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03月24日
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 雖然外科的理念、技術(shù)、器械設(shè)備等在不斷進(jìn)步，但術(shù)后腸瘺與腹腔感染等并發(fā)癥目前仍無法避免。75%～90%的腸瘺發(fā)生于手術(shù)后，尤其是急診手術(shù)后，并且也是術(shù)后出現(xiàn)一系列高死亡風(fēng)險(xiǎn)的始發(fā)因素。一旦發(fā)生腸瘺，后繼可能帶來腹腔感染、膿毒癥、腹腔高壓、腹腔大出血、腹壁壞死性筋膜炎、慢性危重癥以及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多種并發(fā)癥，目前仍是臨床上的棘手難題。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究共納入3078例腸瘺，發(fā)現(xiàn)雖然腸瘺治愈率達(dá)到89%，但病死率仍有8.5%，合并嚴(yán)重腹腔感染的腸瘺仍有接近30%的病死率。腸瘺是消化道與腹腔、體表或者其它臟器的異常連通，可分為腔內(nèi)瘺、腸內(nèi)瘺、腸皮膚瘺以及腸空氣瘺等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丟失會引起水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，在高流量腸瘺最為常見；瘺出消化液中的消化酶會腐蝕瘺口周圍組織腐蝕，導(dǎo)致腹腔大出血或者消化道大出血，這在高位腸瘺如十二指腸側(cè)瘺或者殘端瘺最為常見；而瘺出消化液內(nèi)細(xì)菌會導(dǎo)致受累及的臟器或者區(qū)域出現(xiàn)感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁壞死性筋膜炎、腸膀胱瘺的泌尿系統(tǒng)感染和腸陰道瘺的生殖系統(tǒng)感染等。為期一年的全國多中心調(diào)查結(jié)果顯示1521例腸瘺病死率為7.4%，并發(fā)膿毒癥、MODS和大出血是腸瘺患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腸瘺并發(fā)的腹腔感染是這些高死亡危險(xiǎn)的始動因素，其治療效果也是決定腸瘺治療成功與否的關(guān)鍵因素之一。腹腔感染是僅次于肺部感染入住ICU治療的感染性疾病，而術(shù)后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，術(shù)后腹腔感染最常見的原因是腸瘺尤其是發(fā)生在吻合口的瘺。雖然與社區(qū)獲得性腹腔感染有相似的90天病死率，但術(shù)后腹腔感染入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間更長，而且可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如慢性危重癥、腹腔高壓及MODS等，將增加治療難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，胃腸道腫瘤手術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致中長期生存率下降，直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加，無瘤生存率下降。2024年03月19日401
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2024年01月20日67
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事1個(gè)月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授關(guān)注文章圖片1文章小結(jié)：1.環(huán)境性腸功能障礙廣泛存在于貧困地區(qū)的兒童和成人中；2.患者通常不存在急性的癥狀，但小腸卻會有病理性的改變，包括小腸絨毛萎縮、小腸黏膜炎癥、以及腸道通透性的增加；3.環(huán)境性腸功能障礙會造成營養(yǎng)吸收不良和貧血，對于兒童群體而言，則會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩和大腦發(fā)育不良；4.營養(yǎng)不良是環(huán)境性腸功能障礙的一個(gè)結(jié)果，但營養(yǎng)缺乏本身就會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生；5.事實(shí)上，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也往往并不會直接造成營養(yǎng)不良；6.但食物營養(yǎng)密度不足，則可能會增加腸漏和腸道炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，而腸漏和腸道炎癥所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才是造成營養(yǎng)不良的根本原因。7.充足的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅，能減少環(huán)境性腸功能障礙以及相關(guān)的腸漏和腸道炎癥的發(fā)生。正文：研究腸道炎癥和腸漏，我們不得不提到環(huán)境性腸功能障礙（Environmentalentericdysfunction）這種疾病。你可能會對”環(huán)境性腸功能障礙”這個(gè)名詞感到陌生。是的，這種疾病在城市化程度較高的地區(qū)是罕見的。但在貧困地區(qū)，這種疾病卻廣泛存在于兒童和成人中。環(huán)境性腸功能障礙的患者，常常沒有什么急性的癥狀。然而，患者的小腸卻會存在病理性的改變，包括小腸絨毛的萎縮、小腸黏膜的炎癥、以及腸道通透性的增加。患者的腸道炎癥標(biāo)記物，髓過氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）會顯著升高。與此同時(shí)，他們的腸漏指標(biāo)，乳果糖/甘露糖測試的比值，也要顯著升高。對于兒童患者而言，這些問題會造成營養(yǎng)吸收不良，從而引起貧血、身體發(fā)育遲緩以及大腦發(fā)育不良的問題。事實(shí)上，在所有兒童發(fā)育遲緩的病例中，環(huán)境性腸功能障礙可能要占到40%以上。環(huán)境性腸功能障礙被認(rèn)為和感染有關(guān)。在貧困地區(qū)，由于衛(wèi)生條件較差，食物和水常常容易受到病菌和寄生蟲的污染。而正因如此，這一地區(qū)的人們，更容易遭受反復(fù)的腸道感染，或者是慢性的細(xì)菌或寄生蟲的感染。這些反復(fù)或慢性的感染，會引起腸道炎癥和腸漏，進(jìn)而造成腸道對營養(yǎng)的吸收不良。營養(yǎng)不良，似乎是環(huán)境性腸功能障礙的一個(gè)結(jié)果。但我們知道，健康的腸道屏障和免疫功能，依賴于許多重要的營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、維生素A和鋅。那反過來，飲食中營養(yǎng)的缺乏，是否也會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生？一項(xiàng)2019年發(fā)表于《美國臨床營養(yǎng)學(xué)》雜志的研究，就分析了環(huán)境性腸功能障礙與營養(yǎng)缺乏的關(guān)聯(lián)。文章圖片2這項(xiàng)研究納入了1283名貧困地區(qū)兒童的樣本。研究者評估了這些孩子9到15個(gè)月期間的多項(xiàng)指標(biāo)，包括：腸道炎癥指標(biāo)（髓過氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）腸漏指標(biāo)（乳果糖/甘露糖測試的比值）來自輔食的日常營養(yǎng)攝入待這些孩子15個(gè)月大時(shí)，他們還進(jìn)一步地分析了這些兒童的貧血、維生素A、鋅、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的指標(biāo)。研究結(jié)果表明，存在環(huán)境性腸功能障礙（腸道炎癥和腸漏），會增加多種營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，包括貧血、鋅缺乏、維生素A缺乏、鐵蛋白偏低的風(fēng)險(xiǎn)——這是在我們意料之內(nèi)的。更近一步地，研究發(fā)現(xiàn)，更高的飲食營養(yǎng)密度，特別是更高水平的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅的攝入，能顯著降低環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有些出乎意料的是，如果排除環(huán)境性腸功能障礙的影響，是否會最終出現(xiàn)營養(yǎng)不良，和攝入的食物營養(yǎng)密度并沒有明顯關(guān)聯(lián)。換句話說，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成營養(yǎng)不良。真實(shí)的情況可能是，食物營養(yǎng)密度不足，會增加環(huán)境性腸功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而環(huán)境性腸功能障礙所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才最終造成了營養(yǎng)不良。所以，研究的結(jié)論是：攝入充足的營養(yǎng)（維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅）或能減少環(huán)境性腸功能障礙；而要減少營養(yǎng)不良，控制環(huán)境性腸功能障礙是關(guān)鍵。木森說經(jīng)常聽到有患者抱怨，說為什么身邊的一些人，明明吃得很差，但卻依然看起來還很健康。環(huán)境性腸功能障礙的例子，也許能夠給到合理的解釋。如果腸道吸收正常，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成明顯的營養(yǎng)不良。但當(dāng)腸道受損，出現(xiàn)了腸道炎癥和腸漏，腸道對營養(yǎng)的吸收就會下降；并且由于在制造大量的炎癥蛋白，身體對各種營養(yǎng)的需求也會增加。因此，對于病人而言，所需要的營養(yǎng)支持，往往要超于正常人維持健康所需的營養(yǎng)。但不管是治療腸道疾病，還是預(yù)防腸道疾病，充足的營養(yǎng)都起著關(guān)鍵的作用。蛋白質(zhì)、維生素A、維生素B6、鈣、鋅，這些營養(yǎng)都會是不可或缺的要素。參考文獻(xiàn)：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6766442022年11月13日373
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 長漏是0.8乘一厘米，算不算比較大的一個(gè)小長漏，有漏就很大，不管它多大，那一厘米已經(jīng)夠恐怖了，那郭老師給大家就是也科普一下，就是我們一般遇到的IBD患者就是和就是有出現(xiàn)了腸瘺，這種情況下我們應(yīng)該怎么去治療它呢？一般來說腸瘺如果是個(gè)急性的啊，造成了非常嚴(yán)重的腹膜炎，那就是需要馬上手術(shù)的，那這種手術(shù)的方式呢，就要分為二期，首先就是先要造口，在你的穿孔的上面去造口啊，然后呢，等你整體情況炎癥被控制以后，我們再做懷納啊，如果說你是一個(gè)腸瘺，腸腸肩漏，嗯，病變比較隱秘，也沒有引起，呃，非常嚴(yán)重的膿腫啊這些，那我們可以先腸內(nèi)營養(yǎng)，有一部分病人呢，這種小的瘺口呢，它也可以閉合，那還有一個(gè)瘺很大了啊，出現(xiàn)出現(xiàn)穿透了，比如說造成局部的膿腫哈，比如說付老師最開始發(fā)病的時(shí)候，就有嚴(yán)重的盆腔膿腫。 腫也是因?yàn)樗c漏造成的，或者有的病人造成了回腸膀胱漏，或者是腸紕漏，就是大巴就從肚子出來的啊，這種，呃，如果是這種非常嚴(yán)重的，我們就還要住院抗感染，呃，然后，呃，做這個(gè)全腸內(nèi)營養(yǎng)，整體情況好轉(zhuǎn)以后也是需要手術(shù)，那他這種就是如果說有的小的漏口的話，可不可以用生物制劑呢？小的漏口就要看他是一個(gè)急性期的狀態(tài)還是怎么樣2022年07月30日133
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者，46歲男性，工人，因“腹瀉便血8月余，反復(fù)惡心嘔吐4月余”入院?；颊?021年04月無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，大便3次/天，不成形，可見血便，色鮮紅，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善結(jié)腸鋇餐造影、腸鏡等提示升結(jié)腸病變，考慮克羅恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2021年08-10月反復(fù)腸梗阻發(fā)作，分別至多家三甲醫(yī)院就診，腹部增強(qiáng)CT（09月）提示“升結(jié)腸管壁增厚，并局部小穿孔腸周圍炎性滲出，回結(jié)腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)”，小腸重建CT（10月）提示“回腸末段、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及右半橫結(jié)腸腸壁不均勻增厚毛糙伴異常強(qiáng)化，周圍多發(fā)飽滿淋巴結(jié)及滲出改變，炎性改變可能；周圍多發(fā)囊性占位，腸瘺伴包裹可能，部分病變與十二指腸降段分界不清，可疑管腔相通”，2次腸鏡均示“升結(jié)腸黏膜結(jié)節(jié)增生改變并管腔狹窄，炎癥性病變可能性大”；腸鏡病理示“粘膜急慢性炎，部分隱窩結(jié)構(gòu)改變、隱窩炎”，考慮克羅恩病并發(fā)腸瘺可能，存在手術(shù)指征，但手術(shù)難度大，建議全腸內(nèi)營養(yǎng)后再次評估手術(shù)，但患者全腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，遂至我院進(jìn)一步就診。 一般情況：自起病以來體重下降15kg。 既往史、個(gè)人史、家族史無殊。 患者反復(fù)腸梗阻，升結(jié)腸病變，提示腸瘺可能；且患者持續(xù)低蛋白血癥，每天輸注白蛋白效果不佳，考慮腸瘺引起的消化道短路，并且導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，需考慮外科手術(shù)，但術(shù)前需重新評估腸瘺的部位、范圍、其他腸段病變情況，再進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)的形式。 看到CT影像后，我們對于患者CD的診斷打上了個(gè)問號。CT上可見結(jié)腸似乎與十二指腸直接貫通，瘺口較大，而既往我們看到的CD腸瘺影像上多是形成內(nèi)瘺的腸段相互粘連成菊花瓣糾集狀。2016年5月小腸磁共振提示回盲部腸壁增厚強(qiáng)化，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié) 01尋找瘺口本想再次行腸鏡檢查評估結(jié)腸病變、尋找瘺口、取活檢輔助診斷，但患者外院2次腸鏡均提示病變腸腔狹窄且未見瘺口，多塊活檢未明確診斷。另患者連全腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，評估可能無法耐受腸道準(zhǔn)備。于是考慮再次腸鏡意義不大。既然CT和結(jié)腸造影已提示升結(jié)腸-十二指腸瘺，決定行胃鏡檢查尋找瘺口，評估能否行瘺口修補(bǔ)。 胃鏡剛進(jìn)入胃腔時(shí)，首先映入眼簾的是黃色液體，散發(fā)著糞味：一路進(jìn)鏡至降部，在乳頭對側(cè)我們發(fā)現(xiàn)了一大小約0.7cm的瘺口，周圍黏膜略增生，靠近瘺口就見不少糞水涌出，從瘺口處遠(yuǎn)眺可透見對側(cè)腸腔。 通過胃鏡檢查，我們更加覺得患者的腸瘺不像克羅恩病所并發(fā)的?；颊忒浛谳^大，周圍的粘膜無明顯糾集。而根據(jù)我們中心既往接診的大量克羅恩病并發(fā)腸瘺患者的經(jīng)驗(yàn)，他們的腸瘺瘺口均較小，周圍粘膜一般呈糾集樣改變。這樣的改變主要是因?yàn)榭肆_恩病并發(fā)的腸瘺是慢性炎癥穿透導(dǎo)致的。 02手術(shù)明確2022-1-10行手術(shù)治療：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹右半結(jié)腸切除+腸系膜淋巴結(jié)清掃+腸粘連松解+十二指腸部分切除修補(bǔ)+回腸保護(hù)性造口+空腸營養(yǎng)管造瘺+膽囊切除+膽總管切開T管引流術(shù)，術(shù)中見腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，局部已浸潤至漿膜層。術(shù)中冰凍：（腸壁結(jié)節(jié)）腺癌。 術(shù)后病理：中-低分化腺癌（腫瘤芽分級：3級），累犯漿膜層，未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 最終診斷：結(jié)腸腺癌并結(jié)腸-十二指腸瘺 總結(jié)：少部分結(jié)腸癌可合并腸瘺，不同部位結(jié)腸癌累及的腸段不一，肝區(qū)結(jié)腸癌主要侵犯十二指腸。結(jié)腸癌腸段病變較局限，而克羅恩病為多節(jié)段，病變范圍不局限，而且克羅恩病慢性穿透所導(dǎo)致的腸瘺在影像和內(nèi)鏡下多有菊花瓣樣粘膜糾集的表現(xiàn)且瘺口多較小。正如本病例所示，臨床上遇到病變局限的結(jié)腸狹窄，需高度警惕腫瘤的可能，并發(fā)腸瘺時(shí)需考慮及時(shí)手術(shù)。2022年02月14日1677
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 謝**，湖南人，退伍軍人，患者因結(jié)腸占位及肝占位于2020-11-10在上海某著名三甲醫(yī)院行“右半結(jié)腸腫瘤根治術(shù)”，術(shù)后病理：中分化腺癌，T3N1M1。后至該醫(yī)院門診復(fù)查，2021-04-23腫瘤醫(yī)院PET-CT：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。于2021-05-08于上海該醫(yī)院行右肝腫瘤切除術(shù)。 本以為手術(shù)切除完腫瘤，謝先生很高興，可以很快回湖南老家過著悠哉的幸福生活，沒想到術(shù)后3天患者出現(xiàn)腹痛腹脹伴腹腔引流管引流出糞便樣液體，考慮“腸瘺、腹腔感染”，行泰能抗感染后無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.考慮肝臟術(shù)后改變，肝臟包膜下散在積液（膿？）積氣，部分置管引流中，請結(jié)合臨床。2.腹腔滲出積液（膿？），中下腹局部包裹，右側(cè)結(jié)腸旁溝置管影；右上腹壁深面積氣包裹，請結(jié)合臨床。 3.右半結(jié)腸切除術(shù)后改變。4.兩腎多發(fā)高密度灶，左腎多發(fā)低密度灶，請進(jìn)一步檢查。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.盆腔少量積液。2.右腹股溝管增寬。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.兩肺散在炎癥，右肺中葉、兩肺下葉部分萎陷不張。2.兩側(cè)胸腔、右側(cè)葉間裂少量積液，右側(cè)胸腔置管引流中、胸腔少量積氣。3.心包稍增厚。 2021.05.28 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影。 2021.06.04 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，提示腹腔內(nèi)囊腔形成，小腸-結(jié)腸瘺形成可能，請結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。 2021.06.11 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影劑滲漏，請貴科自閱。 入院診斷1、腹腔感染，2、吻合口腸瘺，3、肝術(shù)后肝膿腫，4、隔下膿腫，5、胸腔積液，6、腹腔積液，7、腹膜炎，8、急性手術(shù)后胰腺炎，輕癥，9、腸道菌群失調(diào) 入我科后迅速建立靜脈營養(yǎng)通路以及治療，無創(chuàng)條件下利用我科的改良式床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管技術(shù)床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管，給予有序的科學(xué)的鼻飼營養(yǎng)管理，腹腔腸瘺處經(jīng)造影證實(shí)為“吻合口腸瘺”，經(jīng)造影下妥善放置雙套管，加強(qiáng)腹腔及腸瘺處沖洗引流，同時(shí)給予胸腔積液以及肝臟創(chuàng)面膿腫穿刺引流，并加強(qiáng)靜脈抗生素舒普深+左氧抗感染等治療，半月后患者腹腔感染及消化道瘺情況好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況逐步得到改善。 半月后再次經(jīng)造影證實(shí)，腸瘺愈合，腹腔膿腫消失，感染控制，患者順利出院。 半月后患者來院進(jìn)行菌群移植治療后腹瀉癥狀也得到明顯好轉(zhuǎn)。謝先生出院的時(shí)候激動的握住我們的手說：“我雖然是一名退伍軍人，但是自從生了這個(gè)病，真的是太折磨人了，簡直痛不欲生，有時(shí)候都想放棄了，是你們給了我希望，又讓我重獲新生，謝謝你們，謝謝你們團(tuán)隊(duì)的付出”。 總結(jié)：腸瘺、腹腔感染是胃腸手術(shù)后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般和手術(shù)操作技術(shù)、手術(shù)引起的創(chuàng)傷、術(shù)后局部感染、腹腔壓力等有關(guān)。一旦發(fā)生，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理不當(dāng)，就會造成病情加重，感染嚴(yán)重時(shí)可危及生命。國際上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腸瘺腹腔感染死亡率最高可以達(dá)到40%。因此，我們要高度重視和避免腹部術(shù)后的腸瘺以及腹腔感染的發(fā)生，要及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。 對于這樣一名惡性腫瘤患者，且術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染、腸瘺、肝膿腫、隔下膿腫、胸腔積液的復(fù)雜患者，除了進(jìn)行有效的靜脈抗感染之外，利用科學(xué)的行之有效的腸內(nèi)外營養(yǎng)治療，并且聯(lián)合有效的腹腔沖洗引流治療在這名患者的治療中尤為重要，需要我們醫(yī)務(wù)人員耐心仔細(xì)的進(jìn)行每一步操作和治療，這樣才能讓復(fù)雜難治的腹部疑難疾病迎刃而解。患者才能得到最大的獲益。 關(guān)注小楊醫(yī)生，點(diǎn)贊、評論和轉(zhuǎn)發(fā)，帶你分享更多感人的醫(yī)生醫(yī)事。2021年08月02日2558
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，我們今天給大家介紹的是長路什么是長路呢啊，長路是一種病，常路是指各種原因?qū)е碌哪c管破裂或者穿孔啊，長夜持續(xù)露出并造成損害的一種疾病狀態(tài)，由于茶葉里含有大量的細(xì)菌和各種消化酶，因此一旦發(fā)生腸瘺。 將會出現(xiàn)腹腔感染出血和多臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥長度可以說是我們腹部外科的嚴(yán)重疾病之一。 那么長路呢，他還是有分類的啊，我們說，按照長路發(fā)現(xiàn)的早晚可以把腸瘺分為早期路和成熟路早期漏腸漏發(fā)生的早期啊，路口都處在腹腔里面啊，所以也早期露也叫做腔內(nèi)漏，那么腸漏發(fā)生以后經(jīng)過引流清創(chuàng)等外科手術(shù)處理以及復(fù)蘇和臟器功能，支持以后腸液漏出漸趨穩(wěn)定狀態(tài)。 瘺口位于腹腔內(nèi)的腸液經(jīng)過一段路到露出體外，它叫做晚放漏，大家可以看到這個(gè)路口啊，沿著我們的惡露到流出來，我們把它叫做。 管狀嘍。 入口黏膜和皮膚黏著了啊，就和嘴唇一樣，腸液直接排出體外呢，叫撞漏啊，一般管狀陸可以經(jīng)過非手術(shù)療法自行愈合而成，撞路則需要再次手術(shù)治療。 當(dāng)然，還有一些新的類型的路，比如說腹腔開放療法以后出現(xiàn)的直接暴露在空氣的腸管的破裂，我們把它叫長空氣路啊，當(dāng)然我們還可以根據(jù)病因的分型把它分為腹部手術(shù)，以后的腸瘺克羅病2021年01月18日1570
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 1、何謂“腸造口”？什么病人需要它？因消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缰蹦c癌、膀胱癌等）影響而需要用外科手術(shù)在腹壁制作的人工排泄通道。按照人工造口保留的時(shí)間長短又可分為永久性造口和臨時(shí)性造口，臨時(shí)性造口的病人在時(shí)機(jī)成熟后須接受二次手術(shù)關(guān)閉腹壁的造口；低位直腸癌（腫瘤下緣距齒狀線5cm以內(nèi)）、盆腔做過放療的直腸癌、結(jié)直腸疾病合并盆腹腔嚴(yán)重感染、膀胱癌等常需進(jìn)行術(shù)中腸造口。2、腸造口的種類結(jié)腸造口 （Colostomy）人工肛開口處在結(jié)腸壁（多在腹壁的左側(cè)，左下腹或左上腹），用于排泄食物渣滓，當(dāng)糞便到達(dá)結(jié)腸時(shí)，因絕大部分水分已被吸收，排泄物以成形便為主，接近正常糞便性狀。回腸造口（ileostomy）開口處位于末端回腸（多在腹壁的右側(cè)，右下腹），因腸液內(nèi)水份尚未被吸收，排泄物多呈稀糊狀，其內(nèi)含鹽、消化酶、膽汁，多呈淡黃色~墨綠色。此類造口的皮膚易受腐蝕，須長期使用腸造瘺膏充分保護(hù)造口周圍皮膚，同時(shí)注意病人水、電解質(zhì)的補(bǔ)充。泌尿造口（Urostomy）為回腸造口的特殊類型，以輸尿管移植連接至回腸故小便將持續(xù)流入腸管內(nèi)再通過體表的腸造口排出體外。造口部位通常位于右下腹，造口袋引流液與尿液性狀類似。單腔造口又名終端造口，為單一開口造口，造口遠(yuǎn)端腸管或切除、或封閉。雙腔造口又名環(huán)狀造口，有兩個(gè)開口，但腸管在造口處連在一起，通常會在造口初期放在支持管（Rod），后期會在造口師評估后拔除。一口排出糞便，另一口通向肛門。雙桶造口又名雙管造口，同雙腔造口最大的不同為腸管被打斷，兩個(gè)開口挨在一起或完全分散在皮膚，一口排出糞便，另一口通向腸管遠(yuǎn)端。3、造口袋認(rèn)知Ostomy pouches or bags are used to match stoma...基本構(gòu)造→造口底板（固定于造口周圍皮膚）、連接裝置、造口袋、密封夾（扣）構(gòu)成，市面上多銷售一件式（N合一）和兩件式（底板+袋）的造口袋，多為環(huán)保、可降解材料，可直接排入下水道經(jīng)微生物降解；開口袋→常用于回腸造口，因排泄物多為糊狀或液狀，故使用開口袋方便釋放、清洗；密口袋→常用于結(jié)腸造口，因排泄物多為固體且多含酵解氣體，幫使用密口袋（新一代密口袋內(nèi)含有活性碳墊片，可高效吸收氣體內(nèi)異味）；泌尿造口袋→用于全膀胱切除后的回腸代膀胱造口，因造口袋接收尿液（排出量大），設(shè)計(jì)有防倒流瓣防止尿液重新流回造口。造口護(hù)理配件：護(hù)膚膜（減輕腸內(nèi)容對皮膚的刺激）、造口膏（封堵造口與腸黏膜間隙）、溶液膜（溶解多余的護(hù)膚膜，避免引起化學(xué)性皮炎）、碳片（吸去糞便氣味）、造口袋腰帶（穩(wěn)固造口袋，尤其是腹脹或腹型肥胖患者，減少造口旁疝）。4、造口與周圍皮膚的護(hù)理腸造口護(hù)理必要性造口形成后，它將立即擔(dān)當(dāng)排泄代謝廢物的工作。通暢且無血運(yùn)障礙的造口是術(shù)后病人早期康復(fù)的重要保證，也是提高術(shù)后生活質(zhì)量的重要一環(huán)。國內(nèi)對腸造口的宣教，尤其是心理疏導(dǎo)，仍比較欠缺，加之有限的造口護(hù)理知識，易發(fā)生造口管理不當(dāng)致術(shù)后康復(fù)不佳、甚至出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的情況。因此，提高腸造口的護(hù)理質(zhì)量極為重要。如何正確地更換腸造口袋？準(zhǔn)備工作：先排空腸造口袋內(nèi)容物，準(zhǔn)備好更換的造口袋、造口護(hù)理膏等物品，洗手并戴好一次性手套；撕去原造口袋：找到造口固定盤的返折邊，輕輕向造口上方拉起，另一支手同時(shí)輕壓被提起的皮膚以利于造口袋與周圍皮膚緩慢分離（切忌用力太大，以免撕破周圍皮膚）；清洗造口：用清水將腸造口外露黏膜與周圍皮膚輕拭干凈。建議使用小毛巾沾溫水及少量中性或溫和型沐浴乳，充分清洗腸造口周圍皮膚后用干毛巾擦干腸造口周圍皮膚；造口大小測量與造口袋修剪：可用造口袋附送的多孔造口標(biāo)尺預(yù)先測量目前造口直徑和對稱性，依照測量結(jié)果剪裁造口袋底座的貼孔，須注意剪孔大小須大于測量值約0.2~0.3cm為宜（可防止造口底座卡壓造口引起黏膜損傷或血供）；造口袋貼合：將剪裁合適的貼孔再次與造口比對，若對位良好且無卡壓，則可以撕去底座的防水貼紙，將粘合面與造口周圍皮膚貼緊（可用手或棉棒由內(nèi)向外按壓），最后扣上便袋（適用于分離式/兩件式造口袋）并檢查扣環(huán)是否密合（一件式則略去此步驟）、將便袋出口用密封夾封閉；貼袋后建議用手覆蓋造口袋底部加溫底座或平躺10分鐘以利于造口袋充分固定于皮膚。更換造口袋注意事項(xiàng)更換時(shí)機(jī)：每5~7天（1周）建議更換1次、周圍滲漏明顯或脫落（立即更換），飯前半小時(shí)（一般選擇晚餐前）避免腸蠕動刺激糞便排出；每日清洗造口袋：（一件式）可由袋子底部倒入清水清潔，排出糞便；（兩件式）站立位松開底座卡扣，將袋子取下進(jìn)行清洗，直至潔凈無味。若有條件，可每日更換一個(gè)新的造口袋（適用于兩件式造口袋）；觀察皮膚：造口周圍皮膚應(yīng)完全干燥，避免腸液或糞便殘留于皮膚（尤其是腸粘膜與皮膚附著處），若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅、腫、癢、濕疹樣改變（瘢痕增生）或皮損伴有持續(xù)疼痛，應(yīng)加強(qiáng)造口周圍皮膚的清潔和護(hù)理（切勿用消毒藥水清潔皮膚），建議尋求專業(yè)造口護(hù)理師的治療；觀察造口：外露腸黏膜沒有軀體神經(jīng)末梢，不能感知疼痛，若發(fā)現(xiàn)造口粘膜若由正常的紅潤變得暗黑、水腫或蒼白，應(yīng)立即前往就近的造口門診診治，此外造口脫出、造口凹陷、造口皮膚突出等問題一經(jīng)發(fā)現(xiàn)也應(yīng)前往造口門診處理。輕微的黏膜滲血可能是造口袋與黏膜碰擦所致，多無大礙，短時(shí)觀察足以（10分鐘左右）；剪裁大小的調(diào)整：造口通常會在術(shù)后2周~2個(gè)月逐漸收縮變小，因此剪裁造口孔徑時(shí)要逐漸調(diào)整尺碼。腸造口日常護(hù)理須知造口手術(shù)不會影響患者原有的職業(yè)，但與腹壓增加的工作應(yīng)盡量避免；保持適當(dāng)運(yùn)動，維持核心肌群張力（尤其是腹直肌力量），但應(yīng)避免過量/過激運(yùn)動，應(yīng)規(guī)避增加腹壓的各項(xiàng)活動（如長期咳嗽、便秘、小便不暢，練啞鈴、舉重、搬動重物等）。若希望游泳，請配戴迷你、防水造口袋并盡量穿著連體泳衣；可穿戴服飾沒有限制，只要衣物不會壓迫腸造口或造口袋即可；糞便比平日還硬時(shí)，須多攝入水分，如多飲水、多喝果汁、多吃水果等；洗澡時(shí)可將造口袋覆蓋造口或直接去掉造口袋，應(yīng)選擇淋浴清洗身體；造口袋中的大便勿積聚太多（達(dá)到1/3容量就應(yīng)主動釋放），定時(shí)清洗造口袋，以防袋子過重造成不適或引起底座周圍的滲漏；造口通常不影響性生活，建議性生活前先排空袋內(nèi)容物或換上較小的造口袋。如果有影響性生活的情況，請與你的醫(yī)師或造口師進(jìn)一步討論其中問題；計(jì)劃懷孕前，請與配偶一起返造口門診與造口師討論相關(guān)事宜；工作、旅行時(shí)請隨身攜帶備用的造口用品。長時(shí)外地逗留時(shí)需了解當(dāng)?shù)刭徺I造口的地點(diǎn)或當(dāng)?shù)氐脑炜趯？崎T診；如用小便造口袋，夜間要求配上腳邊或選用容量較大的尿袋；接受直腸肛門切除手術(shù)患者（Mile's術(shù)式）,請依照主診醫(yī)生指示清潔會陰部傷口，該傷口常在術(shù)后2周~4周逐漸愈合，縫線多為可吸收線，無需返門診拆除，完全愈合前（術(shù)后半年）禁止蹲或跨開腿的動作以防傷口裂開； 以下情況須立即返診：1）如造口旁四周皮膚有發(fā)紅、疼痛、破損等情況，造口持續(xù)流血或造口色澤變?yōu)樽虾谏⒂袗撼粑叮?）糞便干硬、補(bǔ)充水分后仍未改善；3）兩天未解大便或出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、甚至多次嘔吐；4）自行更換造口袋困難或反復(fù)滲漏等問題時(shí)。日常飲食須知除術(shù)后短期（術(shù)后1~2周內(nèi)）內(nèi)需遵照主治醫(yī)師指示進(jìn)食外，基本上腸造口的病人沒有特殊的飲食限制，以均衡飲食為佳，應(yīng)充分咀嚼食物，減少腸道消化的負(fù)擔(dān)。在品嘗某種新食物時(shí)，最好不要一次吃過多，宜逐漸增量；注意水分的攝入，每日至少1500ml，若腸液排出過多，還需追加額外的流失量并補(bǔ)充電解質(zhì)；若有異味、排氣較多、合并腹脹時(shí)宜避免進(jìn)食如下食物：易引起異味之食物：玉米、蛋類、洋蔥、高麗菜、大蒜、蒜頭、韭菜、蔥……易產(chǎn)氣之食物：土豆（馬鈴薯）、土瓜、洋蔥、豆類、芹菜、芝士、啤酒、腐乳、咖喱……不易消化食物：1）糯米類：粽子、麻薯、豬（雞）油飯、米糕、湯圓等；2）硬殼類：杏仁、葵花籽、花生、核桃、開心果等；3）干菜類：梅干菜、冬菇等；建議建立自己的飲食庫（進(jìn)食后反應(yīng)），以了解何種食物比較不會產(chǎn)氣或降低令人不悅的味道。避免易引起脹氣之飲食習(xí)慣，如飲食時(shí)說話、使用吸管、咀嚼香口膠（口香糖）、飲用碳酸飲料等；若有腹瀉情況時(shí)，需注意水分與電解質(zhì)的及時(shí)補(bǔ)充，同時(shí)避免進(jìn)食油炸、辛辣等刺激性食物。5、腸造口并發(fā)癥預(yù)防與處理造口皮膚炎、皮膚過敏或皮膚損傷常見表現(xiàn)為造口周圍的皮膚出現(xiàn)不同程度的紅、腫、疼痛或增生性改變，須找到致病原因采取針對性的措施一般建議是選用防敏感的造口護(hù)理膏，造口底板開品宜大些不要卡壓腸造口，最好定期修剪造口周圍皮膚的汗毛，定期更換新的袋子。自救方法（一般處理）不成功，則應(yīng)該向?qū)I(yè)造口護(hù)理師救助。便秘超過3天造口袋沒有排泄物，伴有不同程度的焦慮、腹痛、腹脹或全身癥狀（多由情緒引起）一般原則是加強(qiáng)水分?jǐn)z入，多吃水果、新鮮蔬菜、生果及粗纖維食物，避免吃柿類。腹瀉排泄物為清水樣（透明狀），不斷流出或流量多過，超過1000ml，并伴有不同程度的脫水體征（如口渴、尿少、淡漠、甚至休克）一般原則為補(bǔ)水、補(bǔ)電解質(zhì)，讓腸道休息，停止進(jìn)食任何刺激性食物；嚴(yán)重者應(yīng)立即前往急診處理。異味（臭味）令人不悅的代謝產(chǎn)物味道，注意不是腐爛的那種惡臭味哦（多見于腸造口缺血壞死）減少產(chǎn)氣食物攝入量，使用含碳片的造口袋，注意觀察持續(xù)時(shí)間，若持續(xù)超過2天，盡快前往醫(yī)院檢查原因。排氣過多造口袋里有大量氣體排出，多伴有異味，注意觀察造口色澤和位置飲食方案同上（減少產(chǎn)氣食物攝入量），細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食時(shí)被動吞入大量空氣。造口狹窄多因造口周圍炎癥令局部出現(xiàn)炎癥后攣縮，可表現(xiàn)為排便困難、排便時(shí)疼痛伴腹脹等1）每日定期進(jìn)行擴(kuò)肛（人工造口）鍛煉（用1~2指慢慢伸入造口擴(kuò)張腸管的狹窄部），嚴(yán)重者需重做造口手術(shù)；2）預(yù)防造口周圍皮膚炎的發(fā)生，規(guī)范的清洗造口、更換造口袋，減少便秘的發(fā)生等措施有利于控制/減少造口狹窄。造口旁疝多因造口周圍肌肉薄弱，在腹壓增高的情況下腹腔內(nèi)腸管從造口與皮膚間隙突出形成疝（氣）早期可用定制的腰帶固定造口袋周圍皮膚，預(yù)防/控制便秘，避免腹壓持續(xù)增加的因素，加強(qiáng)腹壁肌群的張力（科學(xué)鍛煉），必要時(shí)手術(shù)治療（造口旁疝修補(bǔ)術(shù)）。造口脫垂多見于回腸造口或橫結(jié)腸雙腔造口，造口處可見一段腸管脫出，長度不等2~10cm多見，多不伴有明顯不適，輕癥者可用手推回腹腔 1）手術(shù)時(shí)應(yīng)避免皮膚開口過大，皮下筋膜應(yīng)適當(dāng)縮?。?~5cm為宜）；配戴特制腰帶、預(yù)防便秘、減少腹壓增加因素； 2）嚴(yán)重者須手術(shù)治療（切除脫垂段腸管，重新造口）。造口縮陷造口由初期的外翻高出皮膚逐漸下移至皮下，嚴(yán)重者完全回縮至皮下伴有皮下感染、甚至腹腔感染1）多因手術(shù)時(shí)切除過多的皮下脂肪墊、腹腔內(nèi)腸管存在張力、造口黏膜與皮膚縫合固定不嚴(yán)或并發(fā)造口皮膚炎相關(guān)；2）造口護(hù)理應(yīng)使用凸起的造口底板+腰帶增強(qiáng)皮膚的保護(hù)，同時(shí)至造口門診評估造口縮陷的原因并采取針對性措施，若合并有腹膜炎應(yīng)行急診手術(shù)。造口缺血/壞死造口黏膜由正常的粉紅、濕潤逐漸變?yōu)榘导t、藍(lán)色、或黑色，伴有腥臭或腐爛氣味此類外科急診，須立即前往外科急診進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。造口靜脈曲張系門靜脈高壓晚期表現(xiàn)，造口靜脈曲張并周圍淤血形成靜脈炎，皮膚瘢痕樣改變，嚴(yán)重者將致造口大出血定期前往醫(yī)院評估門靜脈高壓情況，綜合措施控制高壓，減少危及生命的大出血發(fā)生。6、參考資料（References/Websites）（部分資料引自下述公共資源）Jane E.,Janice C and Margaret T.(2016):OSTOMY MANAGEMENT.Wolters KluwerConvaTec-Official Site(2014， 6 月) ． Ostomy care． 章樂綺總校訂(2011) ． 實(shí)用膳食療養(yǎng)學(xué) (三版) ．臺北：華杏 造口生活/伴隨造口度過充實(shí)的每一天（多語言網(wǎng)站，日本） 香港造口人協(xié)會（造口常見問題，網(wǎng)站，香港）Youtube videos or Google search with key words "Change ostomy bag/pouch"文后說明 | 本網(wǎng)文所用圖片部分來自于互聯(lián)網(wǎng)，若有引用不當(dāng)之處，請來信或電子郵件告之。因?yàn)橹匾?，所以分?| 愿所有的造口人生活幸?！窠埽瑢懹趶V州2020年08月15日17654
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張春禮主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 普外科 10多年前在我剛剛從事普通外科工作的時(shí)候，曾經(jīng)主管一個(gè)胃癌病友術(shù)后出現(xiàn)小腸吻合口瘺，食管空腸吻合口瘺，病友反復(fù)腹腔疼痛，高熱，腹膜炎，雖百般努力仍不幸離去。對于病友及家屬來說，是無盡的痛苦和折磨，是巨大的經(jīng)濟(jì)和生活危機(jī)；對醫(yī)生來說是一種內(nèi)心痛上又痛的折磨和心理煎熬。 腸瘺，這個(gè)外科醫(yī)生的噩夢和攔路虎從此走進(jìn)我的世界。 從此，增加知識的廣度成為一個(gè)外科醫(yī)生的開始，黎介壽院士主編《腸外瘺》（第二版），蔣朱明、吳蔚然教授主編的《腸內(nèi)營養(yǎng)》，華瑞制藥《臨床營養(yǎng)論文集》（2007.10），李寧教授主編《臨床腸內(nèi)營養(yǎng)與置管新進(jìn)展》等等先后走進(jìn)我的書柜。 所謂腸瘺就是腸道完整性和連續(xù)性破壞，腸內(nèi)容物通過腸瘺口進(jìn)入腹腔或腹腔外；最常見的是胃腸吻合口瘺。一旦發(fā)生腸瘺將會導(dǎo)致一系列病理生理反應(yīng)，急性腹膜炎，重癥感染，感染性休克，高熱，多重感染，甚至生命的盡頭。 總的來說，腸瘺發(fā)生幾率較低，但是一旦發(fā)生，無論是病友還是醫(yī)生都是一種痛的折磨。 腸瘺發(fā)生常見危險(xiǎn)因素：局部腸管炎性水腫，感染，血運(yùn)差，糖尿病，低蛋白，重度營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)疾病等。 這么多年接診和經(jīng)歷過的腸瘺： 1.胃癌術(shù)后吻合口瘺， 2.小腸壞死切除術(shù)后吻合口瘺， 3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后十二指腸瘺， 4.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹壁盲腸瘺， 5.腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后乙狀結(jié)腸瘺， 6.腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺， .......... 諸如此類的故事，每一個(gè)故事都是那么痛入心扉。對于外科醫(yī)生，尤其是胃腸外科醫(yī)生來說，每一個(gè)病友都是一個(gè)家庭，一旦發(fā)生腸瘺，將會改變一個(gè)家庭的命運(yùn)和生活軌跡；對于外科醫(yī)生來說，一旦接診腸瘺病友，將會是無法逃避的去面對痛苦和心理壓力，特別是自己手術(shù)的病友術(shù)后出現(xiàn)腸瘺。有一位著名腸瘺治療專家曾經(jīng)說過：內(nèi)心不夠強(qiáng)大的外科醫(yī)生不足以談腸瘺，更不要說治療腸瘺。手術(shù)后腸瘺將會成為外科醫(yī)生的試金石，要么勇猛精進(jìn)，要么改行成為逃兵離開臨床工作。 傅培彬教授曾經(jīng)說過：愛病人，愛組織（器官），愛器械。深有同感。 閉上眼睛馬上就會浮現(xiàn)出許多面容，每一個(gè)都讓人淚眼婆娑，甚至無法下筆。讓我最覺得遺憾的是山西的一個(gè)病友，應(yīng)該是8年前擔(dān)架抬來無法行走的腸瘺病友，60多歲，經(jīng)過腸道置管，腸外營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)理半月后健步如飛，建議半年后手術(shù)，病友無法耐受繁瑣的家庭治療，在當(dāng)?shù)厥中g(shù)再次出現(xiàn)吻合口瘺，和我聯(lián)系的時(shí)候已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室瀕危。 一旦發(fā)生腸瘺，痛不痛，病友知道，主管醫(yī)師知道。系統(tǒng)合理的治療將是決定病友逃離病魔的最好途徑。 無法再繼續(xù)，因?yàn)槲易约菏中g(shù)的病友，也有腸瘺發(fā)生。無論外科醫(yī)生多么努力，手術(shù)多么完美，都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。每一個(gè)外科醫(yī)生都有求神拜佛的那一刻。每一個(gè)外科醫(yī)生都有不再做外科醫(yī)生的念頭浮現(xiàn)。力爭做到最佳的自己，減少病友術(shù)后腸瘺發(fā)生。唯有盡心盡力百般努力。 既有腸瘺治愈的開心快樂，也有腸瘺病友出現(xiàn)多種并發(fā)癥，無奈離去的痛苦。 僅以此文，記住腸瘺的預(yù)防和治療，記住那些痛苦或成功治愈的腸瘺病友。僅以此文鼓勵自己更加精進(jìn)。2019年11月05日2873
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