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丁韶麗副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 疼痛科 ?布魯氏菌?。˙rucellosis，簡稱布病）又稱“波狀熱”，是由布魯氏菌（Brucella）感染引起的人畜共患傳染病，我國主要在北方地區(qū)流行，近年來南方地區(qū)的流行強(qiáng)度亦有所增加，局部地區(qū)時(shí)有疫情發(fā)生。布魯氏菌病為《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。為進(jìn)一步規(guī)范臨床診治工作，在2012年原衛(wèi)生部印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南（試行）》基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。1病原學(xué)布魯氏菌屬是一組微小的球狀、球桿狀、短桿狀細(xì)菌，共有12個(gè)種，包括羊種、牛種、豬種、犬種、沙林鼠種、綿羊附睪種、鯨種、鰭種、田鼠種、人源種和赤狐種。其中羊種、牛種、豬種和犬種布魯氏菌可造成人感染。電鏡下羊種布魯氏菌為明顯的球形，大小約為0.3~0.6μm，牛種和豬種布魯氏菌多呈短桿狀或球桿狀，大小約為0.6~2.5μm。布魯氏菌沒有鞭毛，不形成芽胞和莢膜。布魯氏菌形態(tài)易受外界環(huán)境因素的影響而發(fā)生改變，呈現(xiàn)多態(tài)性，細(xì)胞壁可增厚，也可變薄，或者脫落。?布魯氏菌對濕熱、紫外線、常用的消毒劑等比較敏感；對干燥、低溫有較強(qiáng)的抵抗力。55℃濕熱1小時(shí)或者60℃濕熱10~20分鐘、75%酒精、0.1%新潔爾滅和含氯消毒劑可將其滅活。2流行病學(xué)（一）傳染源?感染的羊、牛、豬是主要傳染源，其次是鹿、犬、嚙齒動(dòng)物等。?（二）傳播途徑1.接觸傳播：主要通過皮膚黏膜直接接觸帶菌動(dòng)物的組織（如胎盤或流產(chǎn)物等）、血液、尿液或乳汁等感染，也可通過間接接觸污染的環(huán)境及物品感染。2.消化道傳播：食用含菌的生奶、水及未加工熟的肉制品等食物感染。3.呼吸道傳播：可通過吸入病菌污染環(huán)境中的氣溶膠感染。（三）易感人群人群普遍易感。農(nóng)牧民、獸醫(yī)、皮毛加工及屠宰工的感染率比一般人群高。3發(fā)病機(jī)制布魯氏菌侵入人體后，被巨噬細(xì)胞吞噬，在局部淋巴結(jié)生長繁殖并形成感染灶，約2~3周后突破淋巴結(jié)屏障而侵入血液循環(huán)產(chǎn)生菌血癥，表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀。進(jìn)入血液循環(huán)的布魯氏菌在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中形成新的感染灶，細(xì)菌繁殖再次入血，發(fā)熱等癥狀再現(xiàn)，可在全身各臟器引起遷徙性病灶，累及的臟器出現(xiàn)相應(yīng)病變。布魯氏菌內(nèi)毒素及菌體還可導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性病變。布魯氏菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)有特定的生存機(jī)制，通過阻斷巨噬細(xì)胞凋亡、抑制Th1特異性免疫反應(yīng)和抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的產(chǎn)生等免疫逃逸機(jī)制而受到保護(hù)，使病原體不易被清除。4病理改變急性期主要病理改變?yōu)閱魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)彌漫性增生，器官受累時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞變性及壞死，慢性期主要表現(xiàn)肉芽組織增生。?（一）肝、脾有不同程度的細(xì)胞浸潤、實(shí)質(zhì)壞死及庫弗氏細(xì)胞增生等，可在肝門等部位形成肉芽腫。?（二）淋巴結(jié)感染早期幾乎都會(huì)受累，表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生，形成硬結(jié)；可發(fā)生壞死，出現(xiàn)化膿破潰。?（三）骨、關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，多侵及脊柱和大關(guān)節(jié)，引起骨質(zhì)改變，甚至形成局限性骨質(zhì)破壞、膿腫，也可見顱骨等少見部位骨質(zhì)破壞等，繼而出現(xiàn)廣泛的骨修復(fù)，表現(xiàn)為軟骨下和破壞灶周圍彌漫性骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至骨性強(qiáng)直以及肌腱韌帶附著處骨化。（四）泌尿生殖系統(tǒng)?可有睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等相關(guān)病理表現(xiàn)。?（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)?主要表現(xiàn)為腦脊髓膜炎，由細(xì)菌直接侵犯神經(jīng)細(xì)胞和機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)兩方面因素所致，病理改變?yōu)樯窠?jīng)細(xì)胞變性、壞死、肉芽組織增生和硬化，神經(jīng)纖維脫髓鞘。腦膿腫偶見發(fā)生。?（六）心、血管系統(tǒng)心臟病變相對少見，主要侵犯主動(dòng)脈瓣、二尖瓣，可發(fā)生潰瘍、穿孔。主要組織學(xué)改變?yōu)槔w維化、肉芽腫及鈣化。還可累及心臟內(nèi)膜、心肌和心包膜，血管病變主要為血管內(nèi)膜炎、血管周圍炎、血管炎、血栓形成等。5臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)潛伏期一般為1~4周，平均為2周。以寒顫、發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等為主要表現(xiàn)。發(fā)熱多發(fā)生在午后或夜間，體溫下降時(shí)可出現(xiàn)大汗。肌肉疼痛多見于兩側(cè)大腿和臀部，可呈痙攣性疼痛。關(guān)節(jié)痛多見于脊柱、骶髂、膝、肩等大關(guān)節(jié)，可為游走性刺痛?？捎懈巍⑵⒓傲馨徒Y(jié)腫大。持續(xù)時(shí)間約為2~3周。部分病例可僅有低熱。在此期間若未能得到規(guī)范有效治療，在數(shù)天至2周無熱期后可再次出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，呈現(xiàn)出“波狀熱”。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)損害等并發(fā)癥。?病程在3個(gè)月以內(nèi)為急性期，3~6個(gè)月為亞急性期，超過6個(gè)月為慢性期。?（二）并發(fā)癥?多見于早期未得到規(guī)范有效治療的患者。1.骨關(guān)節(jié)：脊柱炎（多為胸椎和腰椎）最為常見，還可表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎（通常累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)）和骶髂關(guān)節(jié)炎。2.泌尿生殖系統(tǒng)：表現(xiàn)為睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、腎小球腎炎、腎膿腫等。3.呼吸系統(tǒng)：可見肺炎、胸腔積液。4.神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為腦脊髓膜炎、顱神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病、舞蹈癥等，也可引起腦膿腫。5.心血管系統(tǒng)：表現(xiàn)為心內(nèi)膜炎、血管炎、心肌炎等。6.皮膚：包括斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚潰瘍、紫癜、肉芽腫性血管炎及局部膿腫形成。?腦脊髓膜炎和心內(nèi)膜炎是造成死亡的主要原因。6實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或偏低，淋巴細(xì)胞相對增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例可有全血細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可引起噬血細(xì)胞綜合征。急性期可出現(xiàn)血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，降鈣素原升高不明顯。累及肝臟者可有肝酶升高。?（二）病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：血液、骨髓、乳汁、膿性分泌物、關(guān)節(jié)液、腦脊液、泌尿系統(tǒng)受累時(shí)的尿液等標(biāo)本可培養(yǎng)到布魯氏菌。由于布魯氏菌生長緩慢，應(yīng)適當(dāng)延長培養(yǎng)時(shí)間至少到1周。2.核酸檢測：上述標(biāo)本布魯氏菌核酸檢測陽性，可協(xié)助菌株鑒定。?（三）血清學(xué)檢查1.初篩實(shí)驗(yàn)。?（1）虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBT）陽性；?（2）膠體金免疫層析試驗(yàn)（GICA）陽性；?（3）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）陽性。2.確證實(shí)驗(yàn)。?（1）試管凝集試驗(yàn)（SAT）滴度為1:100++及以上，或病程持續(xù)一年以上仍有臨床癥狀者且滴度為1:50++及以上；?（2）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）滴度為1:10++及以上；?（3）抗人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s）滴度為1:400++及以上。需注意的是，不應(yīng)以抗體檢測滴度的變化作為療效評價(jià)指標(biāo)。（四）其他檢查腦脊液檢查適用于腦脊髓膜炎患者，可見腦脊液細(xì)胞數(shù)（淋巴細(xì)胞為主）和蛋白增高。腦電圖改變?yōu)榉翘禺愋?。骨關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，脊柱炎時(shí)可見椎體骨質(zhì)呈蟲蝕狀破壞，椎體邊緣多發(fā)類圓形低密度影，椎間盤內(nèi)低密度或等密度影，伴相應(yīng)椎間隙輕度狹窄，可形成椎旁膿腫；周圍骨關(guān)節(jié)炎時(shí)可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、滑膜炎、骨質(zhì)破壞等。7診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，作出診斷。?（一）疑似病例?符合上述臨床表現(xiàn)，且有相關(guān)流行病學(xué)史。?（二）臨床診斷病例疑似病例，血清學(xué)初篩試驗(yàn)任一項(xiàng)陽性者。?（三）確診病例疑似或臨床診斷病例，病原學(xué)或血清學(xué)確證試驗(yàn)中任一項(xiàng)陽性者。?（四）隱性感染有流行病學(xué)史，符合確診病例病原學(xué)和血清學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。8鑒別診斷布病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，容易誤診、漏診，應(yīng)與以下疾病鑒別。（一）結(jié)核病?我國布病與結(jié)核病流行區(qū)多有重疊，臨床表現(xiàn)類似，均可有長期低熱、多汗、乏力、淋巴結(jié)腫大等癥狀。病原學(xué)以及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查（如結(jié)核菌素試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)、結(jié)核桿菌涂片、培養(yǎng)及核酸檢測等）有助于鑒別。（二）其他骨關(guān)節(jié)炎?布病性骨關(guān)節(jié)炎與其他骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)、病原學(xué)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別。?（三）風(fēng)濕熱布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實(shí)驗(yàn)室檢查抗鏈球菌溶血素“O”陽性，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。（四）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。?（五）傷寒、副傷寒傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對脈緩、玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肥達(dá)反應(yīng)陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。9治療治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，必要時(shí)延長療程。根據(jù)有無并發(fā)癥及并發(fā)癥類型來選擇藥物及療程。（一）一般治療注意休息，注意水、電解質(zhì)及營養(yǎng)補(bǔ)充，給予高熱量、足量B族維生素以及易于消化的飲食。高熱者物理降溫，必要時(shí)適當(dāng)使用退熱劑等。（二）病原治療?常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用氟喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢菌素類藥物。治療過程中注意定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)，如不能排除結(jié)核桿菌感染，不建議使用利福平治療。1.無并發(fā)癥患者（成人）的抗菌藥物治療，見表1。?（1）急性期和亞急性期?一線藥物：多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素。?二線藥物：因藥物過敏或可及性等原因不能使用一線藥物或效果不佳的，可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方磺胺甲噁唑；利福平合用氟喹諾酮類。（2）慢性期和復(fù)發(fā)?慢性期和復(fù)發(fā)病例建議根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。無藥敏結(jié)果，根據(jù)癥狀緩解程度適當(dāng)延長2~3個(gè)療程。2.有并發(fā)癥患者（成人）的抗菌藥物治療，見表2。?合并骨關(guān)節(jié)炎者建議三聯(lián)治療；心內(nèi)膜炎者建議四聯(lián)治療；合并腦膜炎、腦膜腦炎建議三聯(lián)治療，定期行腦脊液常規(guī)和生化檢查。根據(jù)癥狀緩解程度、骨關(guān)節(jié)損害恢復(fù)情況、心內(nèi)膜炎緩解情況及腦脊液化驗(yàn)結(jié)果來決定療程。3.特殊人群治療。?（1）孕婦和哺乳期女性。?利福平（600～900mg/次，1次/天6周，聯(lián)合頭孢曲松（1～2g/次，1次/天）2～3周。?（2）兒童。2月齡至8歲兒童：復(fù)方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分兩次口服，6周）＋利福平（15~20mg/kg，1次/天，口服6周）或者復(fù)方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分兩次口服，6周）＋慶大霉素（5mg/kg，1次/天，靜脈注射7~10天）。?復(fù)方磺胺甲噁唑過敏者，8歲以上兒童可用多西環(huán)素（4.4mg/kg/d，每日最大量200mg，分兩次口服，6周），8歲以下兒童可用頭孢曲松（14天以下20~50mg/kg/d，15天~12歲20~80mg/kg/d，體重50kg及以上的兒童，同成人常規(guī)劑量，1次/天）2~3周。（三）并發(fā)癥治療1.脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎。?若復(fù)發(fā)感染，脊椎不穩(wěn)定，顯著的脊椎后突，引起難以控制的疼痛，形成局灶膿腫經(jīng)抗菌治療無緩解等情況時(shí)建議外科手術(shù)。2.腦膜炎、腦膜腦炎。?顱壓高者給予降顱壓治療。療程根據(jù)患者的治療反應(yīng)情況而定，建議以腦脊液恢復(fù)正常為治療終點(diǎn)。3.心內(nèi)膜炎。?出現(xiàn)瓣膜穿孔、破裂、脫垂或膿腫，贅生物有隨時(shí)脫落危險(xiǎn)，引發(fā)急性充血性心力衰竭等情況時(shí)，應(yīng)考慮外科13干預(yù)。4.卵巢炎或睪丸炎。?在抗菌藥物治療基礎(chǔ)上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。?（四）中醫(yī)治療布病之核心病機(jī)為濕熱疫邪痹阻經(jīng)筋、肌肉、關(guān)節(jié)，耗傷肝腎陰血。臨床分急性期、亞急性期、慢性期三期論治。1.急性期。?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或呈波狀熱，午后熱甚，惡寒，大汗出而熱不退，煩渴，或伴胸脘痞悶、關(guān)節(jié)腫疼、睪丸腫痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。?推薦方劑：宣痹湯加減。?常用藥物與參考劑量：生石膏30g（先煎)、知母20g、蒼術(shù)15g、厚樸10g、生薏米30g、青蒿12g、黃芩10g、忍冬藤12g、漢防己10g、杏仁10g、廣地龍9g、六一散20g（包煎）。?煎服法：每日1劑，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。?推薦中成藥：痰熱清注射液。?2.亞急性期。?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出，午后熱甚，身重肢困，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，脘腹脹滿，睪丸腫痛，舌紅，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡。?推薦處方：獨(dú)活寄生湯。?常用藥物與參考劑量：獨(dú)活15g、桑寄生15g、薏苡仁30g、防己10g、秦艽10g、桑枝10g、蒼術(shù)15g、地龍9g、赤芍10g、丹參10g、黃芩10g、甘草6g。?3.慢性期。?臨床表現(xiàn)：病情遷延，面色無華，氣短懶言，汗出夜甚，肌肉關(guān)節(jié)困脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無力。?推薦方劑：十全大補(bǔ)湯。?常用藥物與參考劑量：生黃芪30g、黨參15g、蒼術(shù)15g、茯苓15g、山藥15g、當(dāng)歸9g、白芍9g、威靈仙6g、雞血藤15g、薏苡仁30g、白術(shù)12g、炙甘草6g。10預(yù)防預(yù)防的主要措施包括牲畜布病疫苗預(yù)防接種、病畜管理及職業(yè)人群個(gè)人防護(hù)，同時(shí)要加強(qiáng)健康教育和行為干預(yù)，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，防止病從口入。?暴露后預(yù)防：利福平（600mg/次，1次/天，口服）聯(lián)合多西環(huán)素（100mg/次，2次/天，口服）或復(fù)方磺胺甲噁唑片（2片/次，2次/天，口服），21天。2024年07月19日
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 在我國，布氏桿菌?。˙rucellosis）1993年全國新發(fā)病例數(shù)僅有326例，在上世紀(jì)90年代后疫情出現(xiàn)反彈，并在2000年后發(fā)病數(shù)快速上升，2014年全國布氏桿菌病新發(fā)病例高達(dá)57222例，較1993年增長接近175倍。除了發(fā)病數(shù)量在上升外，布病疫情的范圍也在擴(kuò)大，涉及全國上千縣區(qū)。布氏桿菌病也稱布魯氏菌病或波狀熱，大多數(shù)由家畜傳染給人，國際上將布魯氏菌分為羊、牛、豬、犬、森林鼠及綿羊6個(gè)種，19個(gè)生物型。我國感染的菌種主要為羊種，其次為牛種，豬種僅見于少數(shù)地區(qū)。由于該病可引起腰背痛，故在牧區(qū)對腰背痛病人應(yīng)考慮到本病。國內(nèi)主要傳染源為羊，其次為牛和豬。受傳染者為牧民，為羊、牛接生時(shí)，由其陰道分泌物傳染，其他為接觸病畜的皮毛、糞便、奶、肉、尿液而被傳染。男多于女，好發(fā)于?40~50?歲，患病后有一定免疫力，但再感染者也不少見。病原自皮膚粘膜進(jìn)入人體后，首先進(jìn)入淋巴結(jié)繁殖，形成感染灶，然后進(jìn)入血液，而產(chǎn)生菌血癥與毒血癥的癥狀。再侵入肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中繁殖發(fā)展，然后再侵入血液。該菌主要寄生在巨噬細(xì)胞內(nèi)，與其他寄生于細(xì)胞內(nèi)微生物所致的傳染病一樣，其發(fā)病機(jī)制主要為遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。急性期主要是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，在慢性期主要形成肉芽腫。該肉芽腫主要由于變態(tài)反應(yīng)而形成，其組成主要為上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，然而在羊、豬型，尤其是后者常有化膿性肉芽腫形成。血管增生性破壞病變亦為變態(tài)反應(yīng)所致，主要侵犯小血管及毛細(xì)血管，可形成血栓、血管滲出，病變的器官有肝、脾、腦、腎、睪丸、附睪、子宮、肺，而心臟少見。骨、關(guān)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)主要為關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、脊椎炎、骨髓炎、神經(jīng)根炎。布氏桿菌病的患者可分急性、亞急性和慢性三型。急性及亞急性感染：開始可有類似于上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，如無力、發(fā)熱、食欲差、咳嗽與憋氣。①發(fā)熱：以弛張熱多見。發(fā)熱可達(dá)?39℃以上，2~3周后體溫可下降，繼后于?3~5日至2周后再開始發(fā)熱，如此循環(huán)往復(fù)，一般2~3個(gè)循環(huán)，偶爾可達(dá)?10個(gè)循環(huán)以上。②?多汗：退熱后大汗。③?關(guān)節(jié)疼痛：可累及一個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)，與類風(fēng)濕病相似可累及肩、肘、髖、膝、骶髂關(guān)節(jié)。50%累及脊柱，35%累及髖關(guān)節(jié)，一般止痛藥無效，部分患者關(guān)節(jié)可化膿。其他有腱鞘炎、滑囊炎。④?睪丸炎。慢性感染：主要為低熱、關(guān)節(jié)痛、腰背痛、頭痛、肌痛，由于腰背痛為本病的癥狀之一，故在牧區(qū)及畜牧職業(yè)者患腰背痛時(shí)應(yīng)想到本病。布氏桿菌脊柱炎?70%發(fā)生于腰椎，大多在發(fā)熱經(jīng)過一個(gè)階段后產(chǎn)生腰背痛，可伴有其他大關(guān)節(jié)腫脹壓痛，疼痛可為間斷性，亦可為持續(xù)性，伴腰肌痙攣。局部檢查時(shí)可見局部棘突有壓痛及叩擊痛。輔助檢查：1、X線檢查：可見椎體骨質(zhì)疏松，椎間隙變窄，有相鄰骨破壞和新骨形成，出現(xiàn)骨贅或形成骨橋。有時(shí)椎體中心亦可見骨質(zhì)破壞，骶髂關(guān)節(jié)常有局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變寬。2、CT?表現(xiàn)：可分為局灶型和彌漫型。局灶性主要侵入一個(gè)椎體與其相應(yīng)的終板，而彌漫型病變侵及椎間盤及上下椎體，表現(xiàn)：①骨破壞：為多個(gè)圓形破壞灶，大小如黃豆，周邊硬化，大多分布于椎體邊緣；②椎間隙變窄：椎間軟骨硬化；③椎旁無膿液及腫塊；④椎體周圍骨質(zhì)增生，形成骨贅，相鄰骨贅可連接形成骨橋，前縱韌帶和后縱韌帶可鈣化。3、MRI檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病變，椎間隙狹窄，長T1長T2信號(hào)。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞正?；蛏缘停馨图?xì)胞比值上升，或絕對數(shù)增加，血沉加快，急性期血培養(yǎng)陽性，血清凝集試驗(yàn)陽性，ELISA陽性，抗人體球蛋白試驗(yàn)陽性。本病的診斷依據(jù)：①流行病學(xué)調(diào)查，病人來自疫區(qū)或有接觸病羊、牛、豬病史；②間歇性高熱、多汗；③實(shí)驗(yàn)室有關(guān)血清學(xué)檢查陽性；④有腰痛及腰肌痙攣；⑤早期?MRI?檢查結(jié)果陽性。患者應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。高熱者可用解熱劑，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、吲哚美辛（消炎痛）等，累及睪丸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者需用激素。常用的抗生素包括利福平＋強(qiáng)力霉素，四環(huán)素＋鏈霉素，療程需要6周甚至數(shù)月之久。對于膿性病灶可切開引流。脊柱炎和椎間盤感染一般不需手術(shù)，但全身癥狀控制而局部癥狀未能控制者則需手術(shù)。目前應(yīng)對布氏桿菌病保持足夠重視，日常生活中，我們應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①不食用生的乳制品，生乳必須煮沸或者經(jīng)過巴氏殺菌才能食用；②購買正規(guī)渠道的肉制品，同時(shí)避免食用未煮熟的肉類；③做好防護(hù)：對于可能接觸到病畜的人員，例如屠宰場工作人員、牧民、奶工等，應(yīng)當(dāng)穿戴好手套及口罩，避免通過接觸或者呼吸道感染布氏桿菌；④患布病的哺乳期婦女應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。2023年09月20日376
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 高燒不斷，沒有食欲，腰腿疼痛..... （“我emo了”是網(wǎng)絡(luò)流行語，常被用來形容負(fù)面情緒，比如：頹廢、不開心、郁悶、失落等。） 這個(gè)突如其來的“怪病”曾讓我掙扎在生死線上，是大興醫(yī)院神經(jīng)外科的醫(yī)生一直拉著我的手，幫我趕走了死神！ 如今被治愈的我，想將這段難忘的經(jīng)歷分享給大家。 01 束手無策，一場躲不開的噩夢 我是銅川的一名洗車工，今年28歲。 一直以來身體倍棒，干活有勁，吃嘛嘛香，然而可能是我高估了自己，一場飛來橫禍與我不期而遇。 今年8月初，如往常一樣正在工作時(shí)，我突然感覺全身乏力、腰腿疼痛，有種不詳?shù)念A(yù)感。我趕緊給母親打電話，她了解情況之后，隨即帶我去了家附近的醫(yī)院做檢查。 醫(yī)生診斷后，初步確定為腰椎間盤突出，建議我盡快手術(shù)治療。 我還這么年輕怎么就會(huì)腰椎間盤突出呢？面對突如其來的疾病，我慌了，但還是聽從醫(yī)生的建議接受手術(shù)。 術(shù)后一周，我感覺身體恢復(fù)了好多，但萬萬沒想到，這只是噩夢的開始。 8月12號(hào)開始，我一直高燒不斷，體溫高達(dá)39度，雙髖、骨盆刺痛、傷口好像被一點(diǎn)點(diǎn)撕裂，經(jīng)常發(fā)燒到半夜三四點(diǎn)，發(fā)燒時(shí)頭搖著搖著隨時(shí)都要昏過去，感覺身體被掏空，這時(shí)母親寸步不離地陪著我。 每一次昏睡醒來，第一眼看到就是母親都拉著我的手，趴在病床邊。那段時(shí)間她一直強(qiáng)撐著，吃不好睡不好，眼角的皺紋藏都藏不住，白頭發(fā)也多了不少。我看在眼里，疼在心里，怪自己為啥要得病拖累家人。 這段時(shí)間里，我積極接受著治療，只為能快點(diǎn)好起來，讓家人少操心。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照常規(guī)的術(shù)后感染給我醫(yī)治，持續(xù)了大概一個(gè)月，癥狀一點(diǎn)未緩解反而加重，醫(yī)院也用盡了各種辦法，但依然束手無策，無奈之下建議我轉(zhuǎn)院治療。 我一度有些絕望，老天爺這么開玩笑嗎？我還這么年輕就沒救了嗎？之后的幾十年該咋辦......我突然感覺前路一片漆黑。但是我不甘心啊，也不想讓家人傷心失望，再難我也要堅(jiān)持。 經(jīng)多方打聽，四處托人詢問了解，我于9月1號(hào)轉(zhuǎn)入西安大興醫(yī)院神經(jīng)外科，接受進(jìn)一步檢查和治療。 02 絕處逢生，滿眼盡是“暖色” 大興神外的醫(yī)生認(rèn)為，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予的病情及治療信息反饋，使用的抗生素已經(jīng)非常頂級，既然經(jīng)驗(yàn)性用藥未能使感染好轉(zhuǎn)，就需要盡快查清楚感染源，否則無法針對性用藥治療。 于是我多次做細(xì)菌學(xué)的各項(xiàng)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)、基因檢測，同時(shí)在我身體術(shù)區(qū)放了引流管，引出手術(shù)創(chuàng)面的滲出液。 9月10號(hào)轉(zhuǎn)機(jī)來了，在我身體里檢查出來一種不是很常見的細(xì)菌——布魯氏桿菌，醫(yī)生判斷我是被布魯氏菌侵襲病灶。 這種感染相對來說比較罕見，通常是由于接觸了患病牲畜的糞便、體液或者誤食了生肉等所引起的。 我頓時(shí)悟了！想起自己經(jīng)常晚上擼串、吃宵夜，這次生病，大概率是吃了沒烤熟的豬牛羊肉吧。真是貪吃一時(shí)爽，生病火葬場！ 確診病情后，醫(yī)生根據(jù)細(xì)菌的高通量基因檢測指南給我精準(zhǔn)用藥，足療程聯(lián)合用藥，中間多次請感染科會(huì)診，用藥治療一周后，我的發(fā)熱、疼痛癥狀明顯得到緩解，每天的最高體溫在37.2左右。 依稀記得我剛轉(zhuǎn)院時(shí)，連上廁所都得人扶著去，疼痛侵蝕著我的肉體和靈魂，讓我一刻也不能安寧。 如今，在醫(yī)生的全力救治以及母親的細(xì)心照料下，自己精氣神好多了，感覺重獲新生！ 走廊里，我的主管醫(yī)生胡英杰小心翼翼地?cái)v扶著我，并悉心囑咐我出院后的各項(xiàng)注意事項(xiàng)。 生病的日子里，我靜靜思考很多。就像醫(yī)院的走廊狹長，卻包容萬象，人生百態(tài)，冷暖自知，從這頭望到那頭，總能看到許多東西。而不幸卻又萬幸的我，看到的全是暖色的風(fēng)景。 胡醫(yī)生告訴我：治療遠(yuǎn)沒有結(jié)束，接下來仍需繼續(xù)用藥，足量服藥，周期大概一個(gè)半月，出院后還要定期復(fù)查，以避免落下嚴(yán)重的后遺癥。 03 烏云遇皎月，黑暗中亮起一束光 看到我臉上日漸恢復(fù)的氣色，遠(yuǎn)離終日折磨人的疼痛。母親情不能自已，淚流滿面地向醫(yī)生鞠躬表示感謝：“孩子前后吃了兩個(gè)月的止疼藥，我都害怕留下后遺癥，現(xiàn)在看到孩子癥狀緩解，終于有希望了，孩子不用受罪了！謝謝你們！真的謝謝......” “阿姨不哭，這都是我們應(yīng)該做的，而且小王也和我比較投緣，大家都是銅川老鄉(xiāng)，看到他我也感覺特別親切，真心為他好起來感到高興！”。能遇到胡英杰醫(yī)生這樣的老鄉(xiāng)何嘗不是另一種幸運(yùn)。 為了讓我和母親安心，神經(jīng)外科主任賈棟教授還帶領(lǐng)科室醫(yī)生再次查看我的恢復(fù)情況，對我關(guān)懷備至。 “小王你還是幸運(yùn)的！這種病幸虧是確診和治療及時(shí)，也多虧之前的醫(yī)院及時(shí)把病情反饋過來，幫助我們及時(shí)確診、及時(shí)用藥，這才將病情控制住，脫離危險(xiǎn)。如果再延誤一段時(shí)間，后果不堪設(shè)想?；厝ヒ院蟛灰俪酝赓u，注意不要熬夜，吃飯一定要吃煮熟的食物，不干凈的豬牛羊肉、乳制品不要碰，回家后好好生活，好好工作?！?那一刻，烏云遇皎月。 見過太多的生死，但每個(gè)醫(yī)生心中依然都有一個(gè)最柔軟的地方，那便是心系患者，盡善盡美。 這段時(shí)光猶如坐過山車，起起落落，經(jīng)歷了劫后重生，仍心有余悸，此后我會(huì)更愛惜身體，在守護(hù)健康的路上默默前行！ 04 “布病”是個(gè)啥？ 布病，全稱“布魯氏菌病”，是由布魯氏菌引起的人畜共患性的變態(tài)反應(yīng)性傳染病。 布魯氏菌以較高濃度存在于染疫牲畜的體液、血液、皮毛、養(yǎng)殖場所、土壤等，可通過直接接觸（破損的皮膚、粘膜等）、呼吸道、消化道等多種途徑，由病畜或病畜制品傳染給人，其傳染源為患病的羊、牛等。 05 “布病”咋染上的？ 直接接觸病畜或其他排泄物、陰道分泌物、娩出物，或在飼養(yǎng)、擠奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等過程中沒有注意防護(hù)，可經(jīng)皮膚微傷或眼結(jié)膜受染。 經(jīng)消化道傳染：食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、內(nèi)臟而受染。 經(jīng)呼吸道傳染：病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，可發(fā)生呼吸道感染。 布魯氏菌跟其他常見的細(xì)菌不一樣，它厲害之處就在于：一般細(xì)菌會(huì)被人體的免疫細(xì)胞攻擊、消滅，而布氏桿菌能躲到人體自身的細(xì)胞內(nèi)，從而躲避免疫細(xì)胞攻擊，導(dǎo)致持續(xù)的感染。 06 感染“布病”后有啥癥狀？ 發(fā)燒：病人發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗。 多汗：急性期患者為甚，出汗相當(dāng)嚴(yán)重，多與發(fā)熱相伴，體溫下降時(shí)更為明顯。 乏力：病人通常在午后出現(xiàn)疲勞的感覺，清晨和上午明顯減輕，在大量出汗后更為嚴(yán)重。 骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛：疼痛多呈游走性，與風(fēng)濕熱頗為相似，主要在大關(guān)節(jié)，多見于慢性期病人。 其他：有些患者還會(huì)出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)痛等癥狀，男性患者可引起睪丸炎，少數(shù)女性患者可見乳房腫痛和流產(chǎn)等現(xiàn)象。 07 個(gè)人如何預(yù)防“布病”？ 1、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生和飲食習(xí)慣 不買病死和腐敗的畜禽肉，不喝未經(jīng)消毒的生奶，切忌食生拌肉或未熟透的肉，少去或不去街頭小攤點(diǎn)吃燒烤。 如果要吃應(yīng)要求攤主把肉烤熟烤透，吃火鍋的時(shí)候夾生熟食品的筷子要分開，接觸牛、羊后要洗手，不要在牛、羊圈舍內(nèi)吃食物。 2、搞好環(huán)境衛(wèi)生 牲畜棲息地或圈舍，生活環(huán)境定期嚴(yán)格消毒處理。 3、做好個(gè)人防護(hù) 從事牛羊接生、屠宰、清理圈舍和加工皮毛等工作時(shí)，要戴口罩、手套，穿工作服、靴子，工作后對場所和防治品進(jìn)行消毒處理。 4、定期消毒 患布病的牛、羊最常見的表現(xiàn)是流產(chǎn)，對牲畜流產(chǎn)物、胎盤等要采取焚燒或深埋等無害化處理，流產(chǎn)物污染的地方用生石灰或消毒劑進(jìn)行消毒。 溫馨提示：如果有食用生鮮奶制品、接觸牛羊等牲畜的人群，一旦發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、多汗等癥狀，要立即就醫(yī)，排查是否是布魯氏菌病。2021年10月12日722
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張強(qiáng)副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 布魯氏菌病作為一種傳染-變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患疾病，在我國和全世界一些國家、地區(qū)非常常見，近年來有重新出現(xiàn)流行的趨勢，主要流行地區(qū)包括我國北方、澳大利亞、地中海區(qū)域以及印度。感染該疾病的患者中骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累發(fā)生率高達(dá)10%~85%，在骨關(guān)節(jié)病變中布魯氏菌性脊柱炎最多見，嚴(yán)重的可出現(xiàn)脊柱椎間盤和椎體破壞引起椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，有些患者出現(xiàn)椎旁膿腫時(shí)伴隨全身中毒癥狀。延遲診斷和治療可能會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將布魯氏菌性脊柱炎診斷和治療的研究進(jìn)展綜述如下。 流行病學(xué) 全球每年大約有50萬以上的人感染布魯氏桿菌并患病，約有24億人處于可能受到感染的危險(xiǎn)之中。據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年1—10月我國布魯氏桿菌病發(fā)病人數(shù)是40743例，總例數(shù)已超2018全年；我國主要以牧區(qū)集中的內(nèi)蒙、新疆、東北、華北地區(qū)為流行區(qū)域，南部地區(qū)少見。布魯氏菌性脊柱炎主要由受布魯氏桿菌感染的動(dòng)物作為傳染源引起，大部分來自羊，其次是牛、豬、犬；人主要通過職業(yè)接觸（例如：獸醫(yī)、屠宰業(yè)、畜牧業(yè)）和消化道（食用受污染的乳制品：牛奶、黃油和奶酪等）引起感染，還有研究表明人還可以通過接觸和吸入布魯氏菌污染的塵埃和皮毛屑、輸血、結(jié)膜接種和胎盤傳播等引起感染；但人與人之間不傳播這種疾病。 臨床表現(xiàn) 布魯氏菌性脊柱炎患者的典型癥狀可以概括為頸胸腰背部疼痛、午后高燒（波浪熱）、大汗、全身乏力，體格檢查顯示脊柱病變部位有深部壓痛和叩擊痛。頸胸腰背疼痛通常極為劇烈，嚴(yán)重的患者常常臥床不起，行走困難，由于頸胸腰背疼痛，患者的脊柱活動(dòng)嚴(yán)重受限。也有報(bào)道部分患者首發(fā)附睪炎或心肌炎疼痛癥狀，掩蓋了他們頸胸腰背部的疼痛，早期表現(xiàn)為可耐受的隱匿性疼痛。嚴(yán)重的布魯氏菌性脊柱炎患者可以出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓迫的情況，表現(xiàn)為與腰椎間盤突出相似的癥狀體征，并出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、反射異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查 布魯氏菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，然而在疾病的亞急性期和慢性期，細(xì)菌培養(yǎng)趨向于陰性。如果標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)檢測結(jié)果>1∶160可初步診斷為布魯氏菌病；研究發(fā)現(xiàn)隨著疾病的發(fā)展和抗生素的應(yīng)用，細(xì)菌培養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)的陽性率大幅下降，而酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)仍保持較高的陽性率。虎紅平板凝集試驗(yàn)在鑒定布魯氏桿菌感染方面具有很大的潛力，多作為布魯氏桿菌感染的篩查手段。此外中性粒與淋巴炎癥細(xì)胞比值、單核與淋巴炎癥細(xì)胞比值、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高也可作為診斷布魯氏菌病重要的指標(biāo)。術(shù)前患者如果診斷不明確，手術(shù)后可采用髓核組織病理Gime?sa染色和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行病理診斷，前者組織病理Gimesa染色可見小球桿狀布魯氏桿菌，后者能檢測出確定的羊、牛、豬、犬型布魯氏桿菌的DNA。 影像學(xué)檢查 X線片的特征性表現(xiàn) 受累部位以腰骶椎最多見，多灶性病變常累及2個(gè)及以上鄰近椎體的邊緣，早期X線片變化不明顯，后期椎體或終板可出現(xiàn)模糊樣改變，椎體可形成特征性的“鳥嘴樣”骨刺，還可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形。 CT和三維重建的特征性表現(xiàn) 根據(jù)癥狀的發(fā)展階段可分為椎體溶骨期和椎體增生性硬化期，溶骨期表現(xiàn)為多分布于椎體邊緣的直徑不超過5mm的多發(fā)空洞、類圓低密度灶；增生性硬化期增生硬化灶較明顯，一般不累及椎弓根，新生骨形成部位與新破壞灶混雜在一起形成特征性的“花邊征”。 MRI的特征性表現(xiàn) 病變椎體和椎間盤T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像和脂肪抑制像呈高信號(hào)；MRI冠狀掃描還可顯示椎旁膿腫或炎性組織呈“淚滴狀”。 鑒別診斷 與脊柱結(jié)核的鑒別 兩種疾病的臨床表現(xiàn)相似，但脊柱結(jié)核患者實(shí)驗(yàn)室特異性檢查結(jié)核酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)、GeneXpert檢測結(jié)果多為陽性，影像學(xué)檢查胸椎最常受累且多伴有后凸畸形，脊柱結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌定性培養(yǎng)多為陽性，腰大肌流注性膿腫多見，此外也有布魯氏菌性脊柱炎合并脊柱結(jié)核的情況，應(yīng)引起高度重視。布魯氏菌性脊柱炎在急性期（3個(gè)月內(nèi)）和亞急性期（3~12個(gè)月）的臨床表現(xiàn)與脊柱結(jié)核相似，診斷比較困難。Liu等研究報(bào)道了二者急性期與亞急性期MRI鑒別要點(diǎn)：在急性期和亞急性期，布魯氏菌性脊柱炎多椎體完好無明顯塌陷，脊柱結(jié)核多椎體塌陷。 與化膿性脊柱炎的鑒別 化膿性脊柱炎患者病情進(jìn)展快，弛張熱多見，多有有創(chuàng)操作史（手術(shù)、針灸、穿刺）或原發(fā)感染灶，實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞升高伴有紅細(xì)胞沉降率加快，且C反應(yīng)蛋白升高更明顯，細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金葡菌多見，還可見沙門氏菌、陰溝桿菌、霉菌等。影像學(xué)檢查MRI表現(xiàn)為椎間盤嚴(yán)重破壞、出現(xiàn)終板炎癥反應(yīng)線、終板廣泛破壞、感染椎體矢狀位壓脂像呈彌漫性信號(hào)改變，而布魯氏菌性脊柱炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為椎間盤輕度破壞，椎間盤出現(xiàn)炎癥反應(yīng)線，病灶終板破壞，椎間盤浸潤征象，矢狀位壓脂像椎體部分呈扇形高信號(hào)。 與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的鑒別 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多見于老年男性和絕經(jīng)后女性，多有外傷史（摔傷、提重物、長時(shí)間坐車等）、改變體位疼痛、臥位不動(dòng)減輕，坐位、站立位嚴(yán)重，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；影像學(xué)檢查椎體骨密度的定量計(jì)算機(jī)斷層掃描測量結(jié)果多符合骨質(zhì)疏松（1cm者；上下關(guān)節(jié)突破壞造成脊柱生物力學(xué)不穩(wěn)者。 前路手術(shù) 前路一度被認(rèn)為是感染性疾病清創(chuàng)減壓的金標(biāo)準(zhǔn)，具有直接暴露病灶、充分清創(chuàng)和減壓、植骨內(nèi)固定方便等優(yōu)勢。Yin等對16例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者行一期前路手術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)顯著改善，影像學(xué)檢查顯示內(nèi)固定穩(wěn)定植骨愈合良好，神經(jīng)功能分級在手術(shù)干預(yù)后有明顯改進(jìn)。Yaldz等回顧性分析了采用前路清創(chuàng)自體髂骨植骨聯(lián)合或不聯(lián)合前路內(nèi)固定治療的39例胸腰椎椎間盤炎患者，患者術(shù)后具有較高的植骨融合率，神經(jīng)狀況也有明顯改善，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 后路手術(shù) 臨床上該入路應(yīng)用較為廣泛，但如果椎體前面或椎旁病灶處理不徹底有可能導(dǎo)致脊柱感染復(fù)發(fā)。Abu?lizi等研究報(bào)道了32例腰骶部布魯氏菌病患者接受經(jīng)椎間孔減壓、清創(chuàng)、椎間融合、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，所有患者術(shù)后腰腿痛均明顯緩解，影像學(xué)復(fù)查有較高的植骨融合率且內(nèi)固定位置良好，無移位、斷裂和螺釘松動(dòng)。Chen等回顧性分析了接受一期后路清創(chuàng)、自體骨移植和內(nèi)固定手術(shù)的24例布病脊柱炎患者，24例患者均無復(fù)發(fā)，術(shù)后神經(jīng)功能顯著改善。 前后路聯(lián)合手術(shù) 孟憲勇等回顧性分析分別進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù)和單純后路手術(shù)的65例腰椎布病脊柱炎患者，并對比研究術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)合并椎體周圍膿腫、腰大肌膿腫、前柱破壞面積大的患者更適合采用前后聯(lián)合入路手術(shù)，對于椎體中后柱病變，并且硬膜囊和神經(jīng)根受壓有神經(jīng)損害癥狀患者更適合采用后方入路的術(shù)式。 經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù) 該入路具有微創(chuàng)和術(shù)后療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)操作視野局限，完全清除病灶比較困難。趙昌松等回顧性分析采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的15例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者，術(shù)后患者疼痛視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)評分明顯改善，病情沒有進(jìn)一步惡化，患者神經(jīng)功能明顯改善。王棟等回顧性分析采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路治療的15例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者，18個(gè)月末次隨訪時(shí)患者植骨均獲骨性融合。 來源：中國矯形外科雜志2021年7月第29卷第14期2021年07月28日2547
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 外院誤診經(jīng)歷回憶： 日期： 2017-01-18 姚阿姨今年62歲了，長期養(yǎng)羊，4年前的一個(gè)下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫40攝氏度，以為感冒，自行服用解熱藥物，體溫逐漸恢復(fù)正常，以后發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)，當(dāng)?shù)卦\所就診，誤診為感冒發(fā)燒，經(jīng)治療后體溫恢復(fù)正常。發(fā)病前無發(fā)熱，無盜汗，偶有腰痛，休息可緩解 。一次偶然的機(jī)會(huì)不小心蹲了個(gè)屁股蹲，導(dǎo)致腰骶部劇烈腰痛1周，加重1天。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做腰椎核磁：腰椎MRI矢狀位顯示腰4椎體異常信號(hào)、楔形變，長T1、長T2信號(hào)。考慮腰椎骨折，辦理住院手術(shù)治療。被診斷為“腰4椎體壓縮骨折”，并行經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療，但術(shù)后患者腰痛無緩解，仍不敢活動(dòng)2021年06月07日387
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林子洪主治醫(yī)師 近日，蘭州布魯氏菌感染事件牽動(dòng)全國人民的心，不少人對其造成的骨骼肌肉損害不了解或理解不正確，這里跟大家科普一下。一旦感染布魯氏菌，骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶都有可能受到影響，其中10%~70%的人會(huì)發(fā)生骨和關(guān)節(jié)病變，這也是最常見的并發(fā)癥，關(guān)節(jié)疼痛部位游走不定，還可能伴隨肌肉酸疼和關(guān)節(jié)紅腫，一般多發(fā)生在腰、骶、髖、肩、肘、膝等大關(guān)節(jié)部位，重度患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和變形，終生不愈，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。以布氏菌性脊柱炎（BS）為例，布魯氏菌感染椎間盤及椎體組織引起的化膿性炎癥，臨床上很容易誤診漏診?？傊?，大家平時(shí)一定注意不吃生牛羊豬肉，動(dòng)物奶制品一定要購買經(jīng)規(guī)范消毒后的。2020年11月06日3072
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寶龍副主任醫(yī)師 興安盟蒙醫(yī)院 皮膚科 布病的實(shí)驗(yàn)室檢查陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：1.病原分離目前為止分離出布氏菌仍然是確診布病最可靠的證據(jù)，盡管布氏菌分離有時(shí)與取材、病期都有關(guān)系，且未分離到布氏菌也不能排除感染。2.試管凝集試驗(yàn)：（萊特凝集試驗(yàn)）1:100（++）及以上判定陽性目前臨床常用的血清學(xué)診斷方法之一，特異性較好，敏感性較高，對可疑反應(yīng)的病人在10-25天內(nèi)重復(fù)檢查，以便進(jìn)一步確定診斷。該實(shí)驗(yàn)有時(shí)出現(xiàn)前帶現(xiàn)象和封閉現(xiàn)象，故有時(shí)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。3.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：1:10（++）及以上判定陽性該試驗(yàn)特異性較強(qiáng)，該反應(yīng)的結(jié)果與布病臨床表現(xiàn)及病期有較好的一致性。但是敏感性較差，操作復(fù)雜，不適用于大面積檢疫采用。4.抗人球蛋白試驗(yàn)：1:400（++）及以上判定陽性布氏菌感染后15天出現(xiàn)不完全抗體，3月左右達(dá)高峰，可持續(xù)1年左右，該實(shí)驗(yàn)可作為早期和追溯診斷。敏感性高于萊特凝集試驗(yàn)，特異性較強(qiáng)，尤其適用于診斷亞急性和慢性病人，所查抗體只要是IgG、igA類，但該實(shí)驗(yàn)操作復(fù)雜，耗時(shí)較長，在試管凝集試驗(yàn)結(jié)果為可疑，患者又處于慢性期時(shí)可考慮該實(shí)驗(yàn)予以診斷。5.虎紅平板凝集試驗(yàn)：血清0.03ml出現(xiàn)可見凝集判定陽性簡便、快速、容易操作。主要檢查IgG類凝集抗體，特異性較好，與補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗球蛋白試驗(yàn)有較高的吻合率。6.平板凝集試驗(yàn)：0.02（++）及以上判定陽性簡便、快速、易掌握，較敏感，具有一定的特異性，具有一定的假陽性結(jié)果，所以不適用于做確診的可靠依據(jù)。7.皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)：已公認(rèn)布病病程中Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的存在，針對這一點(diǎn)該方法敏感性較好，陽性病人表示受過布氏菌感染，不能做最后判定。人從發(fā)病20-25天開始即可出現(xiàn)陽性，臨床癥狀消失后尚能維持?jǐn)?shù)年，甚至長達(dá)20年，因此常用于慢性期病人的診斷和追溯診斷。有關(guān)布病的復(fù)發(fā)、再次感染 有關(guān)布病的再次感染是臨床工作中遇到的十分復(fù)雜的問題。人患布病后由于傳染免疫和傳染后免疫，機(jī)體對布氏菌的再次攻擊具有一定的免疫力，但這種免疫力是不夠鞏固的，相對的，暫時(shí)的。當(dāng)過量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的機(jī)體時(shí)，能突破免疫屏障，引起感染發(fā)病。病愈的人因長期生活在與病原菌相接觸的環(huán)境中，由于反復(fù)接觸病原菌，是可以再次感染發(fā)病的。因此病人經(jīng)過治療恢復(fù)健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時(shí)間后再次出現(xiàn)典型布病臨床癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮有再次感染的可能。再次感染有3種可能1.機(jī)體內(nèi)保留有布氏菌，并存在免疫反應(yīng)時(shí)的在感染(又叫重復(fù)感染)2.機(jī)體中沒有布氏菌，但免疫反應(yīng)仍為陽性的再感染3.體內(nèi)既沒有布氏菌，又沒有免疫反應(yīng)的再感染 到底在第一次病愈后的多長時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生再感染，這是一個(gè)很難回答的問題，一般來說講，再感染發(fā)生的時(shí)間可在病愈的3年后。也許與傳染和傳染后免疫的消失有關(guān)，這么長的間隔時(shí)間內(nèi)，病人可能沒有任何臨床癥狀，也可能有很輕的殘余表現(xiàn)。病人再次感染也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經(jīng)過，急性期病人起病急劇，急慢性期病人，局部損害都較明顯（關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)損害），病人幾乎都有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛癥狀，說明機(jī)體在遇到重復(fù)感染時(shí)是從局部表現(xiàn)進(jìn)行的應(yīng)答反應(yīng)。再次感染和復(fù)發(fā)的鑒別較為困難，特別在與疫區(qū)與傳染源反復(fù)接觸環(huán)境中工作的人身上發(fā)生時(shí)，就更加困難。一般認(rèn)為復(fù)發(fā)是完成治療后的10個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，但有些病人（脾內(nèi)產(chǎn)生布氏菌局限化），更長的時(shí)間后才復(fù)發(fā)。有流行病學(xué)先決條件存在時(shí)，持續(xù)時(shí)間不少于1年的緩解之后，出現(xiàn)了布病的癥狀，應(yīng)考慮再感染而不考慮復(fù)發(fā)的可能。再感染與復(fù)發(fā)在臨床上沒有客觀指標(biāo)能夠加以區(qū)別，發(fā)病時(shí)間，是否存在流行病學(xué)先決條件是兩個(gè)可供參考的指標(biāo)。而感染后經(jīng)過5-10年，甚至10年以上，發(fā)生了疾病的急性期的癥狀，血清凝集反應(yīng)和血培養(yǎng)陽性，可以說是支持再感染，不支持復(fù)發(fā)。 關(guān)于再感染和布病的殘余癥狀的鑒別，這點(diǎn)并不難。再感染臨床癥狀較明顯，血清學(xué)反應(yīng)+，具有布病殘余癥狀的病人，沒有疾病活動(dòng)的指征、癥狀還可因各種誘因而加重。最后說說關(guān)于布病的轉(zhuǎn)歸： 治療布病的目的在于消除病人的臨床癥狀，使體力、勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)。因此不僅要看到近期療效，還應(yīng)該特別注意遠(yuǎn)期效果。近期療效：1.治愈：體溫正常，癥狀，體征消失，體力，勞動(dòng)能力恢復(fù)，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個(gè)月至一個(gè)月）陰性，化驗(yàn)檢查各臟器功能均正常（布病血清學(xué)不參考）2.基本治愈：體溫正常，癥狀，體征消失，體力，勞動(dòng)能力基本恢復(fù)，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個(gè)月至一個(gè)月）陰性3.好轉(zhuǎn)：達(dá)到2項(xiàng)指標(biāo)者，1,2項(xiàng)指標(biāo)比治療前好轉(zhuǎn)（1）體溫正常，癥狀，體征消失（2）體力，勞動(dòng)能力基本恢復(fù)（3）培養(yǎng)陽性者，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個(gè)月至一個(gè)月）陰性4.無效：治療前后無明顯變化，治療后有短期癥狀改善，但停藥2周又復(fù)發(fā)遠(yuǎn)期（1年以上）療效：1.治愈：近期治愈的指標(biāo)維持1年以上無復(fù)發(fā)2.基本治愈：近期治愈的指標(biāo)維持1年以上僅有輕度反復(fù)，但不經(jīng)治療自行緩解。3.好轉(zhuǎn)：仍有輕微癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），勞動(dòng)能力受到一定影響，但較治療前有增強(qiáng)。4.無效：同近期療效的無效指標(biāo)2019年12月23日10883
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王俊醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 感染肝病科 布氏桿菌病的一些主要的傳播途徑，主要是通過皮膚的傷口或者是擦傷直接感染，也可以通過眼結(jié)膜感染，也可以通過吸入一些有傳染性的氣溶膠，食用一些未經(jīng)消毒的奶、奶制品，輸血或者是器官移植，還有性傳播是罕見的傳播途徑。一般來說，接觸羊群比接觸牛群或者處理加工羊肉制品更加容易感染。 人對布魯斯菌病一般來說是易感性的，布氏桿菌病經(jīng)常是因?yàn)榻?jīng)常和羊、牛等動(dòng)物接觸感染，可以通過直接或者間接的接觸感染。布魯菌病是一種人畜共患的疾病，針對布魯菌病可以進(jìn)行有效的治療，通過控制動(dòng)物感染，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和提高公共衛(wèi)生水平等措施，可以起到很好的預(yù)防效果。2019年07月29日2325
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劉成業(yè)主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 骨傷科 患者，張某，女，51歲，在家務(wù)農(nóng)，以腰痛伴雙下肢酸困為主訴入住我科，入院前查腰椎CT提示：L4/5椎間盤膨出。入住當(dāng)天夜間寒戰(zhàn)、發(fā)熱、多汗，體溫高達(dá)39℃，干嗽，無痰、無流鼻涕等癥狀，查體：咽喉部稍紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，因秋末冬至之際，天氣逐漸變冷，考慮為上呼吸道感染所致，給予柴胡口服液及復(fù)方氨林巴比妥退熱治療，并予以予以氫化潑尼松、七葉皂苷鈉、參芎葡萄糖應(yīng)用3日，脊柱無創(chuàng)減壓治療4日，腰痛及雙下肢酸困癥狀有所減輕。但奇怪的是患者間斷高熱、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39.4℃，寒戰(zhàn)時(shí)腰部疼痛及雙下肢酸困明顯加重，見于以前我科治療腰椎間盤突出的經(jīng)驗(yàn)，不能排除腰椎結(jié)核可能，予以查腰椎MRI提示：L2/3終板炎，L4、5椎體有炎性信號(hào)。但患者既往無肺結(jié)核病史，發(fā)熱為高熱，體溫曲線為波狀熱，這與結(jié)核所致的低熱、盜汗癥狀不太相符，追問患者，家中養(yǎng)有羊，入院前一天曾與羊有接觸，在這里突然有一種病在腦海間閃現(xiàn)“布氏桿菌病”？于是趕緊查閱相關(guān)資料。布氏桿菌?。翰际蠗U菌是一類革蘭氏陰性的短小桿菌，牛、羊、豬等動(dòng)物最易感染。人類接觸帶菌動(dòng)物或食用病畜及其乳制品，均可被感染。布氏桿菌屬分為羊、牛、豬、鼠、綿羊及犬布氏桿菌6個(gè)種。中國流行的主要是羊、牛、豬三種布氏桿菌，其中以羊布氏桿菌病最為多見。臨床表現(xiàn)：布氏桿菌骨髓炎是血源性布氏桿菌感染在骨關(guān)節(jié)的局部表現(xiàn)。任何骨均可受累，但以脊椎炎最為多見。大多數(shù)病人有急性感染表現(xiàn)。主要為波浪狀發(fā)燒為其特點(diǎn)，常伴多汗，頭痛，乏力，常常累及腰椎，出現(xiàn)持續(xù)性腰背痛，伴肌肉痙攣，活動(dòng)受限，影響行走，?？僧a(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。同時(shí)可伴有肝功能異常、肝脾腫大等。再仔細(xì)分析患者臨床表現(xiàn)、查體及各種檢查結(jié)果，高熱、寒戰(zhàn)、多汗，體溫曲線為波狀熱，入院查肝功能提示：ALT 92.7U/L，升高，ALP220U/L，升高，腰椎MRI提示：腰椎終板炎，發(fā)熱時(shí)腰部疼痛明顯加重，并伴有下肢坐骨神經(jīng)癥狀，此與布氏桿菌病極為相似。予以查血沉100mm/1h，CRP62.1mg/L，囑患者到洛陽疾控中心查布氏桿菌凝集試驗(yàn)，并查PPD試驗(yàn)，結(jié)果布氏桿菌陽性，PPD試驗(yàn)陰性，由此排除脊柱結(jié)核，確診為布氏桿菌病。予以轉(zhuǎn)至感染性疾病專科醫(yī)院進(jìn)行治療。患者出院時(shí)，對我院嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的工作態(tài)度給予高度評價(jià)。后隨訪，患者在?？漆t(yī)院經(jīng)抗感染治療1月，間斷高熱、寒戰(zhàn)、腰痛、下肢酸困等癥狀均有效緩解緩解。布氏桿菌病作為一種人畜共患的傳染性疾病，目前在我國的發(fā)病率較低，在骨科臨床很少遇見，此典型病例為我科在治療、鑒別脊柱疾病方面提供了可靠依據(jù)，擴(kuò)展了治療思路。同時(shí)也警示我們，作為外科醫(yī)生，不能局限于“頭痛醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”的局面，應(yīng)放眼于整體，做到詳細(xì)詢問病史、充分查體及合理檢查，并加強(qiáng)自我基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，擴(kuò)展知識(shí)面，盡量避免醫(yī)療過程中的誤診、漏診。本文系劉成業(yè)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月06日8037
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