黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書記反復(fù)強(qiáng)調(diào)提升底線思維能力，“凡事從壞處準(zhǔn)備，努力爭(zhēng)取最好的結(jié)果”！ 在腸瘺與腹腔感染的治療過(guò)程中，我們同樣要提升底線思維能力，評(píng)估病情嚴(yán)重性，預(yù)防可能出現(xiàn)的導(dǎo)致不良預(yù)后甚至死亡的因素，極力治療逆轉(zhuǎn)危重病情以爭(zhēng)取理想的治療效果。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科王革非從壞處準(zhǔn)備 評(píng)估病情嚴(yán)重性：主要從患者的病理生理因素、致病菌以及腹腔感染源這三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估?；诨颊叩牟±砩硪蛩卦u(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)因素包括低齡或高齡、存在心肺肝腎等的基礎(chǔ)疾病、腹腔感染引起了膿毒癥與膿毒癥休克及多器官功能障礙、惡性腫瘤手術(shù)后發(fā)生的PIAI、近期使用免疫抑制劑以及存在營(yíng)養(yǎng)不良等；基于致病菌的評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)因素包括耐藥菌感染以及不恰當(dāng)?shù)目咕幬?；基于腹腔感染源的評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)因素包括感染源的累及范圍廣，存在彌漫性腹膜炎，不適當(dāng)?shù)幕蛘哐舆t的感染源控制措施等。 判斷導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡的因素：包括耐藥菌感染、腹腔大出血、慢性危重癥、腹腔高壓甚至腹腔間室綜合征以及臟器功能衰竭等。努力爭(zhēng)取最好的結(jié)果 在治療過(guò)程中需要外科、ICU等多學(xué)科的通力合作，采取包括及時(shí)有效的感染源控制、精準(zhǔn)合理的抗菌藥物治療以及包括營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的臟器功能維護(hù)等一系列措施，以盡可能避免病情進(jìn)入預(yù)后不良狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)危重病情并爭(zhēng)取理想的治療效果，最終能戰(zhàn)勝腸瘺與腹腔感染，順利康復(fù)！

糞尿指尿液中出現(xiàn)糞便、食物殘?jiān)?。多由于晚期腫瘤、結(jié)核、外傷、手術(shù)損傷等原因引起尿路-腸道瘺，使食物殘?jiān)?、糞便及腸內(nèi)容物從腸管經(jīng)瘺道進(jìn)入尿路引起。陳雙全醫(yī)生門診時(shí)間：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市順慶區(qū)—茂源南路1號(hào)—川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院—泌尿外科

10多年前在我剛剛從事普通外科工作的時(shí)候，曾經(jīng)主管一個(gè)胃癌病友術(shù)后出現(xiàn)小腸吻合口瘺，食管空腸吻合口瘺，病友反復(fù)腹腔疼痛，高熱，腹膜炎，雖百般努力仍不幸離去。對(duì)于病友及家屬來(lái)說(shuō)，是無(wú)盡的痛苦和折磨，是巨大的經(jīng)濟(jì)和生活危機(jī)；對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種內(nèi)心痛上又痛的折磨和心理煎熬。 腸瘺，這個(gè)外科醫(yī)生的噩夢(mèng)和攔路虎從此走進(jìn)我的世界。 從此，增加知識(shí)的廣度成為一個(gè)外科醫(yī)生的開(kāi)始，黎介壽院士主編《腸外瘺》（第二版），蔣朱明、吳蔚然教授主編的《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》，華瑞制藥《臨床營(yíng)養(yǎng)論文集》（2007.10），李寧教授主編《臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與置管新進(jìn)展》等等先后走進(jìn)我的書柜。 所謂腸瘺就是腸道完整性和連續(xù)性破壞，腸內(nèi)容物通過(guò)腸瘺口進(jìn)入腹腔或腹腔外；最常見(jiàn)的是胃腸吻合口瘺。一旦發(fā)生腸瘺將會(huì)導(dǎo)致一系列病理生理反應(yīng)，急性腹膜炎，重癥感染，感染性休克，高熱，多重感染，甚至生命的盡頭。 總的來(lái)說(shuō)，腸瘺發(fā)生幾率較低，但是一旦發(fā)生，無(wú)論是病友還是醫(yī)生都是一種痛的折磨。 腸瘺發(fā)生常見(jiàn)危險(xiǎn)因素：局部腸管炎性水腫，感染，血運(yùn)差，糖尿病，低蛋白，重度營(yíng)養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)疾病等。 這么多年接診和經(jīng)歷過(guò)的腸瘺： 1.胃癌術(shù)后吻合口瘺， 2.小腸壞死切除術(shù)后吻合口瘺， 3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后十二指腸瘺， 4.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹壁盲腸瘺， 5.腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后乙狀結(jié)腸瘺， 6.腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺， .......... 諸如此類的故事，每一個(gè)故事都是那么痛入心扉。對(duì)于外科醫(yī)生，尤其是胃腸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每一個(gè)病友都是一個(gè)家庭，一旦發(fā)生腸瘺，將會(huì)改變一個(gè)家庭的命運(yùn)和生活軌跡；對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，一旦接診腸瘺病友，將會(huì)是無(wú)法逃避的去面對(duì)痛苦和心理壓力，特別是自己手術(shù)的病友術(shù)后出現(xiàn)腸瘺。有一位著名腸瘺治療專家曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：內(nèi)心不夠強(qiáng)大的外科醫(yī)生不足以談腸瘺，更不要說(shuō)治療腸瘺。手術(shù)后腸瘺將會(huì)成為外科醫(yī)生的試金石，要么勇猛精進(jìn)，要么改行成為逃兵離開(kāi)臨床工作。 傅培彬教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：愛(ài)病人，愛(ài)組織（器官），愛(ài)器械。深有同感。 閉上眼睛馬上就會(huì)浮現(xiàn)出許多面容，每一個(gè)都讓人淚眼婆娑，甚至無(wú)法下筆。讓我最覺(jué)得遺憾的是山西的一個(gè)病友，應(yīng)該是8年前擔(dān)架抬來(lái)無(wú)法行走的腸瘺病友，60多歲，經(jīng)過(guò)腸道置管，腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理半月后健步如飛，建議半年后手術(shù)，病友無(wú)法耐受繁瑣的家庭治療，在當(dāng)?shù)厥中g(shù)再次出現(xiàn)吻合口瘺，和我聯(lián)系的時(shí)候已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室瀕危。 一旦發(fā)生腸瘺，痛不痛，病友知道，主管醫(yī)師知道。系統(tǒng)合理的治療將是決定病友逃離病魔的最好途徑。 無(wú)法再繼續(xù)，因?yàn)槲易约菏中g(shù)的病友，也有腸瘺發(fā)生。無(wú)論外科醫(yī)生多么努力，手術(shù)多么完美，都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。每一個(gè)外科醫(yī)生都有求神拜佛的那一刻。每一個(gè)外科醫(yī)生都有不再做外科醫(yī)生的念頭浮現(xiàn)。力爭(zhēng)做到最佳的自己，減少病友術(shù)后腸瘺發(fā)生。唯有盡心盡力百般努力。 既有腸瘺治愈的開(kāi)心快樂(lè)，也有腸瘺病友出現(xiàn)多種并發(fā)癥，無(wú)奈離去的痛苦。 僅以此文，記住腸瘺的預(yù)防和治療，記住那些痛苦或成功治愈的腸瘺病友。僅以此文鼓勵(lì)自己更加精進(jìn)。

其實(shí)這是一個(gè)非常普遍的問(wèn)題，雖然我在近十年前就在我的好大夫網(wǎng)站里推送了相關(guān)文章，但是仍然有許多病人反復(fù)問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，今天我們就再談腸梗阻以及腸瘺手術(shù)后吃什么和怎么吃的問(wèn)題。無(wú)論發(fā)生了腸梗阻或者腸瘺，腸道都或多或少的受了創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷除了明顯的腸外瘺患者家屬和病人可以看到自己的腸管外露覺(jué)得比較嚴(yán)重，其它情況并不以為然，因?yàn)槟銈兛床坏?，只有醫(yī)生通過(guò)腹部CT、造影或者術(shù)中情況才能看到。腸道發(fā)生梗阻之后會(huì)發(fā)生腸壁的水腫、增厚等等現(xiàn)象，如果長(zhǎng)時(shí)間不能通暢，梗阻情況再繼續(xù)加重，會(huì)導(dǎo)致腸壞死、穿孔等等嚴(yán)重并發(fā)癥。簡(jiǎn)單的講就是腸壁的水腫增厚相當(dāng)于把腳扭傷了，腳踝會(huì)腫會(huì)疼，限制了走路。而發(fā)生壞死或者穿孔就相當(dāng)于腳踝斷了，是斷了！這樣勢(shì)必要經(jīng)歷更復(fù)雜和更長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，傷筋動(dòng)骨一百天啊！腸道也是一樣的。腸梗阻手術(shù)后腸管的水腫不能立即消退，可能還會(huì)因?yàn)槭中g(shù)的刺激反而加重，所以需要等待腸道水腫的完全消退，腸道的動(dòng)力、消化和吸收功能才能逐步恢復(fù)正常。這也就是我們?yōu)槭裁醋屝g(shù)后病人開(kāi)始逐步口服營(yíng)養(yǎng)粉劑，甚至有些病人要從管飼泵入，速度從20ml每小時(shí)開(kāi)始，就是為了讓患者的腸道慢慢適應(yīng)、水腫慢慢消退，因?yàn)樗[期間腸壁仍然會(huì)有滲出，術(shù)后規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)食能夠促進(jìn)這種滲出形成膜性粘連，不容易近期發(fā)生炎性腸梗阻，遠(yuǎn)期不容易復(fù)發(fā)。但是術(shù)后腸功能康復(fù)做的不好，可能就會(huì)留有后遺癥，腹腔內(nèi)炎性滲出吸收不好就形成了瘢痕性粘連，這是導(dǎo)致腸梗阻復(fù)發(fā)的重要因素和殺手。如同骨傷之后沒(méi)有經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的功能鍛煉就去干重活、跑步，可能就會(huì)導(dǎo)致后續(xù)多年的疼痛甚至需要再次手術(shù)。腸瘺的病人，無(wú)論是吻合口自愈還是手術(shù)吻合，都要在術(shù)后進(jìn)食方面慎之又慎。因?yàn)檫@類病人的腸管條件已經(jīng)比較差，吻合口瘺和腸梗阻的發(fā)生率要比常規(guī)手術(shù)要高，所以我們應(yīng)該更加進(jìn)行預(yù)防。那么怎么預(yù)防呢，同樣的道理，腸瘺如同骨折，三個(gè)月的恢復(fù)期是必不可少的，這三個(gè)月一定要通過(guò)規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來(lái)逐步過(guò)渡到流食、半流食、基本正常飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以分為管飼營(yíng)養(yǎng)液和口服營(yíng)養(yǎng)粉。它們有什么區(qū)別呢，管飼營(yíng)養(yǎng)液腸管的吸收相對(duì)好些，速度和量好掌握，可以24小時(shí)進(jìn)行，缺點(diǎn)是病人鼻咽部不耐受、需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵等等?？诜I(yíng)養(yǎng)液或者營(yíng)養(yǎng)粉優(yōu)點(diǎn)是無(wú)鼻咽部不適感，攜帶方便，可以當(dāng)加餐應(yīng)用，缺點(diǎn)是量不能保證，口味不適合，腹脹腹瀉等。這就要根據(jù)情況看了，我建議比較簡(jiǎn)單的腸瘺或者腸梗阻手術(shù)術(shù)后不必管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但是一定要口服營(yíng)養(yǎng)粉或者營(yíng)養(yǎng)液配合流食來(lái)慢慢過(guò)渡，這個(gè)時(shí)間建議至少在一個(gè)月以上。而復(fù)雜腸瘺和腸梗阻術(shù)后患者最少要鼻飼營(yíng)養(yǎng)液一個(gè)月以上，如果不能耐受則要口服營(yíng)養(yǎng)粉一個(gè)月，經(jīng)過(guò)一個(gè)月后逐步添加口服營(yíng)養(yǎng)粉或者流食來(lái)逐步過(guò)渡。那么為題來(lái)了，有好多病人出院后就發(fā)生了消瘦、乏力等營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，這往往是因?yàn)闆](méi)有注意額外進(jìn)行補(bǔ)充和定期監(jiān)測(cè)化驗(yàn)指標(biāo)。如果管飼或者口服的營(yíng)養(yǎng)粉目標(biāo)量不夠的話，需要在附近醫(yī)院或者診斷輸一定量的營(yíng)養(yǎng)液或者葡萄糖鹽水、氯化鉀等等。打個(gè)比方，一頓飯只在家吃了半碗米飯，但是感覺(jué)還餓，家里有沒(méi)有吃的，那是不是應(yīng)該去飯館再吃完面來(lái)補(bǔ)充呢，家里的米飯就相當(dāng)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，飯館的面就相當(dāng)于腸外營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)行定期化驗(yàn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)主要是血常規(guī)、肝功、腎功、離子全項(xiàng)和24小時(shí)尿量。要定期了解自己的血紅蛋白、白蛋白是增加了還是降低，有沒(méi)有缺鐵性或者營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。離子包括鉀鈉鈣鎂磷，這些就是我們吃飯的酸甜苦辣咸啊，要必須定期監(jiān)測(cè)調(diào)整的，否則容易出意外的。24小時(shí)尿量最好在1000ml以上，但也沒(méi)必要到3000ml哦，尿量少于1000ml就應(yīng)該通過(guò)鼻飼管滴入白開(kāi)水，速度可適當(dāng)快些，如果還是少就應(yīng)該去附近診所輸寫葡萄糖或者氯化鈉，具體輸液時(shí)間要根據(jù)自己情況決定是每天一次還是兩天一次還是三天一次。給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者進(jìn)食后腹瀉的問(wèn)題。通常情況剛開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者進(jìn)食后排便有3到5次腹瀉現(xiàn)象是正?，F(xiàn)象，與腸道剛剛通暢以及營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓有關(guān)，隨著腸道的適應(yīng)會(huì)逐步改善。當(dāng)然速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液過(guò)涼也可以導(dǎo)致腹瀉，營(yíng)養(yǎng)粉沖的過(guò)濃也會(huì)腹瀉（一般營(yíng)養(yǎng)粉配比比例是6勺配200ml溫水）。另一個(gè)導(dǎo)致患者腹瀉的因素就是切除腸管的長(zhǎng)度，或者說(shuō)目前留在您體內(nèi)的腸管長(zhǎng)度以及有沒(méi)有回盲部，結(jié)腸剩多少，直腸吻合口距離肛門多遠(yuǎn)等等。體內(nèi)剩余腸管越短越容易腹瀉，沒(méi)有回盲部容易腹瀉，結(jié)腸的主要功能就是吸收水分，所以大部分結(jié)腸切除后也會(huì)腹瀉。直腸吻合口距離肛門越近，肛門括約肌的功能和齒狀線排便感覺(jué)功能就會(huì)收到一定影響。這些都是導(dǎo)致腹瀉的因素。進(jìn)食過(guò)稀過(guò)快也會(huì)導(dǎo)致腹瀉。那么腹瀉我們首先要避免人為因素，如果還是不行就要就診口服思密達(dá)、易蒙停這類藥物來(lái)控制腹瀉，等到一定時(shí)間后會(huì)逐步改善，但是對(duì)于腹瀉多次的病人要注意監(jiān)測(cè)尿量和電解質(zhì)，預(yù)防嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的腎功能障礙和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的昏迷或者死亡。而放射性損傷腸管術(shù)后的病人就更容易發(fā)生腹瀉，因?yàn)榇祟惒∪说氖Ｓ嗄c管也有不同程度的放射性損傷，腸壁仍然是水腫的，這種損傷是不能完全恢復(fù)到正常腸壁的，它的消化吸收功能受到一定的影響，因此會(huì)腹瀉，如果同時(shí)有放射性直腸炎可同時(shí)伴有膿血便和肛門疼痛等等癥狀。（2019-10-26）

創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)是一種處理創(chuàng)面的全新的方法，取得了良好效果。創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)是適用于與專用敷料配合進(jìn)行體表創(chuàng)面、潰瘍的持續(xù)負(fù)壓引流的治療系統(tǒng)，也可用于適合于低負(fù)壓引流的體腔內(nèi)引流或清理，創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)在復(fù)雜性創(chuàng)面的治療效果良好,能夠有效地清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織碎片,控制感染,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織增生,改善創(chuàng)面狀況,為二期修復(fù)創(chuàng)造良好條件,且其可減輕患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量,操作簡(jiǎn)單。機(jī)理：負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜，使之?dāng)U張、扭曲，細(xì)胞就認(rèn)為是損傷，傳導(dǎo)損傷的信息給細(xì)胞核，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)換，引起細(xì)胞分泌前愈合生長(zhǎng)因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生血管。負(fù)壓吸引從創(chuàng)面吸走滲出，幫助建立創(chuàng)面液體平衡。提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境。清除壞死組織。減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量（因?yàn)榧?xì)菌在負(fù)壓下不易存活）。減輕水腫（即細(xì)胞外液/細(xì)胞間液）。增加創(chuàng)面血流，通過(guò)增加毛細(xì)血管充盈。增加生長(zhǎng)因子。（由于增加了流到創(chuàng)面的血流）。促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面， 其中白細(xì)胞能抵抗感染，產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，而成纖維細(xì)胞能產(chǎn)生膠原，用來(lái)填平和修復(fù)傷口。增加靜脈充盈，進(jìn)而加快清除水腫液（由此“廢物”隨著水腫液被排除創(chuàng)面）。增加從創(chuàng)面的淋巴引流，機(jī)制是通過(guò)改變淋巴管的壓力和膠體滲透壓，這些改變是另一個(gè)加快水腫和廢物排除的原因。使組織靠近，從而使組織有機(jī)會(huì)靠物理的力量自然的粘在一起，這對(duì)于加快愈合非常有用。除了吸引作用還可產(chǎn)生壓迫作用。產(chǎn)生的原因是當(dāng)吸引力作用于敷料，空氣被吸走，敷料就塌陷下去（很容易看見(jiàn)），壓迫均勻的作用于創(chuàng)面，這種壓力對(duì)抗吸引引起的創(chuàng)面的過(guò)量滲出。這種機(jī)制對(duì)于大面積燒傷患者尤為重要，因?yàn)榇罅康膭?chuàng)面滲出能使患者失掉過(guò)多的血漿蛋白，增加發(fā)生低血容量性休克的可能。效果：創(chuàng)面新生血管大量的增加，肉芽組織增長(zhǎng)迅速，這些都加速創(chuàng)面愈合。 例如，Philbeck和 Whittington 發(fā)現(xiàn)用包括NPWT的綜合治療方法可以使創(chuàng)面愈合快61%，費(fèi)用降低38%。相對(duì)于傳統(tǒng)換藥減少了換藥次數(shù)，由于換藥是很疼的，減少換藥次數(shù)意味著患者少忍受很多痛苦，這就幫助了患者（疼痛少，減少鎮(zhèn)痛藥依賴的可能性），也幫助了醫(yī)院（減少了治療次數(shù)，提高了醫(yī)護(hù)人員的效率）。減少了手術(shù)治療的可能性，更減少了大手術(shù)的可能性。 減少了住院時(shí)間，因?yàn)椋?）創(chuàng)面愈合速度快，感染少（2）有些患者需要持續(xù)治療，但可以在家中治療。應(yīng)用范圍壓迫性潰瘍（即褥瘡）、糖尿病足或腿潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍、愈合不佳的手術(shù)后傷口植皮區(qū)或供皮區(qū)、燒傷、穿通性創(chuàng)傷（例如腹部，胸骨，脊柱，會(huì)陰）瘺，例如腸瘺，骨髓炎瘺等、傷口周圍潛行的竇道、筋膜減張切開(kāi)傷口（切開(kāi)皮膚及筋膜用來(lái)治療筋膜室綜合癥）。南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科 主治醫(yī)師科室咨詢電話：0377-62222919

在腸外瘺的治療中營(yíng)養(yǎng)支持治療占有重要的地位。營(yíng)養(yǎng)支持分為兩大塊兒，一塊兒叫做腸外營(yíng)養(yǎng)支持，另一塊兒叫做腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)講具有更重要的作用。下面著重談?wù)勀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。我們專業(yè)圈里有一句話，很有名，寫文章時(shí)，閱讀文獻(xiàn)資料時(shí)，學(xué)術(shù)會(huì)議交流時(shí)，只要談到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，幾乎都會(huì)提到這句話，“假如胃腸道有功能，使用它”，當(dāng)然，可能還會(huì)有一些別的翻譯版本，但大體是這個(gè)意思。這句話強(qiáng)調(diào)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用，告訴我們，只要胃腸道有功能，還能工作，就不要讓腸道閑置，就要讓腸道內(nèi)有“食物”，這里的食物不一定非得是我們平常所講的吃的，比如饅頭、粥、米飯、雞蛋、肉，也可以是我們?cè)谥委熌c瘺時(shí)所用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。為什么非得強(qiáng)調(diào)胃腸道有功能就一定要用胃腸道，而不是給予腸外營(yíng)養(yǎng)呢。這得從對(duì)胃腸道的功能認(rèn)識(shí)談起。一談到胃腸道，大家都知道它是消化、吸收食物的場(chǎng)所，但是胃腸道的另外一項(xiàng)重要的生理作用可能并不為大家所知，那就是胃腸道同時(shí)也是人體的重要的免疫器官，機(jī)體60-70%的免疫細(xì)胞位于胃腸道。另外，腸道內(nèi)還生活著極大量的細(xì)菌，其數(shù)量是人體細(xì)胞的10倍以上。這些細(xì)菌是腸道正常菌群，相互作用、相護(hù)依存，與機(jī)體共同生活、成長(zhǎng)，構(gòu)成了極為“和諧的社會(huì)”。但是，假如胃腸道因某些原因長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)底物的滋潤(rùn)、刺激，換句話說(shuō)，就是病人長(zhǎng)時(shí)間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持的話，腸道內(nèi)菌群就會(huì)產(chǎn)生變化，腸道的黏膜屏障就會(huì)出現(xiàn)障礙，比如腸粘膜萎縮，通透性增加，隨之就會(huì)出現(xiàn)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌移位，出現(xiàn)腸源性感染，此時(shí)，腸道就成了一個(gè)巨大的細(xì)菌庫(kù)，也有專家稱之為未被引流的膿腔?？梢?jiàn)，想讓我們的胃腸道繼續(xù)維持正常的功能，繼續(xù)扮演好的形象，繼續(xù)讓那些可能會(huì)起壞作用的細(xì)菌和諧地與機(jī)體生活，就得想辦法恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)胃腸道的功能。這就是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義。我們專業(yè)圈里十分有名的另一句話就是“一旦一位危重癥病人能夠恢復(fù)、建議了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，這個(gè)病人就成功一半了”。在對(duì)嚴(yán)重、復(fù)雜腹腔感染、腸外瘺的臨床診治過(guò)程中，我個(gè)人深深的體會(huì)就是，當(dāng)只能給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，各種并發(fā)癥不斷，水、電解質(zhì)問(wèn)題、導(dǎo)管相關(guān)性感染問(wèn)題、淤膽問(wèn)題、肝功能異常等等，很頭疼；但是，一旦成功建立了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，病人的并發(fā)癥明顯減少，我下班回家后接到病房值班護(hù)士打來(lái)的電話也明顯減少了，能睡個(gè)好覺(jué)了（值班護(hù)士的電話肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱了，腹痛了，沒(méi)有小便了等等癥狀的匯報(bào)）。上面談了一下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。下面談?wù)勀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式——“鼻飼”的重要性。大多數(shù)不做腹腔感染、腸外瘺的普外醫(yī)師甚至也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到鼻飼的重要性，所以病人及家屬一開(kāi)始更是不了解鼻飼了，所以我碰到的最多的問(wèn)題就是“直接喝不是也可以嗎，為什么一定要這么麻煩做鼻飼呢？”我們知道，我們給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持做鼻飼的病人是特定的病人群，比如腸外瘺、腹腔感染、多次腹部手術(shù)史、不完全性腸梗阻，這些病人都有一個(gè)共同點(diǎn)，就是他們的腸道都存在問(wèn)題、英文稱之為“Intestinal Failure”——腸道衰竭。大家可能對(duì)“Intestinal Failure”這個(gè)詞的意義不好理解，那就引用我的老師任建安教授的一個(gè)很形象的比喻來(lái)說(shuō)一說(shuō)。胳膊骨折了，這事誰(shuí)都知道怎么回事，都知道傷筋動(dòng)骨一百天，要好好固定，不能負(fù)重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不會(huì)立刻用剛剛愈合的胳膊去拎重東西或去舉重東西?！跋胱屛矣眠@只受過(guò)傷的胳膊干活、打球，沒(méi)戲，再折了這么辦，沒(méi)戲?！爆F(xiàn)在，大家把看不到的腸道損傷，即“Intestinal Failure”當(dāng)成骨折，而把經(jīng)口進(jìn)食（我們稱之為頓服）當(dāng)做拎重東西或舉重東西，這樣的話，應(yīng)該就好理解了吧。所以，對(duì)于存在腸道損傷的病人，我們不提倡經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，而是建議經(jīng)鼻胃管或鼻腸管持續(xù)滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼這種方式既起到了給予營(yíng)養(yǎng)底物的作用，也維護(hù)了腸粘膜屏障及腸道菌群，而且對(duì)胃腸道的負(fù)擔(dān)很小，形象一點(diǎn)的說(shuō)法是“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”?？傊?，較之腸外營(yíng)養(yǎng)而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合機(jī)體的生理過(guò)程，能更好地改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，并且可以起到促進(jìn)淤膽緩解、保護(hù)肝功能的作用。另外，對(duì)于多次腹部手術(shù)、腹腔嚴(yán)重感染的病人，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可以促進(jìn)腹腔、腸道間良性粘連的形成，減少腸梗阻的發(fā)生。本文系樊躍平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

放療是治療宮頸癌、直腸癌和前列腺癌等盆腔腫瘤的常見(jiàn)治療方法。但它也會(huì)引起鄰近臟器的放射性損傷。這些損傷包括放射性腸損傷，也叫放射性腸炎；放射性的膀胱損傷，即膀胱炎。最嚴(yán)重的則可出現(xiàn)腸瘺，膀胱瘺，腸膀胱瘺，腸膀胱陰道瘺。 這類損傷往往是永久性的，癥狀可以在放療后迅速出現(xiàn)，也可以在放療好幾年，甚十幾年，幾十年以后才出現(xiàn)。 放射性的腸損傷，可以引起腸道的炎癥，進(jìn)一步的損傷則可出現(xiàn)腸穿孔和腸瘺。放射性腸炎的主要癥狀就是反復(fù)的腹瀉，便血。同時(shí)伴有腹部的隱痛。 炎癥反復(fù)發(fā)作以后常合并有腸壁的增厚，腸腔的狹窄。病人慢慢會(huì)出現(xiàn)梗阻的癥狀。腹痛則由持續(xù)的隱痛，變?yōu)殡[痛加絞痛。 如果不對(duì)炎癥加以控制，慢慢會(huì)出現(xiàn)腸壁的穿透性病變，或者在梗阻的近端出現(xiàn)穿孔以及腸瘺。針對(duì)早期放射性的腸炎，可以采用腸康復(fù)的方法來(lái)降低緩解炎癥。初期可以采用完全禁食腸外營(yíng)養(yǎng)的方法能減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，在腸外營(yíng)養(yǎng)液里還可以加用谷氨酰胺制劑以促進(jìn)腸道粘膜的增殖。 在腸道運(yùn)動(dòng)功能改善以后，可以采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法來(lái)促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，以及屏障功能的維持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療采用24小時(shí)持續(xù)輸注的方法最為科學(xué)有效。 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用2到3個(gè)月以后，病人的癥狀完全改善，則可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。進(jìn)食以后要注意避免攝食過(guò)多的粗纖維和粘稠的食物如湯圓，粽子等糯米制成的食物。 如果病人出現(xiàn)了因梗阻引起的急性穿孔，則需要進(jìn)行急診手術(shù)。手術(shù)只能做梗阻穿孔近端的造口，遠(yuǎn)端的插管造口。避免行腸切除腸吻合，因?yàn)榇藭r(shí)腸道損傷的范圍很難判斷，吻合的部位可能依然有放射性損傷，容易出現(xiàn)吻合口吻合失敗，進(jìn)而發(fā)展為腸瘺。 針對(duì)梗阻處理的原則與穿孔一樣也只能做造口。 需要指出的是，在盆腔放療以后。經(jīng)常梗阻的部位兩處，一處是回腸末端距盲腸約15-20厘米處，另一處則是在乙狀結(jié)腸部位。有時(shí)醫(yī)生往往認(rèn)為梗阻是發(fā)生在乙狀結(jié)腸，只做了橫結(jié)腸造口，但是沒(méi)有解決梗阻和腸瘺的問(wèn)題問(wèn)題。其實(shí)很多情況下，病人往往還同時(shí)伴有末端回腸的梗阻與腸瘺住，以一次手術(shù)不能解決問(wèn)題。 盆腔放療還會(huì)合并放射性的膀胱損傷，最主要的表現(xiàn)是放射性的膀胱炎，放射性膀胱炎的主要癥狀是便血，尿頻，尿急和尿痛。隨著炎癥的遷延，膀胱的容量會(huì)變小，每次尿量自由都在一百毫升以下。 由于膀胱壁的炎癥孿縮，兩側(cè)輸尿管在膀胱的開(kāi)口也會(huì)出現(xiàn)狹窄梗阻，引起雙側(cè)輸尿管的擴(kuò)張，腎盂的擴(kuò)張，嚴(yán)重的還引起腎皮質(zhì)變薄，甚至腎臟功能障礙。 嚴(yán)重的膀胱損傷，還會(huì)合并膀胱瘺。膀胱瘺往往會(huì)因?yàn)槟c瘺的出現(xiàn)，而同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。這可能與漏出的腸液的腐蝕消化有關(guān)。 針對(duì)無(wú)法控制的膀胱瘺可以采用膀胱造口的方法進(jìn)行治療。對(duì)于腸膀胱瘺，在進(jìn)行腸造口的同時(shí)，還可以采用回腸代膀胱的方法來(lái)徹底轉(zhuǎn)流尿液緩解放射性膀胱炎撒，曠置膀胱瘺。這一方法對(duì)膀胱反復(fù)出血的病人，尿路感染嚴(yán)重的病人，以及尿路梗阻的病人，特別有效。 放射性治療可以說(shuō)是一個(gè)玉石俱焚的治療手段。放療后續(xù)所出現(xiàn)的放射性腸炎和放射性膀胱炎，只要早期發(fā)現(xiàn)早期治療就可以盡量避免發(fā)生腸瘺和膀胱瘺。針對(duì)腸瘺和膀胱瘺，外科治療是最有效的方法。 本文系任建安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

通俗的說(shuō)，腸瘺就是腸子破了，腸液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改變。所以'瘺'字是一個(gè)病字頭，表明腸瘺也是一種病。在外科醫(yī)生的眼中，其實(shí)腸瘺是一個(gè)非常危重的病。 因?yàn)槟c液外溢進(jìn)入腹腔，腸液里面含有大量的細(xì)菌、消化酶和膽鹽等各種各樣的化學(xué)物質(zhì)，所以會(huì)刺激腹膜，引起機(jī)體的強(qiáng)烈反應(yīng)。在腸瘺發(fā)生的初期，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、休克和呼吸功能障礙等多臟器功能障礙。 早年，腸瘺的死亡率高達(dá)百分之六七十。隨著外科技術(shù)的改進(jìn)，特別是重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，大量的腸瘺病人，在腸液漏出的第一次打擊以后，能夠幸運(yùn)的存活下來(lái)。所以親人們也經(jīng)常會(huì)問(wèn)，發(fā)生了腸瘺，下一步該怎么辦？ 首先是通過(guò)造影，ct來(lái)明確診斷。明確是腸瘺以后，最好的辦法是要請(qǐng)更上級(jí)的醫(yī)生來(lái)處理這種情況，因?yàn)樵中g(shù)醫(yī)生本身的心態(tài)可能已經(jīng)亂了。還有一個(gè)比較好的辦法，就是把病人送到?？漆t(yī)院去，專門治療腸瘺這一疑難疾病。 如果原手術(shù)醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常處理類似的情況，也可以由他繼續(xù)接診。 而作為病人家人則要了解腸瘺大致的診治策略與方案。 腸瘺的傳統(tǒng)治療策略是階段性治療策略。這就是：第一階段先進(jìn)行復(fù)蘇與評(píng)估。通俗的講就是先救命，再治病。先通過(guò)液體復(fù)蘇治療改善病人的休克狀態(tài)。通過(guò)臟器功能支持手段，改善受損的臟器功能。在病人穩(wěn)定以后，再去做造影檢查，ct檢查，明確腸瘺發(fā)生的部位和腸瘺的引流情況。 在第一階段，病人大都是住在ICU里，病情比較危重，場(chǎng)面比較壯觀，家人也比較著急，但是要相信ICU的醫(yī)生在處理這類情況時(shí)是比較有把握的，基本上都能勝任。作為家人，很重要的是要跟ICU醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，就腸瘺發(fā)生以后的其他治療，比如說(shuō)就引流情況，引流方式是否需要改進(jìn)，是否需要再次手術(shù)進(jìn)行溝通。不能認(rèn)為病情穩(wěn)定了，就可以一直在ICU住著，要想辦法針對(duì)病因進(jìn)行治療 病人一旦發(fā)生腸瘺，原來(lái)的乳膠管引流就不能滿足治療的目的了，就要把它更換成雙套管引流。如果沒(méi)有引流，還要設(shè)法通過(guò)微創(chuàng)的方法，或再次手術(shù)的方法，對(duì)腸瘺進(jìn)行引流。 如果病人仍有持續(xù)的發(fā)熱，白細(xì)胞持續(xù)的增高，往往提示引流是不滿意的。即使病人已經(jīng)做了再次手術(shù)，也要對(duì)他進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估，比如說(shuō)ct，造影，以明確有沒(méi)有需耍再次、第三次進(jìn)行介入的需要。 如果病人引流滿意了，病人將進(jìn)入第二個(gè)階段，就是等待維持階段。如果病人有治愈的可能，這個(gè)等待階段就是一個(gè)積極的促進(jìn)腸瘺自行愈合的階段。我們?cè)谖恼潞竺嬉虼蠹医榻B這一方法。 如果明確了腸瘺沒(méi)有治愈的可能，那就要為三個(gè)月后的確定性的手術(shù)做準(zhǔn)備。不要指望在腸瘺早期就能做確定性手術(shù)。所謂的確定性手術(shù)就是腸瘺的切除，腸管吻合手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)粘連，腹腔炎癥重，以及死亡率高，除非上次手術(shù)明確是技術(shù)條件引起的，一般已經(jīng)否決了早期做確定性手術(shù)的策略。 在第二個(gè)階段，也就是等待維持階段，主要的任務(wù)有兩點(diǎn)，一個(gè)是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，一個(gè)是加強(qiáng)機(jī)體機(jī)能的鍛煉。 營(yíng)養(yǎng)治療要盡量的從腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。機(jī)體機(jī)能的鍛煉可采取三步曲的方法進(jìn)行恢復(fù)。就是要坐起來(lái)，要站起來(lái)，還要走起來(lái)。病人能夠自由行動(dòng)后，甚至還要刻意去爬樓梯進(jìn)行更強(qiáng)的體能鍛煉。這樣可促進(jìn)機(jī)體的功能能夠恢復(fù)到生病前的健康狀態(tài)，將來(lái)以最佳的狀態(tài)迎接確定性手術(shù)。 經(jīng)過(guò)大概三個(gè)月左右的時(shí)間，就可以迎來(lái)再次確定性手術(shù)的機(jī)會(huì)，這就是切除腸瘺，重新吻合腸管。 為什么要等三個(gè)月呢？這是由腹部手術(shù)以后，腹腔的病理生理的變化來(lái)決定的。一般在手術(shù)以后的十天左右，腹腔會(huì)形成嚴(yán)密的粘連。在這個(gè)期間手術(shù)，醫(yī)生是無(wú)法分離這種粘性的。但是經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和鍛煉以后，大概在三個(gè)月左右，這些粘連會(huì)變成可分離的膜狀粘連。 這就是我們腸瘺的病人要等待三個(gè)月以后才能手術(shù)的原因。當(dāng)然時(shí)間因素不是唯一的決定性因素。如果病人三個(gè)月以后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍然很差，器官功能狀態(tài)恢復(fù)的不好，病人也是無(wú)法接受手術(shù)的。 由于腸瘺階段性治療持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，需要處理的問(wèn)題非常多，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也非常大，病人痛苦，家人焦慮。所以在腸瘺發(fā)生以后，病人和家人都希望能夠盡快治好。其實(shí)，手術(shù)的醫(yī)生也有同樣的心情。所以近20年來(lái)，我們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)快速治愈這一目的，專門研究了腸外瘺的早期快速自愈療法。 所謂自愈，就是不經(jīng)過(guò)手術(shù)，通過(guò)非手術(shù)的方法促進(jìn)瘺口自行閉合。'自愈'不是不管病人，讓瘺口自行慢慢的生長(zhǎng)。而是醫(yī)生采取各種先進(jìn)的治療手段，通過(guò)綜合治療，促進(jìn)瘺口的自行閉合。 這一治療策略的主要原則就是在明確腸瘺以后，采取雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持和生長(zhǎng)抑素的連續(xù)使用，來(lái)達(dá)到促進(jìn)腸瘺的瘺道快速形成。最后通過(guò)纖維蛋白膠封堵，OTSC夾閉等方法促進(jìn)瘺快速自行愈合。 作為總結(jié)，在腸瘺發(fā)生以后，尤其是早期瘺，應(yīng)該首先爭(zhēng)取施行早期快速自行愈合療法，促進(jìn)瘺口自愈，減少病人痛苦，降低花費(fèi)。如果沒(méi)有自愈的可能了，則要采用階段性治療的策略，按部就班的治療腸瘺，不要過(guò)于匆忙，急于尋求決戰(zhàn)，就是過(guò)早的進(jìn)行再次確定性手術(shù)。 本文系任建安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

新鮮尿液具有特殊微弱芳香氣味。食用辣椒、蒜以后，尿可帶有臭味。 在某些疾病時(shí)，尿液可產(chǎn)生不同的氣味，據(jù)此，可以輔助判斷疾病。 1. 氨味：排除尿液放置過(guò)久，則見(jiàn)于膀胱炎或尿潴留。 2. 蘋果香味：多見(jiàn)于糖尿病酸中毒或饑餓。 3. 腐敗腥臭味：常見(jiàn)于膀胱炎及化膿性腎盂炎。 4. 糞臭味：患有膀胱結(jié)腸痿的病人，尿中常帶有糞臭味。 本文系周建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腸瘺的整個(gè)治療過(guò)程中隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下5類嚴(yán)重并發(fā)癥，需要我們?nèi)シe極面對(duì)并解決。用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腸瘺中心任建安教授的話來(lái)講，是“過(guò)五關(guān)，斬六將”。這些并發(fā)癥包括：嚴(yán)重感染，消化道大出血，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及多器官、組織功能障礙。其中嚴(yán)重感染經(jīng)常是我們腸瘺醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。今天我們主要談一談腸瘺患者治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱的常見(jiàn)原因，即常見(jiàn)的感染原因，感染源。 “不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為患者發(fā)熱是感冒所致，要積極地尋找感染源”，我在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外博士后站工作時(shí)，任建安教授常常會(huì)提到這句話來(lái)告誡我們?；颊咄蝗话l(fā)熱，首先要想到是否存在腹腔感染。因?yàn)槟c瘺本身就是以腹腔感染開(kāi)始的。經(jīng)過(guò)積極的雙套管持續(xù)沖洗引流，隨著感染源的充分控制，患者的體溫會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)。但當(dāng)患者又出現(xiàn)高熱時(shí)，要考慮到是否引流不暢導(dǎo)致發(fā)熱，要檢查雙套管是否在位，是否沖洗、引流通暢。還應(yīng)考慮到是否存在淤膽、膽囊炎。因?yàn)槟c瘺患者常常長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，常常會(huì)引起膽囊增大，淤膽明顯及急性膽囊炎發(fā)生。 除外了常見(jiàn)的腹腔感染后，應(yīng)該把目光放到肺部感染的可能上。腸瘺患者多長(zhǎng)期臥床、免疫力低下，肺部感染也常常是高熱的原因。進(jìn)行肺部聽(tīng)診，行胸片、肺部CT檢查，痰培養(yǎng)檢查，往往可明確肺部情況。 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。患者因需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，往往下置深靜脈導(dǎo)管，如鎖骨下深靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、PICC等?；颊唛L(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，易發(fā)生腸道粘膜屏障破壞，發(fā)生菌群易位。另外，隨著深靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的可能性就越大。 泌尿系感染。長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)想到由泌尿系感染所致的發(fā)熱。膀胱炎常有尿頻、尿急及尿痛。急性腎盂腎炎還常伴有腰背部疼痛。尿常規(guī)檢查及尿液培養(yǎng)有助于診斷。 以上因素均已除外的話，還要檢查一下患者外周靜脈留置針處的情況，除外周圍靜脈炎的可能。若發(fā)生周圍靜脈炎，可見(jiàn)留置針處局部紅腫、發(fā)熱，及延靜脈走行的一條紅線。 不常見(jiàn)的原因還有腮腺炎、鼻竇炎及附睪炎等等。 腸瘺疾病病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，常常會(huì)遇到許多棘手的問(wèn)題。發(fā)熱癥狀說(shuō)明患者存在感染，而能夠明確感染源，明確感染部位對(duì)控制感染至關(guān)重要。以上是常見(jiàn)的一些引起腸瘺患者發(fā)熱的原因。當(dāng)這些因素都排除之后，再用感冒來(lái)解釋發(fā)熱原因也不遲。