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段明輝主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 血液內科 我這個問題不是MPN的啊，但是問到了，我就簡單回答一下吧，卡松曼病最新治療方案哪一種比較合適啊？ 現在已經有斯托西單抗治療卡送病研究，包括我們自己的體會，感覺還是效果可以不錯的，唯一的麻煩是要終身用藥，就算醫(yī)保已經覆蓋，每年的費用也還也還是要。 兩三萬以上的費用吧，如果沒有條件的話，那么傳統(tǒng)的我們以彭替佐米沙利多安為主的治療，其實還是有一部分人能控制病情的。 此外，還有一些新的嘗試性的治療方法，我們現在在做研究，像BDK抑制劑啊，西羅摩斯這樣的已經都嘗試過，個別病人是有效的，如果有需要的話，可以找我當面就診，溝通更新的一些治療方法。2024年08月28日76
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吳俁主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 血液內科 Castleman?。–astleman’sdisease，簡稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預后不佳，2018年，Castleman病被納入我國《第一批罕見病目錄》。2022年3月14日下午，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺舉辦第五場Castleman病（CD）患者教育主題公益活動--卡斯特曼大講堂之《得了Castleman病到底應該怎么辦》主講人介紹：（直播回顧視頻內容，請見好大夫健康號：Castleman?。┍敬沃辈ブ?，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段一、解決煩惱：患者得了Castleman病應該這么做！CD的治療主要根據臨床/病理類型來制定方案。UCD多采用手術根治性治療；而MCD，尤其是iMCD則主要采用藥物治療的方式，具體起效時間，不良反應等我們下文會予以介紹。1.1Castleman病的常用的治療有哪些？1.1.1UCD的治療：UCD的治療以手術治療為佳，不宜手術治療的患者可以接受保守治療，爭取創(chuàng)造手術條件后期切除?！裢饪剖中g：無論UCD患者是否伴有高炎癥狀態(tài)或全身癥狀，對于有可能完整切除病灶的患者，首選外科手術完整切除病灶。絕大多數UCD患者在病灶完整切除后可達到治愈，極少數病例可能復發(fā)。對于復發(fā)的病例，可以再次評估病灶的可切除性，若能完整切除，仍然可考慮再次手術切除（圖2）。手術不僅能夠去除CD病灶，還能夠改善相應高炎癥狀態(tài)，改善副腫瘤天皰瘡的皮損，改善AA淀粉樣變相關癥狀和膜性腎病。但應注意，手術切除并不能阻止或緩解伴有閉塞性細支氣管炎UCD患者的肺部病變，這些患者可能需要肺移植?！穹鞘中g治療：對于無法完整手術切除的病例，首先需要評估有無CD相關癥狀（如壓迫相關癥狀、高炎癥狀態(tài)或副腫瘤天皰瘡等）?！馃o癥狀患者：可采用等待觀察的策略。對于存在腫塊壓迫相關癥狀的患者，可首選利妥昔單抗±糖皮質激素或利妥昔單抗±化療，對于用藥后腫塊體積縮小的患者，若可行完整手術切除，則建議手術切除，對于用藥后仍難以完整手術切除病灶的患者，可考慮放療或動脈栓塞治療?！鸢楦哐装Y狀態(tài)且病灶難以完整手術切除的UCD患者：可借鑒iMCD治療方案，采用司妥昔單抗（siltuximab）聯合糖皮質激素或沙利度胺-環(huán)磷酰胺-潑尼松（TCP方案）等。治療后應再次評估病灶的可切除性，若藥物治療后病灶縮小且具有可切除性，仍應考慮手術切除。○對于藥物干預后病灶仍難以切除的患者，若高炎癥狀態(tài)改善，可考慮繼續(xù)藥物治療并觀察腫物變化；若高炎癥狀態(tài)改善不明顯，可考慮局部放療或參考iMCD的其他二線方案1.1.2MCD的治療：●HHV-8陽性MCD：可以采用以利妥昔單抗為基礎的治療（如利妥昔單抗±脂質體阿霉素/阿霉素±糖皮質激素）。對于同時合并HIV感染的患者，可請相關科室協助制定抗HIV治療方案?！馻MCD：觀察隨診?！駃MCD：依據CDCN危險度分層定義的"非重型"和"重型"采取不同的治療策略。由于iMCD的治療暫無標準方案，無論是對于初治患者還是難治/復發(fā)患者，均推薦患者積極參與臨床研究?！鸱侵匦蚷MCD：基于包括目前iMCD治療領域唯一一項隨機雙盲對照研究在內的循證醫(yī)學證據，推薦司妥昔單抗（IL-6單抗）作為非重型iMCD患者的一線治療方案。而且司妥昔單抗目前iMCD上唯一獲批適應癥的治療藥物，在全世界40余個國家都已獲得批準用于治療特發(fā)性多中心型。司妥昔單抗獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的快速通道批準資格，符合臨床急需境外新藥的審評審批工作程序。單純糖皮質激素能夠改善患者高炎癥相關癥狀，可與前述治療聯合應用（如在司妥昔單抗的基礎上，潑尼松1mg·kg-1·d-1起始，4~8周后逐漸減量并停用，有效的患者長期使用司妥昔單抗治療），但不推薦單用糖皮質激素治療iMCD。○重型iMCD：此類患者往往存在顯著的器官功能不全，甚至會出現"細胞因子風暴"，患者死亡率高，需要更加積極的干預。推薦一線聯合應用司妥昔單抗和大劑量糖皮質激素（如甲潑尼龍500mg/d，靜脈用藥，3~5d），為了迅速起效，有時還需將起始司妥昔單抗調整為每周用藥1次，若治療有效，1個月后調整為每3周用藥1次。○iMCD-TAFRO：iMCD-TAFRO的發(fā)病機制可能與iMCD-非特指型有一定差異，但基于現有證據，仍推薦對此類患者進行上述危險分層后，參考前述"非重型"和"重型"iMCD的治療策略進行治療。1.1.3Castleman病治療中的常見不良反應不良反應主要體現在接受放化療的UCD患者，出現放化療常見不良反應，如毛發(fā)脫落，惡心嘔吐、食欲不振、消瘦，瘙癢等等，可以請醫(yī)生幫助調整用藥劑量或配合一些緩解放化療不適癥狀的藥物。●治療藥物常見不良反應一覽表：1.1.4Castleman病的觀察治療●觀察療法適用患者：對患者生命健康無影響的無癥狀性MCD；患者不愿意接受手術治療的UCD類，腫大淋巴結對患者生命無影響；因腫大部位特殊無法接受手術治療，且暫時對患者生命無影響的惰性UCD?！耠S訪時間：隨訪時間具體需要醫(yī)生根據患者CD類型、位置和發(fā)展情況等綜合制定方案。一般前期需要密切觀察，判斷其穩(wěn)定性，建議1~3個月復查一次，之后穩(wěn)定后可半年~一年復查一次?！耠S訪檢查：隨訪需要做的檢查包括：常規(guī)實驗室檢查，如血小板、血沉、C反應蛋白等等；影像學復查，判斷病變部位是否進展或新增腫大區(qū)域等，必要時行PET-CT；病理檢查，懷疑突然從惰性變積極時，及時行淋巴結活檢以明確病變類型。1.2Castleman病的常見問題解答●Castleman病會威脅會危及生命嗎：具體和CD類型有關。UCD正確治療基本不會影響患者長期生命。MCD，尤其是iMCD，會影響患者長期生存時限，文獻報道的5年生存率僅51%~77%，故需要盡早確診，積極治療，延長患者生命?！馛astleman病影響婚育嗎：一般來說，UCD不影響，患者可以正常結婚、生育，本病目前未發(fā)現遺傳風險。而對于合并HHV-8、HIV感染的MCD患者，因這兩類病毒會通過性等體液接觸的方式傳播，所以并不建議婚育，以免傳播給伴侶或子女，如果堅持，那請做好雙方防護，懷孕女性做好早期嬰兒阻斷治療，保護孩子。參考文獻：[1]中華醫(yī)學會血液學分會淋巴細胞疾病學組,中國抗癌協會血液腫瘤專業(yè)委員會,中國Castleman病協作組.中國Castleman病診斷與治療專家共識(2021年版)[J].中華血液學雜志,2021,42(7):529-534.[2]LomasOC,StreetlyM,PrattG,etal.ThemanagementofCastlemandisease[J].BritishJournalofHaematology,2021,doi:10.1111/bjh.17688.[3]ButzmannA,KumarJ,SridharK,etal.AReviewofGeneticAbnormalitiesinUnicentricandMulticentricCastlemanDisease[J].Biology,2021,10(4):251.[4]王娟,梁利杰,王耀美,等.59例Castleman病患者的臨床病理特征及診治分析[J].中華血液學雜志,2020,41(8):5.[5]vanRheeF,etal.International,evidence-basedconsensustreatmentguidelinesforidiopathicmulticentricCastlemandisease.Blood.2018Nov15;132(20):2115-2124.[6]FajgenbaumDC,UldrickTS,BaggA,etal.International,evidence-basedconsensusdiagnosticcriteriaforHHV-8-negative/idiopathicmulticentricCastlemandisease[J].Blood,2017,129(12):1646-1657.DOI:10.1182/blood-2016-10-746933.[7]DongY,WangM,NongL,etal.Clinicalandlaboratorycharacterizationof114casesofCastlemandiseasepatientsfromasinglecentre:paraneoplasticpemphigusisanunfavourableprognosticfactor[J].BrJHaematol,2015,169(6):834-842.DOI:10.1111/bjh.13378.[8]vanRheeeF,WongRS,MunshiN,etal.SiltuximabformulticentricCastleman'sdisease:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].LancetOncol,2014,15(9):966-974.DOI:10.1016/S1470-2045(14)70319-5.[9]CSCOLymphomaDiagnosisandTreatmentGuidelines.2021.[10]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進展[J].中華血液學雜志,2020,41(08):697-700.2022年03月21日1223
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 Castleman病(Castleman’sdisease，CD)屬原因未明的反應性淋巴結病之一，臨床較為少見。Castleman病，其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數病例手術切除腫大的淋巴結后，效果良好。病因CD的病因未明。漿細胞型則認為可能和感染及炎癥有關，有作者提出免疫調節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，臨床上25%的中心型病例證實伴HHV-8感染，還認為至少部分CD處于B細胞惡性增生的危險中，少數多中心型可轉化為惡性淋巴瘤。然多數病例追隨結果并未轉化為惡性腫瘤。病理學腫大的淋巴結活檢顯示上述CD的特殊病理改變。病變主要累及身體任何部位的淋巴組織，偶可波及結外組織CD病理上分為以下兩種類型：透明血管型：占80%～90%。淋巴結直徑為3～7cm，大者可達25cm，重量達700g。漿細胞型：占10%～20%。患者常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、體重減輕、貧血、紅細胞沉降率升高、血液丙種球蛋白增高和低白蛋白血癥。淋巴結切除后癥狀可消失。少數患者病變累及多部位淋巴結，并伴結外多器官侵犯，病理上同時有上述兩型的特點稱為混合型。也有少數單一病灶者病理上兼有上述二型的特點，則為另一意義上的混合型。發(fā)病機制以漿細胞增生為主的CD被認為和感染(主要是病毒感染)、炎癥有關，因其病理上呈炎癥樣改變，如漿細胞免疫母細胞及毛細血管增生同時均保留殘存的淋巴結結構；臨床上有炎癥病變的征象，如慢性病性貧血血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有作者提出免疫調節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時發(fā)生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少數CD也可轉化為卡波西肉瘤。癥狀CD臨床上分為局灶型及多中心型。1.局灶型青年人多見，發(fā)病的中位年齡為20歲。90%病理上為透明血管型?；颊叱蕟蝹€淋巴結無痛性腫大，生長緩慢形成巨大腫塊直徑自數厘米至20cm左右可發(fā)生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結最為多見，其次為頸、腋及腹部淋巴結偶見于結外組織如喉、外陰、心包、顱內皮下肌肉、肺、眼眶等均有個例報道。大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長期存活，即呈良性病程。10%病理為漿細胞型，腹腔淋巴結受累多見，常伴全身癥狀如長期低熱或高熱乏力、消瘦貧血等，手術切除后癥狀可全部消退，且不復發(fā)。2.多中心型較局灶型少見，發(fā)病年齡靠后，中位年齡為57歲?；颊哂卸嗖课涣馨徒Y腫大易波及淺表淋巴結。伴全身癥狀(如發(fā)熱)及肝脾腫大，常有多系統(tǒng)受累的表現如腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經病變，顳動脈炎、舍格倫綜合征（干燥綜合征）、血栓性血小板減少性紫癜及口腔、角膜炎性反應20%～30%的患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。少數患者若同時出現多發(fā)性神經病變、器官腫大(肝、脾)、內分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構成POEMS綜合征的臨床征象。此外，多中心型臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。并發(fā)癥：1.約1/3的患者可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。2.合并神經系統(tǒng)、內分泌及腎臟病變，還可合并舍格倫綜合征（干燥綜合征），血栓性血小板減少性紫癜等。檢查實驗室檢查1.外周血輕至中度正細胞正色素性貧血，部分病例有白細胞和(或)血小板減少也可表現為典型火罐網的慢性病性貧血。2.骨髓象部分患者漿細胞升高自2%～20%不等，形態(tài)基本正常。3.血液生化及免疫學檢查肝功能可異常，表現為血清轉氨酶及膽紅素水平升高，少數病人腎功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較為常見，少數血清出現M蛋白，血沉也相應增快。部分患者抗核抗體類風濕因子及抗人球蛋白試驗陽性。4.尿常規(guī)尿蛋白輕度升高，如伴發(fā)腎病綜合征，則出現大量蛋白。其它檢查：根據臨床表現、癥狀、體征選擇病理檢查、X線、CT、B超及心電圖等檢查。輔助檢查1.組織病理學腫大的淋巴結活檢顯示上述CD的特殊病理改變。病變主要累及身體任何部位的淋巴組織，偶可波及結外組織CD病理上分為以下兩種類型：(1)透明血管型：占80%～90%淋巴結內顯示許多增大的淋巴濾泡樣結構，呈散在分布。大體標本見淋巴結直徑為3～7cm，大者可達25cm，重量達700g(2)漿細胞型：占10%～20%。淋巴結內也顯示濾泡性增生但小血管穿入及濾泡周圍的淋巴細胞增生遠不及透明血管型明顯，一般無典型的洋蔥皮樣結構。2.根據臨床表現、癥狀、體征選擇X線、CT、B超及心電圖等檢查。診斷CD的臨床表現無特異性，凡淋巴結明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，應想到CD的可能，淋巴結活檢獲上述典型的CD病理改變才能診斷，即CD的確診必須有病理學論據，然后根據臨床表現及病理，做出分型診斷。確診前還需排除各種可能的相關疾病。鑒別診斷：CD應和惡性淋巴瘤、各種淋巴結反應性增生(大多為病毒感染所致)、漿細胞瘤、艾滋病及風濕性疾病等鑒別。它們有某些相似的臨床表現和(或)病理改變，仔細的病理學檢查，包括免疫組化檢查，以及某些原發(fā)病的檢出是鑒別要點。本病的淋巴結腫大須與下列疾病鑒別：1.淋巴瘤雖然兩者都有淋巴結腫大但表現各有不同，淋巴瘤可有持續(xù)或周期發(fā)熱，全身瘙癢，脾大，消瘦等表現。而本病臨床癥狀輕微，僅有乏力或臟器受壓后產生的癥狀，最主要的是病理上的不同，本病組織學特點是顯著的血管增生。2.血管免疫母細胞淋巴結病是一種異常的非腫瘤性免疫增殖性疾病。臨床上多見于女性表現為發(fā)熱，全身淋巴結腫大可有皮疹及皮膚瘙癢輔助檢查白細胞增高，血沉增快，抗生素治療無效，激素可改善癥狀。淋巴結病理表現為淋巴結破壞，毛細血管壁增生為免疫母細胞。血管內皮細胞間PAS陽性，無定形物質沉積，細胞間有嗜伊紅無結構物質沉積。活檢可鑒別。3.原發(fā)性巨球蛋白血癥該病主要為淋巴樣漿細胞增生分泌大量單克隆巨球蛋白，并廣泛浸潤骨髓及髓外臟器。血清中出現大量單株IgM，無骨骼破壞無腎損害，臨床上有肝、脾淋巴結腫大，約半數伴高黏滯血癥。4.多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞疾病的常見類型骨髓內增生的漿細胞(或稱骨髓瘤細胞)浸潤骨骼和軟組織引起一系列器官功能障礙，臨床表現為骨痛、貧血、腎功能損害及免疫功能異常、高鈣血癥。骨髓瘤細胞多浸潤肝脾、淋巴結及腎臟。CD淋巴結腫大明顯，淋巴結活檢可鑒別。治療局灶型CD均應手術切除，絕大多數患者可長期存活，復發(fā)者少。病理上為漿細胞型的局灶性CD，如伴發(fā)全身癥狀，在病變的淋巴結切除后也可迅速消失。多中心型CD，如病變僅侵及少數幾個部位者，也可手術切除，術后加用化療或放療，病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯合化療方案。自體造血干細胞移植也是一種治療選擇。預后本病為局灶性病變，預后較好，而多中心性并伴單克隆高丙球蛋白血癥時，預后較差，易發(fā)性惡變轉化或淋巴瘤等。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉即到）五樓，周二下午，周五上午2021年10月30日5554
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董玉君主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 血液內科 Castleman?。–astleman’s disease，簡稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預后不佳。2018年，Castleman病被納入我國《第一批罕見病目錄》。7月26日下午，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺舉辦第二場castleman?。–D）患者教育主題公益活動--卡斯特曼大講堂之《卡斯特曼診治知識知多少》主講人介紹：（本部分直播視頻內容，見文末）本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播答疑部分文字片段（下）一、Castleman病的常見癥狀及疑問解答透明血管型的CD比漿細胞跟混合細胞CD病情輕很多嗎？數據顯示Castleman病臨床病例中UCD患者占47%～81%，而UCD病理最常見病理類型是HV（透明血管型）型，約占到76%～91%，所以就臨床數據來看，透明血管型主要在UCD中出現，因此一般情況下，可以理解為透明血管型Castleman病的病情比較輕；而多中心型Castleman病理最常見病理類型是PC（漿細胞型）型，這一型往往癥狀比較重，治療難度大，預后差，所以可以認為病情比較重。而Mix型在單中心型Castleman病和多中心型Castleman病中的占比基本持平。但臨床確實有一些UCD合并PNP和BO，這些UCD反而是預后最差的類型。因此根據病理分型結果判斷病情嚴重程度，是一種經驗性的大致預測，并不能絕對判斷病情輕重程度，具體還是以醫(yī)生給出的判斷為準?？ㄋ固芈粫魅?？HHV-8病毒（人類皰疹病毒8型）Castleman病常合并HIV感染，這兩種病毒是具有傳染性的。除此之外，其他的Castleman病是一種淋巴組織增生性疾病，本身不具備傳染性，不會傳染給周圍人。國內HHV-8陽性Castleman病相對少見。二、Castleman病的治療用藥和注意事項司妥昔單抗怎么使用?司妥昔單抗是一種抗IL-6的人-鼠嵌合單克隆抗體，該抗體能阻斷Castleman病的主要致病因子--IL-6與可溶性及膜結合IL-6受體（IL-6R）的結合，起到緩解iMCD的常見癥狀的作用。相較于IL-6受體單抗，司妥昔單抗靶點親和力高，不易被IL-6R競爭。2018年CD疾病協作網絡（CDCN）iMCD治療國際推薦共識指出對于重型Castleman患者，推薦使用司妥昔單抗或托珠單抗作為一線治療藥物；隨后多項指南和專家共識推薦司妥昔單抗治療MCD。1． 使用方法及注意事項：說明書適應癥：主要適用于人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性和人類皰疹病毒8（HHV-8）陰性的多中心卡斯特曼?。∕CD）成年患者。目前在全世界 40 余個國家獲得批準用于治療特發(fā)性多中心型Castleman病，在我國也已獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的快速通道批準資格，符合臨床急需境外新藥的審評審批工作程序。說明書推薦用法用量：推薦劑量為11 mg/kg，每3周一次靜脈輸注，每次輸注時間大于1小時，直至治療失敗。2. 看法目前研究認為司妥昔單抗治療特發(fā)性多中心型Castleman病優(yōu)勢顯著，具有以下綜合優(yōu)勢：臨床療效佳：18周持續(xù)腫瘤和癥狀緩解率為34%；實驗室各項指標快速恢復正常：用藥1療程后平均CRP降至正常水平有助于減輕患者疲勞癥狀，能改善患者生理/心理健康狀態(tài)；生存率高：6年疾病控制率高達70%，生存率100%；安全性高：安全性與安慰劑相當。得了CD可以結婚生子嗎?男女患者有區(qū)別嗎？Castleman病的臨床病例數據分析顯示，此病在男女中的發(fā)病率為1：1.01，發(fā)病率基本沒有差別。Castleman病患者能否結婚生子的問題要具體情況具體分析。大部分單中心型Castleman病癥狀較輕，無合并癥時易治愈，且不易復發(fā)，預后良好，這部分患者無論男女，一般可以正常生育。而多中心型Castleman病患者則還要根據具體的細分類型加以判斷。HHV-8病毒陽性和HIV病毒陽性的Castleman病患者，有一定風險將病毒傳給配偶和子女，生育前應充分咨詢專業(yè)醫(yī)師；對于非HHV-8病毒伴或不伴HIV病毒感染的Castleman病患者，結婚不受影響，生育前應充分評估疾病狀態(tài)，如曾接受化療，應考慮化療藥對生殖細胞的影響，咨詢專業(yè)人士，并進行相應評估后，方可生育。參考文獻：[1]賈鳴男,張路,李劍.特發(fā)性多中心型Castleman病的診療進展[J].中國腫瘤臨床.2019（46）：541-545.[2] Fajgenbaum DC, Uldrick TS, Bagg A, et al. International, evidencebased consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative /idiopathic multicentric castleman disease[J]. Blood, 2017, 138(4):120-123.[3] Zhang L, Li Z, Cao X, et al. Clinical spectrum and survival analysis of 145 cases of HIV-negative Castleman's disease: renal function is an important prognostic factor[J]. Sci Rep, 2016, (6):23831.[4] Wang W，D Dong, J Wen, et al. A 10-year observational single-center study of retroperitoneal unicentric Castleman disease[J]. Medicine, 2021, 100(10):e25088.[5]張路,李劍.Castleman病發(fā)病機制研究進展[J].中國醫(yī)學科學院學報,2016, 38(01):118-121.[6]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進展[J].中華血液學雜志,2020, 41(08): 697-700.2021年08月02日1751
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張路主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 血液內科 百字文摘Castleman病（Castleman Disease，簡稱CD），又稱巨大淋巴結增生癥或血管濾泡性淋巴組織增生，是一類罕見的、具有特征性病理改變、高臨床異質性的淋巴增生性疾病。目前，Castleman病的診斷和治療還面臨著巨大挑戰(zhàn)。近年來 ，Castleman病診療領域正在迅速發(fā)展，我們對該疾病的了解也越來越多。 研究歷史1954年，美國內科醫(yī)生、病理學家本杰明·卡斯曼（Benjamin Castleman）首次報道并命名了一例局部縱隔淋巴結腫大的單中心Castleman?。║CD）病例; 1969年，Flendrig與Schillings等對Castleman病的組織病理學進行了描述，首次將Castleman病分為漿細胞型、透明血管型和混合型； 1978年，Gaba等首次報道了累及多個淋巴結區(qū)域的多中心型 Castleman?。∕CD）； 1985年，Lachant等首次報道了HIV病人中卡波西肉瘤與MCD的相關性，這一發(fā)現啟發(fā)了隨后Soulier等對MCD與HHV-8病毒感染關系的研究，此后抗HHV-8病毒藥物被引入Castleman病治療； 1989年，Yoshizaki首次報道了Castleman病患者中B細胞IL-6表達水平升高，將抗IL-6和IL-6R單克隆抗體引入Castleman病治療； 近70年的研究與經驗積累使得醫(yī)學界對這一罕見疾病有了更深入的認識：2016年，Castleman病的國際共識定義和診斷標準出臺；2017年，針對特發(fā)性多中心Castleman病（iMCD）的國際共識診斷標準出臺； 2018年，針對iMCD的第一個治療指南發(fā)布。 Castleman病分型Castleman病的臨床表現與病理特征多樣，對Castleman病的分類/分型是臨床診斷和治療的基礎，不同亞型Castleman病在癥狀，臨床表現，疾病機制，治療方法和預后方面差異很大。 根據淋巴結分布與器官受累部位，Castleman病可分為UCD和MCD。UCD僅累及單個淋巴結區(qū)域，全身癥狀反應較輕，預后較好；MCD累及多個淋巴結區(qū)域，多有全身癥狀，預后較差。 根據病因和臨床特點，MCD進一步分為HHV-8相關MCD，POEMS相關MCD和iMCD。其中HHV-8相關MCD常見于HIV感染患者或免疫抑制人群，HHV-8感染被認為是該型MCD的直接病因。POEMS相關MCD是指與POEMS綜合征并發(fā)的MCD，其臨床表現與POEMS綜合征重疊，包括多發(fā)性周圍神經病變(Polyneuropathy) 、器官腫大 (Organomegaly) 、內分泌異常 (Endocrinopathy) 、血清中存在M蛋白 (Monoclonal protein) 和皮膚改變 (Skin changes) 。iMCD則是一類目前病因未明、與POEMS綜合征無關的MCD。iMCD又根據臨床表現分為TAFRO亞型和NOS亞型。TAFRO亞型的特點為血小板減少 (Thrombocytopenia) 、重度水腫 (Anasarca) 、發(fā)熱 (Fever) 、骨髓纖維化 (Reticulin fibrosis) 和器官腫大 (Organomegaly) ，其臨床表現更重，預后更差；而NOS亞型主要表現為IL-6升高、血小板正?；蛟龆?、多克隆免疫球蛋白升高，全身水腫少見（圖1） UCD概述UCD是Castleman病最常見亞型，其特征為一個或多個增大的淋巴結僅存在于單個淋巴區(qū)域中，它的臨床癥狀通常較輕、且與受影響的淋巴結有關，器官功能障礙少見。 UCD的病因學研究認為，UCD的發(fā)病可能與淋巴結對正?？乖碳さ倪^度反應有關，也可能與低級別的腫瘤形成有關，其具體發(fā)病機理還有待研究。 一項于2001-2009年在美國進行的流行病學調查顯示，Castleman病年發(fā)病率約6500～7700人/年，其中約4900～5900例為UCD。UCD可以在任何年齡發(fā)生，但在年輕人中更常見，診斷中位年齡約為30～35歲。女性UCD的發(fā)病率略高于男性。 UCD患者通常沒有明顯的臨床表現，大部分患者因在體格檢查或影像學檢查中發(fā)現淋巴結腫大而就診。 在UCD診斷中，患者通常沒有實驗室指標異常，CT顯示有中度及以上單個持續(xù)增大的淋巴結。確診通常依靠腫大淋巴結的切除活檢。 UCD的病理學特征為良性淋巴細胞的擴增，通常淋巴結的結構完整，B細胞和漿細胞為多克隆，T細胞沒有異常免疫表型。 根據病理學表現UCD可分為三種亞型：透明血管型、漿細胞型和混合型。 UCD一般有極好的長期預后，診斷為UCD后，預期壽命通常不會改變。然而，研究顯示UCD患者罹患副腫瘤性天皰瘡和淋巴瘤的風險增高。手術切除腫大的淋巴結是目前UCD首選治療方法，在無法切除的情況下通常采取局部放療，95%的患者可以達到長期生存。 iMCD概述iMCD是Castleman病中一類病因不明且預后較差的亞型，其特征為累計多個淋巴區(qū)域的淋巴結腫大，臨床表現多樣，某些癥狀輕微，另一些則可能危及生命。 目前，iMCD的病因尚不清楚， 臨床上多見與其他免疫學疾病重疊，這提示iMCD的發(fā)病可能涉及多個過程。目前研究認為iMCD發(fā)病機制可能與以下4個因素相關： 自身免疫機制：約30％的iMCD患者具有自身抗體和自身免疫性； 自身炎癥機制： iMCD患者存在炎癥反應相關的單基因突變； 腫瘤機制： iMCD具有與淋巴瘤重疊的臨床和組織病理學特征，iMCD患者的惡性腫瘤發(fā)生率增加； 感染機制：iMCD與HHV-8相關MCD在臨床和組織病理學上的表現相似，盡管研究未能在iMCD中未能檢測到病毒RNA，但仍不能排除存在病毒感的間接作用。 流行病學調查顯示，MCD患者約占CD患者23%，而iMCD患者約占MCD患者的33%～58%。在中國，iMCD/MCD的比例更高，達84%，以美國發(fā)病率數據估算中國每年iMCD新增病例為4600～5477。iMCD可發(fā)病于任何年齡段（2～80歲），確診的中位年齡為50歲，11%患者發(fā)病年齡小于19歲，58%患者為男性。 iMCD臨床表現多樣，但也存在一些常見體征和實驗室指標異常。幾乎所有iMCD患者出現炎癥性癥狀（包括盜汗、體重減輕、虛弱、疲勞、肝脾腫大、血細胞減少和器官功能障礙）和皮膚癥狀（包括皮疹、血管瘤和天皰瘡）。 iMCD患者的實驗室檢查中通常表現出高炎癥指標（高CRP、高ESR、高IL-6、高血小板、高纖維蛋白原和高IgG）和器官損害（貧血、低白蛋白血癥、腎功能不全和高膽紅素）的特點。 盡管存在一些常見癥狀和實驗室檢查結果， 不同的iMCD患者可以表現出非常不同的臨床特征和實驗室特征，同時，iMCD病理特征與多種疾病存在交叉，這導致了iMCD的診斷極其困難。調查顯示，55% MCD患者曾被誤診，35%患者需經歷1年甚至數年才能確診。iMCD的診斷主要依賴于淋巴結活檢，其次還包括實驗室檢查和臨床癥狀，鑒別診斷需要排除感染相關性疾病、自身免疫性/自身炎癥性疾病、惡性/淋巴增生性疾病等多種疾病。對于難以確診的可疑患者可以考慮進行iMCD經驗性治療。 目前，用于治療iMCD的藥物包括IL-6抗體司妥昔單抗，化療，糖皮質激素治療和放療。iMCD患者預后受分型和累及部位等多因素影響，但整體預后不良，美國這部分患者的5年死亡率為35%，中國為49%。據2020年美國血液學協會（ASH）年會上公布的一項真實世界數據顯示，iMCD患者診斷后平均生存時間僅2.57年。 參考文獻 1. Castleman B, Towne VW. Case records of the Massachusetts General Hospital: case no. 40231. N Engl J Med 1954;250:1001–5. 2. Dispenzieri A, Fajgenbaum DC. Overview of Castleman disease. Blood. 2020 Apr 16;135(16):1353-1364. 3. Fajgenbaum DC, et al. International, evidence-based consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative/idiopathic multicentric Castleman disease. Blood. 2017 Mar 23;129(12):1646-1657. 4. Liu AY, et al. Idiopathic multicentric Castleman's disease: a systematic literature review. Lancet Haematol. 2016 Apr;3(4):e163-75. 5. Munshi N, et al. Use of a claims database to characterize and estimate the incidence rate for Castleman disease. Leuk Lymphoma. 2015 May;56(5):1252-60. 6. Simpson D. Epidemiology of Castleman Disease. Hematol Oncol Clin North Am. 2018 Feb;32(1):1-10. 7. Van Rhee F, et al. International, evidence-based consensus treatment guidelines for idiopathic multicentric Castleman disease. Blood. 2018 Nov 15;132(20):2115-2124. 8. Zhang X, et al. Clinical characteristics and outcomes of Castleman disease: A multicenter study of 185 Chinese patients. Cancer Sci. 2018 Jan;109(1):199-206. 9. 賈鳴男,張路,李劍.特發(fā)性多中心型Castleman病的診療進展[J].中國腫瘤臨床,2019,46(11):541-545. 10. 劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進展[J].中華血液學雜志,2020,41(8):697-700.2021年04月25日12153
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李雪梅副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 風濕免疫-變態(tài)反應科 Castleman病(Castleman’s disease，CD)屬原因未明的反應性淋巴結病之一，臨床較為少見。其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數病例手術切除腫大的淋巴結后，效果良好。病因：CD的病因未明。漿細胞型則認為可能和感染及炎癥有關，有作者提出免疫調節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，臨床上25%的中心型病例證實伴HHV-8感染，還認為至少部分CD處于B細胞惡性增生的危險中，少數多中心型可轉化為惡性淋巴瘤。病理學：CD病理上分為以下兩種類型： 透明血管型：占80%～90%。淋巴結直徑為3～7cm，大者可達25cm，重量達700g。顯微鏡見淋巴結內許多增大的淋巴濾泡樣結構，呈散在分布。有數根小血管穿入濾泡，血管內皮明顯腫脹，管壁增厚，后期呈玻璃樣改變。血管周圍有數量不一的嗜酸性或透明狀物質分布。濾泡周圍由多層環(huán)心排列的淋巴細胞，形成特殊的洋蔥皮樣結構或帽狀帶濾泡間有較多管壁增厚的毛細血管及淋巴細胞、漿細胞、免疫母細胞，淋巴竇消失，或呈纖維化。有些病例增生的淋巴濾泡主要由小淋巴細胞組成，只有少數濾泡內有小生發(fā)中心，稱為淋巴細胞型。這種類型最容易與濾泡性淋巴瘤混淆。 漿細胞型：占10%～20%。患者常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、體重減輕、貧血、紅細胞沉降率升高、血液丙種球蛋白增高和低白蛋白血癥。淋巴結切除后癥狀可消失。顯微鏡也可見見淋巴結內也顯示濾泡性增生但小血管穿入及濾泡周圍的淋巴細胞增生遠不及透明血管型明顯，一般無典型的洋蔥皮樣結構。本型的主要特征為濾泡間各級漿細胞成片增生，可見Russell小體，同時仍有少量淋巴細胞及免疫母細胞。有人稱本型為透明血管型的活動期，可有TCRβ或IgH基因重排。有報道少數漿細胞型患者可并發(fā)卡波西肉瘤，以艾滋病伴發(fā)CD者多見。 少數患者病變累及多部位淋巴結，并伴結外多器官侵犯，病理上同時有上述兩型的特點稱為混合型。也有少數單一病灶者病理上兼有上述二型的特點，則為另一意義上的混合型。發(fā)病機制：由于其淋巴結濾泡中存在一個以上的血管生發(fā)中心，部分病例還有血管脂肪瘤成分，且病變也可發(fā)生于正常時不存在淋巴組織的部位，故曾認為是一種錯構瘤。以漿細胞增生為主的CD被認為和感染(主要是病毒感染)、炎癥有關，因其病理上呈炎癥樣改變，如漿細胞免疫母細胞及毛細血管增生同時均保留殘存的淋巴結結構；臨床上有炎癥病變的征象，如慢性病性貧血血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有人提出免疫調節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時發(fā)生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少數CD也可轉化為卡波西肉瘤；臨床上部分患者伴自身免疫性血細胞減少、抗核抗體陽性類風濕因子陽性或抗人球蛋白試驗陽性；某些免疫學檢測顯示部分CD患者對抗原反應性消失、T抑制細胞缺如等有作者認為CD是一種腫瘤前期病變，因為CD病變組織的漿細胞免疫組化染色呈單克隆性、個別患者血中出現單株免疫球蛋白、少數多中心型患者可轉化為惡性淋巴瘤。 已有較多報道IL-6參與CD的發(fā)病過程，另已證實CD的淋巴結生發(fā)中心的B淋巴細胞可分泌產生大量的IL-6。病變切除后，隨臨床病情的改善，增高的血清IL-6水平也隨之下降。此外，在動物實驗中證實，人皰疹病毒8(HHV-8)，即卡波西肉瘤皰疹病毒(KSHV)參與了CD的發(fā)病。臨床表現： 1.局灶型 青年人多見，發(fā)病的中位年齡為20歲。90%病理上為透明血管型?；颊叱蕟蝹€淋巴結無痛性腫大，生長緩慢形成巨大腫塊直徑自數厘米至20cm左右可發(fā)生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結最為多見，其次為頸、腋及腹部淋巴結偶見于結外組織如喉、外陰、心包、顱內皮下肌肉、肺、眼眶等均有個例報道。大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長期存活，即呈良性病程。10%病理為漿細胞型，腹腔淋巴結受累多見，常伴全身癥狀如長期低熱或高熱乏力、消瘦貧血等，手術切除后癥狀可全部消退，且不復發(fā)。 2.多中心型 較局灶型少見，發(fā)病年齡靠后，中位年齡為57歲?；颊哂卸嗖课涣馨徒Y腫大易波及淺表淋巴結。伴全身癥狀(如發(fā)熱)及肝脾腫大，常有多系統(tǒng)受累的表現如腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經病變，顳動脈炎、舍格倫綜合征（干燥綜合征）、血栓性血小板減少性紫癜及口腔、角膜炎性反應20%～30%的患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。少數患者若同時出現多發(fā)性神經病變、器官腫大(肝、脾)、內分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構成POEMS綜合征的臨床征象。此外，多中心型臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。 并發(fā)癥： 約1/3的患者可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。合并神經系統(tǒng)、內分泌及腎臟病變，還可合并舍格倫綜合征（干燥綜合征），血栓性血小板減少性紫癜等。實驗室檢查 1.外周血 輕至中度正細胞正色素性貧血，部分病例有白細胞和(或)血小板減少也可表現為典型火罐網的慢性病性貧血。 2.骨髓象 部分患者漿細胞升高自2%～20%不等，形態(tài)基本正常。 3.血液生化及免疫學檢查 肝功能可異常，表現為血清轉氨酶及膽紅素水平升高少數病人腎功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較為常見，少數血清出現M蛋白，血沉也相應增快。部分患者抗核抗體類風濕因子及抗人球蛋白試驗陽性。 4.尿常規(guī) 尿蛋白輕度升高，如伴發(fā)腎病綜合征，則出現大量蛋白。 其它檢查： Coombs試驗 ； 單克隆丙種球蛋白 ；抗核抗體 ；漿細胞 ；類風濕因子 ； 肌氨酸酐 ；蛋白定量（尿） ；血沉 。診斷：CD的臨床表現無特異性，凡淋巴結明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，應想到CD的可能，淋巴結活檢獲上述典型的CD病理改變才能診斷，即CD的確診必須有病理學論據，然后根據臨床表現及病理，做出分型診斷。 鑒別診斷： CD應和惡性淋巴瘤、各種淋巴結反應性增生(大多為病毒感染所致)、漿細胞瘤、艾滋病及風濕性疾病等鑒別。它們有某些相似的臨床表現和(或)病理改變，仔細的病理學檢查，包括免疫組化檢查，以及某些原發(fā)病的檢出是鑒別要點。本病的淋巴結腫大須與下列疾病鑒別： 1.淋巴瘤 雖然兩者都有淋巴結腫大但表現各有不同，淋巴瘤可有持續(xù)或周期發(fā)熱，全身瘙癢，脾大，消瘦等表現。而本病臨床癥狀輕微，僅有乏力或臟器受壓后產生的癥狀，最主要的是病理上的不同，本病組織學特點是顯著的血管增生。 2.血管免疫母細胞淋巴結病 是一種異常的非腫瘤性免疫增殖性疾病。臨床上多見于女性表現為發(fā)熱，全身淋巴結腫大可有皮疹及皮膚瘙癢輔助檢查白細胞增高，血沉增快，抗生素治療無效，激素可改善癥狀。淋巴結病理表現為淋巴結破壞，毛細血管壁增生為免疫母細胞。血管內皮細胞間PAS陽性，無定形物質沉積，細胞間有嗜伊紅無結構物質沉積。活檢可鑒別。 3.原發(fā)性巨球蛋白血癥 該病主要為淋巴樣漿細胞增生分泌大量單克隆巨球蛋白，并廣泛浸潤骨髓及髓外臟器。血清中出現大量單株IgM，無骨骼破壞無腎損害，臨床上有肝、脾淋巴結腫大，約半數伴高黏滯血癥。4.多發(fā)性骨髓瘤 是漿細胞疾病的常見類型骨髓內增生的漿細胞(或稱骨髓瘤細胞)浸潤骨骼和軟組織引起一系列器官功能障礙，臨床表現為骨痛、貧血、腎功能損害及免疫功能異常、高鈣血癥。骨髓瘤細胞多浸潤肝脾、淋巴結及腎臟。CD淋巴結腫大明顯，淋巴結活檢可鑒別。5. POMES綜合征系1980年Bardwic將該綜合征的臨床特征英語字頭縮寫而成。1968年Fukase首先提出本病為一獨立的綜合征。1984年Nakanishi將本病又稱為Crow-Fukase綜合征。 本病的臨床特征為： 1） 慢性進行性周圍神經病：運動與感覺均受累，雙下肢受侵較明顯。 2）器官腫大：肝、脾及淋巴結均可腫大。 3）全身水腫：雙下肢有凹陷性水腫，可有腹水、胸腔積液。 4）皮膚色素沉著、增厚、多毛。 5）血內查到M蛋白。 6） 內分泌改變：男性陽痿、乳房增大，女性閉經、糖耐量異常。 7）腦脊液蛋白明顯增高：有時可出現視乳頭水腫。 8） 球蛋白異常，骨髓有改變。9）有低熱、多汗、杵狀指。患者多具有上述特征中的5項或5項以上的異常。 尿本-周蛋白陽性。本病預后不佳。治療 局灶型CD均應手術切除，絕大多數患者可長期存活，復發(fā)者少。病理上為漿細胞型的局灶性CD，如伴發(fā)全身癥狀，在病變的淋巴結切除后也可迅速消失。 多中心型CD，如病變僅侵及少數幾個部位者，也可手術切除，術后加用化療或放療病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯合化療方案。自體造血干細胞移植也是一種治療選擇。預后 本病為局灶性病變，預后較好，而多中心性并伴單克隆高丙球蛋白血癥時，預后較差，易發(fā)性惡變轉化或淋巴瘤等。2011年12月21日6555
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張明智主任醫(yī)師 鄭大一附院 腫瘤科 Castleman病最早是由 Rywlin等為了給一種以淋巴組織增生為特征的淋巴結增生下定義而提出的。1956年 Castleman總結 13例這種病人報道 ,由此該病被命名為 Castleman disease。英文簡稱CD。1972年，Keller更加詳盡地描述了該病。它的別名是血管濾泡性淋巴結樣增生（vascular follicular lymphnode hyperplasia），或巨大淋巴結增生。本病較為少見。其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，為不明原因的抗原刺激或免疫調節(jié)障礙引起的淋巴系統(tǒng)反應性增生病變。一、病因 Castleman病的病因未明。漿細胞型則認為可能和感染及炎癥有關，有作者提出免疫調節(jié)異常是Castleman病的始發(fā)因素，臨床上25%的中心型病例證實伴HHV-8感染，還認為至少部分Castleman病處于B細胞惡性增生的危險中，少數多中心型可轉化為惡性淋巴瘤，然多數病例追隨結果并未轉化為惡性腫瘤。二、發(fā)病機制過去曾曾認為Castleman病是一種錯構瘤，因其病理檢查發(fā)現淋巴結濾泡中存在一個以上的血管生發(fā)中心，部分病例還有血管脂肪瘤成分，且病變也可發(fā)生于正常時不存在淋巴組織的部位，血管造影的圖像也類似于其他的血管錯構瘤。有人則認為Castleman病與感染(主要是病毒感染)或炎癥有關，特別是以漿細胞增生為主的Castleman病，其病理上呈炎癥樣改變，如漿細胞、免疫母細胞及毛細血管增生，同時均保留殘存的淋巴結結構；臨床上有炎癥病變的征象，如慢性病性貧血、血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有作者提出免疫調節(jié)異常是Castleman病的始發(fā)因素，其根據是在免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時發(fā)生Castleman病和卡波西(Kaposi)肉瘤，少數Castleman病也可轉化為卡波西肉瘤；臨床上部分患者伴自身免疫性血細胞減少、抗核抗體陽性、類風濕因子陽性或抗人球蛋白試驗陽性；某些免疫學檢測顯示部分Castleman病患者對抗原反應性消失、T抑制細胞缺如等。也有作者認為Castleman病是一種腫瘤前期病變，因為Castleman病病變組織的漿細胞免疫組化染色呈單克隆性、個別患者血中出現單株免疫球蛋白、少數多中心型患者可轉化為惡性淋巴瘤。一些研究表明IL-6參與Castleman病的發(fā)病過程。三、病理組織學病理組織學類型分為3種。1.透明血管型（單發(fā)型），最常見（90%）。增長慢，58%～97%無癥狀，局限性疾病。多為偶然查體發(fā)現的臟縱隔或后縱隔或肺門腫物，以氣管旁或肺門部多見，30歲以下者占70%。病理特征為病變淋巴結內廣泛毛細血管增生，小生發(fā)中心周圍以淋巴細胞為主的浸潤。個別病例并發(fā)Kaposi肉瘤或霍奇金淋巴瘤。2．漿細胞型（多發(fā)型），少見（8%～9%），以50～60歲多見，淋巴結受累常為多部位淋巴結腫大，即所謂的“多中心Castleman病”多為此種類型，也常累及淺表淋巴結，有多器官、多系統(tǒng)、多部位受累。全身癥狀重，可有發(fā)熱、減重、中度貧血、肝脾腫大、ESR增加、免疫球蛋白高、白蛋白低等。出現 ANA、dsDNA等自身抗體 ,類風濕因子，Coombs試驗可陽性 ,血清鐵、總鐵結合力下降。此外，尚有 IL-6增高所致的炎癥和自身免疫異常造成的器官損害 ,出現漸起的肝脾腫大 ,膜性腎小球腎炎 ,間質性肺炎 ,血管炎 ,重癥肌無力 ,干燥綜合征 ,自身免疫性血細胞減少 ,男性乳腺發(fā)育 ,糖代謝異常 ,甲狀腺功能低下等 ,甚至出現高粘血癥群、多發(fā)性神經炎、口炎、角膜炎、骨髓纖維化、皮疹、紅斑、結節(jié)、色素沉著、特征性的多發(fā)紫羅蘭色皮膚結節(jié)、POEMS綜合征。本型的主要特征為濾泡間各級漿細胞成片增生，可見Russell小體，同時仍有少量淋巴細胞及免疫母細胞。3. 混合型，混合型是兼有兩種類型的混合體 ,有不典型的淋巴濾泡樣結構 ,濾泡間除了成片的漿細胞有巨大淋巴結增生、淋巴結錯構瘤、良性巨淋巴結外 ,還有血管增生樣玻璃樣變。 鑒于Castleman病的單發(fā)與多發(fā)兩型間顯著的臨床差異，目前認為：單發(fā)局限型可能為錯構瘤樣的淋巴組織、局灶性淋巴增生或感染性淋巴結炎，而多發(fā)彌漫型可能為與不明原因的免疫反應有關，病理過程可能類似于HIV感染。免疫組織化學染色呈濾泡及其周圍增生的套區(qū)B細胞 CD20、CD45RA陽性,濾泡間散在 CD45RO陽性的 T細胞和 B淋巴細胞。透明血管型和漿細胞型均有κ和λ的陽性染色 ,顯示其有多克隆型。四、臨床表現 發(fā)病以女性多見 , 男女之比約 1∶4。任何年齡均可發(fā)病，但單發(fā)者常見于年輕人，多發(fā)者常年齡偏大。淋巴組織增生可發(fā)生在淋巴結存在的任何部位 ,以胸部的縱隔最多見(60%-70% ) ,其次為頸部 （10% ～14%） ,腹部(5%～10% ) ,腋部 (2% ～4%)等,偶見結外組織 ,如喉、外陰、心包、顱內、皮下肌肉等。 臨床表現多數無癥狀，可壓迫氣管引起反復肺部感染，可有咳嗽、憋氣、減重、不適、發(fā)熱等。偶見慢性貧血或蛋白異常血癥。五、診斷局限型Castleman病的診斷:單一部位淋巴結腫大;特征性增生性組織病理學改變并除外可能的原發(fā)病;除多發(fā)型外多無全身癥狀及貧血、血沉加快、球蛋白增高等實驗室檢查異常;腫物切除后長期存活。多發(fā)型Castleman病診斷:兩個部位及以上的淋巴結腫大并侵犯外周淋巴結;特征性增生性組織病理學改變并除外可能的原發(fā)病;有多系統(tǒng)受累的表現;手術、放療、化療僅獲部分緩解。需與淋巴結核、惡性淋巴瘤、結締組織病和血管免疫母細胞性淋巴結病等難以區(qū)別。六、治療外科治療：局限型Castleman病 , 手術切除應盡力完整，完整切除瘤體 ,可達到治愈。多發(fā)型手術僅限于鑒別診斷?；瘜W治療：當手術完全切除非常困難甚至沒有可能時 ,化療不失為一種有效的手段?？蓡斡脧姷乃桑?0mg/d）口服或地塞米松（5mg/d ），規(guī)律減量并小劑量維持2個月后停藥。 也可以給予COP方案化療 。放射治療：雖然瘤體對放射線不敏感 ,放療效果不肯定 ,但確有小劑量照射獲得病情緩解的報告。免疫治療： 干擾素隔日450 ×104 U?？?IL-6抗體治療。也可試用美羅華治療。七、預后局限單發(fā)者預后好，即使切除不完整，也無復發(fā)。全身多發(fā)型病變者（主要指漿細胞型）預后較單發(fā)者差很多，很多病人發(fā)展成嚴重的感染，甚至惡變?yōu)榱馨土?，需嚴密隨診。局限型Castleman病可通過手術完整切除獲得治愈。多發(fā)型Castleman病臨床轉歸有三種:進行性致死、慢性遷延性和恢復;死亡率 50%,平均存活 27個月。男性、縱隔林巴結腫大、復發(fā)者預后差。尤其是漿細胞型一般預后不良 ,常因合并嚴重感染 ,或有 20% ～30%的病例轉化為惡性淋巴瘤、漿細胞瘤及 Kaposi肉瘤 ,于數月至數年內死亡。2009年05月26日21653
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