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樊躍平主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 普外科 在腸外瘺的治療中營養(yǎng)支持治療占有重要的地位。營養(yǎng)支持分為兩大塊兒，一塊兒叫做腸外營養(yǎng)支持，另一塊兒叫做腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)來講具有更重要的作用。下面著重談?wù)勀c內(nèi)營養(yǎng)支持。我們專業(yè)圈里有一句話，很有名，寫文章時，閱讀文獻資料時，學(xué)術(shù)會議交流時，只要談到腸內(nèi)營養(yǎng)，幾乎都會提到這句話，“假如胃腸道有功能，使用它”，當然，可能還會有一些別的翻譯版本，但大體是這個意思。這句話強調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用，告訴我們，只要胃腸道有功能，還能工作，就不要讓腸道閑置，就要讓腸道內(nèi)有“食物”，這里的食物不一定非得是我們平常所講的吃的，比如饅頭、粥、米飯、雞蛋、肉，也可以是我們在治療腸瘺時所用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。為什么非得強調(diào)胃腸道有功能就一定要用胃腸道，而不是給予腸外營養(yǎng)呢。這得從對胃腸道的功能認識談起。一談到胃腸道，大家都知道它是消化、吸收食物的場所，但是胃腸道的另外一項重要的生理作用可能并不為大家所知，那就是胃腸道同時也是人體的重要的免疫器官，機體60-70%的免疫細胞位于胃腸道。另外，腸道內(nèi)還生活著極大量的細菌，其數(shù)量是人體細胞的10倍以上。這些細菌是腸道正常菌群，相互作用、相護依存，與機體共同生活、成長，構(gòu)成了極為“和諧的社會”。但是，假如胃腸道因某些原因長時間沒有營養(yǎng)底物的滋潤、刺激，換句話說，就是病人長時間給予腸外營養(yǎng)支持的話，腸道內(nèi)菌群就會產(chǎn)生變化，腸道的黏膜屏障就會出現(xiàn)障礙，比如腸粘膜萎縮，通透性增加，隨之就會出現(xiàn)腸道內(nèi)毒素、細菌移位，出現(xiàn)腸源性感染，此時，腸道就成了一個巨大的細菌庫，也有專家稱之為未被引流的膿腔?？梢?，想讓我們的胃腸道繼續(xù)維持正常的功能，繼續(xù)扮演好的形象，繼續(xù)讓那些可能會起壞作用的細菌和諧地與機體生活，就得想辦法恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進胃腸道的功能。這就是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義。我們專業(yè)圈里十分有名的另一句話就是“一旦一位危重癥病人能夠恢復(fù)、建議了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這個病人就成功一半了”。在對嚴重、復(fù)雜腹腔感染、腸外瘺的臨床診治過程中，我個人深深的體會就是，當只能給予腸外營養(yǎng)支持時，各種并發(fā)癥不斷，水、電解質(zhì)問題、導(dǎo)管相關(guān)性感染問題、淤膽問題、肝功能異常等等，很頭疼；但是，一旦成功建立了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，病人的并發(fā)癥明顯減少，我下班回家后接到病房值班護士打來的電話也明顯減少了，能睡個好覺了（值班護士的電話肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱了，腹痛了，沒有小便了等等癥狀的匯報）。上面談了一下腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性。下面談?wù)勀c內(nèi)營養(yǎng)支持的方式——“鼻飼”的重要性。大多數(shù)不做腹腔感染、腸外瘺的普外醫(yī)師甚至也沒有認識到鼻飼的重要性，所以病人及家屬一開始更是不了解鼻飼了，所以我碰到的最多的問題就是“直接喝不是也可以嗎，為什么一定要這么麻煩做鼻飼呢？”我們知道，我們給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持做鼻飼的病人是特定的病人群，比如腸外瘺、腹腔感染、多次腹部手術(shù)史、不完全性腸梗阻，這些病人都有一個共同點，就是他們的腸道都存在問題、英文稱之為“Intestinal Failure”——腸道衰竭。大家可能對“Intestinal Failure”這個詞的意義不好理解，那就引用我的老師任建安教授的一個很形象的比喻來說一說。胳膊骨折了，這事誰都知道怎么回事，都知道傷筋動骨一百天，要好好固定，不能負重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不會立刻用剛剛愈合的胳膊去拎重東西或去舉重東西?！跋胱屛矣眠@只受過傷的胳膊干活、打球，沒戲，再折了這么辦，沒戲?！爆F(xiàn)在，大家把看不到的腸道損傷，即“Intestinal Failure”當成骨折，而把經(jīng)口進食（我們稱之為頓服）當做拎重東西或舉重東西，這樣的話，應(yīng)該就好理解了吧。所以，對于存在腸道損傷的病人，我們不提倡經(jīng)口進食或經(jīng)口服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而是建議經(jīng)鼻胃管或鼻腸管持續(xù)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼這種方式既起到了給予營養(yǎng)底物的作用，也維護了腸粘膜屏障及腸道菌群，而且對胃腸道的負擔很小，形象一點的說法是“潤物細無聲”?？傊^之腸外營養(yǎng)而言，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合機體的生理過程，能更好地改善病人營養(yǎng)狀況，并且可以起到促進淤膽緩解、保護肝功能的作用。另外，對于多次腹部手術(shù)、腹腔嚴重感染的病人，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)還可以促進腹腔、腸道間良性粘連的形成，減少腸梗阻的發(fā)生。本文系樊躍平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月26日
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 放療是治療宮頸癌、直腸癌和前列腺癌等盆腔腫瘤的常見治療方法。但它也會引起鄰近臟器的放射性損傷。這些損傷包括放射性腸損傷，也叫放射性腸炎；放射性的膀胱損傷，即膀胱炎。最嚴重的則可出現(xiàn)腸瘺，膀胱瘺，腸膀胱瘺，腸膀胱陰道瘺。 這類損傷往往是永久性的，癥狀可以在放療后迅速出現(xiàn)，也可以在放療好幾年，甚十幾年，幾十年以后才出現(xiàn)。 放射性的腸損傷，可以引起腸道的炎癥，進一步的損傷則可出現(xiàn)腸穿孔和腸瘺。放射性腸炎的主要癥狀就是反復(fù)的腹瀉，便血。同時伴有腹部的隱痛。 炎癥反復(fù)發(fā)作以后常合并有腸壁的增厚，腸腔的狹窄。病人慢慢會出現(xiàn)梗阻的癥狀。腹痛則由持續(xù)的隱痛，變?yōu)殡[痛加絞痛。 如果不對炎癥加以控制，慢慢會出現(xiàn)腸壁的穿透性病變，或者在梗阻的近端出現(xiàn)穿孔以及腸瘺。針對早期放射性的腸炎，可以采用腸康復(fù)的方法來降低緩解炎癥。初期可以采用完全禁食腸外營養(yǎng)的方法能減輕胃腸道的負擔，在腸外營養(yǎng)液里還可以加用谷氨酰胺制劑以促進腸道粘膜的增殖。 在腸道運動功能改善以后，可以采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法來促進腸道功能的恢復(fù)，以及屏障功能的維持。腸內(nèi)營養(yǎng)治療采用24小時持續(xù)輸注的方法最為科學(xué)有效。 在腸內(nèi)營養(yǎng)使用2到3個月以后，病人的癥狀完全改善，則可恢復(fù)經(jīng)口進食。進食以后要注意避免攝食過多的粗纖維和粘稠的食物如湯圓，粽子等糯米制成的食物。 如果病人出現(xiàn)了因梗阻引起的急性穿孔，則需要進行急診手術(shù)。手術(shù)只能做梗阻穿孔近端的造口，遠端的插管造口。避免行腸切除腸吻合，因為此時腸道損傷的范圍很難判斷，吻合的部位可能依然有放射性損傷，容易出現(xiàn)吻合口吻合失敗，進而發(fā)展為腸瘺。 針對梗阻處理的原則與穿孔一樣也只能做造口。 需要指出的是，在盆腔放療以后。經(jīng)常梗阻的部位兩處，一處是回腸末端距盲腸約15-20厘米處，另一處則是在乙狀結(jié)腸部位。有時醫(yī)生往往認為梗阻是發(fā)生在乙狀結(jié)腸，只做了橫結(jié)腸造口，但是沒有解決梗阻和腸瘺的問題問題。其實很多情況下，病人往往還同時伴有末端回腸的梗阻與腸瘺住，以一次手術(shù)不能解決問題。 盆腔放療還會合并放射性的膀胱損傷，最主要的表現(xiàn)是放射性的膀胱炎，放射性膀胱炎的主要癥狀是便血，尿頻，尿急和尿痛。隨著炎癥的遷延，膀胱的容量會變小，每次尿量自由都在一百毫升以下。 由于膀胱壁的炎癥孿縮，兩側(cè)輸尿管在膀胱的開口也會出現(xiàn)狹窄梗阻，引起雙側(cè)輸尿管的擴張，腎盂的擴張，嚴重的還引起腎皮質(zhì)變薄，甚至腎臟功能障礙。 嚴重的膀胱損傷，還會合并膀胱瘺。膀胱瘺往往會因為腸瘺的出現(xiàn)，而同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。這可能與漏出的腸液的腐蝕消化有關(guān)。 針對無法控制的膀胱瘺可以采用膀胱造口的方法進行治療。對于腸膀胱瘺，在進行腸造口的同時，還可以采用回腸代膀胱的方法來徹底轉(zhuǎn)流尿液緩解放射性膀胱炎撒，曠置膀胱瘺。這一方法對膀胱反復(fù)出血的病人，尿路感染嚴重的病人，以及尿路梗阻的病人，特別有效。 放射性治療可以說是一個玉石俱焚的治療手段。放療后續(xù)所出現(xiàn)的放射性腸炎和放射性膀胱炎，只要早期發(fā)現(xiàn)早期治療就可以盡量避免發(fā)生腸瘺和膀胱瘺。針對腸瘺和膀胱瘺，外科治療是最有效的方法。 本文系任建安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月19日6857
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 通俗的說，腸瘺就是腸子破了，腸液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改變。所以'瘺'字是一個病字頭，表明腸瘺也是一種病。在外科醫(yī)生的眼中，其實腸瘺是一個非常危重的病。 因為腸液外溢進入腹腔，腸液里面含有大量的細菌、消化酶和膽鹽等各種各樣的化學(xué)物質(zhì)，所以會刺激腹膜，引起機體的強烈反應(yīng)。在腸瘺發(fā)生的初期，會出現(xiàn)嚴重的感染、休克和呼吸功能障礙等多臟器功能障礙。 早年，腸瘺的死亡率高達百分之六七十。隨著外科技術(shù)的改進，特別是重癥監(jiān)護技術(shù)的提高，大量的腸瘺病人，在腸液漏出的第一次打擊以后，能夠幸運的存活下來。所以親人們也經(jīng)常會問，發(fā)生了腸瘺，下一步該怎么辦？ 首先是通過造影，ct來明確診斷。明確是腸瘺以后，最好的辦法是要請更上級的醫(yī)生來處理這種情況，因為原手術(shù)醫(yī)生本身的心態(tài)可能已經(jīng)亂了。還有一個比較好的辦法，就是把病人送到專科醫(yī)院去，專門治療腸瘺這一疑難疾病。 如果原手術(shù)醫(yī)生很有經(jīng)驗，經(jīng)常處理類似的情況，也可以由他繼續(xù)接診。 而作為病人家人則要了解腸瘺大致的診治策略與方案。 腸瘺的傳統(tǒng)治療策略是階段性治療策略。這就是：第一階段先進行復(fù)蘇與評估。通俗的講就是先救命，再治病。先通過液體復(fù)蘇治療改善病人的休克狀態(tài)。通過臟器功能支持手段，改善受損的臟器功能。在病人穩(wěn)定以后，再去做造影檢查，ct檢查，明確腸瘺發(fā)生的部位和腸瘺的引流情況。 在第一階段，病人大都是住在ICU里，病情比較危重，場面比較壯觀，家人也比較著急，但是要相信ICU的醫(yī)生在處理這類情況時是比較有把握的，基本上都能勝任。作為家人，很重要的是要跟ICU醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生進行溝通，就腸瘺發(fā)生以后的其他治療，比如說就引流情況，引流方式是否需要改進，是否需要再次手術(shù)進行溝通。不能認為病情穩(wěn)定了，就可以一直在ICU住著，要想辦法針對病因進行治療 病人一旦發(fā)生腸瘺，原來的乳膠管引流就不能滿足治療的目的了，就要把它更換成雙套管引流。如果沒有引流，還要設(shè)法通過微創(chuàng)的方法，或再次手術(shù)的方法，對腸瘺進行引流。 如果病人仍有持續(xù)的發(fā)熱，白細胞持續(xù)的增高，往往提示引流是不滿意的。即使病人已經(jīng)做了再次手術(shù)，也要對他進行反復(fù)的評估，比如說ct，造影，以明確有沒有需耍再次、第三次進行介入的需要。 如果病人引流滿意了，病人將進入第二個階段，就是等待維持階段。如果病人有治愈的可能，這個等待階段就是一個積極的促進腸瘺自行愈合的階段。我們在文章后面要向大家介紹這一方法。 如果明確了腸瘺沒有治愈的可能，那就要為三個月后的確定性的手術(shù)做準備。不要指望在腸瘺早期就能做確定性手術(shù)。所謂的確定性手術(shù)就是腸瘺的切除，腸管吻合手術(shù)。因為手術(shù)粘連，腹腔炎癥重，以及死亡率高，除非上次手術(shù)明確是技術(shù)條件引起的，一般已經(jīng)否決了早期做確定性手術(shù)的策略。 在第二個階段，也就是等待維持階段，主要的任務(wù)有兩點，一個是加強營養(yǎng)，一個是加強機體機能的鍛煉。 營養(yǎng)治療要盡量的從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)。機體機能的鍛煉可采取三步曲的方法進行恢復(fù)。就是要坐起來，要站起來，還要走起來。病人能夠自由行動后，甚至還要刻意去爬樓梯進行更強的體能鍛煉。這樣可促進機體的功能能夠恢復(fù)到生病前的健康狀態(tài)，將來以最佳的狀態(tài)迎接確定性手術(shù)。 經(jīng)過大概三個月左右的時間，就可以迎來再次確定性手術(shù)的機會，這就是切除腸瘺，重新吻合腸管。 為什么要等三個月呢？這是由腹部手術(shù)以后，腹腔的病理生理的變化來決定的。一般在手術(shù)以后的十天左右，腹腔會形成嚴密的粘連。在這個期間手術(shù)，醫(yī)生是無法分離這種粘性的。但是經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持和鍛煉以后，大概在三個月左右，這些粘連會變成可分離的膜狀粘連。 這就是我們腸瘺的病人要等待三個月以后才能手術(shù)的原因。當然時間因素不是唯一的決定性因素。如果病人三個月以后營養(yǎng)狀態(tài)仍然很差，器官功能狀態(tài)恢復(fù)的不好，病人也是無法接受手術(shù)的。 由于腸瘺階段性治療持續(xù)時間比較長，需要處理的問題非常多，經(jīng)濟花費也非常大，病人痛苦，家人焦慮。所以在腸瘺發(fā)生以后，病人和家人都希望能夠盡快治好。其實，手術(shù)的醫(yī)生也有同樣的心情。所以近20年來，我們?yōu)榱藢崿F(xiàn)快速治愈這一目的，專門研究了腸外瘺的早期快速自愈療法。 所謂自愈，就是不經(jīng)過手術(shù)，通過非手術(shù)的方法促進瘺口自行閉合。'自愈'不是不管病人，讓瘺口自行慢慢的生長。而是醫(yī)生采取各種先進的治療手段，通過綜合治療，促進瘺口的自行閉合。 這一治療策略的主要原則就是在明確腸瘺以后，采取雙套管持續(xù)沖洗負壓引流，全腸外營養(yǎng)支持和生長抑素的連續(xù)使用，來達到促進腸瘺的瘺道快速形成。最后通過纖維蛋白膠封堵，OTSC夾閉等方法促進瘺快速自行愈合。 作為總結(jié)，在腸瘺發(fā)生以后，尤其是早期瘺，應(yīng)該首先爭取施行早期快速自行愈合療法，促進瘺口自愈，減少病人痛苦，降低花費。如果沒有自愈的可能了，則要采用階段性治療的策略，按部就班的治療腸瘺，不要過于匆忙，急于尋求決戰(zhàn)，就是過早的進行再次確定性手術(shù)。 本文系任建安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月14日21568
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韓剛副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胃腸營養(yǎng)及疝外科 腸瘺是一種復(fù)雜的、危險的、麻煩的、折磨人的病癥，往往跟手術(shù)有關(guān)，但不一定是醫(yī)生的過錯。常聽到醫(yī)生發(fā)牢騷：“手術(shù)做的挺順利的，怎么會漏呢？”也會有患者的家屬抱怨：“別人做了同樣的手術(shù)2周就出院了，我們住了2個月還不好，引流管就是拔不掉”這通常就是腸瘺發(fā)生了，腸瘺一旦發(fā)生對患者是一場災(zāi)難、對醫(yī)生則是糾纏與折磨。那么腸瘺到底是怎么回事呢？我們知道腸道正常情況下是有彈性、會收縮的管道系統(tǒng)，我們吃的食物首先進入胃，經(jīng)過胃的攪拌和消化后排入腸道，經(jīng)過小腸吸收營養(yǎng)之后進入大腸變成糞便排出體外。如果腸道某個部位漏了就如水管爆裂一樣，腸腔內(nèi)容物（食物、腸液、殘渣）就會由破口溢出，由于腸液是堿性的會對周圍產(chǎn)生燒灼、而且腸道中有很多細菌會導(dǎo)致腹腔感染、另外腸液的大量丟失會造成脫水和鈉、鉀等生命所需的重要物質(zhì)丟失。腸道漏了就無法進食，病人會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。腸瘺是什么原因引起來的呢？我們統(tǒng)計了大量我們治療過的腸瘺病人發(fā)現(xiàn)3類病人最多：外傷、腫瘤、克羅恩病。而絕大多數(shù)病人腸瘺發(fā)生于手術(shù)后。手術(shù)后又怎么會有腸瘺呢？首先跟疾病有關(guān)、有些病就是容易發(fā)生腸瘺的。比如說外傷后腸壁挫傷、水腫；胃腸道腫瘤病人手術(shù)吻合口不容易愈合；克羅恩病的腸壁炎癥不利于愈合而且易于手術(shù)應(yīng)激后炎癥加重而破潰。其次與病人的全身狀況有關(guān)。比如休克、貧血、黃疸、營養(yǎng)不良、糖尿病等狀態(tài)下病人組織愈合能力差，因此在做了胃腸道手術(shù)后吻合口不容易愈合。再次不得不說的是醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，血管的保留、吻合的水平、所使用的吻合材料與工具都與腸瘺的發(fā)生密切相關(guān)。最后要說的是某些異物殘留、某些醫(yī)療操作（尤其是新開展的項目）、還有意外的損傷都是腸瘺發(fā)生的可能原因。那么，我們怎么知道是不是腸瘺？首先，我們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)創(chuàng)面、切口或腹腔引流管中有黃色的液體、有食物的殘渣、有糞便樣的液體出現(xiàn)時基本就可以確定是腸瘺了。其次， 如果外傷后、胃腸手術(shù)后或克羅恩病人持續(xù)發(fā)熱、腹痛甚至突然出現(xiàn)呼吸困難時要想到是不是有漏了。另外，手術(shù)后的引流管拔除后持續(xù)的有滲液、或切口遷延不愈、尤其是莫名出現(xiàn)的膿包都有可能是腸瘺發(fā)生的表現(xiàn)。當然還需要醫(yī)生的判斷和進一步檢查，CT和經(jīng)引流管或竇道的造影是診斷腸瘺的金標準。腸瘺一旦發(fā)生我們要怎么做呢？首先要做的不是急于同醫(yī)生糾纏和打官司，因為有更重要的事情，就是要找合適的醫(yī)院、合適的醫(yī)生治療。至于醫(yī)生是不是有責任治好了再去想也來得及。其次要做好長期作戰(zhàn)的準備，因為一旦發(fā)生腸瘺治療周期都很長，要以月來計算、甚至以年來計算。建議找專業(yè)的醫(yī)生治療。一般的外科醫(yī)生一生中治療的腸瘺病人不會太多，面對這種復(fù)雜的情況會手足無措，尤其是面對自己手術(shù)后發(fā)生的瘺更是心力交疲。因此找到一個對此經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，迅速開始正規(guī)、系統(tǒng)的治療會有事半功倍的奇效。2012年12月28日18166
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張春禮主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 普外科 腸外瘺治療腸外瘺是腹部外科嚴重并發(fā)癥之一，曾經(jīng)具有較高的病死率。近年來，隨著腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的發(fā)展和生長抑素等藥物的應(yīng)用，腸外瘺的治愈率明顯增高。1. 腸外瘺的定義腸外瘺指腸道與體表皮膚相通的瘺，屬于消化道瘺的范疇。消化道瘺還包括腸內(nèi)瘺和胃、胰、膽、直腸、肛管瘺。一般指病理性的而非醫(yī)療性腸造瘺。2. 腸外瘺的分類管狀瘺：腸壁瘺口與腸壁外口之間有一段不同長短、曲直的瘺管。唇狀瘺：腸粘膜外翻，與皮膚愈著而形成唇狀。其多系腹壁切口裂開或有缺損。斷端瘺：亦稱完全瘺，即腸管全部或接近全部斷裂，腸內(nèi)容物幾乎全部從瘺口流出體外。單個瘺、多發(fā)瘺：一個內(nèi)口，一個外口，稱單個瘺；多個內(nèi)口，多個外口，稱多發(fā)瘺。高位瘺、低位瘺：以屈氏韌帶100cm的空腸處為界，近端者稱高位瘺；遠端者稱低位瘺。高流量瘺、低流量瘺：腸液流出量>500ml/24h者，稱高流量瘺。<500ml/24h者，稱低流量瘺。3. 病因創(chuàng)傷性：外傷、手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、人工流產(chǎn)等。非創(chuàng)傷性：先天性、感染性、 腫瘤、腸梗阻等。4. 病理生理改變內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：氧失衡、水電解質(zhì)失衡。營養(yǎng)不良感染MODS5. 診斷有腸液，氣體或食物從創(chuàng)口排出，或從創(chuàng)面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸粘膜，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)，大部分腸瘺診斷并不困難。也有少部分瘺孔小，溢出物少或不明顯，腹壁上僅有一小的膿性竇道，似肛瘺表現(xiàn)，須口服骨炭或顏料、瘺管造影和胃腸鋇劑造影以明確診斷。6. 治療前的評估6.1瘺的評估6.1.1初步了解瘺的原因，評估瘺的類型、部位，記錄流量。6.1.2 CT、B超等影像學(xué)檢查，了解有無膿腔及膿腔的部位和大小，了解腹腔臟器有無異常或占位。6.1.3造影或鋇灌腸，觀察瘺的形態(tài)、部位、大小、走行、腸管的連續(xù)性、遠端腸管有無梗阻和腹腔/腹膜后膿腔。6.1.4瘺管活檢，了解有無結(jié)核、腫瘤等。6.2營養(yǎng)狀態(tài)評估6.2.1人體測量體重、皮膚褶皺、臂圍和握力指標等。6.2.2蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況6.2.3免疫功能測定6.3主要臟器功能評估心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等6.5感染評估血象、血細菌培養(yǎng)、膿液/引流液細菌培養(yǎng)6.6水電解質(zhì)和酸堿平衡的評估6.7合并癥的了解6.8評分如APACHEⅡ評分7. 治療7.1糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡腸外瘺早期，由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適的處理，機體可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。這在高位或者說高流量腸外瘺更為明顯。此時主要應(yīng)以維持生命體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡為主。常見的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡有等滲性缺水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等。由于補充的液體量大，超過了外周靜脈的負荷，往往需要中心靜脈置管，同時也為胃腸外營養(yǎng)提供了途徑。但是，此時的營養(yǎng)補充僅是為了提供機體所需的基礎(chǔ)底物，過多反而可導(dǎo)致代謝紊亂。7.2外科引流和抗感染治療內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)問題的解決，因其治療失敗的患者逐步減少，感染成為腸外瘺病人死亡的主要原因。有些實際上并不十分嚴重的低位腸外瘺，因重度腹腔感染（severe intra-abdominal infection，SIAI，指病人無能力使之局限化從而導(dǎo)致彌漫性、持續(xù)性、并可能致死的細菌性腹膜炎）導(dǎo)致的病理生理改變卻十分顯著，同時營養(yǎng)進一步損耗、機體免疫力進一步低下，繼而發(fā)生多器官功能障礙，導(dǎo)致治療困難甚至失敗?？垢腥局委熡删植砍浞忠骱腿響?yīng)用抗菌素兩部分組成。腸外瘺病人感染的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，引流是治療腸外瘺和防治腹腔感染的關(guān)鍵。我們應(yīng)用的引流物是滴水雙套管（或稱三腔管，即雙套管旁附加注水管）。放置途徑有①經(jīng)原有引流途徑，即拔除原有的引流管，原路放置滴水雙套管，用于引流基本通暢，無其它膿腔者；②剖腹放置，即剖腹探查、清理膿腔和壞死組織、腹腔沖洗后在腸瘺和其它有效的部位放置引流管，腹腔沖洗量一般要求>100ml/kg，用于有腹膜炎和引流不暢的膿腫。③經(jīng)感染裂開的腹部切口放置，前提是引流管能夠放置到位、引流通暢。我們發(fā)現(xiàn)，滴水雙套管是引流最為通暢、效果最為有效的引流管。除了通過沖洗和負壓吸引將腸內(nèi)容物和膿液引流之外，它還有腹腔清創(chuàng)的作用，每次更換時，它可清除膿腔中的壞死組織、膿苔和纖維素。因此，通過觀察雙套管的污穢程度，換管頻率可在一天數(shù)次至數(shù)天一次。通過有效的引流，膿腔和瘺口逐漸縮小，成為“被控制的瘺”，即有效地將溢漏腸液引流至體外，避免了其在腹腔內(nèi)泛濫及其在瘺口周圍組織皮膚上逗留，腹腔感染和腹壁皮膚的腐蝕很快被控制。在形成管狀瘺的前提下，腸外瘺的自愈成為可能。在引流通暢的情況下，全身應(yīng)用抗菌素不是必須的。在引流不通暢的情況下，全身應(yīng)用抗菌素是無效的。外科感染不同于內(nèi)科感染，多是混合性感染，沒有通暢的引流，單純依靠抗菌素，看到將只是和細菌耐藥性的增加和菌種的交替。外院治療一段時間轉(zhuǎn)來的病人，膿液培養(yǎng)的結(jié)果，往往是細菌只對泰能一種藥物敏感，或者合并真菌感染。我們認為，全身應(yīng)用抗菌素的指征是膿毒癥（sepsis），即感染引發(fā)的SIRS（全身炎性反應(yīng)綜合征），尤其是重癥膿毒癥，即合并低灌注、高代謝、凝血功能異?；蛞庾R改變者。早期防治膿毒癥對預(yù)防感染性多器官功能不全綜合征（MODS）的發(fā)生具有重要意義。腹腔感染主要為革蘭氏陰性桿菌及各類厭氧菌的混和感染，膿液細菌培養(yǎng)加藥敏報告得出之前，我們一般選擇強力廣譜抗菌素和甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用；之后，再根據(jù)藥敏結(jié)果，決定是否更換抗菌素。我們發(fā)現(xiàn)許多曾被認為無足輕重的“機會菌”，如沙雷菌、克雷伯菌、不動桿菌、陰溝桿菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、真菌等，已充斥于腸外瘺的感染之中。這些菌是環(huán)境和正常人體的常駐菌，毒力不是特別強，但抗藥性強，在抗菌素抑制敏感細菌后，可優(yōu)勢生長，特別是真菌感染，常繼發(fā)于應(yīng)用廣譜抗菌素時間較長的和留置各種導(dǎo)管病例。有時在常規(guī)培養(yǎng)基上，一般細菌的生長速度遠遠超過真菌，真菌的存在常被掩蓋?？垢腥局委熯^程中，應(yīng)該密切觀察口腔、尿液、糞便、女性生殖道等處的菌群變化，其中尿液真菌數(shù)量的增加，常預(yù)示深部真菌感染的可能。感染導(dǎo)致的機體大量炎性介質(zhì)（細胞因子）的釋放和革蘭氏陰性菌釋放的內(nèi)毒素與MODS的發(fā)生密切相關(guān)，而MODS狀態(tài)下的腸道粘膜屏障障礙、免疫功能低下，又可導(dǎo)致腸源性感染，即細菌易位和內(nèi)毒素移位（內(nèi)源性）。因此，盡早通過外科引流和應(yīng)用抗菌素有效地控制感染，遏制MODS的始動因素，是降低腸外瘺病死率的根本措施之一。7.3維護重要器官的功能腸外瘺治療無效死亡前的共同結(jié)局是MODS，盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外瘺病死率的又一根本措施。腸外瘺病人入院后首先通過監(jiān)測生命體征、血氣分析、生化檢查等，初步判斷重要器官的功能情況和病情的嚴重程度。對于器官功能正常者，應(yīng)管理好呼吸道，維護良好的心功能，盡量減少臟器的缺血缺氧，控制感染，加強全身支持療法。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）/急性肺損傷（ALI）是最常見的器官功能不全。感染是引起ARDS的最常見的病因之一，過度的炎癥反應(yīng)激活的效應(yīng)細胞，及其釋放的炎性介質(zhì)造成了肺損傷。其典型癥狀為呼吸頻數(shù) 和呼吸窘迫。PaO2<8kPa和PaO2/FiO2<40kpa是臨床常用的診斷依據(jù)。機械通氣是主要的治療方法。腸外瘺導(dǎo)致的急性腎功衰竭（ARF）多是腎前性的，如能及時有效地恢復(fù)腎臟的血流灌注，多數(shù)病人的腎功能是能恢復(fù)的。糾正低血容量、適當?shù)睦騽┖脱軘U張劑是防治ARF的有效措施。對于重癥ARF，水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持和營養(yǎng)支持是必須的，血液透析可明顯降低其病死率。心功能不全主要與血容量的減少、循環(huán)負荷的增加和膿毒癥等因素有關(guān)。表現(xiàn)為心慌、氣急、心動過速和心率不齊，肺部可聞及羅音腸外瘺治療早期，往往需要補充大量的水和電解質(zhì)，應(yīng)保持合適的速度。合并休克的病人，應(yīng)快速輸液，迅速糾正休克，防止心肌缺血；無休克的病人，輸液速度不宜過快，或在監(jiān)測中心靜脈壓的情況下控制輸液速度。吸氧、強心劑、利尿劑和擴血管藥物的應(yīng)用是常用的治療方法。肝功能不全的誘因主要是低灌流導(dǎo)致的細胞能量代謝障礙和內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致的細胞因子釋放加重肝細胞損害，有時，長期的PN也可因淤膽而致肝功能不全。其主要表現(xiàn)是血清膽紅素和肝酶譜水平的升高，肝源性凝血因子的降低。改善組織供氧、保肝藥物、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素是治療的基本措施。肝臟是機體最重要的代謝器官，肝功能不全時，由于肝細胞的變性壞死，必將影響糖、蛋白質(zhì)、氨基酸和脂肪等的代謝。實際上，腸外瘺并發(fā)的肝功能不全發(fā)生率并不高，而一旦發(fā)生，病死率相當高。祛除病因的同時，有效的營養(yǎng)支持是降低病死率的重要保障。機體需要多少能量就補充多少，不可過多，以免加重肝臟的負擔。白蛋白不宜輸入過多，以免產(chǎn)氨過多。氨基酸應(yīng)以支鏈氨基酸為主，適當加入精氨酸、谷氨酰胺。危重病人的胰島素抵抗，使之對葡萄糖的利用不良，脂肪乳是理想的腸外營養(yǎng)制劑。由于長鏈脂肪乳對單核巨噬細胞系統(tǒng)的封閉、對T細胞的抑制、對肝功能的損害和不完全的氧化代謝等原因，肝功能不全的病人應(yīng)選用中/長鏈脂肪乳。腸道功能良好的病人應(yīng)充分應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），特別是長期PN以致淤膽的病人。對于凝血功能障礙者，可以輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、凝血酶原復(fù)合物和VitK1。經(jīng)過上述治療，不見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)肝性腦病，往往意味著病情的終末期的來臨。腦功能不全的主要表現(xiàn)是意識障礙，可以是終末期的必然結(jié)局，可以是肺性腦病、腎性腦病、肝性腦病的臨床表現(xiàn)，可以是水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、高血糖、高熱所致，也可以是感染、應(yīng)激后機體產(chǎn)生的細胞因子、阿片肽等所致。治療方法包括：維持或糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，應(yīng)用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫等。對于昏迷病人，還可嘗試亞低溫、高壓氧和催醒治療。我們發(fā)現(xiàn)，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮對于腦功能不全具有較好的催醒作用，同時納絡(luò)酮還具有抗休克解除呼吸抑制的作用。胃腸道功能不全包括應(yīng)激性潰瘍和腸功能不全。應(yīng)激病人的胃粘膜病變率高達75%~100%。應(yīng)激性潰瘍主要是由胃粘膜屏障受損、H+返流引起的，治療包括胃腸減壓和制酸等。腸功能不全包括營養(yǎng)吸收障礙、動力障礙和屏障功能障礙，是腸外瘺中主要的和最常見的器官功能不全之一。前二者表現(xiàn)為腹瀉和腹?jié)q；后者表現(xiàn)為細菌易位和內(nèi)毒素移位。腸道是人體中最大的細菌庫。Meakins形容病理狀態(tài)下的腸道就像是個未被引流的膿腔。Carrico認為，腸源性感染是MODS的啟動器官。腸源性感染的發(fā)病機理歸于腸道菌群失衡、腸道粘膜屏障的損害和免疫功能受抑。在MODS病人中，腸道功能的維護是決定預(yù)后的關(guān)鍵措施。腸功能不全的治療，可應(yīng)用少量多巴胺、山莨菪堿和前列腺素I2以改善腸道粘膜的灌注和代謝；更為重要的是營養(yǎng)支持，目的是增強腸道粘膜的細胞增殖和修復(fù)能力。在存在腹腔感染和腸道功能嚴重不全的情況下，PN是必需的；當腸道能工作并能被安全地使用時，可考慮應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，整蛋白刺激腸粘膜的更新、修復(fù)作用，較氨基酸或肽類配方為強，但危重病人往往缺乏完整的消化能力，因此，肽類配方營養(yǎng)較多。另外，無論是腸外還是腸內(nèi)營養(yǎng)，某些物質(zhì)的額外添加，對腸粘膜的修復(fù)和腸外瘺的愈合都是有益的，如谷氨酰胺、膳食纖維、n-不飽和脂肪酸、精氨酸和生長激素等。前面提過，感染是MODS的始動因素，控制感染是腸外瘺治療中最為關(guān)鍵的措施，是重要臟器功能的維護的前提，而重要臟器、特別是早期呼吸和腸道功能的維護，又是控制感染的保證。7.4營養(yǎng)小腸每日分泌的消化液和脫落細胞含有近70g的蛋白質(zhì)或12g氮。正常情況下，它們以氨基酸的形勢被重吸收，再合成蛋白質(zhì)。腸外瘺的病人由于感染、應(yīng)激、腸液丟失和不能進食的原因，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又可引起體液及細胞免疫性紊亂，增加了感染發(fā)生的危險性。這是70年代以前，腸外瘺高病死率的主要原因。腸瘺早期大量腸液丟失和高分解代謝，迅速消耗了機體貯存的營養(yǎng)物質(zhì)，同時也消耗了機體的結(jié)構(gòu)和功能蛋白，機體臟器實質(zhì)和腸粘膜萎縮、功能受損、酶和激素的合成受抑，代謝呈低下狀態(tài)。此時若給予過多甚至正常量的營養(yǎng)，可加重臟器功能的損害，導(dǎo)致過度喂養(yǎng)綜合征（overfeeding syndrome）的發(fā)生。喂養(yǎng)過度比喂養(yǎng)不足對免疫系統(tǒng)潛在性損害更大。因此，營養(yǎng)物質(zhì)的給予應(yīng)逐步增加。早期的TPN具有使胃腸道分泌量減少的作用，水和電解質(zhì)的補充和糾正也簡單迅速。營養(yǎng)也的組成應(yīng)以平衡型為主，即合適的糖、脂和氮比。同時，TPN中還可適當補充谷氨酰胺、精氨酸等。谷氨酰胺為非必需氨基酸，在應(yīng)激反應(yīng)狀況下對谷氨酰胺需要增加。谷氨酰胺也是淋巴細胞的重要代謝燃料，淋巴細胞的增生需要有谷氨酰胺參與。TPN溶液中補充谷氨酰胺有改善氮平衡，促進腸粘膜生長。精氨酸為半必需氨基酸，能增進傷口的愈合，是多種激素的促分泌素，包括生長激素，還有增強T淋巴細胞功能的作用。但腸外營養(yǎng)也有不足之處，如導(dǎo)管源性感染、肝內(nèi)淤膽、腸道粘膜萎縮和細菌易位等。因此，腸外瘺早期，一般應(yīng)用TPN，在病情穩(wěn)定后，及時應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），可由PN+EN逐步向TEN過渡。因為腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進腸蠕動、增進門靜脈系統(tǒng)的血流、促進胃腸激素的釋放、改進腸粘膜屏障功能、減少腸道細菌易位和保護宿主免疫功能等優(yōu)點。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的指征是：腹腔感染控制、溢出腸液引流通暢，有足夠的腸段可供消化吸收，有足量的膽汁、胰液等消化液與營養(yǎng)液混合。高位腸瘺可經(jīng)空腸造瘺管或向腸外瘺遠側(cè)放入導(dǎo)管注入營養(yǎng)液，低位腸瘺可經(jīng)空腸造瘺管或鼻腸管注入營養(yǎng)液。營養(yǎng)配方根據(jù)腸道功能情況，采用氨基酸、單糖，短肽或整蛋白制劑；或者隨著腸道功能的恢復(fù)和改善逐步過渡。在部分病例中，我們還將引流的上消化液過濾回輸，減少了體液丟失，還保證了營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收。當然，在腸外瘺早期，應(yīng)用生長抑素減少腸液分泌階段，不宜應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，以免增加腸液分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方法，應(yīng)使用喂食泵24小時持續(xù)泵入，這樣對消化液促進分泌的作用最小。7.5生長抑素和生長激素的應(yīng)用在腸外瘺早期，腸液外溢造成體液丟失、腹腔感染甚至出血，減少腸液丟失是促進腸外瘺自愈的關(guān)鍵。生長抑素可減少消化液的分泌，有些腸外瘺通過有效的引流、TPN和生長抑素便可自愈。但是多數(shù)病人仍難愈合，營養(yǎng)不良和組織愈合不良是其主要原因。促進組織生長愈合是腸外瘺后期治療的關(guān)鍵。應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)分解加速、合成受限，常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全奏效。生長激素能夠促進蛋白質(zhì)的合成、切口的愈合和腸粘膜的生長。由此產(chǎn)生了腸外瘺的快速療法，即組合應(yīng)用營養(yǎng)支持、生長抑素和生長激素。7.6確定性手術(shù)手術(shù)方法可分為控制腹腔感染和確定性手術(shù)治療兩大類。前者前面已提過。腸外瘺采用非手術(shù)治療，部分可自愈。不能自愈者，應(yīng)選擇確定性手術(shù)關(guān)閉瘺口。手術(shù)時間一般為非手術(shù)治療后的3個月，這時腹腔感染已經(jīng)控制，局部炎癥水腫消退，腸外瘺流量顯著減少。手術(shù)適應(yīng)證還包括慢性結(jié)腸瘺、遠端腸道梗阻、炎性腸病和腸道惡性腫瘤，這種情況非手術(shù)治療不能愈合，一經(jīng)確定，應(yīng)及早手術(shù)。我們曾遇到2例外院因腹腔膿腫手術(shù)后發(fā)生的腸外瘺，我們手術(shù)后分別診斷為小腸惡性淋巴瘤和乙狀結(jié)腸癌，而在外院均被誤診或漏診。腸外瘺病人大多施行過腹內(nèi)手術(shù)，或有過嚴重的腹腔感染，因此腹腔內(nèi)都有程度不同的粘連，手術(shù)中需要進行廣泛的仔細的粘連分離。手術(shù)方式以腸段部分切除為主，它不僅能閉合瘺，而且還可解除遠端腸道梗阻。吻合部腸管充分游離、組織健康、血運良好和無張力。在粘連嚴重、無法分離腸瘺部腸袢，可采用腸瘺曠置術(shù)。將瘺口所在腸袢的遠、近側(cè)腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸袢，以恢復(fù)腸道的運行，減少腸液的漏出，二期手術(shù)切除曠置的腸段或等待腸瘺自行愈合。這一術(shù)式較多用于放射性腸炎、腸結(jié)核、Crohn病等病理性腸道疾病并發(fā)的腸外瘺。某些部位的腸管，如十二指腸、直腸，腸瘺往往粘連廣泛，瘢痕組織多，無法分離出較大范圍的腸段作腸瘺切除吻合，可采用帶血管蒂腸漿肌層片修復(fù)。腸瘺手術(shù)中常需做廣泛的腸袢游離，術(shù)后有發(fā)生粘連性腸梗阻的可能。小腸排列固定術(shù)腸對防止腸梗阻有一定的作用。腸腔插管內(nèi)排列固定是一種較好的方法。腸外瘺手術(shù)結(jié)束時應(yīng)以大量生理鹽水清洗腹腔，一般>100ml/kg。術(shù)后一般應(yīng)用滴水雙套管引流，預(yù)防腹腔感染。 備注：腸外瘺是臨床外科治療的難點，本文講述了治療的原則和具體事項，載自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。本博客立足于傳播醫(yī)學(xué)知識，丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站作為專業(yè)的醫(yī)學(xué)群體高關(guān)注網(wǎng)站，為我國醫(yī)學(xué)高學(xué)歷人員提高技藝提供助力。 function showMiniAd(){ var vn = "tinfo"; var dataURL = "http://t.sohu.com/third/user.jsp?passport="+window._xpt+"&vn="+vn; new LinkFile(dataURL, { type: 'script', noCache: false, callBack: { variable: vn, onLoad: function(){ var data = eval("(" + vn + ")") if(data != null && data.status == 1){ var userLink = data.url; //var userLink = data.icon; $('miniAd').innerHTML = "我正在玩搜狐微博，快來“關(guān)注”我，了解我的最新動態(tài)吧。"+userLink+""; $('miniAd').show(); } }, onFailure: function(){} }}); } showMiniAd();2011年03月13日8249
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