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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 腸梗阻是臨床常見(jiàn)疾病，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便。若未及時(shí)解除梗阻，可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥：如腸壁缺血壞死、腸穿孔、感染性休克、循環(huán)衰竭，甚至危及生命。近期我們通過(guò)小腸減壓為復(fù)雜性腸梗阻的患者帶來(lái)了新生，成功讓患者“吃、喝、拉、撒”皆無(wú)憂(yōu)。小腸減壓管不同于傳統(tǒng)的胃管，長(zhǎng)約3米，可深入空腸甚至回腸，沿導(dǎo)管全長(zhǎng)分布多個(gè)側(cè)孔，可引流多段腸腔內(nèi)容物，通過(guò)管道將腸道內(nèi)的氣體和液體排出，降低腸道壓力，改善腸道功能，促進(jìn)腸道恢復(fù)，減輕患者痛苦。一根細(xì)管，三米柔腸，探入幽深的迷宮，穿越腫脹的戰(zhàn)場(chǎng)。金屬頭輕叩梗阻的枷鎖，側(cè)孔如星，點(diǎn)亮淤塞的汪洋。負(fù)壓輕啟，引流的詩(shī)行在腹腔流淌，脹痛消散，腸鳴重生，這是最溫柔的破曉之光。江西省中醫(yī)院為您“腸”守健康。03月23日
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 小腸梗阻是腹部外科常見(jiàn)的急腹癥，常見(jiàn)的癥狀為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門(mén)停止排氣排便。病情變化快，鑒別診斷困難，如診治延誤或不當(dāng)，則后果嚴(yán)重。1小腸梗阻的診斷小腸梗阻分類(lèi)方式主要有病因、血液循環(huán)障礙與否、梗阻程度和梗阻部位4種分類(lèi)方式。依據(jù)病因，可將小腸梗阻分為機(jī)械性小腸梗阻、動(dòng)力性（麻痹性）小腸梗阻、血運(yùn)性小腸梗阻和不明原因的小腸假性梗阻4類(lèi)。機(jī)械性小腸梗阻的病因又可歸納為腸壁因素（腫瘤、炎性腸病、憩室和放射性腸損傷引起的腸管狹窄）、腸腔外因素（腸粘連、疝和腫瘤）及腸腔內(nèi)病變（異物或糞石等）3類(lèi)。腹部手術(shù)后的粘連是小腸梗阻的首位病因，占65%~75%；急腹癥患者中有20%為粘連性小腸梗阻。動(dòng)力性小腸梗阻的病因包括神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒和感染性疾病。依據(jù)是否存在血液循環(huán)障礙，可將小腸梗阻分為單純性小腸梗阻和絞窄性小腸梗阻。依據(jù)梗阻程度和梗阻部位，腸梗阻可分為完全性和不完全性小腸梗阻、高位和低位小腸梗阻。不明原因的小腸假性梗阻是一類(lèi)慢性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、以腹脹為主的腸梗阻癥狀，可伴有腹部絞痛、嘔吐、腹瀉甚至脂肪瀉，體檢時(shí)腸鳴音減弱。2小腸梗阻的治療2.1非手術(shù)治療如沒(méi)有腹膜炎、腸壞死及腸缺血的小腸梗阻，推薦先行嘗試非手術(shù)治療，尤其對(duì)于重要器官存在合并癥、免疫功能低下及接受手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，多選用非手術(shù)治療。目前，尚無(wú)關(guān)于非手術(shù)治療最佳時(shí)間的證據(jù)支持，但大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，3~5d是安全合適的，手術(shù)延遲可能會(huì)增加病死率。小腸梗阻非手術(shù)治療的基本原則，包括以下幾點(diǎn)：（1）禁食、補(bǔ)液、補(bǔ)充水電解質(zhì)，超過(guò)1周的禁食患者需腸外營(yíng)養(yǎng)治療；（2）胃腸減壓，可減輕腸道內(nèi)壓力，進(jìn)而減輕梗阻癥狀；（3）疼痛較明顯的患者可使用解痙藥物，但避免使用止痛藥物；（4）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部體征的變化，定期進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估判斷病情變化。生長(zhǎng)抑素、腸梗阻導(dǎo)管、水溶性造影劑及營(yíng)養(yǎng)支持等治療能改善小腸梗阻非手術(shù)治療的預(yù)后。2.2手術(shù)治療建立腹痛中心及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)小腸梗阻進(jìn)行快速、一體化和多學(xué)科的診療，是提高急診手術(shù)療效的保證。應(yīng)用損傷控制性外科理念，以切除病灶、解除梗阻、徹底引流腹腔或腹膜后感染為目標(biāo)，可以提高小腸梗阻急診手術(shù)的安全性和療效。絞窄性小腸梗阻明確診斷后立即手術(shù)治療；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可作為粘連性腸梗阻的術(shù)式選擇；克羅恩病合并小腸梗阻的患者，應(yīng)結(jié)合該病的臨床特點(diǎn)，制定綜合的手術(shù)策略，對(duì)于急診手術(shù)合并吻合口漏高危因素，或未能通過(guò)術(shù)前優(yōu)化達(dá)到最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的患者，推薦一期切除腸造口術(shù)，擇期進(jìn)行二期造口還納術(shù)；腹繭癥并發(fā)小腸梗阻推薦粘連松解聯(lián)合腸排列術(shù)；放射性腸損傷合并小腸梗阻的建議手術(shù)治療，手術(shù)治療方案應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、原發(fā)疾病進(jìn)展情況、病變小腸長(zhǎng)度及病變腸管位置等因素綜合考慮。手術(shù)方式可分為小腸造口（短路）和腸切除吻合兩種?？偠灾?，小腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥，存在較高的漏診、誤診、致死和致殘率，需要對(duì)小腸梗阻進(jìn)行快速、一體化和多學(xué)科的診斷與治療。參考文獻(xiàn)：小腸梗阻的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023版）.中華胃腸外科雜志03月06日354
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葉光耀副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胃腸外科 腸梗阻導(dǎo)管：腸梗阻患者的福音腸梗阻，這個(gè)聽(tīng)起來(lái)有些陌生卻又十分危險(xiǎn)的病癥，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。它就像腸道里的“交通堵塞”，讓腸道的正常工作陷入癱瘓。今天，我們就來(lái)深入了解一下腸梗阻，以及一種對(duì)治療腸梗阻有著重要作用的醫(yī)療器械——腸梗阻導(dǎo)管。腸梗阻：腸道的“交通大堵塞”腸梗阻，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是腸道內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道。腸梗阻的癥狀十分明顯，腹痛是最常見(jiàn)的癥狀之一，那種疼痛往往是陣發(fā)性絞痛，就像有只無(wú)形的手在腸道里擰絞。同時(shí)，還會(huì)伴有嘔吐，早期可能是反射性嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，后期如果梗阻部位較低，嘔吐物還可能帶有糞臭味。腹脹也是腸梗阻的典型癥狀，腹部會(huì)逐漸隆起，嚴(yán)重時(shí)甚至像充滿(mǎn)氣的氣球。此外，停止排氣排便也是重要信號(hào)，腸道“堵死”了，氣體和糞便自然無(wú)法排出。腸梗阻的病因多種多樣。粘連性腸梗阻多是由于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷等原因，使腸管與腸管、腸管與腹膜、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間發(fā)生粘連，導(dǎo)致腸管受壓、扭曲或成角而引起梗阻。腫瘤性腸梗阻則是因?yàn)槟c道內(nèi)長(zhǎng)了腫瘤，腫瘤占據(jù)了腸道空間，阻礙了內(nèi)容物的通過(guò)。還有蛔蟲(chóng)性腸梗阻，多發(fā)生在兒童身上，大量蛔蟲(chóng)在腸道內(nèi)聚集成團(tuán)，堵塞腸道。腸梗阻導(dǎo)管：疏通腸道的“秘密武器”腸梗阻導(dǎo)管，作為一種專(zhuān)門(mén)用于治療腸梗阻的醫(yī)療器械，在臨床治療中發(fā)揮著巨大作用。它的工作原理是通過(guò)在X光或內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將導(dǎo)管插入腸道，直達(dá)梗阻部位。導(dǎo)管前端有一個(gè)特殊的氣囊，到達(dá)梗阻部位后，氣囊充氣，將導(dǎo)管固定在那里，然后通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行吸引減壓，把梗阻部位上方積聚的氣體、液體和糞便等吸出，從而減輕腸道壓力，緩解腸梗阻癥狀。腸梗阻導(dǎo)管與傳統(tǒng)治療方法相比，優(yōu)勢(shì)明顯。傳統(tǒng)治療方法可能需要手術(shù)，手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，還存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而腸梗阻導(dǎo)管治療屬于微創(chuàng)治療，對(duì)患者身體的損傷小，患者恢復(fù)快。而且，它可以在一定程度上避免不必要的手術(shù)，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腸梗阻導(dǎo)管的使用過(guò)程：專(zhuān)業(yè)操作，安全有效腸梗阻導(dǎo)管的使用需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行操作。首先，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，包括腹部X光、CT等，以確定腸梗阻的部位和程度。然后，在X光或內(nèi)鏡引導(dǎo)下，醫(yī)生將腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔或口腔插入，緩慢推進(jìn)。在推進(jìn)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)密切觀察導(dǎo)管的位置，確保其準(zhǔn)確到達(dá)梗阻部位。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后，醫(yī)生會(huì)給前端氣囊充氣，將導(dǎo)管固定好，然后連接吸引裝置，開(kāi)始進(jìn)行吸引減壓。整個(gè)過(guò)程需要醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，以確保操作的安全和有效?；颊叩目祻?fù)與護(hù)理：多管齊下，促進(jìn)恢復(fù)在使用腸梗阻導(dǎo)管治療期間，患者的康復(fù)和護(hù)理也非常重要。飲食方面，患者需要遵循醫(yī)生的建議，在梗阻緩解初期，應(yīng)以流食或半流食為主，如米湯、粥等，隨著病情的好轉(zhuǎn)，再逐漸過(guò)渡到正常飲食。同時(shí)，要注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。心理護(hù)理同樣不可忽視。腸梗阻患者往往因?yàn)榧膊〉耐纯嗪蛯?duì)治療效果的擔(dān)憂(yōu)，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。家屬和醫(yī)護(hù)人員要多與患者溝通，給予關(guān)心和鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。腸梗阻導(dǎo)管為腸梗阻患者帶來(lái)了新的希望，它以微創(chuàng)、有效的治療方式，為腸道“打通”了通道。希望通過(guò)這篇文章，大家能對(duì)腸梗阻和腸梗阻導(dǎo)管有更深入的了解，也希望更多的患者能受益于這項(xiàng)技術(shù)，早日恢復(fù)健康。如果你還有關(guān)于腸梗阻或其他健康問(wèn)題，歡迎在評(píng)論區(qū)留言，我們一起探討。02月04日204
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郭振副主任醫(yī)師 南京市婦幼保健院 普通外科 近期有很多私信咨詢(xún)我有關(guān)腸梗阻的問(wèn)題，在此和大家簡(jiǎn)單分享一下腸梗阻的相關(guān)內(nèi)容。1.什么是腸梗阻顧名思義，就是腸道堵住了，不通暢了。因?yàn)槟c道不順暢了，腸道內(nèi)的氣體和消化液會(huì)積聚在梗阻的近段，引起腸道擴(kuò)張，就會(huì)有腹脹癥狀；如果胃里也出現(xiàn)了消化液的大量積聚，那么會(huì)嘔吐；如果梗阻近段的胃腸道動(dòng)力是正常的，那么這些腸管會(huì)繼續(xù)蠕動(dòng)甚至加速蠕動(dòng)從而導(dǎo)致絞痛；因?yàn)闅怏w和消化液下不去了，肛門(mén)的排氣排便就會(huì)減少。這就是腸梗阻的四大典型癥狀:脹吐痛閉。腸道完全堵住了，就是完全性腸梗阻，沒(méi)有完全堵上，就是不全性腸梗阻，二者癥狀嚴(yán)重程度不同。2.腸梗阻的原因是什么導(dǎo)致腸道不通暢的原因可以分成三類(lèi)，腸道外，腸壁，腸腔內(nèi)。腸道外的原因:腸道受到壓迫如腹腔內(nèi)的腫瘤或索帶壓迫使腸腔變得狹窄，腸道粘結(jié)形成銳角使腸液通過(guò)受阻；腸壁病變:腸壁增厚，腸壁變硬（纖維化）導(dǎo)致腸腔狹窄，例如腸道本身的炎癥，腸道腫物，腸壁缺血；腸腔內(nèi)的原因:如糞石或者異物堵塞，腸腔內(nèi)的腫物等。三種原因可以獨(dú)自存在也可以共存。還有一種特殊類(lèi)型的梗阻，腸道本身沒(méi)有堵塞的地方，但是腸道動(dòng)力異常例如不蠕動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致消化液積聚在腸腔內(nèi)，引起梗阻的癥狀，稱(chēng)為假性腸梗阻。3.腸梗阻如何治療腸梗阻的治療原則是解除導(dǎo)致腸道堵塞的原因，并不是所有的梗阻都需要手術(shù)治療，有些需要手術(shù)治療，例如腹腔腫瘤壓迫，腸道粘連，腸道腫瘤等，有些可以?xún)?nèi)鏡治療，例如異物的取出，狹窄的擴(kuò)張等，有些藥物治療就可能緩解，例如腸壁炎癥，腸動(dòng)力異常等。有些由兩種以上原因?qū)е碌墓Ｗ栌袝r(shí)解除一種原因就能緩解癥狀，避免或短期內(nèi)避免手術(shù)，例如粘連合并炎癥水腫，纖維化合并炎癥水腫，待腸壁水腫改善后梗阻癥狀也有可能會(huì)緩解，同樣，有些腸道炎癥藥物治療無(wú)效時(shí)也需要手術(shù)?？傊?，腸梗阻的治療需要根據(jù)具體的情況選擇合適的治療手段，需要聯(lián)合藥物，內(nèi)鏡和手術(shù)進(jìn)行綜合處理已達(dá)到理想的效果。01月25日131
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)文章來(lái)源：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)[J/CD].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2023,10(6):729-736.文章鏈接：http://182.92.200.144/CN/abstract/abstract1081.shtml摘要:?惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件,20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而,惡性腸梗阻患者預(yù)后差,缺乏有效的治療方法,惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家就惡性腸梗阻的定義、流行病學(xué)、病理生理、治療原則和方法、療效評(píng)價(jià)進(jìn)行討論,重新定義惡性腸梗阻,總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制,提出惡性腸梗阻“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)診療、整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療策略,明確手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法和指標(biāo),并對(duì)惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)?！稅盒阅c梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)》對(duì)提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。惡性腸梗阻(MBO)是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件。2007年,MBO國(guó)際會(huì)議和臨床方案委員會(huì)明確MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①臨床確診為腸梗阻;②屈氏韌帶以下梗阻;③腹膜轉(zhuǎn)移;④不可治愈。2018年,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)成立惡性腸梗阻學(xué)組,將“不可治愈”修訂為“難以治愈”,意在強(qiáng)調(diào)MBO并非不治之癥;2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色,組織中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)該領(lǐng)域?qū)＜摇W(xué)者討論形成《惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)》。1?惡性腸梗阻流行病學(xué)MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%~43%,以卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(5%~51%)、胃腸腫瘤(10%~28%)次之[2];MBO原發(fā)癌中,結(jié)直腸癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)為前三大癌腫[3]。MBO患者平均年齡61歲,女性多于男性(1.8∶1),從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO,平均時(shí)間14個(gè)月[4]。2?惡性腸梗阻病理、生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻,小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%,一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%,梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見(jiàn)[5]。腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤進(jìn)展三個(gè)惡性循環(huán)是MBO進(jìn)展主要病理特征。腫瘤浸潤(rùn)腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導(dǎo)致腸梗阻。梗阻后,腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強(qiáng)蠕動(dòng)造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴(kuò)張、腹腔高壓等導(dǎo)致不可逆惡性循環(huán),是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì),晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。營(yíng)養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3?癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對(duì)MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見(jiàn)臨床表現(xiàn),嚴(yán)重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。腹腔高壓時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快,甚至認(rèn)知障礙。腹部聽(tīng)診、腹部觸診、直腸指診和三合診對(duì)預(yù)判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義,應(yīng)常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況,但平片特異性低,如果高度懷疑MBO,可以行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準(zhǔn)確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系?！吧汉鳌闭魇荕BO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn),可以判斷腸系膜攣縮程度和預(yù)測(cè)造口成功率,但正常腸系膜長(zhǎng)度和MBO腸系膜攣縮后的長(zhǎng)度變化規(guī)律尚無(wú)研究;功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動(dòng)功能和剩余腸管長(zhǎng)度,可幫助在術(shù)前預(yù)判可用腸段長(zhǎng)度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征[6],見(jiàn)圖1。由于造影劑(碘劑)的高滲特性,消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度,部分MBO患者造影后可恢復(fù)排氣排便。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況,患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應(yīng)包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容,多學(xué)科診斷對(duì)MBO整合治療有重要意義。4?治療原則MBO治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診、整合治療、分級(jí)治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療[7]。改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期是MBO治療的兩個(gè)主要目標(biāo),而恢復(fù)腸道連續(xù)性經(jīng)口進(jìn)食、控制腫瘤進(jìn)展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復(fù)雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應(yīng)大,需要基于多學(xué)科資源的整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療的“分級(jí)”治療路徑,有利于明確治療目標(biāo)、提高治療效果、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用。4.1?惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營(yíng)養(yǎng)和體能等方面,總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動(dòng)”六種治療措施[8]。①“減”指減壓引流,有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)?(PRG)、腸梗阻導(dǎo)管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。經(jīng)鼻減壓有誤吸風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風(fēng)險(xiǎn),合并腹水患者可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎,經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(PTEG)?可以減少上述風(fēng)險(xiǎn),充分減壓成功率為88%,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為?4%[9],見(jiàn)圖2②“加”指改善營(yíng)養(yǎng)和體能。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴(lài)以生存唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源,但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療,更不能作為一種對(duì)患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營(yíng)養(yǎng)未能得出對(duì)患者總生存時(shí)間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論,對(duì)年輕、腫瘤生長(zhǎng)慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。選擇TPN適應(yīng)證的一個(gè)有效考量是Karnofsky評(píng)分>50分。完全性腸梗阻是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,但在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下,選擇蛋白質(zhì)制劑或無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,可獲得一定效果。③“抑”指生長(zhǎng)抑素,可抑制多種生長(zhǎng)激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀,推薦長(zhǎng)效奧曲肽,最大劑量可達(dá)到2.2mg/d,止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥[10]。④“激”指應(yīng)用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥,推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用,和/或使用COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布,避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿,可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)惡性循環(huán),因?MBO?患者水、電解質(zhì)平衡紊亂,以保持尿量?1000ml/d?為宜。⑥“動(dòng)”指運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)胃腸排空。腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服,3次/d,最大劑量可為100ml/d。口服碘海醇后24h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示粘連性腸梗阻,可以非手術(shù)緩解,其預(yù)測(cè)靈敏度為92%、特異度為93%[11]。碘海醇對(duì)MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究,需要注意潛在腎毒性和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。4.2?惡性腸梗阻精準(zhǔn)強(qiáng)化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準(zhǔn)強(qiáng)化治療:①M(fèi)BO患者經(jīng)過(guò)多輪、多線或跨線化療,腫瘤耐藥性增強(qiáng);②患者體質(zhì)差、反復(fù)治療后不良反應(yīng)累積,對(duì)常規(guī)治療耐受性降低;③精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能更有效控制腫瘤,為減瘤和延長(zhǎng)無(wú)梗阻生存期創(chuàng)造條件。因此,MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進(jìn)行精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能獲得更好效果。靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強(qiáng)化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3?惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭(zhēng)議,而且缺乏手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。前期多個(gè)回顧性臨床試驗(yàn)研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒(méi)有明顯獲益,甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥而縮短生存期、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。KrouseRS等[12]組織了一項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)并行的多中心臨床試驗(yàn),共納入199例可評(píng)估的MBO患者:49例隨機(jī)途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間明顯延長(zhǎng))的天數(shù)沒(méi)有差異:隨機(jī)手術(shù)組平均42.6d,隨機(jī)非手術(shù)組平均44.3d,患者選擇手術(shù)組平均58.4d,患者選擇非手術(shù)組平均52.7d,MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進(jìn)行試驗(yàn)的前91d內(nèi)無(wú)顯著差異。但最近一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比,生存期延長(zhǎng)(15個(gè)月∶3個(gè)月,圖3),手術(shù)患者活動(dòng)評(píng)分和工作評(píng)分也明顯高于非手術(shù)患者[13]。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食為主要目標(biāo),減瘤為次要目標(biāo)[14]。主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營(yíng)養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸-結(jié)腸吻合[15]等。腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機(jī)會(huì)、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù),30d死亡率6%~32%[16-17]。麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分類(lèi)[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)][18]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CCI)評(píng)分][19]和Henry評(píng)分[20]可用于預(yù)測(cè)MBO30d死亡率。ASA分級(jí)和CCI評(píng)分主要預(yù)測(cè)術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風(fēng)險(xiǎn),而Henry評(píng)分主要評(píng)估MBO病情和手術(shù)共同帶來(lái)的30d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Henry?評(píng)分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細(xì)胞異常5個(gè)參數(shù),每個(gè)參數(shù)陽(yáng)性計(jì)1分,1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%[20]。Henry風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡(jiǎn)單,但隨著MBO手術(shù)治療水平提高,Henry評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)意義降低,而預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預(yù)測(cè)量表,涉及患者主觀整體評(píng)估(PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細(xì)胞百分比、腸減壓是否成功5個(gè)參數(shù),具有臨床實(shí)際意義,見(jiàn)圖4。MBO手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%~44%,包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開(kāi)、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等,預(yù)防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段[21]。腸瘺是MBO手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥,全封閉式負(fù)壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4?腹腔熱灌注化療胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來(lái)源的MBO患者,即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細(xì)胞減滅術(shù),腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留,若患者一般情況允許(Karnofsky評(píng)分>70分)、無(wú)廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)<20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮,建議行腹腔熱灌注化療(HIPEC)[22]。腹腔熱灌注化療機(jī)應(yīng)具有精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大特征,灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時(shí)間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。除使用腹腔灌注機(jī)器外,也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療,3~5次為1個(gè)周期,推薦治療6個(gè)周期[23]?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類(lèi)選擇,胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類(lèi)和5-氟尿嘧啶[24];結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康[22];婦科腫瘤選用鉑類(lèi)、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等[23];腹膜假黏液選用鉑類(lèi)、絲裂霉素和表柔比星等[25];肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等[22]。也可以根據(jù)化療藥物特性、適應(yīng)證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進(jìn)行HIPEC。HIPEC治療常見(jiàn)并發(fā)癥有心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。心率>120次/min,首先考慮血容量是否不足,應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液;呼吸抑制或血氧飽和度降低,應(yīng)注意麻醉藥物和灌注液用量,必要時(shí)停止治療;治療時(shí)患者體溫會(huì)有上升,但一般≤38.5℃,無(wú)需特殊處理,若治療結(jié)束后患者體溫>38.5℃需要排除是否合并感染;治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可給予抑酸、護(hù)胃、止吐等對(duì)癥處理。4.5?惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復(fù)治療術(shù)后維持和康復(fù)治療包括營(yíng)養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復(fù)治療[26]。營(yíng)養(yǎng)治療是MBO整個(gè)治療過(guò)程的基礎(chǔ)和一線療法,術(shù)后仍?xún)?yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[27]:從少量逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),從水解蛋白制劑過(guò)渡到整蛋白制劑,從無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐步過(guò)渡到常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素[28]。MBO患者腸功能下降,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需求時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵,?應(yīng)遵循精準(zhǔn)強(qiáng)化、低毒高效治療原則,盡量選擇細(xì)胞周期特異性化療藥物,在減少單次給藥劑量可以達(dá)到“低毒高效”目的;如具有分子靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療適應(yīng)證,應(yīng)綜合考慮。MBO患者需要長(zhǎng)期治療,合理安排治療周期,避免無(wú)效和過(guò)度治療。4.6?惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機(jī)體三維代謝重編程明顯異常,患者“虛、毒、瘀”證候突出,可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行“態(tài)-靶”辨治[29]。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用,整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復(fù)方協(xié)同時(shí)空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢(shì),在控制腫瘤生長(zhǎng)、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進(jìn)展等方面能發(fā)揮重要作用,如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療[29]、芳香類(lèi)中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療[30]、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑[31]等均證實(shí)具有較好抗腫瘤作用,不良反應(yīng)小。中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對(duì)改善MBO患者腸功能具有作用。小承氣湯能促進(jìn)腫瘤、臟腑和機(jī)體的輸泄代謝,是促進(jìn)MBO患者解毒、化瘀常用復(fù)方[32];四黃水密腹部外敷除促進(jìn)腸蠕動(dòng)外,尚可減輕腸道水腫,有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)[33];四磨湯能增強(qiáng)食欲、改善腸道菌群和輕度促進(jìn)腸蠕動(dòng),也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑[34]。5?惡性腸梗阻患者中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(1)MBO定義需要同時(shí)符合4條標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為腸梗阻;②屈氏韌帶以下腸梗阻;③有腹膜轉(zhuǎn)移;④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見(jiàn)事件,腸道梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤進(jìn)展3個(gè)惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學(xué)特征。(3)MBO影像學(xué)具有3個(gè)特征性表現(xiàn)[35]:①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征;②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征;③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征,見(jiàn)圖2。(4)MBO診療需要實(shí)施“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)治療、整合治療、精準(zhǔn)強(qiáng)化治療”等策略;采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療”的分級(jí)治療有利于明確MBO的階段性治療目標(biāo)和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動(dòng)”6字方針實(shí)施,有助于提高M(jìn)BO藥物治療規(guī)范化水平;胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容,根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法;適當(dāng)應(yīng)用益生菌,避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%~60%初診MBO患者經(jīng)口進(jìn)食甚至完全滿(mǎn)足目標(biāo)需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應(yīng)遵循“精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療原則,根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機(jī)制和不良反應(yīng)、藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征和協(xié)同作用機(jī)制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對(duì)部分MBO患者仍具有積極意義,可以明顯延長(zhǎng)患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食手術(shù)主要目標(biāo),減瘤是手術(shù)次要目標(biāo)。手術(shù)適應(yīng)證:①預(yù)期患者生存期≥3個(gè)月;②患者及家屬對(duì)病情進(jìn)展和預(yù)后有充分認(rèn)識(shí),對(duì)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準(zhǔn)備。③ASA分級(jí)≤4分或CCI評(píng)分≤12分;④Henry評(píng)分≤3分;⑤術(shù)前評(píng)估有≥100cm可利用小腸段;⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、充分準(zhǔn)備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對(duì)MBO患者具有一定抑制腫瘤進(jìn)展作用。接受多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)+HIPEC治療可顯著延長(zhǎng)腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長(zhǎng)了?5?倍),與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見(jiàn)明顯增加,76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達(dá)到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)[36]。(10)延長(zhǎng)生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間是目前評(píng)價(jià)MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個(gè)客觀指標(biāo)[37],目前MBO治療多以回顧性臨床試驗(yàn)為主,高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少,也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機(jī)理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機(jī)制,MBO患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長(zhǎng)患者帶瘤生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量,推薦患者在精準(zhǔn)強(qiáng)化抑瘤治療時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行“態(tài)-靶”辨證治療;大劑量維生素C靜脈注射可以通過(guò)促氧化和表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用,而且不良反應(yīng)較小,腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用,與促氧化中藥復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26~192d[14],并且與MBO原發(fā)腫瘤類(lèi)型相關(guān)[38](圖5),但MBO患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長(zhǎng)時(shí)期帶荷瘤生存的機(jī)會(huì),年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進(jìn)展的MBO患者。??2024年10月15日107
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 在腫瘤治療的中，每一位患者都要面對(duì)著未知的風(fēng)浪與挑戰(zhàn)。對(duì)于晚期腫瘤患者而言，這些挑戰(zhàn)尤為嚴(yán)峻。其中，癌性腸梗阻作為腫瘤侵犯、壓迫腸道的直接后果，不僅給患者帶來(lái)了難以忍受的疼痛和不適，還極大地限制了治療方案的選擇，特別是化療這一重要治療手段的應(yīng)用。本文將深入探討化療藥物與癌性腸梗阻之間的復(fù)雜關(guān)系，以及如何在這種情況下制定出最佳的治療決策，以期為晚期腫瘤癌性腸梗阻患者帶來(lái)希望之光。一、癌性腸梗阻：腫瘤晚期的威脅癌性腸梗阻與普通的機(jī)械性腸梗阻或動(dòng)力性腸梗阻不同，癌性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜，治療難度也顯著增加。隨著腫瘤細(xì)胞的不斷增殖和擴(kuò)散，隨著病情進(jìn)展，腫瘤一步步侵犯腸道壁層，導(dǎo)致腸道逐漸狹窄甚至閉塞。此外，腫瘤還可能通過(guò)外部壓迫的方式，進(jìn)一步加劇腸梗阻的癥狀，使患者的生活質(zhì)量急劇下降。癌性腸梗阻的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括但不限于腹痛、嘔吐、便秘、腹脹等。這些癥狀不僅讓患者飽受折磨，還常常掩蓋了腫瘤本身的病情進(jìn)展，使得治療變得更加棘手。因此，對(duì)于晚期腫瘤患者而言，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療癌性腸梗阻顯得尤為重要?；煂?duì)于腫瘤晚期癌性腸梗阻患者有一定的作用，同時(shí)也面臨著嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，如給藥方式受限：口服化療藥物因腸梗阻無(wú)法順利通過(guò)腸道，需考慮靜脈給藥或經(jīng)皮給藥等其他途徑；療效評(píng)估困難：腸梗阻癥狀與化療副作用可能重疊，準(zhǔn)確評(píng)估化療效果變得復(fù)雜；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加：化療可能加重腸道炎癥、水腫，增加腸穿孔、瘺管形成等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)支持挑戰(zhàn)：腸梗阻導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，而化療又可能進(jìn)一步影響食欲和消化功能，形成惡性循環(huán)。二、化療藥物與癌性腸梗阻的“雙刃劍”關(guān)系癌性腸梗阻作為晚期腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅給患者帶來(lái)劇烈的疼痛和不適，還極大地限制了其他治療手段的應(yīng)用?；熥鳛槿硇灾委熓侄危軌蛑苯幼饔糜谀[瘤細(xì)胞，抑制其生長(zhǎng)和擴(kuò)散，從而在一定程度上緩解腫瘤對(duì)腸道的壓迫和狹窄，改善腸梗阻的癥狀。然而，在癌性腸梗阻的背景下，化療藥物的作用卻顯得尤為復(fù)雜，仿佛一把雙刃劍，既帶來(lái)了希望也伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。1.化療藥物的積極作用控制腫瘤生長(zhǎng)：化療藥物的首要作用便是通過(guò)其細(xì)胞毒性作用，直接殺滅或抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。在癌性腸梗阻患者中，這意味著可以通過(guò)化療來(lái)減小腫瘤體積，從而減輕腫瘤對(duì)腸道的壓迫和狹窄。隨著腫瘤體積的縮小，腸道的通暢性可能會(huì)得到一定程度的改善，腸梗阻的癥狀也會(huì)相應(yīng)減輕。間接改善梗阻：除了直接作用于腫瘤本身外，化療還可能通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等方式間接改善腸梗阻的癥狀。例如，化療可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡并釋放相關(guān)因子，這些因子可能有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和減輕腸道水腫等炎癥反應(yīng)。2.化療藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)胃腸道反應(yīng)：化療藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也往往伴隨著一系列的不良反應(yīng)。其中，胃腸道反應(yīng)是最為常見(jiàn)且嚴(yán)重的一類(lèi)。惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀在腸梗阻患者中可能尤為嚴(yán)重，因?yàn)樗鼈兛赡苓M(jìn)一步加劇腸道的炎癥反應(yīng)和水腫程度，從而加重腸梗阻的病情。腸道損傷：化療藥物還可能對(duì)腸道黏膜造成直接損傷。這種損傷可能表現(xiàn)為腸道黏膜的充血、水腫、糜爛甚至潰瘍等病理改變。在腸梗阻的背景下，這些損傷可能進(jìn)一步加劇腸道的狹窄和梗阻癥狀，使得患者的病情更加復(fù)雜和嚴(yán)重。藥物吸收問(wèn)題：腸梗阻可能導(dǎo)致腸道吸收功能受損，從而影響化療藥物的吸收和代謝。這可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的濃度波動(dòng)較大，難以維持穩(wěn)定的治療效果。同時(shí)，由于腸道吸收功能的下降，化療藥物的毒性反應(yīng)也可能增加，進(jìn)一步加劇患者的痛苦和不適。三、癌性腸梗阻病理特點(diǎn)對(duì)化療的限制腸道水腫和滲出：癌性腸梗阻患者的腸道可能已經(jīng)出現(xiàn)水腫和滲出等病理改變。此時(shí)使用化療藥物可能會(huì)加劇這些病理變化，從而加重腸梗阻的癥狀，如腹痛、腹脹等。腫瘤壓迫和浸潤(rùn)：腸梗阻往往由腫瘤壓迫或浸潤(rùn)腸道引起。在這種情況下，化療藥物可能難以穿透腫瘤組織到達(dá)深層腫瘤細(xì)胞，從而影響治療效果。營(yíng)養(yǎng)狀況差：腸梗阻患者由于進(jìn)食受限和消化吸收障礙，往往存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況。而化療藥物的使用可能進(jìn)一步影響患者的食欲和營(yíng)養(yǎng)吸收，從而加重營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加：在腸梗阻的情況下進(jìn)行化療可能增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血等。這些并發(fā)癥可能進(jìn)一步影響患者的治療效果和預(yù)后。四、癌性腸梗阻時(shí)禁用及慎用的化療藥物在癌性腸梗阻的治療中，化療藥物的應(yīng)用受到嚴(yán)格限制，因?yàn)槟c梗阻的病理特點(diǎn)、藥物的毒性反應(yīng)以及患者的整體狀況都可能影響藥物的療效和安全性。以下是一些在癌性腸梗阻中通常被限制或禁用的化療藥物及其原因：1.禁用的化療藥物伊立替康：禁用原因：伊立替康是一種常用的抗腫瘤藥物，但在癌性腸梗阻患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用或禁用。因?yàn)橐亮⑻婵悼赡芤饑?yán)重的腹瀉和腹部不適，這在腸梗阻患者中可能加劇腸道水腫和滲出，從而加重腸梗阻的癥狀。拓?fù)涮婵低瑯邮且环N拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，適用于治療小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、惡性淋巴瘤等疾病。與伊立替康相比，拓?fù)涮婵翟谀承┓矫婵赡芫哂懈玫陌踩浴Ｍ負(fù)涮婵祵?duì)多種腫瘤具有療效，且其毒性作用相對(duì)較輕。盡管毒性較輕，但拓?fù)涮婵等钥赡芤鹨欢ǖ奈改c道反應(yīng)和骨髓抑制等副作用。在腸梗阻患者中，這些副作用可能加重患者的痛苦和不適。在癌性腸梗阻患者中，拓?fù)涮婵档氖褂眯韪鶕?jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。若患者能夠耐受藥物的毒性作用且腫瘤對(duì)拓?fù)涮婵得舾?，可考慮使用該藥物進(jìn)行化療。同時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化和不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。奧沙利鉑（雖然通常不絕對(duì)禁用，但使用需謹(jǐn)慎）謹(jǐn)慎使用原因：奧沙利鉑是一種有效的抗腫瘤藥物，但在腸梗阻患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。雖然其直接毒性可能不直接加重腸梗阻，但考慮到患者的整體狀況和藥物可能引起的其他不良反應(yīng)（如神經(jīng)毒性），使用時(shí)需要綜合評(píng)估患者的耐受性和風(fēng)險(xiǎn)。2.限制應(yīng)用的化療藥物（非絕對(duì)禁用，但使用需謹(jǐn)慎）紫杉醇限制原因：紫杉醇可能引起白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，影響患者的治療耐受性。在腸梗阻患者中，由于腸道吸收功能受損和營(yíng)養(yǎng)狀況差，這些不良反應(yīng)可能更為嚴(yán)重。氟尿嘧啶限制原因：氟尿嘧啶對(duì)骨髓儲(chǔ)備功能差、體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)慎用。腸梗阻患者由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤消耗，往往體質(zhì)虛弱，骨髓儲(chǔ)備功能可能下降。其他化療藥物大多數(shù)化療藥物在腸梗阻患者中的使用都需要謹(jǐn)慎評(píng)估，因?yàn)樗鼈兛赡芤鹞改c道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)，從而加重患者的病情。五、化療在癌性腸梗阻中的應(yīng)用策略面對(duì)化療藥物與癌性腸梗阻之間的復(fù)雜關(guān)系，制定科學(xué)合理的化療方案顯得尤為重要。以下是一些在癌性腸梗阻治療中應(yīng)用化療的具體策略：1.選擇適宜的病人：1）化療的適用條件在腫瘤晚期出現(xiàn)癌性腸梗阻的情況下，化療的適用性需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合考慮。以下是一些主要的適用條件：腸梗阻程度較輕：若腸梗阻為不完全性，且未對(duì)患者造成嚴(yán)重的生命威脅，化療可能仍可考慮。此時(shí)，需通過(guò)影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）評(píng)估腸梗阻的嚴(yán)重程度和范圍。患者整體狀況良好：患者的心肺功能、肝腎功能等器官功能正?；蚪咏?，能夠耐受化療的副作用。這需要對(duì)患者進(jìn)行全面的身體評(píng)估，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。腫瘤對(duì)化療敏感：若患者的腫瘤類(lèi)型對(duì)化療藥物敏感，化療可能帶來(lái)顯著的治療效益。這需要根據(jù)患者的病理類(lèi)型和既往治療史進(jìn)行評(píng)估。2）化療的慎用與禁用情況盡管化療在腫瘤治療中占據(jù)重要地位，但在癌性腸梗阻的背景下，其應(yīng)用也存在一定的限制和禁忌。以下是一些主要的慎用和禁用情況：腸梗阻癥狀明顯：若患者存在嚴(yán)重的腹痛、嘔吐、便秘等癥狀，且經(jīng)保守治療無(wú)效，此時(shí)化療可能加重腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腸梗阻癥狀進(jìn)一步惡化。因此，在這種情況下應(yīng)慎用或禁用化療?；颊吣挲g較大或體質(zhì)虛弱：這類(lèi)患者對(duì)化療的耐受性較差，化療風(fēng)險(xiǎn)較高。在決定是否進(jìn)行化療時(shí)，需充分考慮患者的年齡、體質(zhì)和預(yù)期壽命等因素。合并其他嚴(yán)重疾?。喝缧呐K病、肺病、嚴(yán)重感染等，這些疾病可能增加化療的風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜性。在合并這些疾病的情況下，需權(quán)衡化療的利弊并謹(jǐn)慎決策。完全性腸梗阻：在完全性腸梗阻的情況下，化療藥物可能無(wú)法有效吸收并發(fā)揮作用，且可能加重腸梗阻癥狀。因此，這種情況下應(yīng)禁用化療。2.合理選擇化療藥物低毒性藥物優(yōu)先：在選擇化療藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮那些毒性較小、對(duì)腸道刺激較小的藥物。這類(lèi)藥物能夠在保證治療效果的同時(shí)減少對(duì)患者腸道的損傷和不良反應(yīng)的發(fā)生。例如，某些新型的靶向治療藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑等可能具有更好的選擇性和安全性。靶向與免疫藥物的探索：針對(duì)特定腫瘤類(lèi)型的靶向治療藥物在癌性腸梗阻的治療中也具有潛在的優(yōu)勢(shì)。這些藥物能夠精準(zhǔn)地作用于腫瘤細(xì)胞的特定靶點(diǎn)而減少對(duì)正常組織的損傷。通過(guò)基因檢測(cè)等手段篩選出適合靶向治療的患者并制定相應(yīng)的治療方案有望提高治療效果并減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。3.優(yōu)化給藥方式靜脈輸注為主：鑒于腸梗阻可能導(dǎo)致腸道吸收功能受損以及化療藥物對(duì)腸道的潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)采用靜脈輸注等不依賴(lài)腸道吸收的途徑給藥。這樣既可以避免藥物在腸道內(nèi)的滯留和蓄積又可以減少對(duì)腸道的刺激和損傷。分次給藥策略：將化療藥物分次給藥也是一種有效的優(yōu)化給藥方式。通過(guò)減少單次給藥的劑量和增加給藥次數(shù)可以降低藥物的毒性反應(yīng)并提高患者的耐受性。同時(shí)這種給藥方式也有助于維持藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定濃度從而確保治療效果的持續(xù)性。柔性腫瘤控制技術(shù)：是鄧運(yùn)宗醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施的特色腫瘤控制技術(shù)。它是在精確評(píng)估病人全身狀況、病理類(lèi)型、腫瘤侵犯范圍、分子生物學(xué)狀況、對(duì)機(jī)體功能影響程度、疾病發(fā)展趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，依據(jù)疾病病理生理學(xué)變化規(guī)律和既往腫瘤治療療效評(píng)估，合理、有計(jì)劃制訂針對(duì)病灶、靶區(qū)域及全身的溫和治療計(jì)劃，并應(yīng)用多種手段，在可及、可行的部位、通道，輸送經(jīng)特殊處理或具備緩釋作用的活性治療因子，使其作用范圍盡可能覆蓋病灶及影響區(qū)域，作用時(shí)間更持久，達(dá)到控制、穩(wěn)定病情，提高治療效率，同時(shí)消除或降低治療毒副作用之目標(biāo)。4.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估病情監(jiān)測(cè)：在治療過(guò)程中應(yīng)定期通過(guò)影像學(xué)檢查等手段評(píng)估腸梗阻的嚴(yán)重程度和范圍以及腫瘤對(duì)化療的響應(yīng)情況。這有助于及時(shí)調(diào)整治療方案并避免病情惡化或治療失敗的情況發(fā)生。毒性反應(yīng)監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)和藥物毒性反應(yīng)情況也是非常重要的。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)和治療以避免病情進(jìn)一步惡化或危及患者生命安全。5.綜合治療模式多學(xué)科協(xié)作：癌性腸梗阻的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密合作與協(xié)調(diào)。腫瘤內(nèi)科、外科、放療科、營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)科室的專(zhuān)家應(yīng)共同參與制定個(gè)性化的綜合治療方案以確保治療效果的最大化和患者生活質(zhì)量的改善。營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)：在治療過(guò)程中還應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)措施。通過(guò)合理的飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案可以維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能；同時(shí)給予患者充分的心理支持和疏導(dǎo)可以幫助他們緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.患者的意愿和期望患者的意愿和期望也是影響治療決策的重要因素之一。如果患者對(duì)化療有較高的期望，愿意承受化療的副作用，那么可以考慮進(jìn)行化療。但如果患者對(duì)化療的副作用感到恐懼，或者希望采取更加保守的治療方法，那么可以選擇其他治療方式。六、化療的抉擇與未來(lái)展望對(duì)于癌性腸梗阻患者而言，化療的抉擇并非易事。一方面，化療可能帶來(lái)一定的治療效果；另一方面，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)也不容忽視。因此，在制定化療方案時(shí)，需要綜合考慮患者的具體病情、化療藥物的毒性特點(diǎn)以及患者的耐受性等因素。未來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和新型治療方法的不斷涌現(xiàn)，我們有理由相信癌性腸梗阻的治療將會(huì)取得更加顯著的進(jìn)展。例如，靶向治療和免疫治療等新型治療手段可能會(huì)為癌性腸梗阻患者帶來(lái)更多的治療選擇和希望。同時(shí)，多學(xué)科協(xié)作和綜合治療模式的推廣也將有助于提高治療效果并改善患者的生活質(zhì)量。癌性腸梗阻作為腫瘤晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一給患者的治療和生活帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。然而通過(guò)合理的化療方案制定和綜合治療措施的實(shí)施我們可以幫助患者減輕痛苦、控制病情并提高生活質(zhì)量。在未來(lái)的日子里讓我們繼續(xù)攜手并進(jìn)不斷探索新的治療方法和手段為腫瘤患者創(chuàng)造更加美好的明天。在這個(gè)過(guò)程中我們需要保持對(duì)科學(xué)研究的敬畏之心不斷探索和發(fā)現(xiàn)新的治療策略和手段；同時(shí)也需要關(guān)注患者的身心健康為他們提供全方位的關(guān)愛(ài)和支持。2024年09月10日332
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 在腫瘤晚期，癌性腸梗阻作為一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，往往給患者帶來(lái)額外的痛苦與挑戰(zhàn)。它不僅限制了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，還可能加劇病情惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，了解癌性腸梗阻的相關(guān)知識(shí)，特別是關(guān)于藥物選擇的藝術(shù)——哪些藥物需慎用或禁用，哪些藥物應(yīng)用過(guò)程中需要個(gè)體化選擇等等，顯得尤為重要。?一、癌性腸梗阻的基礎(chǔ)知識(shí)癌性腸梗阻，顧名思義，是指由于腫瘤侵犯或壓迫腸道，導(dǎo)致腸道管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而引發(fā)的一系列腸梗阻癥狀。其成因復(fù)雜多樣，既可能是原發(fā)腫瘤的直接作用，也可能是腫瘤治療（如放療、化療）的副作用。常見(jiàn)癥狀包括腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、感染甚至危及生命。二、藥物治療的復(fù)雜性腫瘤晚期的治療往往需要多種藥物的綜合應(yīng)用，以控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。然而，在癌性腸梗阻的背景下，藥物選擇變得尤為復(fù)雜。一方面，需要確保所選藥物能夠有效治療原發(fā)病灶；另一方面，又要避免加重腸梗阻癥狀或引發(fā)其他不良反應(yīng)。因此，醫(yī)生在制定治療方案時(shí)，必須綜合考慮患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。?三、需慎用的藥物抗膽堿藥：這類(lèi)藥物如阿托品、顛茄磺芐啶片等，主要通過(guò)阻斷膽堿能神經(jīng)的傳遞來(lái)抑制胃腸道蠕動(dòng)。在癌性腸梗阻患者中，使用抗膽堿藥可能會(huì)進(jìn)一步減緩腸道蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸梗阻癥狀加重。因此，除非有明確的指征且醫(yī)生同意，否則應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物。部分止痛藥：雖然止痛藥對(duì)于緩解腫瘤引起的疼痛至關(guān)重要，但某些藥物如布洛芬、曲馬多等，可能通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的釋放來(lái)減輕疼痛。然而，這些藥物也可能掩蓋腸梗阻引起的腹痛癥狀，導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)感知病情變化，從而延誤治療時(shí)機(jī)。因此，在選用止痛藥時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，避免長(zhǎng)期使用或過(guò)量使用。部分化療藥物：化療是腫瘤治療的重要手段之一，但某些化療藥物如紫杉醇、氟尿嘧啶等，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也可能對(duì)正常細(xì)胞造成損傷，引發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。另一方面一些化療藥的神經(jīng)毒性，也是誘發(fā)及加重癌性腸梗阻重要原因。在癌性腸梗阻患者中，這些不良反應(yīng)可能進(jìn)一步加重腸道負(fù)擔(dān)，影響營(yíng)養(yǎng)吸收和病情恢復(fù)。在使用化療藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。除此之外，伊立替康作為一種常用的化療藥物，也可能加重腸梗阻癥狀，已經(jīng)出現(xiàn)腸梗阻患者禁用。因此，在癌性腸梗阻患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量或選擇替代藥物，或改變用藥途徑。四、禁用的藥物伊立替康：鑒于其可能導(dǎo)致的腹瀉等不良反應(yīng)，對(duì)于已經(jīng)存在腸梗阻癥狀的腫瘤晚期患者，伊立替康通常被視為禁用藥物。貝伐單抗：這是一種靶向治療藥物，雖然對(duì)多種腫瘤具有治療效果，但其可能引起的胃腸道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，在癌性腸梗阻患者中尤為危險(xiǎn)。因此，這類(lèi)患者應(yīng)嚴(yán)格禁用貝伐單抗。其他禁用藥物：哌替啶等阿片類(lèi)藥物及其他可能抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物也應(yīng)在癌性腸梗阻患者中禁用。?五、止痛藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)在癌性腸梗阻的治療中，止痛藥物的應(yīng)用至關(guān)重要。然而，由于腸梗阻可能導(dǎo)致腸道功能受限，或受到禁食限制，口服藥物可能無(wú)法順利到達(dá)吸收部位，從而影響藥效。比如哌替啶等阿片類(lèi)藥物，這類(lèi)藥物雖然具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但其代謝產(chǎn)物易導(dǎo)致中樞興奮副作用，增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。在癌性腸梗阻患者中，由于腸道梗阻可能導(dǎo)致呼吸功能受限，使用哌替啶等阿片類(lèi)藥物可能進(jìn)一步加劇呼吸抑制癥狀，危及患者生命。因此，這類(lèi)藥物在癌性腸梗阻患者中應(yīng)嚴(yán)格禁用。此外，當(dāng)止痛藥物無(wú)法口服時(shí)，可考慮以下替代給藥方式：1.透皮貼劑：透皮貼劑是一種通過(guò)皮膚吸收發(fā)揮作用的制劑，如芬太尼透皮貼劑。它能在一定程度上避免口服藥物對(duì)胃腸道的直接刺激，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，透皮貼劑具有使用方便、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，適合癌性腸梗阻患者長(zhǎng)期使用。透皮貼劑的優(yōu)勢(shì)：避免首過(guò)效應(yīng)：透皮貼劑通過(guò)皮膚直接吸收藥物，可避免藥物經(jīng)過(guò)胃腸道和肝臟的首過(guò)效應(yīng)，減少藥物在途中的損失和可能的副作用。持續(xù)穩(wěn)定給藥：透皮貼劑能持續(xù)穩(wěn)定地釋放藥物，維持較長(zhǎng)時(shí)間的血藥濃度，減少用藥次數(shù)，提高患者依從性。減少胃腸道刺激：對(duì)于胃腸道功能受損或無(wú)法口服藥物的患者，透皮貼劑是一種理想的給藥方式。方便使用：透皮貼劑使用方便，患者可自行貼敷，無(wú)需頻繁注射或口服藥物。2.?納肛制劑：納肛制劑是將藥物直接送入肛門(mén)內(nèi)，通過(guò)直腸黏膜吸收發(fā)揮作用的制劑。這種給藥方式繞過(guò)了梗阻的腸道部位，使藥物能夠更快地發(fā)揮作用。對(duì)于某些需要快速緩解疼痛的患者，納肛制劑可能是一個(gè)更好的選擇。然而，需要注意的是，納肛制劑的種類(lèi)和劑量需根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生決定。納肛制劑的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在，快速吸收：納肛制劑通過(guò)直腸黏膜直接吸收，相對(duì)于口服藥物，其吸收速度更快，適用于需要迅速緩解疼痛或治療的情況。避免胃腸道首過(guò)效應(yīng)：與透皮貼劑類(lèi)似，納肛制劑也能避免藥物在胃腸道的降解和肝臟的首過(guò)效應(yīng)。適用于特定患者：對(duì)于無(wú)法口服藥物或口服藥物吸收不良的患者，納肛制劑可能是一種更好的選擇。?六、安全用藥建議1.專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)：在選用藥物時(shí)，務(wù)必在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案，并告知藥物的使用方法和注意事項(xiàng)。2.密切監(jiān)測(cè)：在用藥過(guò)程中，患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)自己的病情變化并及時(shí)向醫(yī)生反饋。如有任何不適或疑慮，應(yīng)立即停藥并就醫(yī)檢查。3.替代方案：對(duì)于需要慎用或禁用的藥物，醫(yī)生可能會(huì)提供替代方案以緩解患者癥狀。患者應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療建議并遵循醫(yī)囑執(zhí)行。七、患者自我管理1.飲食調(diào)整：患者應(yīng)遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行飲食調(diào)整，避免攝入難以消化的食物或刺激性食物以免加重腸道負(fù)擔(dān)。同時(shí)應(yīng)保持足夠的水分?jǐn)z入以維持水電解質(zhì)平衡。2.適度運(yùn)動(dòng)：在身體條件允許的情況下進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和血液循環(huán)有助于改善腸梗阻癥狀并增強(qiáng)身體免疫力。3.心理調(diào)適：面對(duì)癌性腸梗阻的挑戰(zhàn)患者可能會(huì)感到焦慮、恐懼或無(wú)助等負(fù)面情緒。此時(shí)應(yīng)積極尋求心理支持并與家人朋友溝通分享自己的感受以減輕心理負(fù)擔(dān)并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。癌性腸梗阻作為腫瘤晚期的一種常見(jiàn)并發(fā)癥給患者帶來(lái)了極大的痛苦和挑戰(zhàn)。然而通過(guò)科學(xué)合理的藥物治療和患者自身的積極管理我們可以有效緩解腸梗阻癥狀并改善生活質(zhì)量。在這個(gè)過(guò)程中正確選擇和使用藥物至關(guān)重要。希望本文能夠?yàn)閺V大患者及其家屬提供有益的參考和指導(dǎo)幫助大家在抗癌路上更加從容不迫地前行。?2024年09月08日365
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劉泳主治醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 “粘連性腸梗阻”是我們外科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)碰到的術(shù)后并發(fā)癥，治療方法很多，其中之一就是使用腸梗阻導(dǎo)管來(lái)幫助緩解癥狀。而很多患者并不了解這種治療方式。今天我們就用通俗的語(yǔ)言來(lái)聊聊腸梗阻導(dǎo)管的治療。那么什么是腸梗阻導(dǎo)管？腸梗阻導(dǎo)管實(shí)際上是一根細(xì)長(zhǎng)的軟管，它的作用就像一個(gè)小小的“水管工”，用來(lái)疏通堵塞的管道——在這個(gè)例子中，就是你的腸道。這根導(dǎo)管可以通過(guò)你的鼻子輕輕地進(jìn)入胃里，然后一直延伸到腸道中，醫(yī)生會(huì)在X光或者內(nèi)窺鏡的幫助下確保導(dǎo)管正確地放置到位。導(dǎo)管是如何工作的？一旦導(dǎo)管到位，它就可以連接到一個(gè)小機(jī)器上，這個(gè)機(jī)器會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，幫助吸出腸道里的積液和氣體。這樣做的目的是讓腸道的壓力降低，減少腹脹的感覺(jué)，讓你感覺(jué)舒服些。同時(shí)，通過(guò)導(dǎo)管還可以給腸道輸送一些藥物或者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，幫助身體更好地恢復(fù)。為什么選擇導(dǎo)管治療？選擇導(dǎo)管治療有幾個(gè)明顯的好處：不用開(kāi)刀：與傳統(tǒng)的手術(shù)不同，導(dǎo)管治療不需要開(kāi)刀，減少了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷?？焖倬徑獍Y狀：一旦導(dǎo)管放置好，很快就能感覺(jué)到腹脹減輕，疼痛也會(huì)隨之緩解?？s短住院時(shí)間：因?yàn)椴挥眠M(jìn)行大手術(shù)，所以住院的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)減少。它適合所有人嗎？雖然導(dǎo)管治療聽(tīng)起來(lái)很不錯(cuò)，但它并不適合所有類(lèi)型的腸梗阻。對(duì)于那些只是部分堵塞的情況，導(dǎo)管治療是個(gè)不錯(cuò)的選擇。但是，如果是完全堵死或者有腸扭轉(zhuǎn)的情況，可能就需要考慮其他治療方法了。使用導(dǎo)管有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？任何醫(yī)療手段都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，使用導(dǎo)管也不例外。有時(shí)候可能會(huì)遇到導(dǎo)管移位、堵塞或者斷裂等問(wèn)題。但是，這些問(wèn)題一般都可以通過(guò)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)操作和細(xì)心護(hù)理來(lái)盡量避免?？偨Y(jié)如果你正面臨腸梗阻的問(wèn)題，不必過(guò)于擔(dān)憂(yōu)?，F(xiàn)在有很多方法可以幫助你緩解癥狀，其中腸梗阻導(dǎo)管就是一個(gè)很好的選擇。當(dāng)然，具體采取哪種治療方式，還是要聽(tīng)從醫(yī)生的建議，他們會(huì)根據(jù)你的情況給出最適合的解決方案。記住，及時(shí)就醫(yī)總是最好的選擇。2024年09月01日165
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)——中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)摘要：惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件，20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而，惡性腸梗阻患者預(yù)后差，缺乏有效的治療方法，惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家就惡性腸梗阻的定義、流行病學(xué)、病理生理、治療原則和方法、療效評(píng)價(jià)進(jìn)行討論，重新定義惡性腸梗阻，總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制，提出惡性腸梗阻“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)診療、整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療策略，明確手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，并對(duì)惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)?！稅盒阅c梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)》對(duì)提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。：惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件。2007年，MBO國(guó)際會(huì)議和臨床方案委員會(huì)明確MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下梗阻；③腹膜轉(zhuǎn)移；④不可治愈。2018年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)成立惡性腸梗阻學(xué)組，將“不可治愈”修訂為“難以治愈”，意在強(qiáng)調(diào)MBO并非不治之癥；2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色，組織中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)該領(lǐng)域?qū)＜?、學(xué)者討論形成《惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)》。1例（男/46歲）結(jié)腸癌治療后進(jìn)展并梗阻（MBO）-TOMO4D放療1例（女/52歲）直腸癌（肺、腹腔、腹壁等M）局部治療為先導(dǎo)-TOMO放療+深部熱療等-來(lái)自-廣水1例（男/71歲）胃癌幽門(mén)梗阻并肝轉(zhuǎn)移以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-（肝4DSCART）TOMO放療1例轉(zhuǎn)移性橫結(jié)腸癌并惡性腸梗阻以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療4D（PET/CT圖像融合）TOMO放療1例（男/86歲）右半結(jié)腸癌（IIA）術(shù)后1年復(fù)發(fā)并腸梗阻（MBO）＆肺炎-TOMO放療曾輝醫(yī)生按:這是外科主導(dǎo)的指南，在精準(zhǔn)放療時(shí)代對(duì)放療嚴(yán)重低估，臨床實(shí)踐中，放療發(fā)揮了非常重要的作用，無(wú)痛無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射的放療有“管道疏通工”的美譽(yù)，感謝病人的信任，讓我有實(shí)踐的機(jī)會(huì),實(shí)踐出真知。（2024-08-22/處暑於漢口）1惡性腸梗阻流行病學(xué)MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%～43%，以卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(5%～51%)、胃腸腫瘤(10%～28%)次之；MBO原發(fā)癌中，結(jié)直腸癌(25%～40%)、卵巢癌(16%～29%)和胃癌(6%～19%)為前三大癌腫。MBO患者平均年齡61歲，女性多于男性(1.8∶1)，從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO，平均時(shí)間14個(gè)月。2惡性腸梗阻病理、生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻，小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%，一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見(jiàn)。腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤進(jìn)展三個(gè)惡性循環(huán)是MBO進(jìn)展主要病理特征。腫瘤浸潤(rùn)腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導(dǎo)致腸梗阻。梗阻后，腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強(qiáng)蠕動(dòng)造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴(kuò)張、腹腔高壓等導(dǎo)致不可逆惡性循環(huán)，是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。營(yíng)養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對(duì)MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。腹腔高壓時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快，甚至認(rèn)知障礙。腹部聽(tīng)診、腹部觸診、直腸指診和三合診對(duì)預(yù)判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義，應(yīng)常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況，但平片特異性低，如果高度懷疑MBO，可以行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography，CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準(zhǔn)確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系?！吧汉鳌闭魇荕BO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn)，可以判斷腸系膜攣縮程度和預(yù)測(cè)造口成功率，但正常腸系膜長(zhǎng)度和MBO腸系膜攣縮后的長(zhǎng)度變化規(guī)律尚無(wú)研究；功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(virtualreality，VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動(dòng)功能和剩余腸管長(zhǎng)度，可幫助在術(shù)前預(yù)判可用腸段長(zhǎng)度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征，見(jiàn)圖1。由于造影劑(碘劑)的高滲特性，消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢復(fù)排氣排便。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography，PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況，患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應(yīng)包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容，多學(xué)科診斷對(duì)MBO整合治療有重要意義。4治療原則MBO治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診、整合治療、分級(jí)治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期是MBO治療的兩個(gè)主要目標(biāo)，而恢復(fù)腸道連續(xù)性經(jīng)口進(jìn)食、控制腫瘤進(jìn)展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復(fù)雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應(yīng)大，需要基于多學(xué)科資源的整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療的“分級(jí)”治療路徑，有利于明確治療目標(biāo)、提高治療效果、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用。4.1惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營(yíng)養(yǎng)和體能等方面，總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動(dòng)”六種治療措施。①“減”指減壓引流，有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)、X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(percutaneousradiologicalgastrotomy，PRG)、腸梗阻導(dǎo)管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。經(jīng)鼻減壓有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風(fēng)險(xiǎn)，合并腹水患者可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(percutaneoustransesophagealgastrostomy，PTEG)可以減少上述風(fēng)險(xiǎn)，充分減壓成功率為88%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4%，見(jiàn)圖2。②“加”指改善營(yíng)養(yǎng)和體能。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴(lài)以生存唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療，更不能作為一種對(duì)患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營(yíng)養(yǎng)未能得出對(duì)患者總生存時(shí)間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論，對(duì)年輕、腫瘤生長(zhǎng)慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。選擇TPN適應(yīng)證的一個(gè)有效考量是Karnofsky評(píng)分＞50分。完全性腸梗阻是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，但在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可獲得一定效果。③“抑”指生長(zhǎng)抑素，可抑制多種生長(zhǎng)激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀，推薦長(zhǎng)效奧曲肽，最大劑量可達(dá)到2.2mg/d，止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥。④“激”指應(yīng)用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥，推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用，和/或使用COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布，避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿，可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)惡性循環(huán)，因MBO患者水、電解質(zhì)平衡紊亂，以保持尿量1000ml/d為宜。⑥“動(dòng)”指運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)胃腸排空。腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服，3次/d，最大劑量可為100ml/d。口服碘海醇后24h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示粘連性腸梗阻，可以非手術(shù)緩解，其預(yù)測(cè)靈敏度為92%、特異度為93%。碘海醇對(duì)MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究，需要注意潛在腎毒性和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。4.2惡性腸梗阻精準(zhǔn)強(qiáng)化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準(zhǔn)強(qiáng)化治療：①M(fèi)BO患者經(jīng)過(guò)多輪、多線或跨線化療，腫瘤耐藥性增強(qiáng)；②患者體質(zhì)差、反復(fù)治療后不良反應(yīng)累積，對(duì)常規(guī)治療耐受性降低；③精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能更有效控制腫瘤，為減瘤和延長(zhǎng)無(wú)梗阻生存期創(chuàng)造條件。因此，MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進(jìn)行精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能獲得更好效果。靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強(qiáng)化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭(zhēng)議，而且缺乏手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。前期多個(gè)回顧性臨床試驗(yàn)研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒(méi)有明顯獲益，甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥而縮短生存期、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。KrouseRS等組織了一項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)并行的多中心臨床試驗(yàn)，共納入199例可評(píng)估的MBO患者：49例隨機(jī)途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間明顯延長(zhǎng))的天數(shù)沒(méi)有差異：隨機(jī)手術(shù)組平均42.6d，隨機(jī)非手術(shù)組平均44.3d，患者選擇手術(shù)組平均58.4d，患者選擇非手術(shù)組平均52.7d，MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進(jìn)行試驗(yàn)的前91d內(nèi)無(wú)顯著差異。但最近一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比，生存期延長(zhǎng)(15個(gè)月∶3個(gè)月，圖3)，手術(shù)患者活動(dòng)評(píng)分和工作評(píng)分也明顯高于非手術(shù)患者。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食為主要目標(biāo)，減瘤為次要目標(biāo)。主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營(yíng)養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸-結(jié)腸吻合等。腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機(jī)會(huì)、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù)，30d死亡率6%～32%。麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分類(lèi)[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分級(jí)]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex，CCI)評(píng)分]和Henry評(píng)分可用于預(yù)測(cè)MBO30d死亡率。ASA分級(jí)和CCI評(píng)分主要預(yù)測(cè)術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而Henry評(píng)分主要評(píng)估MBO病情和手術(shù)共同帶來(lái)的30d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Henry評(píng)分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細(xì)胞異常5個(gè)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)陽(yáng)性計(jì)1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡(jiǎn)單，但隨著MBO手術(shù)治療水平提高，Henry評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)意義降低，而預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預(yù)測(cè)量表，涉及患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細(xì)胞百分比、腸減壓是否成功5個(gè)參數(shù)，具有臨床實(shí)際意義，見(jiàn)圖4。MBO手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%～44%，包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開(kāi)、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，預(yù)防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段。腸瘺是MBO手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，全封閉式負(fù)壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4腹腔熱灌注化療胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來(lái)源的MBO患者，即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留，若患者一般情況允許(Karnofsky評(píng)分＞70分)、無(wú)廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)＜20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮，建議行腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC)。腹腔熱灌注化療機(jī)應(yīng)具有精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大特征，灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時(shí)間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4～6L、灌注速度控制在400～600ml/min。除使用腹腔灌注機(jī)器外，也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療，3～5次為1個(gè)周期，推薦治療6個(gè)周期?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類(lèi)選擇，胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類(lèi)和5-氟尿嘧啶；結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康；婦科腫瘤選用鉑類(lèi)、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液選用鉑類(lèi)、絲裂霉素和表柔比星等；肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等。也可以根據(jù)化療藥物特性、適應(yīng)證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進(jìn)行HIPEC。HIPEC治療常見(jiàn)并發(fā)癥有心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。心率＞120次/min，首先考慮血容量是否不足，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液；呼吸抑制或血氧飽和度降低，應(yīng)注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時(shí)停止治療；治療時(shí)患者體溫會(huì)有上升，但一般≤38.5℃，無(wú)需特殊處理，若治療結(jié)束后患者體溫＞38.5℃需要排除是否合并感染；治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可給予抑酸、護(hù)胃、止吐等對(duì)癥處理。4.5惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復(fù)治療術(shù)后維持和康復(fù)治療包括營(yíng)養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復(fù)治療。營(yíng)養(yǎng)治療是MBO整個(gè)治療過(guò)程的基礎(chǔ)和一線療法，術(shù)后仍?xún)?yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：從少量逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從水解蛋白制劑過(guò)渡到整蛋白制劑，從無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐步過(guò)渡到常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素。MBO患者腸功能下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需求時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵，應(yīng)遵循精準(zhǔn)強(qiáng)化、低毒高效治療原則，盡量選擇細(xì)胞周期特異性化療藥物，在減少單次給藥劑量可以達(dá)到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療適應(yīng)證，應(yīng)綜合考慮。MBO患者需要長(zhǎng)期治療，合理安排治療周期，避免無(wú)效和過(guò)度治療。4.6惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機(jī)體三維代謝重編程明顯異常，患者“虛、毒、瘀”證候突出，可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行“態(tài)-靶”辨治。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用，整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復(fù)方協(xié)同時(shí)空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢(shì)，在控制腫瘤生長(zhǎng)、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進(jìn)展等方面能發(fā)揮重要作用，如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療、芳香類(lèi)中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑等均證實(shí)具有較好抗腫瘤作用，不良反應(yīng)小。中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對(duì)改善MBO患者腸功能具有作用。小承氣湯能促進(jìn)腫瘤、臟腑和機(jī)體的輸泄代謝，是促進(jìn)MBO患者解毒、化瘀常用復(fù)方；四黃水密腹部外敷除促進(jìn)腸蠕動(dòng)外，尚可減輕腸道水腫，有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)；四磨湯能增強(qiáng)食欲、改善腸道菌群和輕度促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑。5惡性腸梗阻患者中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(1)MBO定義需要同時(shí)符合4條標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下腸梗阻；③有腹膜轉(zhuǎn)移；④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見(jiàn)事件，腸道梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤進(jìn)展3個(gè)惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學(xué)特征。(3)MBO影像學(xué)具有3個(gè)特征性表現(xiàn)：①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征；②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征；③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征，見(jiàn)圖2。(4)MBO診療需要實(shí)施“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)治療、整合治療、精準(zhǔn)強(qiáng)化治療”等策略；采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療”的分級(jí)治療有利于明確MBO的階段性治療目標(biāo)和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動(dòng)”6字方針實(shí)施，有助于提高M(jìn)BO藥物治療規(guī)范化水平；胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法；適當(dāng)應(yīng)用益生菌，避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%～60%初診MBO患者經(jīng)口進(jìn)食甚至完全滿(mǎn)足目標(biāo)需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應(yīng)遵循“精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療原則，根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機(jī)制和不良反應(yīng)、藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征和協(xié)同作用機(jī)制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對(duì)部分MBO患者仍具有積極意義，可以明顯延長(zhǎng)患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食手術(shù)主要目標(biāo)，減瘤是手術(shù)次要目標(biāo)。手術(shù)適應(yīng)證：①預(yù)期患者生存期≥3個(gè)月；②患者及家屬對(duì)病情進(jìn)展和預(yù)后有充分認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準(zhǔn)備；③ASA分級(jí)≤4分或CCI評(píng)分≤12分；④Henry評(píng)分≤3分；⑤術(shù)前評(píng)估有≥100cm可利用小腸段；⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、充分準(zhǔn)備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對(duì)MBO患者具有一定抑制腫瘤進(jìn)展作用。接受多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery，CRS)+HIPEC治療可顯著延長(zhǎng)腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長(zhǎng)了5倍)，與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見(jiàn)明顯增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達(dá)到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)。(10)延長(zhǎng)生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間是目前評(píng)價(jià)MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個(gè)客觀指標(biāo)，目前MBO治療多以回顧性臨床試驗(yàn)為主，高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少，也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機(jī)理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機(jī)制，MBO患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長(zhǎng)患者帶瘤生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量，推薦患者在精準(zhǔn)強(qiáng)化抑瘤治療時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行“態(tài)-靶”辨證治療；大劑量維生素C靜脈注射可以通過(guò)促氧化和表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用，而且不良反應(yīng)較小，腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用，與促氧化中藥復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26～192d，并且與MBO原發(fā)腫瘤類(lèi)型相關(guān)(圖5)，但MBO患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長(zhǎng)時(shí)期帶荷瘤生存的機(jī)會(huì)，年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進(jìn)展的MBO患者。參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì),饒本強(qiáng).惡性腸梗阻治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023年)[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2023,10(6):730-737.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.06.006.2024年08月22日458
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 癌性腸梗阻作為晚期惡性腫瘤的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，往往給患者及家庭帶來(lái)額外的挑戰(zhàn)與痛苦。它不僅限制了患者的飲食攝入，影響了營(yíng)養(yǎng)吸收，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)紊亂等。因此，對(duì)于癌性腸梗阻患者而言，正確理解并應(yīng)用醫(yī)生的診療建議，是通往康復(fù)之路的重要一步。本文將詳細(xì)探討從就醫(yī)到康復(fù)的全過(guò)程中，患者應(yīng)該如何準(zhǔn)備就醫(yī)，如何更好地與主管醫(yī)生溝通，如何選擇醫(yī)生給出的診療建議，如何順利實(shí)施醫(yī)療決策，應(yīng)該注意哪些問(wèn)題等等。一、癌性腸梗阻識(shí)別1.癌性腸梗阻初期，是不典型消化不良的悄然登場(chǎng)。患者或許只是感到偶爾的上腹不適，像是有什么在隱隱攪動(dòng)，進(jìn)食后的飽脹感比往常更為明顯，仿佛食物堆積在胃里難以消化。這種不典型的表現(xiàn)很容易被忽略，被當(dāng)作是普通的腸胃不適或近期飲食不當(dāng)?shù)男〔迩?。然而，這可能是癌性腸梗阻邁出的第一步。2.接著，便是間歇性腹痛、腹脹的來(lái)襲。這種腹痛腹脹不像普通的疼痛那樣短暫即逝，而是間歇性地出現(xiàn)，時(shí)有時(shí)無(wú)。每一次疼痛的發(fā)作，都像是身體在發(fā)出警告，提醒著人們情況正在變得不妙。此時(shí)，腸道的通暢性已經(jīng)受到了一定程度的干擾，但還未到完全阻塞的地步?；颊呖赡軙?huì)在腹痛的間歇期感到一絲慶幸，以為疼痛就此過(guò)去，但不知道的是，更嚴(yán)重的情況正在前方等待。3.當(dāng)癌性腸梗阻繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)完全性腸梗阻時(shí)，病情變得更為嚴(yán)峻。劇烈而的腹痛如潮水般涌來(lái)。腹部高高隆起，仿佛里面充滿(mǎn)了無(wú)法釋放的壓力。嘔吐也變得頻繁而劇烈。此時(shí)，腸道已經(jīng)被徹底阻塞，排氣和排便完全停止，身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)能被嚴(yán)重打亂。當(dāng)完全性腸梗阻沒(méi)有及時(shí)緩解，癥狀會(huì)逐漸加重，腸梗阻并發(fā)癥隨之而來(lái)，甚至出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。二、及時(shí)就醫(yī)：把握治療的黃金時(shí)機(jī)對(duì)于癥狀明顯且嚴(yán)重的癌性腸梗阻患者而言，臨床診斷并不困難。此種情況下，時(shí)間就是生命。當(dāng)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀時(shí)，腸梗阻的病情發(fā)展已比較充分，應(yīng)立即警覺(jué)，這可能是身體發(fā)出的緊急信號(hào)。此時(shí)，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至關(guān)重要。鑒于癌性腸梗阻的病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，建議優(yōu)先考慮三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院通常具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榛颊咛峁└妗⒕珳?zhǔn)的診斷和治療方案。同時(shí)建議您尋找專(zhuān)業(yè)的癌性腸梗阻醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。他們擁有豐富的專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，能夠根據(jù)您的具體病情制定個(gè)體化的治療方案。三、詳細(xì)溝通：與醫(yī)生建立信任關(guān)系在就診過(guò)程中，詳細(xì)準(zhǔn)確地向醫(yī)生陳述病情是關(guān)鍵?；颊呒凹覍僖逦馗嬷t(yī)生癌癥的類(lèi)型、治療經(jīng)過(guò)、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和頻率、既往病史等信息。同時(shí)，攜帶好以往的病歷、檢查報(bào)告和治療記錄，這將有助于醫(yī)生快速了解病情，做出準(zhǔn)確判斷?？傊?，為更高效地就醫(yī)，應(yīng)盡可能備齊以下資料：1.最重要的是患者的病理資料，如病理報(bào)告、切片等。這些資料是醫(yī)生了解腫瘤類(lèi)型、分期和生物學(xué)特性的基礎(chǔ)。如果有生物標(biāo)志物的檢測(cè)報(bào)告，如EGFR及ALK等，也應(yīng)一并帶上，因?yàn)檫@些信息對(duì)治療方案的制定至關(guān)重要。2.患者應(yīng)攜帶腫瘤的分期資料，如影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）的結(jié)果，最好能攜帶片子或電子膠片（影像鏈接）。這些資料有助于醫(yī)生評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和擴(kuò)散范圍，從而制定更合適的治療計(jì)劃。3.患者整體臟器功能的評(píng)估資料也不可或缺，如心功能、肝腎功能等。醫(yī)生需要了解患者的身體狀況，確保治療過(guò)程不會(huì)對(duì)患者的健康造成過(guò)大負(fù)擔(dān)。4.患者還應(yīng)提供曾經(jīng)的治療經(jīng)歷，包括用藥方案、治療效果等。這些信息有助于醫(yī)生了解患者對(duì)治療的反應(yīng)和耐受性，從而調(diào)整治療方案。如果可能的話，對(duì)于當(dāng)?shù)卦\斷不太明確或存在疑慮的病例，患者可以從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理科借出切片，以便重新進(jìn)行病理會(huì)診。這有助于更準(zhǔn)確地診斷腫瘤類(lèi)型，為后續(xù)治療提供更有力的支持。5.如果需要做腫瘤基因檢測(cè)，患者應(yīng)攜帶HE染色的片子一張及外院病理報(bào)告，同時(shí)需要準(zhǔn)備4微米厚的白片15張，用于驅(qū)動(dòng)基因的檢測(cè)。這些資料對(duì)于選擇靶向治療藥物和預(yù)測(cè)治療效果具有重要意義。四、理解診療流程，進(jìn)一步完善檢查，精準(zhǔn)評(píng)估病情：在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況安排一系列的檢查，如抽血檢驗(yàn)、腹部X線、消化道碘水造影、CT掃描、腸鏡等，以明確腸梗阻的部位、程度和原因。在等待檢查結(jié)果的過(guò)程中，患者要保持耐心和信心，焦慮和緊張無(wú)濟(jì)于事，相信醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力，相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的力量，積極配合醫(yī)護(hù)人員的安排。五、全面了解醫(yī)生診療建議，從被動(dòng)接受到主動(dòng)管理一旦確診為癌性腸梗阻，治療方案的選擇需要綜合考慮多方面因素。如有條件，要積極參與腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論，通過(guò)不同領(lǐng)域?qū)＜业墓餐u(píng)估，獲得全面而個(gè)性化的治療策略。1.對(duì)于病情較輕、梗阻不完全的患者，可能會(huì)先采取保守治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等。此時(shí)，患者和家屬要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，關(guān)注患者的癥狀變化，如有異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋。2.對(duì)于病情嚴(yán)重、保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)治療可能是一種選擇。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要醫(yī)生對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估。在決定手術(shù)前，患者和家屬應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，權(quán)衡利弊后做出明智的決策。3.癌性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，20%的腫瘤最終發(fā)展為癌性腸梗阻。卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高、胃腸腫瘤次之；晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻預(yù)后差，缺乏明確、有效的治療措施，多不具備手術(shù)治療機(jī)會(huì)和清晰的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)獲益等。4.無(wú)法手術(shù)的癌性腸梗阻預(yù)后不良。此時(shí)，保守治療發(fā)揮著十分重要的作用，藥物治療是其主要治療內(nèi)容。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物、類(lèi)固醇、H-2受體阻滯劑等藥物可以有效緩解梗阻癥狀，甚至達(dá)到轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)，獲得手術(shù)等臨床治愈的機(jī)會(huì)。5.一旦確診為腸梗阻，首先采取的治療措施有“胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治感染和中毒”；胃腸減壓是保守治療中最重要的治療方式之一。不全梗阻或高位梗阻時(shí)，使用插入的胃管可將胃中的空氣，食物和胃分泌液吸出來(lái)，從而解決腸管脹滿(mǎn)，阻止腸梗阻惡化。但是完全梗阻或位置稍低的梗阻或多節(jié)段梗阻時(shí)，普通的胃腸減壓管由于長(zhǎng)度較短，只能在胃腔內(nèi)進(jìn)行吸引，而對(duì)于小腸內(nèi)潴留的液、氣體，尤其是低位小腸內(nèi)的潴留物不能直接進(jìn)行吸引，因此位置稍低的小腸梗阻，單純胃管減壓無(wú)法到達(dá)梗阻的部位，往往不能解除梗阻。此時(shí)，有效的胃腸減壓至關(guān)重要。主要的方法有腸梗阻導(dǎo)管的放置和腸道支架的放置。腫瘤晚期出現(xiàn)的癌性梗阻，可以通過(guò)腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、藥物灌注治療等，有望延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。醫(yī)生會(huì)與患者和家屬溝通適合于該患者的腸道減壓措施，包括減壓作用、減壓效果、常見(jiàn)并發(fā)癥、費(fèi)用等。6.癌性腸梗阻患者經(jīng)口飲食均受到嚴(yán)格限制，為了維持身體的需要，醫(yī)生都要對(duì)患者進(jìn)行輸液，以維持身體對(duì)水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)素的需求。為了保障液體和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的順利進(jìn)行，建議患者盡早置入中心靜脈導(dǎo)管。7.晚期腫瘤患者出現(xiàn)的癌性腸梗阻系腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)引起，且發(fā)生腸梗阻的位點(diǎn)同時(shí)存在多處，需要用腫瘤控制藥物治療病灶的方式來(lái)疏通梗阻，這是成功疏通腸道的根本。但因患者體質(zhì)差，抗腫瘤藥物治療耐受性差，治療方案的選擇應(yīng)審慎，要兼顧患者耐受性和療效間的平衡。癌性腸梗阻患者也特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型方面的資料，來(lái)進(jìn)行精準(zhǔn)治療。8.柔性腫瘤控制是一種溫和、精準(zhǔn)、可總體獲益的治療策略，它強(qiáng)調(diào)在控制腫瘤的同時(shí)，盡可能減少對(duì)患者身體的傷害，同時(shí)有效提高腫瘤局部控制率。結(jié)合一些新型的靶向藥物、免疫治療等手段與治療途徑，能夠更加精準(zhǔn)地控制腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，從而延長(zhǎng)患者的生存期。這種治療策略在保護(hù)患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也提高了總體治療效果。9.對(duì)癌性腸梗阻患者使用抗血管生成藥物需謹(jǐn)慎，有增加腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于感染使用抗生素的癌性腸梗阻患者，免疫治療療效會(huì)受影響。10.了解中西醫(yī)結(jié)合療法的可能性。傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合可能為您帶來(lái)更好的治療效果。中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對(duì)改善癌性腸梗阻患者腸功能作用明顯。六、重視營(yíng)養(yǎng)代謝支持，為后續(xù)治療提供支撐！1.由于腸梗阻導(dǎo)致患者無(wú)法正常進(jìn)食和飲水，身體很容易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂。因此，通過(guò)靜脈輸注適量的生理鹽水、葡萄糖溶液、維生素、微量元素等，維持身體的水和電解質(zhì)平衡，保證重要臟器的正常功能。2.在癌性腸梗阻期間，腸道的消化吸收功能?chē)?yán)重受損。合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于提升身體整體狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進(jìn)食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，盡早地給予積極有效的抗腫瘤治療，從根本上減輕或解決癌性腸梗阻，繼而將腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，甚至自主進(jìn)食。3.代謝調(diào)節(jié)治療常用ω-3多不飽和脂肪酸、支鏈氨基酸、煙酰胺、谷氨酰胺、胰島素、糖皮質(zhì)激素、孕激素、沙利度胺等。谷氨酰胺是腸黏膜上皮細(xì)胞等的主要能量來(lái)源，維持腸屏障功能有重要作用，癌性腸梗阻患者恢復(fù)之始推薦常規(guī)使用。七、在決定采取醫(yī)生的診療建議后，需要注意的問(wèn)題1.遵循醫(yī)囑在接受并確認(rèn)醫(yī)生的治療建議后，無(wú)論是治療方案還是藥物使用，都要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。規(guī)范治療、定期復(fù)查，不要自行增減藥量或更改治療方案。2.注意飲食在治療期間，飲食的調(diào)整非常重要。根據(jù)病情的不同，醫(yī)生可能會(huì)建議禁食、清流食、流食或半流食?；颊咭私饷糠N飲食的要求和禁忌，避免因飲食不當(dāng)加重病情。能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，飲食方面一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，遵循少食多餐、易消化的原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充推薦使用全營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合乳清蛋白、益生菌、膳食纖維等。3.心理調(diào)適癌性腸梗阻的治療往往是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱難的過(guò)程，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。要積極尋求心理支持，保持樂(lè)觀的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。4.家屬的支持家屬在患者的治療過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。要給予患者足夠的關(guān)心和照顧，協(xié)助患者遵循醫(yī)囑，同時(shí)也要關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)。八、療效評(píng)估與隨訪：持續(xù)關(guān)注病情變化療效評(píng)估與隨訪是癌性腸梗阻診療計(jì)劃的重要內(nèi)容。1.在完成治療計(jì)劃后，要將從多個(gè)維度對(duì)治療效果進(jìn)行全面評(píng)估。首先是腸梗阻相關(guān)癥狀的觀察，如肛門(mén)排便排氣是否恢復(fù)正常，腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀是否減輕。同時(shí)，水電解質(zhì)和酸堿平衡的穩(wěn)定至關(guān)重要，這直接關(guān)系到身體的正常代謝。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估也不容忽視，進(jìn)食能力的改善以及腸屏障功能的恢復(fù)，都是身體逐步康復(fù)的重要標(biāo)志。對(duì)腫瘤病灶的影像學(xué)評(píng)估能清晰了解腫瘤的變化情況，各重要臟器功能評(píng)估則為后續(xù)治療提供有力依據(jù)。2.療效評(píng)估只是開(kāi)始，精心制定的隨訪計(jì)劃，才是這場(chǎng)持久戰(zhàn)的致勝法寶和有力保障。在隨訪過(guò)程中，密切觀察肛門(mén)排便排氣、腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀和體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。每周檢測(cè)1次電解質(zhì)和炎癥因子水平，肝和腎功能以及三大常規(guī)，保障身體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定。每?jī)蓚€(gè)治療周期進(jìn)行1次腫瘤病灶的影像學(xué)全面評(píng)估，掌控腫瘤的動(dòng)態(tài)。每周1次營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)評(píng)估，每個(gè)治療周期腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，能提前洞察身體的變化。九、突破困境，重獲生機(jī)！1.當(dāng)癌性腸梗阻悄然降臨，身體的痛楚，內(nèi)心的恐懼與無(wú)助，如影隨形，不知道未來(lái)的路在何方。然而，在這艱難的時(shí)刻，有了求醫(yī)路上的清晰指引，才能把握最佳治療時(shí)機(jī)，少走彎路，朝著康復(fù)的方向穩(wěn)步前行。2.每一位癌性腸梗阻患者都有著獨(dú)特的病情，而每一個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也憑借各自的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給出不同的應(yīng)對(duì)策略。在此，高度個(gè)體化的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議、精心定制的方案以及診療過(guò)程的完美實(shí)施，顯得至關(guān)重要。3.康復(fù)之路布滿(mǎn)荊棘，癌性腸梗阻的兇險(xiǎn)讓人憂(yōu)心！這份就醫(yī)指南就是患者的專(zhuān)屬導(dǎo)航儀。它會(huì)清晰呈現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的每一個(gè)步驟，給予貼心提示，并讓患者精準(zhǔn)了解每一個(gè)關(guān)鍵決策點(diǎn)。無(wú)論是初診時(shí)的判斷，還是治療中的選擇，亦或是康復(fù)期的注意事項(xiàng)，都能心中有數(shù)。癌性腸梗阻專(zhuān)科在腫瘤治療領(lǐng)域創(chuàng)新不斷、新型抗癌手段層出不窮的當(dāng)下，癌性腸梗阻患者迎來(lái)了新的曙光。針對(duì)這一病癥的高發(fā)病率、治療難度大、預(yù)后效果差等臨床難題，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院憑借前沿的醫(yī)學(xué)理念和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)率先成立了【癌性腸梗阻專(zhuān)科】，以柔性腫瘤控制技術(shù)的精準(zhǔn)治療為核心，為患者搭建起了一個(gè)高效、專(zhuān)業(yè)的診療服務(wù)平臺(tái)?！景┬阅c梗阻專(zhuān)科】堅(jiān)持多維度融合診療的原則，以控制腫瘤生長(zhǎng)為基礎(chǔ)，同時(shí)注重改善患者整體狀況，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。專(zhuān)科強(qiáng)調(diào)不同醫(yī)學(xué)體系、不同學(xué)科、不同治療方法之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，通過(guò)全面實(shí)施的舒適醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供更為合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。作為該專(zhuān)科的核心力量，鄧運(yùn)宗醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專(zhuān)注于無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥癌性腸梗阻的治療。他們憑借豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者制定個(gè)性化的治療方案，以最大限度地減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。【癌性腸梗阻專(zhuān)科】門(mén)診位于1號(hào)門(mén)診樓2樓201-3室，主診醫(yī)生鄧運(yùn)宗醫(yī)生周一、周三上午坐診?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)網(wǎng)上掛號(hào)預(yù)約，也可直接到醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行掛號(hào)。病房位于5號(hào)樓5樓。醫(yī)院地址：河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院1號(hào)樓河南省鄭州市金水區(qū)東明路北63(近金水路)(燕莊地鐵站D口步行170米)2024年07月14日319
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