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徐麗清副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 原發(fā)發(fā)表于“廣東省婦幼保健院生殖中心”微信公眾號(hào)流產(chǎn)、“試管”移植失敗、卵巢功能不好？？來(lái)查查甲狀腺功能及抗體吧！還告訴你怎么處理！（二）——實(shí)戰(zhàn)來(lái)襲上篇《流點(diǎn)產(chǎn)、“試管”移植失敗、卵巢功能不好？？來(lái)查查甲狀腺功能及抗體吧！還告訴你怎么處理！（一）》（點(diǎn)擊閱讀），已經(jīng)讓我們知道甲狀腺自身抗體陽(yáng)性可能的種種危害。Oh yeah!敲黑板?。。∪绾翁幚砀枰覀兒煤檬崂?！由于自身抗體TPOAb及TGAb是預(yù)測(cè)橋本氏甲狀腺炎的敏感指標(biāo)，特別是高滴度時(shí)（很高的值，比如>500IU/ml），更多可能導(dǎo)致甲減，但需注意在甲減前可能會(huì)有甲亢階段；中低滴度的TPOAb及TGAb也可能是甲亢（Grave‘s?。?。因此，甲狀腺功能水平與處理方案密切相關(guān)。由于甲減影響胎兒大腦發(fā)育，本篇著重討論下甲功正常但抗體陽(yáng)性、甲減且抗體陽(yáng)性兩類情況處理。因出身于生殖內(nèi)分泌專業(yè)，對(duì)甲狀腺內(nèi)分泌的治療并非專家，治療由專科醫(yī)生指導(dǎo)即可，我給大家?guī)?lái)的實(shí)戰(zhàn)，關(guān)注于孕前后的甲功的監(jiān)測(cè)及隨訪。什么，這就是我要告訴你們的實(shí)戰(zhàn)？？？沒(méi)錯(cuò)，因?yàn)檫z憾的是，作為醫(yī)生的我，在孕前、孕中及孕后并沒(méi)有得到專科醫(yī)生的詳細(xì)指導(dǎo)【孕期犯懶，沒(méi)有及時(shí)自我學(xué)習(xí)，悔就一個(gè)字【PS：本文依據(jù)來(lái)源于最新的2017年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南,非專科醫(yī)生也可以有專業(yè)的指導(dǎo)】TSH最關(guān)鍵，早中晚孕臨界值要牢記由于妊娠期的促甲狀腺激素（TSH，甲功是否正常的主要觀察指標(biāo)）參考范圍與普通人群不同，妊娠期的TSH上限值目前仍存爭(zhēng)議，但美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的權(quán)威參考值如下表格。不同時(shí)期稍有差異，緣于妊娠不同階段對(duì)甲功的影響及對(duì)甲狀腺激素的需求不同。國(guó)內(nèi)孕早期TSH參考值上限均高于ATA，根據(jù)中國(guó)醫(yī)大、上海國(guó)際和平醫(yī)院及天津醫(yī)大的報(bào)告顯示，各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于指南推薦的2.5mU/L的上限。因此，有些醫(yī)院會(huì)以4-5mu/L作為TSH上限。孕期早孕期（1-12周）中孕期（13-27周）晚孕期（28周~分娩）TSH（mU/L）0.1~2.50.2~3.00.3~3.0甲狀腺功能異常，控制甲功在正常水平是關(guān)鍵無(wú)論甲亢或甲減，治療目標(biāo)都是：控制甲亢，維持TSH上表格中的水平，F(xiàn)T4在正常范圍內(nèi)。需要注意的是，很多Grave’s病型甲亢患者存在抗體老三——TRAb，他身輕靈巧，容易透過(guò)胎盤這個(gè)保護(hù)傘影響胎兒甲功。因此孕早期應(yīng)監(jiān)測(cè)TRAb,孕18-22周再次監(jiān)測(cè)TRAb。若TRAb水平仍高（>3倍參考值上限）或者妊娠晚期仍服用甲亢藥物者，孕30-34周需再次監(jiān)測(cè)TRAb，需行胎兒超聲評(píng)估甲狀腺功能，必要時(shí)行臍血穿刺評(píng)估胎兒甲功。產(chǎn)后3-4天和7-10天需檢查新生兒甲功，以早期發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)抗體陽(yáng)性的備孕女性（特別是抗體高滴度者），主張積極添加左甲狀腺素（L-T4，如優(yōu)甲樂(lè)），使TSH達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平。此刻需注意，（敲黑板?。。。?，最新版指南，特別指出對(duì)不孕癥女性及行輔助生殖技術(shù)（“試管嬰兒”）女性在孕前或助孕前需要將TSH控制到<2.5mU/L。由于孕期HCG激素的作用，孕期對(duì)甲狀腺激素的需求增加，孕期需要定期復(fù)查甲功，以及時(shí)調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)的治療用量。特別是，早期胎兒大腦發(fā)育對(duì)甲狀腺激素敏感，孕早期需要更頻繁的監(jiān)測(cè)。在孕早期發(fā)現(xiàn)甲減時(shí)更應(yīng)盡快降低TSH，甚至需要每2周查一次，以評(píng)估用藥是否足量。又到敲黑板時(shí)間！?。≡性缙诳?-4周復(fù)查一次甲功，待甲功穩(wěn)定，孕中晚期可4-6周復(fù)查一次；孕22-26周需復(fù)查甲功。單純抗體陽(yáng)性但甲功正常者應(yīng)控制TSH、降低抗體滴度【單純抗體陽(yáng)性但甲功正常者應(yīng)控制TSH、降低抗體滴度】最新版指南，特別指出對(duì)于不孕癥女性及行輔助生殖技術(shù)（“試管嬰兒”）女性在孕前或助孕前需要將TSH控制到<2.5mU/L。因此對(duì)于單純抗體陽(yáng)性，但TSH在2.5-正常值上限（一般為4-5mu/L），這類人群，積極一點(diǎn)可以行左甲狀腺素片治療，控TSH<2.5mU/L。但若TSH<2.5mU/L，雖指南沒(méi)有明確的指明方向，但降低甲狀腺自身抗體對(duì)于改善妊娠結(jié)局的重要性已有不少研究證實(shí)。因此很多生殖中心對(duì)于不孕，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠史，以及“試管”反復(fù)種植失敗者，會(huì)嘗試給予阿司匹林、潑尼松、甲狀腺素片、硒酵母等治療。產(chǎn)后媽媽及新生兒甲功監(jiān)測(cè)不可少甲亢女性產(chǎn)后若需服用藥物，可能需要增加劑量，可能會(huì)出現(xiàn)甲亢危象，因此需要定期復(fù)查。甲減女性產(chǎn)后的優(yōu)甲樂(lè)治療劑量應(yīng)恢復(fù)至產(chǎn)前，且需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲功。為防止甲功異常導(dǎo)致新生兒發(fā)育異常，2017年最新美國(guó)指南推薦生后2-4天抽血篩查甲功，以早期發(fā)現(xiàn)異常，特別是先天性甲減。福利啰嗦如此之多，還是嫌內(nèi)容多，難掌握！那最后福利是，一圖看懂如何做！【不含甲亢內(nèi)容】2017年09月23日
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徐麗清副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 原文發(fā)表于“廣東省婦幼保健院生殖中心”微信公眾號(hào)開篇有話說(shuō)時(shí)隔3月，又到了Dr.徐給大家科普時(shí)間。話說(shuō)我們省婦幼生殖中心的醫(yī)務(wù)人員們都是集顏值與才情于一身的，前一輪的科普文章已經(jīng)向大家展現(xiàn)了，我們各具特色。每一位醫(yī)生的大作，我也一一拜讀了，才發(fā)現(xiàn)前期給大家科普了甲狀腺的兩篇文章——甲狀腺是什么鬼？備孕女性為啥要查甲狀腺功能？（點(diǎn)擊閱讀）各顯神通”的甲狀腺自身抗體三兄弟（點(diǎn)擊閱讀）點(diǎn)擊率一般，心中略有失落。原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)榧谞钕偌膊賰?nèi)科或內(nèi)分泌科疾病，在生殖中心的診療疾病范疇屬交叉學(xué)科。但作為甲狀腺疾病患者之一，我的疾病史與妊娠期經(jīng)歷讓我了解到不少內(nèi)分泌科或內(nèi)科醫(yī)生并沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到甲狀腺抗體對(duì)生育的影響。因此，本人通過(guò)查閱文獻(xiàn)及資料，想向和本人一樣的患者朋友們，分享甲狀腺疾病對(duì)生育的影響，希望大家能夠重視這個(gè)問(wèn)題。好了，言歸正傳，為了更好地理解本期內(nèi)容，請(qǐng)動(dòng)動(dòng)手指，點(diǎn)擊前面兩篇文章的題目，溫故知新（此處給好學(xué)的自己一些掌聲）?？赐旰?，是不是覺(jué)得還是有點(diǎn)兒摸不著頭腦，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性對(duì)懷孕到底有啥影響呢？又該如何治療呢？先給大家看看抗體陽(yáng)性的報(bào)告長(zhǎng)啥樣——備注：由于甲狀腺自身抗體三兄弟的老三TRAb具有“易容多變性”，多數(shù)研究顯示其對(duì)妊娠結(jié)局影響有限，目前本院未開展此項(xiàng)目篩查，本期不予介紹?？贵w一直存在，但對(duì)他們的認(rèn)識(shí)卻是逐步相識(shí)到相知的……早在20世紀(jì)90年代，Stagnaro-Green等對(duì)552例孕婦進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，認(rèn)為甲狀腺自身抗體是不良妊娠結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從此甲狀腺自身抗體對(duì)生育的影響受到了越來(lái)越多的關(guān)注。越來(lái)越多的研究顯示，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性發(fā)生率越來(lái)越高，女性是男性的3-4倍，沿海地區(qū)明顯高于內(nèi)陸地區(qū)，與含碘豐富有關(guān)。抗體雖小，可神通廣大，破壞力不可小覷。甲狀腺自身抗體對(duì)胎兒的影響1流產(chǎn)Oh，my god！小小抗體如此能耐，還能導(dǎo)致女性流產(chǎn)？請(qǐng)不要以貌取抗體，他們可是隨著血液循環(huán)往人體全身各處鉆的!研究顯示，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者發(fā)生流產(chǎn)是陰性者的約2-4倍，其中老大“TPO”破壞力最大，是流產(chǎn)的標(biāo)志物。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者（2次及以上的自然流產(chǎn)），甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率更高（28.75%）。當(dāng)你已經(jīng)過(guò)了前三個(gè)月的早孕危險(xiǎn)期，就以為萬(wàn)事大吉了么？...Too young,too simple！——甲狀腺自身抗體還會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)！開玩笑的吧！——這可不是我說(shuō)的…….研究意大利的學(xué)者調(diào)查了當(dāng)?shù)貎蓚€(gè)社區(qū)3593例甲狀腺功能正常孕婦妊娠早期甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)關(guān)系，認(rèn)為甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組中<34周早產(chǎn)兒發(fā)生率比抗體陰性組高（4.5%vs.1.8%，不要嫌棄這幾個(gè)點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)可是科學(xué)的，顯著差異）。地域問(wèn)題么？人家美國(guó)的學(xué)者也不是吃閑飯的！Haddow等【查文獻(xiàn)】學(xué)者統(tǒng)計(jì)了美國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心10062例孕婦妊娠早期甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)妊娠早期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕媽們發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為陰性者的1.81（1.17～3.68）倍。其他幾個(gè)學(xué)者的研究亦證實(shí)了上述結(jié)論。其實(shí)還有文獻(xiàn)報(bào)告甲狀腺自身抗體陽(yáng)性還與胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、胎盤早剝和低出生體重等產(chǎn)科并發(fā)癥亦相關(guān)。因此，如果你流產(chǎn)了，請(qǐng)不要猶豫，來(lái)查查甲狀腺功能及抗體吧?。?！如果有早產(chǎn)史，也不要猶豫，來(lái)查查甲狀腺功能及抗體吧?。?！2不孕生殖中心主診疾病“不孕不育”，因此我們非常重視甲狀腺功能及抗體的檢測(cè)。鄭重地告訴大家，不孕癥女性的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率明顯增加！其中不孕常見(jiàn)原因之子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退或卵巢早衰的原因并不明了，但研究發(fā)現(xiàn)上述三大人群的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率增高，說(shuō)明甲狀腺自身抗體可能通過(guò)免疫反應(yīng)導(dǎo)致上述疾病進(jìn)而引起不孕。3“試管”移植失敗或反復(fù)失敗“試管”之路不易，平均臨床妊娠率在50%左右。每一位驗(yàn)孕失敗的朋友們都很想知道“我為什么會(huì)失敗呢？”可……這是個(gè)難題！反復(fù)種植失敗者的自身免疫因素不可忽視，自身抗體陽(yáng)性率可達(dá)到20%；其中甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率占明顯高于移植成功者，這可能與抗體導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降、內(nèi)膜容受性下降有關(guān)。甲狀腺自身抗體對(duì)新生兒的影響1新生兒死亡率增加當(dāng)胎兒從母體娩出后就改稱為“新生兒”。新生兒已離開母體，擔(dān)心一整個(gè)孕期的美媽似乎可以松一口氣了?？墒?，(我也不想說(shuō)這個(gè)可是…)芬蘭一項(xiàng)高質(zhì)量研究，納入了9247例孕婦，發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的3.2倍，其中TPOAb陽(yáng)性及TgAb陽(yáng)性者分別為2.6倍及2.5倍。2新生兒智力發(fā)育可能降低新生兒智力發(fā)育與其甲狀腺激素水平密切相關(guān)，當(dāng)甲狀腺激素不夠，可能引起新生兒的“呆小癥”。孕早中期由母體為胎兒提供甲狀腺激素，孕20周后胎兒可自行合成甲狀腺激素?？赡阁w的自身抗體TRAb可以穿過(guò)胎兒保護(hù)衣——胎盤，進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，進(jìn)而引起甲狀腺功能異常。TPO雖然不能穿透胎盤，但TPO陽(yáng)性的孕媽可能在孕后出現(xiàn)甲狀腺功能不足，若沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致供應(yīng)胎兒的甲狀腺激素不足，而影響胎兒大腦發(fā)育。對(duì)女性的影響1宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退或早衰前面我已經(jīng)告訴過(guò)大家，研究顯示甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與這三類疾病相關(guān)，這里再重申一遍。具體機(jī)制復(fù)雜不明，免疫調(diào)控，相互影響！2甲狀腺功能異常甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者，可以合并有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，但多數(shù)甲狀腺功能正常。但TPO及TgAb陽(yáng)性者，多數(shù)最可能發(fā)生甲減，特別是妊娠期。隨著妊娠期甲狀腺激素需求量的增加，已經(jīng)受到自身免疫抗體損傷的甲狀腺因?yàn)槭Т鷥斂梢猿霈F(xiàn)亞臨床甲減甚至臨床甲減。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗體陽(yáng)性者每年有5%的人逐步進(jìn)展為亞臨床甲減甚至臨床甲減。且部分患者在轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p前可能存在暫時(shí)的“甲亢”階段。因此，抗體陽(yáng)性且甲功正常者，也不能掉以輕心，需定期復(fù)查甲狀腺功能、B超以防甲功異常及甲狀腺組織病變。3產(chǎn)后甲狀腺炎安全渡過(guò)孕期的抗體陽(yáng)性且甲功正常的美媽們，終于覺(jué)得可以不用徹底放松了。Really？還有個(gè)叫產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT，我不是幻燈(￣▽￣)”）的東東，是指在妊娠和妊娠前無(wú)甲狀腺功能異常，在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常。是不是很討厭，還讓不讓人安寧啦！??！產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）發(fā)生，抗體老大TPOAb功不可沒(méi)！妊娠早期TPOAb陽(yáng)性的女性中PPT的發(fā)生率高達(dá)50%，明顯高于TPOAb陰性者；且TPOAb滴度越高（值越高），發(fā)生PPT的可能性越大?？吹竭@里，想必心已累，休息一下……因此，對(duì)于有不孕、自然流產(chǎn)、移植失敗、卵巢功能不好、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、早產(chǎn)等情況的女性，快來(lái)查查甲狀腺功能及抗體吧！若陽(yáng)性，可拿什么拯救你，我的甲狀腺抗體？敬請(qǐng)下篇實(shí)戰(zhàn)分解！參考文獻(xiàn)1.Stagnaro-Green A,Roman SH,Cobin RH,et al.Detection of atrisk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies[J].JAMA,1990,264(11):1422-1425.2.Negro R,Schwartz A,Gismondi R,et al.Thyroid antibody positivity in the first trimester of pregnancy is associated with negative pregnancy outcomes[J].Clin Endocrinol Metab,2011,96(6):E920-924.3.Haddow JE,Cleary-Goldman J,McClain MR et a.Thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies in early pregnancy and preterm delivery[J].Obstet 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何毛毛主治醫(yī)師 廣醫(yī)一院 婦產(chǎn)科 隨著改革開放的到來(lái)，中國(guó)的年輕男女也經(jīng)歷了思想的解放和性的解放，隨之帶來(lái)的一系列社會(huì)問(wèn)題也層出不窮，其中，人流在整個(gè)中國(guó)的大大小小城市屢見(jiàn)不鮮，有些醫(yī)院人流多得每天像做流水賬一樣，一個(gè)固定的程序來(lái)來(lái)回回?？墒牵肆髦髱?lái)的諸多問(wèn)題，值得我們深思，值得我們?yōu)槊恳粭l生命珍惜，人流比你想象的要可怕，它不是把胚胎從你的子宮里拿走這么簡(jiǎn)單，下面讓我們來(lái)“嚇嚇”你。。。。。。。我從第一天走上臨床，來(lái)到醫(yī)院，就看到人流診室門前人來(lái)人往，大多是年輕的女孩，走進(jìn)診室，醫(yī)生基本上都是這樣一句話：“想好了沒(méi)有啊，能要就要了吧”，大多數(shù)的回答也是一樣的：“想好了，我們決定了”。隨后又低聲試探到：“我就做這么一次刮宮，不會(huì)有什么事吧，對(duì)我以后要孩子沒(méi)影響吧”，醫(yī)生?。?！，這句經(jīng)典回答我一直也忘不了，“有的人做十次八次沒(méi)有問(wèn)題，但是有的人一次就不孕了，這是幾率問(wèn)題，如果發(fā)生在具體某個(gè)人身上就是100%”，小妹妹驚訝，無(wú)奈，害怕。。。。。。，但是心里又堅(jiān)定的告誡自己，我不能要這個(gè)孩子，我還沒(méi)有結(jié)婚，這個(gè)男朋友不要這個(gè)孩子，我還沒(méi)準(zhǔn)備好，我媽知道我懷孕就打死我了，等等的原因我們不能仔細(xì)探究，不能打探人家太多的隱私。我聽到我的老師及我目前能做的就是極力建議留下孩子，沒(méi)有什么比留下一條生命更值得。為什么我們這么希望你繼續(xù)懷孕下去呢，因?yàn)槲覀兛吹降奶嗔?，人流后所發(fā)生的一切一切殘酷的結(jié)果。且不說(shuō)宗教信仰，我建議你留下這個(gè)孩子，她是一條生命，是和你最有緣的一個(gè)生命，她是你的孩子，用我媽媽的話說(shuō)就是“她是你身上的一塊肉”，你怎么能那么忍心在自己身上割上一刀。我不是救世主，不是勸說(shuō)家，我也沒(méi)有那么好的口才，我只是衷心希望你能把這個(gè)孩子留下來(lái)，如果不打算要，請(qǐng)做好避孕措施，如果你的男朋友珍惜你，不想你無(wú)端端的去挨上這一刀，請(qǐng)他做好避孕，什么安全期避孕，什么不會(huì)那么倒霉吧的僥幸心理，最后承擔(dān)所有痛苦和后果的都是女孩子，女人，讓我們遠(yuǎn)離這可怕的人流，尤其是還沒(méi)有生孩子的女性朋友們。人流在婦產(chǎn)科屬于非常小的一個(gè)手術(shù)，在我們的手術(shù)分級(jí)里屬于第一級(jí)，手術(shù)級(jí)別越高，難度越大，所有的婦產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握這一門最基本的技術(shù)。也是這最基本的一門技術(shù)成為了許多醫(yī)院門庭若市的場(chǎng)景，甚至有些醫(yī)院完全成了流水作業(yè)。就這一門小技術(shù)，面紗后面到底隱藏著哪些你所不了解的事實(shí)呢。而且這些事實(shí)是醫(yī)生提前告訴你的，只是你一心想拿掉他，沒(méi)有好好去思考。說(shuō)說(shuō)每個(gè)女孩子人流最擔(dān)心的三個(gè)問(wèn)題：1.會(huì)不會(huì)影響我以后生育。這是肯定的，但不是絕對(duì)的。正如前面所講，有的人做十次八次沒(méi)有問(wèn)題，但是有的人一次就不孕了。如果你就是那一次的人，那答案不用說(shuō)了。很多女孩子都說(shuō)了，為什么會(huì)這樣，我都找了主任醫(yī)師幫我做怎么還會(huì)這樣，我告訴你，即使婦產(chǎn)科最頂級(jí)的醫(yī)生給你做，這種風(fēng)險(xiǎn)依舊存在。為什么，首先，我們談?wù)勅肆魇窃诟墒裁?，子宮內(nèi)膜是我們來(lái)月經(jīng)的土壤，人流所做的就是把這層土壤拿走，自然本來(lái)肥沃的土壤不肥沃了，再次種莊稼的時(shí)候結(jié)局就比較明了了。第二，女性生殖系統(tǒng)是個(gè)獨(dú)特的系統(tǒng)，盆腔通過(guò)輸卵管，子宮與陰道有些相通，人流時(shí)這些相通的間隙有誰(shuí)可以保證感染會(huì)到處跑呢。如果不巧，你真的感染了，就是盆腔炎，炎癥是很強(qiáng)大的，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)破壞你整個(gè)正常解剖結(jié)構(gòu)，包裹輸卵管，改變輸卵管的位置，最終，就是導(dǎo)致你因?yàn)榕枨唤Y(jié)構(gòu)和功能的改變不孕。這就是人流后最大的問(wèn)題，很多去做試管嬰兒的妹妹們都是這個(gè)原因。所以人流的做法都是一樣的，什么機(jī)構(gòu)和你說(shuō)可視人流術(shù)其實(shí)都是一樣的，只是收費(fèi)偏高，并發(fā)癥并不能回避。2.會(huì)不會(huì)讓我的身體變得很虛弱一般而言，人流不會(huì)導(dǎo)致一個(gè)人的身體變化很大，但是如果你不幸人流后得了盆腔炎，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，婦檢子宮壓痛等等，那么你的身體狀況真的需要讓人擔(dān)憂了，尤其是急性盆腔炎未正規(guī)徹底的治療，在抵抗力下降，或者勞累等情況，慢性盆腔炎反反復(fù)復(fù)，會(huì)煩死人的。3.會(huì)不會(huì)影響我的月經(jīng)。這個(gè)問(wèn)題基本和第一個(gè)問(wèn)題一樣。是肯定的，但不是絕對(duì)的。很多女孩子反映最明顯的就是人流后月經(jīng)量少了，來(lái)的時(shí)間也少了，聰明的妹妹不知道看明白沒(méi)有，前面我們提到內(nèi)膜就是來(lái)月經(jīng)的，內(nèi)膜薄了，月經(jīng)肯定少了。甚至有些人內(nèi)膜修復(fù)很差，宮腔黏連直接不來(lái)月經(jīng)了，每個(gè)月肚子痛，但是就是不來(lái)月經(jīng)，這不更慘，還得到婦科去手術(shù)，手術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率還是蠻大的，又和婦產(chǎn)科gang上了，痛苦。這是我們女孩子人流關(guān)系的幾個(gè)問(wèn)題，當(dāng)然還有很多沒(méi)提，說(shuō)的太多怕嚇壞做過(guò)人流的妹子，或者你現(xiàn)在人流后好好的，那么慶幸吧，但不要僥幸下次再來(lái)，來(lái)得次數(shù)越多，上面談的風(fēng)險(xiǎn)越大。那么如果真的不得已還是做了人流，有沒(méi)有什么方法能盡量避免上述情況的發(fā)生呢，方法當(dāng)然還是有一些的，我怎么能吝嗇的不教你呢。首先，人流時(shí)間越早越好，一般在6-7周，可以看到宮內(nèi)宮外，也可以看到胎心，大小相當(dāng)時(shí)間做比較好，太小看不到宮內(nèi)宮外，萬(wàn)一宮外孕不是白做一場(chǎng)，懷孕太大，刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜的傷害越大；第二，人流前必須檢查白帶，有炎癥一定要治療，否則很容易向上感染，導(dǎo)致以后的盆腔炎。第三，人流術(shù)后護(hù)理還是很重要，休息2周，不要太勞累，但不代表不要?jiǎng)?，一直躺著，要活?dòng)，適當(dāng)活動(dòng)，要不宮腔里面的積血怎么排出來(lái)呢，而且不要過(guò)早的性生活，增加感染的機(jī)會(huì)，最好是人流后月經(jīng)恢復(fù)一次再考慮性的問(wèn)題，否則遭殃的還是你。很多人問(wèn)我人流后吃什么，其實(shí)這個(gè)無(wú)所謂，現(xiàn)在都不是舊社會(huì)，保證基本的飲食就可以了，沒(méi)有什么比習(xí)慣更好能讓你人流后減少并發(fā)癥重要了。其他的不多說(shuō)啦，還有什么問(wèn)題留言給我喲。。。。。本文系何毛毛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月09日5181
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2017年06月15日23689
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 隨著生活節(jié)奏加快、環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)改變以及生育觀念變化，不孕癥的發(fā)病率也有所上升，不孕癥雖不是致命性疾病，卻對(duì)不少結(jié)婚多年未孕的夫妻造成了不小的困擾。以下給大家做一簡(jiǎn)單介紹，希望能給備孕中的準(zhǔn)父母?jìng)儙?lái)一些解惑和幫助。1.什么情況稱為不孕？女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而沒(méi)有懷孕，為不孕癥。男性稱為不育癥，不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性不孕是指既往從來(lái)沒(méi)有過(guò)妊娠史，無(wú)避孕而從未妊娠者；繼發(fā)不孕是指既往有過(guò)妊娠史，而后無(wú)避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者。隨著二胎政策的放開，門診上繼發(fā)不孕的患者也較前明顯增多。2.什么原因可能導(dǎo)致不懷孕呢？引起不孕的原因很多，主要包括以下因素：①排卵功能障礙，常見(jiàn)如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰或繼發(fā)于全身性疾?。卓骸⑻悄虿〉龋┮鸬穆殉才怕颜系K；②輸卵管因素：輸卵管蠕動(dòng)異常、輸卵管阻塞、纖毛受損或輸卵管與卵巢解剖關(guān)系變化，影響拾卵；卵巢周圍粘連，影響排卵。常見(jiàn)病因有盆腔感染或既往手術(shù)史，闌尾炎、反復(fù)宮腔操作史、結(jié)核及子宮內(nèi)膜異位癥等。③子宮因素：子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉及部分先天性子宮發(fā)育異常。④男性不育因素包括精液異常與性功能異常等；⑤免疫因素：男性免疫性不孕主要涉及抗精子抗體，女性免疫性不孕包括抗精子抗體、抗磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等。⑥另外，心理上某些障礙也可能導(dǎo)致不孕。3、什么時(shí)候不孕癥需要手術(shù)治療？第一、夫妻雙方同步進(jìn)行診治后，充分排除盆腔、輸卵管病變外的其他不孕因素，排除既往結(jié)核病史或現(xiàn)有結(jié)核、支原體、衣原體感染等，第二、當(dāng)輸卵管造影顯示輸卵管遠(yuǎn)端完全或不全閉鎖，而全程輸卵管柔軟者、高度懷疑盆腔粘連者，B超提示輸卵管積水、盆腔包裹性積液等，均需要積極手術(shù)治療，避免盆腔炎癥進(jìn)一步加重、波及范圍增加。4、宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥有何優(yōu)勢(shì)？宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指一次麻醉下同時(shí)實(shí)施宮腔內(nèi)及腹腔內(nèi)兩種以上疾病的治療，對(duì)不孕癥的具有優(yōu)勢(shì)。①宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，出血少、臟器干擾小、恢復(fù)快等。②宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可同時(shí)排除子宮及輸卵管因素引起的不孕，宮腔鏡可直觀、明確評(píng)估宮腔內(nèi)情況，排除因子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等因素引起的不孕，如有宮腔內(nèi)異常可同期切除宮腔內(nèi)占位性病變、分離宮腔粘連、矯正子宮畸形等；腹腔鏡能明確盆腔內(nèi)狀況，特別是輸卵管、卵巢周邊粘連以及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥且估計(jì)其嚴(yán)重程度和累及范圍，并可同期評(píng)估進(jìn)行卵巢及輸卵管周圍粘連分解術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診療術(shù)等。5.什么時(shí)候是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)？一般建議月經(jīng)干凈后3-7內(nèi)進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。希望以上內(nèi)容能對(duì)備孕中的準(zhǔn)父母?jìng)冇兴鶐椭硗?，保持?guī)律作息、心情愉快、避免精神緊張、有效釋放心情壓力對(duì)于備孕也是很有必要哦!本文系趙倩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月12日3912
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 作為一名長(zhǎng)期工作在臨床一線的大夫，我接觸過(guò)各種不孕的患者。無(wú)論是微創(chuàng)手術(shù)助孕，還是試管嬰兒助孕，讓我感受最深的是這些患者眼中的憂慮。我能讀懂他們眼里的憂慮，充滿了求子的艱辛和曲折，我也恨不能讓每對(duì)不孕夫婦都能懷孕生孩子。但是，這些不孕患者可能沒(méi)有意識(shí)到，這些憂慮不僅僅是一種心情流露，更多的是身體的一種狀態(tài)，這種狀態(tài)可以抵消醫(yī)生的部分治療作用，甚至將寶寶的到來(lái)拒之門外。多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我，想讓不孕患者懷孕，光靠醫(yī)生的技術(shù)是不行的，患者的狀態(tài)同樣重要。這種狀態(tài)的改變，是有辦法的，是可以主動(dòng)實(shí)現(xiàn)的。這就是我做第十次公益講座的出發(fā)點(diǎn)，不孕患者可以自己幫助自己。當(dāng)兩個(gè)人相親相愛(ài)走進(jìn)婚姻，生一個(gè)孩子，既是愛(ài)情的結(jié)晶也是人類的一種本能?？墒?，這種自然而然的事情，在現(xiàn)在的許多夫妻看來(lái)，卻是實(shí)現(xiàn)不了的心愿。據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，每7-8對(duì)夫妻就有一對(duì)不懷孕，30年來(lái)不孕的發(fā)生率增加了10倍，不孕癥已經(jīng)成為心血管疾病、腫瘤之后的第三大疾病。為什么那么多人不懷孕，在我的微信課堂第三講中已經(jīng)分析過(guò)，總的來(lái)說(shuō)，環(huán)境的污染、工作的壓力、心態(tài)的調(diào)整、疾病的影響都是影響因素。有的該生的時(shí)候不生想生的時(shí)候不能生了，有的是不珍惜和寶寶之間的緣分，能懷的時(shí)候做流產(chǎn)想懷的時(shí)候就失去機(jī)會(huì)了。無(wú)論哪種原因引起不孕，都可以從正常懷孕三個(gè)基本環(huán)節(jié)來(lái)分析。生命的誕生和種莊稼有相似之處，莊稼要長(zhǎng)得好，需要肥沃的土壤、優(yōu)良的種子。生命的誕生也是一樣，卵子和精子就是生命的種子，子宮就是生命的土壤，不過(guò)生命的誕生過(guò)程遠(yuǎn)遠(yuǎn)比種莊稼復(fù)雜，除了種子和土壤，還需要生命的管道。輸卵管就像牛郎和織女之間的橋梁，有了這個(gè)橋梁才能見(jiàn)面產(chǎn)生生命的火花。所以不孕癥的就診，也需要有方法有思路。只有正確就診找到不孕的原因，才能少走彎路。并非所有的患者都需要試管嬰兒的治療，到我們中心來(lái)就診的患者，如果能選用簡(jiǎn)單方法，就不用試管嬰兒。如果能用價(jià)廉的方法，就不會(huì)讓患者多花錢。我們的最終目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)不孕癥的一體化治療。治療懷孕的目的，不只是為了懷一個(gè)孩子，最終是希望能抱著孩子回家，這就是活產(chǎn)率。影響活產(chǎn)率最重要的是年齡，年齡代表的是卵巢的儲(chǔ)備狀態(tài)，能夠有多少卵子可以用來(lái)懷孕，這個(gè)很重要，巧婦難為無(wú)米之炊嘛。所以，什么年齡做什么事，該生孩子的時(shí)候要趕緊生。但是影響懷孕的，并不僅僅只是這些環(huán)節(jié)，患者憂慮、抑郁和低妊娠率有關(guān)。經(jīng)常聽說(shuō)這樣的故事，一對(duì)夫妻多年不孕，多方治療沒(méi)有效果，最后放棄治療抱養(yǎng)一個(gè)孩子。自從抱養(yǎng)孩子后，就開始懷孕，甚至一而再再而三的懷孕。這是因?yàn)樗麄儾辉倏紤]懷孕的事情，不再關(guān)注懷孕能力，反而更容易懷上。在我做治療的患者中，有的條件不錯(cuò)告訴她回去備孕卻總是不懷。有的患者病情很重自然懷孕的機(jī)會(huì)很小，告訴她回去休息調(diào)養(yǎng)三月準(zhǔn)備做試管嬰兒。結(jié)果三月回來(lái)的時(shí)候，告訴我懷孕了，還特別的說(shuō)，不擔(dān)心懷孕的日子真輕松。幾乎每一個(gè)不懷孕的患者，都有一個(gè)辛酸的故事。多年的文化傳統(tǒng)形成的觀念，不少的夫妻懷孕生孩子，不是為了提高生活品質(zhì)，而是一種任務(wù)不得不去完成。由此造成很大的社會(huì)壓力，有的患者因?yàn)椴簧⒆与x婚，有的離婚后面臨再次不能生育家庭再次解體的危機(jī)。有的患者直接就說(shuō)，如果不能生育活著沒(méi)有意思做事沒(méi)有興趣。有的雙方父母為了要個(gè)孫子，天天守著一對(duì)小夫妻就像要監(jiān)督他們一樣。治療過(guò)程也可能帶來(lái)心理壓力，由于對(duì)治療過(guò)程的不了解，對(duì)治療結(jié)果的憂慮，有的患者也會(huì)緊張得睡不著覺(jué)。在不孕癥的治療過(guò)程中，很容易把焦點(diǎn)集中在妻子身上，其實(shí)丈夫的焦慮也不容忽視。男性角色從小被教育要含蓄內(nèi)斂，有事藏在心里，讓男性的心理不易舒緩出來(lái)，男性心理壓力可以影響精液質(zhì)量！雖然他們嘴里不說(shuō)，但是一個(gè)眼神，一聲嘆息就足以表達(dá)他們的壓力，這些眼神和嘆氣對(duì)于家里人來(lái)說(shuō)比大山還沉重。這樣的情緒容易傳遞給妻子，影響和加重妻子的焦慮，從而影響卵子的發(fā)育，移植的成功。大約11%的不孕女性焦慮甚至達(dá)到抑郁的程度，這樣的程度和那些身患癌癥、感染HIV的患者相當(dāng)。如果不改善心態(tài)就進(jìn)入治療，妊娠成功的機(jī)會(huì)大大降低。在試管嬰兒的兩個(gè)階段情緒反應(yīng)最為強(qiáng)烈，一個(gè)是胚胎移植后，一個(gè)是知道治療失敗后。胚胎移植是試管嬰兒治療的最后階段，很多患者特別關(guān)注移植后的身體丁點(diǎn)的變化，有的幾天都躺床上，擔(dān)心吃的不對(duì)做的不對(duì)，有的多放幾個(gè)屁都會(huì)擔(dān)心胚胎會(huì)不會(huì)流失掉。事實(shí)上，最好的狀態(tài)是正常生活，該干什么就去干什么。哪個(gè)正常懷孕不是在不知不覺(jué)中懷上的？懷孕是一件奇妙的事情，哪怕是試管嬰兒專家也只是懂得懷孕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并不能把生命誕生所有的細(xì)節(jié)弄明白，更何況患者，哪里懂得了那么多。如果精神高度緊張，子宮肌肉會(huì)收縮，輸卵管肌肉會(huì)顫抖，影響懷孕。荷靜蓮生，荷花安靜蓮藕就會(huì)長(zhǎng)出來(lái)，懷孩子也是一樣的道理。當(dāng)心靈安靜，精神愉悅的時(shí)候，就是寶寶最愿意來(lái)的時(shí)候。正因?yàn)槿绱耍谖覀兊墓ぷ髦?，除了?yán)謹(jǐn)?shù)脑\治，對(duì)患者會(huì)有親切的問(wèn)候，溫暖的服務(wù)，愿意給大家?guī)?lái)心情的放松，心靈的安撫。在每次取卵移植時(shí)，我們會(huì)和患者聊天，甚至開心的歡笑。但是不孕朋友，自己狀態(tài)的調(diào)整，重要的還是靠自己，自己幫助自己。只有主動(dòng)自我調(diào)節(jié)，遠(yuǎn)離負(fù)面情緒對(duì)身體的傷害，才能實(shí)現(xiàn)最佳的狀態(tài)。因?yàn)椴簧倩颊卟粫?huì)把自己的心事向人傾訴，也不愿意求助于心理醫(yī)生，在生殖中心還沒(méi)有配備大量的心理咨詢師，臨床醫(yī)生又很忙，很難花大量時(shí)間來(lái)專注于患者情緒上的變化。對(duì)于患者來(lái)講，最好的辦法就是自我?guī)椭Ｓ袥](méi)有辦法實(shí)現(xiàn)呢？當(dāng)然有，這個(gè)方法具有強(qiáng)大的力量和強(qiáng)大的能量，能夠改善我們的心態(tài)和身體狀態(tài)，能夠改變我們的生活，實(shí)現(xiàn)我們的心愿，甚至改變我們的命運(yùn)，這個(gè)方法就是——感恩！沒(méi)有誰(shuí)的生活會(huì)簡(jiǎn)單到只有生不生孩子一個(gè)問(wèn)題，甚至沒(méi)有一個(gè)神話故事講到不孕夫妻生了孩子就過(guò)上了幸福的生活。沒(méi)有誰(shuí)的生活是一帆風(fēng)順的，我們的生活總是要面臨各種各樣的問(wèn)題，即使懷孕了分娩了，我們要給孩子一個(gè)光明的未來(lái)，沒(méi)有好的素質(zhì)好的家教怎么可能實(shí)現(xiàn)？所以，不孕的夫妻要解決的懷孕問(wèn)題只是生活中的一個(gè)小片段，絕不是生活的全部！無(wú)論懷孕不懷孕，我們都需要有面對(duì)困難和挫折時(shí)的良好心態(tài)。當(dāng)面對(duì)困難，面對(duì)挫折，面對(duì)人際關(guān)系的緊張，面對(duì)身體的不適，想要改變，就不要用負(fù)面的想法和說(shuō)法。如果想著麻煩，麻煩可能真的會(huì)來(lái)，因?yàn)槲覀兊南敕ň哂形Γ哂心芰?。如果想要圓滿的結(jié)局，想要實(shí)現(xiàn)美好的愿望，最好的方法就是感恩。感恩不是簡(jiǎn)單的說(shuō)聲謝謝，也不是敷衍地表達(dá)一個(gè)態(tài)度，感恩要足夠真誠(chéng)，要有足夠理由，足夠的細(xì)節(jié)，而且要連說(shuō)三遍。當(dāng)我們做到心懷感恩的時(shí)候，我們的內(nèi)心會(huì)很祥和，細(xì)胞和器官會(huì)配合協(xié)調(diào)。當(dāng)我們心懷感恩的時(shí)候，我們感謝的人和物會(huì)反饋回正能量，許多奇妙的結(jié)果自然而然的發(fā)生，愿望也在不知不覺(jué)中實(shí)現(xiàn)。萬(wàn)事萬(wàn)物都有自然規(guī)律，當(dāng)心懷感恩的時(shí)候，我們會(huì)坦然接受一個(gè)事實(shí)，那就是盡力而為，順其自然。到生殖中心后，不止一次聽到新來(lái)的患者說(shuō)我面相很好，這是最暖心的贊美了。我們長(zhǎng)成什么樣不好改變，但是內(nèi)心的豐滿和富足，是可以實(shí)現(xiàn)的。感謝，感謝，感謝來(lái)自全國(guó)各地患者朋友的聆聽，因?yàn)槟鸟雎?，讓我更有信心做更多的公益講座；感謝，感謝，感謝不孕患者多年來(lái)的信任和支持，正是你們?cè)趹言泻蟮南矏偤涂鞓?lè)，讓我覺(jué)得我的工作充滿意義；感謝，感謝，感謝醫(yī)院提供給我的成長(zhǎng)機(jī)會(huì)和工作平臺(tái)，讓我有機(jī)會(huì)去實(shí)現(xiàn)好醫(yī)生好老師的夢(mèng)想；感謝，感謝，感謝多年來(lái)給予支持幫助的親朋好友，因?yàn)橛心銈?，我從?lái)都不覺(jué)孤單；感謝，感謝，感謝生殖中心的每一位親們，有咱的團(tuán)結(jié)上進(jìn)和風(fēng)雨相伴，夢(mèng)想一定能實(shí)現(xiàn)！本文系胡春秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年10月14日10964
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 故事一：有一種避孕方法叫愛(ài)情至上無(wú)畏法20歲在校學(xué)生她來(lái)診時(shí)是一個(gè)人。說(shuō)停經(jīng)60天了，自己查尿是懷孕了，想做人工流產(chǎn)。“不想要了？”她點(diǎn)點(diǎn)頭。我給她開了查血的單子，及B超檢查單。一個(gè)小時(shí)后她回來(lái)時(shí)仍然是一個(gè)人。我給她辦人工流產(chǎn)的手續(xù)。再次問(wèn)她：“真的不要了？還需要與家里商量一下嗎？”她搖頭?？赡苁强闯隽宋业年P(guān)切神情，她補(bǔ)充道，我還在上學(xué)。我無(wú)語(yǔ)。當(dāng)她拿著手術(shù)預(yù)約單走出我的診室時(shí)，甚至都沒(méi)有問(wèn)一句：疼嗎？有沒(méi)有麻醉？這可是做人流手術(shù)的女性幾乎100%要問(wèn)的問(wèn)題！我最終忍不住加了一句：如無(wú)計(jì)劃妊娠，請(qǐng)一定要做好避孕。希望門外頭有人在等她。故事二：有一種風(fēng)俗叫做不生孩子不結(jié)婚25歲。她與男友有7年的性生活史。感情很好，穩(wěn)定。當(dāng)然，7年的感情生活也不是風(fēng)平浪靜。盤點(diǎn)下來(lái)，有4次人工流產(chǎn)史，一次宮外孕病史。當(dāng)然，那是三年以前的事情了。近三年，兩人打算結(jié)婚，開始要孩子，卻杳無(wú)孕信。男方家庭并不反對(duì)他倆來(lái)往，卻從不提及婚事。女方心智肚明，來(lái)診要求檢查?！斑€沒(méi)結(jié)婚，有必要查的那么清楚嗎”，我心中嘀咕，一時(shí)間不知道情感的天平該傾向哪一邊。根據(jù)女方的病史，我建議她首先做一下造影檢查。結(jié)果不用說(shuō)也知道，輸卵管不好?！拔以撛趺崔k？”她焦急地問(wèn)到。根據(jù)你的病史，有三年的時(shí)間不避孕不懷孕，加上造影結(jié)果，可以斷定你不孕的原因主要是輸卵管。關(guān)于治療建議，有以下幾點(diǎn)：你可以通過(guò)腹腔鏡疏通輸卵管，或選擇試管嬰兒。你有一次宮外孕手術(shù)史，我們一般不建議再次手術(shù)，因?yàn)樵俅问中g(shù)損傷較大，效果不會(huì)太好。建議你選擇試管嬰兒。最后這位患者選擇了腹腔鏡手術(shù)。我能想象到她上手術(shù)臺(tái)的無(wú)奈心情。后續(xù)的故事還是比較圓滿的。手術(shù)后3年仍沒(méi)懷孕，這位女性主動(dòng)提出分手。2年后結(jié)婚，對(duì)方是一位公務(wù)員。再見(jiàn)她時(shí)，是來(lái)做試管的。幸運(yùn)的是一次成功，有了一個(gè)可愛(ài)的男孩。本文系高芹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月30日4288
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周建軍主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 何某某，女，32歲，丈夫33歲，因“結(jié)婚3年，人流術(shù)后2年，未避孕未孕”就診，醫(yī)生詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)：該患者夫妻生活正常，2010年的時(shí)候因計(jì)劃外妊娠在早孕7周時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)1次，人流手術(shù)順利，自訴術(shù)后按醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染，所以她一直認(rèn)為此次人流術(shù)并沒(méi)有帶來(lái)什么不良后果?？墒?年前兩人開始考慮要小孩，并計(jì)劃懷孕，但是2年來(lái)雖然一直沒(méi)有采取避孕措施，仍然沒(méi)有懷孕，所以到醫(yī)院就診。該患者目前月經(jīng)是規(guī)則的，月經(jīng)周期是28-30天，月經(jīng)期5-7天，其他病史無(wú)特殊。婦科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。遂予行不孕癥相關(guān)檢查：基礎(chǔ)性激素正常，基礎(chǔ)竇卵泡正常：左側(cè)5-6個(gè)，右側(cè)6-7個(gè)；監(jiān)測(cè)排卵正常：有排卵，排卵時(shí)內(nèi)膜為9mm；行子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)輸卵管堵塞，子宮形態(tài)正常，24小時(shí)碘劑無(wú)彌散；丈夫精液分析提示正常：精子密度32*106/ml,、活率60％，a+b級(jí)精子56％，重復(fù)3次檢查均同前。診斷為：繼發(fā)性不孕，雙側(cè)輸卵管阻塞。治療；建議行IVF-ET術(shù)。常規(guī)長(zhǎng)方案控制性超促排卵后，女方取卵12枚，正常受精10枚，形成6個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎，移植2個(gè)胚胎，冷凍4個(gè)胚胎，單胎妊娠并成功足月分娩。 輸卵管堵塞是婦女不孕的主要原因之一，輸卵管阻塞性不孕癥占女性不孕癥的20％-40％。那什么是導(dǎo)致輸卵管堵塞的主要原因呢？目前研究發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥是導(dǎo)致輸卵管堵塞的主要原因。單純性的輸卵管炎很少存在，它往往合并其他生殖器官炎癥，而且輸卵管炎多為雙側(cè)發(fā)病所以常常導(dǎo)致不孕。此類病人往往有人流病史，許多病人認(rèn)為只要術(shù)后服用抗生素就可以預(yù)防盆腔炎癥的發(fā)生，但是事實(shí)并不如此，有研究顯示人流術(shù)后正規(guī)的抗感染治療仍不能杜絕輸卵管堵塞的發(fā)生。所以應(yīng)教育廣大婦女，計(jì)劃生育要以避孕為主，人工流產(chǎn)只能作為補(bǔ)救措施，經(jīng)盡量避免。本文系周建軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月02日17752
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李荔主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 ---別讓“無(wú)痛”人流傷害你在上門診時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到患者說(shuō)月經(jīng)特別少。經(jīng)詳細(xì)問(wèn)過(guò)病史后發(fā)現(xiàn)她們都有一個(gè)共同特點(diǎn)——反復(fù)人工流產(chǎn)。張女士， 28歲，反復(fù)人工流產(chǎn)6次，近半年月經(jīng)量減少伴痛經(jīng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院運(yùn)用了3個(gè)周期的激素治療后癥狀仍無(wú)明顯改善，而即將面對(duì)的生育問(wèn)題更讓她頭痛，到我們醫(yī)院時(shí)，病人心情十分沮喪。為了解患者宮腔的情況，我們進(jìn)行了宮腔鏡檢查術(shù)。圖1是張女士的宮腔鏡圖片，圖2是正常的宮腔鏡圖片?？梢钥吹綇埮繉m腔失去原來(lái)的形態(tài)，子宮內(nèi)膜已經(jīng)受到損傷而形成了灰白色的粘連帶。正常子宮四周是較厚的肌肉，中間有腔隙，腔隙表面被覆的組織即為子宮內(nèi)膜。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到機(jī)械性的損傷或感染等病理因素的破壞，造成子宮內(nèi)膜局部缺失或者纖維化，導(dǎo)致子宮腔前后壁發(fā)生粘連，宮腔失去了正常形態(tài)，即為“宮腔粘連”。醫(yī)學(xué)上將這種人流之后發(fā)生的宮腔和/或?qū)m頸的粘連稱為Asherman綜合征。 圖1 宮腔粘連 圖2 正常宮腔那為什么Asherman綜合征發(fā)生后月經(jīng)量會(huì)變少呢？宮腔正常生理狀態(tài)下是前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)粘連，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，其中功能層又包括致密層和海綿層。在正常月經(jīng)周期過(guò)程中，功能層剝脫形成月經(jīng)，這些剝脫的功能層會(huì)隨著月經(jīng)一起流出宮腔，在下一個(gè)周期中基底層中的儲(chǔ)備細(xì)胞又開始形成功能層，為下一次月經(jīng)做準(zhǔn)備。當(dāng)子宮內(nèi)膜的基底層受損時(shí)，功能層形成受阻，從而影響到月經(jīng)，而這些受損的子宮內(nèi)膜也會(huì)被粘連帶所取代，子宮內(nèi)膜腺體變得非常稀少或無(wú)活性，大部分內(nèi)膜組織缺乏血管而呈疤痕化，對(duì)激素的刺激無(wú)反應(yīng)。這就是為什么人流之后患者發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)量變少了的原因。在進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)之前，醫(yī)生總是會(huì)不厭其煩的告訴患者人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的受損、可能影響月經(jīng)、可能導(dǎo)致不孕等等風(fēng)險(xiǎn)。那人工流產(chǎn)術(shù)是如何導(dǎo)致Asherman綜合征，如何導(dǎo)致不孕的呢？子宮內(nèi)膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保證受精卵生根發(fā)芽，茁壯成長(zhǎng)。而在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)操作時(shí)需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎種植在內(nèi)膜上，當(dāng)刮匙、吸管將胚胎吸出的同時(shí)必然損傷到內(nèi)膜。當(dāng)這些刺激因素?fù)p傷到子宮內(nèi)膜基底層時(shí)（也就是我們剛剛提及的每個(gè)月形成月經(jīng)的后備力量），使得基底層向功能層形成受阻。使得子宮內(nèi)膜不能規(guī)律的生長(zhǎng)脫落，而且這些刺激會(huì)引起基底層的病理反應(yīng)，導(dǎo)致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔粘連。在這病理基礎(chǔ)上Asherman綜合征就發(fā)生了。子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的土壤，粘連帶的形成會(huì)使得土壤變得貧瘠，影響受精卵的“安家落戶”，導(dǎo)致不孕；即使在殘留的內(nèi)膜上著床，缺乏血供及激素支持的內(nèi)膜也無(wú)法為胚胎提供足夠的養(yǎng)分，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胚胎停育等等不良妊娠結(jié)局。說(shuō)到這里，Asherman綜合征是如何導(dǎo)致不孕就非常好理解了。導(dǎo)致宮腔粘連的原因主要是損傷，如人工流產(chǎn)的反復(fù)宮腔搔刮，胚胎停止發(fā)育或引產(chǎn)術(shù)后的清宮等，其次是感染如宮腔結(jié)核等。文獻(xiàn)報(bào)道，多次反復(fù)人工流產(chǎn)、刮宮所導(dǎo)致的宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)25-30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。 反復(fù)人流之后，那出現(xiàn)什么癥狀需要警惕Asherman綜合征的發(fā)生呢？(1)月經(jīng)過(guò)少甚者閉經(jīng) 宮腔部分粘連及/或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期正常。宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。(2)周期性腹痛 患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，疼痛一般持續(xù)3-7天后逐漸減輕、消失，間隔一個(gè)月左右，再次發(fā)生周期性腹痛，且漸進(jìn)性加重。(3)不孕及反復(fù)流產(chǎn) 子宮腔粘連后易發(fā)生繼發(fā)性不孕，即使懷孕也容易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)。由于子宮腔粘連，內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。并影響胎兒在宮腔內(nèi)存活至足月。當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)，這也就意味著該患者可能出現(xiàn)Asherman綜合征。說(shuō)了這些大家最關(guān)心的應(yīng)該是Asherman綜合征臨床上該怎么處理呢？宮腔粘連的治療到目前為止都是醫(yī)生心痛及頭痛的病?！靶耐础钡氖沁@種病對(duì)患者月經(jīng)、生育的影響，“頭痛”的是目前沒(méi)有較好的處理辦法。所以沒(méi)有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情說(shuō)三遍！根據(jù)粘連的性質(zhì)有膜性粘連、肌性粘連以及結(jié)締組織性粘連；按粘連的程度又可以分輕度、中度、重度粘連，當(dāng)然不同性質(zhì)不同嚴(yán)重程度的粘連，醫(yī)生的處理都是不同的，但總的說(shuō)來(lái)就是盡可能做到宮腔鏡下子宮恢復(fù)正?；虼笾抡?，進(jìn)一步恢復(fù)月經(jīng)，防止再粘連，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)和增生以及提高妊娠率。對(duì)于那些出現(xiàn)癥狀（如腹痛、月經(jīng)異常等）或是有生育相關(guān)問(wèn)題的患者，都應(yīng)進(jìn)行治療。但由于每個(gè)病人程度、目的等不同，因此也會(huì)有不同的治療方案。當(dāng)治療是以恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能，恢復(fù)月經(jīng)為目的時(shí)，輕中度宮腔粘連的患者選用在宮腔鏡下行機(jī)械性粘連分離或選用電切鏡下行粘連切開。對(duì)于重度宮腔粘連的患者，子宮內(nèi)膜已經(jīng)遭到嚴(yán)重破壞，殘存的宮內(nèi)膜極少，據(jù)報(bào)道，重度宮腔粘連患者治療之后容易再次粘連，其宮腔鏡下粘連分離術(shù)后再次粘連的發(fā)生率高達(dá)6.5%。換言之，重度宮腔粘連的患者即使多次手術(shù)，其子宮解剖結(jié)構(gòu)得以重建之后，也不能保證正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草難生。無(wú)論如何治療Asherman綜合征對(duì)患者的傷害也是不可挽回的。國(guó)外學(xué)者對(duì)那些發(fā)生Asherman綜合征的患者進(jìn)行調(diào)查研究，他們認(rèn)為盡管目前有先進(jìn)的宮腔鏡手術(shù),但治療中度到重度的Asherman綜合癥仍然具有非常大的挑戰(zhàn)。此外,即使治療后能夠懷孕，仍可能存在高危并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎盤粘連,甚至子宮破裂。說(shuō)了這么多，避免人工流產(chǎn)，特別是重復(fù)人工流產(chǎn)是防止宮腔粘連、防止Asherman綜合征發(fā)生最好、最有效的方式。別讓“無(wú)痛”人流傷害你！2016年08月11日33224
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張煒主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 找準(zhǔn)原因才能對(duì)因施治不孕癥，一個(gè)發(fā)病率高達(dá)10％～１8％的疾病，每10對(duì)夫婦就有1-2對(duì)被不孕困擾。與其他任何一個(gè)疾病相比，不孕癥的對(duì)家庭和社會(huì)的影響都更為深遠(yuǎn)，人們甚至把不孕癥與癌癥、心血管疾病并列為當(dāng)今影響人類健康的三大疾病，沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)不孕及其漫長(zhǎng)的診治過(guò)程難以體會(huì)個(gè)中滋味……患了不孕怎么辦？讓醫(yī)生教你三步攻克其難，早日抱得寶寶歸。 受孕的必須條件：要想知道不孕的原因，首先你得知道受孕的必須條件。懷孕是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其必要的條件包括：那女雙方各提供一顆種子（精子、卵子），雙方健康的性生活提供精子卵子相遇的機(jī)會(huì)，輸卵管通暢提供精卵相遇和受精的場(chǎng)所，子宮及內(nèi)膜正常提供種子種植的土壤，以上條件缺一不可。 第一步：篩查導(dǎo)致不孕的元兇 其發(fā)病因素中女性約占４０-50％，男性約占30-４０％，雙方因素約占２０％。病因涵蓋女性的排卵障礙、盆腔疾病、男性不育、免疫因素和不明原因不育等大類。由于導(dǎo)致不孕癥的病因十分復(fù)雜，找到病因才能針對(duì)性施治，決不是一個(gè)“促孕丸”之類的靈丹妙藥就可以攻克所有不孕難關(guān)，也不是跳大繩、吃黑豆就能解決。 病因篩查的原則：檢查要遵循先易后難、先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)、先男性后女性的原則，不要顧此失彼，也不能眉毛胡子一把抓。因此門診篩查、生育力評(píng)估需要規(guī)范化流程、有效的門診管理，這對(duì)不孕癥的治療結(jié)果十分重要。有人不孕看了4、5年沒(méi)做過(guò)精液化驗(yàn)，你問(wèn)她為什么，她說(shuō)因?yàn)樗雷约河袉?wèn)題！誤區(qū)，你有問(wèn)題不代表你丈夫沒(méi)有問(wèn)題！ 第二步 對(duì)因治療 找對(duì)了原因，就可以對(duì)因治療了，只有找到了問(wèn)題的關(guān)鍵才能快速有效解決不孕。但許多人不信科學(xué)，不管自己是什么情況，信傳說(shuō)、信百度、信偏方…… 1.男性因素治療：男性因素包括不液化、少精、弱精、無(wú)精等，醫(yī)生會(huì)針對(duì)不同情況采取不同的治療方案，比如藥物治療、手術(shù)、人工授精、試管嬰兒等等，總有一款適合你。 2.女性因素治療：女性因素包括 （1）盆腔因素 盆腔因素占女性不孕因素的40%左右，包括輸卵管堵塞、內(nèi)膜異位癥、子宮畸形、內(nèi)膜病變或過(guò)薄等，需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，治療的方法包括宮腹腔鏡、介入治療、內(nèi)異癥的藥物治療等；子宮的問(wèn)題如果嚴(yán)重有時(shí)需要代孕或子宮移植，可惜國(guó)內(nèi)不允許代孕。 （2）排卵障礙：也就是女性無(wú)法提供卵子。排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的主要因素，占女性不孕的35-40%，解決的辦法是促排卵，但促排卵并不是每個(gè)病人都能成功，要看不排卵的原因：a 中樞性：不論原發(fā)性或是繼發(fā)性，只要原因在中樞（下丘腦、垂體），都可以促排卵懷孕；b H-P-O軸功能紊亂：比如多囊卵巢綜合癥、排卵障礙性異常子宮出血、黃體功能不全等等，促排卵皆可懷孕；c 卵巢性：卵巢先天性發(fā)育不良或早衰或年齡過(guò)大功能減退，都是助孕的大難題，因?yàn)檫@意味著卵巢內(nèi)可能沒(méi)有了種子或種子殘余很少，巧婦難為無(wú)米之炊，如果卵子尚未耗竭，生育能力尚存但極其低下，如果徹底無(wú)卵，就只有借卵生育了。 第三步 輔助生殖 試管嬰兒是不孕患者的保底選擇，不孕患者95%以上的不需要經(jīng)行試管嬰兒，但由于商業(yè)利益的驅(qū)使，有些生殖中心濫用試管嬰兒技術(shù)。 當(dāng)存在下列情況，你不得不選擇它。女方：輸卵管不通手術(shù)難以解決或術(shù)后仍不孕；不明原因不孕，內(nèi)異癥手術(shù)或藥物治療后仍不能自然受孕，卵巢功能衰退等；男方無(wú)精或少精；夫婦一方或雙方有遺傳疾病等等。 千言萬(wàn)語(yǔ)一句話：不孕癥看病找原因是關(guān)鍵，針對(duì)病因進(jìn)行個(gè)體化治療才能快速有效。 好了，祝你好運(yùn)（孕）！ 本文系張煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年06月16日12901
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不孕癥相關(guān)科普號(hào)
張巧利醫(yī)生的科普號(hào)
張巧利 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科內(nèi)分泌與生殖中心
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田秦杰醫(yī)生的科普號(hào)
田秦杰 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科內(nèi)分泌與生殖中心
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鄧博雅醫(yī)生的科普號(hào)
鄧博雅 主治醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-北京
婦科
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