確保髕骨各個方向受力大致均衡。膝關(guān)節(jié)僵硬時間久了，髕骨不能正常活動，髕骨下方的髕腱長期不能得到充分牽伸，就攣縮變短了。要知道髕腱能夠承擔巨大的牽拉力，通過肌肉爆發(fā)把幾十公斤重身體的重心瞬間提升到一米以上（跳躍），可以想象是多么的強韌有力！比較來看，髕骨上面的肌肉和筋膜組織，就要柔軟的多了。舉個例子：一根強韌，一根細軟，這樣兩條同樣長度的皮筋連接在一起，往兩邊用力牽拉時，肯定是軟的那一條被拉的更長。同樣道理，僅僅靠掰腿，對于帶動髕骨，牽扯髕腱，肯定是不夠的。掰的太狠、太多、太重，還有可能把髕骨上方軟組織拉的過松，反而更加不利于讓髕骨靈活起來。膝關(guān)節(jié)松動術(shù)示例（僅供參考，并非人人適用！）當然，萬事沒有絕對一說。在一定條件下，簡單粗暴的掰腿也是無可奈何之舉，無論如何，髕骨松動術(shù)還要想到更多事情，想的越多，理解越深，訓練越安全，越有效率。2021年05月11日2014
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呂錚康復師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 膝關(guān)節(jié)靈活，髕骨的自如運動是基礎(chǔ)條件之一。對于很多膝關(guān)節(jié)僵硬的患者來說，如何讓髕骨動起來，真是個最大的難題。對于頑固的髕股關(guān)節(jié)黏連來說，究竟靠什么才有可能恢復髕骨靈活性呢？靠推動？這可不是想學就能學會的！要知道髕骨在軌跡中的活動方式多種多樣，看過我這一段時間在微博上連載的“呂老師的關(guān)節(jié)松動小課堂”之后大家就會明白，髕骨的活動很復雜，在滑車中有上下、內(nèi)外、矢狀軸旋轉(zhuǎn)、垂直軸旋轉(zhuǎn)等聯(lián)合活動方式，這些都是在推髕骨的過程中要做到的。從下往上推髕骨（僅供參考?。┝私饬似浠顒臃绞竭€不夠，還要準確定位推髕骨的著力點，定位不準，推到了髕骨周邊軟組織，或者推動過度，髕骨松動術(shù)就變成了大力按揉，結(jié)果不一定讓髕骨動起來，反而令髕周出現(xiàn)更加嚴重的附加損傷，水腫和疼痛感更加劇烈。即便是方向完全正確的推髕骨，也不宜造成明顯的疼痛感！一句話總結(jié)：要尊重髕股關(guān)節(jié)的復雜性，精確控制訓練的刺激量，才有最佳效果。2021年05月11日2252
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蔡海清主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 骨科 創(chuàng)傷性髕骨脫位大多伴有膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，積極有效的術(shù)后康復訓練有助于加強肌肉力量，恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對防止再次脫位，避免重大手術(shù)具有重要意義。 伸直位長腿石膏第一，第二，第三周第一，第二周進行股四頭肌收縮訓練，每天兩次，每次15分鐘。第三周加做直腿抬高30度訓練，每天兩次，每次30分鐘。避免下地負重站立及行走。 膝關(guān)節(jié)保護支具第一，第二周專業(yè)康復中心啟動并教授康復訓練三天后，在家進行支具保護下練習： 1.支具鎖定完全伸直位練習： （1）內(nèi)推髕骨，每天兩次，每次30分 鐘 （2）直腿抬高，每天兩次，每次30分 鐘 （3）拄拐部分負重，每天兩次，每次 15分鐘 2.逐步調(diào)節(jié)加大支具角度行膝關(guān)節(jié)屈伸 活動訓練，每日三次，每次30分鐘。 支具第二周末至少應(yīng)能達到0-90度屈 伸活動范圍。 膝關(guān)節(jié)保護支具第三，第四周支具鎖完全伸直位，去拐練習負重站立和行走，時間視適應(yīng)情況而延長。 非行走時支具保護下繼續(xù)內(nèi)推髕骨，小腿外旋位直腿抬高訓練及膝關(guān)節(jié)活動度訓練，達到屈伸0-120度以上。 膝關(guān)節(jié)保護支具第五，第六周支具鎖定60度孔位正常行走。堅持原康復訓練并增加靠墻靜蹲，每天兩次，每次10-15個。支具第六周末去除，更換護膝保護六周。2021年04月24日2124
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馬馳明康復師 北醫(yī)三院 康復醫(yī)學中心 大家都知道打蛇要打七寸，是蛇的心臟所在，受到有力打擊，會必死無疑。對于疾病的治療也要直接針對最重要的部位進行訓練，哪些位置最需要先調(diào)整改善是有順序的。 有些患者做訓練喜歡練習好發(fā)力的動作，那么不好發(fā)力感覺差的地方永遠練不到。就像木桶效應(yīng)如果想讓整體儲水量增加不是讓長板更長，而是讓短板增加！ 對于膝關(guān)節(jié)的治療來說，只要是角度有受到限制，那么最需要處理的七寸點就是髕骨，髕骨的靈活性直接決定了關(guān)節(jié)的靈活性和角度進步。 中國古代有一種刑法叫“臏刑”，即剜去髕骨。歷史上最有名的獲刑者，是兩千多年前的齊國軍事家孫臏。孫臏被魏國的龐涓設(shè)計，遭受臏刑，以致后來 “身居輜車，坐為計謀”，殺龐涓、平魏國。 可見，失去了髕骨的孫臏，喪失了站立和行走的能力，只能坐在戰(zhàn)車上出謀劃策、排兵布陣，可見髕骨的重要性。 髕骨是什么？ 髕骨指的是膝蓋骨，是人體中最大的籽骨，位于大、小腿之間，參加構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。在體育運動中，很多動作都必須由膝關(guān)節(jié)參與活動，髕骨隨著膝關(guān)節(jié)的運動可做上下滑動和左右移動。 所以可以了解到在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，髕骨應(yīng)該是三維運動的，如果某些方向運動由于肌肉的原因、關(guān)節(jié)的原因或是腫脹等原因受到限制，那么角度就一定是下不去的，關(guān)節(jié)也是僵硬不靈活的。 髕骨活動可以分為靜態(tài)訓練、動態(tài)訓練。 靜態(tài)訓練一般膝關(guān)節(jié)處于屈曲5-10度的狀態(tài)（膝關(guān)節(jié)下放一個毛巾卷），需要找到髕骨外緣上下左右各個方向推動，每個方向盡量推到最大限度不要引起過分疼痛，各個方向可以推20次。 動態(tài)訓練有兩種方向一種是主動訓練，一種是被動輔助訓練。 主動訓練可以先把髕骨周圍的肌肉進行放松，或者評估髕骨周圍的張力，把張力高方向的肌肉進行泡沫軸或按揉拉伸等放松，可以增加髕骨的活動度。放松周圍肌肉后、可以主動繃緊大腿前側(cè)肌肉，股四頭肌的主動收縮、可以提高髕骨上下的滑動！ 被動輔助訓練最好治療師來進行，坐在床邊垂下腿來進行，在膝關(guān)節(jié)屈曲的同時往下推髕骨，在膝關(guān)節(jié)伸直的時候輔助向上推髕骨。每天角度訓練之前進行10-20次的動態(tài)訓練。 下圖是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，支具固定4周后，膝關(guān)節(jié)主動活動角度，在僅放松髕骨肌肉和關(guān)節(jié)松動的效果下（10分鐘），自然達到的角度，沒有進行下壓的角度訓練，只是松關(guān)節(jié)后進行了適當主動力量刺激，所以呢整體也是微痛，既提高了靈活性有獲得了主動角度的進步，用不了幾次就可以脫離輪椅拐杖步行來康復了。不香嗎[doge] 因此呢優(yōu)質(zhì)的康復訓練后，整體體會是舒適的，當晚和第二天也沒有僵硬增加反而更加靈活，增加了肌肉力量和角度還沒有帶來炎癥反應(yīng)，是我認為的正確訓練，愿康復真的是享受，讓整體過程成為一種修行，努力成就更好的自己，加油?2021年02月20日3911
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2020年12月24日2534
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王海軍主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 1.術(shù)后第一天開始進行股四頭收縮、踝泵練習，以預防下肢靜脈血栓形成。如果下地負重行走和直腿抬高練習活動量可以的話，可以不用進行股四頭肌收縮和踝泵練習。如果久坐久躺活動減少時，仍需要進行股四頭肌收縮和踝泵練習。2.術(shù)后2-3天疼痛明顯減輕以后就得開始直腿抬高練習，剛開始鍛煉時膝關(guān)節(jié)疼痛是正常的，堅持一下疼痛就會慢慢減輕的。直腿抬高練習一定要盡早鍛煉，越晚鍛煉越不容易抬起來。有兩個方法可以幫助抬腿，一是先側(cè)抬腿，堅持住然后慢慢轉(zhuǎn)身躺平；二是讓別人幫忙先把腿抬高到50-60度，然后腳往上勾、繃直腿用力往上抬，抬不起來也要鍛煉這個動作，堅持幾次就可以抬起來。剛開始直腿抬高鍛煉時得有人把手放在腳后跟下方保護一下。能主動自己抬腿時，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，不用抬太高，足跟距離床面10-15cm即可，保持至力竭。每天30次以上，可分幾組進行，如果膝關(guān)節(jié)沒有明顯不適，可以增加次數(shù)。一定要好好加強大腿肌肉力量鍛煉，如果不能直抬腿，說明大腿肌肉力量比較弱，下地行走時容易打軟摔倒，生活也不容易自理。3.支具一般帶4周，睡覺時不用戴支具。術(shù)后第二天就可以拄拐下地走路，拐杖一般使用幾天就可以了，一旦開始屈膝練習，就把支具角度調(diào)到最大?？蓭еЬ咄耆撝匦凶?，適當多走路也有利于大腿肌肉力量的恢復。如果大腿肌肉力量恢復好、行走比較穩(wěn)，術(shù)后1周在家走路可以不用戴支具，外出走路也可以不用戴支具。4.術(shù)后第5天開始屈膝練習，每天只能進行一次屈膝練習，練習時去掉支具，在疼痛能忍受的情況下盡量屈膝到最大角度，堅持1-2分鐘。在無明顯疼痛情況下屈膝角度越大越好，4周時屈膝至少達90度，2個月之內(nèi)屈膝正常。屈膝角度達不到要求、只要差的不多也沒關(guān)系。每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20分鐘，屈膝練習后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解，如果腫脹明顯，可以增加冰敷次數(shù)，也可以間隔2-3天進行一次屈膝練習。屈膝的方法有：90°內(nèi)坐位垂腿，90-105°坐位頂墻，100°以上坐位抱腿、仰臥垂腿。下面是一個14歲女患者的康復鍛煉體會：多嘗試一些在自己能力范圍之內(nèi)的運動，假如說走路挺穩(wěn)的，就可以扶著扶手上下樓梯，不要害怕，多運動腿，按照醫(yī)生的醫(yī)囑，我們一開始是兩天一次康復，兩周不到就到九十度了，雖然很疼但是忍完之后，下一次達到這個角度就不會疼了，到九十度之后就開始靠墻靜蹲，走直線，曲膝走路，走路正常后就逐步開始慢跑等運動。2020年12月19日19273
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董士奎副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 上海六院髕骨不穩(wěn)/脫位 住院手術(shù)基本流程 第一日，辦理住院手續(xù)。 第二日，非節(jié)假日 安排 抽血化驗 心肺等常規(guī)檢查。 第三日，術(shù)前檢查結(jié)果正常的情況下，進行手術(shù)治療，術(shù)前晚22點禁食水。 髕三聯(lián)患者術(shù)后下肢石膏固定，術(shù)后盡快主動或被動踝泵鍛煉。 第四日，按照康復鍛煉計劃下地活動，可以拄拐行走，拔出引流管后佩戴護具，進行力量練習。 一般護具拐杖使用六周。完善術(shù)后檢查，根據(jù)需要做 CT MRI X光片等檢查。 第五日，根據(jù)恢復情況，一般即可安排出院康復。 髕骨不穩(wěn)/脫位出院后基本康復進度 2周內(nèi)，主要任務(wù)是手術(shù)切口愈合，康復鍛煉可以適當放緩。術(shù)后14天左右拆線。以踝泵、直腿抬高、提踵訓練、下地行走訓練為主。 3-6周，以膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉為主，一般要求六周末屈膝至90度—100度。坐辦公室白領(lǐng) 或者 學生群體 可以考慮恢復學習工作。 7-12周，截骨處基本愈合，增加進階肌肉力量練習，進一步增加活動度鍛煉，至完全角度，可以騎固定自行車，術(shù)后3月根據(jù)需要復查核CT 等檢查，了解截骨愈合情況情況。 4-6月，截骨愈合者，進一步加強肌肉力量練習，可以慢跑，騎普通自行車等。根據(jù)恢復情況適當調(diào)整。復查CT等檢查。截骨完全愈合者可以考慮行內(nèi)固定取出術(shù)。 至此，原則上可以恢復到正常運動鍛煉，但因為此類疾病大多雙膝對襯發(fā)病，對側(cè)腿會成為限制運動水平的短板。因此需要咨詢醫(yī)生對側(cè)腿治療方案，以利健康！2020年07月28日3828
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李長吉副主任醫(yī)師 靜寧縣人民醫(yī)院 骨科 髕骨脫位分為外傷性和習慣性脫位，外傷性的髕骨脫位是由于外傷引起，而習慣性髕骨脫位是由于患者膝關(guān)節(jié)有生理性的原因引起，例如：髕骨高位、股骨外髁發(fā)育不良、髕韌帶過于松弛等。外傷性髕骨脫位，可以保守治療，復位后石膏固定，但是，如保守治療不當，患者的膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，可形成習慣性脫位或半脫位。習慣性髕骨脫位一般采用手術(shù)治療。 1.手術(shù)當天： 麻醉消退后，開始活動足趾；如疼痛不明顯，可嘗試股四頭肌等長練習。 2.術(shù)后第1天： （1）踝泵：5分鐘／組，1組／小時。 （2）股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）及腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長練習：但注意不要將石膏托壓斷！要求大于500次/每日。 3.術(shù)后第2天： （1）繼續(xù)以上練習。 （2）可扶拐下地行走, 但只是去廁所但必要的日常活動。 4.術(shù)后第3天－第14天： （1）負重及平衡：在微痛范圍內(nèi)交替移動重心。5分/次，2次/日。如可輕松完成患腿單足站立，則開始使用單拐（扶于健側(cè)）行走。如關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)，室內(nèi)行走可脫拐。 （2）側(cè)抬腿練習：30次/組，2—4組/日，組間休息30秒。 （3）后抬腿練習：30次/組，2—4組/日，組間休息30秒 。 5.術(shù)后第3周：根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動度練習。 （1）開始屈曲練習（坐位垂腿）：屈曲角度0°-60°范圍，如基本無痛可達接近90°。 （2）開始伸直練習（坐位伸膝）： 30分/次，1-2次/日。 6.術(shù)后第4周至第6周： （1）伸展可達與健側(cè)（未手術(shù)一側(cè)腿）基本相同。 （2）開始坐或臥位抱膝練習屈曲：抱膝至開始感到疼痛處保持10秒，稍稍放松（整個練習過程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反復練習20分鐘，每日1次。 （3）開始俯臥位“勾腿練習”：30次/組，2—4組/日。在夾板的活動范圍內(nèi)進行，練習后即刻冰敷。 7.術(shù)后第7周： （1）完全脫拐行走。 （2）開始立位“勾腿”練習：應(yīng)靜力練習，屈至無痛角度保持10—15秒。30次/組，4組/日。 （3）開始前后、側(cè)向跨步練習：20-30次/組，2-4組/日。 （4）力求達到正常步態(tài)行走。 8.術(shù)后第8周： （1）強化膝關(guān)節(jié)被動屈曲練習：被動屈曲角度達至與健側(cè)相同。 （2）開始靜蹲練習：2分/次，間隔5秒，5-10次練習，1-2組練習/日。 （3）逐漸嘗試保護下全蹲：5分/次，2-4次/日。 9.術(shù)后第9周-3個月 （1）每日俯臥位屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10分鐘/次。 （2）臺階前向下練習：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。 （3）開始患側(cè)單腿蹲起練習：5分/次，2-4次/日。 （4）坐位抗阻伸膝：使用沙袋等為負荷練習，30次/組，組間休息30秒，4-6組連續(xù)， 2-3次練習／日。 （5）開始游泳, 跳繩及慢跑。 10.3個月以后 此期須進一步強化肌力及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，逐漸恢復運動、劇烈活動或?qū)ｍ椨柧殹? 以上方案僅供參考，執(zhí)行需結(jié)合患者自身情況及具體手術(shù)情況而定！2020年04月08日1597
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