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張騫副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 腸瘺是指腸道與其他器官或體外之間形成的異常通道，造成腸內容物流出，引發(fā)一系列病理生理變化。其治療原則主要包括控制感染、瘺口處理、營養(yǎng)支持、手術治療以及防治并發(fā)癥。腸瘺的分類可以根據(jù)瘺口的解剖位置、漏出量、形狀、數(shù)目以及原發(fā)疾病等因素進行。常見的分類有胃瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、結直腸瘺等，根據(jù)漏出量可分為低流量瘺、中等流量瘺和高流量瘺，而根據(jù)瘺口形狀可分為唇狀瘺和管狀瘺等。在腸瘺的治療中，感染控制至關重要。早期如果引流不暢，應進行手術治療，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并做多處引流或擴大瘺口以利于引流。同時，選用敏感的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，進行抗感染治療。營養(yǎng)支持是腸瘺治療的另一個重要方面。由于腸瘺患者容易出現(xiàn)體液丟失、持續(xù)高熱、腸道功能紊亂等癥狀。因此，在腸瘺的早期，特別是感染尚為控制時期，應通過外周靜脈輸入營養(yǎng)液補充能量，以防腸內容物流出腸腔導致病情加重。當腸瘺消化液引流效果良好，感染控制后，應盡早恢復腸內營養(yǎng)支持?？梢酝ㄟ^鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管、胃空腸造瘺管、空腸造瘺管等通路早期進行泵入腸內營養(yǎng)支持支持治療，這種方式的營養(yǎng)支持可以緩慢、持續(xù)的提供營養(yǎng)，在伴有腸道功能障礙的腸瘺早期患者，可以減少腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，提高腸道的容受性和營養(yǎng)的利用率。通過上述營養(yǎng)支持后隨著腸道功能障礙的消退，逐步恢復飲食，可以選擇一些富含蛋白質、維生素、碳水化合物、膳食纖維和微量元素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、水果、蔬菜、全谷類等（見腸瘺患者的營養(yǎng)支持與進食建議）。在臟器功能維護方面，要密切關注患者的生命體征和器官功能，及時采取措施維護心、肺、肝、腎等臟器的功能。例如，維持水電解質平衡，保護肝功能，預防腎功能衰竭等。病情較重的患者則需要呼吸機輔助呼吸（氣管插管、氣管切開）、腎替代治療（持續(xù)血液透析）、人工肝臟替代治療等器官功能替代治療，以維持、改善器官功能。腸瘺的分階段治療策略包括：控制感染、瘺口處理、營養(yǎng)支持和手術治療。在感染得到控制后，根據(jù)瘺口的情況選擇合適的處理方法，如封堵瘺口或進行腸切除吻合術等。同時，持續(xù)進行營養(yǎng)支持，促進瘺口愈合和患者康復。如果非手術治療無效或瘺口無法自愈，可能需要進行手術治療。總之，腸瘺的治療需要綜合考慮患者的具體情況和瘺口的特征，采取個體化的治療方案。在治療過程中，要密切關注患者的病情變化，及時調整治療方案，以提高治療效果和患者的生存率。由于腸瘺這類疾病會影響機體的多種影響，所以腸瘺的治療時間跨度較大。2024年04月28日149
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 ????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進完善，階段性治療策略已得到臨床實踐的驗證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標并實施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個階段：早期抗感染與復蘇階段、非手術治療階段和擇期確定性手術階段，治療過程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問題，制定階段性治療方案與治療目標。????1.早期抗感染與復蘇階段，在于及時明確腸瘺并充分調查評估，以全面了解腸瘺已經導致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對抗膿毒癥、維護臟器功能以及營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個階段術后腹腔感染病死率高、容錯率低，需要盡可能提高診斷的及時性與治療的精準性。本階段的治療關鍵是感染源控制，經過臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術治療階段，針對腸瘺進行充分評估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實施個體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對腸瘺進行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對于合適患者促進腸瘺自行愈合是本階段的努力目標。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠近端腸管離斷、瘺口周圍有膿腫或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠端腸道有梗阻、存在營養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設計的滴水負壓吸引雙套管進行主動沖洗引流是消除瘺口周圍組織炎癥水腫的有效手段，結合新型的內鏡下夾閉技術可以促進腸瘺愈合。內鏡下OTSC夾閉瘺口可以達到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時間長會降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術階段，對于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復的情況下實施確定性手術。腸瘺確定性手術時機的選擇非常重要，一項研究共納入4197例接受腸瘺手術患者，其中擇期手術3995例（95.2%），急診手術202例（4.8%）。相較于擇期手術的1.8%，急診手術修復腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應該通過包括腸內營養(yǎng)治療在內的術前預康復治療來減輕腹腔粘連程度、改善營養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術安全性和成功率、減少術后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強調“手術猶如戰(zhàn)斗”，并堅持每一例腸瘺確定性手術均應進行術前討論。通過術前討論，綜合分析評估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個體化的腸瘺切除與消化道重建的手術預案。腹腔粘連嚴重程度是決定腸瘺手術難易程度的關鍵因素之一，對于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開腹手術，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細致地松解粘連至關重要，分離任何可能影響術后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應仔細檢查游離出來的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應修復。切除瘺段腸管后消化道重建時，應保證吻合口血供良好、無張力、沒有炎癥水腫，并且遠端腸管無梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經歷三個階段，但平穩(wěn)安全地對抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標。黎院士推廣應用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機會，“先保命后治瘺”是重要原則。2024年03月19日1149
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高仁元主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 腹部外科疑難診治中心 腸瘺，是對各種原因引起的腸道與其他器官、腹腔或體表形成的異常通道。腸瘺涵蓋了十二指腸、小腸、結腸和直腸等部位的瘺。腸瘺包括內瘺和外瘺。一般腸瘺多指腸外瘺。腸外瘺不僅病因復雜，治療也非常棘手。近期，上海十院腹部外科疑難診治中心通過保守和手術治療的方法成功幫助多名患者治愈腸外瘺，順利恢復正常飲食和生活。病例一：61歲的袁先生，直腸癌術后5年。當時直腸腫瘤已經侵犯膀胱，經過姑息性切除后行放射治療和化療，袁先生的腫瘤得到了有效控制。然而，去年因腸梗阻再次行盆腔腫瘤切除。術后3周患者出現(xiàn)尿痛，造影檢查提示膀胱-結腸瘺可能同時合并輸尿管梗阻?；颊邅砦铱坪筮M一步完善檢查后行手術治療，探查發(fā)現(xiàn)患者實際是小腸-直腸殘端-膀胱瘺，術中不僅切除了患者瘺口所在小腸，修補直腸殘端，還將放療后的質量較差的腸段一并切除。同時將患者的輸尿管進行了松解。術后患者恢復正常，順利出院。病例二：53歲的許先生2年前因左腎結石伴腎積水，腎臟失去了正常功能在外院行左腎切除。半年后患者出現(xiàn)左側腰痛伴有發(fā)熱，診斷為膿腫。經過外院兩次清創(chuàng)治療，癥狀沒有好轉，引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和屎腸球菌。來到我院治療，經我科造影檢查后發(fā)現(xiàn)結腸瘺。術中切除瘺口結腸并進一步清創(chuàng)。然而，令人意外的是患者的膿腔組織術后病理提示鱗癌?；颊呋謴土己贸鲈汉笾翆？七M一步治療。病例三：35歲的韓女士來自東北，2年前因直腸癌在外院行手術治療，術后因腫瘤復發(fā)在外院又行兩次手術治療。然而患者術后出現(xiàn)了小腸瘺，腐蝕性極強的小腸液經過會陰部切口流出，讓韓女士坐立難安，痛苦不堪。轉至我科后立即予以安排沖洗引流，韓女士癥狀明顯好轉。手術中發(fā)現(xiàn)韓女士的盆腔段小腸有一直徑約1cm瘺口，同時盆底出現(xiàn)了一個巨大的膿腔。經過手術治療，韓女士恢復良好，順利出院。病例四：39歲的李女士來自河北，3年前因小腸穿孔在外院行回盲部切除+小腸造口，1年前行造口還納，術后恢復良好。然而，1月前患者發(fā)現(xiàn)腹壁原手術疤痕處疼痛難忍，皮膚局部隆起伴有紅腫。當?shù)蒯t(yī)院予以切開引流后，見有膿液流出，間斷換藥后李女士癥狀明顯好轉。2周前患者發(fā)現(xiàn)原手術疤痕處再次流膿，后發(fā)現(xiàn)有糞便樣物質流出。來到我院就診，完善術前檢查后發(fā)現(xiàn)是原來的腸吻合口瘺。經過手術治療后，患者恢復良好，順利出院。病例五：42歲的姜女士來自遼寧。5年前因直腸癌在外院行手術治療。然而好景不長，術后3年患者出現(xiàn)了腸吻合口復發(fā)和肺轉移。半年前患者發(fā)現(xiàn)陰道里有糞便和尿液流出，外院行積極治療并行直腸Miles術+降結腸永久性造口。3周前姜女士發(fā)現(xiàn)陰道中仍有黃色液體流出，排尿費力。轉入我科后安排手術治療，術中發(fā)現(xiàn)瘺口位于小腸，且在患者的盆腔右側有一巨大膿腔，內可見糞便樣物質殘留。予以切除腸瘺并清理膿腔后，患者術后恢復良好，并順利出院。病例六：57歲的何女士來自河南。2月前在外院行直腸癌根治術，術后出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無效后再次行手術治療。術后1周，患者出現(xiàn)吻合口瘺伴有發(fā)熱，同時還發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺。行回腸造口術后，患者的癥狀明顯好轉。然而近期患者陰道內再次流出黃色液體，還伴有糞臭味。手術探查證實腸吻合口瘺。但由于腹腔反復感染，腹腔中腸管粘連嚴重。術中還發(fā)現(xiàn)腸管表面有大量膿苔。手術切除瘺口腸管并徹底清創(chuàng)后重新吻合腸管。術后患者順利恢復，正常進食，順利出院。病例七：70歲的李先生平時生活一直很自律。但半年前出現(xiàn)排尿不暢伴有尿血，最終確診為膀胱癌。3月前行手術治療，術后予以化療。然而，術后1月余，患者發(fā)現(xiàn)用于代膀胱的回腸旁明顯有分泌物，進食后增多，考慮分泌物為腸道來源，腸瘺可能大。完善術前檢查后行手術治療，發(fā)現(xiàn)瘺口為小腸吻合口。經過手術治療后，患者正常進食，順利出院。隨訪至今無明顯異常。病例八：62歲的秦女士一直非常注重身材管理。半年前在外院行抽脂手術，術后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，對癥治療無法緩解患者疼痛。外院多次進行腹壁軟組織清創(chuàng)+VSD置入術+雙套管置入，術后發(fā)現(xiàn)雙套管內出現(xiàn)糞便樣物質，再次行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)腸瘺，后又多次行手術治療+植皮術。但患者癥狀仍然無法緩解。因多次手術，腹部出現(xiàn)了約25cm8cm的巨大腹壁缺損。轉至我科后予以積極營養(yǎng)支持治療，手術中發(fā)現(xiàn)患者小腸內有多處瘺口，且原小腸-乙狀結腸吻合口狹窄，均予以切除后重新吻合加固。腹壁缺損巨大，置入補片一張?；颊咝g后帶氣管插管進入重癥監(jiān)護室。經過近2月的治療，秦女士闖過了出血關、感染關等關口，最后順利恢復出院。病例九：來自甘肅的李女士今年52歲。5月前因發(fā)現(xiàn)直腸癌在外院行手術治療。術后8天患者發(fā)現(xiàn)陰道內有少量糞渣樣液體流出，考慮直腸陰道瘺。1月后于外院行手術修補失敗。術后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，極大地降低了患者的生活質量?；颊呒覍倬W(wǎng)上查詢資料后來到我科住院治療。經術前積極準備，患者順利接受了手術治療。術中不僅切除了受損的直腸和陰道，還重新將殘留的直腸和結腸吻合，未行造口。術后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利恢復正常飲食。術后10天患者順利出院。病例十：65歲的毛女士來自浙江。今年1月份在意大利出現(xiàn)高熱，伴有納差和黑便。當?shù)蒯t(yī)院診斷為消化道出血，對癥治療后回國復查，發(fā)現(xiàn)右側中上腹巨大腫塊伴有壞死，病灶與十二指腸分界不清。外院予以行胰十二指腸切除+右半結腸切除術。術后1周，患者傷口出現(xiàn)黃色滲液，考慮腸瘺。入我科檢查考慮吻合口瘺和小腸瘺可能。經營養(yǎng)支持和沖洗引流，患者瘺口順利愈合，正常進食，順利出院。無獨有偶，66歲的顧女士因腹膜后脂肪肉瘤復發(fā)分別于2021年和2023年在外院行手術治療，術后均出現(xiàn)十二指腸瘺。經積極營養(yǎng)支持治療和沖洗引流，顧女士腸瘺瘺口順利閉合，正常進食后出院。腸外瘺的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療包括維持水電解質的平衡、營養(yǎng)支持治療、控制感染、負壓引流等；手術治療需要結合患者的實際情況選擇最佳方案。由于腸瘺病因復雜，表現(xiàn)各異，且多數(shù)腸外瘺患者已經有多次手術史，腹腔感染和粘連嚴重，因此腸瘺的治療應選擇專業(yè)的治療團隊進行。2023年09月23日83
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傅強主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 近日，中華泌尿外科雜志刊登了一篇尿道直腸瘺修復方面的文章，引起了廣泛關注。眾所周知，尿道直腸瘺是前列腺癌等手術后嚴重的并發(fā)癥之一，給患者造成了巨大的痛苦。有些甚至手術數(shù)次甚至10余次才能夠成功，耗費巨大的財力和時間。傅強教授領銜的上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科團隊運用改良York-Mason法，取得了良好的手術效果。其成果發(fā)表在中華泌尿外科雜志，以下是文章的具體內容：目的探討采用改良York-Mason術式治療前列腺癌術后并發(fā)尿道直腸瘺的療效。方法回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院收治的20例前列腺癌術后并發(fā)尿道直腸瘺患者的臨床資料，年齡（76.6±4.2）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為排尿時伴尿液從肛門溢出，合并膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±2.3）年。術前尿道造影檢查示造影劑從膀胱頸部溢出流入腸道。3例可疑患者加做CT三維重建可見瘺口。尿道鏡檢查可見膀胱頸部有凹陷。5例行肛門鏡檢查見直腸下端前壁有氣泡形成，伴有直腸前壁凹陷；瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術前12例已行膀胱造瘺，17例已行橫結腸造瘺。本組20例均采用改良York-Mason術式治療。全麻，患者取俯臥折刀位，將臀部分開固定以顯露肛門。從骶尾關節(jié)旁2點處至肛門邊緣做一8cm長旁正中皮膚切口，此為改良York-Mason入路。切開肛門括約肌后，兩側括約肌分別用3-0鉻縫線標記。顯露尿道直腸瘺口，用4-0可吸收線縫合尿道側瘺口，3-0可吸收線縫合直腸前壁側瘺口。將3-0鉻縫線標記的淺、深肛門括約肌收緊打結，重建肛門括約肌。2例伴膀胱頸部狹窄者行尿道內切開。術后3d拔除肛周切口引流管，導尿管均留置3周。有結腸造瘺者術后可進普食；無結腸造瘺者術后禁食5d，應用靜脈營養(yǎng)。結果本組20例手術均順利完成，術中無并發(fā)癥。術后隨訪10～48個月，17例排尿通暢，最大尿流率＞15ml，未見尿液從肛門溢出。15例術后復查尿道造影和尿道鏡檢查，無尿道直腸瘺。所有患者術后未出現(xiàn)大便失禁。3例仍有肛門漏尿，其中1例術后3個月再次行改良York-Mason術后治愈；2例有放療史患者，其中1例經過再次留置尿管2周后，肛門滲液消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴張。本組20例中，15例控尿基本滿意，無需尿墊；4例每天需用尿墊1～3塊；1例為完全尿失禁。結論改良York-Mason術式治療前列腺癌術后并發(fā)尿道直腸瘺是安全、有效的，手術成功率高，并發(fā)癥少。近年來，隨著前列腺癌發(fā)病率的升高，根治性前列腺切除術得到廣泛開展，但術中損傷直腸時有發(fā)生[1-3]。盡管小的直腸瘺口有自愈可能，但部分患者無法自愈，長期漏尿會給患者帶來很大的困擾。經會陰途徑是尿道直腸瘺常用的修補路徑，但對于根治性前列腺切除術后患者而言，采用經會陰途徑會加重術后尿失禁的風險[4-5]，而經肛門途徑可以避免術后尿失禁的風險。最早的經肛門途徑手術是為了切除骶骨腫瘤，切口沿骶骨中線切開，術中必要時需切除部分骶尾骨已獲得更好的術野。近年來，經肛門途徑手術的應用范圍擴大到其他病種，包括痔、肛周腫瘤和直腸瘺。為避免切除骶骨，提出了改良York-Mason法[6]，即將切口改為從肛門至俯臥位2點方向切開。本研究回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院采用改良York-Mason法治療的20例前列腺癌根治手術后并發(fā)尿道直腸瘺患者的病例資料，探討該術式的療效。對象與方法一、一般資料本組20例，均為外院轉診病例，12例已行膀胱造瘺，17例行橫結腸造瘺。年齡（76.6±4.2）歲。20例均為根治性前列腺切除術中損傷直腸，其中開放手術2例，腹腔鏡手術17例，機器人輔助腹腔鏡手術1例。術中發(fā)現(xiàn)損傷直腸5例，均即刻修補；術后3～7d因高熱、腹痛發(fā)現(xiàn)直腸損傷15例，均行結腸造瘺，經保守治療后形成尿道直腸瘺。臨床表現(xiàn)為排尿時尿液從肛門溢出，伴膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±0.8）年。直腸指檢可觸及直腸前壁不規(guī)則瘢痕組織，5例可捫及凹陷處，可了解瘺口位置。20例術前均行尿道造影檢查，可見影劑從膀胱頸部溢出彌散至腸道（圖1）。3例可疑患者行尿道CT三維重建檢查可見瘺口[7]。尿道鏡檢查可見膀胱頸部吻合口下方有凹陷。5例術前行肛門鏡檢查見直腸下端前壁有氣泡形成，伴直腸前壁凹陷。瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術前中段尿細菌培養(yǎng)結果為大腸埃希菌12例，肺炎克累伯菌4例，糞腸球菌4例，均口服敏感抗生素治療3d。術前3天開始腸道準備，術前晚清潔灌腸。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。二、手術方法全麻，患者取俯臥折刀位，用粘帶將臀部左右分開固定，以利于顯露肛門（圖2A）。從骶尾關節(jié)旁2點處至肛門邊緣做一長8cm的旁正中切口，銳性分離皮下組織（圖2B），此為改良York-Mason法手術切口。逐層分離肛門后部的肌肉組織，左右兩側淺、深肛門括約肌分別用3-0鉻縫線標記牽引，以用于后續(xù)的肛門重建。分離肛門后部括約肌后，肛門后部黏膜層與直腸后壁全層分離。切開直腸后壁8～10cm，即可顯露瘺管（圖2C）。用F8號探子確定瘺管的方向、大小。如瘺口位置較深或陷入直腸黏膜凹陷而瘺口稍大，可用F8導尿管插入瘺口，氣囊注氣5ml牽引，充分暴露瘺口（圖2D）。用針狀電極切除直腸前壁的瘺口、整個瘺管，以及其與尿道間的連接組織。潛行分離直腸與尿道間隙，以便游離直腸從而關閉切口。先用4-0可吸收線關閉尿道側瘺口（圖2E），用3-0可吸收線關閉直腸的肌肉層、黏膜下層，再用5-0可吸收縫線關閉直腸黏膜層（圖2F）。3例有放療史患者術中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕增生嚴重，采用轉移股薄肌肌瓣加蓋縫合瘺口。關閉瘺管后，直腸背側和肛管的黏膜用3-0或4-0鉻縫線連續(xù)縫合。將之前標記括約肌的配對縫線打結，確保肛門括約肌準確閉合。用可吸收線間斷縫合骶骨前筋膜和其他結締組織。于骶骨前筋膜下放置引流管，關閉皮膚切口。留置F16氣囊導尿管。2例伴膀胱頸狹窄者，先行冷刀內切開，使尿道管腔能通過F22尿管后再行瘺口修補術。術后護理：有結腸造瘺患者術后1d進普食，鼓勵患者盡早下地活動。無結腸造瘺患者，術后禁食5d，予靜脈營養(yǎng)；第6天進食半流飲食，后逐步恢復正常飲食。術后3d拔除骶骨前引流管，術后3周拔除導尿管。所有患者排尿時肛門無溢液定義為手術成功。結果本組20例手術均順利完成，手術時間（78±18）min。術中出血量80ml，均無輸血。術后住院時間（7.6±1.2）d。術后隨訪10～48個月，拔除尿管后，患者排尿通暢，Qmax（12.5±2.3）ml/s，17例未見尿液從肛門溢出，15例復查尿道造影（圖3）和尿道鏡未見尿道直腸瘺。3例仍有肛門漏尿，其中1例術后3個月再次行改良York-Mason手術后治愈；2例有放療史患者，其中1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴張。15例控尿基本滿意，無需尿墊。4例每天需要尿墊1～3塊。1例有尿失禁。1例肛周傷口愈合不良，經換藥治療2個月后愈合。所有患者術后未出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。擴約肌時，需仔細標記每一層以用于隨后的重建。關閉切口時，將每對配對的肛門括約肌縫線打結，并仔細重建直腸壁和括約肌。準確顯露各層組織以及后續(xù)的縫合，是可以保持術后擴約肌功能的完整性，避免出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。文獻報道中，切開肛門括約肌是可以被縫合修復的，并且不會導致術后大便失禁[18]。本組患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)肛門控便失禁或肛門狹窄。需要特別指出的是，根治性前列腺切除術后的尿道直腸瘺，輸尿管開口往往因為膀胱頸部與尿道吻合而發(fā)生下移。因此，在關閉尿道側瘺口時，不宜擴大修補范圍，以避免損傷尿道側周圍組織，從而降低輸尿管開口被誤縫的風險。改良York-Mason術式通過旁中線切口，避開了骨盆外側和直腸旁間隙，可以始終保持直腸后側的神經支配，保留了控尿能力和性功能。本組20例中，15例控尿基本滿意，無需尿墊；4例每日需要尿墊1～3塊；1例術前伴尿失禁患者，術后仍有尿失禁。本組3例有放療史患者，術中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕明顯，術后均仍有肛門漏尿，1例術后3個月再次行經肛門途徑修補后痊愈；1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失；1例術后復查尿道鏡顯示瘺口處組織蒼白僵硬，組織缺乏血供。瘺口的愈合與局部組織的特性有關，特別是前列腺癌術后加做放療患者，單純修補瘺口愈合差，需提供新鮮組織幫助愈合，對于此類患者，可采用轉移股薄肌肌瓣覆蓋瘺口區(qū)域，可達到良好效果[19]。關于尿道直腸瘺修復手術時機，有時很難統(tǒng)一，需要統(tǒng)籌考慮瘺口大小、是否有放療史、肛門控便能力、有無尿路感染和患者的一般情況。對于無菌血癥的患者，確診后6～8周即可手術[15]。對于伴感染的患者，需行尿流改道，使用廣譜抗生素、非腸道營養(yǎng)和局部傷口護理可使部分瘺口愈合，仍無法愈合的患者再行修補手術。對于根治性前列腺切除術后確診尿道直腸瘺患者，如腫瘤控制滿意（PSA＜0.02ng/ml），患者有意愿，可行手術修補。尿道通暢是瘺口修補的前提，如果患者存在尿道狹窄，須先處理尿道狹窄，再修補瘺口[20]。本組中2例伴膀胱頸狹窄，修補瘺口前先行冷刀內切開，使尿道管腔能通過F22尿管后再行瘺口修補術。改良York-Mason術式可為尿道直腸瘺提供極好的手術視野，提高手術成功率，且并發(fā)癥少。本研究的不足為回顧性研究，且未與其他途徑修補方法的數(shù)據(jù)進行對比，仍需更大樣本量、更長隨訪時間的對照研究進一步驗證本研究結論。作者撒應龍金重睿司捷旻葉緒曉宋汶雄呂蓉陳功傅強作者單位上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海200233引用本刊撒應龍，金重睿，司捷旻，等.改良York-Mason術式在前列腺癌術后并發(fā)尿道直腸瘺修復中的應用價值[J].中華泌尿外科雜志，2023，44（08）：561-565.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230616-00218.通信作者傅強2023年09月07日120
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 OTSC是一種安全有效的腸瘺非手術治療方法，我們這項研究的腸瘺病例數(shù)量全世界最多，可以達到超過50%的臨床成功率。共有98名胃腸瘺患者接受了OTSC治療，中位年齡為50歲，瘺管的中位持續(xù)時間為185.5天。技術成功率為100%，最終55.10%（54/98）臨床成功治愈。但是我們也發(fā)現(xiàn)，瘺管持續(xù)時間是影響臨床成功的危險因素，也就是說腸瘺持續(xù)時間越長，OTSC的成功率越低。所以即使有先進的治療手段，也得要及時進行治療。ZhangJ,DaB,DiaoY,etal.Efficacyandsafetyofover-the-scopeclips(OTSC?)forclosureofgastrointestinalfistulaslessthan2cm.SurgEndosc.2022;36(7):5267-5274.doi:10.1007/s00464-021-08904-12023年03月14日789
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任華建主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 腸瘺一直是困擾外科醫(yī)生、病人及家屬的噩夢，出現(xiàn)腸瘺以后，大家都很關心這個瘺口怎么處理才能愈合。本文接下來簡單介紹一下促進瘺口愈合的方法，總體來說，分為手術和手術兩大類方法。一、自行愈合部分腸瘺病人在感染控制滿意，營養(yǎng)狀態(tài)良好的情況下，隨著時間的推移，瘺口逐漸愈合。但是這種愈合往往是假性的，皮膚的瘺口處容易反復破開，流出腸液或膿液。也就是我們通常所說的，外口愈合了，但是內口沒長上。筆者遇到過幾例，歷經十幾年都沒長上，最后過來求醫(yī)。實際上，這樣的腸瘺經過禁食，雙套管沖洗引流等治療，有部分病人引流液逐漸清亮，逐漸退管后瘺口實現(xiàn)了自愈。二、膠堵促進瘺口自愈對于一部分想快速自愈的腸瘺病人，可以嘗試纖維蛋白膠封堵的辦法。但是，對于適合膠堵病人的篩選也是很嚴格的，也就是說，不是所有的病人都可以膠堵。一般來說，膠堵的條件如下:1、管狀瘺。也就是內瘺口與皮膚形成管狀瘺道，且瘺道長于2cm，這樣才可以嘗試膠堵。如果瘺口外翻于皮膚，或者瘺道太短，肉眼能看到瘺口黏膜外翻，這樣是不適合纖維蛋白膠膠堵的。但是如果瘺道很短，可以嘗試502膠水封堵，因為這個膠的粘附力更強。2、瘺口周圍條件滿意。比如沒有膿腔、異物存在，瘺口周圍的血供是正常的，沒有過局部放療病史，這樣黏膜的爬行愈合能力才不受影響。瘺口周圍的清潔條件尤其重要，因為殘留的腸液或者細菌是影響膠堵的。這個時候就需要用雙套管持續(xù)沖洗引流，也就是把瘺口周圍沖洗干凈，才能膠堵。3、瘺口的腸液流量不大，一般來說，24小時流量不超過10ml。如果流量太大，封堵的膠經不住腸液沖擊和腐蝕，容易導致封堵失敗。當然，可以借助生長抑素類藥物，減少腸液的分泌，這樣，瘺口流量會減少。4、瘺口遠端是通暢的。如果遠端不通暢，瘺口周圍的腸腔壓力比較大，腸液外滲的動力也比較大，膠堵很難成功。所以，對于合并腸梗阻的病人，很難使用膠堵的辦法。但是，這一類的腸梗阻往往是因為長期臥床，或者營養(yǎng)不良導致的腸道炎癥水腫。如果能積極下床活動，營養(yǎng)支持跟上，這種腸梗阻常常自行緩解，這個時候就為膠堵創(chuàng)造了條件。三、內鏡下夾閉對于胃、十二指腸或者結直腸部位的瘺口，往往可以通過胃腸鏡下夾閉的辦法封堵瘺口。但是一般不采用鈦夾，因為夾子太小，很難全層夾閉腸道，只能夾閉部分黏膜，效果往往很差?，F(xiàn)在一般都是用OTSC的夾子，尺寸和夾閉方式都比較理想。但是對于使用OTSC夾閉病人的篩選，同樣也很嚴格，和選用膠堵的標準差不多。筆者在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，OTSC尤其適用于胃或結直腸瘺，瘺道短點也可以嘗試。也可以膠堵和夾閉聯(lián)合使用。甚至有些腸內瘺也可以考慮夾閉，比如腸-膀胱瘺，腸-陰道瘺。四、手術對于一些無法通過保守治療來治愈的腸瘺，可以考慮手術治療。但是手術時機很重要，一般來說，距離上次手術最少三個月以上，這個時候腹腔粘連才慢慢松開。對于既往腹腔污染嚴重的病人，粘連會更嚴重，再次手術的時間間隔需要更長，往往半年以上。而且術前的營養(yǎng)狀態(tài)和體能鍛煉也很重要。手術方式來說，以瘺口切除吻合效果最確切，簡單的瘺口修補往往容易失敗。對于既往做過復雜消化道重建手術后的腸瘺，再次手術前的各種造影檢查和手術方案設計尤為重要。否則等到手術臺上再臨時構思，采用的方案常常不是最佳的。另外，對于一些感染沒控制住的腸瘺病人，也可以做造口手術來轉流腸液，便于控制感染。而且，腸液轉流以后，遠端的瘺口也可以逐漸愈合，等到下次手術，只需把造口還納即可。但是需要注意的是，術前務必要確定原有的瘺口或吻合口沒問題?？傮w來說，出現(xiàn)腸瘺以后，一定要早期診斷早期治療，切忌拖而不決。早期的手段主要是控制感染，預防出血，臟器功能維護和營養(yǎng)支持。做好了這些，大部分腸瘺可以實現(xiàn)非手術治愈。如果最終確實需要手術，把握好手術時機和病人的狀態(tài)尤為關鍵。2022年10月08日2355
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