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梁忠國副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 大家好，今天我們繼續(xù)學(xué)習(xí)下鼻咽癌放化療后常見的一些后遺癥及注意事項(xiàng)。第一，手麻、腳麻。部分病友在治療期間或者治療后出現(xiàn)手麻、腳麻，常常是兩側(cè)都有（比如左手、右手都有這種麻木感覺），尤其見于進(jìn)行過誘導(dǎo)化療（放療前進(jìn)行的化療）的病友們。這是什么原因呢？主要是化療引起的周圍神經(jīng)感覺異常后遺癥，有些會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，有些一輩子都可能存在。如果只是稍微影響自己的話，大家注意，避免手、腳碰涼的東西，包括涼水、冬天外面的金屬東西如鐵門等等。如果感覺手腳麻木感比較重，建議在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)方面的相關(guān)治療。第二，齲齒、拔牙問題。臨床工作中，包括電話聯(lián)系的一些老病友反映：隨著時(shí)間的延長，牙齒慢慢發(fā)黑，發(fā)生齲病，牙齒僅留殘根或全部脫落。這是什么原因呢？正常情況下，我們嘴巴里有一定量的唾液，對(duì)我們的牙齒起到滋養(yǎng)、清潔作用，但放療后，唾液少了，牙齒就容易壞了。那我們?cè)撛趺崔k呢？我們要做到口腔清潔。每餐餐后，注意清水漱口后，牙膏刷牙（建議含氟牙膏，有助于增強(qiáng)牙齒抗齲能力），注意使用時(shí)，可在牙齒上涂抹含氟牙膏一會(huì)，延長牙膏與牙齒的接觸時(shí)間，之后刷牙，保持清潔。如果牙齒壞了，可以拔牙嗎？需要拔牙的話，一般建議放療結(jié)束3年以上拔牙，一定要去正規(guī)醫(yī)院口腔科，并且告訴醫(yī)生，以前做過放療的情況；這樣的話，口腔科醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況，采取一些預(yù)防感染的措施，這樣就比較安全些。第三，張口困難問題。一些病友在放療期間由于嘴巴潰爛，張嘴巴疼痛，所以不敢張口。但治療結(jié)束后，要注意每天堅(jiān)持張嘴巴鍛煉。為什么呢？放療過程中，部分放療射線難以避免地會(huì)有少量影響到我們張嘴巴的關(guān)節(jié)，如果不注意鍛煉，可能嘴巴張開的程度會(huì)越來越小。曾經(jīng)有位老病友，來復(fù)查時(shí)只能喝粥之類的東西，因?yàn)樽彀椭荒軓堥_一個(gè)小縫。第四，下巴腫脹問題。在放療后3個(gè)月以后，部分會(huì)出現(xiàn)下巴腫脹，但摸起來也沒有突出的結(jié)節(jié)(腫塊)。對(duì)于這點(diǎn)，大家不要擔(dān)心，主要是放療引起淋巴引流不暢導(dǎo)致的，隨著時(shí)間的延長，慢慢會(huì)改善。前段忙，今天才進(jìn)行更新。后面我們還會(huì)繼續(xù)宣傳相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)大家有幫助！作者簡介：姓名：梁忠國職稱：主治醫(yī)師、講師工作單位：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科醫(yī)學(xué)碩士，在讀博士，中共黨員。廣西抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員。長期從事惡性腫瘤放射治療工作，熟練掌握鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤、肺癌、食管癌、乳腺癌、前列腺癌、直腸癌、肝癌、胃癌等惡性腫瘤的診療規(guī)范及放療技術(shù)。目前已以第一作者發(fā)表SCI論文7篇，承擔(dān)校廳級(jí)課題1項(xiàng)、廳級(jí)課題1項(xiàng)。個(gè)人好大夫網(wǎng)站：https://liangzgdr.haodf.com個(gè)人微信公眾號(hào)：zhongliufangkong （關(guān)注此微信號(hào)，免費(fèi)輕松學(xué)習(xí)醫(yī)療科普知識(shí)）歡迎大家掃描上面的好大夫二維碼，及時(shí)為大家解答問題。2018年11月05日
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梁忠國副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 大家好，原本計(jì)劃寫關(guān)于遠(yuǎn)離肝癌的宣傳知識(shí)，但因?yàn)樽约褐暗牟簧俨∮褜?duì)鼻咽癌放化療后出現(xiàn)的后遺癥方面的知識(shí)更渴求，所以決定暫時(shí)繼續(xù)鼻咽癌方面知識(shí)的宣傳。由于多數(shù)病友來看病時(shí)處于3-4期，所以基本都要進(jìn)行放療、化療，這個(gè)過程非常辛苦。凡是經(jīng)歷過的，祝福你們及家屬，總算是熬過來了。那么放化療后，還會(huì)有什么情況發(fā)生呢？我們需要注意哪些事項(xiàng)呢？第一，多數(shù)會(huì)問吃什么？有什么忌口的沒有？由于放化療過程很辛苦，回家后，不論是病人自己，還是家屬，都希望能多吃點(diǎn)，盡管剛出院時(shí)還有喉嚨痛等多種不舒服。首先，雞蛋、雞鴨魚肉等營養(yǎng)的東西都可以吃，但由于剛出院1個(gè)月時(shí)嘴巴爛、喉嚨痛，注意避免吃辛辣、油煎等方式做出來的上火東西。以前曾有病友聽周圍的病友或者村里的人講不能吃雞、不能吃鴨、不能吃雞蛋等等，結(jié)果出院很久了，仍然很瘦；營養(yǎng)不好會(huì)影響到身體的康復(fù)，甚至病情的控制。所以大家要多吃。需要指出的是：前面我們也談到咸魚等腌制食物與鼻咽癌發(fā)病有一定關(guān)系，所以不建議吃。第二，口干。口干的發(fā)生，其實(shí)不少在放療5次就開始了。正常情況下，位于我們頭部的腮腺、頜下腺會(huì)分泌唾液，因而我們不覺得嘴巴干，平時(shí)也沒想到唾液這么嚴(yán)重。但是放療后，這些腮腺、頜下腺因?yàn)榕c腫瘤或需要預(yù)防照射的區(qū)域臨近，所以即便放療技術(shù)進(jìn)步了，唾液分泌多多少少都會(huì)受到影響。因而我們就會(huì)覺得嘴巴干、要喝很多水，以往晚上睡眠很好，但現(xiàn)在晚上渴醒了，不得不起來喝水。這種情況，在放療后，隨著時(shí)間的延長，會(huì)慢慢恢復(fù)一部分，但想恢復(fù)到正常比較難。在電話隨訪以前病友時(shí)，有些反映吃干飯必須要加點(diǎn)湯或水才能吃得下，去逛街要帶個(gè)水瓶；但也有少數(shù)講基本恢復(fù)到正常了。所以不同人之間還是會(huì)存在差異的。對(duì)于口干，我們能做的很少，只能注意下飲食，少吃辛辣、油煎的，減少口干的程度。第三，耳鳴、聽力下降、耳聾等。對(duì)于耳鳴，有些是生病時(shí)已經(jīng)有了，有些是治療后才出現(xiàn)的。耳鳴的原因與之前的腫瘤有關(guān)系（前面的文章已講了原因了），同樣放療也會(huì)引起耳朵響，所以有些是治療后才出現(xiàn)耳朵響的。有些人會(huì)想：耳朵仍然響，是不是腫瘤沒消？治療后出院前或治療3個(gè)月時(shí)多數(shù)都會(huì)復(fù)查鼻咽喉鏡、磁共振，這是看腫瘤有無消退的直接方法，與耳鳴關(guān)系不大，不要想東想西。對(duì)于聽力下降、耳聾，多數(shù)都會(huì)出現(xiàn)聽力下降，家里人講話要大聲才能聽得清楚；少數(shù)比較嚴(yán)重，有些是一邊，有些是兩邊出現(xiàn)耳聾。這些隨著時(shí)間的延長也會(huì)慢慢恢復(fù)一部分，但多數(shù)難以恢復(fù)到正常，有些病友去醫(yī)院或醫(yī)療器械店買了助聽器，對(duì)生活改善不少。在此提醒大家，由于聽力下降，所以盡量避免自己開車，安全第一。第四，耳朵流液、中耳炎。少數(shù)病友會(huì)出現(xiàn)一邊，或者兩邊耳朵流水出來，甚至有些出現(xiàn)炎癥。這多數(shù)與放療有關(guān)，如果流出來的東西不多，注意保持耳朵外面清潔（耳朵里面大家不要隨便伸東西進(jìn)去），隨著時(shí)間的延長慢慢會(huì)停止；如果流出來的東西多或出現(xiàn)中耳炎（如出現(xiàn)疼痛），建議至耳鼻喉外科去看，由外科醫(yī)生決定是否需要留置管，同時(shí)定期去耳鼻喉外科復(fù)診，避免只去醫(yī)院看一次，后面幾個(gè)月也不去看，結(jié)果液體不流了或流的不多了，管子還在里面，時(shí)間長了，同樣會(huì)引起炎癥。好了，今天我們講以上幾點(diǎn)，后面我們還會(huì)繼續(xù)宣傳相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)大家有幫助！作者簡介：姓名：梁忠國職稱：主治醫(yī)師、講師工作單位：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科醫(yī)學(xué)碩士，在讀博士，中共黨員。廣西抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員。長期從事惡性腫瘤放射治療工作，熟練掌握鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤、肺癌、食管癌、乳腺癌、前列腺癌、直腸癌、肝癌、胃癌等惡性腫瘤的診療規(guī)范及放療技術(shù)。目前已以第一作者發(fā)表SCI論文7篇，承擔(dān)校廳級(jí)課題1項(xiàng)、廳級(jí)課題1項(xiàng)。個(gè)人好大夫網(wǎng)站：https://liangzgdr.haodf.com個(gè)人微信公眾號(hào)：zhongliufangkong （關(guān)注此微信號(hào)，免費(fèi)輕松學(xué)習(xí)醫(yī)療科普知識(shí)）歡迎大家掃描上面的好大夫二維碼，及時(shí)為大家解答問題。2018年10月26日4770
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華貽軍主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 早期放射毒性反應(yīng)： 急性腮腺區(qū)腫脹:發(fā)生于放療開始1－3天左右，雙側(cè)面頰部腫脹疼痛，通常無需特殊處理，可自行好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者可適當(dāng)予以消炎止痛對(duì)癥處理 口腔、口咽粘膜毒性：放療至10—15次左右出現(xiàn)，隨劑量遞增癥狀加重。處理上局部對(duì)癥處理 耳毒性：耳鳴、聽力下降，耳膜穿孔、流液 急性血液學(xué)毒性：白細(xì)胞低下 口咽疼痛： 1)多飲水，進(jìn)食溫?zé)彳涳?，以減輕食物刺激，必要時(shí)飯前用0.2％普魯卡因液含漱，以達(dá)到表面麻醉，利于進(jìn)食的目的。 2)采用慶大霉素24萬U，地塞米松5毫克，糜蛋白酶，生理鹽水20毫升霧化吸入，每日2-3次。 3)疼痛嚴(yán)重不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體，以保證機(jī)體營養(yǎng)供給 口腔炎處理措施： 1)用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進(jìn)食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時(shí)的疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，有利于粘膜上皮的修復(fù)； 2)若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱； 3)進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合； 4)口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及相關(guān)膏藥類等外敷治療。 放射治療區(qū)的皮膚瘙癢 好發(fā)于皮膚薄嫩和多皺褶的部位。 盡量避免搔抓，避免日曬，避免出汗。 預(yù)防上穿闊領(lǐng)衣服，暴露頸部 照射部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、燒灼感和刺癢感時(shí)，可用手掌輕輕拍打局部皮膚。 涂0.2％冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉，在此期間患者應(yīng)將放射野內(nèi)皮膚暴露、透氣并保持干燥，忌用凡士林軟膏或濕敷。 放射野內(nèi)皮膚盡量減少涂抹肥皂和用力搓擦。忌用手撓抓，以免加重局部皮膚的損傷。 放射治療處的皮膚出現(xiàn)脫皮、糜爛、滲出 要保持患部清潔，嚴(yán)防感染。 用含抗生素和地塞米松軟膏，如氯地霜外敷或用硼酸溶液濕敷以使皮損盡快愈合恢復(fù)治療，可用慶大霉素、康復(fù)新濕敷后行暴露療法，可起到抗感染、消除炎癥、水腫、加速病損組織修復(fù)的作用。 對(duì)于皮膚破潰同時(shí)合并的細(xì)菌感染，若較輕較局限，可外用抗炎藥膏，如紅霉素、氯霉素軟膏； 紅外線照射（請(qǐng)遵醫(yī)囑） 嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑前往造口門診處理。 放療引起厭食、惡心、嘔吐 惡心嘔吐是腫瘤放療時(shí)常見的副作用之一，大多數(shù)是因?yàn)榉暖熞鸬奈改c功能紊亂造成的。 1)防治的辦法是：應(yīng)注意適當(dāng)休息，多飲水，以利代謝物的排泄。應(yīng)精心烹調(diào)食物，少食多餐，吃易消化的食物，不要吃過甜、辛辣油膩和氣味不正的食物。 2)口服維生素B6、滅吐靈等藥物，可減輕惡心。如嘔吐嚴(yán)重可遵醫(yī)囑肌肉注射滅吐靈等藥物。 3)厭食是最早出現(xiàn)的癥狀之一，也是放療過程中的一種副反應(yīng)，對(duì)食欲不振要根據(jù)不同情況對(duì)癥下藥。如因放療引起的食欲不振，可服用維生素B6及助消化藥和開胃藥，也可選擇食用開胃食品山楂等。 放療期間的飲食： 飲食搭配要遵循“三高一低”的原則。三高即指高維生素、高蛋白、高熱量，如瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮水果、蔬菜等；一低指的是低脂肪。 病人進(jìn)食要以清淡易消化食物為主，忌油膩及辛辣，盡量做得味美醇正，使病人易于接受； 根據(jù)放療中出現(xiàn)的反應(yīng)進(jìn)行食物調(diào)整，如白細(xì)胞下降后應(yīng)注意吃一些動(dòng)物肝臟、菠菜、豆制品等。如果病人因放療出現(xiàn)食欲不振、消化不良，可予少量多餐，在總攝入量不減少的前提下，分多次進(jìn)食。在放療期間不主張忌口。 頭頸部放療所致脫發(fā) 放療使用的高能射線穿透能力很強(qiáng)，而人的頭顱大小有限，所以射線完全可以穿透。只要頭頸部照射野內(nèi)有頭發(fā)或射線通過的路徑上有頭發(fā)，那么射線對(duì)頭發(fā)毛囊的生長都會(huì)有影響，達(dá)到一定劑量后就會(huì)引起脫發(fā)。 放療引起脫發(fā)后頭發(fā)還會(huì)再長出來，只不過每個(gè)人頭發(fā)長出來的時(shí)間不同。 后期放射毒性反應(yīng)：放療開始后90天后出現(xiàn)的慢性反應(yīng)，多為后遺癥范疇，處理較為困難。 1)口干燥癥：常規(guī)放療最常見的后期反應(yīng)，發(fā)生率高 2)齲齒：注意口腔衛(wèi)生， 3)耳后期毒性：耳鳴、聽力減退，嚴(yán)重者失聰 4)眼睛及視路后期毒性：晶狀體混濁或白內(nèi)障、視力減退 5)頭頸部皮膚以及皮下組織后期毒性 6)頭面部水腫：原因是雙側(cè)頸部照射后淋巴回流障礙，局部水腫所致，臨床表現(xiàn)為放療結(jié)束后1－3月頦下局部水腫 7)顳頜關(guān)節(jié)后期毒性：原因是顳頜關(guān)節(jié)和咬肌受到照射后造成的纖維化所致，表現(xiàn)為張口困難、張口疼痛、面部肌肉呈板狀、抽搐，嚴(yán)重者牙關(guān)緊閉，言語及進(jìn)食困難由于放射損傷，局部纖維化而引起張口困難。防治要避免局部照射過度，注意口腔衛(wèi)生及治療口腔感染，以減少纖維化程度。如已出現(xiàn)張口困難，要用木制開口器練習(xí)張口動(dòng)作 行放射治療時(shí)患者自身應(yīng)注意的問題 放療前，患者應(yīng)自覺戒除吸煙以及飲酒。這一方面可減輕放療過程中射線所致正常組織損傷，如咽喉糜爛、口腔潰瘍等。另外，可避免煙酒刺激造成腫瘤復(fù)發(fā)或產(chǎn)生第二原發(fā)性腫瘤。 若放療范圍包括口腔者，放療前應(yīng)請(qǐng)口腔科醫(yī)師全面檢查必要時(shí)治療口腔內(nèi)病灶，以控制口腔內(nèi)感染灶，拔除殘留牙齒斷根和修補(bǔ)齲齒等。若行拔牙等口腔手術(shù)者，至少在術(shù)后傷口愈合后方可考慮作放療。 放療程中和放療后，因常有放射線所致唾液腺功能降低，唾液分泌減少，牙齒自我保護(hù)功能下降，患者除有口干不適外，口腔內(nèi)易發(fā)生感染，出現(xiàn)放射性齲齒。因此，患者應(yīng)多注意口腔衛(wèi)生，飯后要漱口和刷牙，牙膏可選用些含氟牙膏。 放療后2年內(nèi)應(yīng)盡量避免行拔牙等口腔手術(shù)，以避免手術(shù)創(chuàng)傷所致放射性骨壞死的發(fā)生。若非行手術(shù)不可，可到?？漆t(yī)院就診。 放療中和放療后，應(yīng)保持生活規(guī)律性、增強(qiáng)體質(zhì)以盡量避免上呼吸道感染，從而避免上呼吸道感染所致粘膜下毛細(xì)血管的擴(kuò)張和鼻咽、鼻腔等部位的大出血。在春秋干燥季節(jié)，鼻腔內(nèi)可滴用薄荷、石蠟油等物以保護(hù)局部粘膜。 鼻咽癌患者放療后，鼻咽粘膜抗感染能力下降，局部易產(chǎn)生粘膜炎，分泌物增加有時(shí)伴有異味，這時(shí)可在醫(yī)師指導(dǎo)下使用鼻咽沖洗方法以解除癥狀。 部分獲得痊愈鼻咽癌患者可出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及周圍肌肉攣縮、張口困難等后期出現(xiàn)的放射損傷。因此，放療療程結(jié)束后，患者平時(shí)可做些張口和閉口的功能訓(xùn)練。2018年08月07日4986
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華貽軍主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 鼻咽癌是南方常見的惡性腫瘤，在我國內(nèi)地亦有零星散發(fā)病例。鼻咽癌總的5年生存率約80%左右，近年由于放療技術(shù)已經(jīng)包括化療在內(nèi)的綜合治療，其生存率有所提高，但是仍然有相當(dāng)一部分鼻咽癌患者面臨復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)表明，鼻咽癌放療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)約占20%左右，也就是說，100個(gè)鼻咽癌患者在接受放療后5年內(nèi)將近有20個(gè)病人會(huì)面臨復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的問題！ 對(duì)于初治鼻咽癌而言，治療的效果與分期密切相關(guān)，分期越早其治愈的可能性越大，相應(yīng)的，其生存率越高。而且早期鼻咽癌的治療難度小，治療相對(duì)比較簡單。復(fù)發(fā)鼻咽癌同樣存在這樣的問題。由于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的不可預(yù)測(cè)性，臨床醫(yī)生很難準(zhǔn)確判斷那些病人會(huì)復(fù)發(fā)那些病人不會(huì)復(fù)發(fā)，所以就有隨訪制度，要求治療后的腫瘤病人在出院后定期隨訪。 因?yàn)槟[瘤是一類需要長期追隨觀察治療的疾病，往往經(jīng)一次住院并不能治愈，而需要幾年甚至更長時(shí)間的治療、康復(fù)，才能真正治愈。許多腫瘤經(jīng)過有效治療后，病情得到了緩解（完全或部分緩解）和控制（穩(wěn)定），但是并不等于痊愈。由于醫(yī)學(xué)上比較強(qiáng)調(diào)5年生存率，有人認(rèn)為過了五年就算沒事了，這是不對(duì)的。雖然說隨著治療后生存年數(shù)的增加，腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就越來越小，但不能說完全沒事了。 腫瘤病人的隨訪是指醫(yī)生或醫(yī)療單位以通訊的方式，向曾在該醫(yī)院就醫(yī)診治的腫瘤病人了解其健康狀況和治療結(jié)果，并進(jìn)行必要的醫(yī)療指導(dǎo)，以鞏固療效，使病人完全康復(fù)。通過定期或長期隨訪調(diào)查，可以了解某種疾病的治療結(jié)果、生存時(shí)間，掌握它的變化規(guī)律，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。復(fù)查包括病人的自我檢查和在醫(yī)院進(jìn)行的定期檢查。病人在結(jié)束院內(nèi)治療之后，一定要重視定期復(fù)查，通過復(fù)查了解疾病的治療和康復(fù)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤是否有復(fù)發(fā)或加重的情況，這有利于制定今后的治療和康復(fù)計(jì)劃。 就鼻咽癌而言，我們的隨訪要求是，第一次隨訪：腫瘤根治性治療后第一個(gè)月；治療后第一年內(nèi)：每三個(gè)月隨診一次；治療后1-3年內(nèi)：每六個(gè)月隨訪一次；治療后3-5年內(nèi)：每年隨訪一次；治療后5年以上：有癥狀出現(xiàn)即時(shí)來就診；無癥狀時(shí)每1-2年隨訪一次。當(dāng)然，這是一個(gè)基本要求，醫(yī)生會(huì)結(jié)合不同的病人，依據(jù)具體的情況給出具體的隨訪建議。 通過隨訪，復(fù)發(fā)的早期檢出的可能性大大增加，相應(yīng)的復(fù)發(fā)鼻咽癌的再次治療成功的可能性也大大提高。針對(duì)復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療我們有如下選擇：手術(shù)；放療；化療以及其他輔助治療。 在隨訪的過程中,總有少數(shù)患者要面臨復(fù)發(fā)的現(xiàn)實(shí)，復(fù)發(fā)是不幸的，但是，又是不得不面臨。那么復(fù)發(fā)是否意味著是窮途末路無可救治呢？答案是否定的。針對(duì)復(fù)發(fā)，我們還有很多的治療手段。后面將會(huì)一一介紹。 首先介紹放療。放療對(duì)于鼻咽癌患者并不陌生，放射治療作為初治患者的首選治療手段，對(duì)于復(fù)發(fā)鼻咽癌患者，放療是重要的治療手段之一，幾乎所有的局部復(fù)發(fā)患者都可以選擇放射治療。 但是對(duì)于一部分復(fù)發(fā)患者，如果復(fù)發(fā)的病灶比較局限，沒有顱底骨質(zhì)侵犯，而且離頸內(nèi)動(dòng)脈較遠(yuǎn)者，且可耐受手術(shù)者，則可以選擇手術(shù)治療。由于手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)器械的進(jìn)步。早期的鼻咽癌的手術(shù)損傷較大，需要將面頜部翻開暴露術(shù)野，醫(yī)學(xué)術(shù)語為“搖門手術(shù)”，以切除鼻咽腫物；新近的微創(chuàng)手術(shù)可以借助鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻孔對(duì)鼻咽腫物進(jìn)行切除，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作相對(duì)簡單。同時(shí)，由于放射治療的副作用明顯，嚴(yán)重的影像患者的生存質(zhì)量，尤其接受了二程放射治療的患者，其副作用的累加，進(jìn)一步影響患者的生存質(zhì)量，所以對(duì)于早期復(fù)發(fā)可以手術(shù)完全切除的復(fù)發(fā)患者，我們建議手術(shù)治療，其效果并不比再次放射治療的效果差,而且可以避免二程放射治療的毒副反應(yīng)，術(shù)后密切隨訪，即使再次復(fù)發(fā)亦有手術(shù)或再次放療的可能。 化療在復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療中亦占有一定的地位，尤其是對(duì)復(fù)發(fā)病灶較大，廣泛侵犯周圍組織的局部晚期患者，通過化療可以減少腫瘤負(fù)荷，有利于放射治療的順利進(jìn)行。此外對(duì)部分失去手術(shù)以及放射治療機(jī)會(huì)的患者，化療起到姑息治療的作用，可以減輕癥狀，改善生存。 本文系華貽軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月07日4026
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滕偉強(qiáng)副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 耳鼻喉科 要點(diǎn)簡介 1.鼻咽癌是一種鱗狀細(xì)胞癌，最常見的癥狀是頸部腫塊、鼻塞和回吸涕帶血、聽力障礙、耳悶和頭痛。 2.在最初的體格檢查中最常見的是頸部腫塊和顱神經(jīng)功能障礙，診斷主要依靠取活檢病理檢查。 3.EB病毒陽性血清學(xué)檢查可以支持鼻咽癌的診斷 4.放射治療是目前治療局部早期鼻咽癌的首選方法。 5.對(duì)于經(jīng)常規(guī)治療療效不好的持續(xù)性分泌性中耳炎患者，應(yīng)檢查腫瘤對(duì)咽咽鼓管阻塞的影響，行電子鼻咽鏡檢查。耳鼻喉科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生應(yīng)盡快進(jìn)行評(píng)估 鼻咽癌治療簡介： 治療目標(biāo):治愈：如果鼻咽癌是早期局限的?？刂瓢Y狀：如果鼻咽癌是轉(zhuǎn)移性的，則可延長生存期和緩解期、保留腦神經(jīng)功能、減少治療的副作用 鼻咽癌是一種對(duì)放射治療非常敏感的腫瘤，體外放射治療是治療局部早期鼻咽癌的主要方法?？偟?年生存率從70%到80%在一期鼻咽癌患者，20%到40%在四期鼻咽癌患者。組織學(xué)類型等因素影響腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)?！? 局部早期鼻咽癌的治療:…… 晚期鼻咽癌的治療(T3-T4或N1-N3, M0):…… 轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性鼻咽癌的治療:……2018年07月01日6841
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王必成副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 正值端午佳節(jié)，與大家分享頭頸部腫瘤，包括鼻咽癌、喉癌等患者放療過程中頸部皮膚的護(hù)理小技巧。放療的過程中，大家頸部的皮膚都開始顏色加深，類似于曬傷，甚至在衣領(lǐng)的摩擦下發(fā)生了皮膚的破損，我們?cè)撛趺搭A(yù)防和處理呢？最普通的蘆薈膏，還有三乙醇胺乳膏（比亞芬），都可在放療期間對(duì)皮膚進(jìn)行護(hù)理。具體操作：每次固定3次，早中晚各1次，放療前將皮膚洗凈，放療結(jié)束半小時(shí)后再涂抹1次。相當(dāng)于每日需要對(duì)皮膚護(hù)理3-4次。放療期間，建議病友們穿無領(lǐng)上衣，避免因衣物摩擦而導(dǎo)致皮膚破損。如果皮膚出現(xiàn)破損，該怎么辦？首先我們要換無領(lǐng)上衣，最好是大圓領(lǐng)的，讓頸部充分暴露。再就對(duì)破損傷口噴上重組人表皮生長因子外用溶液（金因肽等），同時(shí)撒上磺胺粉（復(fù)方磺胺甲惡唑片磨成粉即可）。以上小技巧是通過與醫(yī)生及病友們的交流中總結(jié)分享，希望能夠幫助到更多的病友們。放療不容易，也希望大家能堅(jiān)持到最后，戰(zhàn)勝病魔。小王醫(yī)生在這里祝大家端午節(jié)快樂。本文系王必成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月18日5932
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施國明主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 “神藥”程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測(cè)點(diǎn)抑制劑（PD-1靶向單抗）治療癌癥（包括原發(fā)性肝癌）2017年6月24日國際權(quán)威雜志《柳葉刀》公布了一項(xiàng)由美國、西班牙、中國（臺(tái)灣、香港）、日本、韓國、德國、新加坡等多個(gè)國家參加的一項(xiàng)多中心研究成果：用3mg/kg納武單抗（nivolumab，百時(shí)美施貴寶公司）治療晚期肝癌的客觀反應(yīng)率是20%，而且副作用（主要包括類天皰瘡、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝功能紊亂等）是在可接受的范圍（Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502）。隨后，納武單抗（nivolumab，Opdivo，又稱O藥)在用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、結(jié)直腸癌、腎癌治療之后，又被美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療曾經(jīng)接受索拉菲尼（多吉美，拜耳公司）的肝癌患者 （2017年9月22日）。2017年11月2日，百時(shí)美施貴寶向中國藥品監(jiān)督局提交上市申請(qǐng)，預(yù)計(jì)將在今年上半年正式登陸中國市場(chǎng)。程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測(cè)點(diǎn)抑制劑（PD-1靶向單抗）之所以被稱為“神藥”主要是因?yàn)槠鋵?duì)多種腫瘤發(fā)揮的神奇治療作用：黑色素瘤治愈率50-70%；非小細(xì)胞肺癌有效率40%；肝癌有效率20%......?！吧袼帯眮砹耍X得有必要向病友們簡要介紹PD1靶向抗體的常識(shí)。一、PD-1抗體的作用原理T細(xì)胞是我們機(jī)體抗腫瘤免疫系統(tǒng)的主力軍，但是狡猾的癌細(xì)胞常產(chǎn)生相關(guān)的突變，逃避T細(xì)胞的攻擊。PD-1單抗能夠抑制PD-1/PD-L1信號(hào)通路，使得T細(xì)胞能重新識(shí)別、攻擊并殺死癌細(xì)胞。二、PD-1單抗的各種牌子全球現(xiàn)有5個(gè)PD-1/PD-L1類藥物批準(zhǔn)上市，分別是Opdivo（BMS，2014/12/22）、Keytruda（默沙東，2014/9/4）、Tecentriq（羅氏，2016/5/18）、Imfinzi（阿斯利康，2017/5/1）、Bavencio（默克/輝瑞，2017/5/9）。國內(nèi)醫(yī)藥公司也在快速跟進(jìn)，恒瑞醫(yī)藥、信達(dá)生物、君實(shí)生物、百濟(jì)神州等十余家藥企同類產(chǎn)品PD-1/PD-L1類藥物已完成或正在進(jìn)行臨床研究，預(yù)計(jì)也將不久被批準(zhǔn)入市。三、PD1抗體獲批的適應(yīng)癥目前獲批適應(yīng)癥：黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、腎細(xì)胞癌、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝細(xì)胞癌。適應(yīng)癥可能會(huì)隨著臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布而逐漸擴(kuò)大。2017美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）報(bào)道的BMS公司Opdivo在各類腫瘤治療試驗(yàn)包括：肝細(xì)胞癌的試驗(yàn)結(jié)果：未用過索拉菲尼的80位患者客觀緩解率達(dá)到23%，疾病控制率達(dá)到63%，40%的患者病情穩(wěn)定超過6個(gè)月，一年生存率為73%。曾用過索拉菲尼治療的182位患者客觀緩解率為16%-19%，一年生存率為58%-60%。使用Opdivo單藥治療，客觀緩解率達(dá)到20%，為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：明顯改善部分膀胱癌患者的生活質(zhì)量。宮頸癌、陰道癌、外陰癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率是20.8%，疾病控制率高達(dá)70.8%。頭頸鱗癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率為化療（甲氨喋呤、多西他賽或西妥昔單抗）的2倍，18個(gè)月的生存率是化療的2.5倍，嚴(yán)重不良反應(yīng)少一半。鼻咽癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率約為20.8%，疾病控制率為45.8%。四、PD-1使用注意事項(xiàng)有以下病史，請(qǐng)慎重使用pd1抗體：異體器官移植或異體骨髓移植；免疫系統(tǒng)疾病：如克隆恩病，潰瘍性結(jié)腸炎，紅斑狼瘡等；已知人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性檢測(cè)病史或已知獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）；有嚴(yán)重的心臟／肺部／腎臟／肝癌的疾病；病毒性肝炎活動(dòng)期；懷孕和哺乳；臥床不起、生活不能自理、或者僅能能部分自理者。五、PD-1抗體常見副作用1.最嚴(yán)重的副作用是間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率在3%以下；2.胃腸道方面（結(jié)腸炎）；3.肝部問題（肝炎），肝功能紊亂等；4.激素異常：甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能減退等；5.腎臟問題，包括腎炎和腎衰竭；6.皮膚方面：皮疹、類天皰瘡；7.腦部炎癥（腦炎）；8.其他臟器問題，這些癥狀可能包括：乏力等六、判斷PD-1是否有效的辦法PD-1抗體目前價(jià)格昂貴，臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示其僅對(duì)部分或一小部分腫瘤病人有效。如何在使用前預(yù)判其抗腫瘤的效果仍是個(gè)難題。有幾個(gè)指標(biāo)可以供治療參考，如PDL1表達(dá)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷等。因此建議病友們找專業(yè)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行咨詢，獲取專業(yè)的治療建議，把可能的傷害降到最低，爭取收獲PD-1抗體最大治療效益。祝病友們?cè)缛栈謴?fù)健康！本文系施國明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月08日25519
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倪曉光主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科 放射治療是鼻咽癌患者首選的治療方法，雖然開展調(diào)強(qiáng)放療后放療副反應(yīng)發(fā)生率下降，但是仍有部分患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的副反應(yīng)。放射線可引起患者鼻腔、鼻咽部及口腔等不同程度受損，可出現(xiàn)黏膜干燥、堵塞、分泌物增加、黏稠等癥狀，分泌物多時(shí)可導(dǎo)致口腔和鼻腔惡臭，嚴(yán)重者發(fā)生黏膜充血、水腫、潰瘍、感染、壞死，部分壞死細(xì)胞脫落發(fā)生堆積現(xiàn)象，細(xì)菌在局部繁殖，因而導(dǎo)致鼻面部及周圍組織的繼發(fā)性感染，患者往往無法耐受此損傷而中止治療。在預(yù)防與護(hù)理上，主要給予鼻咽沖洗以去除鼻咽部分泌物，保持鼻腔的清潔和濕潤。 鼻咽沖洗術(shù)是利用鼻咽沖洗器將沖洗液注入患者鼻腔和鼻咽部進(jìn)行反復(fù)沖洗，讓洗出液從另一鼻腔或者口腔流出，能夠?qū)⒈乔粌?nèi)及鼻咽深部的分泌物、壞死組織全部沖洗干凈，起到清潔鼻腔和增強(qiáng)放療敏感性的作用。學(xué)會(huì)鼻咽腔的沖洗能夠有效減少近期并發(fā)癥和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，減少鼻咽局部感染，減少鼻咽癌復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，提高放射治療的療效及鼻咽癌放療患者的生存質(zhì)量。2017年09月27日20248
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李永賀主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 查體發(fā)現(xiàn)EB病毒抗體陽性怎么辦？ 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師李永賀 隨著廣大人民群眾生活水平的提高，健康保健意識(shí)也日益增強(qiáng)，一年一度的查體成為很多國人的常規(guī)選項(xiàng)。檢查結(jié)果出來了，不少人EB病毒抗體陽性，尤其稍微有點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人更是憂心忡忡……擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)生長了腫瘤？下面就科普一下有關(guān)EB病毒抗體的一些小知識(shí)。 一、EB病毒抗體陽性是怎么回事？ EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)是Epstein和Barr兩位生物學(xué)家于1964年首次成功地將Burkitt非洲兒童淋巴瘤細(xì)胞通過體外懸浮培養(yǎng)而建株，并在建株細(xì)胞涂片中用電鏡觀察到皰疹病毒顆粒而命名。EB病毒是一種普遍存在的人類皰疹病毒，在致人類感冒的病毒群中，EB病毒是其中常見的一種，幾乎每個(gè)人在25歲以前都感染過EB病毒。所以，當(dāng)你患了一次感冒后，說不定就已經(jīng)感染了EB病毒了。人體感染EB病毒后會(huì)產(chǎn)生許多抗體來對(duì)抗EB病毒。在這些抗體中，EB病毒抗體（VCA-IgA）是臨床上應(yīng)用最多、診斷鼻咽癌意義最大的一種抗體。人體初次感染EB病毒后1周左右，血液中便可檢測(cè)到該抗體。VCA-IgA一般在人體血液中持續(xù)存在數(shù)月，以后逐步下降直至轉(zhuǎn)為正常。但當(dāng)人體再次感染EB病毒時(shí)，部分人VCA-IgA可再次出現(xiàn)輕度而短暫的升高。如果該抗體持續(xù)增高，應(yīng)警惕鼻咽癌的存在。VCA-IgA陽性的人群，鼻咽癌的發(fā)生率是VCA-IgA陰性人群的40倍。所以，VCA-IgA的檢測(cè)尤其是滴度檢測(cè)是篩查鼻咽癌和確定鼻咽癌高危人群的一個(gè)重要指標(biāo)。 VCA-IgA陽性也會(huì)出現(xiàn)在其他患者的檢測(cè)結(jié)果中，例如腮腺癌、傳染性單核細(xì)胞增多癥的病人該抗體也常常陽性。相反，在確診的鼻咽癌病人中，有5％~7％病人的血液中VCA-IgA檢測(cè)陰性。 因此，VCA-IgA陽性不意味著患上鼻咽癌，VCA-IgA陰性也不能排除鼻咽癌的診斷。 二、體檢發(fā)現(xiàn)EB病毒陽性怎么辦？ （一）發(fā)現(xiàn)EB病毒陽性怎么辦？ 首先不要驚慌失措，要知道陽性者中患鼻咽癌的畢竟還是極少數(shù)人。然后去耳鼻喉科門診咨詢，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)從你的籍貫、家族病史問起，然后會(huì)問一下鼻腔、耳朵等部位有無相關(guān)癥狀，然后會(huì)幫你做一個(gè)鼻咽部的檢查。必要時(shí)會(huì)建議做VCA-IgA定量檢測(cè)。若VCA-IgA﹤1:80，而且鼻咽和頸部無腫物，這類人群應(yīng)定期復(fù)查。若VCA-IgA≥1:80，除了常規(guī)檢查鼻咽和頸部外，還應(yīng)做鼻咽部核磁共振檢查和鼻咽電子鏡檢查，如果均無異常，這類人群屬于鼻咽癌高危人群，應(yīng)密切隨訪觀察。至少每3個(gè)月都要做一個(gè)VCA-IgA滴度檢測(cè)。 （二）EB病毒陽性會(huì)轉(zhuǎn)陰嗎？需要治療嗎？ EB病毒陽性就是病毒感染引起的，當(dāng)病毒感染消失后，數(shù)月后其抗體滴度會(huì)慢慢降低甚至消失。所以我們會(huì)發(fā)現(xiàn)很多EB病毒陽性者是一過性的，目前暫無有效治療病毒感染的藥物，我們能做的就是戒除一些不良習(xí)慣，以及積極治療一些炎癥性疾病。例如抽煙、嗜酒、長期熬夜，還有南方人喜歡咸魚、臘味等食物。還有一些尚未定論但本人臨床觀察的一些相關(guān)因素，例如慢性鼻炎、鼻竇炎患者，其EB病毒陽性率也相對(duì)較高，可能與該類人群局部免疫力下降易誘發(fā)病毒感染有關(guān)。所以結(jié)論是EB病毒陽性者可以轉(zhuǎn)陰，不需要特殊治療，但一定要定期檢查，讓醫(yī)生判斷其是否具有鼻咽癌的高危人群的特征。 三、作為一名EB病毒陽性或者普通的吃瓜群眾來說，應(yīng)該了解哪些與鼻咽癌有關(guān)的普通常識(shí)呢？ （一）地域性：不得不遺憾地說，鼻咽癌之所以叫做“廣東癌”，就是因?yàn)樵谌澜绶秶鷥?nèi)廣東最為高發(fā)，其次是其周邊的一些省份，例如廣西、湖南、江西、福建等地。而廣東地區(qū)又以珠江三角洲地區(qū)等講粵語地區(qū)最高。所以是否因?yàn)榛浾Z的發(fā)音方式對(duì)鼻咽部的沖擊因素，例如粵語發(fā)“輕、香”時(shí)都是后鼻音，氣流也許會(huì)對(duì)鼻咽部沖擊較大（長期損傷是腫瘤發(fā)生的重要原因）……這只是個(gè)人的突發(fā)奇想，也許真有一點(diǎn)點(diǎn)的關(guān)聯(lián)性呢！ （二）家族性：臨床上常見到鼻咽癌患者具有一定的家族聚集性，類似的病歷已報(bào)道很多。本人曾治療過兩兄一妹同胞共三人全部先后在50歲左右罹患鼻咽癌，實(shí)在是令人痛心！ （三）其它特征：除了開始講到的EB病毒陽性者以外，還有一些特征，例如男性多發(fā)，男性發(fā)病率約為女性的2～3倍，近年來有報(bào)道本病有低齡化，但40～50歲仍為高發(fā)年齡段。至于和飲食習(xí)慣、土壤環(huán)境的關(guān)系也有一些相關(guān)的研究結(jié)果。 （四）鼻咽癌常見癥狀 1、早期癥狀：回吸鼻涕帶血，無原因單側(cè)耳悶、耳鳴、聽力下降，單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大等都是常見的鼻咽癌早期癥狀。若成人患者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)上述癥狀，又是高危地區(qū)人群，就要高度重視了。 2、晚期癥狀：多表現(xiàn)為單側(cè)頭痛（頭深部疼痛）、眼球運(yùn)動(dòng)受限（復(fù)視）或突出、雙側(cè)持續(xù)加重鼻塞，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)有腹痛、腰腿疼甚至肢體運(yùn)動(dòng)障礙。晚期患者的治療效果遠(yuǎn)不如早期患者，所以盡量不要發(fā)展到晚期才是關(guān)鍵。 （五）鼻咽癌的治療 鼻咽癌從發(fā)生到死亡的自然病程也就一年多時(shí)間，但早期治療的控制率（治療后腫瘤消失）可達(dá)到90%以上，就是晚期患者經(jīng)過正規(guī)治療也能達(dá)到很好的控制效果。是目前治療效果最好的惡性腫瘤之一。鼻咽癌治療是以放療和化療為主，并且放療技術(shù)和化療藥物的發(fā)展也是迅速而令人滿意，主要表現(xiàn)在對(duì)治療副反應(yīng)的控制方面。很多經(jīng)過治療的患者可以像正常人一樣生活。這里就不對(duì)具體的治療措施進(jìn)行詳細(xì)介紹了，只是奉勸患者不要輕信包醫(yī)百病的所謂偏方神醫(yī)，以免延誤治療，造成無法挽回的后果。2017年08月29日3357
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 1.關(guān)于鼻咽癌目前診治現(xiàn)狀的現(xiàn)狀如何？鼻咽癌以低分化鱗癌多見。放射治療為首選，5年總生存率達(dá)64.4%。約10%左右的病例放療后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例采用挽救性放射治療或手術(shù)治療。2.挽救性放射治療和挽救性手術(shù)治療各有何利弊？挽救性放射治療需進(jìn)一步增加放射劑量，因此在初次放療兩年內(nèi)不能再放療，以免引起不可逆的放射損傷，如放射性大腦損傷、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷以及顱神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于鼻咽部位置深在，在頭顱的中央，鼻腔的深部，因此，以往多選擇開放式挽救性手術(shù)，即切開面部、上腭頜骨等以切除鼻咽部的技術(shù)成熟，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多見，如毀容、面部切口，影響咬合吞咽等；而近10年來逐步開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)天然鼻孔進(jìn)入到鼻咽部手術(shù)，避免了面部切口以及頜面部骨質(zhì)的切開，創(chuàng)傷更小，辨識(shí)病變更清楚，去除病變更徹底，入路直接、創(chuàng)傷傷小、并發(fā)癥少。如圖1，鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)腫塊如圖2：手術(shù)后見腫塊已經(jīng)切除3.鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)有哪些特點(diǎn)？有作者分析：分析337例放療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌病例，其中早期，即I/II期病例占25.2%而中晚期病例，即III/IV期病例占74.8%。即早期占1/4，而復(fù)發(fā)為中晚期的占3/4，可見此類病例非常棘手而復(fù)發(fā)類型，以復(fù)發(fā)部位劃分，局部復(fù)發(fā)，即鼻咽部復(fù)發(fā)占69.4% o 區(qū)域復(fù)發(fā)（即頸部）為4.5% o而兩者兼有占26.1% （參考文獻(xiàn)Li J X,Lu T X,Huang Y,et al. Clinical features of 337 patients with recurrent nasopharyngeal carcinoma. Ai Zheng, 2010, 29:76-80.）4.復(fù)發(fā)的鼻咽癌的侵犯路徑有何特點(diǎn)？腫瘤常常向顱底方向侵犯，導(dǎo)致腫瘤病灶同重要的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，給治療帶來很大麻煩。（1）侵犯斜坡方向，及腫瘤向腦干（生命中樞）方向進(jìn)展；（2）腫瘤侵犯破裂孔-頸內(nèi)動(dòng)脈管-海綿竇方向，即中央顱底；（3）腫瘤經(jīng)圓孔、卵圓孔侵犯顱中窩方向。 而口咽、咽旁莖突前間隙、頸內(nèi)動(dòng)脈鞘等結(jié)構(gòu)較少受累。5.目前的研究認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)同調(diào)強(qiáng)放療比較，對(duì)于治療復(fù)發(fā)的鼻咽癌，有哪些優(yōu)勢(shì)？目前最有影響的文章揭示針對(duì)早期至中期的復(fù)發(fā)鼻咽癌病例，內(nèi)鏡手術(shù)與放療比較，其5年總體生存率、治療后的生活質(zhì)量等方面，內(nèi)鏡手術(shù)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于再次放射治療。治療后的并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)組只是放療組病例的1/5。而且在費(fèi)用支出上，內(nèi)鏡手術(shù)組的花費(fèi)僅僅是發(fā)療組（近12萬元）的1/5而已。兩者的比較如下表格。6.（參考文獻(xiàn)：You R, Zou X, Hua YJ, et al: Salvage endoscopic nasopharyngectomy is superior to intensity-modulated radiation therapy for local recurrence of selected T1-T3 nasopharyngeal carcinoma – A case-matched comparison. Radiother Oncol. 2015 May 16. ）7.內(nèi)鏡經(jīng)鼻鼻咽癌挽救手術(shù)的主要的適應(yīng)癥？我們認(rèn)為主要適合診斷明確的早中期復(fù)發(fā)病例，即I期至部分III的病例。復(fù)發(fā)病灶比較孤立，同周圍重要的結(jié)構(gòu)如眶尖、頸內(nèi)動(dòng)脈以及腦組織之間有明確界線的病例。這樣手術(shù)能做到腫瘤陰性的切緣，即切除干凈。8.內(nèi)鏡經(jīng)鼻鼻咽癌挽救手術(shù)的主要的禁忌癥？我們認(rèn)為復(fù)發(fā)病灶比較廣泛，同周圍重要的結(jié)構(gòu)如眶尖、頸內(nèi)動(dòng)脈以及腦組織之間關(guān)系密切。這樣手術(shù)不能做到腫瘤陰性的切緣，即不能切除干凈。9.內(nèi)鏡經(jīng)鼻鼻咽癌挽救手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥有哪些？主要是手術(shù)當(dāng)中或者手術(shù)后遲發(fā)的難以控制的致死性的大出血，主要是由于腫瘤同頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切、放療后的頸內(nèi)動(dòng)脈損傷變脆有關(guān)。其次是主要的顱神經(jīng)損傷，如視力；另外，手術(shù)當(dāng)中或者術(shù)后發(fā)生的腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染。總之，對(duì)于此類復(fù)發(fā)的病例，任何治療都是一種挑戰(zhàn)，都有不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。建議醫(yī)患之間多溝通，共同面對(duì)。本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月08日8631
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