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吳俁主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 血液內(nèi)科 Castleman?。–astleman’sdisease，簡(jiǎn)稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預(yù)后不佳，2018年，Castleman病被納入我國(guó)《第一批罕見病目錄》。2022年3月14日下午，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺(tái)舉辦第五場(chǎng)Castleman?。–D）患者教育主題公益活動(dòng)--卡斯特曼大講堂之《得了Castleman病到底應(yīng)該怎么辦》主講人介紹：（直播回顧視頻內(nèi)容，請(qǐng)見好大夫健康號(hào)：Castleman?。┍敬沃辈ブ?，專家對(duì)患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段。1、科普一下：如何定義Castleman病Castleman病（以下簡(jiǎn)稱“CD”）是一種罕見病，全世界的發(fā)病率約為1/50000，又因其特征不明顯，易與腫瘤性疾?。ㄈ鏟OEMS綜合征、淋巴瘤、濾泡樹突細(xì)胞肉瘤、漿細(xì)胞瘤等）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征等）等相混淆，因此診斷難度大，容易誤診、漏診。2018年CD入選國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《第一批罕見病目錄》。2021年中國(guó)Castleman病協(xié)作組成立。為了規(guī)范該病的診斷和治療，國(guó)內(nèi)相關(guān)專家制定了《中國(guó)Castleman病診斷與治療專家共識(shí)（2021年版）》幫助更好的指導(dǎo)CD治療和管理相關(guān)事項(xiàng)。1.1Castleman病的病因、發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)調(diào)查Castleman病確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為細(xì)胞因子IL-6與該病關(guān)系最為密切。1.1.1Castleman病的病因和發(fā)病機(jī)制：雖然細(xì)胞因子IL-6被認(rèn)為與發(fā)病最密切，而免疫、基因突變、病毒等因素目前也被認(rèn)為和CD的發(fā)生相關(guān)。且不同類型的CD對(duì)應(yīng)的致病因素不一樣。1.1.2Castleman病的流行病學(xué)調(diào)查：CD病例數(shù)較少，發(fā)現(xiàn)時(shí)間相對(duì)較晚，易誤診等因素導(dǎo)致CD的流行病學(xué)調(diào)查相對(duì)較粗，目前已發(fā)現(xiàn)CD發(fā)病無年齡限制，兒童至老年區(qū)間皆可患病，且暫未發(fā)現(xiàn)明顯的男女差異。根據(jù)CD類型不同，高發(fā)年齡區(qū)間會(huì)有差別?！馯CD：UCD通常發(fā)生在20～30歲人群，發(fā)病率相對(duì)較高，涉及單個(gè)腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)區(qū)域，癥狀輕，預(yù)后好，手術(shù)切除通?？梢灾斡??！馦CD：MCD常發(fā)生于40～60歲人群，發(fā)病率相對(duì)較低，累及多個(gè)腫大淋巴結(jié)區(qū)域，反復(fù)出現(xiàn)全身癥狀（體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、疲勞）、貧血、水腫、低蛋白血癥，并可累及多個(gè)重要臟器，如肝、脾、腎等，預(yù)后較UCD差。1.2Castleman病常見臨床表現(xiàn)及臨床分型CD的臨床表現(xiàn)主要和其具體臨床/病理類型有關(guān)。不同類型對(duì)應(yīng)的癥狀嚴(yán)重程度也差異很大。為方便臨床管理，根據(jù)CD侵犯的淋巴結(jié)數(shù)量和將之分為單中心型Castleman病（UCD）和多中心型Castleman?。∕CD）兩大主要臨床類型?！馯CD：UCD的典型特征是僅有同一淋巴結(jié)區(qū)域內(nèi)一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)受累（腫大）。大多數(shù)UCD患者無伴隨癥狀，少數(shù)UCD患者伴淋巴結(jié)壓迫癥狀、全身癥狀（如發(fā)熱、盜汗、體重下降、貧血等）或合并副腫瘤天皰瘡、閉塞性細(xì)支氣管炎、血清淀粉樣蛋白A型（AA）淀粉樣變等?！馦CD：有多個(gè)（≥2個(gè)）淋巴結(jié)區(qū)域受累（淋巴結(jié)短徑需≥1cm）的CD為MCD。與UCD不同，除淋巴結(jié)腫大外，MCD患者往往還伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、體重下降、貧血、肝功能不全、腎功能不全、容量負(fù)荷過多（全身水腫、胸水、腹水等）等全身表現(xiàn)。依據(jù)是否感染人類皰疹病毒8型（HHV-8），可將MCD進(jìn)一步分為HHV-8陽(yáng)性MCD及HHV-8陰性MCD。HHV-8陰性MCD又可進(jìn)一步分為無癥狀性MCD（asymptomaticMCD,aMCD）和特發(fā)性MCD（idiopathicMCD,iMCD），前者除淋巴結(jié)腫大外，無全身癥狀和高炎癥表現(xiàn)；后者則伴全身癥狀和（或）臟器損傷表現(xiàn)。iMCD還可進(jìn)一步分為iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亞型。○HHV8陽(yáng)性并HIV陽(yáng)性MCD：兩者同時(shí)陽(yáng)性的情況在MCD中是比較常見的，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的出現(xiàn)，其發(fā)病率一直在上升。超過90%的病人會(huì)有高熱、乏力等癥狀，當(dāng)然，脾大、周圍淋巴結(jié)腫大、水腫、咳嗽也常出現(xiàn)。血清學(xué)檢查可見貧血、血小板減少、低蛋白血癥、CRP升高等，30%～40%的病人可出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，噬血細(xì)胞綜合征比較罕見。通常HHV8感染處于活動(dòng)期，所以需要監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制情況來控制病情，但是HIV病毒復(fù)制或者CD4淋巴細(xì)胞數(shù)與MCD無關(guān)?！餒HV8陽(yáng)性及HIV陰性的MCD：其臨床表現(xiàn)與HIV陽(yáng)性者相似，同樣有嚴(yán)重的系統(tǒng)受累癥狀，非對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大、脾大，CRP升高、低蛋白血癥、直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性等，且HHV8病毒拷貝數(shù)是升高的?！鹛匕l(fā)性多中心Castleman?。╥MCD）：以系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，同時(shí)可有多部位的淋巴結(jié)病變，組織病理學(xué)可見典型CD改變。包括關(guān)節(jié)炎、蛋白尿等自身免疫相關(guān)的癥狀要比前幾種類型多見。這一類型的治療難度最大，且預(yù)后最差。◇TAFRO綜合征是iMCD的獨(dú)特亞型，與細(xì)胞因子風(fēng)暴相關(guān)，患者多合并免疫功能異常，感染可能是其誘因。TAFRO綜合征是一種明顯的炎癥綜合征，病情較重，具有血小板減少、重度水腫、發(fā)熱、骨髓纖維化、器官腫大特征，但丙種球蛋白水平正常。1.3Castleman病是惡性疾病嗎？Castleman病是否是惡性與具體的病理、臨床類型等有關(guān)，并非所有CD都是惡性?！馯CD絕大多數(shù)為良性，不具有惡性腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移性等特點(diǎn)，可以通過正確的治療恢復(fù)正常，不影響正?；颊呱鏁r(shí)間。●MCD則大部分只有惡性行為，尤其是iMCD，此類患者往往出現(xiàn)典型的系統(tǒng)癥狀，情況復(fù)雜，治療難度大。因此，要想知道自己是不是惡性CD，配合醫(yī)生積極進(jìn)行證型診斷是關(guān)鍵。2、重新認(rèn)識(shí)：如何診斷Castleman?。緾astleman病如何分型？Castleman病的診斷包括鑒別診斷和明確診斷兩部分。明確診斷既要借助影像學(xué)等重要手段明晰病變的部位以及是否侵犯、轉(zhuǎn)移和侵犯、轉(zhuǎn)移的部位以及情況；也要借助淋巴結(jié)活檢等手段明確病理類型，指導(dǎo)治療和用藥觀。此外，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等要結(jié)合使用判斷病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展以及復(fù)發(fā)等，對(duì)Castleman病整個(gè)階段都有重要意義。2.1Castleman病的病理分型臨床分型只是常用的分型之一，實(shí)際上對(duì)于患者的診斷治療，病理分型同樣重要。淋巴結(jié)病理檢查是CD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理形態(tài)上，CD可分為透明血管型CD（hyalinevascularsubtypeofCD,HV-CD）、漿細(xì)胞型CD（plasmacellsubtypeofCD,PC-CD）及混合型CD（mixedtypeofCD）。CD的病理診斷推薦病變淋巴結(jié)完整或部分切除活檢，深部或難以切除的病灶亦可行空芯針穿刺活檢。2.2Castleman病是如何診斷的？2.2.1Castleman病診斷第一步有多種疾?。ò◥盒阅[瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等）也會(huì)伴發(fā)淋巴結(jié)的"Castleman樣"病理改變。因此，診斷CD的第一步是排除可能會(huì)伴發(fā)類似CD淋巴結(jié)病理改變的相關(guān)疾病，包括（但不限于）感染性疾?。ㄈ鏗IV、梅毒、EB病毒感染，結(jié)核等）、腫瘤性疾?。ㄈ鏟OEMS綜合征、淋巴瘤、濾泡樹突細(xì)胞肉瘤、漿細(xì)胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征等）。2.2.2Castleman病診斷第二步：診斷CD的第二步是根據(jù)全身查體及影像學(xué)檢查明確淋巴結(jié)受累范圍，將患者分型分為UCD和MCD。2.2.3Castleman病診斷第三步：第三步是結(jié)合臨床和病因診斷等具體明確患者患病類型?！馠HV-8陽(yáng)性/陰性診斷：MCD患者，可根據(jù)淋巴結(jié)組織病理的LANA-1（latency-associatednuclearantigen1）免疫組化染色和（或）外周血中HHV-8DNA檢測(cè)結(jié)果判斷是否為HHV-8陽(yáng)性，如果前述兩項(xiàng)檢測(cè)中任一項(xiàng)陽(yáng)性，診斷為HHV-8陽(yáng)性MCD；若無HHV-8感染證據(jù)，則診斷為HHV-8陰性MCD?！駃MCD診斷：對(duì)于HHV-8陰性MCD患者，需進(jìn)一步明確是否為iMCD。診斷iMCD需要滿足以下兩條主要標(biāo)準(zhǔn)、至少兩條次要標(biāo)準(zhǔn)（其中至少一條是實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)），且排除前文所述可能會(huì)伴發(fā)類似CD淋巴結(jié)病理改變的疾病?！餴MCD亞型分類：診斷為iMCD的患者，還應(yīng)進(jìn)一步分為iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亞型。診斷iMCD-TAFRO亞型需要符合以下所有主要標(biāo)準(zhǔn)和≥1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)?！裼跋駥W(xué)檢查：○PET-CT：影像學(xué)中最重要的檢查是正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)，目前研究證實(shí)PET-CT是診斷CD的有效手段。CD會(huì)表現(xiàn)高代謝性特征，PET-CT可幫助明確最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)，并作為判斷CD多病變部位以及嚴(yán)重程度、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等的重要影像學(xué)指標(biāo)。○其他影像學(xué)手段：增強(qiáng)CT、超聲和核磁成像（MRI）也是診斷CD的常用影像學(xué)診斷手段，但相對(duì)于PET-CT，誤診、漏診的可能性更高，對(duì)疾病的發(fā)展?fàn)顩r把握也不如PET-CT清晰，因此對(duì)于CD患者更建議首選PET-CT。但在疾病長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、術(shù)前術(shù)后觀察等，其他影像學(xué)檢查可以幫助患者降低治療成本，故要針對(duì)具體情況酌情適當(dāng)使用。2.3Castleman病首診會(huì)到哪些科室？Castleman病癥狀多樣，容易與腫瘤、風(fēng)濕免疫等疾病混淆，所以很多Castleman病首診也會(huì)去到腫瘤科、風(fēng)濕（免疫）等科室。但準(zhǔn)確來說，CD是發(fā)生在淋巴系統(tǒng)的異常疾病，應(yīng)該歸屬于血液科?；颊叱霈F(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，因本病罕見，不能找到正確就診方向?qū)賹?shí)正常，但是通過我們今天的科普，希望更多人在有疑似癥狀時(shí)想到這個(gè)可能性，給自己一個(gè)早發(fā)現(xiàn)早診斷的就會(huì)。另一方面是，醫(yī)生對(duì)Castleman病的了解更多，也更有明確性，因此不管患者首診誤去了哪個(gè)科室，如果醫(yī)生懷疑此病，給出檢查或轉(zhuǎn)診建議，患者要積極配合醫(yī)生，不要過分懷疑過度診療，無理檢查，懷疑拒診等，增加不必要的麻煩。2.4Castleman病和淋巴瘤怎么鑒別診斷？Castleman病和淋巴瘤二者癥狀相似，影像學(xué)區(qū)分也容易發(fā)生混淆，目前最好的區(qū)分辦法是淋巴結(jié)活檢，但是有些UCD病例增生的淋巴濾泡主要由小淋巴細(xì)胞組成，只有少數(shù)濾泡內(nèi)有小生發(fā)中心，稱為淋巴細(xì)胞型。這種類型最容易與濾泡性淋巴瘤混淆?！裼跋駥W(xué)差異：淋巴瘤強(qiáng)化明顯不同于CD,其強(qiáng)化程度較輕(無論是動(dòng)脈期還是延遲掃描)。而且，淋巴瘤為多個(gè)淋巴結(jié)增大，多部位發(fā)生，單發(fā)相對(duì)少見。多中心型CD表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，密度均勻，中等度強(qiáng)化，與淋巴瘤相似。后者多見于青年，臨床多有發(fā)熱、消瘦等癥狀，影像學(xué)鑒別困難，確診依賴病理。單發(fā)淋巴瘤：形態(tài)上與Casfleman病相似，鈣化及星芒狀瘢痕少見，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻，呈輕到中度強(qiáng)化，病變內(nèi)及周邊多無強(qiáng)化迂曲血管顯示?！褶D(zhuǎn)化關(guān)系：此前有文獻(xiàn)稱少數(shù)多中心型可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。然多數(shù)病例追隨結(jié)果并未轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤，故此可能性目前仍存疑，僅作參考。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì),中國(guó)Castleman病協(xié)作組.中國(guó)Castleman病診斷與治療專家共識(shí)(2021年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2021,42(7):529-534.[2]LomasOC,StreetlyM,PrattG,etal.ThemanagementofCastlemandisease[J].BritishJournalofHaematology,2021,doi:10.1111/bjh.17688.[3]ButzmannA,KumarJ,SridharK,etal.AReviewofGeneticAbnormalitiesinUnicentricandMulticentricCastlemanDisease[J].Biology,2021,10(4):251.[4]王娟,梁利杰,王耀美,等.59例Castleman病患者的臨床病理特征及診治分析[J].中華血液學(xué)雜志,2020,41(8):5.[5]vanRheeF,etal.International,evidence-basedconsensustreatmentguidelinesforidiopathicmulticentricCastlemandisease.Blood.2018Nov15;132(20):2115-2124.[6]FajgenbaumDC,UldrickTS,BaggA,etal.International,evidence-basedconsensusdiagnosticcriteriaforHHV-8-negative/idiopathicmulticentricCastlemandisease[J].Blood,2017,129(12):1646-1657.DOI:10.1182/blood-2016-10-746933.[7]DongY,WangM,NongL,etal.Clinicalandlaboratorycharacterizationof114casesofCastlemandiseasepatientsfromasinglecentre:paraneoplasticpemphigusisanunfavourableprognosticfactor[J].BrJHaematol,2015,169(6):834-842.DOI:10.1111/bjh.13378.[8]vanRheeeF,WongRS,MunshiN,etal.SiltuximabformulticentricCastleman'sdisease:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].LancetOncol,2014,15(9):966-974.DOI:10.1016/S1470-2045(14)70319-5.[9]CSCOLymphomaDiagnosisandTreatmentGuidelines.2021.[10]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進(jìn)展[J].中華血液學(xué)雜志,2020,41(08):697-700.2022年03月21日
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魏征副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 Castleman病（Castleman’s disease，簡(jiǎn)稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預(yù)后不佳，2018年，Castleman病被納入我國(guó)《第一批罕見病目錄》。 2022年1月22日晚19點(diǎn)，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺(tái)舉辦第三場(chǎng)Castleman?。–D）患者教育主題公益活動(dòng)--卡斯特曼大講堂之《診治須知——Castleman病輕重緩急有差別！》 主講人介紹： （直播回顧視頻內(nèi)容，請(qǐng)見好大夫健康號(hào)：Castleman病） 本次直播中，專家對(duì)患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段 Castleman病診斷與分型1、Castleman病的診斷 Castleman病的診斷包括分型診斷和鑒別診斷兩大部分。 有多種疾病（包括惡性腫瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等）也會(huì)伴發(fā)淋巴結(jié)的“Castleman樣“病理改變。因此，診斷CD的第一步是排除可能會(huì)伴發(fā)類似CD淋巴結(jié)病理改變的相關(guān)疾病，包括（但不限于）感染性疾?。ㄈ鏗IV、梅毒、EB病毒感染，結(jié)核等）、腫瘤性疾病（如POEMS綜合征、淋巴瘤、濾泡樹突細(xì)胞肉瘤、漿細(xì)胞瘤等）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征等）。 診斷CD的第二步是根據(jù)全身查體及影像學(xué)檢查（通常是PET/CT）明確淋巴結(jié)受累范圍，將患者分型為UCD和MCD。 淋巴結(jié)活檢：是Castleman病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接明確病理分型，有助于輕、重癥診斷，但是受活檢部位影響較大，容易漏診。對(duì)于懷疑Castleman病但活檢未檢出的患者，應(yīng)持續(xù)觀察并再次/多次取樣，幫助確診。 次要標(biāo)準(zhǔn)：分為實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)包括： ①C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L或紅細(xì)胞沉降率＞20 mm/1 h（女性）或15 mm/1 h（男性）； ②貧血（HGB＜100 g/L）； ③血小板減少（PLT＜100×109/L）或增多（PLT＞350×109/L）； ④血清白蛋白＜35 g/L； ⑤估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 ml·min-1·1.73 m-2或蛋白尿（尿總蛋白＞150 mg/24 h或100 mg/L）； ⑥血清IgG＞17 g/L。 臨床標(biāo)準(zhǔn)包括： ①全身癥狀：盜汗、發(fā)熱（＞38 ℃）、體重下降（6個(gè)月下降≥10%）或乏力（影響工具性日常生活活動(dòng)）； ②肝大和（或）脾大； ③水腫或漿膜腔積液； ④皮膚櫻桃血管瘤或紫羅蘭樣丘疹； ⑤淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎。 特殊情況：即使淋巴結(jié)活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，但是淋巴結(jié)活檢結(jié)果也并非確診Castleman病，仍需除外其他腫瘤或淋巴瘤伴發(fā)；風(fēng)濕??；POEMS等導(dǎo)致的活檢異常情況，結(jié)合PET-CT等進(jìn)一步明確后，方可下定論。 影像學(xué)檢查：影像學(xué)中最重要的檢查是正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)，目前研究證實(shí) PET-CT是診斷 Castleman病的有效手段。通過PET可以將患者分為單中心型Castleman 和多中心型Castleman（累及多部位多組淋巴結(jié)）。 2、Castleman病分型 Castleman病在臨床上有輕型和重型之分。CD以單中心型Castleman病占比最大，但研究顯示UCD以輕癥型為多，病情多穩(wěn)定，預(yù)后好，管理方法較簡(jiǎn)單。而全世界范圍內(nèi)多中心型Castleman病的死亡率高達(dá)35%；我國(guó)多中心型Castleman病5年生存率僅為51%，死亡率非常高。因此醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注多中心型Castleman，MCD。MCD按照是否感染為人類皰疹病毒-8（HHV-8）分為： HHV-8陽(yáng)性MCD HHV-8陰性MCD 而HHV-8陰性MCD又可進(jìn)一步分為無癥狀性MCD（asymptomatic MCD,aMCD）和特發(fā)性MCD（idiopathic MCD,iMCD）兩類。 aMCD：除淋巴結(jié)腫大外，無全身癥狀和高炎癥表現(xiàn)； iMCD：伴見全身癥狀和（或）臟器損傷等表現(xiàn)。 之后iMCD又被分為iMCD-TAFRO和MCD特指型（iMCD-NOS）兩類。 iMCD-TAFRO：是一種明顯的炎癥綜合征，病情較重，具有血小板減少、重度水腫、發(fā)熱、骨髓纖維化、器官腫大特征，但丙種球蛋白水平正常。 iMCD-NOS：病程通常較溫和。 iMCD危險(xiǎn)分層依據(jù)： 特發(fā)性多中心Castleman病死亡率更高，真實(shí)世界特發(fā)性多中心型Castleman病的患者平均生存時(shí)限僅2.57年，治療時(shí)間更緊迫，治療難度更大，對(duì)其嚴(yán)重程度的判斷也對(duì)于治療選擇更重要，醫(yī)學(xué)界對(duì)其進(jìn)行了危險(xiǎn)程度分層。 Castleman病并沒有像腫瘤疾病那樣詳細(xì)的分期，目前可根據(jù)5項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)分為非重型、重型。 其中，重型診斷只需符合其中兩項(xiàng)即可診斷；輕、中型需符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 參考文獻(xiàn)： [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組, 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì), 中國(guó)Castleman病協(xié)作組. 中國(guó)Castleman病診斷與治療專家共識(shí)(2021年版)[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2021, 42(7):6. [2] Wang W，D Dong, J Wen, et al. A 10-year observational single-center study of retroperitoneal unicentric Castleman disease[J]. Medicine, 2021, 100(10):e25088. [3]賈鳴男, 張路, 李劍. 特發(fā)性多中心型 Castleman 病的診療進(jìn)展[J]. 中國(guó)腫瘤臨床. 2019, 46(11):541-545. [4] ZhangL,ZhaoAL,DuanMH,etal.Phase2studyusingoralthalidomide- cyclophosphamide-prednisone for idiopathic multicentric Castleman disease[J]. Blood, 2019, 133(16):1720-1728. [5]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進(jìn)展[J].中華血液學(xué)雜志,2020, 41(08): 697-700. [6]王春艷，古慶家. Castleman 病臨床病理分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志. 2018 ; 15(3): 165-16. [7] Munshi N, Mehra M, van de Velde H, et al. Use of a claims database to characterize and estimate the incidence rate for Castleman disease[J]. Leuk Lymphoma, 2015; 56(5): [8] Haap M , Wiefels J , Horger M , et al. Clinical, laboratory and imaging findings inCastleman’s disease -The subtype decides[J]. Blood Reviews, 2017: S0268960X17300395. [9] Polizzotto M N, Corina M, Uldrick T S, et al. 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Kaposi Sarcoma Herpesvirus-Associated Multicentric Castleman Disease: Correlation With Activity, Severity, Inflammatory and Virologic Parameter[J]. Journal of Infectious Diseases, 2015; 212(8): 1250-1260. [10] Casper C, Chaturvedi S, Munshi N, et al. Analysis of Inflammatory and Anemia-Related Biomarkers in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Siltuximab (Anti-IL6 Monoclonal Antibody) in Patients With Multicentric Castleman Disease[J]. Clin Cancer Res. 2015 ; 21(19): 4294-304. [11]van Rhee F, Wong RS, Munshi N, et al. Siltuximab for multicentric Castleman’s disease:a randomized ,double ,blind, placebo-controlled trial[J].Lancet Oncol, 2014, 15(9):966-974. [12]Albano D,Bertagna F,Cerudelli E,et al.Role of 18F-FDG PET/CT in the Management of Patients Affected by HHV-8-Associated Multicentric Castleman‘s Disease[J]. 2021:221-230.2022年01月26日1163
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 Castleman病(Castleman’sdisease，CD)屬原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一，臨床較為少見。Castleman病，其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細(xì)胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點(diǎn)部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數(shù)病例手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)后，效果良好。病因CD的病因未明。漿細(xì)胞型則認(rèn)為可能和感染及炎癥有關(guān)，有作者提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，臨床上25%的中心型病例證實(shí)伴HHV-8感染，還認(rèn)為至少部分CD處于B細(xì)胞惡性增生的危險(xiǎn)中，少數(shù)多中心型可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。然多數(shù)病例追隨結(jié)果并未轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。病理學(xué)腫大的淋巴結(jié)活檢顯示上述CD的特殊病理改變。病變主要累及身體任何部位的淋巴組織，偶可波及結(jié)外組織CD病理上分為以下兩種類型：透明血管型：占80%～90%。淋巴結(jié)直徑為3～7cm，大者可達(dá)25cm，重量達(dá)700g。漿細(xì)胞型：占10%～20%?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、乏力、體重減輕、貧血、紅細(xì)胞沉降率升高、血液丙種球蛋白增高和低白蛋白血癥。淋巴結(jié)切除后癥狀可消失。少數(shù)患者病變累及多部位淋巴結(jié)，并伴結(jié)外多器官侵犯，病理上同時(shí)有上述兩型的特點(diǎn)稱為混合型。也有少數(shù)單一病灶者病理上兼有上述二型的特點(diǎn)，則為另一意義上的混合型。發(fā)病機(jī)制以漿細(xì)胞增生為主的CD被認(rèn)為和感染(主要是病毒感染)、炎癥有關(guān)，因其病理上呈炎癥樣改變，如漿細(xì)胞免疫母細(xì)胞及毛細(xì)血管增生同時(shí)均保留殘存的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；臨床上有炎癥病變的征象，如慢性病性貧血血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有作者提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時(shí)發(fā)生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少數(shù)CD也可轉(zhuǎn)化為卡波西肉瘤。癥狀CD臨床上分為局灶型及多中心型。1.局灶型青年人多見，發(fā)病的中位年齡為20歲。90%病理上為透明血管型?；颊叱蕟蝹€(gè)淋巴結(jié)無痛性腫大，生長(zhǎng)緩慢形成巨大腫塊直徑自數(shù)厘米至20cm左右可發(fā)生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結(jié)最為多見，其次為頸、腋及腹部淋巴結(jié)偶見于結(jié)外組織如喉、外陰、心包、顱內(nèi)皮下肌肉、肺、眼眶等均有個(gè)例報(bào)道。大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長(zhǎng)期存活，即呈良性病程。10%病理為漿細(xì)胞型，腹腔淋巴結(jié)受累多見，常伴全身癥狀如長(zhǎng)期低熱或高熱乏力、消瘦貧血等，手術(shù)切除后癥狀可全部消退，且不復(fù)發(fā)。2.多中心型較局灶型少見，發(fā)病年齡靠后，中位年齡為57歲?；颊哂卸嗖课涣馨徒Y(jié)腫大易波及淺表淋巴結(jié)。伴全身癥狀(如發(fā)熱)及肝脾腫大，常有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)如腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病變，顳動(dòng)脈炎、舍格倫綜合征（干燥綜合征）、血栓性血小板減少性紫癜及口腔、角膜炎性反應(yīng)20%～30%的患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或B細(xì)胞淋巴瘤。少數(shù)患者若同時(shí)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變、器官腫大(肝、脾)、內(nèi)分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構(gòu)成POEMS綜合征的臨床征象。此外，多中心型臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。并發(fā)癥：1.約1/3的患者可并發(fā)卡波西肉瘤或B細(xì)胞淋巴瘤。2.合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及腎臟病變，還可合并舍格倫綜合征（干燥綜合征），血栓性血小板減少性紫癜等。檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血，部分病例有白細(xì)胞和(或)血小板減少也可表現(xiàn)為典型火罐網(wǎng)的慢性病性貧血。2.骨髓象部分患者漿細(xì)胞升高自2%～20%不等，形態(tài)基本正常。3.血液生化及免疫學(xué)檢查肝功能可異常，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高，少數(shù)病人腎功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較為常見，少數(shù)血清出現(xiàn)M蛋白，血沉也相應(yīng)增快。部分患者抗核抗體類風(fēng)濕因子及抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。4.尿常規(guī)尿蛋白輕度升高，如伴發(fā)腎病綜合征，則出現(xiàn)大量蛋白。其它檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇病理檢查、X線、CT、B超及心電圖等檢查。輔助檢查1.組織病理學(xué)腫大的淋巴結(jié)活檢顯示上述CD的特殊病理改變。病變主要累及身體任何部位的淋巴組織，偶可波及結(jié)外組織CD病理上分為以下兩種類型：(1)透明血管型：占80%～90%淋巴結(jié)內(nèi)顯示許多增大的淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，呈散在分布。大體標(biāo)本見淋巴結(jié)直徑為3～7cm，大者可達(dá)25cm，重量達(dá)700g(2)漿細(xì)胞型：占10%～20%。淋巴結(jié)內(nèi)也顯示濾泡性增生但小血管穿入及濾泡周圍的淋巴細(xì)胞增生遠(yuǎn)不及透明血管型明顯，一般無典型的洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇X線、CT、B超及心電圖等檢查。診斷CD的臨床表現(xiàn)無特異性，凡淋巴結(jié)明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，應(yīng)想到CD的可能，淋巴結(jié)活檢獲上述典型的CD病理改變才能診斷，即CD的確診必須有病理學(xué)論據(jù)，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理，做出分型診斷。確診前還需排除各種可能的相關(guān)疾病。鑒別診斷：CD應(yīng)和惡性淋巴瘤、各種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(大多為病毒感染所致)、漿細(xì)胞瘤、艾滋病及風(fēng)濕性疾病等鑒別。它們有某些相似的臨床表現(xiàn)和(或)病理改變，仔細(xì)的病理學(xué)檢查，包括免疫組化檢查，以及某些原發(fā)病的檢出是鑒別要點(diǎn)。本病的淋巴結(jié)腫大須與下列疾病鑒別：1.淋巴瘤雖然兩者都有淋巴結(jié)腫大但表現(xiàn)各有不同，淋巴瘤可有持續(xù)或周期發(fā)熱，全身瘙癢，脾大，消瘦等表現(xiàn)。而本病臨床癥狀輕微，僅有乏力或臟器受壓后產(chǎn)生的癥狀，最主要的是病理上的不同，本病組織學(xué)特點(diǎn)是顯著的血管增生。2.血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病是一種異常的非腫瘤性免疫增殖性疾病。臨床上多見于女性表現(xiàn)為發(fā)熱，全身淋巴結(jié)腫大可有皮疹及皮膚瘙癢輔助檢查白細(xì)胞增高，血沉增快，抗生素治療無效，激素可改善癥狀。淋巴結(jié)病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)破壞，毛細(xì)血管壁增生為免疫母細(xì)胞。血管內(nèi)皮細(xì)胞間PAS陽(yáng)性，無定形物質(zhì)沉積，細(xì)胞間有嗜伊紅無結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積?；顧z可鑒別。3.原發(fā)性巨球蛋白血癥該病主要為淋巴樣漿細(xì)胞增生分泌大量單克隆巨球蛋白，并廣泛浸潤(rùn)骨髓及髓外臟器。血清中出現(xiàn)大量單株IgM，無骨骼破壞無腎損害，臨床上有肝、脾淋巴結(jié)腫大，約半數(shù)伴高黏滯血癥。4.多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞疾病的常見類型骨髓內(nèi)增生的漿細(xì)胞(或稱骨髓瘤細(xì)胞)浸潤(rùn)骨骼和軟組織引起一系列器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能損害及免疫功能異常、高鈣血癥。骨髓瘤細(xì)胞多浸潤(rùn)肝脾、淋巴結(jié)及腎臟。CD淋巴結(jié)腫大明顯，淋巴結(jié)活檢可鑒別。治療局灶型CD均應(yīng)手術(shù)切除，絕大多數(shù)患者可長(zhǎng)期存活，復(fù)發(fā)者少。病理上為漿細(xì)胞型的局灶性CD，如伴發(fā)全身癥狀，在病變的淋巴結(jié)切除后也可迅速消失。多中心型CD，如病變僅侵及少數(shù)幾個(gè)部位者，也可手術(shù)切除，術(shù)后加用化療或放療，病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案。自體造血干細(xì)胞移植也是一種治療選擇。預(yù)后本病為局灶性病變，預(yù)后較好，而多中心性并伴單克隆高丙球蛋白血癥時(shí)，預(yù)后較差，易發(fā)性惡變轉(zhuǎn)化或淋巴瘤等。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2021年10月30日5554
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董玉君主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 Castleman?。–astleman’s disease，簡(jiǎn)稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預(yù)后不佳。2018年，Castleman病被納入我國(guó)《第一批罕見病目錄》。7月26日下午，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺(tái)舉辦第二場(chǎng)castleman病（CD）患者教育主題公益活動(dòng)--卡斯特曼大講堂之《卡斯特曼診治知識(shí)知多少》主講人介紹：（本部分直播視頻內(nèi)容，見文末）本次直播中，專家對(duì)患者提出的問題作出一一解答，以下為直播答疑部分文字片段（上）一、Castleman病的診斷與分型怎么來確診是卡斯特曼??？Castleman病的診斷以病理學(xué)檢測(cè)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果，綜合起來才能確診。Castleman病患者的淋巴結(jié)活檢是診斷的基礎(chǔ)，所有患者都需要最終通過活檢類型來明確是否為Castleman病，以及病理學(xué)分型。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)手段：實(shí)驗(yàn)室檢查包括血象、肝腎功能、血沉、CRP和細(xì)胞因子等，可以輔助Castleman病的診斷和分型；影像學(xué)中B超、CT等對(duì)區(qū)分受累部位，判斷臨床分型（單中心還是多中心型）有重要價(jià)值。正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)是診斷 Castleman病的有效手段，因?yàn)镃astleman 病可表現(xiàn)高代謝性特征，許多研究指出PET-CT檢測(cè)結(jié)果可作為判斷 Castleman 病病變嚴(yán)重程度的重要圖像指標(biāo)。鑒別診斷：因?yàn)镃astleman病與感染性疾?。℉HV-8、HIV、弓形蟲病、EBV、結(jié)核菌等）、 自身免疫性或自身炎癥性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎、成人Still病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征等）以及腫瘤性疾?。馨土觥⒍喟l(fā)性骨髓瘤、 漿細(xì)胞瘤、濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤、POEMS綜合征等）等也會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的疾病混淆，所以臨床上診斷Castleman病時(shí)，也常常需要將這些疾病排除后，才能診斷Castleman病。特殊診斷：值得注意的是，一些病理診斷為Castleman病但伴有明確的感染、腫瘤或自身免疫性疾病的病例，會(huì)被診斷為Castleman樣病理改變，而非Castleman病。特發(fā)性多中心型Castleman?。╥MCD）作為CD的一種亞型，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程，具體請(qǐng)咨詢專業(yè)醫(yī)師。病理報(bào)告寫著“castleman不除外”，是確診了CD嗎？病理報(bào)告顯示“Castleman病不除外”的意思是有懷疑Castleman病，但是現(xiàn)有標(biāo)本和檢驗(yàn)結(jié)果，不足以確認(rèn)Castleman病的診斷，仍需要結(jié)合臨床癥狀和其他實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至再一次活檢，綜合判斷，才能得出確切結(jié)論?？ㄋ固芈∮心膸追N類型？Castleman病根據(jù)病理類型和臨床表現(xiàn)有兩種分類方式。1. 按照病理類型分類可以分為透明血管型（HV型）、漿細(xì)胞型（PC型）和混合型（Mix型）三型。HV型：多見于單中心型Castleman?。║CD）患者，鏡下主要表現(xiàn)為濾泡發(fā)育不良、生發(fā)中心退變、外套區(qū)增寬、淋巴竇消失或纖維化等，呈“洋蔥皮樣”結(jié)構(gòu)；另一特征是濾泡間區(qū)內(nèi)高內(nèi)皮血管增生伴透明樣變，可穿入生發(fā)中心，呈“棒棒糖樣”外觀。PC型：多見于多中心型Castleman病患者，病理以濾泡增生和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征，濾泡間區(qū)的透明血管及洋蔥皮樣排列較少，淋巴竇保留。Mix型：這一類型占比很少，病理表現(xiàn)上上兼具上述兩種病理類型的特征。通常這類病理報(bào)告以供醫(yī)生參考為主，幫助醫(yī)生做Castleman疾病分型診斷和制定相關(guān)治療方案。2. 按照臨床癥狀分類方法，Castleman病可以分為單中心型Castleman病（UCD）和多中心型Castleman?。∕CD）兩大類，這一分類方法也與Castleman病的嚴(yán)重程度和治療難度等相關(guān)。單中心型Castleman?。捍祟愋偷闹饕R床表現(xiàn)為單個(gè)腫塊（單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)的腫大），且好發(fā)于縱膈及頭頸部，較少伴隨出現(xiàn)全身癥狀 (發(fā)熱、貧血、水腫等等因?yàn)榱馨徒Y(jié)功能異常而引發(fā)的身體一些異常表現(xiàn))。單中心型Castleman病也被稱為輕癥型，通過手術(shù)治療等手段往往能夠治愈，患者不遺留后遺癥。合并副腫瘤天皰瘡（PNP）和閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）的UCD預(yù)后不良。多中心型Castleman?。河袃蓚€(gè)及以上的淋巴結(jié)區(qū)受累，此類型的顯著特征是常伴有全身癥狀，如長(zhǎng)期發(fā)熱、乏力、體重減輕等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液、肝脾腫大等表現(xiàn)；此外，多中心型Castleman病實(shí)驗(yàn)室檢查還會(huì)發(fā)現(xiàn)貧血、球蛋白增高、低白蛋白血癥、Ｃ反應(yīng)蛋白升高等異常表現(xiàn)，病理學(xué)表現(xiàn)以漿細(xì)胞型較為常見，因此多中心型Castleman病也常常需要與淋巴瘤等惡性疾病相鑒別。多中心型Castleman病也被稱為重癥型，這一類型往往治療難度大，預(yù)后不良，患者生存期限顯著縮短。其中，多中心型Castleman病根據(jù)其重要的致病因素HHV8的相關(guān)性又可將MCD分為HHV8相關(guān)的MCD及特發(fā)性多中心Castleman病（iMCD）兩大類，前者根據(jù)HIV檢查結(jié)果又可以被分為HIV陽(yáng)性及HIV陰性的MCD兩類。HHV8 陽(yáng)性并 HIV 陽(yáng)性 MCD：兩者同時(shí)陽(yáng)性的情況在MCD中是比較常見的，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的出現(xiàn)，其發(fā)病率一直在上升。超過 90%的病人會(huì)有高熱、乏力等癥狀，當(dāng)然，脾大、周圍淋巴結(jié)腫大、水腫、咳嗽也常出現(xiàn)。血清學(xué)檢查可見貧血、血小板減少、低蛋白血癥、CRP 升高等，30%～40%的病人可出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，噬血細(xì)胞綜合征比較罕見。通常HHV8感染處于活動(dòng)期，所以需要監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制情況來控制病情，但是HIV病毒復(fù)制或者CD4淋巴細(xì)胞數(shù)與MCD無關(guān)。HHV8陽(yáng)性及HIV陰性的MCD：其臨床表現(xiàn)與HIV陽(yáng)性者相似，同樣有嚴(yán)重的系統(tǒng)受累癥狀，非對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大、脾大，CRP升高、低蛋白血癥、 直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性等，且HHV8病毒拷貝數(shù)是升高的。特發(fā)性多中心Castleman?。╥MCD）：病因不清，故稱為“特發(fā)性”。以系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，同時(shí)可有多部位的淋巴結(jié)病變，組織病理學(xué)可見典型CD改變。包括關(guān)節(jié)炎、蛋白尿等自身免疫相關(guān)的癥狀要比前幾種類型多見。這一類型的治療難度最大，且預(yù)后最差。CD病人什么情況下需要做PET—CT?正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT) 是用于腫瘤診斷的有效圖像工具。 研究證實(shí) PET-CT是診斷 Castleman病的有效手段，因?yàn)?Castleman 病可表現(xiàn)高代謝性特征。多中心型Castleman病淋巴結(jié)增生與淋巴瘤類似，所以一般懷疑多中心型Castleman病的患者會(huì)建議進(jìn)行PET-CT檢查，以幫助明確診斷這一型，并且?guī)椭袛嗖∏榈膰?yán)重程度等。此外，在多中心型Castleman病治療中和治療后，也要不定期復(fù)查PET-CT，以幫助判斷Castleman病的病變 SUVmax 的活性，為臨床進(jìn)一步治療和預(yù)后提供一定的參考價(jià)值。此外，PET/CT （18F-FDG PET/CT）顯像亦是Castleman病治療后評(píng)估的很好手段。參考文獻(xiàn)：[1]賈鳴男,張路,李劍.特發(fā)性多中心型Castleman病的診療進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床.2019（46）：541-545.[2] Fajgenbaum DC, Uldrick TS, Bagg A, et al. 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李雪梅副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科 Castleman病(Castleman’s disease，CD)屬原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一，臨床較為少見。其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細(xì)胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點(diǎn)部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數(shù)病例手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)后，效果良好。病因：CD的病因未明。漿細(xì)胞型則認(rèn)為可能和感染及炎癥有關(guān)，有作者提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，臨床上25%的中心型病例證實(shí)伴HHV-8感染，還認(rèn)為至少部分CD處于B細(xì)胞惡性增生的危險(xiǎn)中，少數(shù)多中心型可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。病理學(xué)：CD病理上分為以下兩種類型： 透明血管型：占80%～90%。淋巴結(jié)直徑為3～7cm，大者可達(dá)25cm，重量達(dá)700g。顯微鏡見淋巴結(jié)內(nèi)許多增大的淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，呈散在分布。有數(shù)根小血管穿入濾泡，血管內(nèi)皮明顯腫脹，管壁增厚，后期呈玻璃樣改變。血管周圍有數(shù)量不一的嗜酸性或透明狀物質(zhì)分布。濾泡周圍由多層環(huán)心排列的淋巴細(xì)胞，形成特殊的洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)或帽狀帶濾泡間有較多管壁增厚的毛細(xì)血管及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞，淋巴竇消失，或呈纖維化。有些病例增生的淋巴濾泡主要由小淋巴細(xì)胞組成，只有少數(shù)濾泡內(nèi)有小生發(fā)中心，稱為淋巴細(xì)胞型。這種類型最容易與濾泡性淋巴瘤混淆。 漿細(xì)胞型：占10%～20%?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、乏力、體重減輕、貧血、紅細(xì)胞沉降率升高、血液丙種球蛋白增高和低白蛋白血癥。淋巴結(jié)切除后癥狀可消失。顯微鏡也可見見淋巴結(jié)內(nèi)也顯示濾泡性增生但小血管穿入及濾泡周圍的淋巴細(xì)胞增生遠(yuǎn)不及透明血管型明顯，一般無典型的洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。本型的主要特征為濾泡間各級(jí)漿細(xì)胞成片增生，可見Russell小體，同時(shí)仍有少量淋巴細(xì)胞及免疫母細(xì)胞。有人稱本型為透明血管型的活動(dòng)期，可有TCRβ或IgH基因重排。有報(bào)道少數(shù)漿細(xì)胞型患者可并發(fā)卡波西肉瘤，以艾滋病伴發(fā)CD者多見。 少數(shù)患者病變累及多部位淋巴結(jié)，并伴結(jié)外多器官侵犯，病理上同時(shí)有上述兩型的特點(diǎn)稱為混合型。也有少數(shù)單一病灶者病理上兼有上述二型的特點(diǎn)，則為另一意義上的混合型。發(fā)病機(jī)制：由于其淋巴結(jié)濾泡中存在一個(gè)以上的血管生發(fā)中心，部分病例還有血管脂肪瘤成分，且病變也可發(fā)生于正常時(shí)不存在淋巴組織的部位，故曾認(rèn)為是一種錯(cuò)構(gòu)瘤。以漿細(xì)胞增生為主的CD被認(rèn)為和感染(主要是病毒感染)、炎癥有關(guān)，因其病理上呈炎癥樣改變，如漿細(xì)胞免疫母細(xì)胞及毛細(xì)血管增生同時(shí)均保留殘存的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；臨床上有炎癥病變的征象，如慢性病性貧血血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有人提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時(shí)發(fā)生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少數(shù)CD也可轉(zhuǎn)化為卡波西肉瘤；臨床上部分患者伴自身免疫性血細(xì)胞減少、抗核抗體陽(yáng)性類風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；某些免疫學(xué)檢測(cè)顯示部分CD患者對(duì)抗原反應(yīng)性消失、T抑制細(xì)胞缺如等有作者認(rèn)為CD是一種腫瘤前期病變，因?yàn)镃D病變組織的漿細(xì)胞免疫組化染色呈單克隆性、個(gè)別患者血中出現(xiàn)單株免疫球蛋白、少數(shù)多中心型患者可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。 已有較多報(bào)道IL-6參與CD的發(fā)病過程，另已證實(shí)CD的淋巴結(jié)生發(fā)中心的B淋巴細(xì)胞可分泌產(chǎn)生大量的IL-6。病變切除后，隨臨床病情的改善，增高的血清IL-6水平也隨之下降。此外，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，人皰疹病毒8(HHV-8)，即卡波西肉瘤皰疹病毒(KSHV)參與了CD的發(fā)病。臨床表現(xiàn)： 1.局灶型 青年人多見，發(fā)病的中位年齡為20歲。90%病理上為透明血管型?；颊叱蕟蝹€(gè)淋巴結(jié)無痛性腫大，生長(zhǎng)緩慢形成巨大腫塊直徑自數(shù)厘米至20cm左右可發(fā)生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結(jié)最為多見，其次為頸、腋及腹部淋巴結(jié)偶見于結(jié)外組織如喉、外陰、心包、顱內(nèi)皮下肌肉、肺、眼眶等均有個(gè)例報(bào)道。大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長(zhǎng)期存活，即呈良性病程。10%病理為漿細(xì)胞型，腹腔淋巴結(jié)受累多見，常伴全身癥狀如長(zhǎng)期低熱或高熱乏力、消瘦貧血等，手術(shù)切除后癥狀可全部消退，且不復(fù)發(fā)。 2.多中心型 較局灶型少見，發(fā)病年齡靠后，中位年齡為57歲。患者有多部位淋巴結(jié)腫大易波及淺表淋巴結(jié)。伴全身癥狀(如發(fā)熱)及肝脾腫大，常有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)如腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病變，顳動(dòng)脈炎、舍格倫綜合征（干燥綜合征）、血栓性血小板減少性紫癜及口腔、角膜炎性反應(yīng)20%～30%的患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或B細(xì)胞淋巴瘤。少數(shù)患者若同時(shí)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變、器官腫大(肝、脾)、內(nèi)分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構(gòu)成POEMS綜合征的臨床征象。此外，多中心型臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。 并發(fā)癥： 約1/3的患者可并發(fā)卡波西肉瘤或B細(xì)胞淋巴瘤。合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及腎臟病變，還可合并舍格倫綜合征（干燥綜合征），血栓性血小板減少性紫癜等。實(shí)驗(yàn)室檢查 1.外周血 輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血，部分病例有白細(xì)胞和(或)血小板減少也可表現(xiàn)為典型火罐網(wǎng)的慢性病性貧血。 2.骨髓象 部分患者漿細(xì)胞升高自2%～20%不等，形態(tài)基本正常。 3.血液生化及免疫學(xué)檢查 肝功能可異常，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高少數(shù)病人腎功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較為常見，少數(shù)血清出現(xiàn)M蛋白，血沉也相應(yīng)增快。部分患者抗核抗體類風(fēng)濕因子及抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。 4.尿常規(guī) 尿蛋白輕度升高，如伴發(fā)腎病綜合征，則出現(xiàn)大量蛋白。 其它檢查： Coombs試驗(yàn) ； 單克隆丙種球蛋白 ；抗核抗體 ；漿細(xì)胞 ；類風(fēng)濕因子 ； 肌氨酸酐 ；蛋白定量（尿） ；血沉 。診斷：CD的臨床表現(xiàn)無特異性，凡淋巴結(jié)明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，應(yīng)想到CD的可能，淋巴結(jié)活檢獲上述典型的CD病理改變才能診斷，即CD的確診必須有病理學(xué)論據(jù)，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理，做出分型診斷。 鑒別診斷： CD應(yīng)和惡性淋巴瘤、各種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(大多為病毒感染所致)、漿細(xì)胞瘤、艾滋病及風(fēng)濕性疾病等鑒別。它們有某些相似的臨床表現(xiàn)和(或)病理改變，仔細(xì)的病理學(xué)檢查，包括免疫組化檢查，以及某些原發(fā)病的檢出是鑒別要點(diǎn)。本病的淋巴結(jié)腫大須與下列疾病鑒別： 1.淋巴瘤 雖然兩者都有淋巴結(jié)腫大但表現(xiàn)各有不同，淋巴瘤可有持續(xù)或周期發(fā)熱，全身瘙癢，脾大，消瘦等表現(xiàn)。而本病臨床癥狀輕微，僅有乏力或臟器受壓后產(chǎn)生的癥狀，最主要的是病理上的不同，本病組織學(xué)特點(diǎn)是顯著的血管增生。 2.血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病 是一種異常的非腫瘤性免疫增殖性疾病。臨床上多見于女性表現(xiàn)為發(fā)熱，全身淋巴結(jié)腫大可有皮疹及皮膚瘙癢輔助檢查白細(xì)胞增高，血沉增快，抗生素治療無效，激素可改善癥狀。淋巴結(jié)病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)破壞，毛細(xì)血管壁增生為免疫母細(xì)胞。血管內(nèi)皮細(xì)胞間PAS陽(yáng)性，無定形物質(zhì)沉積，細(xì)胞間有嗜伊紅無結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積?；顧z可鑒別。 3.原發(fā)性巨球蛋白血癥 該病主要為淋巴樣漿細(xì)胞增生分泌大量單克隆巨球蛋白，并廣泛浸潤(rùn)骨髓及髓外臟器。血清中出現(xiàn)大量單株IgM，無骨骼破壞無腎損害，臨床上有肝、脾淋巴結(jié)腫大，約半數(shù)伴高黏滯血癥。4.多發(fā)性骨髓瘤 是漿細(xì)胞疾病的常見類型骨髓內(nèi)增生的漿細(xì)胞(或稱骨髓瘤細(xì)胞)浸潤(rùn)骨骼和軟組織引起一系列器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能損害及免疫功能異常、高鈣血癥。骨髓瘤細(xì)胞多浸潤(rùn)肝脾、淋巴結(jié)及腎臟。CD淋巴結(jié)腫大明顯，淋巴結(jié)活檢可鑒別。5. POMES綜合征系1980年Bardwic將該綜合征的臨床特征英語(yǔ)字頭縮寫而成。1968年Fukase首先提出本病為一獨(dú)立的綜合征。1984年Nakanishi將本病又稱為Crow-Fukase綜合征。 本病的臨床特征為： 1） 慢性進(jìn)行性周圍神經(jīng)?。哼\(yùn)動(dòng)與感覺均受累，雙下肢受侵較明顯。 2）器官腫大：肝、脾及淋巴結(jié)均可腫大。 3）全身水腫：雙下肢有凹陷性水腫，可有腹水、胸腔積液。 4）皮膚色素沉著、增厚、多毛。 5）血內(nèi)查到M蛋白。 6） 內(nèi)分泌改變：男性陽(yáng)痿、乳房增大，女性閉經(jīng)、糖耐量異常。 7）腦脊液蛋白明顯增高：有時(shí)可出現(xiàn)視乳頭水腫。 8） 球蛋白異常，骨髓有改變。9）有低熱、多汗、杵狀指。患者多具有上述特征中的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上的異常。 尿本-周蛋白陽(yáng)性。本病預(yù)后不佳。治療 局灶型CD均應(yīng)手術(shù)切除，絕大多數(shù)患者可長(zhǎng)期存活，復(fù)發(fā)者少。病理上為漿細(xì)胞型的局灶性CD，如伴發(fā)全身癥狀，在病變的淋巴結(jié)切除后也可迅速消失。 多中心型CD，如病變僅侵及少數(shù)幾個(gè)部位者，也可手術(shù)切除，術(shù)后加用化療或放療病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案。自體造血干細(xì)胞移植也是一種治療選擇。預(yù)后 本病為局灶性病變，預(yù)后較好，而多中心性并伴單克隆高丙球蛋白血癥時(shí)，預(yù)后較差，易發(fā)性惡變轉(zhuǎn)化或淋巴瘤等。2011年12月21日6555
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