你是否經(jīng)歷過這樣的夜晚？明明困得睜不開眼，但雙腿卻像被“神秘力量”操控：躺著時(shí)仿佛有螞蟻在骨頭里爬，坐著時(shí)酸脹難忍，必須不停走動(dòng)或捶打才能緩解……這不是“強(qiáng)迫癥發(fā)作”，而可能是一種名為不寧腿綜合征（RLS）的疾病在作祟。作為疼痛科醫(yī)生，我將帶你揭開它的神秘面紗，并分享科學(xué)應(yīng)對方案。一、臨床表現(xiàn)：四大信號(hào)，揪出“夜間搗亂分子”不寧腿綜合征有四個(gè)典型特征，符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（IRLSSG）：?1.難以描述的異常感覺：靜息時(shí)（如躺著、坐著）雙腿（少數(shù)累及手臂）出現(xiàn)蟻?zhàn)吒?、針刺感、酸脹感或燒灼感，患者常形容“骨頭里像有蟲子在爬”。?2.活動(dòng)才能緩解：必須通過走動(dòng)、伸展、敲打腿部來減輕不適，但靜止后癥狀會(huì)“卷土重來”。?3.夜間加重，白天減輕：癥狀在傍晚至深夜最明顯，堪稱“睡眠殺手”。?4.排除其他疾病：需與神經(jīng)病變、抽筋等疾病區(qū)分（后文詳解）。?高發(fā)人群需警惕：孕婦、慢性腎病患者、缺鐵性貧血人群患病風(fēng)險(xiǎn)更高。二、檢查方法：抽絲剝繭，揪出“真兇”RLS沒有“一鍵確診”的檢查，醫(yī)生會(huì)像偵探一樣綜合排查：?1.血液檢查：???-查鐵蛋白：缺鐵（鐵蛋白<75μg/L）是重要誘因。???-腎功能、血糖：排除尿毒癥、糖尿病神經(jīng)病變。?2.神經(jīng)電生理檢查：???-肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）：鑒別腰椎病、周圍神經(jīng)損傷等“模仿者”。?3.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：???-捕捉睡眠中“周期性腿動(dòng)”（每晚會(huì)蹬腿幾十次甚至上百次），評估睡眠破壞程度。三、鑒別診斷：別讓這些疾病“背黑鍋”RLS常被誤認(rèn)為其他疾病，疼痛科醫(yī)生會(huì)重點(diǎn)區(qū)分：?-周圍神經(jīng)病變（如糖尿病引起）：疼痛持續(xù)存在，活動(dòng)不緩解，常伴麻木或肌無力。?-靜坐不能（藥物副作用）：全身煩躁不安，與抗精神病藥物相關(guān)。?-夜間腿抽筋：突發(fā)肌肉劇痛、僵硬，持續(xù)幾秒到幾分鐘，與RLS的持續(xù)性不適不同。?-血管性跛行：走路時(shí)腿部疼痛加重，休息緩解，與動(dòng)脈供血不足相關(guān)。四、疼痛科治療：多管齊下，讓雙腿“安靜下來”1.非藥物療法：從生活細(xì)節(jié)入手-戒掉“興奮劑”：下午3點(diǎn)后不喝咖啡、濃茶，戒煙限酒。?-睡前儀式感：溫水泡腳（40℃左右）+腿部按摩，放松肌肉神經(jīng)。?-科學(xué)運(yùn)動(dòng)：白天適度快走、游泳，但睡前2小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。?2.藥物治療：精準(zhǔn)打擊異常神經(jīng)信號(hào)-一線選擇：?多巴胺受體激動(dòng)劑（如普拉克索）：調(diào)節(jié)大腦中的“運(yùn)動(dòng)開關(guān)”，減少腿部躁動(dòng)。??-補(bǔ)鐵治療：缺鐵者口服或靜脈補(bǔ)鐵，相當(dāng)于給神經(jīng)“充電”。?-二線方案：?加巴噴丁、普瑞巴林：緩解神經(jīng)異常放電引起的刺痛、灼燒感。??-劑量阿片類藥物（如曲馬多）：用于難治性病例，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑。?3.疼痛科“黑科技”：神經(jīng)調(diào)控技術(shù)-經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：通過貼在皮膚上的電極發(fā)送溫和電流，“干擾”異常感覺信號(hào)傳導(dǎo)。?-重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：用磁脈沖調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動(dòng)皮層，改善神經(jīng)信號(hào)紊亂。?-脊髓電刺激（SCS）：對頑固性RLS，植入微型設(shè)備調(diào)控脊髓神經(jīng)活動(dòng)（類似“神經(jīng)遙控器”）。五、醫(yī)生忠告：別把RLS當(dāng)“小事”長期不治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果：?-睡眠剝奪：增加高血壓、記憶力減退風(fēng)險(xiǎn)。?-情緒崩潰：慢性失眠誘發(fā)焦慮、抑郁。?-生活質(zhì)量滑坡：無法久坐、不敢長途旅行，影響工作社交。?出現(xiàn)以下情況，請立即就醫(yī)：?-每周≥3晚因腿部不適失眠，持續(xù)1個(gè)月以上?-白天困倦到影響工作，甚至出現(xiàn)“秒睡”?-抖腿、踱步成為“被迫養(yǎng)成”的習(xí)慣?不寧腿綜合征不是“矯情”，而是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的求救信號(hào)。作為疼痛科醫(yī)生，我們擅長從神經(jīng)調(diào)控、代謝調(diào)節(jié)等多角度制定個(gè)性化方案。記?。涸缭\斷、早治療，才能讓雙腿告別“夜間蹦迪”，還你一夜好眠。

讓人失眠的“腿”-不寧腿綜合征不寧腿綜合征，又稱不安腿綜合征（RLS）也被稱為Willis-Ekbom病，是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ú痪窒抻谀蚨景Y患者），主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的、不受控制的活動(dòng)腿的沖動(dòng)，大多發(fā)生在透析過程中或夜間，安靜或休息時(shí)加重，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。01不寧腿綜合征的病因機(jī)制尚未明確，研究顯示家族史、BTBD9基因、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵缺乏或鐵代謝障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺功能紊亂、神經(jīng)環(huán)路異常、貧血、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%、以及對促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)不佳等均為不寧腿綜合征發(fā)生的可能機(jī)制。對于尿毒癥患者來說，可能的常見發(fā)病機(jī)制：1、鐵代謝異常與多巴胺功能紊亂鐵是神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺循環(huán)所必需的，并且是多巴胺合成限速酶(即酪氨酸羥化酶)的關(guān)鍵輔助因子。原發(fā)性不安腿綜合征中鐵缺乏及多巴胺功能紊亂已被公認(rèn)為其主要發(fā)病機(jī)制。在目前的研究中，發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素是RLS的保護(hù)因素，表明血液透析患者有必要盡快開始腎性貧血治療。2、慢性炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激RLS與尿毒癥患者的慢性炎癥和氧化應(yīng)激有關(guān)，在CRP較高、?血清鐵蛋白較高和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度較低的患者中普遍存在RLS癥狀。3、內(nèi)環(huán)境紊亂和中大分子毒素累積在透析患者中除了多巴胺失衡，大腦中鐵的儲(chǔ)藏減少或鐵調(diào)節(jié)障礙外，高磷血癥、貧血和其他心理因素如焦慮、抑郁在患者的RLS的病理生理中也起到至關(guān)重要的作用。內(nèi)環(huán)境的紊亂和毒素的積累，尤其是中大分子毒素，可能會(huì)影響神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，最終導(dǎo)致RLS發(fā)生。甲狀旁腺激素是一種中等分子量的毒素，其積累會(huì)損害神經(jīng)傳導(dǎo)并導(dǎo)致纖維脫髓鞘。4、毒素蓄積對于透析患者，即便透析再充分，體內(nèi)仍舊會(huì)有小分子毒素及中大分子毒素的蓄積。其中，中大分子毒素，如甲狀旁腺激素、β2微球蛋白的蓄積，已被證實(shí)與不安腿綜合征有關(guān)。5、遺傳因素在原發(fā)性不安腿患者中約50%以上的患者有家族史，常表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。02不寧腿綜合征的臨床表現(xiàn)1.不受控制的沖動(dòng)或欲望強(qiáng)烈、迫切地想要移動(dòng)肢體，夜間睡眠或安靜時(shí)出現(xiàn)或加重，需要不停地活動(dòng)下肢或下床行走，一旦恢復(fù)休息狀態(tài)，會(huì)再次出現(xiàn)上述不適感。2.感覺異常對肢體深處不適感描述各異，如蟻爬感、蠕動(dòng)感、灼燒感、觸電感、牽拉感、緊箍感、撕裂感，甚至疼痛，有時(shí)沒有腿部不適感也存在活動(dòng)腿的沖動(dòng)（這種情況可能透析病人多見）。3.累及部位上述不適感尤以小腿顯著，也可累及大腿及身體其他部位，如上肢等，通常呈對稱性。4.規(guī)律性有特征性晝夜變化規(guī)律，腿部不適感多在傍晚或夜間出現(xiàn)，發(fā)作高峰為午夜與凌晨之間，白天癥狀相對輕微，部分患者透析過程中仍可以頻繁發(fā)作。5.伴隨癥狀大多數(shù)患者存在睡眠紊亂，包括入睡困難、睡眠維持困難，睡眠期或清醒期周期性肢體運(yùn)動(dòng)，常導(dǎo)致日間疲勞、困倦、抑郁及焦慮。03不寧腿綜合征的治療藥物治療和非藥物治療藥物治療1.多巴胺受體激動(dòng)劑：尿毒癥合并不寧腿綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為RLS發(fā)病機(jī)制與中樞多巴胺功能紊亂有關(guān)。國際不寧腿綜合征研究組將多巴胺能藥物治療RLS有效作為RLS的支持診斷，且多巴胺能藥物已成為臨床治療RLS的一線藥物。如羅匹尼羅，普拉克索。?2.鐵劑：補(bǔ)充鐵劑對改善不寧腿癥狀也有一定作用，口服或者靜脈補(bǔ)充鐵劑。及時(shí)糾正缺鐵性貧血。有研究表明，充足的鐵儲(chǔ)備對RLS/PLMS來說是有效的，那么腎友們的鐵儲(chǔ)備也是需要定期監(jiān)測，如果鐵缺乏，可以通過口服鐵劑和靜脈注射方式補(bǔ)鐵。3.根據(jù)睡眠情況給予助睡眠藥物：苯二氮類如安定等。?4.補(bǔ)充維生素B12：當(dāng)缺乏維生素B12時(shí)，可引起神經(jīng)障礙、脊髓變性。已有學(xué)者研究證實(shí)，經(jīng)補(bǔ)充維生素B12針劑治療后，可以減輕RLS的癥狀。非藥物治療1.提高透析的充分性：血液灌流、血液透析濾過、高通量血液透析有助于改善不寧腿的癥狀。2.有氧運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可改善原發(fā)性RLS腿部不適癥狀，尤其是漸進(jìn)式有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如慢跑、瑜伽、游泳等。?3.物理療法：近紅外光照療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、重復(fù)經(jīng)顱電刺激、振動(dòng)墊等，可不同程度改善夜間睡眠質(zhì)量和緩解情緒障礙等。4.針灸療法：建議使用針灸療法改善不寧腿癥狀及睡眠質(zhì)量，取穴主要為合谷、太沖、足三里、三陰交、陽陵泉等位置。5.手術(shù)治療：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及中分子毒素堆積，國外報(bào)道一例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴隨高鈣血癥繼發(fā)RLS的特殊病例，患者在切除甲狀旁腺后血清PTH和血鈣水平恢復(fù)正常，RLS癥狀得到緩解。04不寧腿綜合征的日常護(hù)理1.維持健康的生活方式：包括充足的睡眠、規(guī)律的作息、均衡的飲食，以及適度的運(yùn)動(dòng)，均對緩解不安腿綜合征的癥狀有所幫助。2.盡量避免咖啡因和酒精：這兩種物質(zhì)可能會(huì)加重不安腿綜合征的癥狀。3.舒適的睡眠環(huán)境：保持臥室的安靜、溫濕度適宜。床上用品舒適，臥室避免放置電子設(shè)備，如電視、手機(jī)或電腦等。以幫助獲得更好的睡眠。4.溫度管理：保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度，過冷或過熱都可能加重癥狀。5.避免長時(shí)間久坐：如果可能，盡量避免長時(shí)間久坐，如長時(shí)間看電視或電腦。定期站立和走動(dòng)可以幫助改善血液循環(huán)。6.規(guī)律的運(yùn)動(dòng)：規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以幫助改善血液循環(huán)，從而緩解不安腿綜合征的癥狀。7.與醫(yī)生保持密切聯(lián)系：如果癥狀持續(xù)加重或影響生活質(zhì)量，應(yīng)與醫(yī)生保持密切聯(lián)系，根據(jù)癥狀重新調(diào)整治療方案或提供其他的建議。

不寧腿綜合征、發(fā)作性睡病……用什么藥？如何用？一文理清|世界睡眠日原創(chuàng)?點(diǎn)擊關(guān)注???神經(jīng)時(shí)訊?2024-03-2122:40?北京?30人聽過點(diǎn)擊上方“神經(jīng)時(shí)訊”→點(diǎn)擊右上角“…”→點(diǎn)選“設(shè)為星標(biāo)★”，每天第一時(shí)間神經(jīng)時(shí)訊《神經(jīng)時(shí)訊》是致力于促進(jìn)國內(nèi)外最新神經(jīng)病學(xué)技術(shù)的發(fā)展和學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)。平臺(tái)設(shè)臨床病例解析、醫(yī)學(xué)人文、疾病專欄、會(huì)議報(bào)道、學(xué)術(shù)爭鳴、基礎(chǔ)研究等學(xué)術(shù)欄目，注重內(nèi)容的時(shí)效性與實(shí)用性，將選擇本季度最新會(huì)議及研究的內(nèi)容進(jìn)行介紹。571篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號(hào)一、不寧腿綜合征不寧腿綜合征（RLS），又稱不安腿綜合征、Willis-Ekbom病，是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的、幾乎不可抗拒的活動(dòng)腿的欲望，大多發(fā)生在傍晚或夜間，安靜或休息時(shí)加重，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)?！吨袊粚幫染C合征的診斷與治療指南（2021版）》推薦：（1）當(dāng)患者血清鐵蛋白水平<75μg/L和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<45%時(shí)，建議補(bǔ)充鐵劑；（2）優(yōu)先選用多巴胺受體激動(dòng)劑，盡管α2δ鈣通道配體類藥物尚未在中國獲批用于RLS的治療，但仍可作為多巴胺能療法的替代治療藥物；（3）當(dāng)其他治療方法無效時(shí)，建議使用阿片類藥物。RLS治療藥物及流程見圖1、圖2。圖1?RLS治療藥物圖2RLS治療流程圖注：DA為多巴胺；PSG為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（一）鐵劑推薦首選口服鐵劑治療3個(gè)月，并評估鐵蛋白水平；若口服鐵劑無效，可考慮將靜脈注射鐵劑作為替代治療方案。硫酸亞鐵325mg/次（2次/d，含有65mg元素鐵），每次聯(lián)合使用100mg維生素C，用于治療血清鐵蛋白≤75μg/L的患者可能有效［2C］，但用于血清鐵蛋白>75μg/L的成人患者可能無效［2C］。在血清鐵蛋白<300μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<45%的患者中，1000mg羧基麥芽糖鐵用于治療中-重度RLS有效［1A］。目前尚缺乏低分子右旋糖酐鐵治療RLS的數(shù)據(jù)，但有部分臨床實(shí)踐表明在貧血和非貧血RLS患者中具有一定的療效［專家共識(shí)］。不推薦當(dāng)血清鐵蛋白<45μg/L時(shí)，輸注5次200mg的蔗糖鐵用于改善RLS［1B］，并且當(dāng)間隔超過24h，輸注2次500mg的蔗糖鐵對于血清鐵蛋白<300μg/L的RLS也可能是無效的［1B］。（二）多巴胺受體激動(dòng)劑1.?普拉克索推薦普拉克索作為中-重度RLS的首選治療，以小劑量（0.125mg）起始［1A］。2.?羅匹尼羅推薦使用羅匹尼羅，可有效降低周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)［1B］。建議使用羅匹尼羅改善RLS的癥狀，提高主觀睡眠質(zhì)量［2B］。羅匹尼羅推薦起始劑量為0.25mg/d，最大劑量為4mg/d。3.?羅替高汀推薦使用羅替高汀減輕RLS癥狀嚴(yán)重程度［1B］。推薦起始劑量為1mg/d，最大劑量為3mg/d。（三）多巴胺能制劑考慮到其潛在惡化風(fēng)險(xiǎn)，不推薦左旋多巴作為慢性持續(xù)型RLS患者的首選治療［1B］。（四）α2δ鈣通道配體1.?加巴噴丁-恩那卡比推薦使用加巴噴丁-恩那卡比改善中-重度RLS及主觀睡眠質(zhì)量［1A］。建議加巴噴丁-恩那卡比用于以感覺癥狀為主的RLS患者，同時(shí)對于入睡困難和其他失眠癥狀也有療效［專家共識(shí)］。>65歲人群的推薦起始劑量為300mg/d，<65歲人群的推薦起始劑量為600mg/d，有效劑量為300~1200mg/d（目前已有的臨床研究藥物使用時(shí)間均<12周）。2.?普瑞巴林建議使用普瑞巴林減輕RLS癥狀的嚴(yán)重程度［2C］。>65歲人群的推薦起始劑量為75mg/d，<65歲人群的推薦起始劑量150mg/d，有效劑量為150~450mg/d。（五）阿片類受體激動(dòng)劑當(dāng)其他治療方法無效時(shí)，建議使用阿片類藥物［2C］。不推薦合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的RLS患者使用阿片類藥物［1B］。目前有長效羥考酮-納洛酮緩釋劑、羥考酮可有效改善RLS癥狀的相關(guān)研究，但尚無足夠的證據(jù)支持美沙酮、曲馬多、鞘內(nèi)注射嗎啡等用于RLS。發(fā)作性睡病發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）是一種神經(jīng)內(nèi)科的罕見病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性日間過度思睡（EDS）、猝倒、入睡前幻覺、睡眠癱瘓、夜間睡眠紊亂，還可伴有肥胖、性早熟、精神障礙、認(rèn)知功能損害、偏頭痛等癥狀。發(fā)作性睡病目前尚無確切的病因治療，主要是對癥治療，治療藥注：EDS為日間過度思睡；SNRIs為選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類；TCAs為三環(huán)類抗抑郁劑；SSRIs為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類；NaRIs為選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（一）EDS的治療首選藥物為替洛利生、莫達(dá)非尼、γ-羥丁酸鈉，其他藥物包括阿莫達(dá)非尼、哌甲酯緩釋片、索林非妥、馬吲哚等。1.替洛利生（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）非精神管控的、發(fā)作性睡病EDS的治療藥物，可有效改善成人發(fā)作性睡病的EDS癥狀。按照向上滴定方案用藥，根據(jù)個(gè)體患者的反應(yīng)和耐受性使用最低有效劑量，最大劑量不得超過36mg/d。隨早餐單次服用，常用劑量為18~36mg/d。2.莫達(dá)非尼（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）一類精神藥品，可有效改善成人發(fā)作性睡病的EDS癥狀。初始劑量為每天100mg，此后每5天增加50~100mg，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量200~400mg。建議在早晨頓服200mg，如果仍殘留思睡癥狀，可逐漸增量至400mg/d，分2次在早晨和中午服藥。3.γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）一類精神藥品，可有效改善成人發(fā)作性睡病的EDS癥狀。半衰期短、起效快，需要晚上睡前服用，并建議夜間加服1次。足量服用會(huì)引起快速鎮(zhèn)靜和記憶缺失，大劑量會(huì)引發(fā)呼吸抑制和死亡，避免和酒精、鎮(zhèn)靜劑同時(shí)服用。4.馬吲哚（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）一類精神藥品，可有效改善成人發(fā)作性睡病的EDS癥狀。對一線用藥產(chǎn)生耐藥的患者，也可考慮應(yīng)用馬吲哚。5.索林非妥（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）推薦每日服藥1次，清醒狀態(tài)下用藥。避免在入睡前9h內(nèi)服藥，起始應(yīng)用劑量為75mg，最大劑量為150mg。根據(jù)療效和耐受性，索林非妥增加1倍劑量至少每隔3天。6.哌甲酯（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）一類精神藥品，可作為一線治療藥物療效不佳或因不良反應(yīng)停藥的治療選擇。哌甲酯緩釋片起始每日1次18mg，早晨口服，最大劑量不超過每日54mg。禁用于高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥厚、心絞痛和急性心肌梗死患者。（二）猝倒的治療目前推薦的抗猝倒藥物主要為替洛利生、羥丁酸鈉和抗抑郁劑（三環(huán)類、文拉法辛）。1.替洛利生（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）可同時(shí)改善猝倒和EDS。2.?γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）可同時(shí)改善猝倒和EDS。降低猝倒發(fā)作的效果與劑量有關(guān)，9.0g/d為最有效劑量，但部分患者無法耐受，臨床實(shí)踐中的普遍劑量為6.0g/d。3.?選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類（SNRIs）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）SNRIs主要包括文拉法辛、去甲基文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛是臨床上治療猝倒、入睡前幻覺和睡眠癱瘓的治療藥物之一，半衰期為5h，每日需2~3次服藥。文拉法辛緩釋片適用于治療日間猝倒發(fā)作，起始劑量為37.5mg，早飯后頓服，緩慢增加至有效劑量（75~225mg/d）。去甲基文拉法辛是文拉法辛經(jīng)肝臟代謝后的產(chǎn)物，其抗猝倒效果可能優(yōu)于文拉法辛及其他的抗抑郁藥物。度洛西汀的藥理機(jī)制與文拉法辛類似，半衰期更長（約為12h），對肝臟損害小，其有效治療劑量為20~40mg/d，最大劑量為60mg/d。4.?三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）這類藥物包括氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羥色胺再攝取、拮抗膽堿能、拮抗組胺和阻斷α-1腎上腺素能效應(yīng)，因此存在諸多不良反應(yīng)，如便秘、視力模糊、口干、心臟傳導(dǎo)阻滯、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓及性功能障礙等。5.?選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類（SSRIs）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）帕羅西汀、氟西汀、舍曲林和西酞普蘭對于治療猝倒發(fā)作有一定療效，相比TCAs和SNRIs療效較弱。6.?瑞波西汀（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）可用于成人發(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作的治療。常見不良反應(yīng)為失眠、頭暈、便秘、直立性低血壓、性功能障礙和排尿困難等。7.?馬吲哚（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）若以上藥物不能有效控制猝倒發(fā)作，可選擇馬吲哚。（三）入睡前幻覺和睡眠癱瘓的治療替洛利生（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對入睡前幻覺和睡眠癱瘓有明確改善作用，推薦用于這兩種癥狀的治療。三環(huán)類抗抑郁劑（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）、SSRIs（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）及SNRIs（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）均可改善入睡前幻覺和睡眠癱瘓，考慮到三環(huán)類藥物不良反應(yīng)，推薦使用SSRIs和SNRIs類藥物，如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒，可考慮參考猝倒的治療藥物。（四）夜間睡眠紊亂的治療γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）是目前唯一被證實(shí)對于治療發(fā)作性睡病夜間睡眠不安有確切療效的藥物。巴氯芬（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）推薦用于成人和兒童出現(xiàn)的夜間睡眠不安。對于夜間睡眠不安、合并EDS和猝倒的成人和兒童患者，可以首先考慮單用γ-羥丁酸鈉，或者聯(lián)合使用γ-羥丁酸鈉和（或）文拉法辛/氯米帕明，以及替洛利生等一線促醒劑。參考文獻(xiàn)：1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)睡眠學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組,中國睡眠研究會(huì)睡眠障礙專業(yè)委員會(huì).中國不寧腿綜合征的診斷與治療指南（2021版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(13):908-925.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中國發(fā)作性睡病診斷與治療指南（2022版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(5):406-420.?編輯|董曉慧審校?|仇

不寧腿綜合征既一種原發(fā)性疾病也是一種繼發(fā)性綜合征，臨床經(jīng)常遇到，在精神科更常見的是精神藥物繼發(fā)性癥狀。1，在確定這種癥狀前首先要進(jìn)行排除性診斷，常規(guī)需要做的是血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、風(fēng)濕因子等指標(biāo)。2，在排除原發(fā)性癥狀后把患者目前和既往全部精神藥物整理出來，篩選出最大可能導(dǎo)致癥狀藥物。3，確定繼發(fā)原因后立即停藥，同時(shí)開始對癥治療，包括S,R等，有一點(diǎn)需要注意，一定使用進(jìn)口品牌(此處省去1萬字)。經(jīng)過上述3階段基本可以控制不寧腿癥狀，在接下來的精神藥物使用中要規(guī)避相關(guān)可能的風(fēng)險(xiǎn)。Dr.孫玉濤------經(jīng)常提醒自己背后不議論他人，做個(gè)正直的人感覺挺好。

上術(shù)醫(yī)學(xué)2023-12-19不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS），又稱不安腿綜合征，是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，是一種與睡眠相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要表現(xiàn)為在靜息或夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)雙下肢難以名狀的感覺異常和不適感，以及強(qiáng)烈的、幾乎不可抗拒的活動(dòng)雙下肢的欲望，睡眠中下肢頻繁活動(dòng)或軀干輾轉(zhuǎn)反側(cè)，癥狀于活動(dòng)后緩解，停止后又再次出現(xiàn)。RLS嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其可導(dǎo)致失眠、抑郁和焦慮。RLS可發(fā)生于任何年齡階段，發(fā)病率隨年齡增長而升高，女性患病率約為男性2倍。一、不寧腿綜合征的分類1.按病因分類可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性患者通常有家族史。研究表明大部分家族性RLS呈常染色體顯性遺傳，少數(shù)家系則呈常染色體隱性遺傳或者非孟德爾遺傳模式。繼發(fā)性患者多數(shù)在40歲以后發(fā)病，與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓病變等）、鐵缺乏、妊娠或慢性腎臟疾病有關(guān)。此外，部分藥物或物質(zhì)可能誘發(fā)或加重RLS癥狀，如抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、尼古丁、酒精、咖啡等。2.按起病年齡分類可分為早發(fā)型（＜45歲）和晚發(fā)型（≥45歲）。早發(fā)型極可能是家族性，同時(shí)外周鐵缺乏更顯著。不同臨床過程的周期性緩解常見于早發(fā)型，而在晚發(fā)型中呈慢性進(jìn)行性病程且癥狀更為嚴(yán)重。此外，晚發(fā)型患者多存在惡化因素。3.按病程分類可分為間歇發(fā)作型和慢性持續(xù)型。最近1年內(nèi)，癥狀出現(xiàn)頻率為平均每周少于2次，且一生中至少有5次RLS活動(dòng)屬于間歇發(fā)作型；未經(jīng)治療的患者癥狀出現(xiàn)的頻率平均每周2次或以上屬于慢性持續(xù)型。二、不寧腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)出版的睡眠障礙國際分類第3版和國際不寧腿綜合征研究小組2012年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷需同時(shí)滿足A~C：A.有迫切需要活動(dòng)腿部的欲望，通常伴腿部不適感或認(rèn)為是由于腿部不適感所致，同時(shí)符合以下癥狀：①癥狀在休息或不活動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)或加重，如坐著或躺著；②運(yùn)動(dòng)可使癥狀部分或完全緩解，如伸展腿部或行走，至少活動(dòng)時(shí)癥狀緩解；③癥狀全部或主要發(fā)生在傍晚或夜間。B.上述癥狀不能由其他疾病或行為問題解釋（如姿勢不適、肌痛、靜脈曲張、下肢水腫、腿抽筋、關(guān)節(jié)炎或習(xí)慣性踮腳）。C.上述癥狀導(dǎo)致患者睡眠紊亂、憂慮、苦惱，或心理、軀體、社會(huì)、職業(yè)、教育、行為及其他重要功能障礙。不寧腿綜合征的診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)，但是輔助檢查也可以幫助排除一些繼發(fā)性病因，包括血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵結(jié)合力、血糖、腎功能等；某些情況下可能需要檢查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、腦電圖、肌電圖、頭顱MRI、腰椎CT或MRI、下肢血管彩超等。三、不寧腿綜合征的防治1.一般治療A.糾正原發(fā)病：如有貧血、甲狀腺功能減退、糖尿病等均需要糾正；妊娠期發(fā)作，往往分娩后癥狀可以消失。B.建議避免使用可能誘發(fā)RLS的藥物：如多巴胺受體拮抗劑、抗組胺藥、抗抑郁藥、鈣離子通道阻滯劑等。C.推薦保持良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣：嘗試每天在同一時(shí)間入睡，睡前洗澡或用溫水泡腳10～20分鐘，或按摩小腿肚、進(jìn)行簡單的活動(dòng)，盡可能避免睡眠剝奪，避免咖啡因、茶、能量飲料、尼古丁、酒精等攝入。D.均衡飲食：多食用水果蔬菜等易消化、富含維生素的食物，若是因缺鐵而致病者應(yīng)多進(jìn)食含鐵食物。E.物理療法：建議每晚腿部不適癥狀發(fā)生前穿戴使用氣動(dòng)壓縮裝置、近紅外光照療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、重復(fù)經(jīng)顱電刺激、振動(dòng)墊等，上述治療可不同程度改善臨床癥狀、夜間睡眠質(zhì)量和緩解情緒障礙等。F.針灸療法：可改善RLS癥狀及睡眠質(zhì)量，取穴主要為合谷、太沖、足三里、三陰交、陽陵泉等位置。2.藥物治療A.鐵劑：外周鐵缺乏會(huì)進(jìn)一步加重部分個(gè)體腦內(nèi)某些區(qū)域的缺鐵。相比其他治療RLS的藥物，鐵劑更可能改善RLS腦內(nèi)缺鐵的病理生理狀態(tài)。常用的口服補(bǔ)鐵劑有：琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物等。靜脈鐵劑包括葡萄糖酸鈉鐵、蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵、低分子右旋糖酐鐵、異麥芽糖酐鐵1000和超順磁納米氧化鐵等。B.多巴胺受體激動(dòng)劑：普拉克索是一種D1、D2、D3受體激動(dòng)劑，對D3受體的親和力較高。C.多巴胺能制劑：左旋多巴是最早用于RLS治療的多巴胺能藥物。100~200mg可有效減輕RLS的癥狀。癥狀惡化是左旋多巴長期治療的主要不良反應(yīng)，持續(xù)用藥6個(gè)月癥狀惡化的發(fā)生率高達(dá)40%~60%。D.α2δ鈣通道配體：如加巴噴丁?恩那卡比、加巴噴丁、普瑞巴林均為多巴胺能療法的替代治療藥物。建議使用普瑞巴林減輕RLS癥狀的嚴(yán)重程度。E.阿片類受體激動(dòng)劑：長期以來，臨床醫(yī)師基于臨床經(jīng)驗(yàn)將阿片受體激動(dòng)劑用作RLS的替代治療。當(dāng)其他治療方法無效時(shí)，建議使用阿片類藥物。不推薦合并阻塞性睡眠呼吸暫停的RLS患者使用阿片類藥物。

不寧腿綜合征（Restlesslegssyndrome,RLS）1.?西方人多見，亞洲人少見。2.分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)就不說了，病因不明。繼發(fā)的因素有：各種與神經(jīng)相關(guān)的疾病，以及藥物的使用，特別是精神科用藥。3.表現(xiàn)：雙下肢難以描述的不適感，如螞蟻?zhàn)邉?dòng)、觸電、燒灼感等，靜息時(shí)明顯（如睡前，尤其是23點(diǎn)到4點(diǎn)期間），活動(dòng)后減輕。個(gè)人覺得小腿是尤為明顯的部位。4.治療：解除誘因最重要，其次是藥物治療。對于精神科，排除其他疾病導(dǎo)致的可能性外，就是需要考慮是否使用SSRIs、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥物、多巴胺能阻滯劑等藥物。藥物治療可以選擇多巴絲肼、左旋多巴、普拉克索（0.125-1.500mgqd）、羅匹尼羅（0.5-6.0mg）、加巴噴?。?00-2700mgqd）都是A級(jí)證據(jù)。服藥時(shí)間需要在癥狀出現(xiàn)前至少1小時(shí)。詳細(xì)如下圖。5.一些小Tips有助于緩解RLS：睡前泡腳、熱水澡、按摩下肢，將雙下肢（小腿及足部）墊高，睡前活動(dòng)等。正如上面提到的，精神科用藥會(huì)引起不寧腿綜合征。那么，身處精神科的你，需要注意哪些呢？?可能引起RLS的精神科藥物：在已有的報(bào)道中，已經(jīng)提到可以引起RLS的精神科藥物包括：（1）抗精神病藥物：奮乃靜、舒必利、氨磺必利、喹硫平、氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮、奧氮平、氯氮平?？梢钥闯觯壳俺藳]有見到帕利哌酮的相關(guān)報(bào)道，幾乎所有的抗精神病藥物都淪陷了。（2）抗抑郁藥：米氮平風(fēng)險(xiǎn)最高，阿米替林、文拉法新、西酞普蘭、舍曲林、米氮平、氟西??；（3）其他藥物：唑吡坦。RLS出現(xiàn)的時(shí)機(jī)特點(diǎn)：（1）不會(huì)在用藥后立即出現(xiàn)；（2）大多集中于用藥后3天-1月范圍內(nèi)。精神科藥物引起的RLS的解決方式：（1）藥物減量；（2）換藥；（3）調(diào)整服藥時(shí)間：如果引起RLS的藥物在晚間服用，可以調(diào)整到上午或中午服用；（4）如果藥物調(diào)整方案不使用，一些經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道認(rèn)為苯二氮卓類（如氯硝西泮0.5-2mgqn）、阿戈美拉?。?5-50mgqn）治療有效。（5）加用RLS治療藥物。從以往報(bào)道的病例來看，大多傾向于減藥或換藥的方式來解決。修改藥物服用時(shí)間這種方法我自己在臨床上使用過1例，當(dāng)時(shí)是把喹硫平緩釋片由0.1gBID改成了0.1g早、中，患者的RLS癥狀當(dāng)晚即消失。所以個(gè)人覺得這個(gè)方法還是有效的。另外，加用RLS治療藥物這種方式在精神科用藥繼發(fā)的RLS中基本上沒有見到，個(gè)人認(rèn)為原因可能與治療藥物與精神科藥物在有關(guān)多巴胺能的機(jī)制上是相反的，可能加重本身的精神癥狀這個(gè)原因有關(guān)。還有一些比較奇怪的RLS：變異型RLS，可累及口腔、腹部、生殖器、膀胱等不典型部位。目前國內(nèi)報(bào)道過的有3例腹型RLS，表現(xiàn)為腹部難以名狀的不適感，使用普拉克索治療有效。這3例均非精神科藥物引起，因此，目前還未見到由精神科藥物引起的腹型RLS的報(bào)道?！墩钌睿盒睦磲t(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》