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姚震旦副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 在臨床工作中，會碰上一類特殊類型的胃癌患者。之所以說“特殊”，是因為他們早年因為胃病做過胃的手術(shù)。這里說的胃病，可以是良性胃?。ū热缥笣儯?，也可以是惡性胃病（比如胃癌或胃間質(zhì)瘤等）。此次新發(fā)現(xiàn)的胃癌，距離上次胃的手術(shù)，短則數(shù)月，長則十余年。這類特殊的胃癌，在發(fā)病機制、病理特征以及預(yù)后生存上不同于通常所說的原發(fā)性胃癌；與此同時，治療策略也有不同。所以，有必要將它與原發(fā)性胃癌分開討論研究。通常情況下，胃切除手術(shù)后在殘胃上新發(fā)現(xiàn)的胃癌，可能有以下幾種類型：復(fù)發(fā)癌、殘留癌、多灶癌以及新發(fā)癌。前三種類型的腫瘤與前次手術(shù)有關(guān)聯(lián)，距離前次手術(shù)時間較短；而最后一類腫瘤，與前次手術(shù)無關(guān)，是在殘胃上新形成的腫瘤，其演變需要相對較長的時間過程，其生物學(xué)行為也較為特殊。在胃腸病學(xué)上，我們將最后一類疾病單列出來，獨立命名，也就是今天的主角——殘胃癌?；仡櫄v史，早在1922年，美國醫(yī)生Balfour就首先提出了“殘胃癌”的概念，幾經(jīng)演變，最新的定義是“良性胃病術(shù)后5年，惡性胃病術(shù)后10年，殘胃上新發(fā)的腫瘤”。之所以要加以時間的限制，是為了將殘胃癌與上述的復(fù)發(fā)癌、殘留癌以及多灶癌盡可能區(qū)分開，如上所述，后三者距離原發(fā)胃病的手術(shù)時間間隔一般較短。接下來，較為詳細的介紹一下殘胃癌。【殘胃癌的流行病學(xué)】 據(jù)統(tǒng)計，良性胃病術(shù)后殘胃癌的發(fā)病率為1%左右，而惡性胃病術(shù)后殘胃癌占全部胃癌患者的1.1~8%。近些年，殘胃癌的發(fā)病率有增高的趨勢。【殘胃癌的病因】 由于前次手術(shù)，切除了部分胃組織，導(dǎo)致胃正常的生理功能發(fā)生了改變，影響最大的是膽汁反流。長期的反流持續(xù)刺激損傷胃黏膜，后者歷經(jīng)了腸上皮化生—異型增生—殘胃癌的發(fā)生發(fā)展模式。此外，前次手術(shù)由于切斷了胃的主要供血血管，導(dǎo)致胃粘膜萎縮，防御功能下降；加之幽門螺旋桿菌感染、EB病毒感染以及亞硝酸鹽的刺激等，使得殘胃癌得以發(fā)生發(fā)展。由此可見，前次手術(shù)后的病理生理改變是殘胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)，而外界有害刺激起到了推波助瀾的作用。【殘胃癌的臨床病理特征】在全體殘胃癌患者中，男性患者比例明顯高于女性。部分研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡＜65歲以及惡性胃病術(shù)后的殘胃癌患者的預(yù)后更差。根據(jù)發(fā)生部位的不同，我們將殘胃癌分為吻合口處殘胃癌和非吻合口處殘胃癌，研究發(fā)現(xiàn)，前者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，預(yù)后也更差?！練埼赴┑脑\斷】 早期殘胃癌缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀是上腹部不適及體重下降。部分患者可能會出現(xiàn)進食哽咽、惡心嘔吐。但出現(xiàn)上述癥狀時疾病多已經(jīng)進入進展期。因此僅僅憑借癥狀來診斷是不可靠的。臨床上推薦胃鏡檢查，其確診率可達90%以上，而且能發(fā)現(xiàn)無癥狀早期患者。同時借助超聲胃鏡和CT檢查，可以判斷殘胃癌浸潤胃壁的深度、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤與周圍臟器的關(guān)系?！練埼赴┑闹委煛?殘胃癌的治療包括手術(shù)及化療，其中能否根治性手術(shù)切除是關(guān)系到患者預(yù)后生存的重要因素。殘胃癌的手術(shù)與原發(fā)胃癌的手術(shù)有顯著的不同，不僅僅在于前次手術(shù)破壞了局部的結(jié)構(gòu)以及腹腔粘連的形成；更重要的是，前次手術(shù)破壞了胃周淋巴引流，在原發(fā)性胃癌中轉(zhuǎn)移相對較少的淋巴結(jié)，在殘胃癌中的轉(zhuǎn)移度明顯升高。比如空腸系膜淋巴結(jié)，在殘胃癌中的轉(zhuǎn)移率達到10~50%，故必要時需要擴大切除空腸系膜。另外，前次手術(shù)后形成的粘連，不僅對殘胃癌的手術(shù)分離造成困難，更可能在殘胃癌細胞轉(zhuǎn)移途徑中起到橋梁作用。所以有專家指出殘胃癌手術(shù)應(yīng)聯(lián)合多臟器切除，但這也同時造成術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)的不利結(jié)果。此外，對于早期殘胃癌的內(nèi)鏡切除，臨床上也進行了積極的嘗試。需要認識到，內(nèi)鏡切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，也有其局限。比如前次手術(shù)造成的殘胃腔縮小，使得內(nèi)鏡操作困難；發(fā)生于吻合口處的殘胃癌內(nèi)鏡下不易根治性切除；而且殘胃癌有時呈現(xiàn)彌散性或是多中心分布，內(nèi)鏡下很難根治性切除，等等。【殘胃癌的預(yù)防】 殘胃癌的發(fā)生基礎(chǔ)是前次胃部手術(shù)，因此對于既往做過胃切除手術(shù)的患者，需要嚴格定期復(fù)查。據(jù)統(tǒng)計，良性胃病術(shù)后平均20年以后殘胃癌的風(fēng)險增加，而惡性胃病術(shù)后平均10年的殘胃癌風(fēng)險增加。由此可見，胃切除術(shù)后需長期堅持復(fù)查胃鏡，以期發(fā)現(xiàn)早期殘胃癌。又有研究發(fā)現(xiàn)，I期殘胃癌5年生存率達90~100%，而進展期殘胃癌5年總生存率僅為14%，兩者差距甚遠。 殘胃癌是臨床相對特殊的一類胃癌，它的發(fā)病機制、病理特征、治療策略以及預(yù)后生存與原發(fā)性胃癌有較大的不同。因為距離前次手術(shù)時間較長，容易在臨床上引起漏診和誤診。因此我們建議，對于既往做過胃切除手術(shù)的患者，仍應(yīng)堅持定期胃鏡復(fù)查，從而提高早期殘胃癌的診斷率和療效。對于確診的殘胃癌，應(yīng)盡快去專業(yè)的醫(yī)學(xué)中心就診，以免耽誤診治。2021年08月19日
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楊祖立主任醫(yī)師 中山六院 胃腸外科 近段時間連續(xù)接診和實施多臺腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)。基于該類患者在逐步增加，但缺乏必有的規(guī)范和指南，因此就殘胃癌的診治與各位同行及患者交流，使各位病友及其家人對殘胃癌有更多、更準確了解，便于及時就醫(yī)和治療。 殘胃癌（Gastric stump cancer，GSC）一般是指胃部分切除術(shù)后殘胃發(fā)生的腫瘤，包括新發(fā)癌、復(fù)發(fā)癌、殘留癌和多灶癌等；一種是指因良性疾?。ㄈ缦詽儯┬形盖谐g(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的癌變；另一種是指胃癌行胃切除術(shù)后10年以上殘胃發(fā)生的癌變；殘胃癌早期并無明顯癥狀，進展期癥狀與胃癌相似，可以出現(xiàn)上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退、上消化道出血以及貧血癥狀等。殘胃癌發(fā)現(xiàn)越早治療效果越好，生存率越高；發(fā)現(xiàn)越晚治療效果越差，生存時間越短。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療極其重要。一、殘胃癌的高危人群1. 胃良性疾病行胃部分切除的患者2. 胃癌行根治性胃部分切除患者3. 因胰腺、十二指腸腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)的患者4. 男性多于女性二、殘胃癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)1. 早期殘胃癌癥狀不典型，常常被認為是吻合口炎或十二指腸反流引起2. 進展期/晚期殘胃癌可出現(xiàn)上腹痛、消瘦及體重下降。腫瘤位于胃近端1/3或胃食管結(jié)合部病變可出觀吞咽不適、哽咽感；而位于吻合口處可出現(xiàn)惡心、嘔吐及梗阻等表現(xiàn)。（二）輔助檢查1. 上消化道造影： 明確病變的部位、范圍及侵犯食管、十二指腸情況2. 纖維胃鏡檢查：可以明確病變性質(zhì)3. 超聲內(nèi)鏡：明確腫瘤浸潤胃壁程度及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況4. CT檢查：有助于評估腫瘤對鄰近臟器侵犯和轉(zhuǎn)移情況（三）殘胃癌的診斷格式殘胃癌的診斷要明確標注初次手術(shù)病變性質(zhì)（良性-B、惡性-M或性質(zhì)不明-X）、術(shù)后發(fā)生殘胃癌時間間隔（年）以及殘胃癌病灶部位（胃腸吻合口-A、胃閉合口-S、其他胃部位-O、全部殘胃-T、侵犯食管-E、十二指腸-D或空腸）。具體記錄方式如：GSC（B-20-S）。三、殘胃癌的治療1. 早期殘胃癌：如T1aN0M0或位于非吻合口的早期患者，可考慮行ESD；如果術(shù)后病理切緣陽性或侵潤深度達到粘膜下層者，建議行根治性切除術(shù)。2. 局部進展期殘胃癌：建議行全殘胃切除術(shù)，必要時可參考原發(fā)性胃癌的治療規(guī)范行新輔助化療或放化療，然后行手術(shù)治療3. 晚期殘胃癌：化學(xué)治療及營養(yǎng)支持治療。亦可行姑息性手術(shù)或針對并發(fā)癥的手術(shù)治療四、殘胃癌的預(yù)防和篩查1. 良性疾病胃切除術(shù)后10年以上患者，定期復(fù)查胃鏡2. 胃癌根治性切除患者每年進行一次胃鏡檢查以上內(nèi)容系本人根據(jù)文獻報道結(jié)合自己臨床經(jīng)驗所撰寫，僅供參考，請大家批評指正！作者簡介：楊祖立：胃腸外科博士，中山六院胃腸外科（外十科）主任，主任醫(yī)師/教授，博士研究生導(dǎo)師。廣東省醫(yī)學(xué)會胃腸外科分會副主任委員廣東省醫(yī)學(xué)會消化道腫瘤分會常委廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會微創(chuàng)分會常委中國抗癌協(xié)會康復(fù)會學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會常委廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會-胃腸外科專業(yè)委員會常委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化道外科專業(yè)委員會常委中國研究型醫(yī)院學(xué)會數(shù)字醫(yī)學(xué)臨床外科專業(yè)委員會數(shù)字化微創(chuàng)學(xué)組委員廣東省醫(yī)師協(xié)會腫瘤分會委員廣東省醫(yī)師協(xié)會胃腸外科分會委員2020年05月04日2981
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