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孔文成副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 普外科 放射性腸病是盆腹部惡性腫瘤放療后引起的慢性放射性腸道損傷,嚴重并發(fā)癥包括頑固性腸道出血、腸梗阻、腸穿孔甚至腸瘺。針對上述并發(fā)癥,外科手術是最為有效的治療方式。隨著腫瘤綜合治療水平的提高,尤其是目前免疫治療聯(lián)合放化療的優(yōu)越療效，放療已成為很多腫瘤降期甚至治愈最重要的治療手段,放射性腸病合并嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高，外科治療的價值應受到重視。本文分享一例反復腸梗阻的放射性病病例，以腹腔鏡和一期吻合作為治療方法患者女，76歲，反復腹痛腹脹15年，再發(fā)4月余入院，近4月里腸梗阻發(fā)作6次，來院就診。術前營養(yǎng)狀況差，短期體重下降10余斤，經(jīng)過10天左右的營養(yǎng)支持。7月1日行腹腔鏡下腸切除腸吻合，術中還是典型的“小肚雞腸”放射性該變，見下視頻經(jīng)過腹腔鏡全消化道探查發(fā)現(xiàn)兩個明顯增厚的狹窄環(huán)，遂做一小切口行，狹窄段的腸切除吻合術，見下圖。腹腔鏡對放射性腸病治療的適用毋庸置疑，筆者師兄王劍教授，早在2013年就報道了相關適應征。醫(yī)患最主要的點矛盾點在于，永久造口還是臨時造口還是一期吻合，這需根據(jù)患者自身疾病狀態(tài)、放射損傷部位、護理可及性、抗術后并發(fā)癥風險能力等綜合考量。該病人很幸運，術后恢復順利，一周就耐受飲食出院，未出現(xiàn)腸瘺、出血、梗阻等并發(fā)癥。因此，放射性腸病的腹腔鏡和一期吻合治療是可行的，但需有較強并發(fā)癥處理經(jīng)驗的中心與團隊進行，既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能積極有效處理并發(fā)癥，降低圍術期嚴重不良事件。2022年10月04日
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黃焱磊主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 直腸會陰瘺是各類先天性肛門直腸畸形中位置最低的畸形，直腸開口于括約肌中心前方的中縫皮膚上，故也稱為直腸皮膚瘺（如示意圖）。外科醫(yī)師以往對直腸會陰（皮膚）瘺的處理方式較為統(tǒng)一，行肛門后切開術來消除直腸后方盲袋，其術后控便能力可達100%。 近年來，隨著對外觀要求的提高，一部分外科醫(yī)師對于直腸會陰瘺位置很靠前（即會陰體很短）的孩子，選擇最小的后矢狀入路行肛門直腸成形術來重建會陰體，其術式可達到外觀美觀、女性成年后有足夠的會陰體可行陰道產(chǎn)的目的。但該術式即使做了最嚴格的術前腸道準備以及術后積極的會陰部清潔護理，仍有一部分患兒會出現(xiàn)傷口感染裂開。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，對孩子來說就是不可逆的災難性結局（外觀開口更大，術后控便能力變差）。 因此，對于直腸會陰瘺的術式選擇，本人更傾向于簡單快速且控便能力保證最佳的肛門后切開術，若選擇最小后矢狀入路肛門直腸成形術來重建會陰體，需充分告知家屬手術的并發(fā)癥及一旦出現(xiàn)并發(fā)癥影響其功能預后。2021年12月25日1102
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胡益群主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 消化內科 嗯。 另外的話，腸瘺怎么治療，腸瘺呢，在控制病中呢，算是比較一個嚴重的一個并發(fā)癥哈，出現(xiàn)了還有可以可以分內漏和外漏哈，內漏的話就腸腸道之間，腸管之間挨在一塊兒，然后黏在一塊，然后出現(xiàn)了中間的漏，漏管腸，外漏呢，就是腸管和腹壁，呃，黏在一塊兒，然后呢，通到腹壁，腹腔外面來，就是腹壁上啊，還有一些呢，內漏呢，就是說可以和膀胱啊，陰道啊，呃，這些東西連在一塊兒，出現(xiàn)了這種糞便從膀胱和陰道流出來啊，這種內漏呢，治療的辦法呢，有有一些哈，首先可以進行腸內營養(yǎng)，然后呢，如果沒有感染的情況下，可以采用生物制劑，呃，治療一段時間以后呢，穩(wěn)定下來以后，然后呢，病變局限了，如果還沒有完全改善的話，可以采用手術的辦法啊，做腸內營養(yǎng)和生物制劑呢，呃，不能代替手術啊，如果是確實是存在這個問題。 這個內漏了很容，很難完全閉合啊，大部分患者呢，就是可需要采用手術的一個后續(xù)的治療，但是有些有些病人呢，他用生物制劑以后，他就可以恢復，這個時候當然就可以不用做手術。 啊，這個問題。2021年11月13日686
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莊卓男主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 1.0 概念 闌尾殘端瘺，多發(fā)生在闌尾術后，殘端結扎后，自愈不良，腸道糞便經(jīng)過闌尾殘端漏出，自切口或者引流口流出腹壁。2.0 治療 腸瘺的治療，包括腸瘺感染控制階段、腸瘺穩(wěn)定治療階段、腸瘺確定手術階段。確定手術包括I期確定手術和分期確定手術。1）腸瘺感染控制階段：放置腹腔雙套管沖洗負壓吸引。2）腸瘺穩(wěn)定治療階段：腹腔引流感染控制，等待手術時機（距上次手術大于3個月）。3）腸瘺確定手術階段：腸瘺切除+腸吻合術。闌尾殘端瘺，如果距離回盲連接處較遠，也可采取瘺道腸壁切割閉合處理。3.0 注意 腸瘺花費與風險，腸瘺并不容易治療，因為需要長時間的禁食水和腸外營養(yǎng)支持，所以花費較大；腸瘺確定術后還是有可能再次發(fā)生腸瘺，因此需要雙套管保駕護航。2021年08月25日2595
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結直腸病專科 謝**，湖南人，退伍軍人，患者因結腸占位及肝占位于2020-11-10在上海某著名三甲醫(yī)院行“右半結腸腫瘤根治術”，術后病理：中分化腺癌，T3N1M1。后至該醫(yī)院門診復查，2021-04-23腫瘤醫(yī)院PET-CT：肝多發(fā)轉移。于2021-05-08于上海該醫(yī)院行右肝腫瘤切除術。 本以為手術切除完腫瘤，謝先生很高興，可以很快回湖南老家過著悠哉的幸福生活，沒想到術后3天患者出現(xiàn)腹痛腹脹伴腹腔引流管引流出糞便樣液體，考慮“腸瘺、腹腔感染”，行泰能抗感染后無明顯好轉，轉入我院。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.考慮肝臟術后改變，肝臟包膜下散在積液（膿？）積氣，部分置管引流中，請結合臨床。2.腹腔滲出積液（膿？），中下腹局部包裹，右側結腸旁溝置管影；右上腹壁深面積氣包裹，請結合臨床。 3.右半結腸切除術后改變。4.兩腎多發(fā)高密度灶，左腎多發(fā)低密度灶，請進一步檢查。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.盆腔少量積液。2.右腹股溝管增寬。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.兩肺散在炎癥，右肺中葉、兩肺下葉部分萎陷不張。2.兩側胸腔、右側葉間裂少量積液，右側胸腔置管引流中、胸腔少量積氣。3.心包稍增厚。 2021.05.28 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影。 2021.06.04 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，提示腹腔內囊腔形成，小腸-結腸瘺形成可能，請結合臨床進一步檢查。 2021.06.11 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影劑滲漏，請貴科自閱。 入院診斷1、腹腔感染，2、吻合口腸瘺，3、肝術后肝膿腫，4、隔下膿腫，5、胸腔積液，6、腹腔積液，7、腹膜炎，8、急性手術后胰腺炎，輕癥，9、腸道菌群失調 入我科后迅速建立靜脈營養(yǎng)通路以及治療，無創(chuàng)條件下利用我科的改良式床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管技術床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管，給予有序的科學的鼻飼營養(yǎng)管理，腹腔腸瘺處經(jīng)造影證實為“吻合口腸瘺”，經(jīng)造影下妥善放置雙套管，加強腹腔及腸瘺處沖洗引流，同時給予胸腔積液以及肝臟創(chuàng)面膿腫穿刺引流，并加強靜脈抗生素舒普深+左氧抗感染等治療，半月后患者腹腔感染及消化道瘺情況好轉，營養(yǎng)狀況逐步得到改善。 半月后再次經(jīng)造影證實，腸瘺愈合，腹腔膿腫消失，感染控制，患者順利出院。 半月后患者來院進行菌群移植治療后腹瀉癥狀也得到明顯好轉。謝先生出院的時候激動的握住我們的手說：“我雖然是一名退伍軍人，但是自從生了這個病，真的是太折磨人了，簡直痛不欲生，有時候都想放棄了，是你們給了我希望，又讓我重獲新生，謝謝你們，謝謝你們團隊的付出”。 總結：腸瘺、腹腔感染是胃腸手術后非常嚴重的并發(fā)癥，一般和手術操作技術、手術引起的創(chuàng)傷、術后局部感染、腹腔壓力等有關。一旦發(fā)生，需要及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。如發(fā)現(xiàn)不及時，處理不當，就會造成病情加重，感染嚴重時可危及生命。國際上統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示腸瘺腹腔感染死亡率最高可以達到40%。因此，我們要高度重視和避免腹部術后的腸瘺以及腹腔感染的發(fā)生，要及早發(fā)現(xiàn)和及時處理。 對于這樣一名惡性腫瘤患者，且術后并發(fā)嚴重的腹腔感染、腸瘺、肝膿腫、隔下膿腫、胸腔積液的復雜患者，除了進行有效的靜脈抗感染之外，利用科學的行之有效的腸內外營養(yǎng)治療，并且聯(lián)合有效的腹腔沖洗引流治療在這名患者的治療中尤為重要，需要我們醫(yī)務人員耐心仔細的進行每一步操作和治療，這樣才能讓復雜難治的腹部疑難疾病迎刃而解。患者才能得到最大的獲益。 關注小楊醫(yī)生，點贊、評論和轉發(fā)，帶你分享更多感人的醫(yī)生醫(yī)事。2021年08月02日2559
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，今天我們給大家介紹腸外漏快速自行愈合療法的消毒法。 腸外漏快速咨詢愈合療法有很多種方法啊，我們的目的就是希望在腸瘺發(fā)生以后，通過我們的醫(yī)生的啊各項工作來讓病人的腸路不再需要經(jīng)過一個漫長的階段性治療階段，而是在早期明確了長路之后，我們通過引流，使用全腸外營養(yǎng)，使用生長因素來促進腸路自形的愈合。 但是有一些病人，我們即使用了這所謂的我們講的三大法寶，TP引流和生長因素，但是病人的瘺口還是沒有愈合，這時候呢，我們就可以考慮使用交堵療法。 交堵的原理呢，就是什么呢？就是模擬了我們傷口的修復過程，我們的傷口在受到損傷以后，大家可以看到啊，它有一個缺口，這個缺口是需要一個什么呢？需要一個纖維斑塊啊，纖維蛋白的斑塊啊。 纖維蛋白的斑塊呢，來填補這個缺口，最終啊，為我們的組織愈合提供一個支架。 那么這個方法它的一個基本原理就是從我們病人啊，抽取體內抽取少量的血液，我們把它分離出來，變成凝血酶和纖維蛋白原啊，到需要的時候，我們把它合在一塊，就變成了這樣的一個纖維蛋白膠，那么這個纖維蛋白膠在我們的漏道里就形成了一個完美的支架。 而且我們用的是自體的纖維蛋白膠啊，我們的里面的2021年01月23日1808
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，我們今天為大家介紹腸瘺的總體治療方案，腸瘺發(fā)生以后啊，由于有些醫(yī)生對腸瘺不太熟悉啊，所以不知道該怎么處理，今天給大家介紹腸部的總體治療策略，腸漏的。 總體治療策略就是階段性的治療策略啊，在這個期間呢，當然如果病人能夠自行愈合，我們就采用自行愈合療法，如果不能自行愈合，我們就給他確定性的手術。腸瘺治療的過程中要克服五大難點，其中最難的就是出血、感染。 和休克與多臟器功能衰竭啊，所以我們通俗的把它講為過五關占六將，那么在過五關占六將大多數(shù)這些關口都是在腸路的早期，所以腸瘺的早期處理非常重要，那么怎么樣把握腸瘺早期處理的一個原則呢？腸漏早期處理就是要快。 那么這個塊里面要短期內完成三部曲，第一就是要復蘇和臟器功能支持，這個是非常重要的啊，大多數(shù)病人通過這樣的一個支持就能夠活下來，所以我們在上一集的給大家講，為什么腸道病人現(xiàn)在越來越多了呢？不是他發(fā)生的增痛了，而是經(jīng)過我們ICU醫(yī)生啊，他的全力搶救，這些病人活下來了。 啊，所以病人呢，就和可以得到后續(xù)的治療，我們可以說ICU的進步啊，也使得這個病人大量的能夠存活下來。第二步呢，就是評估，這就是我們外科醫(yī)生要做造影，要做C2021年01月18日1724
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