腸瘺是一種復(fù)雜的、危險(xiǎn)的、麻煩的、折磨人的病癥，往往跟手術(shù)有關(guān)，但不一定是醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)。常聽(tīng)到醫(yī)生發(fā)牢騷：“手術(shù)做的挺順利的，怎么會(huì)漏呢？”也會(huì)有患者的家屬抱怨：“別人做了同樣的手術(shù)2周就出院了，我們住了2個(gè)月還不好，引流管就是拔不掉”這通常就是腸瘺發(fā)生了，腸瘺一旦發(fā)生對(duì)患者是一場(chǎng)災(zāi)難、對(duì)醫(yī)生則是糾纏與折磨。那么腸瘺到底是怎么回事呢？我們知道腸道正常情況下是有彈性、會(huì)收縮的管道系統(tǒng)，我們吃的食物首先進(jìn)入胃，經(jīng)過(guò)胃的攪拌和消化后排入腸道，經(jīng)過(guò)小腸吸收營(yíng)養(yǎng)之后進(jìn)入大腸變成糞便排出體外。如果腸道某個(gè)部位漏了就如水管爆裂一樣，腸腔內(nèi)容物（食物、腸液、殘?jiān)┚蜁?huì)由破口溢出，由于腸液是堿性的會(huì)對(duì)周?chē)a(chǎn)生燒灼、而且腸道中有很多細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致腹腔感染、另外腸液的大量丟失會(huì)造成脫水和鈉、鉀等生命所需的重要物質(zhì)丟失。腸道漏了就無(wú)法進(jìn)食，病人會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。腸瘺是什么原因引起來(lái)的呢？我們統(tǒng)計(jì)了大量我們治療過(guò)的腸瘺病人發(fā)現(xiàn)3類(lèi)病人最多：外傷、腫瘤、克羅恩病。而絕大多數(shù)病人腸瘺發(fā)生于手術(shù)后。手術(shù)后又怎么會(huì)有腸瘺呢？首先跟疾病有關(guān)、有些病就是容易發(fā)生腸瘺的。比如說(shuō)外傷后腸壁挫傷、水腫；胃腸道腫瘤病人手術(shù)吻合口不容易愈合；克羅恩病的腸壁炎癥不利于愈合而且易于手術(shù)應(yīng)激后炎癥加重而破潰。其次與病人的全身狀況有關(guān)。比如休克、貧血、黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等狀態(tài)下病人組織愈合能力差，因此在做了胃腸道手術(shù)后吻合口不容易愈合。再次不得不說(shuō)的是醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，血管的保留、吻合的水平、所使用的吻合材料與工具都與腸瘺的發(fā)生密切相關(guān)。最后要說(shuō)的是某些異物殘留、某些醫(yī)療操作（尤其是新開(kāi)展的項(xiàng)目）、還有意外的損傷都是腸瘺發(fā)生的可能原因。那么，我們?cè)趺粗朗遣皇悄c瘺？首先，我們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)創(chuàng)面、切口或腹腔引流管中有黃色的液體、有食物的殘?jiān)?、有糞便樣的液體出現(xiàn)時(shí)基本就可以確定是腸瘺了。其次， 如果外傷后、胃腸手術(shù)后或克羅恩病人持續(xù)發(fā)熱、腹痛甚至突然出現(xiàn)呼吸困難時(shí)要想到是不是有漏了。另外，手術(shù)后的引流管拔除后持續(xù)的有滲液、或切口遷延不愈、尤其是莫名出現(xiàn)的膿包都有可能是腸瘺發(fā)生的表現(xiàn)。當(dāng)然還需要醫(yī)生的判斷和進(jìn)一步檢查，CT和經(jīng)引流管或竇道的造影是診斷腸瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。腸瘺一旦發(fā)生我們要怎么做呢？首先要做的不是急于同醫(yī)生糾纏和打官司，因?yàn)橛懈匾氖虑?，就是要找合適的醫(yī)院、合適的醫(yī)生治療。至于醫(yī)生是不是有責(zé)任治好了再去想也來(lái)得及。其次要做好長(zhǎng)期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備，因?yàn)橐坏┌l(fā)生腸瘺治療周期都很長(zhǎng)，要以月來(lái)計(jì)算、甚至以年來(lái)計(jì)算。建議找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生治療。一般的外科醫(yī)生一生中治療的腸瘺病人不會(huì)太多，面對(duì)這種復(fù)雜的情況會(huì)手足無(wú)措，尤其是面對(duì)自己手術(shù)后發(fā)生的瘺更是心力交疲。因此找到一個(gè)對(duì)此經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，迅速開(kāi)始正規(guī)、系統(tǒng)的治療會(huì)有事半功倍的奇效。

腸瘺的病人，在早期多數(shù)會(huì)出現(xiàn)全身各大臟器的功能障礙，因此很多為危重癥病人，而這時(shí)就不單單是治療腸瘺本身，考慮的是針對(duì)整體的病理生理學(xué)改變采取的綜合治療。水電解質(zhì)平衡一直是外科領(lǐng)域的一個(gè)重要內(nèi)容，尤其在胃腸外科，病人在禁食的情況下更是，如何保證病人的出入量水平衡至關(guān)重要，尤其是對(duì)于危重病人。水過(guò)多目前在多數(shù)地方一直存在，包括我們，盲目的補(bǔ)水就會(huì)加重病人的心臟負(fù)荷，水鈉儲(chǔ)留，電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)精神癥狀。所以首先應(yīng)該提高警惕，防止水過(guò)多，其次如果遇到水過(guò)多，又要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理才能挽回局面。利尿不失為一種行之有效的方法，但是其又是一把雙刃劍，利尿的同時(shí)所產(chǎn)生的誰(shuí)電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)是要極其重視的。大量利尿之后，首先出現(xiàn)的是低鉀和代謝性堿中毒，這時(shí)就需要及時(shí)補(bǔ)鉀和糾正代堿，泵鉀和精氨酸不失為一種有效的辦法，當(dāng)然如果繼續(xù)利尿，就會(huì)有隨之而來(lái)的高鈉血癥，氮質(zhì)血癥等相應(yīng)的并發(fā)問(wèn)題。這是就需要我們適當(dāng)掌握利尿的火候。前期出現(xiàn)高鈉血癥的時(shí)候，要及時(shí)限制鈉的輸入，這就包括各種途徑鈉的攝入，包括抗生素中、白蛋白中等等。氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)早期，如果及時(shí)停止利尿是可以恢復(fù)的，但是如果此時(shí)沒(méi)有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并予以停止利尿，就會(huì)導(dǎo)致腎功能的不可逆性的損害，那就只能通過(guò)血濾來(lái)解決問(wèn)題了。因此適當(dāng)有效的脫水是必須的，但是火候的把握意識(shí)至關(guān)重要。腸瘺患者——剖腹探查術(shù)后6天腸瘺，CT提示腹腔大量積液，最初兩天常規(guī)抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療，我還是按照常規(guī)的補(bǔ)液方法，前兩天每天入液3000ml，出兩千左右，結(jié)果第三天的時(shí)候，狀態(tài)急轉(zhuǎn)直下，精神不好，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮阂恢痹?0左右，讓我很糾結(jié)，當(dāng)然這樣也有感染的因素存在，我最初就認(rèn)為這是最主要的原因，可是這時(shí)候領(lǐng)導(dǎo)一直不說(shuō)手術(shù)或者穿刺的事情，所以我也沒(méi)有辦法，這時(shí)只能求助別人了，當(dāng)天兩支速尿，脫出尿3000ml，總出量達(dá)到5000ml，第四天患者仍然沒(méi)有做手術(shù)，可是患者的狀態(tài)立馬好轉(zhuǎn)起來(lái)，神志清醒，精神可，當(dāng)然在脫水的過(guò)程中也是不容易的，隨著脫水而來(lái)的代謝性堿中毒、低鉀等電解質(zhì)紊亂也是需要緊密觀察的，精氨酸和鉀泵的應(yīng)用很好的解決了這些問(wèn)題，同時(shí)對(duì)液體的限制倒置能量的攝入減少，甚至低血糖的出現(xiàn)，這是葡萄糖的泵入也是很有必要的。精氨酸泵三支15克，20ml每小時(shí)泵入；鉀30ml，5ml每小時(shí)泵入；50的葡萄糖50ml，5ml每小時(shí)泵入等等都是相當(dāng)?shù)挠行?。第五天病人在局麻下行超聲引?dǎo)下Trocor穿刺腹腔膿腫穿刺引流術(shù)，引出了大量的積膿，今天病人一般狀態(tài)良好，停止了脫水，正常100ml每小時(shí)泵入液體，仍然相對(duì)的限制液體輸入，可是卻仍然很好的保持了尿量，白天12小時(shí)，入量在900左右，中間一段時(shí)間出去做CT了，尿量也是剛好900ml。隨著內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定，病人很快恢復(fù)，腸瘺經(jīng)過(guò)纖維蛋白膠封堵順利治愈。這是一個(gè)貌似簡(jiǎn)單但是實(shí)施起來(lái)又很不容易的治療方法，最近的一個(gè)病例也是很好的演示了這種治療方法的優(yōu)越性以及常規(guī)治療中的不足之處。幾天前從山東煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一病人，全胃切除術(shù)后吻合口瘺的病人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極治療，引流沖洗，抗感染，可是效果卻是很差，為什么呢？到了這里之后，第一步就是我根本想不到的做法——不斷地輸注膠體，蛋白或血漿，然后持續(xù)利尿，一晚上拉出來(lái)將近七千毫升水，之后一天又是七千毫升，兩天總共出來(lái)一萬(wàn)四千毫升水，難以置信的事情啊，可是然后奇跡就出現(xiàn)了，名人奇跡般的活過(guò)來(lái)了，在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)判了死刑的病人啊，居然兩天之后醒了過(guò)來(lái)，三天之后拔管脫機(jī)床上活動(dòng)，自由飲水。每天一張的胸片很好的證實(shí)了這種做法的優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)液這種我們平時(shí)都在做的事情，看是簡(jiǎn)單，但是關(guān)鍵時(shí)候卻是顯功底的時(shí)候，嚴(yán)重感染，感染性休克之后，嚴(yán)重低血壓，這個(gè)時(shí)候的血壓控制只能選用血管活性藥物，而不是積極地補(bǔ)液，這樣只能是加重心臟負(fù)荷，越不越重，而這個(gè)時(shí)候，如果采取有效的方法加上限制性補(bǔ)液往往能取得良好的效果，如遇過(guò)度補(bǔ)液，則需積極脫水治療，肺部情況很快緩解，心臟情況也會(huì)隨之緩解，病情也就自然而然得到有效控制。當(dāng)然同時(shí)抗感染營(yíng)養(yǎng)支持，積極活動(dòng)也是必不可少的?？偨Y(jié)幾點(diǎn)：水電解質(zhì)平衡，體能鍛煉，營(yíng)養(yǎng)支持，有效控制感染，纖維蛋白膠封堵是治療腸瘺的法寶。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：趙主任，您好！我是徐磊，不知道你您腦海中是否有印象？我是去年10月份入住該院，當(dāng)時(shí)的癥狀是腸瘺并且伴有腸結(jié)核癥狀，在總院住了20多天后，轉(zhuǎn)入湯山療養(yǎng)院邊療養(yǎng)，邊治療結(jié)核三個(gè)月。今年三月份，接您通知去總院動(dòng)手術(shù)，可是有一項(xiàng)檢查結(jié)果顯示腸結(jié)核桿菌還依然存在，之前一直在服用抗結(jié)核藥物，您建議我回家繼續(xù)吃半年的抗癆藥物。眼看，半年就快過(guò)去了，本想檢查一下腸結(jié)核病菌是否不存在了，可是我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平有限，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)辦法檢查，我想問(wèn)您的是，我去總院應(yīng)該做什么檢查來(lái)明確結(jié)核桿菌病毒是否不存在了？腸瘺伴隨我快一年了，它給我的生活帶來(lái)了極大的不便，我很希望早日動(dòng)手術(shù)擺脫腸瘺的困擾。希望您在幫忙之中給與答復(fù)，謝謝！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好！你可于任何一周的周一上午來(lái)我的門(mén)診就診，做一下較全面的檢查，或者到相關(guān)的結(jié)核病院檢查。重點(diǎn)是有否結(jié)核活動(dòng)的跡象。因?yàn)槿绻悻F(xiàn)在仍然有結(jié)核活動(dòng)。那手術(shù)對(duì)你的打擊將是致命的。另一個(gè)較為重要的是你目前的身體狀況，體力，精力等如何。這些是能否接受手術(shù)的關(guān)鍵?；颊撸鹤鹁吹内w主任，您好！我是您的老病號(hào)徐磊，我是去年10月末因腸瘺伴腸結(jié)核入住總院八病區(qū)的，在總院住了20多天，然后去湯山療養(yǎng)將近四個(gè)月，今年三月份本打算去總院動(dòng)手術(shù)的，可是腸結(jié)核還未殺下去，手術(shù)就無(wú)法進(jìn)行。由于之前已經(jīng)接受抗結(jié)核治療半年之久，您就建議回家繼續(xù)療養(yǎng)半年，無(wú)奈之下我們就只有回家了，轉(zhuǎn)眼間半年過(guò)去了，我打算下周一去掛您的專(zhuān)家門(mén)診號(hào)，因路途遙遠(yuǎn)，來(lái)回顛簸，對(duì)一個(gè)腸瘺患者來(lái)說(shuō)，很是不方便，希望面見(jiàn)您時(shí)，您能盡快安排檢查早日動(dòng)手術(shù)，不知道現(xiàn)在的床位還那么緊張嗎?下周一面見(jiàn)您，希望您能盡早安排床位，幫助一個(gè)被腸瘺折磨一年之久的年輕小伙，全家人不勝感激！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好，你的心情我十分理解，但是我是醫(yī)生。醫(yī)生的能力有時(shí)是十分有限的。不知你是否能夠理解。如果你的體內(nèi)仍有結(jié)核存在，任何致使你身體抵抗力下降的因素，都能導(dǎo)致結(jié)核的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，到時(shí)你就是雪上加霜。對(duì)你的手術(shù)恢復(fù)是極為不利的。甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的后果。那就會(huì)出現(xiàn)我們都不希望的結(jié)果。希望你能理解。人的生命有時(shí)是非常脆弱的，而我們沒(méi)有能力事前就對(duì)此做出精確地判斷。你來(lái)后，我會(huì)盡快安排的?；颊撸悍浅８兄x主任您，在百忙之中給予詳細(xì)的回答！您說(shuō)的話(huà)我很理解，人的生命確實(shí)很脆弱，您也愿意為病患早日擺脫疾病困擾，但是像腸瘺結(jié)核病這一緩慢疾病，很是纏手，一切對(duì)手術(shù)不利的因素都能致使手術(shù)的失敗，對(duì)病人來(lái)說(shuō)，是雪上加霜。仔細(xì)算下來(lái)，我被腸瘺也折磨了一年之久，很多事情都不能自理，對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)本來(lái)是追求美好人生的最佳時(shí)刻，而我卻作上了與腸瘺做斗爭(zhēng)的旅途，腸瘺本不可怕，可怕的是我卻被結(jié)核所纏身，真沒(méi)想到結(jié)核是這么可怕，正如您所說(shuō)，任何對(duì)手術(shù)不利的因素都能使自己雪上加霜，我很害怕，害怕未知，害怕不知道它什么時(shí)候是個(gè)頭。此次的南京軍區(qū)總院的再次征程，希望能夠?yàn)槟c瘺劃上一個(gè)圓滿(mǎn)的句號(hào)。說(shuō)了這么多廢話(huà)，希望趙主任您不要介意，作為病人的我能夠有機(jī)會(huì)在此與您多交流幾句，我很欣慰，內(nèi)心也得到了極大的滿(mǎn)足，謝謝您！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：收到你的來(lái)信。非常高興。是的，你這個(gè)年齡是該“追求美好人生”。但是，追求美好人生是要付出的，是一個(gè)痛并快樂(lè)著的過(guò)程。不是只有痛苦或只有幸福。希望我們共同克服病魔。迎接美好人生?；颊撸鹤鹁吹内w主任您好，又來(lái)麻煩您了！我是上上周過(guò)來(lái)的，到現(xiàn)在已經(jīng)有十多天了，號(hào)碼留給了黃醫(yī)生，到現(xiàn)在還沒(méi)接到他的住院通知，苦于到現(xiàn)在還沒(méi)有床位，至今還一直住在旅館，很不方便。在旅館，負(fù)壓機(jī)的噪聲很大，不敢時(shí)常開(kāi)著，怕驚擾他人，以至于每次腸液一流出不能及時(shí)吸引，皮膚周?chē)荒c液腐蝕的很難受，尤其到夜晚，基本上不敢睡，不夸張的說(shuō)，我基本上是坐著度過(guò)這一夜夜的。還有那營(yíng)養(yǎng)液沒(méi)地方掛，只好掛在了空調(diào)電源線(xiàn)上，沖洗的鹽水基本上就沒(méi)用，就一直沒(méi)沖洗，都是用棉球稍微的清理一下傷口，很怕感染。在旅館的一天感覺(jué)比一年的時(shí)間還長(zhǎng)，正是度日如年啊…說(shuō)了這么多，希望趙主任您不要介意，更希望您能提前安排一張床位，早日住院檢查動(dòng)手術(shù)，全家人不勝感激！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：今天你的父親來(lái)到了醫(yī)院。我答應(yīng)他，近期解決。希望維持住良好的體能和心情。盡快解決。患者：趙主任，您好！又來(lái)麻煩您了，望見(jiàn)諒！上次從您口中得知，我的手術(shù)極其復(fù)雜，而且還要住院兩個(gè)多月，聽(tīng)到這個(gè)消息，毫不夸張的說(shuō)，我當(dāng)時(shí)就嚇的癱軟了，就感覺(jué)自己仿佛就要離開(kāi)人世的那種感覺(jué)，真的很害怕，當(dāng)時(shí)也絕望極了，好幾天才緩過(guò)神來(lái)。等靜下心來(lái)仔細(xì)想想，人的命運(yùn)就是如此，自己并不能去左右它，只能順其發(fā)展。我現(xiàn)在有一個(gè)最擔(dān)心也是最害怕的問(wèn)題，想向您咨詢(xún)一下，向我這種腸結(jié)核合并腸瘺的手術(shù)，成功率能有幾成？以后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？說(shuō)心里話(huà)，我真的怕的要死，害怕它的復(fù)發(fā)，像我們這樣來(lái)自小縣城的普通家庭，收入不高，面對(duì)那么高昂的醫(yī)療費(fèi)用，我們真的是束手無(wú)策，也很無(wú)奈。希望這次借助您趙主任的高超醫(yī)技，能夠讓我徹底擺脫腸瘺，與腸瘺說(shuō)拜拜。我也知道一切事情的結(jié)果都不能像預(yù)期的結(jié)果那樣，我們能做的只有盡量去避免去克服，使其向好的方向發(fā)展。好了，不說(shuō)了，打擾您的寶貴時(shí)間了，還請(qǐng)見(jiàn)諒！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：結(jié)核的治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。首先結(jié)核感染是通過(guò)呼吸道，或者痰液的下咽感染胃腸道的。少數(shù)也有直接通過(guò)血液感染胃腸道的。但是一切的根本是機(jī)體的抵抗力低下造成的。所以，最多見(jiàn)年輕人，老年人。過(guò)集體生活的人。由于集體生活空間有限，通氣不良。一個(gè)人患有結(jié)核或者隱匿結(jié)核，就能傳播給別人，誰(shuí)抵抗力低下，誰(shuí)就發(fā)作。結(jié)核的治療較為困難，關(guān)鍵在于較難除根。有點(diǎn)像腳氣。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r(shí)會(huì)復(fù)發(fā)。由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大，你的機(jī)體由于長(zhǎng)期結(jié)核的作用，以及腸瘺的影響，體質(zhì)較弱。要承受這么大的手術(shù)是有一定困難的，如果機(jī)體不能承受，輕則吻合口失敗，重則導(dǎo)致生命消亡。所以，一定要有足夠強(qiáng)壯的機(jī)體。來(lái)承受手術(shù)，來(lái)迎接挑戰(zhàn)?；颊撸喊Γ@可如何是好??？沒(méi)完沒(méi)了的結(jié)核，煩死人了。您說(shuō)“由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大，你的機(jī)體由于長(zhǎng)期結(jié)核的作用，以及 腸瘺 的影響，體質(zhì)較弱”，怎樣才能增強(qiáng)體質(zhì)呢？我每天也下床活動(dòng)的呀，是不是結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個(gè)因素？要是這樣的話(huà)，我豈不是要和結(jié)核打持久戰(zhàn)了，要是住院的話(huà)，除了運(yùn)動(dòng)之外，還有沒(méi)有其他增強(qiáng)體質(zhì)的辦法來(lái)戰(zhàn)勝結(jié)核？比如藥物的侵入。真悲催，大好青春時(shí)光全毀在這可怕的結(jié)核上面了，真害怕它一直延誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，一年多了，這什么時(shí)候才是個(gè)頭啊，唉…傷不起啊南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：是的，結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個(gè)很重要的因素。重要的是，結(jié)核發(fā)生過(guò)的地方組織間粘連相當(dāng)嚴(yán)重，必須用刀子或剪刀分開(kāi)，這就導(dǎo)致手術(shù)的創(chuàng)傷非常大。手術(shù)越大，術(shù)后恢復(fù)就越困難。也就越需要機(jī)體能夠具有充足的底子。來(lái)經(jīng)得住消耗。只有機(jī)體抵抗住了所有這些消耗。才能看到手術(shù)給你帶來(lái)的好處患者：哦，結(jié)核對(duì)腸道的影響這么可怕啊，它一直是導(dǎo)致并且影響體質(zhì)虛弱的重要因素，要是這樣的話(huà)，體質(zhì)還怎能增強(qiáng)？那手術(shù)豈不是永遠(yuǎn)做不了了？那要是住院該怎么辦呢？有沒(méi)有什么好的治療方案呢？迷茫中…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：已經(jīng)收住院患者：趙主任，您好！又來(lái)麻煩您了。我就是一屢戰(zhàn)屢敗的殘兵，現(xiàn)在又被迫回家療養(yǎng)，我想問(wèn)您，我肚皮硬到底是什么原因？是腸粘連造成的嗎？有什么辦法緩解呢？您說(shuō)讓我回家吃飯療養(yǎng)，請(qǐng)問(wèn)那牛奶面包可以吃嗎？那面條饅頭呢？實(shí)在不敢亂吃，就如同您說(shuō)，回家吃飯一不能掉肉，二不能吃成腸梗阻。來(lái)家療養(yǎng)半年多就是不長(zhǎng)肉，不知道是什么問(wèn)題，是胃腸道動(dòng)力差造成的嗎？可不可以服點(diǎn)藥什么的？我現(xiàn)在真的很迷茫，也很失望，不知道什么時(shí)候才能動(dòng)手術(shù)，一次次的瞎折騰，給我心理以及經(jīng)濟(jì)上造成了很大的困擾，唉，命運(yùn)如此折磨人啊…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好，你不是屢戰(zhàn)屢敗的殘兵，只是我們要選擇更好的時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取以較好的代價(jià)取得更大的成果。關(guān)于飲食，在可能的情況下，牛奶，肉等都可以吃，只是要好消化。好吸收。腹部發(fā)硬正是腹腔持續(xù)存在炎癥的結(jié)果。這也是手術(shù)一推再推的原因。如果這個(gè)粘連不松開(kāi)，手術(shù)就會(huì)分離困難，出血多，術(shù)后恢復(fù)差。也就需要更多的錢(qián)?；颊撸黑w主任，您好！我最近在網(wǎng)上查了一些資料，關(guān)于腸粘連確實(shí)讓人頭疼，也根本沒(méi)有治療的辦法，像我這種粘連比較嚴(yán)重的，如果這樣下去，我想腸瘺手術(shù)是一輩子都無(wú)法治療了。現(xiàn)在我只想問(wèn)您， 我還有沒(méi)有治愈的可能性？如果沒(méi)有的話(huà)，我真打算放棄治療了，我也不想連累我的家人了，看到他們每天為我的付出，我實(shí)在是于心不忍，這種拖累不是一天兩天的事，有可能因?yàn)槎瞧び驳木壒?，?huì)讓他們?yōu)槲也賱谝惠呑?。我現(xiàn)在對(duì)自己的生活沒(méi)有一點(diǎn)信心所言，與其這樣還不如果斷放棄呢……希望您能明確的告訴我，我的病有多嚴(yán)重？治愈的成功率在多少？這樣我心里有個(gè)數(shù)，我也有個(gè)心理準(zhǔn)備！打擾您了，趙主任！望您見(jiàn)諒！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：現(xiàn)在的主要問(wèn)題，不是你的病能不能治愈，而是，如何能夠取得更大的勝利，取得更好的結(jié)果。要想得到更好的結(jié)果，就必須做好更加充足的準(zhǔn)備，吃更多的苦。你現(xiàn)在不是不能手術(shù)。只是現(xiàn)在手術(shù)你會(huì)出血很多，創(chuàng)傷更大，你的腸子也可能切除的很多。這樣你手術(shù)后恢復(fù)就困難，就需要更多的錢(qián)，更長(zhǎng)的時(shí)間。說(shuō)到底，所有的這些歸結(jié)到一點(diǎn)，就是——錢(qián)。如果不考慮經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題，現(xiàn)在就可以手術(shù)。腸子切多一點(diǎn)，以后輔助較長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一樣生活，工作。手術(shù)創(chuàng)傷大不要緊，多用一些補(bǔ)藥就OK了。但這些你較難做到。而手術(shù)前的鍛煉和準(zhǔn)備費(fèi)用要小很多，也更有把握，更好操作。如果術(shù)后經(jīng)濟(jì)（藥物）跟不上，就有可能你前面花的錢(qián)全部白費(fèi)。前功盡棄。不知你明白了沒(méi)有。患者：恩，其實(shí)您說(shuō)的這些道理我都懂，或許是由于我內(nèi)心的躁動(dòng)不安造成的吧，畢竟是一年多了，攤在誰(shuí)身上都急??！都說(shuō)錢(qián)不是萬(wàn)能的，可是沒(méi)錢(qián)卻萬(wàn)萬(wàn)不能，尤其在生病這一點(diǎn)尤為突出。父母辛辛苦苦一輩子的積蓄，全被這突如其來(lái)的疾病給揮霍了，可憐天下父母親?。∥乙欢ê煤冒焉眢w養(yǎng)好，爭(zhēng)取早日把手術(shù)給做掉，恢復(fù)正常生活，以后找份安穩(wěn)的工作，好好的回報(bào)父母！經(jīng)常在網(wǎng)上和您溝通，不知道打擾您了沒(méi)有？如有打擾，還望您見(jiàn)諒！看您平時(shí)工作很忙，根本就沒(méi)時(shí)間和您交流，唯有借助這個(gè)平臺(tái)，能和您聊上一些心里話(huà)，說(shuō)句老實(shí)話(huà)，我有點(diǎn)挺怕您的，呵呵，每次當(dāng)著您的面說(shuō)話(huà)，我總感覺(jué)有點(diǎn)語(yǔ)無(wú)倫次，生怕哪句話(huà)說(shuō)的不對(duì)，遭您痛罵，嘿嘿。愿您工作的同時(shí)，也多注意自己的身體！打擾了！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：謝謝你的關(guān)心。健康是我們?nèi)巳怂械母尽７駝t，所有的這些都完全是空的。我們都應(yīng)該認(rèn)真關(guān)心我們的健康。同時(shí)，祝你開(kāi)開(kāi)心心。早日養(yǎng)好身體。爭(zhēng)取下次的手術(shù)能夠一次解決問(wèn)題。

癥狀：生后1--2月內(nèi)會(huì)陰部紅腫，感染化膿，破潰后有大便排出，可形成直腸會(huì)陰瘺或舟狀窩瘺。 治療：當(dāng)出現(xiàn)會(huì)陰部紅腫時(shí)，應(yīng)用抗菌消炎藥，局部溫開(kāi)水清洗，保持局部清潔干燥。當(dāng)形成直腸會(huì)陰瘺或舟狀窩瘺時(shí)，局部保持清潔干燥。孩子2--3歲后可行手術(shù)治療。經(jīng)肛門(mén)直腸修補(bǔ)瘺，創(chuàng)傷小，無(wú)疤痕，效果良好。千萬(wàn)不能按肛瘺行切開(kāi)或者掛線(xiàn)治療。

以下文章是我為人民軍醫(yī)出版社出版的《胃腸外科診治風(fēng)險(xiǎn)防范》一書(shū)寫(xiě)的一個(gè)章節(jié)，目前該書(shū)已經(jīng)公開(kāi)出版，感興趣的讀者可以在書(shū)店購(gòu)買(mǎi)。 腸外瘺 一、腸外瘺的概述、分類(lèi)及病理生理改變瘺在醫(yī)學(xué)概念上是指非生理性通道，腸瘺則是指此非生理性通道的一端是連接腸道，另一端連接其他臟器或組織，或直接通往體外，前者稱(chēng)為腸內(nèi)瘺，后者稱(chēng)為腸外瘺。內(nèi)瘺的病理生理改變、癥狀及治療方法隨所連通的臟器或組織而異，其間特性大于共性，而腸外瘺雖然根據(jù)其不同分型或分類(lèi)各有特點(diǎn)，但仍有較多共性，可歸為一類(lèi)進(jìn)行總結(jié)。腸外瘺應(yīng)該說(shuō)是一種并發(fā)癥，常繼發(fā)于損傷、手術(shù)、炎癥、感染等疾病或醫(yī)療操作，也有少數(shù)是屬于先天畸形。在臨床上，有時(shí)為了一定的治療目的行腸道外置減壓，或曠置遠(yuǎn)端，近端腸外置在腹腔外，雖也有腸液溢至腹壁外，但與本章節(jié)作為并發(fā)癥討論的腸外瘺有很大區(qū)別，故不在本節(jié)討論范圍之內(nèi)。一般來(lái)說(shuō)，腸外瘺的病因大致有以下幾個(gè)方面：（一）先天畸形：由于卵黃管未閉可以在臍部形成腸外瘺，卵黃管腸端未閉而腹壁已閉則形成美克爾憩室（Meckel diverticulum），先天性腸瘺為數(shù)極少。（二）手術(shù)：手術(shù)原因所致的腸外瘺是臨床上腸外瘺形成的最主要成因，雖然嚴(yán)格地講也是損傷造成的腸外瘺，但有其特點(diǎn)而且數(shù)量多，故單獨(dú)列出。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院曾總結(jié)該院收住的661例腸外瘺中，屬手術(shù)后并發(fā)癥的占77.1%，多見(jiàn)于胃腸及膽道手術(shù)，腎、輸尿管及婦產(chǎn)科手術(shù)也可并發(fā)腸外瘺，多是手術(shù)誤傷所致。（三）損傷：腸損傷經(jīng)初步處理后，后因感染或組織缺血，破損處經(jīng)修補(bǔ)或吻合后再次破裂成瘺，或處理時(shí)有遺漏，占13.3%；放射治療后腸道損傷致瘺，可以發(fā)生在放療后早期，也可在后期發(fā)生，占2%。（四）腫瘤或炎癥：腫瘤穿破成瘺多發(fā)生在結(jié)腸（1.2%），炎性病變?nèi)缧∧c克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎或白塞病也可窺破成瘺（1.2%）。腸結(jié)核與腹腔內(nèi)一般化膿性感染也有引起腸壁壞死穿孔成瘺的可能。腸外瘺根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)有多種分類(lèi)或分型，臨床上常用的有：根據(jù)腸瘺發(fā)生部位分有十二指腸瘺、空腸瘺、回腸瘺、結(jié)腸瘺、直腸瘺等；根據(jù)距Treitz韌帶的距離分為高位瘺（100cm以?xún)?nèi)）和低位瘺；根據(jù)腸液流量分高流量瘺（空腹?fàn)顟B(tài)下腸液流出量>1000 ml / 24h）和低流量瘺；根據(jù)瘺口情況分管狀瘺、唇狀瘺和斷端瘺；根據(jù)竇道情況分單純瘺和復(fù)雜瘺等。腸外瘺的病理生理改變主要是由于腸液溢出腸腔外而引起，除腸液含有的營(yíng)養(yǎng)成分、電解質(zhì)和水分外，還有細(xì)菌、消化酶等，這些導(dǎo)致了一系列的病理生理改變。（一）水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：這主要是因?yàn)槟c外瘺患者有大量腸液丟失所致，在高位高流量瘺患者尤其要注意這一點(diǎn)；另一個(gè)原因是在處理腸外瘺患者時(shí)給予的補(bǔ)液量或臨床營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)，因醫(yī)源性因素人為造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡，這更應(yīng)該在臨床工作中加以注意。（二）循環(huán)障礙：這主要是因?yàn)槟c液大量丟失后未能得到有效補(bǔ)充，導(dǎo)致循環(huán)容量不足，甚至腎前性腎功能損害。在上世紀(jì)70年代前，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和循環(huán)障礙是腸外瘺患者死亡的主要原因，隨著臨床營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)步，目前這兩種病理改變只要臨床醫(yī)師加以注意，應(yīng)該不難糾正。（三）感染：對(duì)于高位腸瘺其腸液中含有大量消化酶，一方面這些消化酶會(huì)腐蝕所流經(jīng)的組織，為致病微生物感染創(chuàng)造條件，另一方面大量消化酶丟失會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力降低，也為感染創(chuàng)造了條件。而低位腸瘺其漏出液中本身就包含大量細(xì)菌，故其早期就可出現(xiàn)感染表現(xiàn)。在腸瘺竇道形成前，如果漏出的腸液未能得到充分引流，則可能污染整個(gè)腹腔，形成彌漫性腹膜炎，若控制不當(dāng)，甚至可發(fā)展為多臟器衰竭導(dǎo)致患者死亡。在高位腸瘺，由于消化液的腐蝕，有可能瘺口周?chē)难鼙桓g破而引起出血，加重這一惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者重要臟器缺血，增加患者死亡率。目前感染已經(jīng)成為當(dāng)前腸外瘺患者死亡的首要原因，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報(bào)道的一組死亡病例中，有90%是因?yàn)楦腥疽?。（四）營(yíng)養(yǎng)不良：腸外瘺發(fā)生后，如無(wú)良好的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，患者將在2～3周內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，具體還要視腸瘺的部位和流量而定。感染和營(yíng)養(yǎng)不良兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，腸瘺患者屬蛋白質(zhì)-能量不足型營(yíng)養(yǎng)不良，既影響傷口愈合和臟器功能，也不利于感染的控制。（五）原發(fā)病的改變：一般腸外瘺發(fā)生時(shí)原發(fā)病已經(jīng)得到治療，但有的腸外瘺發(fā)生時(shí)原發(fā)病并未得到有效控制，腸外瘺的發(fā)生甚至加重了原發(fā)病的進(jìn)展。二、腸外瘺的臨床表現(xiàn)腸外瘺的臨床癥狀可以分為兩個(gè)階段。第一階段是創(chuàng)傷、手術(shù)后早期或炎性腸病導(dǎo)致腸穿孔早期，腸內(nèi)容物尚未溢出腹腔外，但腸液已經(jīng)溢至腹腔，導(dǎo)致彌漫性或局限性腹膜炎表現(xiàn)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等，經(jīng)剖腹探查引流或腹壁切口感染破裂后，或原有的腹腔引流管引出腸液后，腸外瘺患者將出現(xiàn)第二階段癥狀。第二階段癥狀隨腸液流出量及腹腔感染程度，以及處理是否恰當(dāng)有明顯關(guān)系，輕者僅有少量腸液從瘺管流出，重者則上述的五種病理生理改變均可能出現(xiàn)，嚴(yán)重的可致患者死亡。一般來(lái)說(shuō)腸外瘺的臨床表現(xiàn)主要是以下幾個(gè)方面：（一）瘺口局部的癥狀：由于漏出腸液的腐蝕作用，瘺口周?chē)３３霈F(xiàn)紅腫糜爛，伴有強(qiáng)烈的疼痛，尤其是高位高流量腸瘺。在管狀瘺時(shí)，由于腸液先會(huì)漏到腹腔，所以部分患者或有局限性腹腔感染或膿腫形成，在內(nèi)瘺口和外瘺口間形成膿腔。（二）內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：由于有大量腸液丟失，患者或出現(xiàn)水、電解質(zhì)喪失的表現(xiàn)，最多見(jiàn)的低鉀、低鈉，尤其是高位高流量瘺，同時(shí)，患者還會(huì)出現(xiàn)酸堿失衡，酸中毒多于堿中毒，但在瘺口位置較高，胃液大量丟失的情況下堿中毒的可能性增加，或者感染中毒較重，患者呼吸增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。（三）營(yíng)養(yǎng)不良：在腸外瘺早期可能不明顯，但隨著病程進(jìn)展，在感染、限食和消耗增加等原因作用下，營(yíng)養(yǎng)不良若得不到良好干預(yù)，可能會(huì)發(fā)展到威脅患者生命的程度。（四）感染：腸外瘺發(fā)生后，若未得到充分引流或引流不徹底，患者會(huì)出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)多器官衰竭，直至死亡。目前，感染是腸外瘺的第一死亡原因，可占死亡病人的80%～90%。（五）多系統(tǒng)或多臟器衰竭：是腸外瘺最嚴(yán)重的后果之一。多臟器衰竭可能源于感染，也可能源于重度營(yíng)養(yǎng)不良或免疫功能下降所致的全身感染、肺炎。在腸外瘺患者病程中還可見(jiàn)急性呼吸窘迫綜合癥、黃疸、應(yīng)激性潰瘍、胃腸道糜爛出血等，在最終的死亡患者中，表現(xiàn)有多臟器衰竭的患者約80%。 三、腸外瘺的診斷及診斷風(fēng)險(xiǎn)的防范當(dāng)有腸液從引流口或創(chuàng)口中流出時(shí)，腸外瘺的診斷很容易成立。但當(dāng)瘺口較小、位置較深或炎癥腸病所致的早期腸瘺時(shí)，腸外瘺的診斷會(huì)較為困難。臨床上可出現(xiàn)創(chuàng)口經(jīng)久不愈，或是愈后又破潰，或是出現(xiàn)腹膜后感染及全身中毒癥狀，而創(chuàng)面口僅有肉芽組織不健康或膿性分泌物增多的現(xiàn)象。為此，針對(duì)腸外瘺的一些影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查是非常必要的。（一）口服染料或碳末檢查：這是早期臨床常用的方法之一，但目前這一檢查方式在臨床已很少用到。（二）竇道造影：這是腸外瘺最有價(jià)值的檢查方法之一。通過(guò)將造影劑從瘺口直接注入并連續(xù)拍攝X光平片，結(jié)合患者改變體位，可以清楚獲得腸外瘺竇道長(zhǎng)度、走行、中間是否有膿腔、是否有多條竇道、竇道內(nèi)口在腸道的位置、遠(yuǎn)端腸道是否有梗阻、引流管位置是否合適等許多有價(jià)值的信息，所以該檢查不僅在診斷方面有重要價(jià)值，在腸外瘺竇道評(píng)估方面也有積極意義，所以常需要多次反復(fù)進(jìn)行。但有時(shí)由于竇道較細(xì)或位置較深，造影劑有時(shí)未必能進(jìn)入腸腔，瘺口所在腸管也不能清晰顯示。（三）全消化道造影：全消化道造影檢查的目的是了解瘺口近端腸道及遠(yuǎn)端腸道的情況，了解整個(gè)消化道的情況，這一檢查對(duì)治療的價(jià)值高于對(duì)診斷的價(jià)值。（四）腹部CT檢查：對(duì)于腹腔膿腫的定位有較大診斷意義，同時(shí)對(duì)于腸外瘺的原發(fā)病的診斷與評(píng)估也有較高價(jià)值。多數(shù)時(shí)建議患者口服稀釋的造影劑（常用碘劑而不是鋇劑）后再進(jìn)行腹部CT檢查，增加腸腔與腹腔的對(duì)比度，更有利于發(fā)現(xiàn)和評(píng)估病變部位。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：需要?jiǎng)討B(tài)觀察患者血像、肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，要定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫狀況，以及心肺功能等，以防發(fā)生其他臟器的損害。同時(shí)還要特別關(guān)注腸外瘺發(fā)生的原因及原發(fā)病的情況。這里需要特別指出的是，通常的概念認(rèn)為，腹部特別是胃腸手術(shù)后或創(chuàng)傷的患者有腹膜炎體征，在傷口或引流的位置出現(xiàn)膽汁樣及糞樣液體，即明確腸瘺，但在腸瘺發(fā)生的早期，腐蝕性的腸液自腸腔內(nèi)流出至腹腔，只有積累至一定量后才從切口或引流管中流出，一旦腸液外漏至腹腔，即刺激腹膜，同時(shí)毒素由腹膜迅速吸收入血，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和急性呼吸窘迫綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征是腸瘺特別是高位腸瘺的最常見(jiàn)表現(xiàn)，因此，在任何腹部外科手術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀、不明原因發(fā)熱和急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)考慮腸瘺的可能。鑒于腹腔感染是腸瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并有較高的致死率，所以在腸外瘺患者中判斷感染的狀況非常重要，有文獻(xiàn)報(bào)道，25 %～75 %的腸瘺合并腹腔感染，當(dāng)有下列癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮有腹腔感染存在：體溫持續(xù)升高；心率增快；呼吸頻率> 20次/min；有彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎；腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)肛門(mén)排氣排便停止，同時(shí)有腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極高，甚至出現(xiàn)未成熟粒細(xì)胞，或者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極低。對(duì)于具有上述一種或多種癥狀和體征的腸外瘺患者，應(yīng)進(jìn)行B 超或CT 檢查，B 超或CT 檢查對(duì)腸瘺患者是否存在腹腔感染，有決定性診斷意義，B 超或CT 還可以了解腹腔感染的程度，如膿腫數(shù)目、位置、大小等，對(duì)腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療提供有利的幫助，但B超常因腹內(nèi)腸道脹氣而影響檢查結(jié)果。四、腸外瘺的治療及治療風(fēng)險(xiǎn)的防范根據(jù)其病理生理特點(diǎn)，腸外瘺有以下幾個(gè)方面的治療：一、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：發(fā)生腸外瘺，尤其是高流量瘺時(shí)，若處理不當(dāng)或不及時(shí)，患者將很快將會(huì)出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。此時(shí)需要在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者水電平衡的情況下，及時(shí)有效地給以補(bǔ)液治療，當(dāng)機(jī)體丟失體液成分較多，而且需要外周營(yíng)養(yǎng)時(shí)，常常需要進(jìn)行深靜脈置管才能達(dá)到有效補(bǔ)液量。二、控制感染：感染目前是腸外瘺患者的主要死因，故對(duì)于腸外瘺患者尤其要重視機(jī)體的感染情況，而充分而全面的引流對(duì)于預(yù)防和治療腸外瘺患者的重要性無(wú)論如何強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。在腸外瘺患者出現(xiàn)腹腔感染征象時(shí)，宜及時(shí)行剖腹探查術(shù)，清除腹內(nèi)膿液及分泌物，并行充分引流，此時(shí)不宜同時(shí)行腸瘺確定性手術(shù)，因?yàn)樵诟骨桓腥厩闆r下，腸道常常有不同程度水腫等炎癥反應(yīng)，且常粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行確定性手術(shù)常會(huì)再發(fā)腸外瘺，導(dǎo)致手術(shù)失敗。若剖腹探查見(jiàn)感染范圍大，程度重，且因腸道水腫導(dǎo)致關(guān)腹困難，可行腹腔開(kāi)放術(shù)，即用無(wú)菌滌綸等縫于腹壁切口處，待腹腔感染控制后再行二次手術(shù)，但腹腔開(kāi)放會(huì)導(dǎo)致更多的體液丟失，并增加或有加重腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，故需要更為嚴(yán)格和仔細(xì)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理方可。三、瘺口局部的處理：瘺口局部的處理好壞常直接或間接地影響疾病的進(jìn)程，良好的瘺口局部處理可以減輕患者疼痛；減少周?chē)M織的腐蝕、糜爛和出血；有利于控制局部感染；有利于減少腸液的丟失等。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在這方面有很多較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，包括①雙套管負(fù)壓沖洗引流法；②水壓、管堵和膠堵法；③硅膠片內(nèi)堵法等，這些經(jīng)驗(yàn)和方法的介紹常見(jiàn)于各專(zhuān)著和文獻(xiàn)，目前已為多數(shù)臨床專(zhuān)科醫(yī)師所熟知，在此不再贅述。四、營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于腸外瘺患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療是一個(gè)重點(diǎn)。在20世紀(jì)70年代前，營(yíng)養(yǎng)不良是腸外瘺患者治療失敗的一個(gè)主要原因，在70年代后，由于臨床營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)步，營(yíng)養(yǎng)不良逐漸退于腸外瘺患者治療失敗的次要原因，但時(shí)至今日，在臨床上仍可看到部分腸外瘺患者因臨床營(yíng)養(yǎng)治療不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良，甚至腸外瘺治療失敗。尤其需要指出的是，部分臨床醫(yī)師對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)缺乏現(xiàn)代的、全面的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)不足，在患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)未得到有效改善時(shí)便匆忙進(jìn)行確定性手術(shù)，最終使治療失敗，徒增患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并使自己陷入無(wú)謂的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之中。在腸外瘺發(fā)生的早期，應(yīng)以靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)，盡快恢復(fù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)為目的。在患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡后，臨床營(yíng)養(yǎng)治療以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為宜，因?yàn)檫@樣可以有效減少胃腸道分泌的液量，有利于瘺口的愈合。在上世紀(jì)90年代開(kāi)始在腸外瘺患者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素減少胃腸道分泌量，生長(zhǎng)抑素與胃腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可以使胃腸道分泌的液量銳減，使腸外瘺患者的外漏腸液量減少70%以上，部分患者可以因此腸瘺自愈。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要根據(jù)患者情況加以選擇，對(duì)于腸瘺口小流量低的患者可以選擇經(jīng)口或鼻飼給予要素飲食，對(duì)于小腸瘺患者，若遠(yuǎn)端有足夠長(zhǎng)度供消化吸收之用，并且沒(méi)有梗阻情況，就可以從瘺口向遠(yuǎn)端置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于高位高流量小腸瘺，目前也提倡“邊漏邊吃”的原則，若同時(shí)結(jié)合腸液過(guò)濾回輸?shù)竭h(yuǎn)端腸道的技術(shù)，則更主張選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是合乎生理的臨床營(yíng)養(yǎng)給予方式，目前認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)有諸多優(yōu)勢(shì)，包括：①有利于腸屏障的恢復(fù)，防止菌群失調(diào)和腸道細(xì)菌易位；②有利于避免腸外營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的代謝并發(fā)癥；③有利于減輕腸道水腫，防止腸道廢用性萎縮變薄，使腸道更健康，有利于以后術(shù)后胃腸道重建；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較腸外營(yíng)養(yǎng)低廉，且操作并發(fā)癥少，營(yíng)養(yǎng)吸收更全面。但腸外營(yíng)養(yǎng)也有其自身的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，在某些情況下必需要用腸外營(yíng)養(yǎng)，例如若擬行管狀瘺膠堵，此時(shí)需要減少胃腸液的量，這就需要行完全的胃腸外營(yíng)養(yǎng)，所以何時(shí)選擇何種營(yíng)養(yǎng)給予方式需結(jié)合患者情況、病程發(fā)展以及治療需要綜合考慮。五、重要臟器功能的維護(hù)：在腸外瘺患者治療失敗或致患者死亡的原因中，感染所致的多臟器衰竭是目前的主要原因，在這里面，感染常是加劇病情惡化的第一誘因，而營(yíng)養(yǎng)不良也常是加劇病情惡化的另一誘因，感染和營(yíng)養(yǎng)不良常?；橐蚬?，惡性循環(huán)，若患者其他臟器原本就有基礎(chǔ)病，或年老體弱，則發(fā)生多臟器衰竭的可能性就更大。臨床上常累及的臟器為肺和肝臟，另外凝血功能障礙在臨床上也不少見(jiàn)。在臨床上，一方面要控制感染和糾正營(yíng)養(yǎng)狀況，另一方面從一開(kāi)始就要注意保護(hù)其他臟器，尤其是肝臟和肺的功能。六、手術(shù)治療：腸外瘺手術(shù)可分為兩大類(lèi)，即輔助性手術(shù)和確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、止血、腸造口等輔助性手術(shù)可以按需進(jìn)行，但以消除腸瘺而施行的腸修補(bǔ)、切除重建等確定性手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)則取決于腹腔感染的控制和患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，一般確定性手術(shù)可在腸瘺發(fā)生后3個(gè)月到1年時(shí)進(jìn)行，目前也有行早期確定性手術(shù)的探討，一般在發(fā)現(xiàn)腸瘺后10天內(nèi)進(jìn)行，且腸瘺發(fā)生同時(shí)僅有較輕微的腹部或局部感染，所選腸瘺常為唇狀瘺，擬行的手術(shù)不復(fù)雜，患者能承受手術(shù)等，但行早期確定性手術(shù)仍須非常慎重，因?yàn)檫€有發(fā)生再漏的可能性，且目前各個(gè)中心的經(jīng)驗(yàn)仍不太多。常用的手術(shù)方式包括：①腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)；②腸管部分切除吻合術(shù)；③腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)；④帶蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)；⑤腸瘺外置造口術(shù)；⑥腸曠置術(shù)。其中腸部分切除、對(duì)端吻合和帶蒂腸漿肌層覆蓋是應(yīng)用較多、效果較滿(mǎn)意的術(shù)式。具體的手術(shù)方式在手術(shù)學(xué)專(zhuān)著中已有詳細(xì)介紹，此處不再贅述。對(duì)于腸外瘺治療風(fēng)險(xiǎn)的防范，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要特別注意：一、經(jīng)管腸外瘺患者需要醫(yī)師具有高度的責(zé)任心。為便于讀者理解，筆者舉一病例，筆者曾經(jīng)管一位從國(guó)內(nèi)某著名三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)的腸外瘺男性患者，該患者是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致十二指腸損傷，術(shù)后出現(xiàn)腸外瘺，在該院治療3月余未愈，入院后經(jīng)檢查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)該患者置于十二指腸旁的硅膠引流管竟通過(guò)十二指腸球部進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致引流管內(nèi)一直有消化液流出，經(jīng)退管、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、抑制消化液分泌、膠堵后，患者腸外瘺自愈出院。如果原醫(yī)院的醫(yī)師能仔細(xì)評(píng)估患者情況，相信這位患者在該院也能痊愈，這也是筆者為何將責(zé)任心放在第一位的原因。另外，腸外瘺患者病情變化較快，這是因?yàn)槟c外瘺患者的機(jī)體儲(chǔ)備往往已經(jīng)動(dòng)用到了極限，些許醫(yī)療差錯(cuò)或不及時(shí)，或感染、出血等意外情況的出現(xiàn)，就會(huì)讓病情急轉(zhuǎn)直下，所以需要經(jīng)管醫(yī)師勤查患者，及時(shí)了解病情變化及治療執(zhí)行情況，在出現(xiàn)病情變化時(shí)早發(fā)現(xiàn)、早處理，這是筆者強(qiáng)調(diào)責(zé)任心的另一原因。二、盡量用創(chuàng)傷最小的方法解決患者的臨床問(wèn)題，這不僅是腸外瘺所要遵循的原則，在其他絕大多數(shù)疾病的治療中也是如此。在腸外瘺并腹腔感染形成膿腫時(shí)，高效而充分的引流是解決腹腔膿腫的關(guān)鍵所在，但并非都需行剖腹探查手術(shù)，多數(shù)患者可以通過(guò)B超或CT引導(dǎo)穿刺引流即可解決問(wèn)題，須知任何手術(shù)操作都同感染、出血等并發(fā)癥一樣，對(duì)患者也是一次極大地打擊，故手術(shù)決策必需慎之又慎，手術(shù)前應(yīng)該自問(wèn)是否已經(jīng)再無(wú)其他方法可行。對(duì)于確定性手術(shù)也是如此，在決定行確定性手術(shù)之前，應(yīng)該盡一切可能爭(zhēng)取腸外瘺自愈，只有在腸外瘺沒(méi)有自愈可能的情況下才考慮行手術(shù)治療。影響腸外瘺自愈的常見(jiàn)原因包括瘺口遠(yuǎn)端腸道有梗阻，瘺口局部有感染或異物、竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺等，這些因素確實(shí)無(wú)法解除時(shí)，才考慮再次手術(shù)切除腸瘺。三、細(xì)致全面地術(shù)前評(píng)估是確定治療方案的基礎(chǔ)，也是預(yù)防腸外瘺的第一步。在行確定性手術(shù)之前，一定要問(wèn)問(wèn)自己這樣幾個(gè)問(wèn)題：這個(gè)患者上次手術(shù)為何會(huì)漏？我這次手術(shù)如何能保證不會(huì)再漏？上次手術(shù)出現(xiàn)腸瘺的誘因是什么？這些誘因在這次確定性手術(shù)前是否都已經(jīng)糾正？以往研究表明，腹腔感染、腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素使用、腸梗阻、慢性阻塞性肺病、克羅恩病病和放療等是術(shù)后腸外瘺的高危因素，這些高危因素是否是該患者出現(xiàn)腸外瘺的誘因？此次手術(shù)前這些誘因是否都得到良好評(píng)估并予以糾正？通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和相關(guān)檢查可以對(duì)腸外瘺的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)有初步的判斷，對(duì)于高危病例在后續(xù)治療中時(shí)刻保持警惕，積極做好預(yù)防措施。四、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。對(duì)于擇期手術(shù)患者，手術(shù)應(yīng)安排在糾正營(yíng)養(yǎng)不良和改善全身狀況后進(jìn)行，以盡可能降低腸外瘺的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性腸梗阻患者很多情況下病情發(fā)展迅速，對(duì)這類(lèi)患者剖腹手術(shù)應(yīng)采取相對(duì)積極的態(tài)度，在發(fā)生腸絞窄和腹膜炎前解除梗阻，降低因腹腔污染和腸段切除帶來(lái)的腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后早期腸梗阻多是動(dòng)力性腸梗阻，且腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連，故應(yīng)以保守治療為主。二期手術(shù)多選擇在術(shù)后3 個(gè)月后進(jìn)行，此時(shí)炎性粘連逐漸轉(zhuǎn)變成膜性粘連，分離相對(duì)較容易，一般來(lái)說(shuō)，等待時(shí)間越長(zhǎng)，粘連越輕，手術(shù)越容易分離，在查體時(shí)，觸診腹腔明顯變軟是粘連松解的重要體征，腸管經(jīng)瘺口外凸也是瘺口附近粘連松解的表現(xiàn)，CT檢查也能提供腸管粘連的情況；同時(shí)，通過(guò)3個(gè)月以上的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，患者的營(yíng)養(yǎng)不良也得到糾正；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施使腸道水腫消退，腸道更加健康，為腸道重建創(chuàng)造了條件；通過(guò)對(duì)腸外瘺竇道的沖洗引流，竇道更加成熟，感染較為局限，避免了無(wú)辜切除更多腸道和組織。另外，在等待確定性手術(shù)期間，患者的功能鍛煉是非常重要的一個(gè)方面，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院任建安教授認(rèn)為，一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利的是可在6min左右徒步爬完16層樓梯，即使是80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4～6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳，而長(zhǎng)期臥床不能下床活動(dòng)是確定性手術(shù)的禁忌癥之一。五、無(wú)論是行輔助性手術(shù)還是確定性手術(shù)，如果有機(jī)會(huì)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)中探查，術(shù)中探查是對(duì)患者再次全面、深入的直觀評(píng)估，往往可以獲得意想不到的信息，糾正術(shù)前錯(cuò)誤的判斷，不能草率了事，浪費(fèi)一次肉眼直視病變部位的機(jī)會(huì)。術(shù)中探查力求全面、仔細(xì)，對(duì)于上腹部閉合性損傷的患者，要注意十二指腸損傷的可能，探查要求打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜；腹部開(kāi)放性損傷，尤其在無(wú)法找到腸管損傷部位時(shí)，要打開(kāi)側(cè)腹膜，注意是否存在結(jié)腸后壁的損傷；闌尾手術(shù)后出現(xiàn)的腸外瘺，尤其當(dāng)病史不典型，要注意回盲部探查，判斷是否存在回盲部腫瘤或克羅恩病等情況。六、根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查，全面準(zhǔn)確掌握病情，制定合理的手術(shù)方式。手術(shù)前，術(shù)者必需要有成熟的手術(shù)方案，對(duì)于復(fù)雜腸瘺患者至少要有上、中、下三套手術(shù)方案，對(duì)于手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有相應(yīng)的預(yù)案。例如對(duì)于粘連性腸梗阻，粘連松解、恢復(fù)腸道通暢是首選方式，但當(dāng)腸管粘連成團(tuán)分離困難時(shí)，一味追求分離粘連會(huì)造成腸壁廣泛損傷，甚至影響腸管血供，增加腸瘺風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可行上游糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)，或在保證腸管長(zhǎng)度的情況下，切除吻合更為合理。結(jié)、直腸手術(shù)時(shí)若腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，一期吻合術(shù)后腸瘺的發(fā)生率高，建議造口后二期手術(shù)。直腸癌行TME 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率10 %～20 %，這一比例在低位直腸癌中更高，因此對(duì)于吻合不滿(mǎn)意或術(shù)前放療的高?；颊?，可以行預(yù)防性近端腸造口。距回盲瓣10～15 cm 的末端回腸受血供和回盲瓣的影響，此處吻合口瘺有較高的發(fā)生率，行回盲部切除，回-結(jié)腸吻合可以有效減少瘺的發(fā)生。二次手術(shù)多發(fā)生在術(shù)后早期，由于出血或引流不暢等原因需要再次剖腹，此時(shí)腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連，腸管水腫增厚，分離時(shí)極易損傷而且修補(bǔ)困難，因此二次手術(shù)力求簡(jiǎn)化，術(shù)中避免大范圍分離?？肆_恩病穿孔單純修補(bǔ)的成功率極低，要求切除至正常腸壁后吻合，但即使這樣術(shù)后腸瘺的發(fā)生率仍很高，而且多次手術(shù)后容易造成短腸綜合征，至今仍是外科的一大難題。七、腸外瘺患者因?yàn)樵懈骨桓腥?，腹腔?nèi)廣泛粘連，術(shù)中難免要行廣泛的腸粘連松解術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻和腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)很大，這也是腸外瘺術(shù)后再次出現(xiàn)腸瘺的兩個(gè)原因。對(duì)于預(yù)防粘連性腸梗阻，一方面是鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外，還可以在腸外瘺術(shù)后加做腸排列術(shù)，一般推薦行經(jīng)切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管做腸排列。對(duì)于預(yù)防腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是在關(guān)腹前用大量溫等滲鹽水（150ml/Kg）沖洗腹腔，此方法可以將腹腔沖洗液每毫升的細(xì)菌數(shù)由106降到102以下，同時(shí)根據(jù)腹腔污染的程度與部位放置雙套管負(fù)壓沖洗引流，此舉可以防范術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。 （李國(guó)遜）

腸外瘺治療腸外瘺是腹部外科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，曾經(jīng)具有較高的病死率。近年來(lái)，隨著腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療的發(fā)展和生長(zhǎng)抑素等藥物的應(yīng)用，腸外瘺的治愈率明顯增高。1. 腸外瘺的定義腸外瘺指腸道與體表皮膚相通的瘺，屬于消化道瘺的范疇。消化道瘺還包括腸內(nèi)瘺和胃、胰、膽、直腸、肛管瘺。一般指病理性的而非醫(yī)療性腸造瘺。2. 腸外瘺的分類(lèi)管狀瘺：腸壁瘺口與腸壁外口之間有一段不同長(zhǎng)短、曲直的瘺管。唇狀瘺：腸粘膜外翻，與皮膚愈著而形成唇狀。其多系腹壁切口裂開(kāi)或有缺損。斷端瘺：亦稱(chēng)完全瘺，即腸管全部或接近全部斷裂，腸內(nèi)容物幾乎全部從瘺口流出體外。單個(gè)瘺、多發(fā)瘺：一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)外口，稱(chēng)單個(gè)瘺；多個(gè)內(nèi)口，多個(gè)外口，稱(chēng)多發(fā)瘺。高位瘺、低位瘺：以屈氏韌帶100cm的空腸處為界，近端者稱(chēng)高位瘺；遠(yuǎn)端者稱(chēng)低位瘺。高流量瘺、低流量瘺：腸液流出量>500ml/24h者，稱(chēng)高流量瘺。<500ml/24h者，稱(chēng)低流量瘺。3. 病因創(chuàng)傷性：外傷、手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、人工流產(chǎn)等。非創(chuàng)傷性：先天性、感染性、 腫瘤、腸梗阻等。4. 病理生理改變內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：氧失衡、水電解質(zhì)失衡。營(yíng)養(yǎng)不良感染MODS5. 診斷有腸液，氣體或食物從創(chuàng)口排出，或從創(chuàng)面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸粘膜，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)，大部分腸瘺診斷并不困難。也有少部分瘺孔小，溢出物少或不明顯，腹壁上僅有一小的膿性竇道，似肛瘺表現(xiàn)，須口服骨炭或顏料、瘺管造影和胃腸鋇劑造影以明確診斷。6. 治療前的評(píng)估6.1瘺的評(píng)估6.1.1初步了解瘺的原因，評(píng)估瘺的類(lèi)型、部位，記錄流量。6.1.2 CT、B超等影像學(xué)檢查，了解有無(wú)膿腔及膿腔的部位和大小，了解腹腔臟器有無(wú)異?；蛘嘉弧?.1.3造影或鋇灌腸，觀察瘺的形態(tài)、部位、大小、走行、腸管的連續(xù)性、遠(yuǎn)端腸管有無(wú)梗阻和腹腔/腹膜后膿腔。6.1.4瘺管活檢，了解有無(wú)結(jié)核、腫瘤等。6.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估6.2.1人體測(cè)量體重、皮膚褶皺、臂圍和握力指標(biāo)等。6.2.2蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況6.2.3免疫功能測(cè)定6.3主要臟器功能評(píng)估心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等6.5感染評(píng)估血象、血細(xì)菌培養(yǎng)、膿液/引流液細(xì)菌培養(yǎng)6.6水電解質(zhì)和酸堿平衡的評(píng)估6.7合并癥的了解6.8評(píng)分如APACHEⅡ評(píng)分7. 治療7.1糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡腸外瘺早期，由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適的處理，機(jī)體可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。這在高位或者說(shuō)高流量腸外瘺更為明顯。此時(shí)主要應(yīng)以維持生命體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡為主。常見(jiàn)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡有等滲性缺水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等。由于補(bǔ)充的液體量大，超過(guò)了外周靜脈的負(fù)荷，往往需要中心靜脈置管，同時(shí)也為胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供了途徑。但是，此時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充僅是為了提供機(jī)體所需的基礎(chǔ)底物，過(guò)多反而可導(dǎo)致代謝紊亂。7.2外科引流和抗感染治療內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的解決，因其治療失敗的患者逐步減少，感染成為腸外瘺病人死亡的主要原因。有些實(shí)際上并不十分嚴(yán)重的低位腸外瘺，因重度腹腔感染（severe intra-abdominal infection，SIAI，指病人無(wú)能力使之局限化從而導(dǎo)致彌漫性、持續(xù)性、并可能致死的細(xì)菌性腹膜炎）導(dǎo)致的病理生理改變卻十分顯著，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步損耗、機(jī)體免疫力進(jìn)一步低下，繼而發(fā)生多器官功能障礙，導(dǎo)致治療困難甚至失敗?？垢腥局委熡删植砍浞忠骱腿響?yīng)用抗菌素兩部分組成。腸外瘺病人感染的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，引流是治療腸外瘺和防治腹腔感染的關(guān)鍵。我們應(yīng)用的引流物是滴水雙套管（或稱(chēng)三腔管，即雙套管旁附加注水管）。放置途徑有①經(jīng)原有引流途徑，即拔除原有的引流管，原路放置滴水雙套管，用于引流基本通暢，無(wú)其它膿腔者；②剖腹放置，即剖腹探查、清理膿腔和壞死組織、腹腔沖洗后在腸瘺和其它有效的部位放置引流管，腹腔沖洗量一般要求>100ml/kg，用于有腹膜炎和引流不暢的膿腫。③經(jīng)感染裂開(kāi)的腹部切口放置，前提是引流管能夠放置到位、引流通暢。我們發(fā)現(xiàn)，滴水雙套管是引流最為通暢、效果最為有效的引流管。除了通過(guò)沖洗和負(fù)壓吸引將腸內(nèi)容物和膿液引流之外，它還有腹腔清創(chuàng)的作用，每次更換時(shí)，它可清除膿腔中的壞死組織、膿苔和纖維素。因此，通過(guò)觀察雙套管的污穢程度，換管頻率可在一天數(shù)次至數(shù)天一次。通過(guò)有效的引流，膿腔和瘺口逐漸縮小，成為“被控制的瘺”，即有效地將溢漏腸液引流至體外，避免了其在腹腔內(nèi)泛濫及其在瘺口周?chē)M織皮膚上逗留，腹腔感染和腹壁皮膚的腐蝕很快被控制。在形成管狀瘺的前提下，腸外瘺的自愈成為可能。在引流通暢的情況下，全身應(yīng)用抗菌素不是必須的。在引流不通暢的情況下，全身應(yīng)用抗菌素是無(wú)效的。外科感染不同于內(nèi)科感染，多是混合性感染，沒(méi)有通暢的引流，單純依靠抗菌素，看到將只是和細(xì)菌耐藥性的增加和菌種的交替。外院治療一段時(shí)間轉(zhuǎn)來(lái)的病人，膿液培養(yǎng)的結(jié)果，往往是細(xì)菌只對(duì)泰能一種藥物敏感，或者合并真菌感染。我們認(rèn)為，全身應(yīng)用抗菌素的指征是膿毒癥（sepsis），即感染引發(fā)的SIRS（全身炎性反應(yīng)綜合征），尤其是重癥膿毒癥，即合并低灌注、高代謝、凝血功能異?；蛞庾R(shí)改變者。早期防治膿毒癥對(duì)預(yù)防感染性多器官功能不全綜合征（MODS）的發(fā)生具有重要意義。腹腔感染主要為革蘭氏陰性桿菌及各類(lèi)厭氧菌的混和感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏報(bào)告得出之前，我們一般選擇強(qiáng)力廣譜抗菌素和甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用；之后，再根據(jù)藥敏結(jié)果，決定是否更換抗菌素。我們發(fā)現(xiàn)許多曾被認(rèn)為無(wú)足輕重的“機(jī)會(huì)菌”，如沙雷菌、克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、真菌等，已充斥于腸外瘺的感染之中。這些菌是環(huán)境和正常人體的常駐菌，毒力不是特別強(qiáng)，但抗藥性強(qiáng)，在抗菌素抑制敏感細(xì)菌后，可優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，特別是真菌感染，常繼發(fā)于應(yīng)用廣譜抗菌素時(shí)間較長(zhǎng)的和留置各種導(dǎo)管病例。有時(shí)在常規(guī)培養(yǎng)基上，一般細(xì)菌的生長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)真菌，真菌的存在常被掩蓋?？垢腥局委熯^(guò)程中，應(yīng)該密切觀察口腔、尿液、糞便、女性生殖道等處的菌群變化，其中尿液真菌數(shù)量的增加，常預(yù)示深部真菌感染的可能。感染導(dǎo)致的機(jī)體大量炎性介質(zhì)（細(xì)胞因子）的釋放和革蘭氏陰性菌釋放的內(nèi)毒素與MODS的發(fā)生密切相關(guān)，而MODS狀態(tài)下的腸道粘膜屏障障礙、免疫功能低下，又可導(dǎo)致腸源性感染，即細(xì)菌易位和內(nèi)毒素移位（內(nèi)源性）。因此，盡早通過(guò)外科引流和應(yīng)用抗菌素有效地控制感染，遏制MODS的始動(dòng)因素，是降低腸外瘺病死率的根本措施之一。7.3維護(hù)重要器官的功能腸外瘺治療無(wú)效死亡前的共同結(jié)局是MODS，盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外瘺病死率的又一根本措施。腸外瘺病人入院后首先通過(guò)監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、生化檢查等，初步判斷重要器官的功能情況和病情的嚴(yán)重程度。對(duì)于器官功能正常者，應(yīng)管理好呼吸道，維護(hù)良好的心功能，盡量減少臟器的缺血缺氧，控制感染，加強(qiáng)全身支持療法。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）/急性肺損傷（ALI）是最常見(jiàn)的器官功能不全。感染是引起ARDS的最常見(jiàn)的病因之一，過(guò)度的炎癥反應(yīng)激活的效應(yīng)細(xì)胞，及其釋放的炎性介質(zhì)造成了肺損傷。其典型癥狀為呼吸頻數(shù) 和呼吸窘迫。PaO2<8kPa和PaO2/FiO2<40kpa是臨床常用的診斷依據(jù)。機(jī)械通氣是主要的治療方法。腸外瘺導(dǎo)致的急性腎功衰竭（ARF）多是腎前性的，如能及時(shí)有效地恢復(fù)腎臟的血流灌注，多數(shù)病人的腎功能是能恢復(fù)的。糾正低血容量、適當(dāng)?shù)睦騽┖脱軘U(kuò)張劑是防治ARF的有效措施。對(duì)于重癥ARF，水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持和營(yíng)養(yǎng)支持是必須的，血液透析可明顯降低其病死率。心功能不全主要與血容量的減少、循環(huán)負(fù)荷的增加和膿毒癥等因素有關(guān)。表現(xiàn)為心慌、氣急、心動(dòng)過(guò)速和心率不齊，肺部可聞及羅音腸外瘺治療早期，往往需要補(bǔ)充大量的水和電解質(zhì)，應(yīng)保持合適的速度。合并休克的病人，應(yīng)快速輸液，迅速糾正休克，防止心肌缺血；無(wú)休克的病人，輸液速度不宜過(guò)快，或在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的情況下控制輸液速度。吸氧、強(qiáng)心劑、利尿劑和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用是常用的治療方法。肝功能不全的誘因主要是低灌流導(dǎo)致的細(xì)胞能量代謝障礙和內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致的細(xì)胞因子釋放加重肝細(xì)胞損害，有時(shí)，長(zhǎng)期的PN也可因淤膽而致肝功能不全。其主要表現(xiàn)是血清膽紅素和肝酶譜水平的升高，肝源性凝血因子的降低。改善組織供氧、保肝藥物、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素是治療的基本措施。肝臟是機(jī)體最重要的代謝器官，肝功能不全時(shí)，由于肝細(xì)胞的變性壞死，必將影響糖、蛋白質(zhì)、氨基酸和脂肪等的代謝。實(shí)際上，腸外瘺并發(fā)的肝功能不全發(fā)生率并不高，而一旦發(fā)生，病死率相當(dāng)高。祛除病因的同時(shí)，有效的營(yíng)養(yǎng)支持是降低病死率的重要保障。機(jī)體需要多少能量就補(bǔ)充多少，不可過(guò)多，以免加重肝臟的負(fù)擔(dān)。白蛋白不宜輸入過(guò)多，以免產(chǎn)氨過(guò)多。氨基酸應(yīng)以支鏈氨基酸為主，適當(dāng)加入精氨酸、谷氨酰胺。危重病人的胰島素抵抗，使之對(duì)葡萄糖的利用不良，脂肪乳是理想的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。由于長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的封閉、對(duì)T細(xì)胞的抑制、對(duì)肝功能的損害和不完全的氧化代謝等原因，肝功能不全的病人應(yīng)選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳。腸道功能良好的病人應(yīng)充分應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），特別是長(zhǎng)期PN以致淤膽的病人。對(duì)于凝血功能障礙者，可以輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、凝血酶原復(fù)合物和VitK1。經(jīng)過(guò)上述治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)肝性腦病，往往意味著病情的終末期的來(lái)臨。腦功能不全的主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙，可以是終末期的必然結(jié)局，可以是肺性腦病、腎性腦病、肝性腦病的臨床表現(xiàn)，可以是水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、高血糖、高熱所致，也可以是感染、應(yīng)激后機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞因子、阿片肽等所致。治療方法包括：維持或糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，應(yīng)用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫等。對(duì)于昏迷病人，還可嘗試亞低溫、高壓氧和催醒治療。我們發(fā)現(xiàn)，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮對(duì)于腦功能不全具有較好的催醒作用，同時(shí)納絡(luò)酮還具有抗休克解除呼吸抑制的作用。胃腸道功能不全包括應(yīng)激性潰瘍和腸功能不全。應(yīng)激病人的胃粘膜病變率高達(dá)75%~100%。應(yīng)激性潰瘍主要是由胃粘膜屏障受損、H+返流引起的，治療包括胃腸減壓和制酸等。腸功能不全包括營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、動(dòng)力障礙和屏障功能障礙，是腸外瘺中主要的和最常見(jiàn)的器官功能不全之一。前二者表現(xiàn)為腹瀉和腹?jié)q；后者表現(xiàn)為細(xì)菌易位和內(nèi)毒素移位。腸道是人體中最大的細(xì)菌庫(kù)。Meakins形容病理狀態(tài)下的腸道就像是個(gè)未被引流的膿腔。Carrico認(rèn)為，腸源性感染是MODS的啟動(dòng)器官。腸源性感染的發(fā)病機(jī)理歸于腸道菌群失衡、腸道粘膜屏障的損害和免疫功能受抑。在MODS病人中，腸道功能的維護(hù)是決定預(yù)后的關(guān)鍵措施。腸功能不全的治療，可應(yīng)用少量多巴胺、山莨菪堿和前列腺素I2以改善腸道粘膜的灌注和代謝；更為重要的是營(yíng)養(yǎng)支持，目的是增強(qiáng)腸道粘膜的細(xì)胞增殖和修復(fù)能力。在存在腹腔感染和腸道功能?chē)?yán)重不全的情況下，PN是必需的；當(dāng)腸道能工作并能被安全地使用時(shí)，可考慮應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，整蛋白刺激腸粘膜的更新、修復(fù)作用，較氨基酸或肽類(lèi)配方為強(qiáng)，但危重病人往往缺乏完整的消化能力，因此，肽類(lèi)配方營(yíng)養(yǎng)較多。另外，無(wú)論是腸外還是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，某些物質(zhì)的額外添加，對(duì)腸粘膜的修復(fù)和腸外瘺的愈合都是有益的，如谷氨酰胺、膳食纖維、n-不飽和脂肪酸、精氨酸和生長(zhǎng)激素等。前面提過(guò)，感染是MODS的始動(dòng)因素，控制感染是腸外瘺治療中最為關(guān)鍵的措施，是重要臟器功能的維護(hù)的前提，而重要臟器、特別是早期呼吸和腸道功能的維護(hù)，又是控制感染的保證。7.4營(yíng)養(yǎng)小腸每日分泌的消化液和脫落細(xì)胞含有近70g的蛋白質(zhì)或12g氮。正常情況下，它們以氨基酸的形勢(shì)被重吸收，再合成蛋白質(zhì)。腸外瘺的病人由于感染、應(yīng)激、腸液丟失和不能進(jìn)食的原因，迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良又可引起體液及細(xì)胞免疫性紊亂，增加了感染發(fā)生的危險(xiǎn)性。這是70年代以前，腸外瘺高病死率的主要原因。腸瘺早期大量腸液丟失和高分解代謝，迅速消耗了機(jī)體貯存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也消耗了機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能蛋白，機(jī)體臟器實(shí)質(zhì)和腸粘膜萎縮、功能受損、酶和激素的合成受抑，代謝呈低下?tīng)顟B(tài)。此時(shí)若給予過(guò)多甚至正常量的營(yíng)養(yǎng)，可加重臟器功能的損害，導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)綜合征（overfeeding syndrome）的發(fā)生。喂養(yǎng)過(guò)度比喂養(yǎng)不足對(duì)免疫系統(tǒng)潛在性損害更大。因此，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的給予應(yīng)逐步增加。早期的TPN具有使胃腸道分泌量減少的作用，水和電解質(zhì)的補(bǔ)充和糾正也簡(jiǎn)單迅速。營(yíng)養(yǎng)也的組成應(yīng)以平衡型為主，即合適的糖、脂和氮比。同時(shí)，TPN中還可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等。谷氨酰胺為非必需氨基酸，在應(yīng)激反應(yīng)狀況下對(duì)谷氨酰胺需要增加。谷氨酰胺也是淋巴細(xì)胞的重要代謝燃料，淋巴細(xì)胞的增生需要有谷氨酰胺參與。TPN溶液中補(bǔ)充谷氨酰胺有改善氮平衡，促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng)。精氨酸為半必需氨基酸，能增進(jìn)傷口的愈合，是多種激素的促分泌素，包括生長(zhǎng)激素，還有增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞功能的作用。但腸外營(yíng)養(yǎng)也有不足之處，如導(dǎo)管源性感染、肝內(nèi)淤膽、腸道粘膜萎縮和細(xì)菌易位等。因此，腸外瘺早期，一般應(yīng)用TPN，在病情穩(wěn)定后，及時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），可由PN+EN逐步向TEN過(guò)渡。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流、促進(jìn)胃腸激素的釋放、改進(jìn)腸粘膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌易位和保護(hù)宿主免疫功能等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指征是：腹腔感染控制、溢出腸液引流通暢，有足夠的腸段可供消化吸收，有足量的膽汁、胰液等消化液與營(yíng)養(yǎng)液混合。高位腸瘺可經(jīng)空腸造瘺管或向腸外瘺遠(yuǎn)側(cè)放入導(dǎo)管注入營(yíng)養(yǎng)液，低位腸瘺可經(jīng)空腸造瘺管或鼻腸管注入營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)配方根據(jù)腸道功能情況，采用氨基酸、單糖，短肽或整蛋白制劑；或者隨著腸道功能的恢復(fù)和改善逐步過(guò)渡。在部分病例中，我們還將引流的上消化液過(guò)濾回輸，減少了體液丟失，還保證了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收。當(dāng)然，在腸外瘺早期，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素減少腸液分泌階段，不宜應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以免增加腸液分泌。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼方法，應(yīng)使用喂食泵24小時(shí)持續(xù)泵入，這樣對(duì)消化液促進(jìn)分泌的作用最小。7.5生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素的應(yīng)用在腸外瘺早期，腸液外溢造成體液丟失、腹腔感染甚至出血，減少腸液丟失是促進(jìn)腸外瘺自愈的關(guān)鍵。生長(zhǎng)抑素可減少消化液的分泌，有些腸外瘺通過(guò)有效的引流、TPN和生長(zhǎng)抑素便可自愈。但是多數(shù)病人仍難愈合，營(yíng)養(yǎng)不良和組織愈合不良是其主要原因。促進(jìn)組織生長(zhǎng)愈合是腸外瘺后期治療的關(guān)鍵。應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)分解加速、合成受限，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持不能完全奏效。生長(zhǎng)激素能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、切口的愈合和腸粘膜的生長(zhǎng)。由此產(chǎn)生了腸外瘺的快速療法，即組合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素。7.6確定性手術(shù)手術(shù)方法可分為控制腹腔感染和確定性手術(shù)治療兩大類(lèi)。前者前面已提過(guò)。腸外瘺采用非手術(shù)治療，部分可自愈。不能自愈者，應(yīng)選擇確定性手術(shù)關(guān)閉瘺口。手術(shù)時(shí)間一般為非手術(shù)治療后的3個(gè)月，這時(shí)腹腔感染已經(jīng)控制，局部炎癥水腫消退，腸外瘺流量顯著減少。手術(shù)適應(yīng)證還包括慢性結(jié)腸瘺、遠(yuǎn)端腸道梗阻、炎性腸病和腸道惡性腫瘤，這種情況非手術(shù)治療不能愈合，一經(jīng)確定，應(yīng)及早手術(shù)。我們?cè)龅?例外院因腹腔膿腫手術(shù)后發(fā)生的腸外瘺，我們手術(shù)后分別診斷為小腸惡性淋巴瘤和乙狀結(jié)腸癌，而在外院均被誤診或漏診。腸外瘺病人大多施行過(guò)腹內(nèi)手術(shù)，或有過(guò)嚴(yán)重的腹腔感染，因此腹腔內(nèi)都有程度不同的粘連，手術(shù)中需要進(jìn)行廣泛的仔細(xì)的粘連分離。手術(shù)方式以腸段部分切除為主，它不僅能閉合瘺，而且還可解除遠(yuǎn)端腸道梗阻。吻合部腸管充分游離、組織健康、血運(yùn)良好和無(wú)張力。在粘連嚴(yán)重、無(wú)法分離腸瘺部腸袢，可采用腸瘺曠置術(shù)。將瘺口所在腸袢的遠(yuǎn)、近側(cè)腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸袢，以恢復(fù)腸道的運(yùn)行，減少腸液的漏出，二期手術(shù)切除曠置的腸段或等待腸瘺自行愈合。這一術(shù)式較多用于放射性腸炎、腸結(jié)核、Crohn病等病理性腸道疾病并發(fā)的腸外瘺。某些部位的腸管，如十二指腸、直腸，腸瘺往往粘連廣泛，瘢痕組織多，無(wú)法分離出較大范圍的腸段作腸瘺切除吻合，可采用帶血管蒂腸漿肌層片修復(fù)。腸瘺手術(shù)中常需做廣泛的腸袢游離，術(shù)后有發(fā)生粘連性腸梗阻的可能。小腸排列固定術(shù)腸對(duì)防止腸梗阻有一定的作用。腸腔插管內(nèi)排列固定是一種較好的方法。腸外瘺手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)以大量生理鹽水清洗腹腔，一般>100ml/kg。術(shù)后一般應(yīng)用滴水雙套管引流，預(yù)防腹腔感染。 備注：腸外瘺是臨床外科治療的難點(diǎn)，本文講述了治療的原則和具體事項(xiàng)，載自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。本博客立足于傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)，丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站作為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)群體高關(guān)注網(wǎng)站，為我國(guó)醫(yī)學(xué)高學(xué)歷人員提高技藝提供助力。 function showMiniAd(){ var vn = "tinfo"; var dataURL = "http://t.sohu.com/third/user.jsp?passport="+window._xpt+"&vn="+vn; new LinkFile(dataURL, { type: 'script', noCache: false, callBack: { variable: vn, onLoad: function(){ var data = eval("(" + vn + ")") if(data != null && data.status == 1){ var userLink = data.url; //var userLink = data.icon; $('miniAd').innerHTML = "我正在玩搜狐微博，快來(lái)“關(guān)注”我，了解我的最新動(dòng)態(tài)吧。"+userLink+""; $('miniAd').show(); } }, onFailure: function(){} }}); } showMiniAd();

王先生今年三十有二，去年因一次作業(yè)不小心導(dǎo)致其外傷腹腔部位破裂，進(jìn)而致使腸瘺，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后做兩次腸道修補(bǔ)手術(shù)都沒(méi)取得成功，到最后竟導(dǎo)致患者切口裂開(kāi)，腹腔感染?；颊哂洲D(zhuǎn)院到鄭州某家省級(jí)醫(yī)院，在該醫(yī)院花費(fèi)了近二十萬(wàn)元之后，最終也沒(méi)把腸瘺給治好。一次在瀏覽網(wǎng)頁(yè)時(shí)，其家人看到鄭大四附院普通外科主任梁振宇大夫比較擅長(zhǎng)治療腸瘺等腸道疾病，并且已經(jīng)成功治愈多位腸瘺疾病患者，于是家人又將王先生轉(zhuǎn)院到鄭大四附院進(jìn)行診治。來(lái)到鄭大四附院之后，普通外科主任梁振宇大夫認(rèn)真查看了患者的病情，發(fā)現(xiàn)患者生命垂危，腹腔已嚴(yán)重感染，切口已全部裂開(kāi)，經(jīng)討論梁振宇主任馬上制定出診療方案，并分步開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)近四個(gè)月的治療，如今王先生腹腔感染已經(jīng)完全消退，腸道切口已經(jīng)完全吻合，腸瘺問(wèn)題也已經(jīng)完全解決，并于日前健健康康出院?！盀槭裁赐跸壬诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院兩次手術(shù)都沒(méi)有成功，而且還導(dǎo)致其切口裂開(kāi)，腹腔感染，關(guān)鍵是他們沒(méi)有從病源進(jìn)行根治”。從事外科多年的梁振宇主任表示，小腸是人體消化吸收的重要器官，每天都會(huì)有大量的消化液進(jìn)入其內(nèi)，如果小腸發(fā)生腸漏，人體消化液便會(huì)進(jìn)入腹腔內(nèi)嚴(yán)重腐蝕各大組織器官，進(jìn)而會(huì)使患者切開(kāi)的傷口再度裂開(kāi)、診治過(guò)的腹腔再度受感染。據(jù)了解，腸瘺是外科常見(jiàn)的比較復(fù)雜的腹部并發(fā)癥，外傷、手術(shù)等多種病因均能導(dǎo)致腸瘺情況的發(fā)生，腸瘺患者一般死亡率很高，并且治療費(fèi)用也很昂貴，往往對(duì)患者生命健康和家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)很大危害。 梁振宇主任表示，“對(duì)于腸瘺的治療方法，目前基本上都是給予患者胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，禁食，或者是胃腸減壓這幾種方法。雖然治療的方法有不少，但治療效果卻都很差，而且治療費(fèi)用也很高，一般治療費(fèi)用都在40—100萬(wàn)元之間，往往到最后會(huì)造成患者人財(cái)兩空”。“我們的治療方法是在傳統(tǒng)的治療方法上進(jìn)行了創(chuàng)新，是區(qū)別于傳統(tǒng)治療的方法，我們的治療途徑主要分二步走。梁振宇主任表示，首先第一步是要對(duì)患者進(jìn)行空腸造瘺，經(jīng)手術(shù)把患者小腸引到腹腔外，以免消化液進(jìn)入腹腔引起腹腔內(nèi)感染。第二步是給予患者支持療法，輔助胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)供給，待患者感染消退，切口愈合，身體恢復(fù)，再次進(jìn)行腹腔探查，松解腸粘連。行腸吻合術(shù)，或并行空腸營(yíng)養(yǎng)管留置，繼續(xù)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持療法。梁振宇主任表示，一般病人進(jìn)行過(guò)腸吻合手術(shù)后，一星期就能進(jìn)食，半月后就能正常飲食，一個(gè)月后就能康復(fù)出院。據(jù)了解，目前已有八名腸瘺患者在梁振宇主任的手術(shù)下得到治愈，治療效果非常好，并且該醫(yī)院的治療費(fèi)用很低，比同級(jí)醫(yī)院同類(lèi)病人少一倍。最后，梁振宇主任表示提醒說(shuō)，“醫(yī)生在處理腸道疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)腸瘺，一定不要簡(jiǎn)單的做再修補(bǔ)和再吻合手術(shù)治療，應(yīng)該及時(shí)的對(duì)腸瘺患者進(jìn)行腹腔清理和抗感染，同時(shí)對(duì)患者給予腸道營(yíng)養(yǎng)管支持，輔以胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，這樣的治療效果要比傳統(tǒng)的治療效果好的多，病程大大縮短，費(fèi)用大大減少”。

腸瘺發(fā)生后，外科醫(yī)生的第一直覺(jué)就是再次手術(shù)切除腸瘺，重新吻合腸管。早在上世紀(jì)60年代，對(duì)手術(shù)后發(fā)生的腸瘺，主要采用的就是這種手術(shù)方式。但由于腸瘺發(fā)生后合并的感染、出血與臟器功能障礙沒(méi)有理想的控制手段，腸適炎性水腫，吻合往往難以滿(mǎn)意。加之導(dǎo)致腸瘺的營(yíng)養(yǎng)不良等全身與局部因素沒(méi)有消除，腸瘺往往再次發(fā)生。反復(fù)多次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥所造成的打擊，最終導(dǎo)致患者死于感染、出血和多臟器功能衰竭。在當(dāng)時(shí)，腸瘺患者的死亡率高達(dá)70%。這與當(dāng)時(shí)針對(duì)腸外瘺行早期確定性手術(shù)策略不無(wú)關(guān)系。 上世紀(jì)70年代后，腸瘺患者的死亡率顯著降低至20%左右，最低的可達(dá)5%。這一結(jié)果除了與醫(yī)學(xué)進(jìn)步有關(guān)外，還與腸外瘺治療策略的改變密切相關(guān)。當(dāng)人們認(rèn)識(shí)到，腸瘺早期確定手術(shù)難以成功后，轉(zhuǎn)而采用復(fù)蘇、引流、維持、最后確定性手術(shù)的階段性治療策略。腸瘺合并的高并發(fā)癥與高死亡率終于得了扼制。但從此，也就有了一個(gè)問(wèn)題，何時(shí)是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。 對(duì)于腸瘺患者，不僅要問(wèn)何時(shí)是確定性手術(shù)切除腸瘺的時(shí)機(jī)，還要回答何時(shí)是引流、控制出血等并發(fā)癥的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 在腸瘺發(fā)生后，直接的結(jié)果是腸液外溢引發(fā)的感染，腸液消化組織引發(fā)的出血，腸道功能障礙導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期禁食引起的淤膽和淤膽性膽囊炎。對(duì)于這些并發(fā)癥，有些可以采用非手術(shù)方法治愈，有些則需要再次剖腹手術(shù)加以解決。 對(duì)于腸瘺合并的腹腔感染，可通過(guò)經(jīng)瘺口造影與CT檢查，評(píng)價(jià)原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通過(guò)改善引流方式來(lái)解決感染問(wèn)題，如換用負(fù)壓雙套管引流或在引流的基礎(chǔ)之上輔加局部沖洗。如確有尚未引流的膿腫存在，則盡可能通過(guò)B超或CT導(dǎo)引的經(jīng)皮膿腫穿刺引流來(lái)處理膿腫。對(duì)于嚴(yán)重腹腔感染且合并臟器功能損害的患者，還可在床旁拆開(kāi)切口，打開(kāi)腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍無(wú)法引流感染，才考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。 出血是腸外瘺患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)于腸外瘺合并的出血，要分析是應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道黏膜糜爛出血、還是瘺口黏膜出血，抑或腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。通過(guò)改善缺血缺氧、提供黏膜營(yíng)養(yǎng)，可改善治愈廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。通過(guò)改善引流，控制腸液外溢可減輕與消除瘺口黏膜出血。必要時(shí)，還可采用DSA血管造影明確出血部位，采用血管栓塞的方法達(dá)到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情況下，才考慮再次剖腹手術(shù)止血。 對(duì)于長(zhǎng)期禁食引起的淤膽性膽囊炎，完全可以通過(guò)B超導(dǎo)引的膽囊穿刺置管引流治愈。對(duì)于胃瘺、十二指腸瘺以及高位空腸瘺但沒(méi)有空腸造口的患者，如需提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則可以通過(guò)胃鏡輔助或X線(xiàn)輔助的鼻腸管放置實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不需要專(zhuān)門(mén)再次手術(shù)進(jìn)行空腸造口。 每一次手術(shù)，如感染與出血等并發(fā)癥一樣，對(duì)患者都是打擊。外科醫(yī)生對(duì)再次手術(shù)必須慎之又慎! 表面上，決定腸瘺再次確定性手術(shù)的是時(shí)間，即患者需等3個(gè)月左右的時(shí)間才能手術(shù)。之所以有這一時(shí)間期限，是因?yàn)楦骨徽尺B的松解需要這么長(zhǎng)的時(shí)間。只有這時(shí)，才有可能通過(guò)手術(shù)分解粘連，進(jìn)入腹腔，切除瘺口遠(yuǎn)近端的腸管并重新吻合之。 通過(guò)觀察，對(duì)于致瘺手術(shù)范圍小，腸瘺發(fā)生后腹腔污染較輕，腹腔粘連的范圍也會(huì)小些、，腹腔粘連嚴(yán)重度也會(huì)輕些，因此此類(lèi)患者手術(shù)時(shí)間也可適當(dāng)提前。但最多也只能提前至距上次手術(shù)6周以后，如闌尾切除術(shù)后合并的盲腸殘端瘺或回腸瘺；腹股溝斜病修補(bǔ)術(shù)后的誤傷所致的乙狀結(jié)腸瘺。 總的來(lái)說(shuō)，等待的時(shí)間越長(zhǎng)，粘連越輕，手術(shù)越容易分離。分析腹腔粘連是否松解，還可通過(guò)查體與CT檢查進(jìn)行分析。觸診時(shí)腹腔明顯變軟，是腹腔粘連松解的重要標(biāo)志。腸管經(jīng)瘺口外突，也是瘺口附近腸粘連松解的征兆?；颊呖诜?0%的泛影葡胺后進(jìn)行CT掃描更可能進(jìn)一步提供腹腔各部位的粘連情況，從而提示手術(shù)的難度以及能否手術(shù)。 其實(shí)，除了腹腔粘連所決定的時(shí)間因素之外，患者的診斷、全身與局部情況以及醫(yī)務(wù)人員的心理與技術(shù)準(zhǔn)備都是決定腸屢患者手術(shù)時(shí)機(jī)是否成熟的重要條件。 再次確定性手術(shù)仍有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在維持階段，應(yīng)通過(guò)各種手段促進(jìn)腸外瘺的自行愈合。只有在腸瘺患者確無(wú)自愈可能時(shí)，才考慮手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。腸瘺發(fā)生3個(gè)月以?xún)?nèi)，應(yīng)努力促進(jìn)腸瘺自愈。影響腸外瘺不能自愈的因素包括瘺口遠(yuǎn)端梗阻，瘺口局部有感染或異物，竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺。這些因素確實(shí)無(wú)法解除時(shí)，就應(yīng)考慮再次手術(shù)，切除腸瘺。此時(shí)，感染控制與否、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況以及手術(shù)醫(yī)生心理與技術(shù)準(zhǔn)備成為決定確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的重要條件。 有些患者雖然等到了3個(gè)月，但其營(yíng)養(yǎng)與臟器功能不盡人意，此時(shí)仍不能手術(shù)，還須下大力氣改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。腸外營(yíng)養(yǎng)可維持腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但在進(jìn)一步改善腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面有些力不從心。應(yīng)設(shè)法恢復(fù)一段時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)再考慮確定性手術(shù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除了公認(rèn)的改善腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)患者恢復(fù)外，在腸瘺患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可通過(guò)促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，減輕腸粘連，增加腸壁厚度，減輕手術(shù)難度。 手術(shù)前，還應(yīng)注意腸瘺患者最常出現(xiàn)的維生素K與B12的缺乏。其原因，一是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，一是因高位腸瘺、回腸病變所致的末端回腸吸收不足。維生素K的缺乏可致肝臟Ⅱ ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最終導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙。術(shù)中極易出現(xiàn)手術(shù)野出血且難以止住。術(shù)前可通過(guò)補(bǔ)充維生素K1預(yù)以糾正。維生素B12的缺乏亦是同理，如為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后腸瘺，B12的缺乏所致的大細(xì)胞低色素貧血出現(xiàn)得會(huì)更早、更重。術(shù)前也應(yīng)積極監(jiān)測(cè)，必要時(shí)皮下注射維生素B12予以糾正。 運(yùn)動(dòng)能力也是評(píng)價(jià)患者能否接受確定性手術(shù)的重要指標(biāo)[1]。長(zhǎng)期臥床本身就是一個(gè)重要的分解代謝因素，而運(yùn)動(dòng)則是合成代謝因素。長(zhǎng)期臥床，雖有營(yíng)養(yǎng)支持，卻會(huì)合并骨骼肌萎縮，皮下脂肪積聚，組織愈合與抗感染能力均會(huì)下降。長(zhǎng)期臥床，還可合并墜積性肺炎、肺部感染，進(jìn)而影響肺功能。根據(jù)我們多年來(lái)對(duì)大量腸瘺患者手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，有一個(gè)明確的結(jié)論，長(zhǎng)期臥床不能下床活動(dòng)是確定性手術(shù)的禁忌證之一。強(qiáng)行手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極大。 文獻(xiàn)中有報(bào)道，可通過(guò)6min步行距離和一定運(yùn)動(dòng)功率的最大氧耗來(lái)評(píng)價(jià)心臟患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。我們?cè)谥委熌c瘺的日常工作中，通過(guò)爬樓梯來(lái)促進(jìn)患者總體狀況的恢復(fù)，也通過(guò)這一手段來(lái)評(píng)價(jià)患者一般狀態(tài)能否耐受手術(shù)。一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利是可在6min左右徙步爬完16層樓梯。即使80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4- 6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳。 運(yùn)動(dòng)是腸瘺這類(lèi)長(zhǎng)期臥床患者的重要“治療手段”?；颊吣軌蛳麓策\(yùn)動(dòng)，也是患者恢復(fù)的起點(diǎn)。其作用不亞于任何一種藥物治療手段。運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷，也不亞于任何一種實(shí)驗(yàn)室檢查方法。近來(lái)更有文獻(xiàn)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)還可促進(jìn)肝臟自蛋自的合成[3]。但對(duì)病情較重的患者，如何把握運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)與強(qiáng)度，特別是得出一些更好的量化指標(biāo)，值得深入研究。 確定性手術(shù)前，還應(yīng)幫助患者克服一些影響傷口愈合的不良習(xí)慣或反應(yīng)，如腹式咳嗽，放胃管后呃逆。術(shù)前，可反復(fù)訓(xùn)練患者減輕咳嗽強(qiáng)度，特別是腹式咳嗽強(qiáng)度。對(duì)放胃管后確實(shí)發(fā)生反復(fù)呃逆，可于術(shù)前行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后留作胃腸減壓，可避免術(shù)后放置胃管及引起的諸多不適。 腸瘺手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生必須反復(fù)思考，要有成熟的手術(shù)方案，復(fù)雜腸外瘺患者至少要有上中下三套手術(shù)方案。對(duì)各種術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有預(yù)案。手術(shù)組對(duì)諸方案在術(shù)前進(jìn)行反復(fù)的討論，確保萬(wàn)無(wú)一失。只有做到這些，才能說(shuō)確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。不能指望上了手術(shù)臺(tái)打開(kāi)肚子再看。因?yàn)橛袝r(shí)，對(duì)于一、三次或更多次手術(shù)的患者，肚子可能就根本打不開(kāi)，或打開(kāi)后看到了，也想不起來(lái)該如何處理。 醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，腸吻合技術(shù)的提高、有效的抗生素的應(yīng)用、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法的成熟.ICU的普及、促合成藥物的出現(xiàn)，使得早期確定性手術(shù)成為可能。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)在無(wú)臟器功能障礙的小腸瘺患者，腹腔炎癥較輕，粘連可以安全分離的患者，有可能在術(shù)后2周以?xún)?nèi)獲得手術(shù)的成功。但前提是前述條件必須充分滿(mǎn)足。 腸瘺患者什么時(shí)候能手術(shù)，這個(gè)問(wèn)題問(wèn)起來(lái)很容易。但回答起來(lái)確實(shí)很難。在臨床實(shí)際工作操作起來(lái)則更難。但原則是清楚的：患者必須以盡可能健康的狀態(tài)接受手術(shù)，醫(yī)生必須以最佳的上作與心理狀態(tài)胸有成竹地完成手術(shù)。