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2015年04月02日
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 那天我們病區(qū)同時(shí)收了兩個(gè)如此相似的重病人。兩個(gè)女病人都是由于不孕做試管嬰兒，卻屢次失敗，一個(gè)人第三次才成功，另一個(gè)做第七次試管嬰兒才成功，真可謂是“珍貴兒”呀！但都在懷孕期間出現(xiàn)了高熱、咳嗽等癥狀，卻因顧忌腹中胎兒而沒(méi)有及時(shí)拍胸片。后來(lái)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等檢查，發(fā)現(xiàn)是盆腔結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。只得將不足月的胎兒剖宮產(chǎn)取出來(lái)，搶救母親，也搶救胎兒。最后，醫(yī)護(hù)人員全力救治，把兩位不幸的媽媽從鬼門(mén)關(guān)拉回來(lái)了。但她們的珍貴兒都患了先天性結(jié)核病，雖然花了很多錢(qián)，但都沒(méi)有活下來(lái)?？吹剿齻儽莸脑庥觯氲剿齻儾恍业募彝?，我心里很難受，有一些話如鯁在喉，不吐不快。所以寫(xiě)下這篇文章，希望能夠幫助那些可能步她們后塵的女人們，不要再重蹈覆轍，讓悲劇不再重演。如果有人能夠因?yàn)槲业奈恼露芤娴脑?，我就倍感欣慰了。我希望以下這三種人讀到這篇文章：1.患盆腔結(jié)核而自己并不知道，特別是不孕而想要懷孕的女人。2.婦產(chǎn)科醫(yī)生和生殖中心的醫(yī)生，特別是做試管嬰兒的醫(yī)生。3.結(jié)核科醫(yī)生。大部分肺外結(jié)核病人首先是在相應(yīng)的科室看病，比如骨結(jié)核在骨科，腸結(jié)核在消化科，腎結(jié)核在腎內(nèi)科或泌尿科。需要在相應(yīng)的科室診斷和鑒別診斷，而在結(jié)核科治療，也就是說(shuō)需要兩個(gè)科室合作才能完成診治。盆腔結(jié)核病人是首先在婦產(chǎn)科看病的，絕大部分也應(yīng)由婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)診斷，然后到結(jié)核科治療。很多盆腔結(jié)核病人沒(méi)有明顯癥狀，只是不孕，她們會(huì)求助于婦產(chǎn)科或生殖中心，采取試管嬰兒來(lái)懷孕。她們并不知道自己不孕是由于盆腔結(jié)核，只關(guān)心懷孕，而沒(méi)有意識(shí)到在懷孕過(guò)程中盆腔結(jié)核會(huì)全身播散要了她們的性命。醫(yī)生有責(zé)任查出是什么原因?qū)е滤齻儾辉?，并治療，而不是像生產(chǎn)試管嬰兒的機(jī)器一樣，只知道埋頭做試管嬰兒，鍥而不舍，哪怕失敗六次還要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，當(dāng)然還有她們的醫(yī)生，如果想要做試管嬰兒的話，必須先查查是否盆腔結(jié)核導(dǎo)致的不孕。如果是，絕對(duì)不能直接做試管嬰兒，而是必須先進(jìn)行抗結(jié)核治療，等結(jié)核病治好之后，才能做試管嬰兒。否則要么做試管嬰兒會(huì)失敗，要么即使僥幸成功、懷上了孩子，也不是好事，在懷孕期間，結(jié)核菌很容易發(fā)生血行播散至全身，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。讓我們來(lái)了解一下盆腔結(jié)核吧。概述：由結(jié)核桿菌引起的輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎癥稱為女性生殖器結(jié)核，又稱為結(jié)核性盆腔炎或盆腔結(jié)核。多發(fā)生于20～40歲婦女，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后的老年婦女。以輸卵管結(jié)核最常見(jiàn)，約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%；其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核，占50%～60%，常常是由輸卵管結(jié)核蔓延擴(kuò)展到子宮，病變多局限在子宮內(nèi)膜。在生殖器中，最先受到結(jié)核感染的是輸卵管，輸卵管結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，可引起子宮內(nèi)膜結(jié)核，尤以子宮角處的子宮內(nèi)膜最容易受侵犯。如果并發(fā)盆腔腹膜結(jié)核時(shí)，則在子宮的漿膜上也可有散在的結(jié)節(jié)性病灶存在。其它如卵巢、宮頸、陰道及外陰結(jié)核少見(jiàn)。在發(fā)展中國(guó)家，輸卵管堵塞的原因中結(jié)核占40%。絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)感染，主要繼發(fā)于肺結(jié)核和腹膜結(jié)核，還可繼發(fā)于腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核罕見(jiàn)。發(fā)病機(jī)理：血行傳播為主要途徑。結(jié)核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結(jié)形成病灶，然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官。青春期時(shí)正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。此時(shí)組織反應(yīng)不明顯，臨床也無(wú)癥狀。血循環(huán)內(nèi)的結(jié)核菌可被免疫系統(tǒng)清除，但因輸卵管黏膜的構(gòu)造有利于結(jié)核桿菌潛伏，結(jié)核桿菌可在輸卵管形成潛伏的病灶，潛伏1～10年甚至更久。一旦機(jī)體免疫力低下，可重新激活而發(fā)病。潛伏過(guò)程中肺部的原發(fā)病灶常常完全吸收或只遺留鈣化或條索影，這幾乎是生殖器結(jié)核明確診斷時(shí)的普遍現(xiàn)象。所以多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，肺部原發(fā)病灶已愈。腹腔內(nèi)直接蔓延和淋巴傳播都少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：生殖器結(jié)核的臨床癥狀輕重不一，不少患者可無(wú)癥狀，有的患者則癥狀較重。1.月經(jīng)失調(diào)是常見(jiàn)癥狀。由于結(jié)核病變的影響，早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓出血癥狀。如未能及時(shí)診斷治療，病情可進(jìn)一步發(fā)展。多數(shù)患者就診時(shí)患病已久，屬晚期，可因子宮內(nèi)膜不同程度破壞，而出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。2.不孕是常見(jiàn)癥狀。由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使輸卵管管腔阻塞造成不孕；或由于輸卵管周圍粘連，有時(shí)管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動(dòng)受限，喪失其運(yùn)輸功能，也不能受孕。由于子宮內(nèi)膜的結(jié)核病變破壞了受精卵著床和發(fā)育的環(huán)境，造成不孕。故絕大多數(shù)患者為不孕。所以，不少患者是因?yàn)椴辉衼?lái)醫(yī)院檢查，而最后確診為盆腔結(jié)核的。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。3.下腹墜痛由于盆腔炎癥、充血、粘連或形成膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的下腹墜痛，月經(jīng)期加重。4.全身癥狀嚴(yán)重的盆腔結(jié)核患者可有結(jié)核病的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲勞、乏力等，有時(shí)僅有經(jīng)期發(fā)熱。亦可能沒(méi)有任何癥狀。5．體征：全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異。較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜結(jié)核，而無(wú)明顯體征和自覺(jué)癥狀。較嚴(yán)重患者若伴有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性腹腔積液時(shí)可觸及囊性包塊，邊界不清，不活動(dòng)，表面因有腸管粘連，叩診空響。婦科檢查子宮一般發(fā)育較差，子宮偏小或有畸形。往往因周圍有粘連使活動(dòng)受限。若附件受累，則附件區(qū)增厚，或可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的包塊，包塊可為實(shí)質(zhì)性囊性或囊實(shí)性?；蛴袎和吹汝?yáng)性體征。若累及盆腔可捫及大片硬化組織，習(xí)稱“冰凍骨盆”。如發(fā)生繼發(fā)感染則腹痛較劇。檢查：一、普通的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽(yáng)性說(shuō)明體內(nèi)有結(jié)核感染，若為強(qiáng)陽(yáng)性說(shuō)明目前仍有活動(dòng)性病灶。分子生物學(xué)方法，如PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）技術(shù)，方法快速、簡(jiǎn)便，但有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT）：近年使用越來(lái)越廣泛，但應(yīng)正確理解其結(jié)果。二、病原學(xué)檢查取各種標(biāo)本進(jìn)行涂片抗酸染色查找結(jié)核菌，或結(jié)核桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確，但常1-2個(gè)月才能得到結(jié)果，且培養(yǎng)陽(yáng)性率與檢查時(shí)間及次數(shù)有密切關(guān)系。各種標(biāo)本包括：陰道薄膜采集月經(jīng)血；子宮腔吸出物；宮腔刮出物；宮頸活組織；腹腔液；盆腔液。三、X線檢查1.胸部X線拍片：生殖器結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，故胸部X片應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)是注意有無(wú)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核病灶或胸膜結(jié)核征象，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷可疑病人有一定參考價(jià)值，但胸片正常卻不能排除生殖器結(jié)核的可能性。必要時(shí)作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)有無(wú)原發(fā)病灶。2.盆腔X線平片檢查，發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點(diǎn)，提示曾有盆腔淋巴結(jié)核病灶。3.子宮輸卵管碘油造影有專家把生殖器結(jié)核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點(diǎn)，按其診斷價(jià)值分作兩類：一類是較可靠的征象：凡臨床有結(jié)核可疑并具有下述任何一項(xiàng)特征者，基本可診斷為生殖器結(jié)核。（1）盆腔中有多數(shù)鈣化點(diǎn)：在婦科領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)致盆腔病理鈣化的情況不多。相當(dāng)于輸卵管部位的多數(shù)鈣化點(diǎn)，除生殖器官結(jié)核外，其他可能性極少。（2）輸卵管中段阻塞，并伴有碘油進(jìn)入輸卵管間質(zhì)中潰瘍或瘺管形成的灌注缺損。（3）輸卵管有多發(fā)性狹窄，呈念珠狀。（4）子宮腔重度狹窄或畸形。（5）碘油管腔內(nèi)灌注，即碘油進(jìn)入淋巴管、血管或間質(zhì)組織中。并伴有子宮腔狹窄或變形。（6）卵巢鈣化：鈣化征出現(xiàn)在相當(dāng)于卵巢的部位。二類是可能的征象：臨床有結(jié)核可疑并具有下述征象中任何2項(xiàng)以上者，基本可診斷為生殖器結(jié)核。（1）盆腔平片中顯示孤立的鈣化點(diǎn)。（2）輸卵管僵硬，呈直管狀，遠(yuǎn)端阻塞。（3）輸卵管呈不規(guī)則形，并有阻塞。（4）輸卵管一側(cè)未顯影，一側(cè)中段阻塞并伴有間質(zhì)內(nèi)碘油灌注。（5）輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖，而管腔內(nèi)有灌注缺損。（6）雙側(cè)輸卵管峽部阻塞。（7）子宮腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。（8）子宮間質(zhì)、淋巴管或靜脈內(nèi)有碘油灌注。四、子宮內(nèi)膜診刮病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。診刮和宮腔鏡都可以取活檢送病理。一般在月經(jīng)前2～3天或月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)做診斷性刮宮，送病理檢查。因子宮內(nèi)膜結(jié)核來(lái)源于輸卵管，故刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取雙側(cè)子宮角部將刮出物全部送病理檢查。如看到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，即可確診。為防止擴(kuò)散，在刮宮前后各用3天抗結(jié)核藥物。五、宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷首選宮腔鏡，在宮腔鏡下可以清楚的看到結(jié)核病灶并取活檢送病理。六、腹腔鏡檢查或剖腹探查可直接觀察盆腔情況，如子宮、輸卵管的漿膜面有無(wú)粟粒樣結(jié)節(jié)，輸卵管周圍粘連，輸卵管卵巢增厚，并可在病變部位取活檢做病理檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)。操作時(shí)要避免損傷粘連的腸管。若腹腔鏡檢查仍不能確診時(shí)，可考慮剖腹探查?；顧z標(biāo)本都必須送病理組織學(xué)檢查。七、穿刺檢查：盆腔內(nèi)有包裹性積液時(shí)，可經(jīng)后穹窿穿刺抽液離心涂片檢查，找到結(jié)核桿菌，即可明確診斷。鑒別診斷1.非特異性慢性盆腔炎2.慢性輸卵管炎3.子宮內(nèi)膜異位癥4.卵巢腫瘤5.輸卵管癌。6.輸卵管妊娠治療1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。早期結(jié)核病變處于細(xì)菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪性病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產(chǎn)生耐藥結(jié)核菌的機(jī)會(huì)大大下降。但由于藥物治療療程長(zhǎng)，病人往往不易堅(jiān)持，出現(xiàn)過(guò)早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導(dǎo)致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應(yīng)注意規(guī)則及足程這兩個(gè)原則，關(guān)注病人治療情況，加強(qiáng)對(duì)病人的督導(dǎo)，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。治療方案（以下方案供參考，需根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整）（1）總療程1年。強(qiáng)化期3個(gè)月，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四藥聯(lián)合使用；之后是鞏固期9個(gè)月，異煙肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重癥患者，用藥的品種及療程適當(dāng)增加。（3）耐藥患者：根據(jù)藥敏結(jié)果制定耐藥抗癆方案。療程結(jié)束后診刮，如仍未轉(zhuǎn)陰繼續(xù)治療。必要時(shí)按藥敏結(jié)果更換方案，如陰性半年后再次診刮，兩次陰性，即為臨床治愈。2.手術(shù)治療手術(shù)指征：（1）盆腔結(jié)核性膿腫形成，藥物治療不能消退。（2）正規(guī)足量抗結(jié)核治療后反復(fù)發(fā)作。（3）長(zhǎng)期瘺管不愈合。（4）已形成較大的包裹性積液者。（5）40歲以上，盆腔包塊明顯，無(wú)保留子宮必要治療有困難者。為避免手術(shù)時(shí)結(jié)核擴(kuò)散及減輕粘連對(duì)手術(shù)有利，術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物1～2個(gè)月，術(shù)后繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療到足夠的療程，以達(dá)徹底治愈。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)年齡和病灶范圍決定。對(duì)絕經(jīng)前后的婦女手術(shù)以雙側(cè)附件及子宮全切術(shù)為宜，對(duì)年輕婦女盡量保留卵巢功能。輸卵管和卵巢已形成大包塊，輸卵管卵巢無(wú)法分離時(shí)可將子宮及附件一并切除。當(dāng)卵巢剖視無(wú)干酪樣壞死或膿腫時(shí)可考慮保留卵巢。盆腔結(jié)核導(dǎo)致的粘連多，極為廣泛和致密，以致手術(shù)分離困難，若勉強(qiáng)進(jìn)行可造成不必要的損傷，遇上述情況應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)。預(yù)后如果能夠及時(shí)給予抗結(jié)核治療，對(duì)病人預(yù)后較好，而對(duì)不孕而言則較差。由于結(jié)核菌對(duì)輸卵管的破壞較嚴(yán)重，即使應(yīng)用足量的抗結(jié)核藥物后獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)也較少，如需要生育可采用人工助孕技術(shù)。但如果子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，則即使人工助孕也無(wú)法懷孕。預(yù)防增強(qiáng)體質(zhì)，做好卡介苗的接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核和腸結(jié)核等?？偨Y(jié)：由于生殖器結(jié)核多病程緩慢、缺少典型癥狀或無(wú)癥狀而易被忽略。從臨床上認(rèn)為是慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)或不孕癥的病例中，發(fā)現(xiàn)不少是生殖器結(jié)核，故應(yīng)引起重視。因此當(dāng)病人有原發(fā)不孕、月經(jīng)失調(diào)尤其是月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、低熱盜汗、慢性盆腔炎久治不愈時(shí)，都應(yīng)考慮生殖器結(jié)核的可能。檢查方法中重要的是子宮輸卵管碘油造影、子宮內(nèi)膜活組織病理檢查（包括子宮內(nèi)膜診刮或?qū)m腔鏡）、經(jīng)血和子宮內(nèi)膜結(jié)核菌培養(yǎng)、腹腔鏡或剖腹探查、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等。臨床上由于子宮內(nèi)膜的標(biāo)本比較容易取得、創(chuàng)傷小，因此做子宮內(nèi)膜的病理檢查及子宮輸卵管碘油造影常有助于確定輸卵管結(jié)核的診斷。明確診斷或高度懷疑應(yīng)立即給予正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。必須在正規(guī)抗癆治療療程結(jié)束之后一段時(shí)間，才能看能否人工助孕，比如試管嬰兒。若只有輸卵管不通，而子宮內(nèi)膜基本正常，試管嬰兒可能成功；如果子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，即使做試管嬰兒也無(wú)法懷孕，就不要強(qiáng)求了。2015年03月23日18434
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劉海萍副主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 如果夫婦雙方未避孕未孕超過(guò)1年就屬于不孕癥。夫婦雙方需要做以下相關(guān)檢查：女方需要在月經(jīng)來(lái)潮第三天檢查內(nèi)分泌6項(xiàng)、不孕抗體7項(xiàng)和監(jiān)測(cè)竇卵泡發(fā)育，以了解卵巢內(nèi)分泌和免疫抗體正常與否；需要在月經(jīng)干凈2-5天做子宮輸卵管造影，以明確輸卵管是否通暢、有無(wú)上舉、盆腔粘連及積水積液。男方需要禁欲3-7天檢查精液常規(guī)和抗精子抗體，以了解精液情況和有無(wú)免疫異常。如果上述檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常，可能存在深層次的受孕障礙（如精卵結(jié)合障礙、輸卵管能否有正常的生理功能、子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性、免疫異常等等）。如果女方輸卵管通暢，您夫婦需要到專業(yè)生殖中心進(jìn)行監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育指導(dǎo)受孕，如果試孕3個(gè)月沒(méi)有懷孕，您夫婦可以考慮行促排卵+人工授精治療。如果輸卵管不通或做三次人工授精沒(méi)有受孕，需要考慮做試管嬰兒以幫助盡快受孕。2015年03月13日2935
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 這個(gè)話題看起來(lái)很古老，但卻是我在門(mén)診時(shí)常遇到的一個(gè)問(wèn)題。 不孕癥的檢查，無(wú)外乎三大思路，一個(gè)是卵巢是否排卵，二是子宮是否合適著床，而更主要的檢查，也是必不可少的重要檢查，那就是輸卵管是否通暢。 輸卵管是否通暢，在國(guó)內(nèi)外的大多數(shù)醫(yī)院，檢查的方式都是子宮輸卵管碘油造影。但在我科，采用的方法有所不同，我們采用的是宮腔鏡下輸卵管通液的方法。 子宮碘油造影，沿用了很多年，對(duì)于子宮大體形態(tài)和輸卵管遠(yuǎn)端的通暢度檢查是很有幫助的。在月經(jīng)干凈后的3-7天內(nèi)，行碘油造影，向?qū)m腔里推入碘油，在x線下觀察碘油經(jīng)過(guò)的痕跡，從而顯示子宮大體形態(tài)和輸卵管管腔的通暢程度。 宮腔鏡下輸卵管通液，采用的方法原理有些不同。也是在月經(jīng)干凈后的3-7天，檢查沒(méi)有陰道炎，就可以檢查。利用宮腔鏡的直接觀察作用，先觀察宮腔形態(tài)，內(nèi)膜情況，包括宮頸管的形態(tài)，輸卵管開(kāi)口的情況。再在輸卵管開(kāi)口之處，插入特制的導(dǎo)管，再進(jìn)行通液，觀察推入液體的返流情況，以及推入液體的量和阻力，可以明確左側(cè)和右側(cè)輸卵管是不是通暢的，如果不通，是哪側(cè)不通。這樣的檢查，可以同時(shí)觀察不孕癥的兩個(gè)要素，一是宮腔是否合適懷孕，二是輸卵管是否通暢。圖1 宮腔鏡下輸卵管口插管 圖2 宮腔鏡下輸卵管通液 這兩種檢查，到底哪個(gè)好呢？ 從檢查輸卵管通暢的準(zhǔn)確性來(lái)講，宮腔鏡下輸卵管通液更準(zhǔn)確。如果想判斷左側(cè)輸卵管是否通暢，就在左側(cè)輸卵管口插管通液，判斷是否通暢，右側(cè)輸卵管也是同樣的道理。子宮碘油造影，對(duì)于判斷輸卵管遠(yuǎn)端，尤其是傘端是否閉鎖，輸卵管是否有積水準(zhǔn)確性還是很高。但若在判斷輸卵管近端是否堵塞方面，有的堵塞是真堵塞，有的堵塞只是假象，不如宮腔鏡下輸卵管通液。從子宮形態(tài)的檢查上，碘油造影判斷的是子宮腔大體形態(tài)，但是宮腔內(nèi)有無(wú)息肉，有無(wú)粘膜下肌瘤，或者有無(wú)輕微的不全子宮縱膈，都不如宮腔鏡直接觀察的效果好。 從放射線損傷方面，子宮輸卵管碘油造影必須在x線操作下完成。無(wú)論對(duì)于醫(yī)生，還是對(duì)于病人，暴露在X線下照射，都是不情愿的事。因?yàn)閤線可能由放射損傷。更何況不孕患者，還需要懷孕，更需要保護(hù)諸如卵巢這樣的器官。 從操作時(shí)患者的感受上，宮腔鏡下輸卵管通液，都是在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行。但目前多數(shù)醫(yī)院的子宮碘油造影，都不用麻醉?；颊呷绻滞〞常械囊矝](méi)有多大痛苦，只是覺(jué)得下腹墜脹。但若有不通，或者即使通暢，在子宮容納造影劑的時(shí)候擴(kuò)張產(chǎn)生的疼痛，讓許多患者望而生畏。有的患者因?yàn)閼峙逻@樣的疼痛，而拒絕這樣的檢查。 在操作的時(shí)間上，沒(méi)有太大的差別。在檢查的費(fèi)用上，宮腔鏡下輸卵管通液會(huì)略微高些，因?yàn)橛新樽恚袑m腔鏡專門(mén)的設(shè)備和操作人員，但都是患者能接受的費(fèi)用。 所以，在檢查輸卵管是否通暢時(shí)，你是否還會(huì)為選擇子宮碘油造影還是宮腔鏡下輸卵管通液而犯愁呢？ 我是胡春秀，我來(lái)自武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（也叫武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院）。這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。我的專長(zhǎng)是微創(chuàng)手術(shù)治療婦科疾病，以及微創(chuàng)助孕手術(shù)。讓我們一起努力，讓更多女性健康幸福！2014年11月19日7013
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孫曉光主任醫(yī)師 北京家圓醫(yī)院 婦科 許多外地患者千心萬(wàn)苦來(lái)到協(xié)和醫(yī)院，花了好幾天掛上號(hào)，結(jié)果常常抱怨“幾句話就被打發(fā)走了”。檢查也做不上，或者需要預(yù)約好多天，要不然就是月經(jīng)不合適。更別提治療了。為了減少婦科患者的往返，本文簡(jiǎn)要說(shuō)明婦科患者常見(jiàn)的檢查和治療所要求的時(shí)間：1.查不孕癥：激素六項(xiàng)的抽血化驗(yàn)需要月經(jīng)周期第2-4天，見(jiàn)血算是第一天。丈夫精液的檢查需要同房后3-5天（這個(gè)時(shí)間的精液質(zhì)量比較好）。宮輸卵管通液和造影：月經(jīng)干凈后第3-7天，不同房。抽血查甲狀腺功能、血脂、肝腎功能、空腹胰島素和血糖可以在周期的任何一天，早上空腹。查餐后2小時(shí)血糖，要帶上2兩饅頭。準(zhǔn)備吃促排卵藥，月經(jīng)的第1-5天來(lái)，見(jiàn)血算是第一天。B超監(jiān)測(cè)排卵，開(kāi)始于周期第9-12天。腹腔鏡手術(shù)要排卵前做比較好。2.宮頸病變檢查：做TCT檢查和HC2檢查，只要沒(méi)有血的時(shí)間均可以來(lái)。之前3天不同房，陰道不用藥。做宮頸激光、LEEP、錐切，應(yīng)該是月經(jīng)干凈3-7天，不同房。陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢，可以在月經(jīng)凈后3天以上，下次月經(jīng)前一周以上做，之前3天以上不同房。3.檢查懷孕：月經(jīng)該來(lái)沒(méi)來(lái)一周以上，B超勉強(qiáng)可以見(jiàn)到胎囊。月經(jīng)該來(lái)沒(méi)來(lái)2-3天以上，尿可以查出來(lái)。來(lái)月經(jīng)的日子之前3-5天，抽血查HCG可以查出來(lái)。4.做其他婦科手術(shù)包括腹腔鏡：最好的時(shí)間是月經(jīng)干凈之后10天之內(nèi)，月經(jīng)后手術(shù)前不要同房。但是由于床位緊張的關(guān)系，許多手術(shù)在月經(jīng)后半周期做也是可以的，不必糾結(jié)。宮腔鏡是月經(jīng)干凈后3-7天比較好。服用阿司匹林者術(shù)前2周要停掉。5.做人工流產(chǎn)和藥流：停經(jīng)42-49天最佳?？梢宰龅降?0周（停經(jīng)70天），越大越危險(xiǎn)。藥流需要停經(jīng)49天內(nèi)。6.急診手術(shù)沒(méi)有時(shí)間的限制。上述所有的情況都不是絕對(duì)的，應(yīng)該聽(tīng)從大夫安排。孫曉光2012-12-16于北京更多詳情參考：http://blog.sina.com.cn/s/blog_58f74e6a0100rwcp.html 本文系孫曉光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年12月16日13483
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周佩云主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 婦科 1． 婦科檢查2． 婦科內(nèi)分泌檢查 通過(guò)測(cè)定性激素水平來(lái)了解女性內(nèi)分泌功能和診斷與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的疾病。常用的性激素6項(xiàng)，即卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇 (E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳激素(PRL)。3． 甲狀腺激素。4． 免疫學(xué)檢查 包括抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗透明帶抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等。5． 優(yōu)生5項(xiàng) 優(yōu)生5項(xiàng)包括風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒的檢查，防止孕婦在懷孕早期感染病毒，從而導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒畸形。6． 婦科B超 婦科B超檢查的目的主要是監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，還可以檢查生殖器官發(fā)育有無(wú)異常，如有無(wú)子宮腫瘤、子宮內(nèi)膜異位、先天性子宮、陰道發(fā)育異常、卵巢腫物、輸卵管積水、盆腔內(nèi)炎性腫塊或膿腫等。7． 基礎(chǔ)體溫的測(cè)定 測(cè)量基礎(chǔ)體溫以了解其卵巢功能，有無(wú)排卵及黃體功能。8． 宮頸黏液檢查及評(píng)分及陰道細(xì)胞學(xué)檢查9． 子宮輸卵管造影 不孕病人需要做子宮輸卵管造影，了解子宮的形態(tài)、宮腔的大小、雙側(cè)輸卵管通暢情況及盆腔條件。適合做子宮輸卵管造影的不孕患者： ①原發(fā)或繼發(fā)不孕癥患者，疑有輸卵管阻塞者。 ②曾有腹部手術(shù)史。 ③觀察子宮形態(tài)，確定有無(wú)子宮畸形及其類型、有無(wú)宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及異物。 ④多次中孕期自然流產(chǎn)，懷疑有子宮頸內(nèi)口閉鎖不全者，于非孕時(shí)觀察子宮頸內(nèi)口有無(wú)松弛。10．染色體檢查 染色體檢查主要適用于原發(fā)性閉經(jīng)、卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng)、流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)的患者。2012年12月03日4884
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孫曉光主任醫(yī)師 北京家圓醫(yī)院 婦科 46XY，21PS+ 是21號(hào)染色體隨體加長(zhǎng)了， 是一種常染色體隱性遺傳病。只有夫妻雙方同時(shí)攜帶此基因時(shí)，子女才會(huì)發(fā)病。子女發(fā)病的幾率是1/4。有2/4的幾率攜帶基因，有1/4的幾率完全正常（不攜帶增長(zhǎng)的21號(hào)染色體）。以A代表正常的21號(hào)染色體，a代表增長(zhǎng)的21號(hào)染色體，則父母雙方各產(chǎn)生2種配子A和a，后代細(xì)胞中2條21號(hào)染色體分別來(lái)自父方和母方。含父方a的幾率50%，含母方a的幾率也是50%，兩條都是a的幾率就是50%×50%=25%。丈夫的21PS+遺傳自公公，屬于遺傳多態(tài)現(xiàn)象。對(duì)于這種情況，需要明確婆婆生育時(shí)有無(wú)不良孕產(chǎn)史，如流產(chǎn)、畸形兒？如果沒(méi)有這些情況，提示丈夫家族里攜帶的21PS+對(duì)生育無(wú)影響。2012年05月12日7063
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傅永倫主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 作為不孕癥患者，最基本的檢查應(yīng)從如下幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查： 首先：男方要進(jìn)行精液分析檢查，通過(guò)本檢查可基本判斷男方有無(wú)生育能力； 其次，根據(jù)男方精液分析檢查的結(jié)果，決定女方下一步是否需要檢查。如果男方精液分析檢查正常，女方應(yīng)該完成下列檢查： 1、是否具有排卵：最簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的方法是陰道B超跟蹤檢查有無(wú)排卵；同時(shí)，也了解子宮內(nèi)膜的狀況； 2、輸卵管是否通暢：可通過(guò)子宮輸卵管碘油造影術(shù)或?qū)m腔鏡檢查。當(dāng)然，腹腔鏡是最準(zhǔn)確的檢查方法，但費(fèi)用高，不實(shí)用，對(duì)某些患者可作為首選。 男方精液正常、女方有排卵、輸卵管通暢以及子宮內(nèi)膜無(wú)異常是懷孕的必備條件。因此，不孕癥的基本檢查也應(yīng)有序地圍繞上述方面檢查。 經(jīng)過(guò)上述檢查，基本評(píng)估不孕癥的發(fā)病環(huán)節(jié)，為進(jìn)一步診斷、治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；同時(shí)，患者也避免了不必要的檢查、時(shí)間浪費(fèi)。 不孕癥的患者如還有其他疑問(wèn)，也可以通過(guò)電話咨詢服務(wù)與我溝通，通過(guò)電話咨詢可以直接更詳細(xì)的了解病情并給以明確的咨詢建議。2012年05月08日4847
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顏軍昊主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 婦科 1.輸卵管通而不暢的診斷是否準(zhǔn)確？許多患者拿到造影的結(jié)果后，不孕科的醫(yī)生給他診斷為輸卵管通而不暢，而放射科的診斷報(bào)告上可能說(shuō)未見(jiàn)明顯異?；蛘唠p側(cè)輸卵管通暢。其實(shí)不是醫(yī)生的診斷結(jié)果有誤，而是對(duì)造影結(jié)果判讀的角度不同，輸卵管除了具備卵子通過(guò)的通道作用外，還需要有撿拾卵子，運(yùn)送卵子的功能，卵子本身是不具備自己游過(guò)去的功能。所以有時(shí)放射科醫(yī)生認(rèn)為輸卵管通暢，其實(shí)它的功能已經(jīng)有所損傷，有的有傘端粘連，造影劑彌散局限的表現(xiàn)，有的有僵直的表現(xiàn)。這些都是不利于卵子的順利運(yùn)送的。所以不孕科的醫(yī)生在排除其他引起不孕的原因后會(huì)認(rèn)為這是導(dǎo)致不孕的重要原因。2.為什么建議不孕癥患者做結(jié)核檢測(cè)？我們經(jīng)常推薦患者在進(jìn)行不孕癥原因篩查的時(shí)候進(jìn)行結(jié)核檢測(cè)。許多患者認(rèn)為不需要。其實(shí)結(jié)核感染會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不好，胚胎不易著床。也可能導(dǎo)致輸卵管的慢性炎癥，輸卵管功能受損，從而引起不孕。另外結(jié)核的發(fā)病在妊娠期是非常危險(xiǎn)的事情，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響到孩子。結(jié)核篩查是有必要的。3．輸卵管梗阻可否手術(shù)治療？許多患者輸卵管通而不暢或者有積水或梗阻。醫(yī)生會(huì)根據(jù)輸卵管通暢的程度建議腹腔鏡手術(shù)或者直接行試管嬰兒。一般通而不暢較輕的年輕患者（30歲以下）同時(shí)又沒(méi)有其他原因?qū)е碌牟辉邪Y可以先試孕或考慮試行手術(shù)疏通，手術(shù)后大約30%-40%的患者可以自然妊娠。如果輸卵管通而不暢很嚴(yán)重（周圍粘連等）、梗阻或同時(shí)合并其他原因不孕可以選擇直接試管嬰兒，輸卵管梗阻勉強(qiáng)行輸卵管手術(shù)會(huì)增加宮外孕的危險(xiǎn)，如果術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未孕也建議行試管嬰兒治療。4．試管嬰兒的成功率是否很低，周期是否很長(zhǎng)？目前在我單位，平均行試管嬰兒的女方年齡31-34歲，平均一次胚胎移植的妊娠率在50-60%，有冷凍胚胎的患者可以在一次未孕后行冷凍胚胎移植（大約花費(fèi)幾千元），每次冷凍移植的妊娠率也在50-60%，所以針對(duì)多數(shù)患者一次取卵，2次胚胎移植的試管嬰兒成功率在70-80%。越是年輕成功率越高。試管嬰兒的周期，對(duì)長(zhǎng)方案來(lái)講，從開(kāi)始口服用藥到取卵大約需要45天左右的時(shí)間，其中前20天左右主要是口服藥。有的患者覺(jué)得的周期長(zhǎng)可能是前期檢查耽誤了時(shí)間，因?yàn)橛械臋z查與月經(jīng)周期有關(guān)，所以有的患者花費(fèi)了一些時(shí)間（1個(gè)多月）在前期檢查和證件（準(zhǔn)生證）的準(zhǔn)備上。5．試管嬰兒前是否有必要進(jìn)行宮腔鏡檢查？宮腔鏡檢查可以檢出子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔、子宮肌瘤等影響妊娠的因素，治療后可以提高試管嬰兒的成功率，建議進(jìn)行一下篩查。宮腔鏡檢查大約需要20分鐘左右的時(shí)間。需要在月經(jīng)干凈后預(yù)約，另外檢查前需行分泌物檢查和其他傳染病的檢查。也可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后帶結(jié)果來(lái)診。2012年03月26日6207
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2011年12月29日0
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不孕癥相關(guān)科普號(hào)
許彬醫(yī)生的科普號(hào)
許彬 主治醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
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史宏暉醫(yī)生的科普號(hào)
史宏暉 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科腫瘤中心
1.2萬(wàn)粉絲39.2萬(wàn)閱讀
李婷醫(yī)生的科普號(hào)
李婷 主治醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
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