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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤（malignant melanoma of the nasal cavity and sinus）發(fā)病率低，占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3.6%-4.0%。惡性黑色素瘤的黑色素細胞來源于神經嵴，主要分布于皮膚、眼脈絡膜、粘膜（口腔、消化道、生殖系統(tǒng)）、神經系統(tǒng)（原發(fā)性少見，多為轉移）。發(fā)病隱匿，臨床癥狀無特異性，易漏診誤診。鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤惡性程度高，頭頸面部血供及淋巴引流豐富，故侵襲性更強，約20%患者就診時已經發(fā)生淋巴結轉移或遠處轉移，治療效果不佳。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤常見于40-70歲的中老年人群，男女比例1.2:1。多見于鼻中隔、鼻甲部位，少數(shù)發(fā)生于鼻竇，上頜竇常見，其次是篩竇、額竇和蝶竇?；颊弑侨㈩^痛，鼻出血、涕中帶血，可伴嗅覺減退。腫瘤侵犯鼻竇、眼眶等組織，可導致鄰近骨質不同程度破壞，引起面部畸形隆起、疼痛麻木。 黑色素瘤根據(jù)瘤細胞胞質內黑色素的量分為色素型和無色素型, 無色素型約占1/3, 鼻內鏡下腫塊也因黑色素含量的不同呈黑色、灰黑色、棕色或暗紅色等, 無色素和含微量黑色素者可表現(xiàn)為粉紅色腫塊, 但質脆和易出血為共同特征。鼻內鏡下常表現(xiàn)為結節(jié)狀、息肉狀、常因腫瘤過大，位置隱蔽無法窺及其基底部或蒂部。 典型病理特點為瘤細胞胞漿中黑色素小體。大約1/3腫瘤為局部微弱色素沉著或不含色素，對于無色素和含微量黑色素的病例，常規(guī)HE染色診斷困難。最終診斷依靠病例免疫組化。S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標準。 早期常被誤診為鼻竇炎、鼻息肉、血管瘤等。不推薦診斷活檢，因活檢有促進腫瘤細胞擴散可能。建議對于結節(jié)狀、息肉狀、觸碰易出血的鼻腔腫物，行切除治療性活檢。最終診斷依靠病例免疫組化，S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標準。S-100敏感度高，HMB-45特異性高。 腫瘤內含有的黑色素成分是順磁性物質， MRI對黑色素極敏感，因此T1WI表現(xiàn)為高信號，T2WI表現(xiàn)為低信號，與其他腫瘤信號相反。大約1/3的黑色素瘤屬于無色素型, 腫瘤內黑色素含量決定了MRI信號的特性, CT檢查缺乏特異表現(xiàn)，可以觀察腫瘤形態(tài)、腫瘤對鄰近骨質的破壞情況。 診斷需要與鼻息肉、內翻性乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌、淋巴瘤和嗅神經母細胞瘤鑒別診斷。 外科手術是治療的首選，徹底切除原發(fā)灶是手術的基本要求。然而，由于鼻、面、頭頸相鄰很多重要結構，防止面容損傷及功能喪失，給根治性手術增加了難度。放療可降低局部復發(fā)率，化療療效欠佳，不良反應較大，抗PD-1抗體免疫治療。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤比皮膚黑色素瘤侵襲性更強，預后更差，5年生存率僅為20%~46%，且治療后大部分1~2年發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉移，淋巴結轉移以頜下及頸部淋巴結為主，血行轉移以肺、肝、腦轉移多見。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤好發(fā)于40-70歲中老年人，易誤診、易復發(fā)、易轉移，預后較差?！氨侨?、鼻出血、涕中帶血”是臨床三大癥狀。CT對于診斷有局限性；MR對于典型病例具有診斷價值，而對于大部分非典型病例診斷價值有限。確診依賴病例檢查，免疫組化染色S-100和HMB-45（+）是重要的診斷標準。2021年10月07日2250
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曹巍主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，現(xiàn)就職于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導師，主要研究方向為口腔癌的臨床和基礎研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復。1、什么是頭頸部腫瘤？頭頸部腫瘤是一類腫瘤的總稱，包括頸部腫瘤、耳鼻喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頸部腫瘤比較常見的就是甲狀腺癌，耳鼻喉科腫瘤常見的有喉癌、副鼻竇癌等，口腔頜面部腫瘤常見的為各種口腔癌，如舌癌等。2、頭頸部腫瘤有什么癥狀？腫瘤部位和類型不同，出現(xiàn)的癥狀也有所不同，主要體現(xiàn)為腫瘤的壓迫、侵犯癥狀。例如，甲狀腺癌多無明顯癥狀，可能有頸部淋巴結腫大、聲音嘶啞，鼻咽癌常見癥狀包括鼻塞、鼻涕中帶血、耳悶堵感和聽力下降、復視、頭痛等。舌癌可有疼痛、口腔潰瘍、吞咽困難。3、頭頸部腫瘤需要做哪些檢查？頭頸部腫瘤的檢查包括頭頸部影像學檢查：CT、MRI或PET/CT。內鏡檢查包括鼻內鏡、纖維喉鏡等。最終的診斷還需要通過組織活檢以確定病理學類型。此外，可能還需要進行胸部CT、骨掃描等評價腫瘤有無轉移。4、頭頸部腫瘤有哪些治療方法？頭頸部腫瘤的治療主要包括以下幾種方式：手術、放療、化療。根據(jù)腫瘤的部位、類型和大小，會選擇不同的治療手段。此外，近幾年靶向治療和免疫治療成為了新興的治療方式，能夠改善患者的預后。5、什么時候可以手術治療？頭頸部腫瘤根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小和位置、淋巴結及遠處轉移情況進行臨床分期，再跟進分期選擇適當?shù)闹委煼桨浮τ诰植课磾U散的患者應該先進行手術治療，術后再給予放療。近年來發(fā)展出一種微創(chuàng)手術，即經口腔機器人手術（TORS）。它利用高清三維放大技術，機器人和微型儀器通過病人的喉嚨（咽或喉）切除良性腫瘤或癌變組織，具有精確度高、無外部切口的優(yōu)勢。6、頭頸部腫瘤術后修復重建是怎么樣的？頭頸腫瘤術后外觀和功能的修復重建,對患者說十分重要。在結構重建中,局部軸型皮瓣的改良設計和穿支皮瓣的應用,使供區(qū)創(chuàng)傷趨于最小化。虛擬現(xiàn)實技術、計算機輔助和3D打印技術的引入,使頭頸部修復進一步提高了精準性。在功能重建中，吻合感覺神經和功能訓練有助于感覺功能的恢復。7、頭頸部腫瘤可以進行靶向治療嗎？靶向治療是在分子水平上針對致癌位點設計相應的治療藥物，使腫瘤細胞特異性死亡。西妥昔單抗是針對人表皮生長因子受體的一種單克隆抗體，主要作用就是與表皮生長因子受體結合，阻斷表皮生長因子受體與其它配體的結合而達到抗腫瘤的目的。由于多數(shù)頭頸部腫瘤發(fā)生于黏膜上皮細胞，90%以上的表皮細胞生長因子受體呈陽性，西妥昔單抗結合化療治療頭頸部腫瘤可以獲得更好的療效，減少腫瘤的復發(fā)和轉移。在復發(fā)或轉移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）遠處轉移患者的一線治療中，在含鉑化療的基礎上聯(lián)合西妥昔單抗是標準治療。8、頭頸部腫瘤可以進行免疫治療嗎？免疫治療就是通過干預手段激活免疫機制，從而達到殺滅腫瘤的目的。頭頸部鱗癌是一種具有高度免疫缺陷的腫瘤，免疫檢查點抑制劑如抗PD-1單抗在晚期頭頸部鱗癌中得到了迅速的發(fā)展。其中帕博麗珠單抗已經是復發(fā)或轉移性頭頸部鱗癌的一線治療方法。頭頸部癌免疫治療的前提是表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%，因此要想采用免疫治療就必須檢測PD-L1表達。而靶向治療無需等待PD-L1表達檢測結果，例如西妥昔單抗聯(lián)合氟尿嘧啶/鉑類化療方案應用時，無需考慮PD-L1表達狀態(tài)，因此其獲益人群更廣泛。對于PD-L1陰性、無PD-L1檢測樣本或不想等待PD-L1檢測結果的患者，可嘗試首先應用靶向治療。9、如何選擇治療方法？治療方式的選擇需要綜合考慮，包括腫瘤的病理類型、分期、病人情況等。對早期和局部晚期鱗狀細胞頭頸部癌，如果手術對機體功能和外觀影響較小則首選手術，否則首選放射治療。對局部晚期不可切除的頭頸部癌，則可選擇同步放化療，或誘導化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對不適合進行上述治療的患者，西妥昔單抗聯(lián)合放療是最佳替代治療。對于復發(fā)或轉移的完全頭頸部細胞癌，則可以考慮放化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。10、術后怎么進行康復鍛煉？康復鍛煉對于進行了頭頸部腫瘤手術的患者的恢復很重要。表情動作訓練和面部按摩可以緩解面神經麻痹，用冰塊或蘸冰水的棉簽刺激舌根和咽部可以鍛煉吞咽功能。此外還有進食訓練、張口訓練和發(fā)音訓練。2021年04月20日2243
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臧洪瑞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 耳鼻咽喉科 臨床診斷過程中，很多患者被診斷為鼻腔腫瘤、鼻腔囊腫和鼻息肉等疾病。普通人對于息肉、囊腫和腫瘤始終分不清楚，那我們今天就簡單的認識下這三種疾病，看看它們之間的關系和區(qū)別。什么是鼻息肉鼻息肉（nasal polyp）是贅生于鼻腔或鼻竇黏膜上的增生組織團，常發(fā)生在鼻竇的口腔和鼻腔的公共區(qū)域，如鼻腔中頂部、篩竇、篩泡等位置有時也會僅限于鼻腔。它們大多是雙側的，外觀為淡紅色或微紅色。病理上，鼻息肉是由單側發(fā)生的水腫和粘膜增生引起的肉芽腫性病變。炎癥反應引起的黏膜刺激是臨床常見因素，而變態(tài)反應也是引起鼻息肉的一種原因。計算機斷層掃描顯示的軟組織塊相對于鼻腔的密度稍低或相等。這種腫物很容易導致鼻腔狹窄或完全阻塞，并引起鼻竇炎。臨床治療鼻息肉的手術方式較多，對于小息肉可采用藥物控制其生長，但藥物治療無效者，多需采用手術方式進行治療。什么是鼻囊腫鼻囊腫是鼻腔鼻竇的良性腫瘤，鼻囊腫發(fā)病位置復雜多樣,主要發(fā)生于鼻腔備壁或鼻周軟組織內,分為面裂囊腫、上頜骨的牙源性囊腫、鼻內的鼻塞囊腫等3類?；巍⑺姥?、齲病,鼻腔外側壁向中線移位等是鼻腔囊腫的主要癥狀,此外有鼻竇體表膨隆、眼痛、復視等表現(xiàn)?，F(xiàn)階段,鼻囊腫本質上是鼻腔組織異常性病變,炎癥對鼻內部組織形成了破壞作用,進而引起了不同程度的囊腫病變。鼻腔囊腫的療法：在鼻腔囊腫的治療中,最基本的原則就是要對囊腫進行切除,并對其中的膿液進行充分引流,此外,還需要進行適當抗感染治療,才能保證良好的治療效果。隨著鼻內鏡手術普及應用,臨床采用鼻內鏡可診斷具體發(fā)病位置,提高治療效果。鼻腔囊腫患者有了更多的治療選擇,且可從病理學上徹底消除囊腫癥狀。鼻腔腫瘤是癌癥嗎？鼻腫瘤常常指鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，但鼻腔的腫瘤不一定都是癌癥。因為鼻腔腫瘤有良性和惡性之分。鼻腔良性腫瘤一般包括鼻息肉、鼻腔乳頭狀瘤、鼻腔纖維血管瘤等。鼻腔惡性腫瘤一般情況下以鱗狀細胞癌為主，腺癌次之，另有少見的基底細胞癌、淋巴上皮癌、黏液表皮樣癌等。例：內翻乳頭狀瘤內翻乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SINP）是鼻腔和鼻旁竇中最常見的良性腫瘤，占鼻腫瘤的5％。它傾向于發(fā)生在50歲以上的男性患者中。以進展性鼻塞、伴膿涕或血性涕,反復鼻出血、不同程度頭痛、耳鳴、嗅覺減退、溢淚為主要臨床癥狀。內翻乳頭狀瘤通常起源于鼻外側壁。內翻乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)是與鼻腔或鼻旁竇相連的軟組織腫塊。邊緣通常不如腦膜瘤邊緣光滑，高密度鈣化或內部殘留骨可見。增強掃描具有統(tǒng)一或不統(tǒng)一的增強；相鄰骨可能顯示壓迫改變和局部增生性硬化。由于腫瘤受壓，相鄰竇壁和鼻中隔的骨骼可能移至健康側，并伴有局部骨骼的吸收和破壞。近年來SINP發(fā)病率呈增長趨勢，手術切除是公認治療SINP最有效的方法。上文我們說了鼻腔腫瘤分良性和惡性，鼻腔的惡性腫瘤除了單側的血涕、鼻塞等非特異性表現(xiàn)外，還有一些嚴重的外侵癥狀，比如上頜竇的惡性腫瘤，它可以出現(xiàn)面部的畸形，破壞牙槽突，出現(xiàn)牙齒的疼痛和松脫，侵犯眶底，可以影響眼球運動與視力，向下可侵犯硬腭。治療以手術切除并配合放射治療為好。再比如篩竇的惡性腫瘤，由于篩竇體積小，篩房骨壁甚薄并與眼眶比鄰，它在早期就可以出現(xiàn)眶內的損傷，可出現(xiàn)突眼、眼球運動障礙、復視及視力障礙等。侵及篩板或硬腦膜，出現(xiàn)較劇烈的頭痛和腦膜刺激癥。蝶竇與腦垂體比鄰，蝶竇的惡性腫瘤更加風險。2021年04月04日8880
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孟令照副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 耳鼻喉科 1.為什么我會得鼻內翻性乳頭狀瘤，會不會傳染家人？a.一般認為與乳頭狀瘤病毒HPV感染有關。很多疾病與此病毒感染有關，如皮膚疣，口咽癌，宮頸癌等。b.HPV病毒在空氣中廣泛存在，部分人群對HPV有易感性。c.內翻性乳頭狀瘤在親屬間無明顯的互相傳染風險。2.鼻內翻性乳頭狀瘤有何癥狀？早期通常無癥狀，若腫瘤增大可導致鼻塞，嗅覺下降，若合并鼻竇炎可有流黏膿涕。3.鼻內翻性乳頭狀瘤和鼻息肉有和區(qū)別?a.鼻內翻性乳頭狀瘤呈淡黃色分葉狀，部分患者腫瘤和鼻息肉外觀上有一定的相似性，易誤認為是鼻息肉。在病理切片上兩者有明顯差異，最終定性靠病理診斷。b.鼻息肉多見于雙側病變。單側病變既可能是鼻息肉也可能是鼻內翻乳頭狀瘤或其他良性腫瘤。因此單側鼻腔腫物應警惕，若不確定時，手術當中應送快速冰凍病理求證，冰凍病理有較高的診斷正確率。c.在CT上鼻內翻性乳頭狀瘤和單側的鼻息肉有一定的相似性，不易鑒別。較大的鼻內翻性乳頭狀瘤在CT上可造成周圍骨質壓迫吸收，腫瘤附著處骨質增生，同時在MRI上表現(xiàn)為特征性的腦回樣結構，可以提供一些與鼻息肉進行鑒別的信息，并明確腫瘤的根蒂附著部位。此外MRI還可以區(qū)分腫瘤和鼻竇內的分泌物炎癥，判斷腫瘤的實際大小。所以當懷疑鼻腔新生物是鼻內翻性乳頭狀瘤時，大多數(shù)的病例最好同時行CT和MRI檢查。4.鼻內翻性乳頭狀瘤如何治療？a.藥物和保守治療無效，必需選擇手術治療，目前多通過經鼻內鏡手術。徹底切除腫瘤，去除根蒂部臨近的黏膜，磨除粗糙的骨質。充分開放各鼻竇。b.手術治療只是成功的一部分，術后定期復查隨訪都是成敗的關鍵因素。5.鼻內翻性乳頭狀瘤會復發(fā)嗎？鼻內翻性乳頭狀瘤會癌變嗎？a.易復發(fā)，病變切除徹底可降低復發(fā)率。術后建議終身定期隨訪。b.反復的復發(fā)會增加癌變幾率。c.合并鼻竇炎，長期炎癥刺激，可導致惡變?yōu)轺[狀細胞癌。d.定期復查隨訪可監(jiān)控有無復發(fā)，即使有復發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)時腫瘤范圍局限，再次手術成功的幾率更高。e.多數(shù)內翻性乳頭狀瘤初次手術時為良性病變，若術后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術或補充放療。6.手術怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術，經鼻孔伸入鼻內鏡后在內鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內鏡手術的理念之一，但不是噱頭，也不是評價手術療效的主要指標。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術后復發(fā)、粘連、繼發(fā)性的鼻竇粘液囊腫等，導致二次手術。很多來我院行二次手術或多次手術的患者，復查CT可看到前次手術是不規(guī)范的。7.鼻內翻乳頭狀瘤的手術有何特殊之處？a．參考第4和第5條。b.根據(jù)腫瘤根蒂部的位置不同手術方式有可能有所差異。單純鼻腔、鼻道或篩竇的腫瘤，經鼻腔內鏡下常規(guī)手術即可完全切除。如果腫瘤跟內部位于上頜竇內不太容易處理到的地方，可能需要加做經淚前隱窩入路或經唇齒齦溝的柯陸氏入路手術，這兩種手術方式術后都有可能出現(xiàn)數(shù)天的面部腫脹，數(shù)周到數(shù)月的同側上唇麻木和上列牙齒麻木。為了更徹底的切除病變避免術后復發(fā)多次手術，創(chuàng)傷更大一些也是有必要的。c. 如果腫瘤與眼眶壁關系較密切，手術需處理眶壁骨質。術后有可能出現(xiàn)眼部的癥狀，如酸脹疼痛等。有腫瘤惡變的患者甚至需要廣泛切除鼻腔外側壁，以及鼻淚管，術后可能會出現(xiàn)溢淚，鼻腔干燥等不適。d．為了盡可能到徹底切除腫瘤，手術會將一定區(qū)域骨面上的軟組織徹底切除，這些區(qū)域裸露的骨面上皮化相較于其他的鼻內鏡手術需要更長的時間。因此，術后需要更長時間的恢復以及更多的門診復查次數(shù)。8.手術需要多長時間？a.手術時間1小時-2小時，根據(jù)病變部位不同而不同。b.手術前有等候時間，麻醉準備和術后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術室總時間為3-4小時左右。9.老年患者手術是否有風險，多大歲數(shù)不能做手術？a.隨著經濟水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會，手術病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術前檢查可耐受手術，評估手術收益明顯大于風險即可手術。b.手術風險分為麻醉風險和手術操作并發(fā)癥風險。麻醉風險與年齡和基礎病相關，年齡越大，基礎病越多，風險越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術。手術操作并發(fā)癥風險與年齡無直接關系，二次手術或多次手術的患者相對手術難度更大，更易出手術操作并發(fā)癥。10.什么時候手術好，是否必須馬上做？限期手術，盡快為佳。11.需要住院嗎，住幾天？需要，入院至出院總共需4-5天，入院后行手術前檢查，手術后1-2天病情平穩(wěn)即出院。12.月經期能否手術？建議避開月經期，尤其是月經來臨前。13.全麻還是局麻？我院所有住院病人的鼻內鏡手術都是全麻手術。局麻手術一般不住院，安排門診手術。14.手術前需要做哪些檢查？a.全麻手術的術前常規(guī)檢查：抽血，心電圖。b.鼻竇CT，鼻竇磁共振MRI。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎疾病需行相關的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關科室會診，確定能耐受手術，無手術禁忌。d.新型冠狀病毒相關檢查：咽拭子、病毒抗體、胸部CT。15.手術前如何準備？a.手術前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術時也不吃不喝，手術順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術當天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術的藥物替代。16.手術需要家屬簽字嗎？全麻手術需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)保患者和自費患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.隨著醫(yī)療技術的進步，內鏡下微創(chuàng)手術為患者縮短了手術時間，減輕了術后痛苦。但這些都是建立在手術器械和可吸收填塞材料等技術進步的基礎之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費?？蓤箐N部分的報銷比例也受醫(yī)保性質（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。18.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費WIFI，網(wǎng)速一般。19.親友幾點可以探視？疫情期間不允許探視。20.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？疫情期間不允許陪床，手術當天找護工看護一天。術后注意事項1.手術當天如何陪護？a.手術當天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術后4小時可少量飲水，術后6小時可進食。行淚前隱窩入路或唇下入路（柯陸氏入路）手術的患者可能會有牙齒和上唇的麻木感，不影響咀嚼和進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應在床邊坐數(shù)分鐘適應后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應告知醫(yī)生和護士。2.術后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？a.術后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術后第4天開始沖洗鼻腔，1周左右門診復查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月。身體其他部位手術多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術后鼻腔內部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術后黏膜功能完全恢復還需要1-2個月的時間，故術后較長時間內會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術后外用藥使用流程？a.術后第4天開始：鼻腔沖洗，每日2-3次。b.第一次復查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，每日2次。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥的姿勢類似，注意噴嘴略向外歪斜，對準內眥（內眼角）方向。6.術后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。7.鼻噴激素使用多長時間？2-3個月。8.術后多久復查，需要復查幾次？a.術后2個月內10天-2周左右復查一次，需復查3-5次。以后每3個月-半年復查一次，至少堅持2年。建議終身隨訪。b.由于內翻性乳頭狀瘤術后有復發(fā)傾向，即使切除非常干凈，數(shù)年后仍可能復發(fā)。故建議定期復查，終身隨訪。9.術后什么時候看病理結果？a.一般病理結果5-7天發(fā)布，若第一次復查時結果未出，則在第二次復查時看結果。b.多數(shù)鼻內翻性乳頭狀瘤為良性病變，若術后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術或補充放療。本文轉載于北京協(xié)和醫(yī)院查洋大夫，并結合我科實際情況稍作修改！2020年09月21日7018
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張慶翔主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 線上診療科 鼻及鼻竇惡性腫瘤在耳鼻咽喉頭頸外科范圍僅次于鼻咽癌、喉癌，位居第三位，臨床上并不少見。我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明約占全身惡性腫瘤的2.05%-3.66%。 發(fā)病年齡上講，鼻及鼻竇惡性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，癌多發(fā)生于40-60歲，肉瘤則多發(fā)生在年輕患者，甚至可見于嬰幼兒。發(fā)病部位上講，人存在四對鼻竇，在鼻竇惡性腫瘤中，原發(fā)于上頜竇者最多見，占60-80%，其次為篩竇，原發(fā)于額竇和蝶竇者少見。 病理學上鼻腔鼻竇惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細胞癌，好發(fā)于上頜竇；腺癌次之，好發(fā)于篩竇。此外尚有腺樣囊性癌、淋巴上皮癌、基底細胞癌、惡性黑色素細胞瘤等。肉瘤僅占鼻腔鼻竇惡性腫瘤的10-20%，多發(fā)于鼻腔和上頜竇，以惡性淋巴瘤最常見。 病因可能與以下因素有關：1，長期慢性炎癥刺激；2，放療后誘發(fā)；3，外傷；4，交界性良性腫瘤惡變，如乳頭狀瘤，神經鞘膜瘤，小涎腺混合瘤等。 通常有哪些癥狀呢？一，最常見的為鼻塞，隨著腫瘤進展出現(xiàn)鼻塞進行性加重；早期為單側鼻塞，后期因為對側鼻腔被壓迫或腫瘤侵犯堵塞鼻咽部，引起雙側鼻塞。二，鼻涕帶血，因為腫瘤侵犯鄰近部位的正常黏膜或瘤體本身出血導致鼻涕中帶血，少量長期的涕中帶血尤其是回吸鼻涕帶血需要大家重視，最好請耳鼻咽喉科醫(yī)生檢查一下鼻腔。三，臨近器官組織受累癥狀，腫瘤侵犯顱底甚至顱內，引起顱神經侵犯癥狀如頭疼、復視、上瞼下垂、眼球突出等。 診斷因為鼻腔鼻竇位置隱蔽，早期癥狀不明顯，所以不容易早期確診，檢查手段最常見的有內鏡檢查、鼻竇CT、MRI檢查，確診靠病理檢查。 治療 以手術切除為主，術前、術后放療和化療為輔的綜合治療模式。根據(jù)腫瘤范圍不同、病理類型不同，手術方式亦不同。近幾年來內鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點。2019年04月25日2017
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倪曉光主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 內鏡科 知否，知否（系列3）：鼻腔惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷---“NBI一招制勝”倪曉光中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 內鏡科【解剖】鼻是人體重要的呼吸、嗅覺器官，分成外鼻（external nose）、鼻腔（nasal cavity）和鼻竇（paranasal sinus）三部分。外鼻位于面部正中間，后方為鼻腔。鼻腔的上方、上后方和兩側共有四對鼻竇，分別為上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。鼻腔前起于前鼻孔，后止于后鼻孔，由鼻中隔分成左、右不完全對稱的兩半。每側鼻腔通常分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分，一般所指的鼻腔是指固有鼻腔。鼻腔外側壁是鼻解剖結構中最為復雜的區(qū)域，也和鼻竇炎的發(fā)病有密切關系，自上而下有三個鼻甲突向鼻腔，分別稱上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲（圖1）。三個鼻甲的外下方各有一裂隙樣空間，分別稱上鼻道、中鼻道和下鼻道，各鼻甲與鼻中隔之間的共同狹窄腔稱總鼻道（common meatus）。圖1 鼻腔外側壁結構示意圖和鼻內鏡觀察所見A：鼻腔外側壁刨面示意圖；B：右側鼻腔前鼻孔，可見鼻前庭區(qū)以及下鼻甲和中鼻甲；C：右側固有鼻腔，可見下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔結構；D：右側鼻腔中鼻甲及中鼻道，上鼻甲在鼻咽鏡檢查中很難看到；E：右側鼻腔中鼻甲及中鼻道，可見鉤突位置【鼻腔腫瘤概述】鼻腔及鼻竇惡性腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1%~2%，約占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的20%。好發(fā)于40~70歲人群，男性較女性多見。由于鼻側壁、上頜竇和篩竇互相鄰接，除早期癌外，通常很難區(qū)分腫瘤的原發(fā)位置，文獻報道鼻腔鼻竇惡性腫瘤好發(fā)于上頜竇（60%~70%），其次為鼻腔（20%~30%）、篩竇（10%~15%），而蝶竇及額竇較少侵及（<5%）。目前有關鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的病因還不十分明確，吸煙，長期暴露于木屑、工業(yè)粉塵、重金屬（如鎳、鉻等）、石棉以及甲醛等可能是該病的致病因素。有報道稱吸煙可增加患鱗狀細胞癌的風險，家具、皮革、紡織等行業(yè)的從業(yè)人員致癌的危險性可增加20~100倍?！颈乔荒[瘤病理】 鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見，其中以鱗狀細胞癌最多見，約占上皮來源腫瘤的60%~70%，其它為腺癌、腺樣囊性癌、未分化癌、基底細胞癌等。非上皮源性的有壞死性肉芽腫、淋巴瘤、嗅神經母細胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其他肉瘤等。鼻竇惡性腫瘤最常發(fā)生在上頜竇，病理以鱗狀細胞癌為主。篩竇惡性腫瘤的發(fā)病率低于上頜竇，與上頜竇惡性腫瘤不同的是，腺癌多發(fā)生于篩竇，其他類型有鱗癌、黑色素瘤、內翻性乳頭狀瘤癌變、嗅神經母細胞瘤、淋巴瘤等。篩竇惡性腫瘤既有原發(fā)于篩竇者，又有由鼻腔上頜竇及鄰近鼻竇擴展而來者，臨床常見為后者。額竇及蝶竇腫瘤甚少，以鱗癌為主?！颈乔荒[瘤臨床表現(xiàn)】臨床癥狀的產生隨腫瘤的部位、侵犯范圍及組織破壞程度不同而有差異。主要分為腫瘤占位產生的擠壓堵塞癥狀和侵犯破壞產生的神經功能障礙兩類，原發(fā)于不同部位的腫瘤，其初發(fā)的臨床表現(xiàn)可能有些區(qū)別。鼻出血、鼻塞和鼻腔腫物是鼻腔癌的三大癥狀。早期常僅有單側鼻塞、鼻出血等癥狀，鼻出血常頻繁發(fā)生，出血量并不多，可僅表現(xiàn)為鼻涕帶血，容易被忽略或誤診。隨著病變的發(fā)展，可出現(xiàn)面鼻部麻木感，脹滿感，頑固性頭痛，進行性持續(xù)性單側鼻塞，流血性涕及嗅覺障礙等，有時患者可自訴發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物或發(fā)現(xiàn)鼻外形改變。隨著病變發(fā)展，可伴有感染，腫瘤潰爛，出現(xiàn)有惡臭的血性膿涕，反復大量鼻出血。位于上頜竇頂部的腫瘤，容易侵犯眶下神經而發(fā)生面頰部疼痛和麻木感，位于上頜竇底部的腫瘤，向下侵及牙槽，影響磨牙，可發(fā)生疼痛松動。常誤診為牙病，但拔牙后癥狀依舊。篩竇腫瘤較多引起眼部癥狀，主要由于腫瘤突破與眶間隔的紙樣板，侵入眼眶，使眼球向外、前、下移位，也有出現(xiàn)向上移位，并可發(fā)生復視?！颈乔涣紣盒阅[瘤的鑒別】鼻腔息肉是最常見的一種鼻腔良性病變，鼻腔內翻性乳頭狀瘤是鼻腔內最常見的一種具有惡性潛能的腫瘤性病變，易發(fā)生癌變，二者之間如何準確鑒別對指導臨床治療具有重要的意義。我們發(fā)現(xiàn)臨床上常見的鼻腔鱗癌、鼻腔內翻性乳頭狀瘤及鼻腔息肉在窄帶成像（narrow band imaging, NBI）內鏡下的表現(xiàn)有明顯的不同，可以通過NBI內鏡進行鑒別。鼻腔息肉樣病變，NBI模式下未見異常的微血管——上皮內乳頭狀樣毛細血袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）出現(xiàn)，病變表面的血管紋理基本和正常黏膜相似（圖2）。鼻腔內翻性乳頭狀瘤，可出現(xiàn)IPCL異常擴張，表現(xiàn)為明顯的大斑點（圖3）。當內翻性乳頭狀瘤癌變后，IPCL擴張更加明顯，斑點增大，可出現(xiàn)部分斑點之間相連呈串珠樣表現(xiàn)（圖4），繼續(xù)進展成晚期的鼻腔鱗癌時，IPCL進一步扭曲擴張，表現(xiàn)為蚯蚓型或蛇形（圖5），與鼻咽癌的表現(xiàn)相似。病例1：鼻腔息肉表現(xiàn)圖2 鼻腔息肉NBI內鏡下表現(xiàn)【患者 男 71歲，主訴：鼻腔不適感1年余。鼻腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側鼻腔中鼻道有半透明息肉狀新生物，黏膜光滑、略充血，表面血管網(wǎng)清晰。NBI模式下可見黏膜表面基本正常的血管紋理，未見IPCL異常擴張，活檢病理：鼻腔息肉。CT提示病變來著右側上頜竇】病例2：鼻腔內翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)圖3 鼻腔內翻性乳頭狀瘤NBI內鏡下表現(xiàn)【患者 男 55歲，主訴：左側鼻塞不適半年余。鼻腔鏡檢查可見左側鼻腔內有息肉樣新生物，遮蓋中鼻甲，黏膜充血，表面不平整。NBI模式下可見腫物表面的IPCL擴張呈斑點狀。術后病理：左側鼻腔內翻性乳頭狀瘤。CT提示病變來著左側上頜竇】病例3：鼻腔早期癌表現(xiàn)圖4 鼻腔鱗癌（早期）NBI內鏡下表現(xiàn)【患者 男 69歲，主訴：右側鼻塞伴有出血近半年。鼻腔鏡檢查可見右側鼻腔鼻道內有息肉樣病變，遮蓋中鼻甲，黏膜略充血，表面大致平整。NBI模式下可見腫物表面有明顯擴張的微血管，IPCL表現(xiàn)為斑點狀，部分斑點串聯(lián)成串珠狀，活檢病理為原位癌，術后病理為鱗癌。CT提示病變來著右側上頜竇】病例4：鼻腔晚期癌表現(xiàn)圖5 鼻腔鱗癌（晚期）NBI內鏡下表現(xiàn)【患者 男 47歲，主訴：流鼻血半年，嗅覺喪失3個月。鼻腔鏡檢查可見雙側鼻腔中鼻甲內側篩竇方向可見菜花樣腫物，鼻甲及鼻中隔黏膜尚光滑。NBI模式下可見腫物表面的IPCL擴張扭曲成蛇形或蚯蚓型。CT提示病變來自篩竇，活檢病理低分化鱗癌】2019年04月07日19714
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